Universidad Catolica de

Nicaragua
Redemptoris Mater
Facultad de Medicina
Farmacologia

Tema: Antidiabeticos orales e Insulina

Dr. Jairo Cerrato González

Médico y Cirujano. Toxicólogo
Clínico
Profesor principal
 Objetivos

Conocer la fisiopatología de la diabetes mellitus y sus

complicaciones mas frecuentes
Comprender los mecanismos de accion de los fármacos mas
importantes del manejo de la diabetes
Reconocer los aspectos mas relevantes de la farmacocinética
Identificar las RAM mas frecuentes
 Introducción

Glucagon
Insulina
 Transporte de glucosa y secreción de Insulina

Transporte acoplado Na+ Glucosa

Rol de los
GLUT2 en el
transporte de
Glucosa
 ACh

IP3
Ca+

Incretinas

GLP1 GIP
Efecto de las sulfonilureas
Efectos de la insulina sobre el metabolismo de los lípidos en los adipocitos
Efectos de Glucagon sobre el metabolismo de la glucosa
 Diabetes Mellitus

Es una enfermedad sistémica en la

que el cuerpo no produce o usa
insulina, y se caracteriza de la
manera más notable por
hiperglucemia.
Los trastornos del metabolismo de
lípidos y proteínas intensifican la
gravedad del padecimiento.
Se agregan a los trastornos del
metabolismo de carbohidratos,
grasas y proteínas, lesiones
microvasculares específicas en la
retina, los glomérulos renales y los
nervios periféricos.
La diabetes sin tratamiento causa
insuficiencia renal, disfunción
eréctil, ceguera, arteriopatía
coronaria y un mayor riesgo de
cáncer.
 Clasificación de la
Diabetes Mellitus

DM Tipo 1:
Destrucción de las
células Beta

DM Tipo 2: DM Gestacional
Resistencia a la Otros:
insulina MODY
Secreción Defectos genéticos
inadecuada de Por fármacos
insulina
Cuadro clínico

Poliuria
Polidipsia
Polifagia,
Pérdida de peso(Inconstante)
Complicaciones micro y
macrovasculares

Diagnostico
 Insulinas humanas y análogos de insulina

Después de un a comida
se libera insulina en
forma de un elevado
pico secretor (primera
fase), seguida de una
segunda fase secretora
de menor amplitud y
mayor duración.
La primera fase falta a
menudo en la diabetes
de tipo 2 o con
intolerancia a la glucosa
 Insulinas humanas y análogos de insulina

Tanto la insulina como sus análogos son

de naturaleza peptídica y son destruidos
en el aparato gastrointestinal, por lo que se
administran generalmente por vías
subcutánea intravenosa

El factor clave en el proceso de

secreción de insulina es la existencia
de unos canales específicos de K+ que
son activados por ATP
Insulinas humanas y análogos de insulina
Curva de concentraciones plasmáticas de insulinas
 Insulina de acción rápida Dosis: 0.5/Kg

La insulina regular (también

denominada soluble o cristalina) es
una solución de insulina cristalina, que
después de administrarse por vía
subcutánea presenta un inicio de
acción rápido (30 minutos), un efecto
máximo a las 1,5-3,5 horas y una
duración de acción de 7-8 horas.
Puede utilizarse por vía intravenosa . Insulina de acción rápida
La insulina NPH es una suspensión que se
obtiene al añadir a la insulina soluble
cantidades equimolares de protamina; de
este modo, el inicio, el pico máximo y la
duración de su acción se retardan en el
tiempo.
Su acción se inicia alrededor de 1-1,5
horas después de la inyección subcutánea
y puede durar hasta 20-24 horas.
 Insulina de acción rápida

Análogos de la insulina de acción lenta o

prolongada. Incluyen la insulina glargina
y la insulina detemir
Insulina Glargina al ser inyectada en el
tejido subcutáneo se forman
microprecipitados, a partir de los cuales
se van liberando hexámeros, que se
disuelven lentamente a monómeros
hasta su absorción.
El inicio de la acción es lento, con un
perfil suave y sin pico, y la duración de
su efecto es prolongada, hasta 24 horas .

Dosis: 0.1-0,2UI/Kg
 Efectos adversos

La principal reacción adversa es la

hipoglucemia, que se define como
cualquier episodio de
concentración sanguínea de
glucosa anormalmente baja que
supone un riesgo para el individuo
La hipoglucemia puede ser debida
a un exceso absoluto o relativo de
la insulina administrada.
El exceso relativo se produce por
un cambio en los hábitos del
paciente, como puede ser exceso
de ejercicio o un retraso en las
comidas, que desequilibra la
relación dosis de insulina/glucemia
previamente establecida.
 Interacciones de insulina con otros fármacos

Muchos fármacos pueden alterar la

respuesta del paciente diabético a la
pauta de tratamiento establecida,
aumentando o disminuyendo los
requerimientos de insulina.
Los fármacos que favorecen la
hipoglucemia (p. ej., antagonistas
adrenérgicos, salicilatos, inhibidores de la
monoaminaoxidasa, ciertos inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina
y antagonistas de los receptores de la
angiotensina) disminuyen los
requerimientos de insulina.
En cambio, los fármacos con acción
hiperglucemiante, como los
glucocorticoides y las hormonas tiroideas,
aumentan el requerimiento de insulina .
 Pautas terapéuticas

El objetivo del tratamiento insulínico es

reducir la glucemia a niveles lo más
próximos posible a la normalidad.
El objetivo terapéutico para la mayoría de
los pacientes es reducir la HbA 1c a cifras
inferiores al 7%.
Uso temprano de insulina:
 Pacientes con perdida de peso
 HbA1C >10%
 Glicemia >300mg/dl
 ERC
 Insuficiencia hepática
 Tratamiento con corticoides
 Intolerancia a otros fármacos
 Cirugía
 Embarazo
Farmacos para el tratamiento de la DM2
 Farmacos que incrementan la sensibilidad a la insulina

Metformina
La Metformina, es el fármaco de
primera elección en el tratamiento de
la diabetes de tipo 2.
Actúa reduciendo la producción
hepática de glucosa y aumentando la
sensibilidad de los tejidos periféricos a
la insulina.
No produce hipoglucemia
Reduce la hiperglucemia basal y
postprandial.
Produce una inhibición transitoria del
complejo I de la cadena respiratoria
mitocondrial, reduciendo así la
síntesis de ATP.
El incremento de la relación AMP/ATP
se ha asociado a una inhibición de la
actividad de ciertas enzimas
implicadas en la gluconeogénesis.
 Otros efectos de Metformina

Efecto antitumural

Efecto
Antienvejecimiento

Protección Efecto
Ovario poliquistico
cardiovascular neuroprotector
Metformina tiene una semivida de 1.5-3
horas, no está ligada a proteínas
plasmáticas, no se metaboliza y los riñones
la excretan como compuesto activo.
Como consecuencia del bloqueo de la
gluconeogénesis de la Metformina, el
fármaco puede alterar el metabolismo
hepático del ácido láctico.
En pacientes con insuficiencia renal, la
biguanida se acumula y por tanto aumenta
el riesgo de acidosis láctica.
La Metformina se puede usar con seguridad
en pacientes con TFG estimada entre 60 y
45 mL/min por 1.73 m2 .
Se puede usar con precaución en pacientes
con GFR entre 45 y 30 mL/min por 1.73 m2
Está contraindicada si el GFR es inferior a
30 mL/min por 1.73 m2 .
 Usos clínicos de Metformina

Las biguanidas se recomiendan como

terapia de primera línea para la
diabetes tipo 2.
Debido a que la metformina es un
agente ahorrador de insulina, y no
aumenta el peso corporal, ni provoca
hipoglucemia, ofrece ventajas obvias
sobre la insulina o las sulfonilureas en
el tratamiento de la hiperglucemia en
personas con diabetes tipo 2
El tratamiento se inicia con 500 mg
con una comida y se incrementa
gradualmente en dosis divididas.
Los programas comunes serían de
500 mg una vez o dos veces al día,
aumentados a 1 000 mg dos veces
 Efectos adversos de Metformina

• Los gastrointestinales se presentan en

hasta 20% de los pacientes
• Anemia megaloblástica.
• La acidosis láctica a veces puede ocurrir
con la terapia con metformina. Es más
probable que ocurra en condiciones de
hipoxia tisular, cuando hay un aumento en
la producción de ácido láctico y en la
insuficiencia renal cuando disminuye el
aclaramiento de la metformina.
• Casi todos los casos reportados han
involucrado a pacientes con factores de
riesgo asociados que deberían haber
contraindicado su uso (insuficiencia renal,
hepática o cardiorrespiratoria; el
alcoholismo).
• La insuficiencia renal aguda puede ocurrir
con poca frecuencia en ciertos pacientes
que reciben agentes de radiocontraste
 TFG <30 ML/min

Hepatopatía
severa

Pancreatitis

Alcoholismo
Contraindicaciones
de Metformina
Estados hipóxicos

Cirugías

Descompensacio
nes metabólicas

Radiocontraste
Iodado
 Metformina

Ventajas Desventajas

Disminución de complicaciones Efectos adversos frecuentes

macrovasculares

Disminución de peso o neutro Potencial acidosis lactica

No produce hipoglicemia

Combinaciones con otros

antidiabéticos orales o insulina
 Farmacos que incrementan la sensibilidad a la insulina

Los dos agentes en esta clase son

pioglitazona y
rosiglitazona(Tiazolidinedionas)
Aunque se requiere de insulina para su
acción, las tiazolidinedionas no
promueven su liberación de las células
β, por lo que no hay riesgo de
hiperinsulinemia.
Mecanismo de acción:
Reducen la resistencia a la insulina al
actuar como agonistas de los receptores
del proliferador activado de peroxisoma
γ, un receptor hormonal nuclear.
La activación de estos receptores regula
la transcripción de varios genes que
responden a insulina, lo que resulta en
una mayor sensibilidad a la insulina en el
tejido adiposo, el hígado y el músculo
esquelético.
 Farmacos que incrementan la sensibilidad a la insulina

RAM: Tiazolidinedionas

En ocasiones se ha informado
toxicidad renal con estos fármacos
y se recomienda la monitorización
inicial y periódico de la función
hepática.
Puede ocurrir aumento de peso
debido a que las tiazolidinedionas
pueden aumentar la grasa
subcutánea y causar retención de
líquido.
La retención de líquido puede
empeorar la insuficiencia cardiaca.
Estos fármacos deben evitarse en
pacientes con insuficiencia cardiaca
grave
 Estimulantes de la secreción de insulina

Sulfonilureas Glibenclamida Glimepirida

Estos agentes se clasifican
Glipizida Gliclazida
como secretagogos de
insulina, debido a que
promueven la liberación de
insulina de las células β del
páncreas.
Se unen a unos receptores
específicos (SUR-1)
asociados a los canales de
K+ sensibles a ATP, lo que
provoca el cierre de dichos
canales .
Se produce una
despolarización, que facilita la
entrada de calcio y de este
modo se estimula la
secreción de insulina.
Gliburida se metaboliza en el hígado en Glimepirida logra reducir la glucosa
productos con muy baja actividad en sangre con la dosis más baja de
hipoglucémica. cualquier compuesto de sulfonilurea.
La dosis de inicio habitual es de 2.5 La dosis diaria de 1 mg es efectiva, y
mg/d y la dosis de mantenimiento la dosis diaria máxima es de 8 mg.
promedio es de 5-10 mg/d administrada El hígado lo metaboliza por completo a
como una sola dosis por la mañana; no metabolitos con actividad débil o nula
se recomiendan dosis de mantenimiento
superiores a 20 mg/d.
La gliburida está contraindicada en
presencia de la insuficiencia hepática y
en los pacientes con insuficiencia renal

Los efectos adversos de las

sulfonilureas incluyen hipoglucemia,
hiperinsulinemia y aumento de peso.
 Estimulantes de la secreción de insulina
Glinidas Repaglinida Nateglinida

Mecanismo de acción: igual que las

sulfonilureas, las glinidas estimulan la Efectos adversos: aunque las glinidas
secreción de insulina. causan hipoglucemia y aumento de peso,
Son particularmente efectivas en la la incidencia es menor que con las
liberación temprana de insulina que sulfonilureas.
ocurre después de una comida y se Al inhibir el metabolismo hepático, el
clasifican como reguladores de glucosa fármaco gemfibrozil puede aumentar de
postprandial. forma significativa los efectos de
No deben usarse en combinación con repaglinida y su uso concurrente está
sulfonilureas contraindicado.

Farmacocinética: las glinidas deben

tomarse antes de una comida y se
absorben bien después de su
administración oral.
Se metabolizan a productos inactivos
por el citocromo P450 3A4 en el hígado Dosis 1mg
y se excretan a través de la bilis. TID
 Estimulantes de la secreción de insulina

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa- 4 (DPP-4 o Gliptinas)

Alogliptina, llinagliptina, saxagliptina y

sitagliptina son inhibidores orales de dipeptidil
petidasa-4 usados para el tratamiento de la
diabetes tipo 2.
Mecanismo de acción:
Inhiben la enzima DPP-4, que es responsable
de la inactivación de las hormonas incretinas
como péptido similar al glucagón 1
Prolongar la actividad de las hormonas
incretinas aumenta la liberación de insulina en
respuesta a los alimentos y reduce la secreción
inapropiada de glucagón
Los inhibidores DPP-4 pueden usarse como
monoterapia o en combinación con
sulfonilureas, metformina, tiazolidinedionas o
insulina
 Estimulantes de la secreción de insulina

Se absorben bien después de su

administración oral y los alimentos no
afectan el grado de absorción.
Sitagliptina tiene una biodisponibilidad oral
de más de 85%
Se excreta principalmente con la orina
El metabolismo hepático está limitado y
mediado en gran medida por la citocromo
CYP3A4 y en menor grado, por el
CYP2C8.
Se administra por vía oral, 100 mg una vez
al día
La dosis debe reducirse en pacientes con
insuficiencia renal (50 mg si el FG estimado
es 30-50 mL/min y 25 mg si <30mL/min
Efectos adversos: en general, los
inhibidores de DPP-4 son bien tolerados,
No inducen pérdida ni ganancia de
siendo la mayoría de los efectos adversos
peso.
frecuentes nasofaringitis y cefalea.
 Estimulantes de la secreción de insulina

Fármacos que mimetizan las incretinas

Las incretinas son

hormonas secretadas en
respuesta a la ingesta de
alimentos, que intervienen
en el control de la glucemia
puesto que estimulan la
secreción de insuina
dependiente de glucosa ,
inhiben la secreción de
glucagón y enlentecen el
vaciamiento gástrico.
Se han identificado el
péptido análogo del
glucagón tipo 1 (GLP - 1) y
el péptido inhibidor gástrico
(GIP), secretados por las
células L y K del intestino
delgado , respectivamente .
 Son agonistas del receptor del GLP-1 situado en las células B pancreáticas, al
cual se unen ejerciendo los mismos efectos de la molécula endógena: incremento
de la secreción de insulina depediente de glucosa y reducción de la secreción de
glucagón, lo que comporta una reducción de la glucemia y de los niveles de
HbA1c
 Se produce una reducción del peso corporal.
 Incrementar la masa y mejoran la funcionalidad de las células B pancreáticas .

Se administran por vía subcutánea,

la exenatida dos veces al día (antes
del desayuno y la cena)., y la
liraglutida y la lixisenatida una sola
vez al día .
Exenatida: Dosis: 5-10ugr BID

EA:
Por sí solos no producen
hipoglucemias
 Inhibidores de las alfa glucosidadas (Disminuyen la absorción de glucosa)

Acarbosa y miglitol :
Son agentes orales usados para el
tratamiento de la diabetes tipo 2.
Mecanismo de acción: ubicadas en el
borde en cepillo en el intestino, las
enzimas α-glucosidasa degradan los
carbohidratos en glucosa y otros
azúcares simples que pueden
absorberse
Efectos adversos: los efectos adversos
más frecuentes son flatulencia, diarrea
y calambres abdominales.
Los efectos adversos limitan el uso de
estos agentes en la práctica clínica.
Los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal, ulceración
colónica u obstrucción intestinal no
deben usar estos fármacos.
 Inhibidores del cotransportador Na+ / Glucosa
El cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) permite la captación de
sodio y glucosa desde el filtrado glomerular a través de la membrana apical
hacia el interior de la célula epitelial del túbulo.
Posteriomente, la glucosa sale de la célula por difusión facilitada mediante
el transportador de glucosa GLUT-2.
La inhibición de SGLT-2 implica una reducción de la reabsorción de glucosa
y una mayor eliminación de ella en la orina.

El uso de dapagliflozina está

contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal moderada-
grave, puesto que el efecto del
fármaco depende de la
funcionalidad del riñón.

Dosis
Dapaglifozina:10mg ID
 Bibliografía

Farmacologia Básica y clínica Katzung 14

Edición
Farmacologia Básica y clínica. Velásquez 19
edición
Farmacologia Humana. Jesús Flores VI
Edición
Rang y Dale. Farmacologia 8 Edición
Guias ADA 2018