OBJETIVO ESPECÍFICO N° 2 ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

1.Lea el objetivo y compréndalo.

2. estudia el contenido.
IDENTIFICAR LAS NORMAS A TENER 3. Observe y repita los ejemplos dados.
.
EN CUENTA AL ADMINISTRAR
MEDICAMENTOS Y ELABORAR LA 4. Intérprete y elabore tarjetas según
órdenes médica dadas.
TARJETA DE MEDICAMENTOS.
5. Haga el autocontrol.

NOTA DE ENFERMERÍA-KARDEX
Contenido

NOTA DE ENFERMERÍA

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS

1. HISTORIA CLÍNICA

1.1 COMPONENTES DE HC CONVENCIONAL

2. NOTAS DE ENFERMERÍA

2.1 CONCEPTO

2.2 CLASES DE NOTAS DE ENFERMERÍA

2.2.1 NOTAS DE INGRESO DEL PACIENTE: CONTIENE

2.2.2 NOTAS DE RECIBO DE TURNO: CONTIENE

2.2.3 NOTA DE ENTREGA DE TURNO

2.2.4 NOTA DE GRES HOSPITALARIO O ALTA.

3.KARDEX

CUIDADOS INTERMEDICOS Y RECUPERACIÓN.

 NOTA DE ENFERMERÍA

Introducción
La historia clínica es un expediente que contiene todos los datos del paciente
permite evaluar y observar todos los procedimientos que se realizan. Es además
un documento escrito y legal que puede ser utilizado en investigaciones por lo
tanto es indispensable que el personal de enfermería elabore sus observaciones
de una manera adecuada con letra legible y sin enmendaduras para que no dé pie
a discrepancias en el tratamiento del paciente. Para proporcionar un cuidado
integral y tener una visión global del paciente el personal de enfermería dispone
de algunas herramientas como el Kardex, registro signos vitales, medicamentos y
notas de enfermería que deben llevarse con un perfecto orden, precisión y
atención evitando así errores en la atención.

Objetivos

 Identificar las clases de notas de enfermería y la información que estás deben

contener.
 Reconocer la información contenida en el Kardex y la importancia de este
como herramienta fundamental para el equipo de salud en el cuidado integral
del paciente.
 Reconocer a información contenida en una tarjeta de droga y la manera
adecuada de manipularla.

1. HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica por tratarse de un documento legal unipersonal debe

diligenciarse de la forma más adecuada: letra legible, con lapicero negro sin
enmendaduras o correcciones; siempre que se presente un error incluirlo en
paréntesis y en caso de que se escriba en una historia clínica de otro paciente se
realizará nota aclaratoria, donde escriba que el informe no corresponde al paciente
en mención. En la actualidad los servicios de salud para mejorar todos los
inconvenientes mencionados que pueden ocurrir en la historia clínica están
manejando sistema de información digital con historias clínicas electrónicas.
"La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en
el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
intervienen en su atención. Res.1995/1999.
AMBITO DE APLICACIÓN.
Será de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud
y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en
salud.
La Historia Clínica es un expediente que contiene todos los datos del
paciente .Permite consignar la evolución de este respecto a su estado de salud-
enfermedad y todo lo relacionado con la estancia en las diferentes Instituciones
Prestadoras de Salud. Es, además, un documento legal que puede ser utilizado en
investigaciones. Por tanto, se hace necesario que el personal de enfermería,
siendo este uno de los autores de los registros, elabore de manera adecuada cada
uno de ellos teniendo presente la normatividad vigente.
Características de la Historia Clínica:
Seguridad: Consta de la identificación del paciente, y personal que interviene a lo
largo del proceso asistencial.
Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la identidad de los
datos, el documento debe estar disponible, en los casos legalmente
contemplados.
Única: debe ser única para cada paciente.
Legible: Una historia clínica mal-ordenada y difícilmente perceptible perjudica a
todos los miembros de salud porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes
por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los
datos contenidos en la historia clínica.
Veracidad: Debe caracterizarse por escribir solo la verdad de no cumplir tal
requisito puede incurrir en un delito tipificado como falsedad en documento.
Exacta: Los datos consignados deben ser precisos y concretos.
Rigor técnico de los registros: Los datos deben realizarse con carácter objetivo
y científico, debiéndose respetuosa a las afirmaciones y conceptos del paciente.
La historia clínica debe realizarse de forma simultánea con la asistencia prestada
al paciente.
Completa: Debe contener los datos suficientes y sintéticos sobre las patologías
del paciente, reflejándose todo acto clínico asistencial.
Identificación del profesional: todo el personal debe constar de identificación,
con nombre y apellido legibles y número de tarjeta profesional.
Para proporcionar cuidado de enfermería de manera integral y tener una visión
global del paciente, el personal de enfermería dispone de algunas herramientas
como lo son el Kardex, registro de signos vitales, registro de medicamentos entre
otros, que deben diligenciarse de manera veraz, clara, precisa y con total atención
para evitar así registros erróneos que puedan implicar riesgos en la atención del
paciente. Otro aspecto por considerar es que la historia clínica por tratarse de un
documento legal debe diligenciarse con letra legible, lapicero negro, sin tachones
o enmendaduras; siempre que se presente un error, incluirlo en paréntesis en casa
y realizar registros en historias clínicas de un paciente que no corresponde, se
deja la anotación de que el informe registrado no corresponde al paciente en
mención.
En la actualidad los servicios de salud para mejorar todos los inconvenientes
mencionados están manejando el sistema de información digital con las historias
clínicas electrónicas.
1.1 COMPONENTES DE HC CONVENCIONAL
 Identificación del paciente (ID)
 Nombre y apellido
 Documento identidad
 Edad-procedencia-residencia
 Estado civil
 Profesión
 Ocupación
 Lateralidad
 Religión

Motivo de consulta (MC):

Se coloca entre comillas “en palabras del paciente, por ejemplo “me duele la
cabeza"
. Enfermedad actual (EA):
El médico escribe un relato histórico desde el inicio de los síntomas hasta la
actualidad sobre el motivo que hace consultar al paciente: “En terminología
médica*
. Revisión por sistemas (RxS):
Es una descripción cefalocaudal de lo que refiere el paciente, es por eso que en
cada uno de los sistemas se escribe refiere.
Antecedentes personales (AP):
Es de vital importancia, pues muchas veces nos da pistas o es directamente
causal con la enfermedad que consulta. Se divide:
-Patológicos: hacen referencia a las enfermedades que presentó o presenta
actualmente un paciente.

Clínicos, quirúrgicos y traumáticos: en esta parte se deben precisar las

hospitalizaciones, operaciones y traumatismos que haya sufrido el paciente a lo
largo de la vida.
-Alérgicos: se debe investigar alergias a medicamentos, alimentos, sustancias
que están en el ambiente, picaduras.
-Antecedentes transfusionales: se debe colocar la clasificación sanguínea del
paciente. Así como, las transfusiones que haya recibido en el transcurso de la
vida.
-Antecedentes toxicológicos: Uso de sustancias psicoactivas.
-Enfermedades de trasmisión sexual.
-Hábitos: se relaciona con el tabaquismo, alcoholismo, tipo de dieta, rutina de
ejercicios físicos.
-En el caso de las mujeres, se debe adicionar a los A.P un ítem más, este se
refiere a los antecedentes gineco obstétrico (AGO).
AGO

M (menarca o primera menstruación)

G (gestas o embarazos) (gestas es el numero de embarazos)
P (Partos que hayan sido vértice espontáneo o vaginal)
A (Abortos).
M (mortinatos o muerte en útero luego de la semana 20 gestación).
V (vivos actualmente)
FUM (fecha última menstruación).
CM (ciclos menstruales y se designa frecuencia menstruación y melodía de
sangrado, por ejemplo 30/4 cada 30 días y cuatro días de sangrado y se termina
con R si es regular o l si es irregular.
PF:(planificación familiar).
C:(citología): año y resultado.
M (menopausia o última menstruación, en caso de que lo amerite.
Antecedentes familiares (AF):
Se enfoca en enfermedades de padres, abuelos, tíos o hermanos.
Examen Físico (EF):
Se inicia con los signos vitales FC, FR, P A, temperatura y posteriormente una
descripción cefalocaudal hallazgos positivos al examinar el paciente y hallazgos al
estado físico.
Diagnóstico o impresión diagnóstica: pues se da el nombre y código del
diagnóstico o enfermedad el cual el médico considere de acuerdo con el relato del
paciente y hallazgos al estado físico. En algunos casos es importante confirmar el
diagnóstico por lo cual el clínico solicita en algunos casos ayuda diagnóstica:
imágenes o exámenes de laboratorio.
Tratamiento
Tanto farmacológico o no farmacológico para llevar al bienestar físico y mental del
paciente.
2. NOTA DE ENFERMERÍA
La nota de enfermería es un registro escrito elaborado por el personal de
enfermería acerca de las observaciones del paciente, teniendo en cuenta el
estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad,
cuidados y procedimientos.
Objetivos
1. Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
2. Dejar constancia de los problemas presentados en el paciente y cuidado de
enfermería brindados.
3. Registrar todos los procedimientos realizados al paciente.
4. Servir como instrumento de información en el campo de la salud como
documento científico legal.
5. Servir como instrumento en los estudios de investigación científica.
Contenido general de la nota enfermería:
1. Fecha
2. Hora
3. Contenido
4. Firma
El contenido de las notas de enfermería debe cumplir los aspectos
siguientes:
 Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.
 condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico,
emocional.
 Reacción a medicamentos y tratamientos
 Condición de higiene y cuidados prestados.
 Observaciones objetivas y subjetivas.
 Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos.
 Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

La nota de enfermería comprende:

1. Cambios de conducta:
 Indicaciones de emociones fuertes como ansiedad o miedo.
 Cambios importantes en el estado de ánimo.
 Cambios en el nivel de conciencia.
2. Cambios en el funcionamiento físico:
 Pérdida del equilibrio.
 Pérdida de la fuerza
 Dificultad auditiva o visual.
3. Signos o síntomas físicos:
 Dolor intenso
 Aumento de temperatura corporal
 Pérdida de peso gradual
 Incapacidad para orinar
 Cambios importantes luego de procedimientos quirúrgicos.
4. Intervenciones de enfermería:
 Medicaciones administradas
 Tratamientos
 Educación suministrada al paciente o a la familia.
CLASES DE NOTAS DE ENFERMERÍA
 Nota de ingreso del paciente: contiene
 Los datos personales del paciente cómo, nombre, edad, sexo, estado civil,
número de hijos, ocupación, teléfono, dirección o barrio donde reside.
 La forma en la cual ingresa al servicio: silla de ruedas, camilla, ayuda de
muletas o caminador etc.
 Fuente de la información: es decir, si la información es dada por el paciente,
un familiar u otra persona o es obtenida de la historia clínica.
 Motivo de consulta
 Antecedentes personales: patológico, clínicos, quirúrgicos, traumáticos,
alérgicos, toxicológicos, transfusionales, gineco obstétricos, de transmisión
sexual.
 Examen físico cefalocaudal.
 Exámenes u otras pruebas diagnósticas realizadas al paciente.
 Medicamentos que está tomando actualmente.

 Nota de recibo de turno contiene

 Signos vitales
 Estado emocional del paciente
 Valoración cefalocaudal
  Líquidos parenterales que tiene instalado el paciente y otros tratamientos
especiales (oxígeno terapia, sondas, tracciones esqueléticas,
inmovilizaciones, catéteres especiales, curaciones entre otros).
 Alteraciones o anomalías: lesiones, signos vitales anormales, signos y
síntomas de complicación.
 Eliminación y deposición del paciente (características).
 Procedimientos o exámenes pendientes.


 Nota devolución de Enfermería:

 Alteraciones de signos vitales
 Cambios físicos y emocionales significativos durante el turno.
 Tratamiento administrado
 Procedimientos realizados
 Indicaciones terapéuticas.

 Nota de entrega de turno contiene:

 Signos vitales
 Cambio físico y emocionales del paciente durante el turno.
 Eliminación y posición del paciente (características).
 Procedimientos y /o tratamientos que quedan pendientes.

 Nota de egreso del paciente: contiene

 Condiciones en las cuales sale el paciente (acompañante, medios por las
cuales sale el paciente).
 Estado físico y emocional de paciente
 Documentación entregada al paciente
 Educación y formación suministrada al paciente, familiares o acompañante.
 Pertenencias.
En resumen, toda nota enfermería contiene información de cinco tipos:
1.Media terapéutica das por los miembros del equipo de salud .
2. Órdenes médicas dadas: si se cumple o no y por qué?.
3. Medidas tomadas por enfermería, pero no ordenadas por el médico.
4. Conducta y está emocional y físico el paciente
5. Respuestas del paciente la medicación u otros cuidados.
3. Kardex
Es una ficha de archivo establecido jurídico y legal. Es un instrumento utilizado por
enfermería para registrar y tabular los datos importantes del paciente, como los
datos personales diagnóstico y tratamiento prescrito por el médico es una
herramienta fundamental, ya que proporciona información para todo el equipo de
salud.
En el Kardex se encuentra el resumen del tratamiento integral que recibe el
paciente el formato vario de institución e institución y debe ser elaborada por la
enfermera del servicio. Debe ser diligenciado con lápiz.
Contiene los medicamentos que se administran al paciente, órdenes médicas
especiales, requerimiento de la dieta, cuidados de enfermería, diagnóstico médico
de enfermería, fecha de finalización de tratamientos, alergias, precauciones y
otros datos relevantes para el cuidado del paciente. Es una herramienta que
facilita la administración de medicamentos, ya que contiene información acerca de
la fecha de inicio de medicamento, dosis y vía de administración y hora en la cual
se debe administrar este. Observar imagen del Kardex
Tarjeta de Medicamentos
Como su nombre lo indica es una tarjeta en la cual se registran los medicamentos
a suministrar al paciente. Este registro es una herramienta importante para ayudar
a llevar control de los medicamentos. También ayuda al equipo de atención
médica a saber qué está tomando cuando planifiquen su atención.
Pueden planificar con seguridad al asegurarse de que: No tome dos formas del
mismo medicamento. Debe ser elaborada por la enfermera, pero la manipula el
personal encargado de la administración de los medicamentos del paciente. Se
debe diligenciar a lápiz, con base a las prescripciones médicas y mantener
actualizada. Debe contener: nombre completo del paciente y documento de
identificación, nombre del medicamento en denominación común internacional del
medicamento (nombre genérico), forma farmacéutica y presentación del
medicamento, dosis, vía y horario de identificación del paciente. los datos de
administración. Además, los datos de identificación del paciente.

observar como se llena la tarjeta de medicamentos

Control de Medicamentos
Una vez se administra el medicamento, debe ser registrado por el quien realizó el
procedimiento, para ello se debe tener en cuenta la tarjeta de medicamentos o
Kardex, este registro se hace en un documento que se denomina hoja de control
de medicamentos. Es importante recordar que los registros deben hacerse en
tiempo real, es decir inmediatamente se realizó la administración del medicamento
y deben tener el nombre y firma de la persona que realiza el registro del
medicamento (debe ser la misma de la administración).
Otro aspecto para considerar es que no existe un formato estandarizado para
realizar el registro de los medicamentos, cada Institución adopta el formato que
más se ajuste a sus necesidades.
A continuación, se describe el diligenciamiento de un registro de medicamentos en
uno de los formatos existentes en donde se encuentran varias casillas o columnas
con las letras D-N que significan Dia o Noche, de modo que alli se coloca la hora
en la cual se administró el medicamento debajo de D si la administración se hizo
durante el día o N si correspondió a la noche.
Ejemplo: si el medicamento se administro a las 8pm se coloca 8 pm o 20pm
(según se maneja el horario en las instituciones, hora militar o am-pm) debajo de
la columna N en la fecha indicada.
En caso de no administrar el medicamento porque no lo hubo, se debe dejar
constancia de ello, por tanto, se debe hacer el registro con las letras NH. Así
mismo en caso de que el paciente no lo haya recibido, para ello se debe utilizar las
letras NR.
Signos vitales
El objetivo del registro de los signos vitales es proporcionar una visión gráfica de la
evolución de los signos vitales del paciente y registrar datos sobre el pulso,
tensión arterial, temperatura y respiración. Además, tener una visión general del
estado hídrico.(balance de equilibrio de líquidos del paciente ).
Precauciones
-Registrar los signos vitales inmediatamente después de tomarlos
-Verificar la fecha y la hora antes de graficar
-Utilizar color azul para el pulso, negro para la presión arterial y rojo para la
temperatura. Evitar enmendaduras.
-Para iniciar el registro de la temperatura y pulso graficar con puntos suspensivos
el rango comprendido entre la columna inicial tomando como referencia la
temperatura normal (37°C) y la hora en la que se registra la primera temperatura y
pulso
-En caso de no haberse registrado la temperatura y pulso anterior, graficar con
puntos suspensivos el rango comprendido entre la última temperatura y pulso con
el registro actual
-Los días de hospitalización se deben registrar con número arábigo, en forma
progresiva
Balance de Líquidos
Es el control exacto de los líquidos que ingresan y pierde el paciente por las
diferentes vías, para establecer un balance en un periodo determinado de tiempo
que no exceda de más de 24horas
Se debe registrar en la hoja de control de líquidos de manera exacta todos los
líquidos que ingresan al paciente ya sea a través de la via oral o por vía
parenteral. También se debe hacer un registro exacto d ellos líquidos que elimina
el paciente ya sea a través de la orina, emesis, drenajes, entre otros.
Es importante tener presente que, si los drenajes están cubiertos con apósitos,
estos se deben pesar, igualmente sábanas y pañales para tener un reporte exacto
de los líquidos eliminados. Se debe especificar la fecha y la hora, el tipo de líquido
y la cantidad.

Es nuestro deber informar al paciente y sus familiares, la necesidad de medir con

exactitud los líquidos que el paciente ingiere, así como los que elimina. Ellos
deben reportar aquellos líquidos ingeridos aparte de los suministrados en la dieta
institucional y el tratamiento.