Control de Sintomas HSL

Curso introductorio a los cuidados
paliativos
CONTROL
de
SINTOMAS
Apoyo
Control de PsicoSocial
Síntomas Espiritual
CUIDADOS
PALIATIVOS
Trabajo en Equipo
Interdisciplinario
SINTOMA
 Es todo aquello que el paciente considera
una molestia(por ej,dolor,náuseas,disnea)
 Es siempre subjetivo.
 Preguntarle y creerle al paciente.

Prevalencia de Síntomas
 Astenia 90%
 Anorexia 85%
 Dolor 76%
 Náuseas 68%
 Constipación 65%
 Sedación-Confusión 60%
 Disnea 12%
Para no olvidarse de los
detalles
 Hola soy EMMA
 Estoy para ayudarte

E valuación
E xplicación
M anejo terapéutico
M onitoreo
A tención a los detalles
Evaluación
DIAGNOSTICAR
ANTES
QUE
TRATAR
Evaluación
 ¿Cuál es la causa más probable del
síntoma?
 ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico
subyacente?
 ¿Cuál es el impacto del síntoma para el
paciente?
 ¿Qué tratamientos fueron implementados
y con qué respuesta?
DISNEA
ENFERMEDAD TRATAMIENTO
DERRAME PLEURAL NEUMONECTOMIA
OBSTRUCCION INTESTINAL RADIOTERAPIA
LINFANGITIS CARCINOMATOSA QUIMIOTERAPIA
OBSTRUCCION MEDIASTINAL BLEOMICINA
DERRAME PERICARDICO ADRAMICINA
ASCITIS MASIVA
ASOCIACIONES ENF. CONCURRENTE

ANEMIA EPOC
ATELECTASIA ASMA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR INSUFICIENCIA CARDIACA
NEUMONIA ACIDOSIS
EMPIEMA
En últimos días de vida
Morfina mas midazolam
vs
oxigeno
[1134-248X (2003) 10: 1; pp. 14] MED PAL (MADRID) MEDICINA PALIATIVA Vol. 10: N.º 1; 14-19, 2003
Copyright © 2003 ARÁN EDICIONES, S.L.
NAUSEAS Y VOMITOS
GASTROPARESIA RADIOTERAPIA
OBSTRUCCION INTESTINAL QUIMIOTERAPIA
HEPATOMEGALIA (SME. ESTOMAGO ANTIBIOTICOS
APLASTADO
HIERRO
ASCITIS
MUCOLITICOS EXPECTORANTES
AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL
OPIOIDES
ASOCIACIONES ENF. CONCURRENTE

CONSTIPACION DISPEPSIA FUNCIONAL
HIPERCALCEMIA ULCERA PEPTICA
HIPONATREMIA GASTRITIS
INSUFICIENCIA RENAL ALCOHOLISMO
DOLOR INSUFICIENCIA RENAL
ANSIEDAD
Antieméticos de primera línea
Grupo Situación Droga y dosis

Proquinéticos En gastritis Metoclopramida 10mg VO de
éstasis gástrico inicio y 10mg c.6.hVO o 10mg
obstrucción intestinal funcional SC de inicio y 10mg c.6.h SC y
(alteración de la perístalsis) 10mg según necesidad SC
zona causas químicas. Haloperidol 1.5-3mg VO de
quimiorreceptora morfina, inicio y cada noche o 2.5-5mg
gatillo hipercalcemia, SC de inicio y 2.5-5 cada
insuficiencia renal noche o 5mg c.12.h, y 2.5-5mg
según necesidad.
metoclopramida también actúa
en este nivel
Antiespasmódicos y cólicos intestinales o para reducir Butilbromuro de hioscina

anti secretores secreciones (Buscapina) 20mg SC de inicio
y 20-40mg c.6.h. SC, y 20mg
SC c.1.h si es necesario.
Centro del obstrucción intestinal orgánica, Dimenhidrinato

hipertensión endocraneana, (dramamine)50-100mg cada
vomito vértigos, 6hs (sólo disponible por VO en
mareos asociados a movimiento la Argentina)
ANTIEMÉTICOS DE 2 LÍNEA
Grupo Situación Droga y dosis

Proquinetica Reflujo gástrico sin Mosapride 10mg VO de
obstrucción inicio y cada 12hs
de amplio espectro Obstrucción intestinal Levomepromazina 6.25 –
maligna 12.5mg SC o 12.5-25mg
VO de inicio, y luego 1 a
2 veces al día
adyuvante Edema cerebral Dexametasona 8-16mg
Obstruccion inestinal VO/SC de inicio y una
maligna vez al día; considerar
reducción de la dosis a
los 7 días
Antagonistas 5HT-3 cuando existe liberación Granisetron 1-2mg
masiva de 5HT VO/SC
(serotonina) a partir de Ondansetron 4 mg cada1
células enterocromafines hs vo
o plaquetas quimiotrapia 8 mg dosis única
Secreciones del tracto respiratorio
BUTILBROMURO DE
HIOSCINA 20 MG POR VÍA CONTINUAR SUMINISTRANDO Aumentar la dosis diaria
LAS DOSIS DE RESCATE total a 100 mg si luego de
SUBCUTÁNEA/IV EN 24 hs los síntomas persisten
BOLO. SEGÚN SEA NECESARIO
CONSIDERAR VÍA BOMBA
DE INFUSIÓN
SUBCUTÁNEA/iv
DURANTE 24HRS
Si el paciente requiere 2 ó más dosis
diarias de Butilbromuro de hioscina,
considerar la bomba de infusión
subcutánea/iv durante 24 hs
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:
•En caso de que la sintomatología persista, sírvase contactar al Especialista de Cuidados Paliativos.
•De esta manera, la prescripción anticipada garantiza que en las últimas horas/días de vida no existirá demora alguna para
responder a la sintomatología que pudiera presentarse.
E valuación
E explicación
M
M
A
Explicación
 Explique las causas del síntoma al

paciente
 Discuta las opciones terapéuticas con
él
 Establezca objetivos y prioridades
 Explique el tratamiento a la familia
Explicación
Disminuye el miedo  reduce el impacto

negativo del síntoma
El tratamiento cobra sentido para el paciente
 mejora la adherencia al tto
E valuación
E xplicación
M anejo terapéutico
M
A
Manejo Terapéutico
 Corrija lo posible de ser corregido
 Incluya tratamiento no farmacológico
 Tratamiento farmacológico
 Escriba las indicaciones siempre

NUNCA DECIMOS
 NO HAY NADA MÁS POR HACER
 SE INTENTÓ TODO
E valuación
E xplicación
M anejo
M onitoreo
A
MONITOREO
• Alcanzar la dosis óptima antes de cambiar la

droga
• Monitorear efectos adversos
• Advertir la aparición de nuevos síntomas

Monitoreo
 Revise permanentemente las indicaciones
 Si el síntoma no está bien controlado
pregúntese¿ por qué?
 Tenga presente que siempre existe alguna
cosa diferente para hacer.
 Apele al conocimiento pero también a la
creatividad
 Monitorear es revisar permanentemente.
Revisar….Revisar…..Revisar
E valuación
E xplicación
M anejo
M onitoreo
A tención a los detalles
ATENCION AL DETALLE
NO ASUMIR
NO SUPONER
DOLOR EN CUIDADOS
PALIATIVOS
Dolor en pacientes de cuidados paliativos
Trasciende la barrera de lo puramente físico
para atravesar aspectos sociales espirituales,
psicológicos ,espirituales
FISICO
Otros síntomas
Efectos adversos del tratamiento
Insonmio y fatiga crónica
SOCIAL
PSICOLOGICO Preocupación por familia/
finanzas
Enojo por retrasos diagnósticos
Enojo por fracasos terapéuticos DOLOR Pérdida de prestigio
laboral
Alteración de imagen corporal
Pérdida de posición social
Miedo al dolor / muerte
Sentimiento de desesperanza
TOTAL Pérdida de rol familiar
Miedo al abandono /
aislamiento
ESPIRITUAL
Por qué me pasa a mi?
Por qué Dios permite que suceda?
Cuál es el sentido de esto que me pasa?
Tiene significado la vida?
Seré perdonado por mis faltas previas?
En partes blandas (MTS
dérmicas)
Mucositis post quimioterapia
Visceral (Obstrucción intestinal
por tumor) Neuritis postactínica
Neuropático (infiltración del
nervio)
Oseo (MTS o Tu. Primario)
ASOCIACIONES ENFERMEDAD
CONCURRENTE
Debilidad asociada a cáncer
Osteoartrosis
Dolor por constipación
Espondilosis
Espasmo muscular
P PALIACION
Q CUALIDAD
R IRRADIACION
S SEVERIDAD
T TEMPORALIDAD
Manejo Terapéutico
 Corregir lo corregible:tratar la causa
 Medidas no farmacológicas.
 Tratamiento farmacológico del dolor.

Principios para el uso de
Analgésicos O.M.S.
POR RELOJ
POR LA BOCA
POR LA ESCALERA
 Tratamiento INDIVIDUALIZADO
 MONITOREO
OPIOIDES
FUERTES
+ NO OPIOIDES
+/- ADYUVANTES
OPIOIDES
DEBILES
+ NO OPIOIDES
+/- ADYUVANTES
NO OPIOIDES
+/- ADYUVANTES
LEVE MODERADO SEVERO

1-4 5-7 8 - 10
MORFINA
METADONA
OXICODONA
FENTANILO
+ NO OPIOIDES
TRAMADOL +/- ADYUVANTES
CODEINA
+ NO OPIOIDES
+/- ADYUVANTES
NO OPIOIDES SEVERO
+/- ADYUVANTES
MODERADO 8 - 10
LEVE
1-4 5-7
Analgesia amplio espectro
 Implica la combinación apropiada y
racional de: no opioides
opioides
adyuvantes
para el control del dolor por cáncer, dentro
del marco de la escalera analgésica de la
OMS.
R. Twycross
Analgesia amplio espectro
Diluciones
Diluciones al por ciento %
1 ml de solución al 1 % tiene dentro 10 mg de soluto

Diluciones al por mil ‰
1 ml de solución al 1 ‰ Tiene dentro 1 mg de soluto

1 ml de solución al 2 Tiene dentro 2 mg de soluto
‰
1 ml de solución al 3 ‰ Tiene dentro 3 mg de soluto
Equivalencias
Dosis inicial de morfina por vía oral : 10 mg cada 4 hs para dolor
Dosis inicial de morfina por vía oral : 5 mg cada 4 hs para disnea
Dosis total de morfina vo / 3 = dosis total de morfina por vía ev

Dosis total de morfina vo / 2 = dosis total de morfina por vía sc
Dosis total de morfina ev x 3 = dosis total de morfina por vo
Dosis total de morfina sc x 2 = dosis total de morfina por vía vo
Errores frecuentes en el manejo
del dolor por Cáncer
 No distinguir entre el dolor causado por cáncer y el que
se debe a otras causas
 No evaluar cada dolor individualmente
 No incluir terapia no farmacológioca
No considerar la existencia de dolores no respondedores
a opiodes
 No brindar apropiada explicacion, ni información
aclaratoria
 Prescribir inyectables, cuando la via oral es
posible
 No monitorear los efectos adversos,

particularmente la constipación,nauseas
No prestar atención a los aspectos psicosociales
 Fallar en la escucha al paciente
 Cambiar de analgésicos sin optimizar la dosis e
intervalo previo
 Combinar analgésicos inapropiadamente
 No recordar que el uso de agonistas-antagonistas
inhabilita a utilizar otros opioides simultaneamente
Cambiar un opioide por otro en dosis equivalentes
inferiores
 Reducir el intervalo – dosis en lugar de incrementar
la dosis
Caso ALEJO
Masculino de 50 años sostén de familia, casado con 2 hijos
, uno de ellos discapacitado, vive con su esposa Marisa
quien espera su 3 hijo, hace un mes le diagnosticaron
cáncer de colon en estadio 4 con metástasis hepáticas
pulmonares, e implantes peritoneales , se queja de dolor
en epigastrio que no cede con tramadol ev, pregabalina y
paracetamol corticoides , aines
lo refiere de intensidad 10/10 , difuso , mal definido y no
reproducible con la palpación , aumenta por las
noches ,perdio peso y le duele todo pr estar en
cama ,refiere sentirse mal anímicamente por el dolor que
no cede, se niega a recibir morfina , se niega regresar a
su casa, no quiere dar mas trabajo, y se angustia por que
no podrá conocer a su bebe

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ASOCIACIONES ENF. CONCURRENTE

Grupo Situación Droga y dosis

Antiespasmódicos y cólicos intestinales o para reducir Butilbromuro de hioscina

Centro del obstrucción intestinal orgánica, Dimenhidrinato

Grupo Situación Droga y dosis

 Explique las causas del síntoma al

Disminuye el miedo  reduce el impacto

 Corrija lo posible de ser corregido

 Incluya tratamiento no farmacológico

 Escriba las indicaciones siempre

 NO HAY NADA MÁS POR HACER

• Alcanzar la dosis óptima antes de cambiar la

• Monitorear efectos adversos

• Advertir la aparición de nuevos síntomas

 Tratamiento farmacológico del dolor.

LEVE MODERADO SEVERO

1 ml de solución al 1 % tiene dentro 10 mg de soluto

Diluciones al por mil ‰

1 ml de solución al 1 ‰ Tiene dentro 1 mg de soluto

Dosis total de morfina vo / 3 = dosis total de morfina por vía ev

 No monitorear los efectos adversos,

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