Parto pretérmino

Definición.
Trabajo de parto que se desencadena
espontáneamente antes de la semana
37.
Pretérmino temprano: nacidos antes de
las 33.6
Pretérmino Tardío: entre las 34 y 36
semanas completas

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 Cada año en México nacen de forma prematura 200
EPIDEMIOLOG mil bebés.
Parto pretérmino contribuye hasta en 70% con la
ÍA mortalidad perinatal a nivel mundial y produce una
elevada morbilidad neonatal, tanto inmediata como
a largo plazo.

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Morbilidad del recién nacido.
• Los recién nacidos antes de las 37 semanas sufren varias morbilidades,
mayormente debido a inmadurez del sistema de órganos.
• Umbral de viabilidad: límite inferior de la maduración fetal
compatible con la supervivencia extrauterina. En la actualidad, el
umbral de viabilidad se encuentra entre las 20 y 26 semanas de
gestación.

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Factores de riesgo

Mujeres con sobrepeso Enfermedad

Vaginosis bacteriana Raza africana Mujeres con peso bajo
u obesidad periodontal

Tratamiento quirúrgico Trastornos psicológicos

Longitud cervical
de la enfermedad Tabaquismo (depresión, ansiedad, Miomatosis uterina
<25mm
intraepitelial cervical estrés)

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 1) trabajo de parto espontáneo inexplicado
Causas con las membranas intactas
30 a 35% son indicados
40 a 45% son debido a trabajo de parto
espontáneo 2) ruptura prematura de las membranas
30 a 35% sigue a la ruptura prematura de pretérmino idiopático
membranas

3) parto por indicaciones materna o fetal

4) gemelos y nacimientos múltiples de alto

orden

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Trabajo de parto pretérmino espontáneo

embarazo infección infartos

sangrado
múltiple intrauterina placentarios

dilatación
insuficiencia del anomalías del
prematura del anomalías fetales.
cuello del útero fondo del útero
cuello del útero

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Distensión uterina Estrés materno-fetal Disfunción cervical
• Embarazos múltiples e • Elevación del cortisol • Remodelación cervical
hidramnios materno produce niveles prematura
• La distensión uterina aumentados en suero • La competencia mecánica
temprana actúa materno de la hormona del cuello del útero logra
probablemente para iniciar liberadora de corticotropina ser reducida.
derivados de la placenta.
la expresión de proteínas • La barrera epitelial cervical
asociadas a las Esto eleva la producción de
hormonas esteroideas alterada.
contracciones
suprarrenales en el feto y la • Colonización por
madre y promueve la estreptococo del grupo B p
temprana pérdida de
inactividad uterina

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INFECCIÓN
25 – 40% de todos los embarazos.
Corioamnionitis clínica y PPROM
Respuestas
inflamatorias
• Activacion de quimocinas IL8 e IL-1β promueve la formación
de prostaglandina que induce la maduración cervical y la
pérdida de inactividad miométrica

Microbiota vaginal
• G. vaginalis,
Fusobacterium,
Mycoplasma hominis
U. urealyticum. S

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Ruptura prematura de las membranas
pretérmino

el daño al DNA
infección la senectud celular
inducido por estrés
intrauterina prematura
oxidante

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Ruptura prematura de membranas pretérmino
Cambios Moleculares.
• el amnios exhibe un grado más alto de muerte celular y más
marcadores de apoptosis que los del amnios a término

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Embarazo múltiple
• El parto pretérmino continúa siendo la causa principal de la excesiva
morbilidad perinatal con los embarazos múltiples.
• Asociado a la distención uterina.

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GESTACIÓN
 Diagnóstico
Se establece diagnóstico de amenaza de parto
pretérmino con presencia de:
2 contracciones uterinas en 10 minutos
4 en 20 minutos
8 en 60 minutos
+
Dilatación cervical ≤3 centímetros
borramiento ≤50%
modificaciones en la longitud cervical
 Diagnóstico.
El diagnostico de parto pretérmino se establece con:
Actividad uterina ( 4 contracciones en 20 minutos o >8
contracciones en 60 minutos)
+
Cambios cervicales:
Dilatación cervical (≥3 cm dilatación)
Borramiento ≥ 80%
Con o sin membranas amnióticas integras
 Datar
Exploración obstétrica
gestación

Evaluación
Anamnesis dirigida Exploración física
complementarios

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EVALUACIÓN DEL RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

• Cérvix corto para edad gestacional • acientes de bajo riesgo: no presentan
y/o Bishop ≥5 NINGUNO de los criterios citados
• Presencia de algún factor de riesgo de anteriormente.
parto pretérmino:

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 Contracciones regulares antes de
las 37 semanas que están
DIAGNÓSTIC asociadas con el cambio cervical.
Presión pélvica
O
Síntomas
Secreción vaginal mucosa
Dolor lumbar

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DIAGNÓSTIC La detección de fibronectina fetal en las secreciones
cervicovaginales antes de la ruptura de la membrana era
un posible marcador para el trabajo de parto pretérmino
O Fetal
Fibronectina
inminente.
Valores que exceden 50 ng/mL se consideran positivos.
Riesgo de nacimiento

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 Los canales progresivamente más
cortos valorados ecográficamente
están asociados con tasas
incrementadas de partos
pretérmino.
DIAGNÓSTICO La evaluación transvaginal de la
LONGITUD CERVICAL
longitud cervical es típicamente
realizada a las 16 semanas de
gestación

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Estudios observacionales han demostrado que la
población de riesgo son las pacientes con
longitud cervical menor de 25 mm, medida por
ecografía transvaginal entre las 20 a 24 semanas.
La cual aumenta exponencialmente cuanto más
corto es el cérvix.
• Cérvix mayor de 25 mm, riesgo menor al 1%
• Cérvix de 15 mm, riesgo del 5%
• Cérvix de 5 mm, riesgo del 80%

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PREVENCIÓN
Prevención
• Es recomendable en las pacientes con antecedente de parto pretérmino
realizar ecografías transvaginales en las semanas 18 a 22 en promedio
para determinar cambios cervicales predictores de parto pretérmino

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Uso de progestágenos.
• Sociedad para la Medicina Materno-Fetal aprueba el uso de la terapia
con progesterona para la prevención del parto pretérmino en mujeres
seleccionadas con embarazos de un solo feto.
• 200 mg diarios de 22-24 semanas a 34 semanas de gestación

Título de presentación 25
Uso de progestágenos.
Administración de progesterona micronizada natural vaginal es
recomendable en las siguientes condiciones:
• Mujeres con embarazo único y cérvix corto
• Mujeres con embarazo gemelar o múltiple y cérvix corto
• Mujeres con antecedente de parto pre-término previo Idealmente
antes de la semana 24 de gestación.

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Cerclaje.

• Historia de pérdidas • Mujer identificada durante • Cerclaje de “rescate”,

recurrentes a mediados del el examen sonográfico que hecho emergentemente
tercer trimestre y quienes tienen un cuello del útero cuando la incompetencia
han sido diagnosticadas con corto. cervical se reconoce en las
insuficiencia cervical mujeres con amenaza de
trabajo de parto.

Embarazo de un solo feto, previo parto pretérmino antes de las

34 semanas, longitud cervical de <25 mm y edad gestacional de
<24 semanas de gestación.

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MANEJO
Bajo riesgo con actividad uterina

Cede dinámica No Valorar alta a domicilio.

uterina modificaciones Reposo relativo por 24 horas
Observación
2-3 h Ingreso
No cede la No Observación 12-24
dinámica uterina Modificaciones NO TOCOLISIS
Alta en caso de que ceda el
cuadro

Modificaciones cervicales = Ingreso

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Esquema de maduración pulmonar
• Un ciclo único de corticoesteroides se
recomienda en la actualidad por el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a)
para mujeres entre las 24 y 34 semanas que están
en riesgo de parto dentro de 7 días.
• Betametasona 12 mg, intramuscular, cada 12
horas en 24 horas.
• Dexametasona, 6 mg intramuscular se
administran cada 12 horas por cuatro dosis.

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• Un único ciclo de emergencia de corticoesteroides prenatales sea
considerado en las mujeres :
• antes de las 34 semanas
• ciclo anterior fue administrado mínimo 7 días atrás

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Tocolisis
• La tocolisis se da en función de la edad gestacional .

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Tocolisis con nifedipino
• Se acepta su uso con dosis de 10-30
mg de nifedipino de liberación
inmediata, cada 15-20 minutos para
la primera hora, seguida por 10-
20mg por vía oral cada 4-8 horas.

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Indometacina
• Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas
• Útil sobretodo en APP precoces < 24.0 semanas. –
• Pauta:
• Dosis inicial de 100 mg vía rectal + 50 mg vía oral; posteriormente 50
mg/6h vo.

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Neuroprotección
• Los neonatos de muy bajo peso al nacer cuyas madres fueron
tratadas con sulfato de magnesio para el trabajo de parto
pretérmino o preeclampsia se descubrieron que tuvieron una
incidencia reducida de parálisis cerebral a los 3 años
• Se recomienda la administración del sulfato de magnesio por 24
horas en mujeres con parto pretérmino para reducir el riesgo de
parálisis cerebra

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Neuroprotección

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Ruptura de membranas
Ampicilina 2 g IV + eritromicina 250 mg cada 6 horas por 48 horas
Seguido por:
Amoxicilina oral 250 mg + eritromicina, cada 8 horas por 7 días

amoxicilina-ácido clavulánico
aminoglucósidos,
Glucopéptidos
cefalosporinas de primera o segunda generación
clindamicina
metronidazol

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• Prevención, diagnóstico y tratamiento del parto pretérmino. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica
Clínica. México, IMSS; 2017
• Gary Cunningham, F. (2019). Williams obstetrician
• Schmitz, T., Sentilhes, L., Lorthe, E., Gallot, D., Madar, H., Doret-Dion, M., Beucher, G., Charlier, C., Cazanave, C.,
Delorme, P., Garabédian, C., Azria, E., Tessier, V., Sénat, M.-V., & Kayem, G. (2019). Preterm premature rupture of the
membranes: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF).
European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 236, 1–6.
https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2019.02.021

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