MANEJO DE MASAS ANEXIALES

Dr. A. Sergio FORNARI

Prof. Titular Cátedra
Ginecología
San Rafael, 2024
 Masas anexiales

Las masas anexiales son un diagnostico frecuente en la consulta

ginecológica, ya sea en una paciente sintomática o como un hallazgo
incidental.

Definimos como masa anexial a toda estructura aumentada de tamaño

que compromete las trompas de Falopio y/o los ovarios en forma uni o
bilateral. Las mismas pueden ser palpadas en el examen bimanual o
visualizada en estudios por imágenes. El origen de las mismas puede
deberse a patología ginecológica o no ginecológica

Manejo de Masas Anexiales

 Masas anexiales

Las masas anexiales de origen ovárico abarcan desde aquellas que

aparecen en estado fisiológico correspondiente al ciclo menstrual de
la mujer, como en el caso de un quiste lúteo hasta una patología
benigna, o maligna como el cáncer de ovario.

Por lo tanto, la identificación, el estudio de una masa anexial en

forma sistematizada y su correcta caracterización, definirá el
abordaje terapéutico apropiado.

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 Masas anexiales

Ante una paciente con diagnóstico de masa anexial la decisión del

tratamiento debe basarse en la combinación de la clínica, signos y

síntomas y su estado general, así como también de los antecedentes

oncológicos personales y familiares, clínico-quirúrgicos, biomarcadores y

estudios complementarios por imágenes.

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 Masas anexiales

¿Es benigna, o presenta signos de sospecha de malignidad?

¿Requiere tratamiento quirúrgico?

¿Por qué vía?

¿Se debe realizar biopsia intraoperatoria?

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Patología ovárica
• Caracteriza de forma fiable el 90% de las lesiones, por lo que
juega un papel fundamental en el diagnóstico de la patología
ovárica, y más concretamente de las masas anexiales.
• Se trata de un motivo de consulta relativamente frecuente
en las urgencias de nuestro país.
• En un gran porcentaje de casos, las pacientes acuden por dolor
en fosas ilíacas o en hipogastrio.
• La ecografía es la primera prueba a realizar cuando una mujer
consulta por dolor abdominal, y la mayor parte de las veces la
única.

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 Masas anexiales

Ante una sospecha de masa anexial se debe confirmar la presencia

de la misma, su origen y descartar otras causas que puedan presentar
síntomas similares.

Cabe destacar la importancia de diferenciar las características de

benignidad y malignidad de los tumores de ovario, con el fin de evitar
sobretratamiento y yatrogenia, o indicar otras pruebas diagnósticas y
terapéuticas en caso necesario.

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 Masas anexiales

• Se han establecido diferentes sistemas de puntuación con el fin de

determinar la probabilidad de malignidad de una lesión ovárica. Por
ejemplo, el RMI (índice de riesgo de malignidad), siendo el
principal problema el nivel de experiencia del operador.
• Muchos de estos modelos han fracasado ya que, para conseguir una
sensibilidad y especificidad aceptables, se necesita un nivel de
experiencia avanzado.

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 DISEÑO IOTA
Es por ello que el Modelo IOTA estableció criterios de benignidad y malignidad y
un sistema de “reglas simples”:

Criterios de Benignidad.

• ‒ B1: Unilocular

• - B2: Componente sólido con un diámetro máximo <7 mm

• ‒ B3: Presencia de sombra acústica

• ‒B4: Tumor multilocular con bordes regulares y diámetro máximo <100mm

• ‒B5: Captación Doppler ausente o mínima

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 Modelo IOTA

-M4: Tumor irregular multilocular sólido,

con diámetro máximo > 120 mm

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 REGLAS SIMPLES DE IOTA

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 Reglas Simples de IOTA

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0 RADS

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 0 RADS: CRITERIOS DE MALIGNIDAD

• IOTA ha proporcionado herramientas muy útiles en la descripción morfológica

de masas anexiales, sin embargo, tiene unas tasas de falsos positivos de
hasta el 24%.
• Buscando una aproximación diagnóstica más certera surge la clasificación
O-RADS, que establece unas características de malignidad concretas:
 Tamaño >10 cm
 Bordes irregulares
 Septos gruesos >3 mm
 Proyecciones papilares gruesas
 Áreas sólidas
 Vascularización de áreas sólidas
 Nódulos peritoneales
 Ascitis

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 OTROS CRITERIOS A TENER EN CUENTA
• Además de conocer los criterios de benignidad y malignidad de las lesiones
anexiales, debemos tener en cuenta la edad de la paciente a la que estamos
explorando, ya que dependiendo del grupo de edad en el que se encuentre, serán
más frecuentes unos tumores u otros.

• Edad pediátrica:
• Tumores de células germinales
• Teratoma quístico maduro benigno
• Edad fértil:
• Quistes funcionales
• Postmenopausia:
• Descartar malignidad

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 LESIONES QUISTICAS
Los quistes funcionales son la causa más frecuente de aumento de
tamaño ovárico en mujeres en edad fértil. Suelen ser hallazgos casuales en
las exploraciones ecográficas y son tumores benignos. Se clasifican en
lesiones quísticas simples y complejas.
1. Quistes simples
• Quistes foliculares
• Quistes del cuerpo lúteo
• Quistes teca-luteínicos
Características ecográficas más frecuentes:
- Uniloculares
- Anecoicos
- Paredes bien definidas y finas (<3 mm)
-Refuerzo acústico posterior. Otros:
• Ovario poliquístico
• Síndrome de hiperestimulación ovárica

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 LESIONES QUISTICAS
• Quistes foliculares: aparecen cuando un folículo maduro no ovula o no involuciona y
sigue creciendo. El tamaño puede variar entre 1 y 20cm. Suelen ser unilaterales,
asintomáticos y normalmente regresan espontáneamente, por lo que frecuentemente
son hallazgos incidentales en una exploración por otro motivo.

Se observa un quiste ovárico unilocular de 2,2 cm, anecoico de bordes bien definidos y
paredes finas, sin captación en el estudio Doppler color. Compatible con quiste
folicular

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 • Quistes del cuerpo lúteo: se producen por un fallo en la absorción del cuerpo
lúteo, conteniendo líquido seroso.
Este cel contenido es hemorragico, Son menos y normalmente
De mayor tamaño y hiperestimulados debido a la enfermedad trofoblástica gestacional o
como complicación de estimulación ovárica y torsion. Riesgo de ruptura y hemorragia

• Quistes teca-luteínicos: los de mayor tamaño. Son folículos

Frecuentes más sintomáticos que lo foliculares. Unilaterales.

Se visualiza en ovario derecho un quiste con tenido ecogénico, sombra acústica

posterior y sin captación en el estudio Doppler color. Compatible con cuerpo
lúteo hemorrágico.

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• Síndrome de ovario poliquístico: Síndrome que asocia alteraciones
endocrinas y metabólicas. Se caracteriza por una elevación de LH persistente,
resistencia a la insulina e hiperandrogenismo. Se produce un desarrollo
folicular incompleto, dando lugar a ciclos anovulatorios y esterilidad.
Ecográficamente se define por la presencia de 12 o más folículos de entre 2
y 9 mm de diámetro, en mínimo un ovario con un volumen total del ovario de > 10
cm3.

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• Síndrome hiperestimulación ovárica: Ocurre cuando se produce un estímulo
de HCG anormalmente alto sobre el ovario. Esta sobreestimulación ovárica da lugar
al desarrollo y luteinización de múltiples folículos, que secundariamente ocasiona
la liberación de altos niveles de mediadores químicos que a su vez producen
aumento de la permeabilidad capilar. Todo este proceso favorece la producción
de importantes trasudados en el compartimento intrabdominal, pleural y a veces
pericárdico. La causa más frecuente es el uso de HCG en la fecundación asistida.
Ecográficamente se visualizan ovarios aumentados de tamaño con múltiples quistes
simples distribuidos por todo el parénquima ovárico

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 QUISTE HEMORRAGICO: Suelen presentar componente quístico predominante con

contenido ecogénico en su interior que corresponde con sangre retenida /

formación de coágulos. Pueden ser multiloculados, presentando tabiques gruesos, y

presentar un aspecto de masa sólida.

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 2.Quistes complejos:

• Quistes hemorrágicos
• Endometrioma
• Hematoma
• Absceso
• Piosálpinx
• Hidrosálpinx

Características ecográficas más frecuentes:

- Paredes gruesas (≥ 3mm)
- Aspecto irregular
- Tabiques o ecos internos
- Aspecto de masa sólida

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 • Endometriomas: Se encuentran en el 10% de las mujeres en edad fértil aproximadamente.

Ecográficamente se observa un quiste uni o multilocular, de paredes bien definidas y contenido homogéneo

en su interior, con ecos suaves en vidrio deslustrado.

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 TUMORES MALIGNOS DE OVARIO
• TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
• TERATOMAS
• DISGERMINOMAS
• TUMORES DEL SACO VITELINO

• TUMORES EPITELIALES-ESTROMALES
DE SUPERFICIE
• CISTOADENOMA SEROSO
• CISTOADENOMA MUCINOSO
• CISTOADENOCARCINOMA SEROSO
• CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO
• TUMOR ENDOMETROIDE
• TUMOR DE CÉLULAS CLARAS
• TUMOR DE CÉLULAS TRANSICIONALES / DE
BRENNER

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 1.TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
• Derivan de las células germinales primitivas. Constituyen el 15-20% de las
neoplasias ováricas, y de estos, el 95% son teratomas quísticos benignos.
• Suelen cursar con dolor abdominal o masa palpable.
• Pueden complicarse con ruptura o torsión. La torsión puede suceder en
ovarios normales aunque es más frecuente en ovarios con masas y suele
ocurrir en la niñez ya que los anejos son especialmente móviles.

Teratoma bilateral con torsión ovárica izquierda asociada

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 TERATOMAS
• El teratoma maduro quístico benigno (también llamado quiste dermoide) representa 2/3 de las neoplasias
ováricas en la infancia y está compuesto por derivados bien diferenciados de las 3 capas germinales:
endodermo, mesodermo y ectodermo.
Ecográficamente tienen un aspecto variable, aunque existen ciertas imágenes características de este tipo de
tumor:
-Tapón dermoide: nódulo ecogénico con sombra acústica posterior adyacente a la pared de un tumor
predominantemente quístico. Este nódulo correspondería con pelos, dientes, grasa.

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 Red dermoide imágenes lineales hiperecogénicas múltiples dentro del quiste. Las
imágenes lineales corresponden a pelos

Signo de la punta del iceberg: mezcla de pelo y grasa muy hiperecogénica que producen sombra acústica posterior,
no permitiendo visualizarse la pared posterior del tumor.

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 • TERATOMAS INMADUROS contienen tejido inmaduro de las3 capas de
células germinales. Son tumores malignos de muy rápido
crecimiento.
• En ecografía aparecen como masas sólidas.

Ecográficamente son masas sólidas heterogéneas

hiperecogénicas con pequeñas áreas anecoicas por
hemorragia o necrosis

TUMOR DEL SACO VITELINO:

• Tumor maligno poco frecuente, de crecimiento rápido y mal
pronóstico. Aparecen normalmente en mujeres menores de 20 años.
• Aspecto ecográfico similar al disgerminoma, por lo que ante

este tipo de masas debemos recomendar realizarun diagnóstico de confirmación

anatomopatológico.

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 2. TUMORES EPITELIALES-ESTROMALES DE SUPERFICIE
Representan el 65-75% de las neoplasias ováricas. Se originan del epitelio superficial
del ovario y del estroma ovárico.
CISTOADENOMA SEROSO
Constituye el 25% de los tumores benignos ováricos. El riesgo de malignización
es del 30%.
Generalmente son unilaterales pero hasta un 25 % son bilaterales.
Se debe incluir dentro de las lesiones quísticas complejas ya que ecográficamente se observa
como una lesión quística uniloculada o mutiloculada con septos finos. Anecoica con refuerzo
posterior, bordes bien definidos y gran tamaño (5-20 cm).

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 CISTOADENOCARCINOMA SEROSO
• Grandes masas quísticas multiloculares con componente sólido, septos gruesos y
proyecciones papilares. Contienen con frecuencia microcalcificaciones (cuerpos de psamoma).
• Tienden a ser bilaterales y suele existir ascitis en el momento del diagnóstico.

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 CISTOADENOMA MUCINOSO
Representa también un 25% de los tumores benignos ováricos. Se trata de un tumor con
formaciones quísticas revestidas por epitelio secretor de mucina.
Ecográficamente se presentan como grandes masas, multiloculadas conseptos menores de
3mm, de contenido hipoecogénico con ecos en su interior

(mucina) y sin componente sólido.

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 CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO
• Masas quísticas con componente sólido, multiloculares de septos gruesos, de gran
tamaño (mayores de 15 cm). Suelen presentar contenido ecogénico en el interior que
corresponde a la mucina.

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Manejo de Masas Anexiales
TUMOR DE CÉLULAS TRANSICIONALES / DE BRENNER

• Representan el 2%-3% de todas las neoplasias ováricas y casi siempre son benignos.

• Bilaterales en el 6-7% de los casos.

• La mayoría de las pacientes están asintomáticas en el momento del diagnóstico y el tumor es

descubierto incidentalmente en una exploración ecográfica.

• Pueden presentar masa palpable o dolor.

• Normalmente son de pequeño tamaño (<2 cm) y están asociados con otros tumores ováricos en

el 30% de los casos.

• Ecográficamente suelen presentarse como pequeñas masas sólidas hipoecogénicas o

masas quísticas multiloculares con componente sólido.

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 CISTOADENOCARCINOMA SEROSO
• Grandes masas quísticas multiloculares con componente sólido, septos gruesos y
proyecciones papilares. Contienen con frecuencia microcalcificaciones (cuerpos de psamoma).
• Tienden a ser bilaterales y suele existir ascitis en el momento del diagnóstico.

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 La ecografía es la primera prueba de imagen a realizar cuando una
mujer acude por dolor abdominal, y muchas veces la única.

-Es fundamental conocer las características morfoecográficas de

las diferentes masas anexiales y su frecuencia en cada grupo de
edad, con el fin de realizar un correcto diagnóstico.

-El papel del radiólogo es imprescindible para caracterizar la

lesión, y en caso de malignidad establecer la extensión
locorregional y a distancia y ayudar en la planificación quirúrgica
más adecuada.

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 Marcadores tumorales Ca de ovario
El CA-125 se encuentra elevado en la mayoría (90%) de las

mujeres con cáncer epitelial ovárico avanzado. Los niveles de

CA125 correlacionan bien con el volumen tumoral y estadío. Sin

embargo, este marcador no tiene alta sensibilidad en la detección

precoz (estadíos I y II). Su especificidad es baja porque se puede

elevar en algunos otros desórdenes ginecológicos (endometriosis,

la miomatosis y la enfermedad pélvica inflamatoria).

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Marcadores tumorales Ca de ovario

HE4 (Human Epididymis Protein 4) es un nuevo marcador,

complementario al CA125 en el diagnóstico de tumores de ovario. HE4 es
una glicoproteína que se sobreexpresa en el carcinoma epitelial de ovario
pero no en condiciones benignas como embarazo, endometriosis, quistes
benignos de ovario, etc. Utilizado como marcador único posee mayor
sensibilidad y especificidad que el CA125, pero la mayor utilidad radica en
la medición simultánea de ambos antígenos CA 125+HE4, ya que la
sensibilidad y especificidad al momento del diagnóstico es superior cuando
se los compara con cada uno de ellos por separado.

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 Masas anexiales algoritmo de manejo

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 Fin

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