Documentacion en Salud y Otros Temas

DOCUMENTACION EN SALUD
DOCUMENTACION EN
ENFERMERIA
la documentación de enfermería
es un requerimiento legal de
todos los sistemas del cuidado de
la salud que describe las acciones
implementadas por enfermería;
incluye el uso de registros
escritos en forma precisa, clara y
completa acerca de los
acontecimientos sucedidos con
el paciente.
HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el conjunto de
documentos que contienen los
datos, valoraciones e informaciones
de cualquier índole, sobre la
situación y evolución clínica de un
paciente a lo largo del proceso
asistencial. El paciente tiene
derecho a que quede constancia
escrita de la información obtenida
en todos los procesos de asistencia
sanitaria.
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA
CLINICA (HC):
Resulta de vital importancia poder contar con una
buena historia clínica para ejercer una actividad
profesional de calidad ya que:
– La HC permite a los profesionales contar con los
datos del paciente, de su enfermedad, de los
estudios e intervenciones realizadas, tratamientos
prescritos, etc., para poder ofrecer una asistencia
sanitaria de calidad.
– Los documentos que conforman la HC estarán
agrupados en un mismo espacio físico o digital y
ordenados de tal manera que permita al
facultativo un acceso rápido a la información. Así
se puede realizar el diagnóstico con mayor
rapidez.
– La HC es un elemento probatorio de primera
magnitud en un juicio por responsabilidad
profesional.
PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE
LA HISTORIA CLINICA:
Todo paciente tiene derecho a que se respete la
confidencialidad de los datos referentes a su salud y
a su estancia en los centros sanitarios públicos y
privados.
la Historia Clínica debe ser gestionada y custodiada
de forma adecuada, permaneciendo accesible
únicamente al personal legalmente autorizado.
El secreto profesional alcanza en general a todos

aquellos que en algún momento tienen acceso a
información sanitaria de los pacientes, por causa de
su trabajo:
- Médicos
- Enfermeras
- Auxiliares Clínicos
- Personal administrativo.
- Técnicos en enfermería, etc.
Cada uno de ellos accederá a la información

necesaria para desarrollar sus funciones.
RECOMENDACIONES EN RELACION A LA HISTORIA CLINICA:
Es necesario que la redacción de la misma cumpla una serie de recomendaciones:
• La escritura debe ser clara y legible
• La terminología precisa
• Evitar la utilización de abreviaturas. Si se cree necesario su uso, hacerlo con aquellas
que sean de uso común y, si no es así, la primera vez que aparezca deben ir seguidas
del texto completo entre paréntesis
• Evitar tachaduras y rectificaciones entre líneas.
1)HOJA DE ANAMNESIS:
a) El responsable de su confección es el médico que atiende al paciente durante la
primera visita.
b) Pondrá su nombre legible y firma al final.
c) Deben anotarse el motivo de la asistencia, síntomas referidos a su enfermedad, fecha
de comienzo de los mismos.
2)HOJA DE EXAMEN CLINICO:
d) Exploración física (Estado general: piel, ojos, oídos, nariz, boca, garganta, abdomen,
genitales, extremidades)
e) Anotar diagnóstico inicial y los diagnósticos adicionales si existen,
f) El documento será manuscrito pero legible.
3) HOJA DE ORDENES MEDICAS:
a) Su confección y correcta escritura es responsabilidad del médico. Además de los datos de
identificación, reflejará datos clínicos de interés.
b) El laboratorio no aceptará los volantes que no estén bien completados.
c) El personal que llevara dicha orden anotará la fecha en la que se realizó.
4.- HOJA DE ORDENES DE TRATAMIENTO:
a) Su correcta confección será responsabilidad del médico
encargado del paciente en cada momento, de tal manera que
ninguna orden puede ser anotada sin su consentimiento, a
excepción de los periodos de guardia.
b) Las órdenes se escribirán con letra legible, se anotarán la fecha
y se firmarán.
c) Ordenes médicas referentes a medicación a administrar
deberán especificar:
- Nombre del medicamento
- Dosis.
- Vía de administración
- Periodicidad
5.- HOJA DE INTERCONSULTA.- La petición es
responsabilidad del médico encargado del paciente.
Debe expresar de forma clara la urgencia de la consulta,

fecha y hora de petición por ejemplo interconsulta a rayos
x, ecografía, tomografía, neurología, psiquiatría, etc.
La respuesta del servicio consultado se hará en la misma
hoja y deberá ir firmada por el médico.
El documento original pasa a formar parte de la Historia
Clínica del enfermo y la copia quedará en poder del
servicio consultado.
6.- HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.- Es
obligatoria su presencia como consentimiento previo a
intervenciones quirúrgicas y/o otras exploraciones que a
juicio del médico conlleven un riesgo. Firmada por el
enfermo, o responsable legal en caso de incompetencia
de este.
7.- HOJA DE ANESTESIA.- Este documento recoge la
existencia prestada por el Servicio de Anestesia,
durante la intervención quirúrgica. Será llenada por
medico anestesiólogo responsable, que deberá
firmarla.
8.- HOJA GRÁFICA DE ENFERMERÍA.- Esta hoja será llenada por la
enfermera en ella se registrara los signos vitales como:
temperatura, pulso, respiración y presión arterial.
También se anotara otros aspectos en relación al paciente como:
orina, deposiciones, peso, vómitos.
9.-HOJA DE NOTAS DE ENFERMERIA.- En esta hoja se
anotara todas las actividades que se realizo con el
paciente y todos los cuidados de enfermería en cada
turno como por ejemplo: el cumplimiento de la
administración de medicamentos y otros
procedimientos que se realizo con el paciente.
Todas las anotaciones de enfermería deberán ir
fechadas y firmadas por el enfermero/a responsable.
10.- HOJA DE EPICRISIS
La epicrisis, es
un documento que el
médico confecciona en el
momento del alta, donde
resume los aspectos más
relevantes de la
enfermedad que cursó el
paciente. Muchas veces
esta información se utiliza
a modo de cierre de una
internación u
hospitalización.
Al final de la epicrisis el
médico debe expresar sus
conclusiones con respecto a
la salud del paciente, así
como una serie
de recomendaciones farmaco
lógicas, con respecto a su
dieta, a futuras consultas
médicas o a terapias
adecuadas, etc.
11.- KARDEX DE
ENFERMERIA
Comúnmente
el Kardex incluye datos
específicos como:
Identificación general del
paciente, servicio en el que
se encuentra, cama
asignada; y relaciona de
forma clara el nombre de
cada uno de
los medicamentos con su
respectiva presentación, vía
de administración, dosis y
horario

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