Cuidados de Enfermería y Los Registros-Clase1

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y
LOS REGISTROS
I.S.F.D. Y T N° 44 Gral. LAS HERAS

Tecnicatura Superior de Enfermería.
Practicas Profesionalizante II
Prof. Lic. Nancy Navarro
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y LOS REGISTROS
OBJETIVOS GENERALES:
Promover la formación en la
práctica del trabajo mediante el
desarrollo de conocimientos,
habilidades, la capacitación para el
desempeño y el aprovechamiento de
los recursos para el desarrollo de
competencias laborales de
.
enfermería.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Reconocer los distintos tipos de registros
utilizados durante el desarrollo del trabajo de
enfermería.
• Determinar la importancia de registrar
adecuadamente las actividades,
procedimientos y resultados del tratamiento
realizado.
• Reconocer el rol del enfermero como actor
importante en el registro de enfermería.
• Armar o modificar un registro de
enfermería para el servicio donde desarrolle
su actividad.
Muchas bibliografías señalan que enfermería no

registra de manera adecuada.
Por tanto, en este curso se pretende dar
respuesta a las siguientes preguntas:
¿Por qué se registra mal?
¿En qué consiste el problema?
¿Qué quiere decir que “se registra mal” y qué
influye para que se escriba de esa forma?
¿Qué habría que cambiar y cómo podría
hacerse?
¿DEFINICIONES DE REGISTROS DE ENFERMERÍA?

Documentos específicos que hacen parte de la historia clínica en
los cuales se registran cronológicamente la situación, evolución y
seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de
la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación
que el personal de enfermería brinda, a los sujetos de cuidado: a la
persona, a la familia y la comunidad.
Un sistema de documentación que forma parte de todo un registro

del paciente y que provee la documentación formal de la
interacción entre el enfermero(a) y la persona. Es además la forma
en que los profesionales de Enfermería y otros profesionales de
salud se comunican”.
Ley 26.529 NACIONAL.
¿QUÉ ES LA HISTORIA CLINICA ?
Un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en

el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley” Siendo el registro de Enfermería uno de
los documentos que conforma la Historia clínica de un
paciente.
HISTORIA CLINICA
El capítulo primero de la ley enumera los derechos de los pacientes, entre los cuales están el
derecho a la asistencia.
Plantea la prioridad de asistencia para “niños, niñas y adolescentes” en el artículo 2, inciso a.
Renueva el derecho a la intimidad y la confidencialidad, donde se hace hincapié sobre la
responsabilidad de preservar la intimidad y confidencialidad de toda la documentación médica
concerniente a los pacientes, particularmente el inciso d) del mismo artículo:
“El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de
la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva,
salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización
del propio paciente”
CARACTERÍSTICAS DE UNA HISTORIA CLÍNICA:

Integralidad: contener todos los aspectos relacionados directa e indirectamente con la atención del
paciente en todo el proceso. (Científicos, técnicos y administrativos) entendiendo al paciente como
un ser integral y teniendo en cuenta todas sus dimensiones.
Secuencialidad: Toda la información allí contendida deben ser consignada en forma secuencial y
conservando siempre un orden cronológico.
Racionalidad científica: Debe ser diligenciada, redactada y registrada teniendo en cuenta todo el
conocimiento científico que la atención del paciente requiere. (Condición clínica, procedimientos,
diagnósticos, manejos, cuidados).
Disponibilidad: De propiedad única y exclusiva del paciente y disponible cuando se requiera y
sólo en los casos y a las personas que la ley lo dispone.
Oportunidad: debe ser diligenciada, redactada y registrada inmediatamente después de que se
realice una intervención con el paciente.
FUNCIÓN DE LOS REGISTROS DE

ENFERMERÍA
• Registrar las actividades enfermeras.
• Tiene una única función: asegurar la
continuidad de los cuidados para poder
proporcionar una atención de calidad, es
decir, cuidados eficaces, eficientes y
adecuados.
• Los registros son una herramienta básica
para facilitar y mejorar la comunicación
entre profesionales y el trabajo en equipo.
LA UTILIDAD DE LOS REGISTROS

• Evaluación de la práctica
• Investigación
• Progreso de la profesión
• Formación
• Gestión
• Legal
• Seguridad
¿CÓMO SE HACEN LOS

REGISTROS?
Hoy día la gran mayoría de los registros
son informatizados y, generalmente, la
documentación enfermera está
organizada con base en el Proceso de
Atención de Enfermería (P.A.E.):
El registro de enfermería debe ser claro,

legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, que no tenga espacios en
blanco y no se debe hacer uso siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la
que se realiza, con el nombre completo y
firma del autor de la misma.
PRÁCTICAS HABITUALES Y ERRORES FRECUENTES

• Centrados en aspecto físico/medicina.
• Repetición/notas de rutina
• Registros incompletos
• Registrar menos de lo que se sabe
• Momento en que se registra
• Registro retro/prospectivo
• Lenguaje fragmentario
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REALIZACIÓN DE LOS REGISTROS
• Falta de conocimientos/formación en el modelo teórico

• Falta conocimientos/inseguridad sobre qué registrar
• Falta de vocabulario/lenguaje a utilizar
• Falta de motivación
• Exceso de carga asistencial
• Soporte organizacional
• Recursos.
MODELO UNIVERSAL
Si es posible o no alcanzar un modelo
universal de registro para la enfermería es
un debate que se hace eco en la bibliografía.
Hoy día se registra de muchas maneras
distintas y en muy diversas circunstancias, y
eso hace pensar a algunos autores que es
poco realista la idea de un modelo universal
que recoja las necesidades de todos
EJERCICIOS DE EVALUACION
Paciente normotenso, afebril, eupneico,
buena saturación respirando al aire
ambiente. Pulso regular.
Se realiza el primer baño pre
quirúrgico con iodopovidona jabonosa.
No hay clorhexidina en el servicio.
Se extrajo sangre para laboratorio y se
envió la muestra a LAB.
atiende las necesidades de otros profesionales
Continua con PHP de 3000 ml x día.
contiene siglas y abreviaturas.
en ningún momento menciona reevaluación de la
intervención.
No hay evidencias de planificación.
10.00:
El paciente se sienta en el borde de la
cama por primera vez.
11.00.
se lo recuesta nuevamente por escasez
de tolerancia.
Después se encuentra al paciente
En ningún momento menciona reevaluación de la
dolorido. Se administra bolo de intervención
analgésico indicado.
Da por sentado una evaluación que parte de datos
12.00 subjetivos.
No da cuenta de una planificación.
Paciente que duerme. No almuerza.
Uso del tiempo impreciso.
14.00.
Paciente que se retira con familiar a
realizarse una TAC de SNC.
Se administra pre-medicación antes de
retirarse.
15.00
Se encuentra hipotenso, se avisa al
medico clínico. En ningún momento menciona reevaluación
de la intervención
Uso de siglas y abreviaturas.
No da cuenta de una planificación.
Hueco cronológico

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Muchas bibliografías señalan que enfermería no

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Un sistema de documentación que forma parte de todo un registro

¿QUÉ ES LA HISTORIA CLINICA ?

Un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en

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FUNCIÓN DE LOS REGISTROS DE

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El registro de enfermería debe ser claro,

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• Falta de conocimientos/formación en el modelo teórico

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