UNIDAD IX

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
NECESARIOS MAS COMUNES EN LA
PRACTICA MEDICA.

Dra. Marcela del Carmen Granados González

 OBJETIVOS
• 9.1 Conocer y aplicar el manejo de los drenajes,
sondas, cánulas, catéteres y punciones más
frecuentes en la terapéutica quirúrgica.
• 9.2 Realizar en modelos biológicos vivos las
diferentes funciones del equipo quirúrgico.
• 9.3 Demostrar en modelos biológicos vivos el
dominio de la técnica quirúrgica correcta de los
cinco procedimientos quirúrgicos más frecuentes de
la práctica médica.
 9.1 Drenaje de absceso
Introducción

• Un absceso es una colección de pus localizada en una zona anatómica

concreta, formada por restos de leucocitos degradados, bacterias,
tejido necrótico y exudado inflamatorio, y rodeada de una zona de
tejido inflamatorio, fibrina y tejido de granulación.

• Para que se produzca, es necesario que entren en contacto con el

tejido gérmenes del exterior. En ocasiones, este contacto es debido a
una alteración en la piel por una herida, erosión o punción, pero
también pueden llegar por contigüidad, a través de conductos
anatómicos naturales (de hecho, son frecuentes en el cuello o las
axilas los abscesos debidos a obstrucción de glándulas sebáceas o
apócrinas) o diseminados por el sistema circulatorio.
• El germen más frecuentemente implicado es Staphylococcus
aureus, aunque a veces se encuentran otros gérmenes del
grupo Streptococcus o incluso gérmenes anaerobios en el
caso de tejidos poco oxigenados.

• Clínicamente, un absceso se manifiesta en forma de masa

dolorosa fluctuante, con signos inflamatorios locales.

• Precisamente es la presencia de fluctuación lo que diferencia

un absceso. Por ello es fundamental detectar la fluctuación
(sensación táctil de líquido a la palpación exterior del
absceso), tanto para el diagnóstico como para el tratamiento,
pues indicará la zona en la que habrá que realizar la incisión.
 Tratamiento de elección
Drenaje
• Siempre que hay una masa purulenta accesible, el
tratamiento debe ser su evacuación física, es decir,
el drenaje. El uso de antibióticos sistémicos (Tabla
1) es de dudosa eficacia, por lo que suele ser una
medida coadyuvante.
• El antibiótico empleado será amoxicilina-ácido
clavulánico 500-1.000/125 mg/8 h o Dicloxacilina
500 mg/6 h, pudiendo recurrirse a macrólidos en
pacientes alérgicos.
• Antes de llegar a la fase de absceso, las infecciones
localizadas suelen pasar por una fase flemonosa.
Para acelerar la formación de pus, puede ser útil el
empleo de calor local, y realizar el drenaje cuando
la fluctuación sea evidente.

• El drenaje de un absceso es una técnica sencilla que

se puede realizar en cualquier servicio de Atención
Primaria de forma ambulatoria, con escasas
complicaciones si se conoce la técnica. No obstante,
en algunos casos está contraindicado el drenaje en
AP, será entonces cuando habrá que derivar al
paciente al segundo nivel asistencial.
 Pasos para el tratamiento de los abscesos
• 1. – Exploración diagnóstica precisa. Palpar el sitios de
mayor fluctuación, siempre utilizando guantes (importante
verificar que no exista pulsatilidad ).
• 2.- Reconocer los órganos de la región para evitar
lesiones a otras estructuras.
• 3.- No hacer infiltración local de agentes anestésicos,
porque se puede diseminar la infección.
• 4.- Siempre utilizar una técnica estéril.
• 5.- La incisión se realizará en la porción con mayor declive y
dentro de los límites del absceso.
• 6.- Evacuar el material purulento y los restos fibrinosos de
los tejidos necrosados ( Penrose ) (Pezzer).
• 7.- Siempre realizar frotis.
• 8.- Se deberá seguir cuidados estrictos de limpieza y
técnica aséptica. Los cambios de curación cada 12
horas y con solución salina isotónica.
• 9.- Esperar tejido abundante de granulación y
cicatrización espontánea y epitelización.
Tubos de drenaje
 Material necesario

• Gasas y compresas estériles.

• Apósito estéril.
• Guantes estériles.
• Solución de povidona yodada o clorhexidina.
• Agua oxigenada.
• Suero fisiológico.
• Paño estéril para delimitación del campo.
• Jeringas de 10 y 20 ml.
• Agujas de 25 G (s.c.) y 21 G ( i.m.).
• Anestésico local tipo mepivacaína.
• Bisturí no. 15 o 20 y mango adecuado.
• Pinza de Kocher o de mosquito.
 TECNICA DE DRENAJE

• Lavado y desinfección de la zona: como en toda

técnica de cirugía menor, debe comenzarse con el
lavado de manos del personal que realizará el
procedimiento, con la desinfección de la zona a
tratar mediante el uso de povidona yodada, y la
delimitación del campo con paños estériles.
• Anestesia local de la zona: se debe emplear un anestésico
sin vasoconstrictor, pues este puede aumentar la necrosis
de los tejidos infectados. El uso de anestesia local viene
respaldado por numerosos estudios que avalan su empleo,
no solo para eliminar el dolor de la propia incisión, sino
también para reducir el dolor durante la fase de
desbridamiento de la cavidad del absceso.
• Incisión: debe realizarse en la zona de máxima fluctuación
del absceso, que generalmente corresponde al centro de
este. Hay que evitar la zona de tejido inflamatorio
circundante, muy vascularizado, para no producir un
sangrado importante. La incisión debe ser amplia para
garantizar la correcta y completa salida del pus.
• Cuando comience a salir el material purulento se puede
ayudar con la compresión de la piel de alrededor, dirigiendo
la presión hacia la zona de incisión, evitando exprimir en
sentido vertical al plano del absceso, pues se podría
empujar el contenido de pus hacia planos profundos, lo que
daría lugar al llamado efecto «reloj de arena», que
dificultaría el drenaje completo.
• Desbridamiento: se
introducirá en la cavidad
una pinza de Kocher,
abriéndola y cerrándola en
su interior en todas las
direcciones, con el fin de
romper los tabiques que se
hayan podido formar y
eliminar los restos de tejido
necrótico y fibrina. El
objetivo es que en el
interior de la cavidad quede
tejido lo más sano posible.
• Lavado de la cavidad: una vez desbridado, se debe lavar la
cavidad con abundante suero fisiológico, que se inyectará
con jeringa aplicando una ligera presión. Posteriormente, se
lavará la cavidad con una mezcla al 50% de agua oxigenada
y povidona yodada. El desbridamiento y el lavado con agua
oxigenada y povidona yodada suelen ser los pasos más
dolorosos del proceso, por lo que se debe advertir al
paciente y respetar los tiempos que necesite.
• Colocación del drenaje: los
abscesos se deben cerrar «por
segunda intención», para evitar
un cierre superficial que podría
dejar material contaminado en el
interior. Por ello, se colocará un
drenaje tipo Penrose o gasa de
borde orillada, que se introducirá
en la cavidad empapada en
solución de povidona yodada,
con ayuda de las pinzas de
Kocher y dejando una parte en el
exterior para su extracción en la
siguiente cura.
• Cura local: una vez colocado el drenaje, se realizará una
cura oclusiva con gasas y apósito estéril.
• Curas diarias: las curas posteriores deben ser diarias, para
lo que se retira el drenaje, se lava la cavidad del mismo
modo que la primera vez y se coloca de nuevo el drenaje,
hasta que deje de salir material purulento y el tejido de
granulación rellene por completo la cavidad.
 COMPLICACIONES

• No drenaje: un absceso es una infección y, como tal, si no

se trata adecuadamente, puede tener consecuencias
importantes, como extensión de la infección localmente o
incluso diseminación generalizada de esta.
• Drenaje incompleto: si la incisión es demasiado pequeña,
es posible que se cierre en falso el absceso, con la
persistencia en su interior de material purulento, lo que
cronificará la situación.
• Efecto «reloj de arena»: paso de material purulento a
planos profundos por una incorrecta presión a los lados de
la incisión en sentido perpendicular al plano del absceso.

• Hemorragia: es frecuente un sangrado escaso a través del

drenaje colocado en la cavidad. Si el desbridamiento ha
sido muy agresivo y se han dañado vasos subcutáneos, este
sangrado puede ser mayor. Para evitarlo, se recomienda
hacer un desbridamiento cuidadoso y un vendaje
compresivo en caso necesario.
 9.2 DRENAJE DE PENROSE EN HERIDAS

INTRODUCCCIÓN

Nombrado por el Dr. Charles Bingham Penrose.

Se define como un drenaje quirúrgico que queda en el lugar

después del procedimiento para permitir que el sitio de la
cirugía pueda drenar.
De esta manera podemos decir que el Penrose consiste en
exteriorizar a través de la herida quirúrgica de un tubo de pared
muy fina colapsable, que se deja en la cavidad o espacio
quirúrgico deseado para que los fluidos salgan al exterior por
capilaridad.
• Los sistemas de drenaje se clasifican en dos grandes tipos, en función del
modo en que se recolecta el material drenado:
• No aspirativos Se utilizan en cavidades formadas o por formar y cuando
se favorece el drenaje por la gravedad

• o Abiertos Lo drenado queda recogido en apósitos que se cambian

con la frecuencia necesaria. Ejemplos:
• Dedo de guante

• Penrose
Se puede conectar o no a un sistema colector. Se emplea sobre todo en el
drenaje de abscesos de partes blandas

• Tubo de goma
• o Cerrados Se utilizan los mismos drenes, pero adaptándolos a una
bolsa colectora (se dificulta así la contaminación secundaria a través del
• Aspirativos ® Se conectan a reservorios en los que se ha hecho el vacío para
favorecer así el drenaje. Son siempre cerrados. Se colocan en cavidades donde es
dificultoso o especialmente importante el drenaje de toda colección que esté
presente o pueda aparecer. Ej: Buleau, Jackson-Pratt, Redón.

• Redon
Consiste en un tubo multiperforado de pared rígido a no colapsable, que se conecta
a un frasco en el que se ha hecho el vacío para permitir una succión continuada de
baja presión.

• Jackson-Pratt
Para el drenaje de la cavidad pleural se utilizan tubos, llamados "de torax", que se
caracterizan por su mayor rigidez, y que se conectan a sistemas eficaces de vacío.

• Drenaje Torácico
Para el drenaje de la cavidad pleural se utilizan tubos, llamados “de tórax”. Se
caracterizan por su mayor rigidez, y que se conectan a sistemas de vacío
multicamerales (Buleau). Estos sistemas de vacío facilitan el drenaje de aire o
colecciones líquidas de la cavidad pleural, y además facilitan el que se mantenga la
presión negativa intrapleural, mediante válvulas unidireccionales
 9.3 PUNCIÓN LUMBAR

• En medicina, una punción lumbar es un procedimiento de

diagnóstico que se lleva a cabo para recoger una muestra
del Líquido cefalorraquídeo para un análisis bioquímico,
microbiológico y citológico, o en raras ocasiones para
disminuir la presión del fluido cerebroespinal
 Propósitos

• El propósito más común para recoger una muestra de

líquido cefalorraquídeo mediante una punción
lumbar es confirmar o descartar la sospecha de
meningitis.
• Los niños pequeños comúnmente requieren punción
lumbar como parte de la rutina para diagnosticar la
fiebre sin motivo.
• En cualquier grupo de edad, una hemorragia
subaracnoidea, hidrocefalia, hipertensión
intracraneal, esclerosis múltiple y muchos otros
diagnósticos pueden ser confirmados o descartados
 LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO.
• Llamado también liquido cerebro espinal. Es una sustancia
clara e incolora que protege el encéfalo y la medula espinal
del daño físico y químico. LCR transporta oxigeno y glucosa
desde la sangre hasta las neuronas y neuroglias.
• LCR circula desde las cavidades del encéfalo y de la medula
en el espacio SUBARACNOIDE (entre la aracnoides y
piamadre).
• LCR, compuesto por agua, proteínas, glucosa, linfocitos
electrolitos y péptidos.
 LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
• Examen del LCR. Se realiza para diagnostico neurológico,
mediante la punción lumbar, en el espacio L3-L4. O L4-L5.
 INDICACIONES TERAPEUTICAS
• Reducción de la PIC (PRESION INTRACRANEANA ).
• Administración intratecal de fármacos
• Administración de contraste para estudios de imagen.
 COMPLICACIONES.
Absolutas.

• Lesión intracraneal con defecto masa.

• Compresiones medulares agudas que puedan ser

agravadas con la punción lumbar.

• Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la región

lumbar.
 COMPLICACIONES.
Relativas.
• Alteración de la coagulación adquirida o congénita.
• Trombocitopenia.
• Malformaciones anteriores venosas de la medula
espinal.
• Reacción alérgica local a la solución antiséptica.
• Sepsis local.
• Cefalea post punción.
• Hernia cerebrales.
• Sangrado local.
• Meningoencefalitis purulenta e infección iatrogenia
 Equipo y material
Equipo: Un médico, una enfermera y una auxiliar de
enfermería.

Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata

estéril, guantes estériles, toallas estériles, gasas estériles.
Antiséptico: solución alcohólica yodada.

Material para la aplicación de anestesia local:

Jeringas
Agujas subcutáneas.
Solución anestésica, Lidocaina 1% .
Se administra por vía subcutánea.
Apósito transparente.
Trocares de PL: Son agujas terminadas en bisel, cortante y
poseen un fiador. También se utilizan agujas cónicas
(atraumáticas).

En lactantes y niños: Nº 22G.

Niños mayores y adolescentes: Nº 22G, 20G.

En neonatología: Nº 22G y además se usan las agujas de

venopunción sin fiador del nº 21 y 23.
• Tubos estériles, transparentes. Tantos como muestras sean
necesarias.

• Manómetro de medición de LCR con llave de tres pasos, si es

necesario.

• Batea donde depositar los elementos utilizados, excepto las

agujas que irán a los contenedores específicos.

• Etiquetas para las muestras

POSICION DE LA PUNCION LUMBAR
 Descripción de la Técnica
• Siempre, a todo paciente consciente con edad para
comprender, se explicará el procedimiento, la
postura que deberá mantener y, muy importante,
que no debe moverse durante la punción.
• Deberá firmar el documento de Consentimiento
informado.
• El lugar elegido por su accesibilidad ya que permite
mayor apertura entre las apófisis espinosas son los
espacios L3 – L4 o L4 – L5.
 POSICIONES PARA LA TOMA DE LCR

• PL en posición sentado. En niños y adolescentes se situarán

con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de
la cama de forma que la línea que une las apófisis espinosas
corte perpendicularmente a la de la cama, una vez lograda
la posición  con la enfermera de frente al paciente al que
brinda apoyo físico,  se le hace cruzar los miembros
superiores tomándose de los hombros y  que flexione la
columna lumbar y la cabeza apoyándose sobre el ayudante.
• También está indicado en neonatos y lactantes ya que tiene menos
riesgos de compromiso respiratorio, se sujeta al paciente flexionando
el tronco y la cabeza hacia delante y los muslos hacia el abdomen. Se
debe evitar la hiperflexión porque provoca hipoxia. Es aconsejable la
administración de O2 al 100% durante 3 minutos en neonatos y
pacientes inestables.
• Se evitará los movimientos manteniendo al niño tranquilo ya que los
movimientos dificultan la punción, se altera la presión del líquido
cefalorraquídeo y aumentan los riesgos.
• PL en posición decúbito lateral. Es la posición más
adecuada si se quiere medir la PIC. El decúbito lateral
derecho o izquierdo dependerá de las preferencias del
médico, de modo que este cómodo al manejar la aguja de
PL.
• La cama debe estar en perfecta horizontal. El paciente en
el decúbito lateral elegido de modo que la línea que une
ambas crestas ilíacas este perpendicular a la de la cama,
con flexión de los muslos sobre el abdomen de modo que
las rodillas estén en contacto entre si y simétricas, lo mas
cerca posible junto al abdomen, el cuello no tiene que estar
completamente flexionado. La cabeza debe estar a la
misma altura que la zona lumbar. Constatar que se
mantenga la permeabilidad de la vía aérea.
IMAGEN DECUBITO LATERAL
• La enfermera tiene que mantener al paciente en una correcta
posición y bien inmovilizado ya que toda dificultad se traduce en
dolor para el paciente y PL traumática.
• Se prepara el campo con una toalla estéril debajo del niño.
• Lavado de manos antes de realizar el procedimiento.
• El médico se pone los guantes y limpia la zona lumbar con solución
antiséptica comenzando por el espacio intervertebral seleccionado.
Se prepara un círculo que se agranda desde este espacio hacia la
cresta iliaca y por arriba de ella.
• Una vez se tiene al paciente en la posición adecuada el médico
verifica los reparos anatómicos. Se palpa la cresta iliaca y se desliza
el dedo hacia abajo hasta el cuerpo vertebral L4. Después se utiliza
el espacio intervertebral L4-L5 como sitio de la punción lumbar. En
ocasiones es más fácil efectuar una marca con la uña en el lugar
exacto para marcar el sitio.
• En este momento si se desea se administra la Lidocaina vía
subcutánea. La administración de Lidocaina durante el
procedimiento no reduce la inestabilidad fisiológica.
• Se prepara el material en una mesa auxiliar.
• Se toma la aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye
en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da dirección a la
aguja (perpendicular al plano lumbar).
• Se introduce la aguja de PL con ligera presión y lentamente se
avanza de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa
la aguja, con el bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal y
debe avanzar perpendicular al eje craneoespinal, ligeramente
inclinada hacia arriba. Hasta percibir una superficie semidura, la
duramadre.
• Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando
asoma el líquido a nivel del cono del trocar) se conecta el sistema
para medir la presión, si procede.
• Se recolecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evalúa el
aspecto del LCR.
• Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extracción. Ésta
siempre debe ser gota a gota y espontáneamente.
• El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que se
pidan. En neonatos se recogen 2ml y en niños mayores 3-6ml.
• Identificar y enumerar por orden de salida las muestras de LCR.
• Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la
aspiración de la aracnoides o raíces nerviosas y se presiona la zona
con una gasa estéril durante 3-5 minutos. Se aplica un apósito
estéril.
• Se coloca al paciente en posición cómoda.
• Retirar el material utilizado.
• Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
• Se le indica al paciente que debe permanecer en decúbito prono
durante al menos 6 a 8 horas después del examen
PENSAMIENTO CRITICO
 Valores normales
• Los valores normales normalmente fluctúan de la siguiente manera:

• Presión de 70 a 180 mm H20.

• Apariencia: transparente, sin color.
• Proteína total en LCR: 15 a 60 mg/100 ml.
• Gamma globulina: 3 a 12% de la proteína total.
• Glucosa en LCR: 50 a 80 mg/100 ml (o mayor a 2/3 del nivel de azúcar
en la sangre).
• Conteo de células del LCR: 0 a 5 GB (todos mononucleares) y
ausencia de GR.
• Cloruro: 110 a 125 mEq/litro.

• Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente

entre diferentes laboratorios
 Significado de los resultados anormales
• Si el LCR luce turbio, eso podría significar que hay una infección o una
acumulación de glóbulos blancos o proteína.

• Si el LCR luce sanguinolento o rojo, puede ser un signo de sangrado u

obstrucción de la médula espinal. Si es marrón, naranja o amarillo,
puede ser un signo de aumento de la proteína en el LCR o un
sangrado previo (hace más de 3 días). Ocasionalmente, puede haber
sangre en la muestra proveniente de la punción raquídea en sí, lo
cual hace más difícil la interpretación de los resultados del examen.
 PRESIÓN DEL LCR:

• El aumento de la presión en el LCR puede deberse al

aumento de la presión intracraneal (presión en el cráneo).

• La disminución en la presión del LCR puede deberse a un

tumor de médula espinal, shock, desmayo o coma
diabético.
 PROTEÍNA EN EL LCR:

• El aumento de la proteína en el LCR puede deberse a sangre en dicho

líquido, diabetes, polineuritis, tumores, lesión o cualquier afección
inflamatoria o infecciosa.
• La disminución de la proteína es un signo de producción rápida de
LCR.
GLUCOSA EN EL LCR:

• El aumento de la glucosa es un signo de azúcar elevado en la sangre.

• La disminución de la glucosa puede deberse a hipoglucemia,
infección bacteriana o micótica ( meningitis), tuberculosis o ciertos
tipos de meningitis.
 CÉLULAS SANGUÍNEAS EN EL LCR:

• El aumento de los glóbulos blancos en el LCR puede ser un signo de

meningitis, infección aguda, inicio de una enfermedad crónica, tumor,
absceso, accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante
(como la esclerosis múltiple).
• La presencia de glóbulos rojos en la muestra de LCR puede ser un
signo de sangrado en dicho líquido o el resultado de una punción
lumbar traumática.

OTROS RESULTADOS EN EL LCR:

• El aumento de los niveles de gammaglobulina puede deberse a

enfermedades tales como esclerosis múltiple, neurosífilis o síndrome
de Guillain-Barré.
 COMPLICACIONES

Como todo examen complementario cruento puede tener

complicaciones:
• CEFALEA POSTPUNCION. Es la complicación más frecuente y en
pediatría sucede a partir de los 10 años de edad. Se manifiesta con
cefalea, típicamente fronto-occipital, de intensidad variable que
aumenta al elevar la cabeza y disminuye con el decúbito horizontal.
Generalmente se acompaña de nauseas, vómitos, vértigos y puede
haber rigidez de nuca.

Es causado por la salida persistente de LCR a través del orificio que

dejó la aguja de PL. Se previene utilizando agujas de pequeño
diámetro y atraumáticas. Se trata con reposo, hidratación y analgesia.
En casos muy excepcionales se inyecta sangre fresca autóloga en el
• RADICULALGIA. El dolor radicular al “rozar” una raíz es
habitualmente transitorio.
• DOLOR LUMBAR. El dolor lumbar difuso por pinchazo en el
disco intervertebral es frecuentemente temporal.
• PERDIDA DE AUDICIÓN Y TINITUS. Son frecuentes.
• HEMORRAGIA. Se pueden producir hemorragias epidural,
subdural y subaracnoidea. Esta complicación es rara en
niños sin trastornos de la coagulación.
• NEUMOENCEFALO. Si se deja libremente la aguja y si el LCR
no fluye puede por presión negativa ingresar aire en el
sistema subaracnoideo / ventricular. Es muy doloroso y se
resuelve solamente una vez que el aire se haya reabsorbido
o si se logra extraer por maniobra quirúrgica.
• MENINGITIS. Ocurre cuando no se toman en cuenta todas
las medidas de asepsia ya descritas o ante la proximidad de
algún proceso infeccioso al lugar de la aguja.
• TUMOR EPIDERMOIDE INTRAESPINAL. Esta complicación
se produce como consecuencia de practicar una punción
lumbar con una aguja sin fiador. La causa es el
desplazamiento de un “tapón” de tejido epitelial hacia la
duramadre.
• HERNIACION CEREBRAL. Es la complicación más grave y
poco frecuente. Existe el riesgo en niños con aumento de la
PIC, en este caso se evitará la PL. No es un problema común
en las unidades de terapia intensiva neonatal debido a la
fontanela abierta en los recién nacidos.
• LESIÓN EN LA MEDULA ESPINAL Y NERVIOSA. Para evitar
esta complicación sólo hay que utilizar espacios
intervertebrales por debajo de L4.

• APNEA Y BRADICARDIA. Por compromiso respiratorio

causado por sujetar con demasiada presión al recién nacido
durante el procedimiento.

• HIPOXIA. Aumentar el oxígeno durante el procedimiento

puede ayudar a prevenir la hipoxia transitoria.
 IMPORTANTES
• 1.-La enfermera debe conocer la técnica y los materiales.
• 2. Mantener al paciente en la posición adecuada e inmovilizado para
minimizar las complicaciones.
• 3. Ofrecer información adecuada y apoyo emocional antes, durante y
después.
• 4. Vigilar los cambios neurológicos en el paciente.
• 5. Después de la prueba, vigilar cefalea, mareo vómitos e
inestabilidad el deambular.
• 6. Observar el apósito para detectar fuga.
• 7. Registrar la realización de la técnica y las incidencias observadas en
la misma.
• 8. Controlar y registrar signos vitales, signos neurológicos y otras
alteraciones posteriores al procedimiento.
• 9. Valorar la respuesta del paciente durante y después del
procedimiento, registrar las constantes vitales y los
síntomas como: palidez, cianosis, desvanecimiento, cefalea,
nauseas, vómitos, cambios en el nivel de conciencia,
hormigueo o dolor irradiado hacia las piernas, sensación
distérmica. En caso de aparecer cefalea, al levantarse y que
desaparece al acostarse deberemos tranquilizarlo,
informandole que es normal. Si refiere cefalea intensa
cuando está acostado, mantener reposo absoluto y avisar al
médico.
• 10. Controlar el sitio de punción, vigilando el apósito a fin
de que no existan signos de hemorragia o pérdida de LCR.
Si el apósito está húmedo se cambiará, y se comunicará al
médico.
• 11. La PL nunca debe ser traumática. Si el paciente es poco
colaborador, mientras se lo coloca en la posición y se
prepara el material se puede aplicar sedación según orden
médica.

• 12. El aspecto normal del LCR es transparente e incoloro

(como el agua de cristal de roca) no precipita ni coagula. Si
el LCR es turbio (opalescente) significa que posee un
aumento de su contenido en células, con predominio de
polimorfonucleares. Varia desde levemente turbio a
francamente purulento dependiendo del germen. Se lo
observa en presencia de meningitis bacteriana.
• 14. También se puede observar un color xantocrómico
(amarillo), lo produce la oxihemoglobina de la sangre
derramada en el espacio subaracnoideo y/o ventricular de
varias horas. Asimismo se lo puede observar en casos de
ictericia y de aumento de proteínas en el LCR
independientemente de su etiología.
• 15. Se puede encontrar de color rojo (hemorrágico)
cuando la PL es traumática.
• 16. Si se obtiene un LCR hemorrágico de origen PL
traumática implica que se debe repetir el procedimiento.
• 17. Si se obtiene una muestra sanguinolenta en el primer
tubo, habrá que observar si se aclara en el segundo y el
tercer tubo.
• 18. Si la hemorragia se aclara la punción fue traumática.
• 19. Si la sangre no se aclara sino que forma coágulos es
probable que se haya pinchado un vaso sanguíneo.
• 20. Si la sangre no se aclara y tampoco se coagula es
probable que el niño presente una hemorragia
intraventricular.
9.4 Punción abdominal
El procedimiento consiste en la punción del abdomen
por medio de aguja y jeringa, con fines diagnósticos o
terapéuticos. Hoy está ampliamente reemplazado, en
la mayoría de los centros, por el lavado peritoneal.

• Extracción de líquido del abdomen mediante la

inserción de una aguja a través de la piel.
 Hay dos clases de punciones abdominales:

• Punción diagnóstica: se saca una pequeña cantidad

de líquido y se envía al laboratorio para su análisis.

• Punción de gran volumen: se pueden extraer varios

litros para aliviar el dolor abdominal y la
acumulación de líquido.
 Trauma abdominal
INDICACIONES

Abdomen agudo

Ascitis
 Trauma de abdomen
• En pacientes con hallazgos abdominales clínicamente
dudosos, con shock inexplicado, ebrios, pacientes
comatosos o con lesión de médula que produce abolición
de la sensibilidad, lo cual oscurece el examen clínico del
abdomen.

• Después de la clínica, es el elemento diagnóstico más útil y

rápido para evaluar la presencia de lesiones abdominales
en trauma, siendo más efectiva que la radiología en estos
casos.
 Abdomen agudo

• El procedimiento es útil en el diagnóstico diferencial de

peritonitis, pancreatitis, úlcera péptica perforada,
perforación de vesícula biliar, embarazo ectópico roto y
enfermedad inflamatoria pélvica, por medio de la
obtención de pus, amilasas ,jugo gástrico, bilis, pus y
sangre.
 Ascitis
• Con fines terapéuticos, la paracentesis es útil en
ascitis, especificamente cuando hay dificultad
respiratoria por elevación de los hemidiafragmas.
• La evacuación del líquido ascítico mejora la función
respiratoria, aunque éste se reacumula rápidamente.
 TECNICA

• Las punciones abdominales se deben hacer siempre

después de tomar radiografías de tórax para evitar dudas
diagnósticas y descartar la presencia de aire libre en el
abdomen (en las radiografías de tórax puede verse hasta 1
ml de aire libre en la región subdiafragmática). La excepción
a este principio es un paciente en shock en quien se quiere
definir rápidamente si tiene o no hemoperitoneo.
• En general no es necesaria la utilización de anestésicos
locales.

• La técnica difiere un poco según se trate de una

paracentesis diagnóstica o una paracentesis terapéutica
 Se describe que es posible hacerla en los cuatro
cuadrantes abdominales o en los dos inferiores. Sin
Paracentesis diagnóstica

embargo, la punción de los cuadrantes

supraumbilicales tiene el riesgo de lesionar hígado,
bazo o estómago.

Las punciones sobre los cuadrantes

infraumbilicales tienen mucho menos
riesgo de lesionar estructuras
importantes.
 No se deben hacer punciones por encima del ombligo;
además, la aguja debe entrar siempre por el borde lateral
de los rectos abdominales para evitar la lesión de los vasos
epigástricos inferiores
Punción abdominal

Es recomendable hacer que el paciente vacie su vejiga antes del

procedimiento para evitar lesiones de una vejiga distendida

Estadísticamente se ha encontrado que la punción con más

probabilidades de ser positiva es la izquierda
 Procedimiento
1.- Se realiza asepsia en el abdomen inferior con yodopovidona .
2.-Se procede a introducir la aguja borde lateral del recto a la altura del ombligo
o en el sitio donde una línea imaginaria trazada desde el ombligo a la espina ilíaca
antero superior cruce el borde lateral del recto.

3.- Se fija la jeringa con la mano derecha y la aguja con la izquierda para evitar
que se doble.
4.- Se pide al paciente que tosa y cuando lo haga se introduce la aguja de un
sólo golpe.
El dolor al romper peritoneo y la pérdida de la resistencia indican que se penetró
a cavidad.
Una vez penetrada la cavidad peritoneal
5.- Se avanza la aguja en sentido posterior, succionando todo el tiempo.
6.- Luego se retira la aguja hasta la pared y se cambia de orientación,
dirigiéndola hacia la region parietocólica.
7.- Finalmente se orienta hacia el fondo de saco de Douglas.
Si la punción es negativa, se repite el procedimiento en el lado contrario. En el
momento en que se obtenga sangra u otro líquido se suspende el procedimiento.
Borde lateral del recto a la altura del ombligo o en el
sitio donde una línea imaginaria trazada desde el
ombligo a la espina ilíaca antero superior cruce el
borde lateral del recto.
 Paracentesis para ascitis

• Estando el paciente sentado se coloca en la línea media una

aguja lo más gruesa posible, conectádola a un drenaje
estéril. No deben sacarse más de 1.000 a 1.500 ml de
líquido ascítico, puesto que la súbita distensión de los vasos
intra abdominales al caer la presión puede llevar a un
síncope.
 INTERPRETACION DE RESULTADOS

• En pacientes con trauma abdominal la obtención de

cualquier cantidad de sangre que no coagule indica
herida visceral o vascular, siendo este criterio,
suficiente para proceder rápidamente con la
laparotomía.

• La sangre libre en la cavidad abdominal no coagula

porque es desfibrinada rápidamente por el peritoneo.

• Para obtener sangre en una punción es necesario que

exista un mínimo de 100 a 300 cc de sangre libre en la
• Si la punción es positiva en cuanto a la obtención de sangre
que no coagula, se tiene un dato concluyente, pero el no
obtenerla nada no descarta patología intra abdominal.

• La tasa de exactitud de la paracentesis es de 70% a 90%.

Los resultados falsos positivos son escasos y generalmente
se deben a punción inadvertida de un vaso, pero en éstos
casos la sangre coagula.
• El líquido obtenido debe enviarse para determinaciones de
bilis, amilasas, microorganismos y pH.

• La presencia de bilis sugiere ruptura de estómago, sistema

biliar o intestino delgado alto.

• La demostración de amilasas elevadas hace pensar en

pancreatitis.

• El pH ácido se ve en úlcera péptica perforada.

• La presencia de uno de estos hallazgos es indicación

suficiente para cirugía.
 • CONTRAINDICACIONES

• No se deben hacer punciones en pacientes con obstrucción

intestinal o con gran distensión abdominal por íleo
adinámico.
• En presencia de distensión por el riesgo potencial de
filtración y peritonitis.
• Tampoco se deben hacer punciones en la vecindad de una
herida quirúrgica, porque puede haber adherencias de asas
a la pared con el peligro de desgarrarse con la punción.

• Los pacientes con fracturas de pelvis pueden desarrollar

grandes hematomas retroperitoneales.
 COMPLICACIONES

• Hematoma de la vaina del recto.

• Hematomas mesentéricos.
• Laceración de asas.
• Perforación de la vejiga.
• Filtración prolongada de líquido ascítico en el sitio
de la punción.
 UNIDAD IX
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
NECESARIOS MAS COMUNES EN LA
PRACTICA MEDICA.

Dra. Marcela del Carmen Granados González

 9.5 Venopunción y venodisección
Venopunción

• Punción venosa o venopunción usando un sistema de

colectores sanguíneos denominados comercialmente
Vacutainer.
• La venopunción es la extracción de sangre de una vena,
generalmente tomada por personal capacitado, también se
conoce con los nombres alternativos de extracción de
sangre o flebotomía.
 Características
• Por lo general se extraen de 5 a 25 ml para que una
muestra sea considerada adecuada para el tipo de pruebas
sanguíneas que se hayan solicitado.

• La sangre se coloca en un tubo de ensayo comercialmente

preparado para transportar la sangre y conservarla de
manera apropiada según los requerimientos del laboratorio
que procesará la muestra.
• Hay muchas maneras en las que se puede extraer
sangre de una vena.
• Usualmente se saca sangre venosa de la parte
interior del codo o del dorso de la mano.
 EQUIPO

La mayoría de las extracciones se realiza con una aguja hipodérmica

y jeringa descartable y luego se vacía en un sistema de tubos de vacío,
como el sistema Vacutainer u otros dispositivos similares para la
recolección y transporte de sangre.

Debido a que las jeringas son de manejo manual, la cantidad de

succión aplicada puede controlarse fácilmente.

Desafortunadamente, hay una mayor posibilidad de hemólisis

cuando se utiliza una jeringa, especialmente si la persona que realiza la
punción o flebotomia tira del émbolo de la jeringa con exceso de fuerza.
 Agujas
• Seis agujas hipodérmicas, de arriba a abajo: 26G x 1/2" (0.45 x 12mm)
(marrón), 25G x 5/8" (0.5 x 16mm) (naranja), 22G x 1 1/4" (0.7 x 30mm)
(negra), 21G x 1 1/2" (0.8 x 40mm) (verde), 20G x 1 1/2" (0.9 x 40mm)
(amarilla), 19G x 1 1/2" (1.1 x 40mm) (blanca).

• Por el momento no existen dispositivos que extraigan

sangre humana que no contengan agujas de metal. La razón
del empleo de las agujas se fundamenta en la necesidad de
atravesar la piel hasta la profundidad de la vena. Las agujas
vienen en presentaciones de diferentes diámetros, los
cuales se representan con números.
 Las agujas de calibre 21 son las que más se usan para la
venopunción, mientras que las de calibre 16 son agujas
comúnmente utilizadas para la donación de sangre, ya que
son lo suficientemente gruesas como para permitir que los
glóbulos rojos pasen a través de la aguja sin que se rompan;
además, el calibre más grueso permite que más sangre se
recoja o entregue en un período más corto.
 Procedimiento
• La preparación de parte del paciente depende del examen
de sangre específico que se practique. Muchos exámenes
no requieren de ninguna preparación especial; otras veces,
a la persona se le puede solicitar que evite alimentos o
bebidas o que limite ciertos medicamentos antes del
examen.
 Antes de la punción
• Antes de la punción de cualquier individuo, éste debe ser
identificado correctamente.
• Escribir el nombre del sujeto sobre los tubos que se van a
llenar.
• Toda exploración y procedimiento sobre pacientes debe
hacerse con guantes de goma protectores para asegurar las
medidas de precaución universal.
• Todos los tubos, algodón, torniquete, agujas, líquido
antiséptico y otros materiales deben estar preparados
antes de el abordaje de la vena.
 Localizando una vena
• El profesional de la salud entonces coloca una banda
elástica o torniquete alrededor de la parte superior de la
zona que se va a punzar con el fin de aplicar presión en el
área y hacer que las venas se llenen de sangre.
• Esto permite escoger una vena de suficiente calibre y
asegurar el uso de la aguja de calibre correcto.
• El sitio de punción se limpia entonces con un antiséptico, la
mayoría de las veces con alcohol isopropílico.
• Algunos profesionales de la salud escogen golpear con
suavidad sobre la superficie de la piel por encima de la vena
para causar una dilatación venosa refleja.
 Venopunción
• Luego de escoger el sitio y la vena adecuada, se introduce
suavemente una aguja en la vena con un ángulo de
aproximadamente 45º y se reorienta en dirección paralela
una vez que se ha penetrado en la luz de la vena para
recoger la sangre en la jeringa.
• La banda elástica se retira del brazo antes de extraer la
aguja.
 Punción del talón o del dedo
• Ocasionalmente se requiere extraer una o varias gotas de
sangre sin tener que llenar un tubo. Es el procedimiento
para realizar una muestra de glucosa en diabéticos o para
pruebas de sangre en recién nacidos.
• Se perfora con una lanceta de 2.5 mm de largo o un
dispositivo automático sobre el lado lateral o el medial
evitando la almohadilla del talón. Igualmente se utiliza la
superficie lateral de la yema del dedo segundo, tercero o
cuarto.
 VENODISECCION
• OBJETIVOS
• 9.5.1 Conocerá la definición de Venodisección.
• 9.5.2 Reconocerá cuales son las diferentes
indicaciones específicas para realizarla.
• 9.5.3 Identificará el material y la técnica de la
venodisección.
• 9.5.4 Identificará las complicaciones
transoperatorias y postoperatorias de la
venodisección.
• 9.5.5 Enunciará los cuidados de la venodisección.
 VENODISECCIÓN

• Es un procedimiento quirúrgico el cual tiene por objeto la

disección de la vena superficial de alguna extremidad o del
cuello, para introducir en luz un catéter que puede ser
corto o llegar hasta la vena cava, o a la aurícula derecha.
• A la venodisección se le llama también flebotomía.
 INDICACIONES

• Se indica en todos los casos en los cuales se necesiten

mantener una vena canalizada y no se pueda lograr el
abordaje por vía percutánea.
Las ventajas de la venodisección son:
• Introducción de catéteres largos bajo visión directa de
la vena.
• Puede colocarse la punta en una posición central.
• Pueden permanecer en su sitio por tiempos
prolongados.
• Se puede registrar la presión venosa central (PVC), se
pueden administrar soluciones hipertónicas, así como
 Indicaciones específicas
• 1 Paciente cuyo padecimiento requiere de vigilancia,
como monitoreo de PVC (estado de choque,
quemaduras extensas, traumatismo múltiple,
insuficiencia cardiaca, etc.).

• 2 Administrar una alimentación parenteral total por

vía central.

• 3 Inserción de electrodos intracardiacos,

electroestimuladores, catéteres para medición de
presión intracardiaca o pulmonar en cuña.
 • 5 Colocación de válvulas para derivación
(auriculoperitoneal, auriculoventricular y otras)

• 6 Casos en los cuales se requiere la administración de

líquidos por vía intravenosa y esto no se puede lograr
mediante una venoclisis periférica.

• 7 Administración de quimioterapia

• 8 Necesidad de tomar muestras de sangre venosa de

manera frecuente.
 MATERIALES

. 1- Lámpara de chicote o lámpara quirúrgica

• 2- Antisépticos locales, como yodopovidona o clorhexidina.

• 3- Jeringa de 5 mL con aguja calibre 21 o 23 G.

• 4- Lidocaína a 1 o 2% simple.

• 5 -Campos quirúrgicos estériles

• 6 -Catéter largo de polietileno o de Silastic, de preferencia

radiopaco.
 Instrumental quirúrgico, incluye:

• · Mango de bisturí Nº 3 con hoja de Nº 15.

• · Cinco pinzas de mosquito (Halsted).

• · Dos separadores de Miller_Sen o de Farabeuf

chicos.

• · Pinzas de disección de Addson sin dientes.

• · Tijeras finas.
• Material de sutura, seda libre de 3-0 o 4-0.

• Acido poliglicólico 3-0 y nylon 4-0 con aguja.

 TECNICA

• Antes de iniciar el procedimiento, si las condiciones del

paciente lo permiten, el cirujano debe explicarle el
procedimiento y obtener su consentimiento. Una vez
elegido el sitio quirúrgico, se coloca al paciente en posición
cómoda y adecuada, además se ilumina el campo.
• En el caso de venodisección en el brazo o en el surco
deltopectoral, se colocara el brazo en abducción.
• El cirujano debe vestirse con gorro, cubrebocas, bata y
guantes estériles.
• La posición del paciente depende del sitio que se elija para
efectuar el procedimiento.

• En adultos: la región que con mayor frecuencia se aborda

es la cara anteromedial del brazo en su tercio distal, por
arriba del pliegue del codo, para abordar la vena basílica.
Otros sitios pueden ser las venas yugulares externas del
cuello, la vena cefálica en el surco deltopectoral o el cayado
de la safena en la raíz del muslo.
.
En niños: la safena interna en su origen, es decir, 1 cm. por
arriba y delante del maléolo interno o medial del tobillo.
 PROCESO

• 1. Previo lavado de manos.

• 2. Se hace la antisepsia de la región.

• 3. Se inyecta lidocaína en la piel y tejido subcutáneo en un

área aproximada de 3x2 cm. del sitio suprayacente de la
vena por disecar.
• 4. Se incide la piel en sentido transversal respecto a la vena, en
una longitud de 3 cm. En caso de venodisección en surco
deltopectoral, la incisión será paralela al trayecto de la vena cefálica.

• 5. Se hace hemostasia cuidadosa, se diseca en forma roma, en

dirección de la vena hasta localizarla.
• 6. Se aísla el vaso del tejido vecino y se pasa una de las
pinzas de Halsted por debajo de ella.

• 7. Se pasan riendas de seda, se coloca una en dirección

proximal y la otra distal.
• 8. Se comprueba que el vaso disecado corresponde a una
vena, mediante las siguientes acciones: observar el color de
la vena que, en general, es más oscuro que el de la arteria,
observe también la ausencia de pulso. Al hacer tracción de
la ligadura proximal, la vena se ingurgita, y al soltarla y
hacer tracción de la ligadura distal, se vacía.

• 9. Una vez corroborado que lo que se ha disecado en una

vena, la ligadura distal se anuda

• 10. Se incide la vena de manera transversal en no más de

un tercio de su circunferencia, teniéndolo apoyada sobre
una pinza hemostática. Se toma el borde de la boca de la
vena incidida con una pinza de Addson.
• 11. Se introduce el catéter hasta su localización central,
medida de manera previa y se corrobora su situación
endovenosa, así como la permeabilidad mediante la aspiración
de sangre y paso de líquido a través de él.

• 12. Se anuda la ligadura distal por arriba de la entrada del

catéter a la vena, se tiene cuidado de no estenosarlo por
apretar demasiado.

• 13. Siempre que sea posible, el catéter emergerá de la piel

por el contrario abertura, en caso contrario, saldrá por la
misma herida.

• 14. Corroborada la hemostasia, se afronta el tejido

subcutáneo con acido poliglicólico 3-0 puntos simples y se
• 15. El catéter se fija a la piel mediante punto de sutura de
seda.

• 16. En el caso de utilizar un catéter con reservorio

subcutáneo (colocado mediante venodisección de la vena
cefálica en el surco deltopectoral), este último se colocara
por encima de la aponeurosis del musculo pectoral mayor,
se hace un espacio por debajo de la piel, al fijar el
reservorio con puntos de nylon 3-0. Se cubre la herida con
apósito estéril y se aísla el catéter de la piel con gasa estéril,
con lo cual se da por terminado el procedimiento.
 COMPLICACIONES POSIBLES

• Es posible que las complicaciones de este procedimiento

estén relacionadas DE MANERA directa con la técnica
quirúrgica. Pueden llamárselas transoperatorias o
relacionadas con la estancia del catéter in situ, con los
cuidados posteriores (posoperatorios) o por ambos casos.
 Complicaciones transoperatorias:

• 1. Rotura de la avena canalizada: puede presentarse en el

sitio de entrada del catéter o en sitios más distantes, lo cual
provocara la infiltración de las soluciones que se
transfunden. La rotura de la vena axilar o subclavia es una
complicación grave que puede culminar en hemotórax si no
se detecta pronto.
• 2. Ligadura arterial: se origina por defectos en la disección
al no identificar bien la vena y confundirla con la arteria.
Esto produce isquemia grave del miembro. De no
corregirse, se puede llegar hasta la amputación.

• 3. La dificultad de pasar el catéter o su acodamiento

puede ser motivo de problemas y de fracaso en la
realización de una venodisección.En ocasiones, cuando se
presenta dicha dificultad, se recomienda pasar el catéter
con lentitud, mientras un ayudante inyecta solución a
través de él, esto provocará dilatación de la vena, abrirá las
válvulas y hará más fácil su paso.
• 4. Hematoma: puede presentarse si no se ligan los cabo0s
proximal y distal de la vena canalizada durante una
venodisección o cuando no se ha tomado en cuenta que el
paciente sometido a la intervención, está bajo los efectos
de anticoagulantes. También cuando no se verifica que la
hemostasia al final del procedimiento es adecuada.
Las complicaciones posoperatorias están relacionadas con la
estancia del catéter en la vena, sea por tiempo prolongado o
por falta de cuidados.

• 1. Tromboembolia: al mantenerse esta vía canalizada por

varios días, se favorece a la formación de coágulos, los
cuales pueden pasar a la circulación general.

• 2. Flebitis: se desarrolla por dejar el catéter dentro de la

vena por tiempo prolongado. Se manifiesta por dolor
intenso en la zona, enrojecimiento y edema, así como
fiebre. Todo esto obliga a retirar el catéter, tomar muestra
para cultivo de su punta y dar tratamiento antibacteriano
en caso necesario.
• 3. Absceso en sitio de incisión por hematoma que se
infecta e incluso el desarrollo de sepsis generalizada: se
debe a efectos de la hemostasia o por no aplicar técnicas
estériles en la realización del procedimiento.
 cuidados posoperatorios.
• Conservar el catéter aislado con gasas estériles, para evitar
colonización bacteriana.
• Mantenerlo fijo para impedir que se salga durante su
manipulación o al mover al paciente.
• Vigilar su permeabilidad.
• Tomar radiografía de tórax, para observar donde está
situada la punta del catéter.
• Si no es radiopaco, se inyectan 3 ml de medio de contraste
hidrosoluble, para verlo.
• Curación a diario, con el retiro de las gasas y limpiar con
solución antiséptica (yodopovidona o clorhexidina) el
catéter expuesto y la piel, luego se vuelve a cubrir con gasas
estériles.
• No se recomienda dejar la venoclisis mas de 10 días, aunque
en ocasiones debe conservarse lo más posible.

• Los catéteres con reservorio subcutáneo son un caso

especial que cabe mencionar. En estos, el catéter no se
mantiene expuesto al exterior, sino que el reservorio se
encuentra por debajo de la piel, la forma de emplear el
catéter es puncionar el reservorio. Estos catéteres tienen la
posibilidad de permanecer durante tiempos muy
prolongados, que pueden ser hasta años, manteniéndolos
con anticoagulación periódica (cada seis semanas).

4. Rotura o acondicionamiento
del catéter.
 UNIDAD IX
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
NECESARIOS MAS COMUNES EN LA
PRACTICA MEDICA.

Dra. Marcela del Carmen Granados González

 OBJETIVOS
• 9.1 Conocer y aplicar el manejo de los drenajes,
sondas, cánulas, catéteres y punciones más
frecuentes en la terapéutica quirúrgica.
• 9.2 Realizar en modelos biológicos vivos las
diferentes funciones del equipo quirúrgico.
• 9.3 Demostrar en modelos biológicos vivos el
dominio de la técnica quirúrgica correcta de los
cinco procedimientos quirúrgicos más frecuentes de
la práctica médica.
 SUBTEMAS
• 9.6 TRAQUEOSTOMÍA
• 9.7 MANEJO DE HERIDAS CRUENTAS
• 9.8 BIOPSIA DE PIEL
• 9.9. MANEJO DE DIFERENTES HERIDAS
• 9.10 LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA
 9.6 TRAQUEOSTOMIA
• OBJETIVOS
• 9.6.1 Conocerá el objetivo principal de la traqueostomía.
• 9.6.2 Conocerá la diferencia entre traqueostomía y
traqueotomía.
• 9.6.3 Identificara las indicaciones para realizar la traqueostomía.
• 9.6.4 Describirá la anatomía y fisiología de la tráquea.
• 9.6.5 Conocerá la técnica y el material para realizar la
traqueostomia.
• 9.6.6 Enunciara los cuidados pre-trans y posquirúrgicos de la
traqueostomía.
• 9.6.7 Reconocerá e identificará las complicaciones tempranas y
tardías de la traqueostomía.
• 9.6.8 Mencionará las ventajas y desventajas de esta maniobra.
• 9.6.9 Realizará un resumen y conclusión del tema.
9.6 Traqueostomía
 INDICACIONES

La traqueostomía tiene dos tipos de indicaciones:

1 .- En el tratamiento de una urgencia respiratoria.
2 .- Como recurso planeado en forma electiva en asistencia
de la función respiratoria.
 TRAQUESOTOMIA DE URGENCIA

Se realiza con frecuencia para corregir la insuficiencia respiratoria

aguda alta y la única indicación de la traqueostomía de urgencia es la
imposibilidad de intubar la tráquea, que ocurre en los casos siguientes:
1- Cuerpos extraños laríngeos.
2- Edemas de la laringe.
3- Edemas de la base de la lengua.
4- Epiglotitis.
5- Estenosis laríngea o subglótica.
6- Malformaciones congénitas.
7- Neoplasias laríngeas.
8- Parálisis de cuerdas vocales.
9- Traumatismos laríngeos.
10- Difteria laríngea y otras infecciones agudas.
11- Traumatismos craneoencefálicos.
 TRAQUEOSTOMIA ELECTIVA

 Esta se realiza en pacientes en los que debido a una

enfermedad de base se espera progresión o empeoramiento
de la insuficiencia respiratoria ya existente.

 Cuando se planean intervenciones en las que se ha de

interrumpir en forma temporal o permanente la respiración
por la vía nasofaríngea.
Traqueostomía electiva:

• Preoperatorio de grandes intervenciones, neuroquirúrgicas

y del cuello.
• Previo a la irradiación del cáncer laríngeo.
• Enfermedades neurológicas degenerativas.
• Comas (cuando no es recomendada la íntubación)
• Excepcionalmente para eliminar secreciones traqueales en
enfermedades respiratorias crónicas agudas.
• Enfermedades neuromusculares: poliomielitis, tétanos,
miastenia grave, síndrome de Guillain-Barre.
Traqueostomía electiva
Indicaciones principales:
• 1.- Eliminar obstrucción de la vía aérea superior (tumores,
complicaciones quirúrgicas, trauma, infecciones, cuerpos
extraños).
• 2.- Prevenir daño laríngeo por erosión de la mucosa o lesión
de las vías aéreas superiores (efecto de la intubación).
• 3.- Permitir aseo y acceso a las vías aéreas bajas para
aspiración y remoción de secreciones.
• 4.- Dar una vía respiratoria estable a los pacientes que
requieren ventilación mecánica prolongada o soporte
respiratorio.
ANATOMIA DE LA TRAQUEA
 TECNICA CONVENCIONAL

• La técnica ideal es aquella en la que se evita la pérdida

excesiva de sustancia del tejido traqueal.

Finalidad

• Minimizar la estenosis residual durante la cicatrización.

• Impedir el excesivo apalancamiento del tubo de

traqueostomía que podría erosionar el estoma.

• Producir estenosis durante el proceso de contracción de la

herida.
 POSICIÓN

• Realizar en la sala de operaciones.

• Se colocará en posición supina.
• La cabeza extendida y la porción alta del tórax apoyada sobre un cojin
de 5 a 10 cm de grosor bajo los hombros con el fin de hiperextender
el cuello.
 CAMPO OPERATORIO

• El campo operatorio se prepara con lavado prequirúrgico y

la aplicación de antiséptico desde el borde del maxilar
inferior hasta el tercer espacio intercostal y lateralmente
hasta los hombros y los bordes de los trapecios.
• La región se aísla con campos estériles de forma
convencional.
 ANESTESIA
. Para el paciente en anestesia general se utiliza fentanil,
midazolam o propofol.

. Se administra bromuro de vecuronio (0.1 mg/kg) o bromuro

de rocuronio (0.6 mg/kg).

. El paciente es intubado con monitorización (SO2, TA, FC).

. Se aumenta la fracción inspirada de oxígeno de 5 a 10

minutos antes de la intervención, con la finalidad de asegurar
buena oxigenación y minimizar el riesgo de barotrauma.
 PROCEDIMIENTO
• Se realiza una incisión • Se infla el balón de la cánula
transversa, 1 cm por debajo sin exceder 30 mmHg.
del cartílago cricoides. • Se verifica con certeza la
• Se separan los músculos entrada y salida de aire.
esternohiodeos y • El pabellón de la cánula se
esternotiroideos y la fascia puede suturar a los tejidos.
pretraqueal se divide
• Los bordes de la incisión se
verticalmente.
suturan con puntos no
• Se inciden verticalmente el
absorbibles.
2do y 3er anillos traqueales.
• El dispositivo se fija con
• Se inserta la cánula de
cintas de algodón.
Jackson. (núm.6) (núm.2-5).
 Cuidados de la traqueostomía
(Antes y durante su realización)
1.- Posición: Decúbito supino con el cuello en hiperextensión
(la cabeza debe quedar más baja que el tórax).

2.- Realizar desinfección mecánica y química del área

quirúrgica.

3.- Suministrar todo el material en el orden.

4.- Mantener el campo operatorio, cumplir los principios de

asepsia y antisepsia y las normas de un acto quirúrgico.
5.- Tener dispuestos todos los elementos necesarios para
brindar soporte ventilatorio .

6.- Mantener junto al paciente.

7.- Aspirar las secreciones traqueo bronquiales.

8.- Medir signos vitales y valoración física general y constante

durante todo el procedimiento, fundamentalmente la función
respiratoria, cardiovascular y neurológica.

9.- Fijar la cánula: Esto se logra colocando una cinta o gasa

que en la cánula que luego se pasa y anuda al cuello del
enfermo. Este sencillo paso es muy importante ya que si la
cánula se fija mal esta pudiera salir de su canal y originar una
urgencia por perdida de orificio de Traqueostomía (48-72hrs).
10.- Retira las gasas de alrededor de la cánula.

11.- Limpia la zona con solución salina.

12.- Prepar un apósito de gasas estériles. No cortar gasas por

la mitad, pues las hebras se pueden introducir en el tejido
celular subcutáneo y causar infección.

13.-Observar la zona de la piel que circunda la traqueotomía.

14.- Mantener siempre secas las gasas que rodean el estoma.

Resumen y Conclusiones
 Resumen

 La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico muy

antiguo que puede ser realizado con fines terapéuticos o
electivos.
 Tiene como objetivo reestablecer la vía aérea permitiendo
una adecuada función respiratoria.
 Es necesario conocer bien cuales son sus indicaciones,
además de cómo y cuando realizarla.
 Señalar la importancia en los cuidados posteriores al
procedimiento en sí, ya que el manejo de enfermería está
directamente relacionado con el éxito del mismo.
 Conclusiones

 La traqueostomia es un procedimiento de alto riesgo que

nos ayudara a mantener la vía aérea permeable.

 No todos los pacientes que tienen falla ventilatoria

necesitan de una traqueostomia, de primera instancia
recurriremos a la intubacion endotraqueal.
 Que el personal este capacitado para saberlo manejar.
 Los cuidados de enfermería son fundamentales para evitar
infecciones y brocoaspiración.
 El cuidado del estoma: limpiar el sitio con solución
fisiológica del 0.9% y cubrir con gasas tantas veces como el
paciente lo requiera.
Conclusiones

 En la aspiración de secreciones tener cuidado.

 Recordando que si nuestro paciente esta consciente

debemos administrar medicamentos para el control del
dolor, en caso de que el paciente este inconsciente debe
permanecer sedado para un mayor control.
 9.7 MANEJO DE HERIDAS CRUENTAS
• 9.7.1 Definirá el término de desbridación y la importancia de la
misma en el manejo de las heridas.
• 9.7.2 Conocerá el mecanismo por el cual se forman las
lesiones.
• 9.7.3 Identificara el desarrollo de las ulceras por presión.
• 9.7.4 Describirá la clasificación de acuerdo a su estadio.
• 9.7.5 Reconocerá la importancia y localización de los puntos de
presión para evitar lesiones.
• 9.7.6 Enumerará los tipos de desbridamiento y sus ventajas y
desventajas.
 9.7 Desbridaciones
DEBRIDAMIENTO
• Técnica que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o
necrótico de una herida o úlcera por medios quirúrgicos o
médicos.
• La eliminación de tejido necrótico disminuye la carga biológica
de la herida, reduce los productos de desecho que impiden o
enlentecen el movimiento celular necesario para la cicatrización
y contribuye a la prevención de la infección.

• Este tejido actúa como una barrera mecánica que impide la

aproximación de los bordes de la herida y favorece el ambiente
propicio para el desarrollo de microorganismos e infección por
lo que amerita su remoción en la gran mayoría de los casos y
promover el adecuado proceso de reparación cutánea.
• El tejido necrótico está compuesto por proteínas tales
como colágeno, fibrina y elastina, además de otras células y
cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y
deshidratada de color oscuro.
• El tejido esfacelado o desvitalizado tiene una composición
similar, pero con mayor cantidad de fibrina y humedad, es
una capa viscosa de color amarillo o blanquecino que se
suelta con facilidad.
 TIPOS DE DEBRIDAMIENTO

• DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

• DEBRIDAMIENTO MÉDICO
DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

• Procedimiento de elección en Desventajas:

heridas infectadas o con alto
• Es semiselectivo.
riesgo de infección, en
preparación para injerto, • Al realizarlo se destruyen
úlceras tipo 3 y 4, quemaduras vasos sanguíneos sanos.
y pie diabético grado II a IV. • Es doloroso.
• Tiene riesgo de infección
• Técnica: El esfacelo o tejido por ser un procedimiento
necrótico se elimina con invasivo.
bisturí o tijeras. • Tiene riesgo de
Ventaja: hemorragias, por lo que
• Método rápido y efectivo que requiere ser realizado con
se puede realizar aunque la prudencia.
herida esté infectada.
 DEBRIDAMIENTO MÉDICO:

• Se utiliza en presencia de Puede ser:

tejido esfacelado o
necrótico en heridas. • Mecánico
• Enzimático
• Autolítico
 DEBRIDAMIENTO MÉCANICO
Consiste en la colocación de una gasa húmeda en la herida luego de
la limpieza de esta y permitir que se adhiera al tejido esfacelado o
necrótico, se retira después de 24 horas.

Ventaja: Desventajas:
• Actúa en un corto plazo • Es doloroso.
• Es incómodo para el
paciente.
• No es selectivo, ya que
elimina tanto el tejido
esfacelado o necrótico como
el de granulación.
• Debridamiento lento.
 DEBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO:
Consiste en la aplicación de pomadas que contiene enzimas proteolíticas o agentes
sobre el tejido necrótico o esfacelado.
.

Ventajas: Desventajas:
• Comienza a debridar en • Los productos enzimáticos se
inactivan en presencia de sales
corto plazo.
de metales pesados y
• Se puede utilizar en heridas productos químicos.
infectadas. • Requieren un ambiente
• No causa dolor. óptimo adecuado para su
• Es selectivo cuando se elige acción ( Tº, humedad y PH).
el producto adecuado. • Requiere repetidas
aplicaciones durante el día.
• Algunos preparados pueden
dañar el tejido de granulación.
 DEBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO:
Consiste en colocar un apósito interactivo o bioactivo sobre la
herida o úlcera, previo lavado de esta. La presencia de estos
apósitos permite que el organismo sea capaz de eliminar el tejido
esfacelado o necrótico a través de los siguientes mecanismos:
a) La autodigestión.
B) La activación de las enzimas proteolíticas del organismo.

Ventajas: Desventajas:
• Es indoloro. • No se recomienda usar en
• Activa un proceso natural. heridas infectadas.
• Es selectivo. • No empieza a actuar de
• Es cómodo para el inmediato.
paciente.
 Terapia larval

La terapia larval, también conocida como terapia de larvas,

terapia de gusanos , terapia de desbridamiento por larvas o
Biocirugía es una terapia en la que se utilizan larvas estériles
criadas en laboratorios especiales de la mosca Phaenicia
sericata para limpiar tejidos necrosados (muertos) de heridas
provocando una miasis controlada.
 Fundamentos terapéuticos

El efecto terapéutico de la terapia larval sobre heridas con

infecciones agudas o crónicas se debe a la acción sinérgica de
múltiples substancias con tres modos de acción:
desbridamiento, desinfección y estimulación de la
cicatrización.
 Desbridamiento

El desbridamiento es una intervención que consiste en

eliminar el tejido necrótico de una herida, puesto que se
piensa que éste interfiere con su proceso de recuperación.

Las larvas realizan esta tarea sobre las lesiones porque poseen
una digestión externa, lo que significa que secretan jugos
digestivos con enzimas proteolíticas a su medio externo para
posteriormente absorber el producto así logrado.

En las larvas terapéuticas, la digestión de los tejidos no es

indiscriminada, sino que se dirige exclusivamente al tejido
necrótico.
 Acción antimicrobiana

Las larvas limitan o eliminan la carga bacteriana de las heridas

mediante una acción mecánica y por proteínas específicas
(defensinas y seraticinas), así como por las propias enzimas
digestivas.
Los patógenos como sus toxinas son lavadas por las grandes
cantidades de fluido generadas. Se cree que la acción
bactericida de las secreciones del insecto es fruto de su
adaptación a un medio con abundante flora bacteriana.

Es posible también que impidan la proliferación de

microorganismos creando un ambiente hostil para ellos,
mediante la alcalinización y sustancias como la alantoína, el
bicarbonato amónico y la urea.
 Cicatrización

Se favorece la curación y el remodelado mediante la

estimulación de tejido granulado que rellena el defecto, y
simultáneamente el de un epitelio de recubrimiento, la
contracción de la herida y la disminución de su tamaño.
Todo ello se produce por:

Estimulación mecánica en el caso de la aplicación directa.

Diversas sustancias ya mencionadas.
Hormonas del propio insecto.
Citoquinas.
Activación generalizada del sistema inmunitario.
 OBJETIVOS

• 9.8 Biopsias de Piel.

• 9.9 Manejo de diferentes heridas.

• 9.10 Laparotomía exploratoria.

 9.8 BIOPSIAS DE PIEL
OBJETIVOS
9.8.1 Definir biopsia.

9.8.2 Señalar los aspectos generales, características

primordiales e importancia de una biopsia.

9.8.3 Describir las principales características de los diferentes

tipos de biopsias.

9.8.4 Manejar el tejido bajo las normas adecuadas para su

fijación, rotulación y envío.
 BIOPSIAS DE PIEL
• El término biopsia deriva del griego bios-vida y de opsis-
vista o visión. La palabra fue introducida por Ernest Besnier
(1831-1909), dermatólogo francés, para designar el examen
de un tejido u órgano, mediante la toma de una muestra
del mismo, en vida del sujeto.

• Pero ya antes, Rodolfo Virchow (1821-1902) había llamado

la atención sobre los fundamentos de la biopsia y su valor
en el diagnóstico de las neoplasias malignas.
• La biopsia consiste en la obtención de un fragmento de
tejido vivo para su estudio tanto macro como microscópico.

• Es un procedimiento quirúrgico que permite verificar o

negar un diagnóstico clínico. Habrá ocasiones en que un
diagnóstico definitivo podrá ser hecho sólo con este
examen y otras en que, para establecer el diagnóstico final,
tendrán que realizarse estudios adicionales.
• La biopsia de piel es uno de los exámenes complementarios
más valiosos con que cuenta el dermatólogo, completa la
exploración dermatológica y es insustituible en el estudio
de los tumores, precisa la estirpe histológica y valora a su
vez si este ha sido o no extirpado en su totalidad.

• Es fundamental que el médico esté familiarizado no sólo

con los aspectos clínicos sino que debe conocer la
estructura microscópica de la piel, así como las variaciones
regionales de las manifestaciones cutáneas.
IMAGEN DE LA PIEL
 Como cualquier técnica quirúrgica, el procedimiento cuenta
con algunas variables que deben ser tomadas en cuenta para
su eficaz realización.
El paciente
• Debe estar informado del procedimiento al cual va a ser
sometido, de su beneficio y de las complicaciones
potenciales. Tendrá la potestad de aceptar o rehusar el
procedimiento. Es de suma importancia la explicación y
orientación previa a la toma de biopsia. Se debe realizar
una historia clínica.
 El médico

• Aunque generalmente es un procedimiento sencillo, lo

ideal es que sea ejecutado por un especialista en
dermatología. La zona de la lesión, en caso de ser múltiples,
o el área, en caso de biopsia incisional, debe ser
representativa de las características clínicas de la misma.
Así mismo, la biopsia debe ir acompañada de una buena
descripción clínica, impresiones diagnósticas, localización,
tiempo de evolución, y una breve historia clínica del
paciente.
 La pieza quirúrgica

• Su obtención depende mucho de la impresión diagnóstica y

de la técnica a utilizar. Generalmente, una buena toma es
aquella que incluya todo lo espeso de la piel, que sea
representativa de la lesión y que se obtenga material
suficiente para su examen histopatológico. Es de suma
importancia durante la toma de la muestra, no traumatizar
la misma con los instrumentos quirúrgicos, ya que esto
puede alterar su arquitectura y ocasionar artefactos que
dificultan el trabajo del Dermatopatólogo.
 El dermatopatólogo

• Es considerado parte integrante del grupo quirúrgico. Tiene

la responsabilidad de estudiar microscópicamente las
muestras enviadas y elaborar un diagnóstico
histopatológico. Así mismo, debe considerar las
características macroscópicas y clínicas, y participar
activamente en las decisiones terapéuticas. Está en la
facultad de realizar coloraciones y pruebas especializadas
para ayudar al diagnóstico certero.
 Importancia de realizar una biopsia

Existen cuatro motivos de importancia para realizar una

biopsia:
Diagnóstico

• La histopatología forma parte del examen dermatológico y

en ocasiones es imprescindible para diagnosticar una
entidad. Puede ser considerada como un examen objetivo
dermatológico. Está indicada siempre que hubiera
necesidad de esclarecer y confirmar un diagnóstico, y
muchas veces establece el pronóstico y orienta la conducta
terapéutica. Es obligatoria en lesiones tumorales.
 El paciente

• El resultado de la biopsia enfrentara al paciente con su

realidad y evitara la postergación del tratamiento. Además,
el paciente se sentirá mejor estudiado. También servirá de
referencia a otros colegas que lo traten por la misma u otra
patología.
 Investigación

• Es usada frecuentemente para determinación de pruebas

terapéuticas, evolución y mejora del paciente, así como
para determinación de curación.

Medico-legal

• Aunque este punto posee mayor importancia en algunos

países que en otros, a menudo es necesario la
demostración objetiva de una enfermedad, principalmente
en patologías crónicas, oncológicas o que ameriten
tratamiento agresivo.
 • EXPLORACION

• Es necesaria la historia clínica completa, es de inestimable

valor.

• Señalar la edad del paciente.

• Tiempo de evolución de las dermatosis.
• Cual es el diagnóstico o los diagnósticos planteados.
 • Objetivos de la Biopsia

• Para establecer un diagnóstico más exacto.

• Para conocer la evolución de la enfermedad.

• El resultado de la terapéutica.

• Fundamentar el pronóstico.
 Indicaciones
• Se indica en numerosos padecimientos con diversas
técnicas por medio de la extracción de una muestra de
tejido obtenida para examinarla al microscopio.

Propósito
• Obtener tejido o células del cuerpo para examinarlos con el
microscopio.
 La biopsia
de piel es un procedimiento de cirugía menor, se puede hacer
con bisturí o con sacabocado (“punch”).
Con bisturí: Con sacabocado:
• a) Excisional indicada en el • Indicadas en las dermatosis
caso de tumores o lesiones inflamatorias como:
pequeñas que se quieran • Liquen plano.
extirpar en su totalidad. • Psoriasis.
• b) Incisional cuando se toma
• Dermatitis por contacto
una pequeña porción de la
entre otras.
lesión.
• c) Translesional, indicada
únicamente en el caso del
queratoacantoma para que
la biopsia incluya los dos
• Una biopsia excisional con bisturí es aconsejable en las
lesiones pigmentadas atípicas, o en aquellas en que es
necesario evaluar los bordes quirúrgicos.

• En las dermatosis granulomatosas como tuberculosis,

micosis profundas, paniculitis, etc. la biopsia debe ser
tomada con bisturí, para que el fragmento obtenido incluya
panículo adiposo, ya que muchas de las alteraciones
microscópicas se encuentran en las partes profundas de la
piel.
 Selección del sitio de la biopsia

• La selección del sitio de la biopsia es de gran importancia,

se debe hacer con cuidado para estar en posibilidad de
establecer un diagnóstico correcto, esta decisión la tiene
que tomar un médico con experiencia.

• La biopsia se debe tomar de una lesión bien desarrollada y

no de una que se está iniciando o de una en involución, ya
que una lesión totalmente constituida nos dará mayor
información.
• Las biopsias deben ser suficientemente grandes y en
profundidad hasta el tejido celular subcutáneo, o sea que
incluyan todas las capas de la piel.
Estamos obligados a reducir la molestia que representa para
el paciente el someterse a un procedimiento quirúrgico, e
incluso a una posible segunda biopsia. Para ello hay que
tomar en cuentas algunos puntos:
Única lesión
• Según el tamaño de la misma, localización y la sospecha
diagnostica, podemos realizar una biopsia incisional o
escisional. En caso de biopsia incisional de lesión con un
borde mas infiltrado, es importante que la toma de la
muestra sea del mismo.
 Múltiples lesiones

• La lesión escogida debe ser la más característica

clínicamente para que la histopatológica sea representativa
de la entidad a estudiar. No debe ser una lesión muy
reciente, muy antigua o en regresión; ya que las
características histopatológicas pudieran revelar cambios
no específicos. Eventualmente puede ser conveniente la
obtención de material de varias lesiones.
 Patologías especificas

• En las enfermedades ampollares, debido a que la

arquitectura de la muestra es fundamental para realizar el
diagnostico, es conveniente realizar la biopsia en una lesión
incipiente que incluya un pequeño margen de piel integra.
• Las lesiones ampollares ya establecidas tienden a sobre
infectarse, a erosionarse o a reepitelizarse, por lo que
puede haber confusión en su origen. La biopsia debe ser
obtenida de los tejidos adyacentes a la ampolla (peri-
lesional) y ser inmediatamente fijada.
 Fijación

• El fragmento obtenido debe ser colocado inmediatamente

en el líquido fijador para evitar la autólisis de los tejidos y
estabilizar las proteínas.
• Hasta el momento no se dispone de un fijador ideal, uno de
los más utilizados es el formol al 10%, tiene la ventaja de
ser barato, penetra rápidamente los tejidos y los fija bien.
• El volumen del líquido fijador debe ser 10-20 veces mayor
que el del fragmento por fijar.
• El tamaño del frasco en el que se coloque, debe ser lo
suficientemente grande, que permita introducir la pieza sin
aplastarla o enrollarla.
• Los tejidos deben ser manejados con suavidad, no pinzarlos
para que las estructuras cutáneas no se alteren o
modifiquen. El dermatólogo debe cerciorarse de que el
tejido biopsiado ha quedado dentro del líquido fijador y no
adherido a las paredes del frasco o en el sacabocado.
 Indicaciones Contraindicaciones
• Todo tejido extirpado debe • Diagnóstico clínico evidente.
someterse al examen. • Excepto con propósitos
• En el caso de los tumores académicos o de
es indispensable. investigación, o en aquellos
• En un diagnóstico en que el paciente insista en
presuntivo (confirmar). que se efectúe este examen.
• Fases iniciales (micosis • Pacientes con discrasias
fungoide). sanguíneas.
• En áreas de infección.
 Preparación de la pieza quirúrgica para su estudio
macro y microscópico.

• El procedimiento de la toma de biopsia requiere una

planificación previa para la presentación y preservación de
los especimenes de piel, esto incluye:

• La orientación.

• La fijación.

• La identificación de la pieza.
 Orientación de las piezas
• En las piezas retiradas durante las biopsia escisionales de
lesiones tumorales deben ser orientadas y marcadas, lo
cual debe ser referido en la historia clínica del paciente y en
la boleta del patólogo.
• Esto ayuda al patólogo al estudio de los márgenes
quirúrgicos. La marca mas comúnmente usada y mas
segura consiste en una sutura simple en uno de los
márgenes quirúrgicos generalmente libres de tumor.
Generalmente estas referencias se hacen al “norte del
paciente”, área cefálica o proximal, o a las 12:00 h del reloj.
 Identificación y etiquetado

• Es de gran utilidad, antes de comenzar el procedimiento,

tener dispuesto todo el equipo de preparación de la pieza.
Introducirla directamente en el frasco conteniendo el
medio de transporte, dejarla aislada en el campo quirúrgico
con una referencia provisional fuera del alcance de los
demás instrumentos, gasa o compresas, para reducir el
riesgo de extravío o desorientación de la misma.

• Cada frasco debe estar rotulado con los datos del paciente
y medico, numero de historia, fecha del procedimiento y
origen e la pieza.
• El informe que se envía al patólogo junto a la muestra debe
incluir una adecuada historia clínica, descripción de la
lesión, diagnósticos diferenciales y método de obtención de
la muestra, principalmente.

• Una falla en estos datos puede desorientar al patólogo en

el diagnostico correcto y provocar la no concordancia
clínico-patológica con todas las consecuencias que conlleva
esto.
 Fijación y medio de transporte

• El medio de fijación universalmente usado para muestras

en dermatología es un preparado al 10% de solución de
formalina comercial (formaldehído acuoso al 37%).
• La muestra debe ser inmediatamente incluida en la
solución para evitar la formación de artefactos por
resequedad, esto ocurre frecuentemente en fragmentos
pequeños.
• El volumen de formol ideal es 20 veces el volumen de la
pieza, aunque se puede usar hasta 5 veces la misma.
• El frasco debe ser suficientemente grande para permitir
una libre circulación del líquido en las paredes del envase
impidiendo así que se adhiera a las mismas.
 Fijación
• El frasco debe ser suficientemente grande para permitir
una libre circulación del líquido en las paredes del envase
impidiendo así que se adhiera a las mismas.

• Si la muestra no se encuentra inmersa en la solución puede

ocasionar autolisis de la misma, deterioro al procesar la
muestra, y alteraciones celulares que hacen que se pierda
el posible diagnostico.

• El tiempo requerido para la fijación es de alrededor de 24

horas, pero es dependiente del espesor de la muestra y de
la naturaleza del tejido.
 Fijación
• Para realizar el diagnostico por cortes congelados, se utiliza
un medio hidrosoluble especial que preserva el tejido . El
mas comúnmente usado es el medio O.C.T. en el cual la
pieza es cubierta e introducida en el críostato para su
congelamiento.
• Las muestra para realizar inmunofluorescencia directa
pueden ser inmediatamente congeladas con Nitrógeno
liquido colocadas en el medio de Michel, que conserva las
muestras hasta por 2 semanas.
• Para realizar examen por microscopia electrónica el fijador
habitualmente utilizado es glutaraldehydo 2-4%.
• Para realizar pruebas de inmunohistoquímica se puede
recuperar la pieza del bloque de parafina.
Biopsias de piel
Técnica
 Biopsia por afeitado.

Biopsia de piel por sacabocado (punch biopsy).

Biopsia por cureta.

TECNICAS

Biopsia incisional.

Biopsia excisional.

Biopsia por aspiración y citodiagnóstico.

Biopsia ungueal.
 Afeitado

• Es una técnica de escisión simple y rápida frecuentemente

usada en consultorio.

• Se realiza generalmente con una lámina de bisturí Nº 10, 11

o 15, hojilla de afeitar de doble filo, o una tijera iris curva.

• La cicatrización es generalmente rápida y cosméticamente

aceptable.

• Es realizada en lesiones superficiales papulares, exofíticas o

pedunculadas donde las alteraciones histológicas residen
en la epidermis o dermis papilar.
Afeitado
• Generalmente requiere infiltración intradérmica de
solución anestésica para el control del dolor, esto también
ocasiona una distensión, elevación de la lesión y de la
resistencia a la escisión, lo que facilita el procedimiento.
También se puede usar una aguja de jeringa para elevar
pequeñas lesiones y facilitar el afeitado.
 Afeitado
• Paralelamente a la superficie cutánea y sobre la base de la
lesión se procede a realizar con la lámina del bisturí
movimientos firmes intentando no traumatizar la pieza
quirúrgica ni el tejido subyacente.
Afeitado

• La hemostasia es realizada con electrocoagulación, solución

acuosa de clorato de aluminio (50-60%) o ATA (30-50%). La
solución de Monsel (sulfato férrico) es también utilizada
pero es menos eficaz y puede producir pigmentación.
• No usar sutura es de especial importancia en cirugías que
se requiere rapidez y practicidad, como en pacientes
pediátricos y adultos ansiosos, también en adultos
descompensados y anticoagulados.
• La cura oclusiva acelera la cicatrización, disminuye el dolor
y probabilidades de infección, a la vez que facilita la
manipulación por el paciente.
•  Afeitado
• Esta indicada en nevus nevocelulares, acrocordones,
queratosis seborreicas, también en CBC. En casos de
queratoacantoma su uso puede convertirse en terapia
definitiva.
 Afeitado
• Contraindicada en lesiones melanociticas con sospecha de
Melanoma Maligno, ya que pudiera estimular migración de
células neoplásicas y la pieza quirúrgica no ofrece
condiciones ideales para realizar el correcto estadiamiento.
 Sacabocado

• El sacabocados o punch dermatológico es un Instrumento

cortante de forma redonda que, imprimiendo movimientos
rotatorios, puede realizar procedimientos rápidos y con
resultados cosméticos algunas veces mejores que con la
biopsia por afeitado.
• Además tienen una baja incidencia de infección secundaria
y sangrado.
• Proporciona muestras de todo el espesor cutáneo de
diferentes tamaños de diámetro.
• Los más usados son de 2 a 6 mm de diámetro.
Sacabocado
• Su limitación en lo que respecta a la profundidad de la
biopsia lo restringe a lesiones donde la alteración
histopatológica no se encuentra en el tejido celular
subcutáneo, ya que, aunque provee muestras de este
tejido, puede no ser suficiente.
• Esta indicado para escisión completa de pequeñas lesiones,
también es usado para corrección de cicatrices de acné,
extracción de lipomas, micro injertos en vitíligo.
Sacabocado
• Se debe ejercer distensión perpendicular a las líneas de
tensión de la piel, esto provee un defecto fusiforme
paralelo a dichas líneas, mejorando el resultado estético
final.
Sacabodado
• La hemostasia puede ser obtenida por electrofulguración,
soluciones tópicas y suturas.

• El cierre primario con sutura simple no arroja mejor

resultado que la cicatrización por segunda intención.

• Una técnica describe que introducir un aplicador de

algodón en el defecto de manera de instrumento para
ayudar durante la sutura, evierte los bordes y provee
hemostasis adecuada.
Sacabocado

• Se ha diseñado una técnica que consiste en, una vez

introducido el sacabocado en la profundidad deseada, se
gira el instrumento en 90º posicionándolo prácticamente
paralelo a la superficie cutánea, posteriormente se retira el
instrumento y la pieza es traccionada prácticamente libre
de pedículo subcutáneo. Mediante esta maniobra diseñada
para sacabocado de 3mm., no es necesario cortar el
pedículo de la pieza, evitando el uso de instrumentos
quirúrgicos.
• Sacabocado
Sacabocado

• Es posible obtener, mediante biopsia por sacabocados,

material suficiente para realizar, además de la biopsia
convencional, algún otro estudio como
inmunohistoquimica, inmunofluorescencia o cultivos.

• La biopsia que se toma en el borde de la lesión cutánea es

la que aporta mayor información, ya que el centro por lo
general es inflamatorio, necrótico o ulcerado.
 Cureta

• Uno de los instrumentos quirúrgicos mas usados en

dermatología es la cureta. Es usada para remover de la
superficie cutánea una gran variedad de lesiones benignas
(QS, dermatosis papulosa nigrans, nevus sebáceos y
nevocelulares, molusco contagioso, verrugas vulgares, etc.)
y lesiones friables pre-malignas y malignas (QA, CBC, CEC,
enfermedad de Bowen). Los tamaños varían de 28 mm que
son empleadas dependiendo del tamaño de la lesión, las
más usadas son de 4-6 mm.
• Se utiliza cuando se desea remover lesiones con mínimo
destrucción de tejido normal.
Cureta
• Existen 2 técnicas para el empleo de la cureta :

• Técnica de lápiz (Pencil technique): la cureta es sostenida

en la región digital del 1º y 2º dedo de la mano dominante,
de manera similar que usando un lápiz al escribir, mientras
que el resto de los dedos doblados y el borde interno de la
palma proveen la estabilidad de la mano y brazo.
• Cureta
• Técnica de pelar papas (Potato technique): la cureta es
sostenida por la región digital de los dedos doblados sobre
la palma, excepto el 1º dedo que se coloca adyacente a la
lesión proporcionando estabilidad a los movimientos a la
vez que también ejerce tracción del tejido.
Cureta
• Aunque la cureta es un instrumento relativamente fácil de
usar, existen diversos estudios donde muestran diferentes
resultados de acuerdo al nivel de experiencia, estudiaron la
tasa de recurrencia de CBC tratada con curetaje y
electrocoagulación obteniendo como resultado una tasa de
recurrencia de 18.8% y 5.7% respectivamente. Concluyendo
que la técnica de curetaje requiere un entrenamiento
adecuado.

• La biopsia por curetaje no es una técnica usada con

regularidad, puesto que proporciona muestras poco
adecuadas para el estudio patológico.
Cureta

• Sin embargo, la muestra recogida luego del primer curetaje

puede ser suficiente en calidad y cantidad para realizar un
diagnostico histopatológico.
 Biopsia incisional
• Consiste en extirpar solo una porción de la masa de la
lesión para obtener una muestra para examen
histopatológico. Se utiliza cuando la lesión es grande y solo
se requiere un fragmento para realizar el diagnóstico

o cuando se encuentra en áreas de importancia cosmética

y funcional, en las cuales se desea preservar
tejido.
Incisional
• En lesiones tumorales se realiza cuando la resección total
de la lesión perjudicaría un subsiguiente procedimiento
quirúrgico.
• Debe realizarse, en lo posible, de manera de obtener
muestras de la lesión y tejido sano adyacente.
• La biopsia incisional puede realizarse con bisturí o
sacabocados.
• Es conveniente la cicatrización por segunda intención con
cura oclusiva para el cierre de la herida puesto que a veces
los bordes de la lesión son friables e imposibilitan la sutura,
y esto a su vez, reduce aun más la posibilidad de
diseminación de células malignas.
Incisional
• La incisión para las lesiones superficiales de la piel es oval o
fusiforme, debe seguir en su longitud las líneas Langer y
alejarse de la región que se reseca, dejando al menos 3mm
de piel sana, pero involucrando la integridad de la lesión.
• La biopsia incisional puede ser causa de morbilidad cuando
es realizada en ciertas áreas cosméticas y funcionales, áreas
de poca movilidad del tejido que impida cierre quirúrgico, y
tumores grandes cuya escisión puede llevar a lesiones
desfigurantes.
• La biopsia incisional es la técnica mas comúnmente usada
para una lesión sospechosa de melanoma.
 Biopsia excisional
• Consiste en la extirpación total de una lesión para su
estudio anatomopatológico. Se utiliza en lesiones
pequeñas, generalmente no mayores de 2-3 cm. y que no
comprometan áreas de importancia funcional y/o estética.
Generalmente se incluye un pequeño margen de piel sana
de varios milímetros.

• En lesiones tumorales este margen no suele ser terapéutico

puesto que el procedimiento es básicamente diagnostico.
Excisión
• En ciertas condiciones podríamos emplear un margen
quirúrgico adecuado a la sospecha clínica para que el
procedimiento, además de diagnóstico, sea terapéutico
definitivo.

• Se debe realizar hemostasia minuciosa puesto que la

formación de hematomas conduce a la diseminación de
células tumorales.
Excisión
• Debe considerase el hecho que la cicatriz pudiera ser
definitiva, por tal motivo, se debe efectuar las incisiones en
las líneas de Langer o paralela a las mismas .

• Estas líneas en la piel son de baja tensión y suelen ser

perpendiculares al eje longitudinal de los músculos
subyacentes, también son influenciadas por la fuerza
gravitacional y la edad del paciente.
• La técnica de biopsia de lesiones melanocíticas sospechosas
de MM es la biopsia excisional con márgenes
conservadores, para determinar la naturaleza de la lesión y
sus características histopatológicas. El hecho de realizar
márgenes estrechos reside en no modificar la estructura
linfática alrededor de la lesión para no causar un error en
una posible biopsia de GL centinela.
 Biopsia por aspiración y citodiagnóstico

• Es un método sencillo, poco usado en dermatología que

permite obtener rápidamente muestras de tejidos
localizados en la superficie cutánea y de regiones
profundas, como tejido celular subcutáneo y músculo.

• El riesgo de diseminación de células tumorales es bajo

puesto que se manipula al mínimo el tejido circundante.

• El citodiagnóstico puede ser realizado por raspado de la

lesión, frotis o por aguja fina.
• B. por aspiración
• El método de biopsia por punción-aspiración por aguja fina
(PBAAF) obtiene una muestra de cordones celulares para el
diagnostico citológico que debe ser interpretado por un
patólogo con experiencia.

• El método de PBAAF es usado principalmente por cirujanos

y radiólogos para biopsias abdominales, torácicas o de
ganglios linfáticos.

• Es de especial importancia y con alto grado de sensibilidad

y especificidad en tumores de partes blandas
Citodiagnóstico
• El citodiagnóstico por frotis puede ser útil para diferenciar
lesiones benignas de lesiones malignas, y hace una
descripción de las principales características citológicos de
algunas de ellas (CBC, CEC, MM, CA metastásico, Nevo
melanocítico).
• También ha servido en numerosos reportes para realizar
inmunohistoquímica.
• Sin embargo, el diagnostico citológico de lesiones benignas
puede a veces ser interpretado como malignas, tal es el
caso descrito de una paciente con un nódulo en de 15 mm
de diámetro en la pantorrilla derecha que luego la
histopatología revelo un Pseudo tumor Inflamatorio
Subcutáneo.
 Biopsia en aparato ungueal

• En la biopsia de lesiones ungueales se plantea dos

panoramas probables:

1.- Cuando hay una lesión localizada.

2.- Cuando hay una distrofia generalizada.

-- De acuerdo esto se diseña la técnica a realizar.

 Lesión Localizada

• Una de las complicaciones que mas frecuentes que nos

enfrentamos ante la necesidad de realizar una biopsia
ungueal es la posibilidad de causar un daño permanente en
la matriz.

• Puede ser realizado en consultorio, no requiere bloqueo

anestésico, pero si de avulsión de la uña.

• Consiste en, previo retiro de la lamina ungueal, visualizar la

matriz realizando dos incisiones paralelas en la piel del
pliegue ungueal proximal.
Lesión localizada

• Se eleva y retrae la piel del pliegue evidenciando el área y

se procede a la toma de la muestra con sacabocados 2-
3mm. Se coloca la piel nuevamente en su sitio sin
necesidad de sutura.

• La extracción de la lámina nos expone completamente el

lecho ungueal. Es de extrema utilidad para realizar biopsia
en lesiones pigmentadas con sospecha de malignidad .
Lesión localizada
 Distrofia Generalizada

• La biopsia longitudinal es la más comúnmente realizada.

• Es representativa en lo que respecta a las estructuras del
aparato ungueal, ya que incluye muestras desde la matriz
hasta el hiponiquio.
• Proporciona muestras de estudio bastante considerables en
tamaño, lo que facilita su orientación histopatológica.
• Su principal desventaja es la formación de cicatriz
relacionado con la lesión de la matriz. Esto ocurre
principalmente cuando se realiza en las porciones centrales
del aparato ungueal, por ello, es preferible seleccionar el
margen lateral para realizar el procedimiento.
Distrofia generalizada • 4-Con el bisturí colocado
1-Se realiza bloqueo verticalmente se realiza
anestésico sin vasoconstricto. dos incisiones paralelas de
2-Es conveniente dejar en aproximadamente a lo
remojo por 10 minutos en largo de la longitud total
solución antiséptica. del aparato ungueal.
3-Se realiza un torniquete en • 5-Se toma la muestra con
la base del dedo. un gancho a nivel proximal.
• 6-Se realiza sutura con
nylon 4-0.
• 7-La cura se retira a las 48
horas y los puntos a partir
de 7-10 días.
• 9.9 Manejo de diferentes heridas.

• 9.10 Laparotomía exploratoria.

 9.9 Manejo de diferentes heridas
• Objetivos
• 9.9.1 Conocer la definición de herida.
• 9.9.2 Conocer su clasificación según causa,
profundidad y estado bacteriológico.
• 9.9.3 Conocer el manejo de las diferentes heridas.
 Introducción

El conocimiento de la evolución de las heridas es de las bases

teóricas más importantes en la educación médica.

Los daños que llegan a sufrir los tejidos como consecuencia

de agresiones físicas, químicas o biológicas, reciben el nombre
de lesiones, y las heridas son lesiones donde se observa
rotura o interrupción de la continuidad de los tejidos blandos,
rígidos o semirígidos.
La herida que el cirujano atiende llega a sanar en un proceso
continuo y predecible, finalizando con la creación de un
nuevo tejido, la cicatriz.
 Definición
Herida
• Una herida es una lesión que se produce en el cuerpo.
Puede ser producida por múltiples razones, aunque
generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel.

• Es toda pérdida de continuidad en la piel (lo que se

denomina "solución de continuidad"), secundaria a un
traumatismo.

• Como consecuencia de la agresión de este tejido existe

riesgo de infección y posibilidad de lesiones en órganos o
tejidos adyacentes: músculos, nervios, vasos sanguíneos.
 H. Por instrumento
punzocortante.

H. Por contusión.
Según su causa

H. Por proyectil de
arma de fuego.

H. Por
machacamiento.

H. Por laceración.

H. Por mordedura
 Escoriación (epidermis, sin dejar huella).
Según su profundidad

H. Superficial (piel, tejido adiposo y

aponeurosis).

H. Profunda (planos superficiales,

aponeurosis, músculo y puede
lesionar vasos, nervios y tendones).

H. Penetrante (plano superficial y

grandes cavidades )
 H. Tipo I. H. limpia (sin contaminación
Según su estado bacteriológico. exógena ni endógena) (herniorrafia
electiva).

H. Tipo II. H. limpia contaminada (se

sospecha que puede haber
contaminación).

H. Tipo III. H. contaminada

(contaminación evidente pero sin
material purulento).

H. Tipo IV. H. infectada (franca

infección, resultado de traumatismo
de más de 12 hrs con fuente séptica
identificada).
 Objetivos de la clasificación

• Proporcionar lineamentos que contribuyan a la pronta y

satisfactoria recuperación de la integridad cutánea del
paciente.

• Disminuir factores de riesgo que afecten o retrasen la

evolución del proceso de cicatrización.
 Herida Crónica Abiertas

• Son las lesiones que no cicatrizan en el tiempo normal por

lo que existe separación de tejidos blandos.
• Mayor posibilidad de infección.
• El punto crítico es identificar la causa subyacente que
bloque el mecanismo normal de la cicatrización.
• Las heridas crónicas son heridas que no sanan
completamente en 6 semanas. Ejemplos de heridas que
pueden convertirse en crónicas son úlceras profundas
(llagas abiertas), quemaduras grandes, y cortadas
infectadas.
 ¿Qué conlleva a una herida crónica?
Las condiciones que retrasan o detienen el proceso de
sanación podrían conllevar a una herida crónica.

Estas condiciones podrían incluir cualquiera de las siguientes:

• Suministro insuficiente de sangre u oxígeno: El flujo

sanguíneo puede disminuir por una baja en la presión
arterial, o vasos sanguíneos estrechos o bloqueados. Esto
ocurre con más frecuencia si el paciente fuma o padece de
enfermedad vascular o cardíaca.
• Infecciones: La infección es una de las causas más comunes
de retraso en la cicatrización, además de que favorece la
formación de úlceras crónicas.

Enfermedades, como la diabetes, pueden aumentar su riesgo

de crecimiento de bacterias en la herida.
• Sistema inmunológico débil: Los tratamientos de radiación,
la mala nutrición y algunos medicamentos, como los
esteroides, debilitan el sistema inmune. Algunos ejemplos
comunes son el cáncer y la diabetes.
• Las carencias nutricionales crónicas disminuyen las
proteínas séricas esenciales para producir las proteínas de
la cicatrización. Así también elementos como el zinc y
vitamina C, A, B, K y E.

• Inflamación de tejidos: Puede haber inflamación con

lesiones traumáticas. La inflamación aumenta la presión
que disminuye el flujo de sangre al área afectada.
¿Cuáles son los signos y síntomas de una herida crónica?

• La herida drena líquido café o lechoso, amarillento, verdoso que

huele mal.

• La herida sangra, duele y se inflama.

• Dificultad para mover el área de la herida.

• La herida se hizo grande o profunda.

• La piel alrededor de la herida está oscura o negra y se siente

caliente al tacto.

• Se presenta fiebre.
 ¿Cómo se diagnostica una herida crónica?

• Revisar su historial médico, debe saber cuándo y cómo se

hizo la herida.

• Examen físico.

• Exámenes de sangre.

• Cultivo de la secreción de la herida.

 ¿Cómo se trata una herida crónica?

• Su tratamiento depende de donde está localizada su herida

y que tan severa es.
• Medicamentos: Antibiótico, analgésicos, antipiréticos.
Cuidados de la herida:

• Limpieza: La utilización de soluciones estériles.

• Debridación: La debridación se realiza para remover
material de la herida que pudiera retrasar la sanación y
conllevar a la infección.
• Apósitos para la herida: Los apósitos se usan para proteger
la herida de más lesiones e infecciones. También mantienen
la humedad en el área de la herida para promover y
acelerar la sanación.
• Terapia con oxígeno hiperbárico.
 Heridas Cerradas

• No se observa separación de los tejidos blandos.

• Generan hematoma (hemorragia debajo de la piel) o
hemorragias en visceras o cavidades.
• Producidas por golpes generalmente.
• Requieren atención rápida porque pueden comprometer la
función de un órgano o la circulación sanguínea.
Herida cerrada

• Como no hay hemorragia externa, las heridas cerradas se

identifican por decoloración en la piel. Esto sucede cuando
los vasos sanguíneos comienzan a sanarse, y cualquier
acumulación de sangre debajo de la piel es re-absorbida. El
color cambia de negro a amarillo, y luego desaparece
cuando la curación está completa.
• En ocasiones elevar la parte lesionada mejora el cuadro.
• La aplicación de compresas frías o una bolsa de hielo,
envolviendo el área afectada reduce la hemorragia y reduce
la hinchazón.
 HERIDAS SIMPLES
• Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar daño en
órganos importantes .
• Ejemplo: Cortes superficiales.
 Manejo de las heridas simples.
• Coloque a la víctima en posición cómoda y pregúntele la
causa de la lesión.
• Lávese las manos
• Retire la ropa que cubre la herida.
• Lave la herida con agua abundante o idealmente si posee
suero fisiológico.
• Seque la herida haciendo toques con una gasa o paño
limpio que no elimine pelusas, dentro y en los extremos de
la herida, use la gasa o paño una sola vez.
• Cubra la herida con un parche curita, gasa, apósitos
estériles.
 HERIDAS COMPLICADAS

• Son heridas extensas y profundas con hemorragia

abundante; generalmente hay lesiones en músculos,
tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y
puede o no presentarse perforación visceral.
 COMPLICACIÓN DE LAS HERIDAS

• • Hemorragia

• • Infección

• • Dehiscencia

• • Evisceración
 CONSIDERACIONES GENERALES EN EL MANEJO DE HERIDAS:

• Todas las heridas requieren primeros auxilios

• Lávese siempre las manos con jabón antes y después de
realizar atención de primeros auxilios en heridas, para
evitar infecciones.
• Identifique el tipo de herida
• Si existe sangrado, verifique si es capilar, venoso o arterial.
• No coloque líquidos o elementos extraños como cremas,
aceites, pasta de dientes etc; sobre la herida.
• No aplique polvos o cremas antibióticas, pueden causar
infección de la herida.
• No use algodón ni pañuelos o toallas de papel.
 Manejo las heridas laceradas y avulsivas.
• Coloque a la víctima en posición cómoda y pregúntele la
causa de la lesión.
• Lávese las manos
• Irrigue los tejidos lesionados suero fisiológico o agua.
• No intente lavar la herida.
• Si es posible, una los tejidos desprendidos o sueltos.
• Cubra la herida con apósito o compresa estéril o paño
limpio sin pelusas.
• Si está sangrando aplique presión directa sobre la herida
previamente vendada y eleve el miembro afectado
• Aplique frío local (Bolsa con hielo envuelto en un género)
sobre la zona.
 Manejo de las heridas cortopunzante:

• Pregúntele a la víctima la situación del accidente e

identifique el objeto cortante que produjo la lesión.
• Lávese las manos.
• Lave la zona lesionada usando un chorro de agua o suero
fisiológico para limpiar la herida.
• Seque y cubra la herida con una apósito o paño limpio sin
pelusas. Aplicar un vendaje.
• Evalúe constantemente el sangrado.
 Manejo de las heridas con objetos incrustados.

• Coloque a la víctima en posición cómoda y pregúntele la

causa de la lesión.
• Lávese las manos.
• No retire el elemento que causó la herida porque puede
producirse hemorragia abundante.
• Inmovilice el elemento con un vendaje para evitar que se
mueva y cause otras lesiones.
• Traslade a la victima inmediatamente a un centro
asistencial.
 HERIDAS ESPECIALES
HERIDAS DE CARA Y CRANEO:
• Generalmente estas heridas son causadas por un golpe o
una caída; sangran abundantemente por la irrigación que
hay en ésta zona.
• A veces se observa hundimiento del hueso, se ven sus
bordes, también puede existir salida de líquidos y sangre
por oídos y nariz.
 Manejo de las heridas de cara y cráneo:

• Acueste a la víctima y tranquilícela.

• Lávese las manos
• Limpie suavemente la herida con una gasa o tela
humedecida con agua o suero fisiológico.
• Cubra con apósito, compresa o tela limpia, sin ejercer
presión ya que puede haber fractura con hundimiento del
hueso.
• Mueva a la víctima lo menos posible porque las heridas de
cráneo con frecuencia se asocian con fractura de cuello y
cráneo por lo cual es necesario su inmovilización antes de
trasladarla.
 HERIDAS DE TORAX
• Estas heridas son producidas generalmente por elementos
punzantes cortantes o armas de fuego, se pueden ver
hemorragias con burbujas, escuchar un silbido por la herida
en el momento de respirar, dolor, tos, expectoración y
dificultad al respirar porque hay lesión pulmonar.
 Manejo de las Heridas de tórax:
• Seque la herida con una tela limpia o gasa estéril.
• Si la herida es grande y no escucha que silba, cubra con una
gasa o tela limpia rápidamente en el momento de la
espiración, sujete con un vendaje, tratando de hacerlo lo
mas hermético.
• Si la herida es pequeña y se observa que presenta succión
en el tórax, cubra la herida con apósito grande estéril o un
paño limpio sin pelusas. Fije el apósito con tela en los
bordes laterales y superior, dejando sin sellar el borde
inferior para permitir que el aire pueda salir durante la
exhalación.
• Coloque a la víctima en posición lateral o semisentado
sobre el lado afectado para evitar la complicación del otro
pulmón.
 HERIDAS DE ADBOMEN
• Comúnmente estas heridas son producidas por elementos
cortantes, punzantes o armas de fuego; puede haber
perforación de intestinos con salida de su contenido,
hemorragia y la víctima puede entrar en choque.
 Manejo de las Heridas de abdomen:
• Acueste a la víctima de espaldas con las piernas recogidas
(Flexionadas), colocando cojines debajo de las rodillas.
• No levante la cabeza porque los músculos abdominales se
tensionan y aumenta el dolor.
• No de nada para tomar ni comer.
• Si hay salida de vísceras, NO intente introducirlas porque se
contamina la cavidad abdominal produciéndose infección
(peritonitis). En éste caso, cubra la herida o vísceras con
tela limpia, compresa o gasa humedecida con abundante
suero fisiológico o agua limpia. NO use gasas pequeñas
porque pueden quedar dentro de la cavidad.
• Si la herida es producida por un objeto penetrante y éste se
encuentra en el abdomen, NO lo retire .Limpie los bordes
de la herida y fije el objeto incrustado con una venda.
 TRATAMIENTO DE LA HERIDA TRAUMÁTICA

• La finalidad primordial de tratar una herida es obtener su

cicatrización en el menor tiempo posible y conservar tanto
la función como la estética.
• Los métodos de atención varían de acuerdo con el tipo de
traumatismo, su magnitud, daño y agente causal; no
obstante, existen reglas claras que deben tenerse
presentes.
• Debe clasificarse desde el punto de vista bacteriológico
pues esto determinará en gran parte el procedimiento a
seguir.
 Tratamiento general
1.- Inmunización contra el tétanos.
2.- Limpiar la herida.
3.- Aplicar anestesia.
4.- Si hay hemorragia, realizar hemostasia.
5.- Realizar desbridamiento de la herida.
6.- Irrigar la herida.
7.- Herida limpia, realizar cierre primario.
8.- Valoración de drenaje, para evitar acumulación de líquidos.
9.- Apoyo nutricional y medidas higiénicas.
10.- Antibióticos si es necesario.
 TALLER
SITUACIÓN 1
• Usted está caminando por la calle y se encuentra con un
hombre joven de 30 años, al cual fue asaltado. Lo
encuentra con un cuchillo incrustado en el tórax y una
herida sangrante del antebrazo derecho con flujo de sangre
rojo oscuro.
• Identifique el tipo de herida ¿ Que manejo realizaría?
 SITUACION 2
• Se encuentra caminando por la calle cuando de pronto se
da cuenta que en el piso esta una persona con una herida
cortante a nivel del abdomen. Se visualiza el contenido
visceral. Además presenta herida en la frente con
abundante sangramiento.
• Identifique el tipo de herida ¿ Que manejo realizaría?
Para facilitar su identificación y posterior clasificación se designa códigos: Ejemplo A-S-I-6 lo
traduce en una herida abierta-superficial-infectada-por quemadura
 • MANEJO DE HERIDA SIMPLE
• (CORTANTE Y ABRASIVA)
LOGRADO
• 1. Coloque a la víctima en posición cómoda
• 2. Retire la ropa
• 3. Lava la herida con abundante agua o suero fisiológico
• 4. Seque la herida con toques con una gasa o pañO limpio
• 5. Cubra la herida con apósito o paño limpio, si es necesario
• MANEJO DE HERIDA CONTUSA
• 1. Coloque a la víctima en posición cómoda
• 2. Retire la ropa
• 3.Eleve la zona lesionada
• 4.Aplique compresas frías o una bolsa de hielo
• sobre la herida contusa
 • MANEJO DE HERIDA LACERADA

• 1.Coloque a la víctima en una posición cómoda

• 2.Revise la herida
• 3.Irrigue la herida con agua o suero fisiològico. No intente
lavar la herida
• 4.Una los tejidos desgarrados
• 5.Cubra la herida con un apòsito o paño limpio sin pelusas
• 6. Aplique hielo envuelto en un paño, sobre la zona
• 7. Si hay sangramiento aplique presiòn y elevación en la
zona lesionada
 • MANEJO DE HERIDA ABDOMINAL
• LOGRADO
• 1. Acueste a la victima de espalda con las piernas recogidas.
(Coloque una almohada debajo). No eleve la cabeza
• 2. No aplique presiòn en la zona lesionada
• 3. Si hay salida de vísceras, no las introduce en la cavidad abdominal
• 4. Humedezca un paño limpio con agua o suero fisiològico y tape las
vísceras.
• 5. Pida ayuda
• HERIDA CON OBJETO INCRUSTADO
• 1. Tranquilice a la víctima y explíquele la atención que le prestará.
• 2. No retire el objeto incrustado
• 3. Limpie la herida con agua o suero fisiológico alrededor del objeto
incrustado.
• 4. Fije el objeto con un vendaje tipo
• 5. Traslade a la víctima a un centro asistencial
 HERIDAS DE TORAX

• 1. Seque la herida con un paño limpio

• 2. Si no siente silbido por la herida, pida al paciente que
espire y coloque inmediatamente una gasa o paño limpio
sobre la herida. Selle los bordes de la gasa o paño.
• 3. Si la herida presenta succión del tórax, cubra con una tela
o gasa y selle dejando el borde inferior abierto para
permitir la exhalación.
• 4. Coloque a la víctima en posición lateral o semisentado
hacia el lado afectado.
• 5. Traslade a la víctima a un centro asistencial.
 INTRODUCCIÓN
Para lograr el acceso a los órganos intraabdominales la
laparotomía constituye el primer tiempo de intervención en la
cavidad abdominal .

Para efectuar dicho acceso es importante la necesidad de

conocer primero el padecimiento quirúrgico, para así
determinar la conducta a seguir.
 9.10 LAPAROTOMIA
• OBJETIVOS
• Conocerá la definición de laparotomía.
• Describirá el objetivo de la laparotomía.
• Enunciará las indicaciones para realizar la laparotomía.
• Conocerá la importancia de los signos del abdomen agudo.
• Describirá la importancia de la anatomía del abdomen para el
abordaje de la laparotomía.
• Conocerá cual es la preparación del paciente.
• Identificará el equipo necesario para la laparotomía.
• Describirá la técnica quirúrgica en la laparotomía.
 Definición

Incisión que se realiza a través de la pared abdominal para

fines diagnósticos.
Abrir, explorar, examinar y tratar, los problemas que se
presentan en el abdomen.
Objetivo

Abordaje a cielo abierto para corregir anomalías

anatomo-funcionales en cavidad abdominal.
 • Indicaciones de laparotomía
Las enfermedades que pueden diagnosticarse con mayor
precisión por medio de la laparotomía exploratoria se
encuentran las siguientes:
• 1.- Traumatismo abdominal (signos de peritonitis,
traumatismos con lesión visceral, vascular o del diafragma)
• 2.- Síndrome abdominal agudo (peritonitis, evidencia de
neumoperitoneo, apendicitis, diverticulitis, CCL, abscesos).
• 3.- Tratamiento de aneurismas.
• 4.- Sangrado de Tubo digestivo no controlable.
• 5.- Isquemia intestinal.
• 6.- Síndromes ginecológicos (endometriosis, embarazo
extrauterino, torsión quiste ovárico).
• 7.- Neoplasias malignas intraabdominales.
 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Entender la anatomía de la cavidad abdominal es parte
fundamental en el manejo del paciente con lesión abdominal.
En primera instancia debe recordarse que los bordes
anatómicos del abdomen son:

• Límite superior: El nivel de los complejos areola-pezón (IV

espacio intercostal).
• Límite inferior: El nivel del ano por detrás y los ligamentos
inguinales por delante.
• Límites laterales: Las líneas axilares posteriores.
• El abdomen puro es el área delimitada entre el reborde
costal por arriba, las líneas axilares anteriores a los lados y
los ligamentos inguinales por abajo. Los flancos son las
áreas delimitadas entre las líneas axilares anteriores y
posteriores a cada lado del abdomen.
• El área toraco-abdominal en el tórax, es el área situada
entre los complejos areola-pezón o IV espacio intercostal y
los duodécimos arcos costales a cada lado. La espalda es el
área situada posterior a las líneas axilares posteriores pero
por debajo de la punta de las escápulas.
La clasificación topográfica del abdomen es clave para la toma de
decisiones en el paciente traumatizado. No se actúa lo mismo si la
herida está ubicada en el flanco, que si esta en la región lumbar o en el
abdomen propiamente dicho.
Dentro de la cavidad abdominal podemos diferenciar
tres regiones anatómicas:

1. La cavidad peritoneal, que se subdivide en abdomen

superior e inferior y está enteramente rodeada por el
peritoneo.
El abdomen superior ubicado bajo el diafragma y la caja
costal, donde se hallan el bazo, hígado, estomago, primera y
segunda porción del duodeno y el colon transverso.
 El abdomen inferior que es la parte baja de la cavidad
peritoneal, contiene al intestino delgado y el colon
intraabdominal (colon transverso, colon sigmoides y
caras anteriores del colon ascendente y descendente).
• 2. El espacio retroperitoneal, posterior al peritoneo,
contiene la aorta, la vena cava inferior, el páncreas, los
riñones y sus uréteres, la tercera y cuarta porciones del
duodeno y las caras posteriores del colon ascendente y
descendente.
• 3. La pelvis donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata,
los vasos iliacos y los órganos genitales femeninos. Esta
situada por debajo de la reflexión peritoneal y por tanto es
extraperitoneal; sin embargo, en ciertas circunstancias
puede hacerse intraperitoneal como en el caso de útero
grávido y repleción vesical en que la cúpula vesical y el
fondo del útero se ubican en área intraperitoneal aunque
recubiertos por el peritoneo
 Preparación
• Se enfatiza sobre las preparaciones especiales:

• Asegurar dos vías para venoclisis.

• Instalar línea para medir PVC.
• Monitoreo de PA y gases en sangre.
• Instalar sonda de Levin.
• Instalar sonda Foley.
• Preparar sangre y realizar pruebas cruzadas.
• Aplicar antibiótico profiláctico de amplio espectro.
• Profilaxis antitetánica.
• Preparación de la piel del tercio medio del tórax, abdomen,
genitales y muslos.
 Instrumental y equipo
Los equipo utilizados son los de cirugía general

• Mango de bisturí núm. 3 y 4 • Juego de dos separadores de

con hojas 11,15 y 20,24. Farabeuf.
• Tijeras de mayo rectas y curvas. • Juego de separadores de
• Tijeras de Metzenbaum rectas y Richardson.
curvas. • Juego de separadores de
• Pinzas de Kelly o Crille (6). Deaver.
• Pinzas de Halsted o mosquito • Juego de separadores
(6). maleables.
• Pinzas Allis (4). • Mango cánula de aspirador de
tipo Yankauer.
• Pinzas Backhaus (4).
• Suturas: nylon 2/0, 3/0, Vicryl 1,
• Pinzas de Foerster recta y curva.
2/0, Crómico simple 2/0, Catgut
• Portaagujas de Hegar-Mayo. crómico 1.
• Disección con disección con y
sin dientes.
 • Posición de paciente
• Los abordajes abdominales se hacen con el paciente en
decúbito supino o dorsal.
 Anestesia
• Se prefiere la anestesia general con intubación
endotraqueal y relajación adecuada de los músculos de la
pared abdominal.
 PROTOCOLO QUIRURGICO:
• Previa limpieza de la sala en conjunto con la enfermera
circulante se procede al acomodo de las mesas y surtido
del material necesario para la cirugía programada, se
procede a la apertura de la primera envoltura del material
quirúrgico, se realiza el lavado mecánico y quirúrgico de
manos así como el secado de las mismas.
• Se coloca la bata y guantes con técnica cerrada, se
procede a la apertura de la segunda envoltura de los bultos
de ropa e instrumental quirúrgico estéril asegurándose que
este completo, se coloca de manera estética y funcional en
mesa riñón y de mayo, se realiza cuenta del instrumental
y gasas. Se viste al cirujano y ayudante, antisepsia de la
región operatoria se viste al paciente, se cierra circuito
estéril e inicia acto quirúrgico.
 PASOS PRINCIPALES

• • Incisión piel
• • Tejido Celular Subcutáneo
• • Aponeurosis
• • Peritoneo Abdominal
• • Exploración de cavidad abdominal
• • Cierre de Cavidad
• Incisión de la piel
• Tejido celular subcutáneo
• Aponeurosis
• Exploración del abdomen
• Cierre de cavidad
 TÉCNICA QUIRÚRGICA

CIRUJANO INTRUMENTISTA
Proporciona Sabana de pies, Sabana
Colocación de campos estériles.
cefálica, 4 campos y sabana hendida
Proporciona Electro cauterio activo, 2
Fijación de aditamentos pinzas de Backaus y tubo de aspiración
con Cánula Yankauer
Realiza incisión madia supra e infra Primer mango de bisturí bard Parker
umbilical No. 4 con hoja No 20,gasa seca
Profundiza incisión hasta aponeurosis y Electro cauterio ,pinza disección sin
se incide dientes
 Se le proporciona Separadores de
Separa bordes de herida
Farabeuf.
Refiere peritoneo Dos pinzas de allis
Incide peritoneo parietal Se proporciona Electrocauterio
Rechaza Peritoneo y Proporciona Separador Balfourd
Expone la Cavidad
Se le proporciona Cánula yankauer
Aspiración de líquido
funcionando
Exploración de cavidad abdominal Proporciona gasa seca montada en
pinza Forester
Rechaza órganos de cavidad Se proporciona Compresas Húmedas
abdominal Referidas en pinza Forester
localizar el área Patológica aísla el Sigue los pasos de dicho procediendo
contenido Abdominal según hallazgos
Se proporciona sol. Fisiológica tibia en
Lavado de cavidad abdominal y
jeringa asepto y cánula de yankauer
aspiración.
funcionando
Se revisa cavidad abdominal Gasa seca montada en pinza forester
Retira Compresas e Instrumental de la Realiza cuenta de Textiles
Cavidad Abdominal
Refiere Peritoneo viceral Prop. 4 Pinzas Kelly o Allis
Proporciona Catgut Crómico 0 en Porta
Inicia Cierre de Peritoneo
Aguja de Mayo Hegar y pinza de
Disección s/d.
Corta Cabos de Suturas
Tijeras Mayo Rectas

Proporciona mango de bisturí # 3 con

Hace incisión contra lateral
hoja # 10
Se proporciona pen rose de 1⁄4 húmedo
Tuneliza y exterioriza drenaje
en pinza de Kelly
Cierre de peritoneo parietal Crómico 0 montado en porta agujas de
mayo hegar, pinza disección s ⁄ d
Sutura de Aponeurosis
Proporciona Vicky # 1montado en Porta
Aguja de Mayo Hegar y Disección s/d

Corta cabos de sutura Se proporciona Tijera Mayo recta

Se proporciona Crómico 2 ⁄0 montado
Afronta tejido celular subcutáneo
en porta agujas de hegar, pinza de
disección s ⁄ d
Pros. Nylon 3/0 Montado en Porta
Síntesis de piel y
Aguja de M. Hegar y pinza de
Fijación de pen rose
disección c/d
• Cabe recordar que antes de proceder al cierre de la cavidad
se deben contar las gasas y los materiales utilizados. (gasas
con trama).
• La reconstrucción anatómica y la integridad del plano
aponeurótico es la que le da consistencia necesaria para la
cicatrización.
• La solidez de la sutura abdominal estriba en la
reconstrucción adecuada de la fascia aponeurótica anterior
y se prefiere la sutura con puntos separados (incluyendo
hoja anterior, el músculo, la hoja posterior y el peritoneo).
• La piel con puntos de Sarnoff.
 PROTOCOLO POST QUIRURGICO

• Se colocan gasas en la herida quirúrgica y el penrose.

• Se limpia el excedente de isodine.
• Se lava y acomoda el instrumental, se acomoda y se
entrega a Ceye para su esterilización.