MEDICINA INTERNA

• Tema: Conducta a seguir frente a la Hipertensión Arterial

• Actividad docente 347

• FOE: Conferencia

• Duración: 60 minutos

• Profesor: Dr. Raciel Roselló Ortega.

Especialista de primer grado de Medicina Intensiva y Emergencias
 SUMARIO

1. Hipertensión arterial: concepto, etiología, fisiopatología,

diagnóstico positivo y diferencial.

2. Conducta a seguir ante un paciente con Hipertensión

arterial.
 Objetivos

1. Identificar el diagnóstico etiológico ante un paciente con

Hipertensión arterial y determinar la conducta a seguir.
 Bibliografía
Básica:

• Temas de Medicina Interna:

autor Reinaldo Roca (Tomo I) 5ta edición

Capt 46 (pag 379-411)

Complementaria:
• Manual de Diagnóstico y Tratamiento de Medicina Interna: autor Miguel
Matarama Peñate, 1ra edición
Capt 10 ( pag 67-81)
INSUFICIENCIA CARDIACA
1. Que entiende usted por Insuficiencia cardiaca?

2. ¿Qué complementarios de elección indicaría para la

misma?

3. Mencione los pilares de tratamiento de la IC. Ejemplifique

la esencia de cada uno de ellos.
Paciente masculino de 46 años de edad de la raza negra, fumador inveterado,
que acude a consulta presentando cefalea universal, sobretodo en las
mañanas, asociado a visión borrosa, mareos, zumbidos en los oídos.
Es examinado en la consulta y se encuentran los siguientes hallazgos
positivos

ACV: Ruidos cardiacos rítmicos, soplo aórtico holosistólico, TA: 160/100

mm/Hg, FC: 90 lat/min

Fondo de ojo: Presencia de exudados y entrecruzamiento entre la arteria y

venas retinianas:

Resto del examen físico. No arrojó nada aparentemente significativo

 ¿ Qué se entiende por HTA?

Se considera hipertenso a todo paciente mayor de 18 años de

edad que presente en dos o más tomas de la TA realizadas en
condiciones óptimas cifras mayores o iguales que 140 mm/Hg
de sistólica y/o mayores o iguales que 90 mm/Hg de diastólica.
 Requisitos para una toma correcta de la TA

1. Lugar adecuado, confortable con buena iluminación y ventilación

2. Puede tomarse en decúbito, de pie o sentado. ( siendo esta última la más

frecuente

3. Paciente relajado , que son haya fumado ni haya realizado ejercicios físicos en
los últimos 30 minutos, que no haya comido, ni tomado café.

4. La espalda y los pies del paciente apoyados y estos últimos sin cruzar
6) Apoya el brazo derecho en la mesa, descubierto de ropa y el manguito del esfigmomanómetro
debe de estar ubicado a la altura del corazón

7) Adecuada anchura y longitud del manguito que deberá cubrir el 80% del brazo.

8) La TA deberá ser tomada la primera vez en los 4 miembros, tomándose en el caso de los miembros
superiores el de mayor valor a partir de ese momento.

9) Palpar la arteria radial e insuflar el manguito hasta 20 o 30 mm/Hg por encima de la desaparición
del pulso

10) Colocar el diafragma del estetoscopio en la arteria humeral y desinflar el manguito a una velocidad
de 3 mm/s

11) Se anota la PAS al primer ruido y la PAD a la desaparición de estos, sin redondear las cifras
 Clasificación de la HTA
1. Según el tipo de hipertensión: Se clasifica en sistólica, diastólica y sistodiastólica.

2. Según su evolución:
• Fase 1: HTA sin síntomas ni signos de afecciones orgánicas.
• Fase 2: HTA con hipertrofia ventricular izquierda (demostrable en el examen físico o
complementarios , o estrechamiento arteriolar en el fondo de ojo, proteinuria
(microalbuminuria) o aumento discreto de la creatinina plasmática por separado, o varios
de ellos a la vez.
3. Fase 3: HTA con lesión de “órganos diana” (corazón, riñón, cerebro, grandes arterias), en
la que el daño orgánico puede expresarse como infarto del miocardio, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad arterial oclusiva, aneurisma disecante de la aorta e
insuficiencia renal.
 Clasificación de la HTA
Sociedad Europea de HTA ( 3 de julio de 2023 )

• presión óptima (<120/80 mmHg);

• normal;
• normal alta (130-139 y/o 85-89 mmHg);
• HTA grado 1 (140-159 y/o 90/99 mmHg);
• HTA grado 2 (140-159 y/o 100-109 mmHg);
• HTA grado 3 (≥ 180 y/o ≥ 110 mmHg);
• HTA sistólica aislada (≥ 140 y < 90 mmHg);
• HTA diastólica aislada (< 140 y ≥ 90 mmHg)
 Clasificación de la HTA

• Según su etiología, la HTA se clasifica en primaria y secundaria. El

95 % de los hipertensos son de causa idiopática.
 Cusas de HTA secundarias
Renal parenquimatosas Renal vascular

Glomerulonefritis aguda Estenosis de la arterias renales

Nefritis intersticial. Trombosis de la arteria renal

‒ Enfermedades del tejido conectivo. ( LES, AR) Embolia e infarto renal

Nefropatía diabética. Aneurisma de la arteria renal

‒ Tumor renal (yuxtaglomerular, carcinoma renal). Vasculitis intrarenal

Quiste renal y riñón poliquístico.

Hidronefrosis.
 Cusas de HTA secundarias
• HTA endocrina:
a) Acromegalia (hipófisis).
b) Hipertiroidismo.
c) Hipotiroidismo.
d) Hiperparatiroidismo (paratiroides).
e) Síndrome de Cushing (corteza suprarrenal).
f) Aldosteronismo primario (corteza suprarrenal).
g) Hiperplasia adrenal congénita (corteza suprarrenal).
h) Feocromocitoma (médula suprarrenal).
i) Tumores cromafines extrasuprarrenales.
 Cusas de HTA secundarias

• Alteraciones del flujo vascular:

a) Coartación de la aorta.
b) Insuficiencia aórtica.
c) Fístula arteriovenosa.
d) Toxemia gravídica.

• Tóxicas:
a) Plomo.
b) Talio.
c) Mercurio
d) Cocaína
 Cusas de HTA secundarias

HTA neurógenas

• Tumor cerebral.
• b) Encefalitis.
• c) Poliomielitis bulbar.
• d) Síndrome de sección medular.
• e) Síndrome diencefálico.
• f) Enfermedad de Von Recklinghausen (neurofibromatosis).
• g) Porfiria aguda.
• h) Disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day)
 Cusas de HTA secundarias
• Medicamentos:

a) Esteroides.
b) AINES
c) Ciclosporina.
d) Aminas simpaticomiméticas.
e) Anticonceptivos orales
Factores predisponentes para la HTA
• Edad: A medida que aumenta en edad las cifras de TA también lo hacen

• Sexo: Los hombres son más afectados que las mujeres

• Raza: Existen evidencias de que la HTA en la raza negra tiene una prevalencia
más alta y un pronóstico menos afortunado, dada la gravedad de la
repercusión sobre los órganos diana en este grupo

• Herencia: Los hijos de padres hipertensos tienen mayor posibilidad de desarrollar la

HTA
 Factores predisponentes para la HTA

• Hábitos de alimentación: El mayor consumo de sal superior a 2 g/ 214 horas se

ha relacionado con una mayor incidencia de HTA en determinadas poblaciones

• Peso corporal: La obesidad es otro de los factores que se relacionan con la HTA

• Lípidos plasmáticos.

• Factores psicosociales:
 Fisiopatología
• El incremento en la actividad del sistema nervioso simpático, tal vez relacionado la
sobreproducción de hormonas ahorradoras de sodio y vasoconstrictoras

• la alta ingestión de sodio; el inadecuado consumo de potasio y calcio;

• EL incremento en la secreción o la inapropiada actividad de la renina, que lleva al aumento

de la producción de angiotensina II y aldosterona; la deficiencia de vasodilatadores,

• La Diabetes Mellitus, la resistencia a la insulina; la obesidad; el incremento en la actividad

de factores de crecimiento;
• las alteraciones en los receptores adrenérgicos,
• las alteraciones celulares en el transporte iónico.
 Cuadro clínico
• La cefalea es un síntoma constante y habitualmente se presenta en horas de la mañana con
localización suboccipital, orbitaria o frontal; en ocasiones despierta al paciente o aparece durante el
sueño, o incluso simula una migraña, en cuyo caso se hace pulsátil y se acompaña de náuseas,
vómitos y fotofobia.

• Palpitaciones
• Irritabilidad
• Insomnio
• Visión en candelillas
• Zumbido en los oídos
• Vértigos
• Nicturia
• Taquicardia en ocasiones
• Acentuación del segundo ruido cardiaco aórtico.
 Evaluación clínica del hipertenso
• Clasificar al paciente según las cifras de TA
• Identificar las causas de la HTA ( si es que existen)
• Precisar y evaluar la presencia de daño en órganos diana así como su
magnitud
• Identificar otros factores de riesgo cardiovasculares
• Precisar los factores psicosociales y ambientales incidentes.
 Aspectos a tener en cuenta al examen
físico
• Realizar dos a tres mediciones correctas para el diagnóstico

• Calcular el IMC y clasificar al paciente en bajo, normopeso, sobrepeso u obeso

• Fondo de ojo y clasificar al paciente según la afectación que exista en el mismo

• Examen del cuello buscando soplos carotideos, ingurgitación venosa y aumento del tamaño del
tiroides

• ACV: Tamaño del precordio, arritmias, soplos etc, TA y FC

• Examen de los pulsos en las extremidades
• Examen neurológico completo
 Complementarios
1. Estudios hematológicos:
• Hemograma completo
• Glicemia
• Lipidograma
• Orina
• Creatinina y ácido úrico
• Ionograma

2. Electrofisiológicos: Electrocardiograma para determinar la presencia de Hipertrofia ventricular

izquierda (HVI)

3. Imagenológicos: Ecocardiograma para ver la repercusión de la HTA en el corazón

Rayos X simple de tórax vista PA.
• Rx simple de tórax:
Clasificación de Keith-Wagener-Baker
 Tratamiento
CAMBIOS EN EL MODO Y ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE

• Control del peso corporal y disminuir la obesidad.

• Reducir el consumo de sal ( menos de 2 g/día), café y alcohol a niveles no
dañinos
• Lograr una adecuada educación nutricional.
• Incrementar la actividad física.
• Eliminación del hábito de fumar.
• Control del estrés
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Diuréticos
 Principales reacciones adversas
• Hiperglicemia

• Hiperuricemia

• Hipopotasemia

• Hiponatremia
5-IECA: Los Inhibidores de la Enzima Conversora de
Angiotensina

Reducen la TA, tienen efecto vasodilatador arteriolar;

disminuyen la incidencia de muerte súbita y evitan el
remodelado cardiovascular:
 ARA II
• Se pueden administrar en aquellos pacientes que no toleren a los IECA por la
intensa tos que estos últimos pueden producir

• Se administran una sola vez por día por la elevada vida media que presentan

• Son medicamentos cardioprotectores y nefroprotectores.

• Tienen las mismas contraindicaciones de los IECA y reacciones adversas

similares
Anticálcicos
 Principales RAM de los anticálcicos

• Hipotensión arterial
• Bradicardia
• Bloqueo auriculoventricular
• Palpitaciones
• Rubor
• En los casos más graves depresión miocárdica severa
• Edema periférico en miembros inferiores
ATENOLOL
Betabloqueadores
 Contraindicaciones principales de
los B bloqueadores
• Diabetes Mellitus ( no cardioselectivos)
• Asma Bronquial ( no cardioselectivos)
• Gota
• Hiperlipidemia
• Bloqueos aurículo ventriculares grado II y III respectivamente
• Insuficiencia arterial periférica severa
• Bradicardia
• Hiperpotasemia
Alfa bloqueadores
 Principales reacciones adversas
de los alfabloqueadores
• Hipotensión postural
• Somnolencia
• Astenia
• Depresión
• Cefalea
• Edema periférico
• Priapismo y/o disfunción eréctil
• Taquicardia y palpitaciones
• Angioedema
• Polaquiuria
 Inhibidores directos de la Renina
( IDR)

• Aliskiren: Disminuyen el efecto catalítico de la renina sobre

la angiotensina I y esta entonces sobre la Angiotensina II
logrando asi su efecto farmacológico de disminuir la TA
 Crisis hipertensivas
Grupo de síndromes caracterizados por la subida brusca de la TA en individuos
con HTA previa acompañados de manifestaciones reversible o irreversibles en
órganos diana con una PAD que supera generalmente los 120 mm/Hg
Clasificación de las crisis hipertensivas

Urgencia Emergencia
hipertensiva hipertensiva
 Urgencia hipertensiva
• Es la subida de la tensión arterial bruscamente en pacientes hipertensos sin
que exista evidencia de toma de órganos diana, aunque puede ir subiendo
lentamente la TA si no se introduce el tratamiento

• La Ta se deberá reducir con antihipertensivos por vía oral en un periodo de 24

a 48 horas

• Generalmente no requiere de ingreso hospitalario

• Se recomiendan para su tratamiento los anticálcicos de acción prolongada, los

IECA, y diuréticos de ASA. También se puede utilizar el Labetalol
 Emergencia hipertensiva
• Subida tensional brusca siempre con cifras que superan los 220/130 mm/Hg acompañado
de daño de órganos diana

• La terapéutica debe iniciarse de inmediato con medicamentos antihipertensivos por vía

parenteral

• Los pacientes se ingresan siempre en unidades de Atención al Grave

• La reducción de la TA no debe ser mayor que un 25 % en un período de 2 minutos a 2

horas. Evitando la caída brusca de la TA

• Los medicamentos utilizados son el nitroprusiato, el labetalol, la nitroglicerina, la

hidralazina, el Diaxócido, el enalapril EV, furosemida,, esmolol
Formas de presentación de la urgencia hipertensiva

• Cerebro: ECV de tipo isquémica, pero fundamentalmente hemorrágica, Encefalopatia

hipertensiva,

• Retina: Retinopatía hipertensiva

• Corazón: IMA, AI, Insuficiencia ventricular izquierda ( EAP)

• Vascular periférico: Aneurisma disecante de la aorta

• Riñón: Insuficiencia renal aguda ( NTA)

• Eclampsia
Tratamiento de las crisis
hipertensivas

Estudio independiente
 Preguntas de autocontrol
• Concepto de HTA

• ¿Cómo se puede clasificar la HTA según sus cifras tensionales ?

• Mencione tres medidas que debería tomar una paciente hipertenso

relacionada con el cambio del modo y estilo de vida
 Conclusiones

1. La HTA constituye una enfermedad crónica que puede evolucionar de manera

insidiosa y afectar a órganos dianas en mayor o en menor medida y en la
mayoría de los casos su causa es desconocida

2. Constituye a su vez un factor de riesgo cardiovascular para otras enfermedades

como la Diabetes Mellitus, lo que incrementa el riesgo de muerte

3. Para su tratamiento medicamentoso es imprescindible una evaluación

individualizada de cada paciente