HOSPITAL DE CLINCAS UNIVERSITARIO

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

RESIDENCIA MEDICA

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
ESPONTANEA

Dr. Pablo Patty Arispe

MR1 Urología
Introducción
La hemorragia subaracnoidea espontánea es una
emergencia neurológica caracterizada por la
extravasación de sangre dentro de los espacios
que cubren el sistema nervioso central,
normalmente ocupados por líquido
cefalorraquídeo.
Solamente el 3% de los EVC esta provocado por
hemorragia subaracnoidea aneurismática sin
embargo representa el 5% de las causas de
muerte y el 27% de todos los años potenciales de
vida perdidos por ictus antes de la edad de 65
años.
Etiología

La causa principal de hemorragia subaracnoidea

no traumática es la ruptura de un aneurisma
intracraneal, que explica alrededor del 80-85% de
los casos y tiene una alta tasa de mortalidad y
complicaciones.
Etiología

La hemorragia subaracnoidea no aneurismática

incluye la HSA perimesencefálica aislada (10-15%
de casos), que tiene un buen pronóstico con
escasas complicaciones neurológicas y una gran
cantidad de causas muy infrecuentes que explican
el resto de los casos.
Incidencia

Varia segun los diferentes paises, desde 2 de cada

100,000 en China, a 22.5 de cada 100,000 en
Finlandia.

Otros estudios señalan incidencias de 8.1 de cada

100,000 en Australia y Nueva Zelanda y 23 de
cada 100,000 en Japon.
Incidencia
La incidencia se incrementa con la edad, ocurriendo
comunmente entre los 40 y 60 años, pero puede ocurrir
desde la infancia hasta la vejez, y es 1.6 veces mas
frecuente en las mujeres que en hombres, 2.1 mas
frecuente en la raza negra, variando segun la poblacion
estudiada.

La diferencia de genero se relaciona segun el estado

hormonal. Mujeres premenopausicas, mujeres de edad
avanzada al nacimiento de su primer hijo y mujeres que
presentan su menarca tardiamente tienen menor incidencia.
Factores de riesgo
No modificables
Modificables
Predisposicion familiar 5-20%
Enfermedades hereditarias Tabaquismo
del tejido conectivo Hipertension
- Riñones poliquisticos 2% Etilismo
- Enfermedad de Ehlers-Danlos Uso de anticonceptivos orales
tipo IV
Terapia de reemplazo hormonal
- Neurofibromatosis tipo I
Hipercolesterolemia
- Sindrome de Marfan
Consumo de cocaina o
Sexo femenino fenilpropanolamina
Estado postmenopausico Invierno, primavera, cambios de
presion atmosferica
Epidemiología
La mayoría de las muertes ocurren en las dos
primeras semanas del EVC, el 10-15% antes de
llegar al hospital y un 25% dentro de las primeras
24 horas del sangrado.

Aproximadamente un tercio de los supervivientes

necesita cuidados a largo plazo y la mitad
mantiene un deterioro cognitivo que afecta su
estado funcional y su calidad de vida.
Fisiopatología
Los aneurismas saculares se forman en la bifurcación
de las arterias de gran calibre situadas en la base
cerebral; se rompen hacia el espacio subaracnoideo de
las cisternas basales y, con frecuencia, hacia el
parénquima cerebral adyacente.

Casi 85% de estos aneurismas aparece en la

circulación anterior, sobre todo en el polígono de Willis.

Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition

Fisiopatología
A medida que el aneurisma crece, se le moldea un
cuello y una zona con forma de cúpula. La longitud del
cuello y el tamaño de la cúpula varían
considerablemente y éstos son factores de gran
importancia al planear la obliteración quirúrgica o la
embolización endovascular del aneurisma.

La lámina elástica interna de la arteria desaparece en

la base del cuello. La capa media se adelgaza y las
fibras musculares lisas son sustituidas por tejido
conjuntivo.

Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition

Fisiopatología
En la zona del desgarro (por lo general a nivel de la
cúpula) la pared se adelgaza y la laceración que causa
la hemorragia no suele medir más de 0.5 mm de
longitud.

Los que miden más de 7 mm de diámetro y los que se

ubican en la parte superior del tronco basilar y el
nacimiento de la arteria comunicante posterior son los
que tienen mayor riesgo de romperse.

Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition

Cuadro clínico
El “sine qua non” de una hemorragia subaracnoidea en un
paciente consciente, es la queja de “EL PEOR DOLOR
DE CABEZA DE MI VIDA”, descrito por el 80% de los
pacientes que pueden proporcionar una historia clinica, pero
una cefalea sentinela o preventiva tambien es descrita por
un 20% de los pacientes (2 a 8 semanas antes de la
hemorragia subaracnoidea).

La mayoria de aneurismas intracraneales permanece

asintomatico hasta que se rompen. Esto sucede
frecuentemente durante ejercicio fisico o estres, pero puede
ocurrir en cualquier momento.
Cuadro clínico
El inicio de la cefalea puede estar asociado a uno o
mas de los siguientes signos o sintomas, incluyendo
nausea y/o vomito (77%), perdida de la consciencia
(53%), rigidez de nuca (35%), deficits neurologicos
focales (incluyendo paralisis de pares craneales).

Hasta 12% de los pacientes muere antes de

recibir tratamiento.

Hasta 10% permanece inconsciente por varios dias

debido al aumento en la presion intracraneal.
Cuadro clínico
Pueden ocurrir convulsiones hasta en el 20% de los
pacientes, posterior a la hemorragia subaracnoidea,
comunmente en las primeras 24 horas, y mas comunmente
en las asociadas con hemorragia intraparenquimatosa,
hipertension y aneurismas de arteria cerebral media y
comunicante anterior.

Estos aneurismas se rompen hacia el parénquima cerebral o

el espacio subdural adyacente dando lugar a un hematoma
de tamaño suficiente como para producir un efecto de masa
ocupativa. Los trastornos más frecuentes son hemiparesia,
afasia y abulia.
Cuadro clínico
Parálisis del III par craneal, dilatación pupilar, pérdida del reflejo
luminoso pupilar ipsolateral (pero con conservando el contralateral)
y dolor focal por encima o por detrás del globo ocular, sugiere
aneurisma expansivo en la unión de la arteria comunicante
posterior con la carótida interna.

Parálisis del VI par indica aneurisma en el seno cavernoso y los

defectos del campo visual sugiere un aneurisma carotídeo
supraclinoideo expansivo o de la arteria cerebral anterior.

Dolor occipital y cervical posterior indica aneurisma de la

arteria cerebelosa posteroinferior o anteroinferior. El dolor del
globo ocular o por detrás del mismo y en la parte baja de la sien
puede ser secundario a un aneurisma expansivo de la arteria
cerebral media.

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Cuadro clínico
Deficiencias neurológicas tardías
Desgarro nuevo

La frecuencia durante el primer mes, después de

una hemorragia subaracnoidea, es de casi 30%,
con un pico más grande a los siete días.

Su mortalidad es de 60% y su pronóstico es

sombrío.

El tratamiento inmediato elimina este riesgo.

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Cuadro clínico
Deficiencias neurológicas tardías
Hidrocefalia

La hidrocefalia aguda origina estupor y coma.

La hidrocefalia subaguda (días o semanas) origina

somnolencia o lentitud mental (abulia) progresiva con
incontinencia.

La hidrocefalia crónica (semanas o meses) después de

la hemorragia subaracnoidea, manifiesta dificultad en
la marcha, incontinencia y lentitud mental.

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Cuadro clínico
Deficiencias neurológicas tardías
Hidrocefalia

Para diferenciar a la hidrocefalia del vasoespasmo

se utilizan la CT, el Doppler transcraneal o a la
angiografía convencional por rayos X.

La hidrocefalia puede resolverse

espontáneamente o por medio de un drenaje
ventricular temporal.

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Cuadro clínico
Deficiencias neurológicas tardías
Vasoespasmo

La constricción de las arterias origina isquemia e

infarto sintomáticos en casi 30% de los pacientes
y constituye la causa principal de las
complicaciones tardías y la muerte.

Los signos de isquemia aparecen entre cuatro y 14

días después de la hemorragia, más a menudo a
los siete días.

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Cuadro clínico
Deficiencias neurológicas tardías
Vasoespasmo

Origina síntomas atribuibles al territorio vascular

correspondiente (Síndromes apopléticos). Antes del
espasmo focal se advierte un deterioro del estado psíquico.

El edema cerebral pronunciado, en un infarto secundario a

un vasoespasmo eleva la presión intracraneal y reduce la
presión de perfusión cerebral. El tratamiento indicado es la
administración de manitol y la hiperventilación.

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Cuadro clínico
Deficiencias neurológicas tardías
Hiponatremia

Ocurre durante las dos primeras semanas después de una hemorragia

subaracnoidea.

Suele ser hiponatriemia fulminante y profunda a consecuencia de la

secreción inadecuada de vasopresina y de la secreción de sustancias
natriuréticas en la aurícula y el cerebro que ocasionan natriuresis.

Este "síndrome cerebral de pérdida de sal" se resuelve en el

transcurso de una o dos semanas.

En el caso de una hemorragia subaracnoidea, no conviene corregirlo

limitando el consumo libre de agua puesto que aumenta el riesgo de
un accidente cerebrovascular.

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Escalas clínicas
ESCALA PRONOSTICA DE ANEURISMAS
INTRACRANEALES (WFNS)

Algunos neurocirujanos operan sólo en grados I-II (EGC = 15). Otros incluyen
también el III A.
La mayoría, solamente opera el III B o más, si hay hematoma o hidrocefalia
acompañante
Escalas clínicas
ESCALA DE HUNT-HESS DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

Añadir un grado más en enfermedades sistémicas severas o en vasoespasmo

severo.
Diagnóstico
La piedra angular es la Tomografia
Computarizada simple de craneo,
teniendo una sensibilidad en las
primeras doce horas de 98-100%,
declinando a 93% a las 24 horas
y a 85-57% a los 6 dias despues
del sangrado.
Diagnóstico
Si las imágenes no permiten hacer diagnostico, se debe
realizar una punción lumbar para demostrar la presencia
de sangre en el espacio subaracnoideo. Pasadas 6 a 12
horas de la hemorragia subaracnoidea, la lisis de los
eritrocitos y la consiguiente conversión de la
hemoglobina en bilirrubina tiñe al LCR de color amarillo.

Esta xantocromía del LCR alcanza su máxima intensidad

a las 48 horas y persiste durante una a cuatro semanas,
según la cantidad de sangre existente en el espacio
subaracnoideo.
Diagnóstico
Una vez que se sospechada la rotura de un aneurisma
sacular, se realiza un angioTAC de los cuatro vasos
(ambas carótidas y ambas vertebrales) para ubicar el
aneurisma, definir sus detalles anatómicos y definir la
presencia de otros aneurismas íntegros.

Tiene una sensibilidad a aneurismas entre 77-100% y

especificidad entre 79-100%, dependiendo de su
localización y tamaño, experiencia del radiólogo,
recepción y presentación de las imágenes.

Para aneurismas de 5mm, la sensibilidad es de 95-100%,

y de menor tamaño la sensibilidad baja a 64-83%.
Diagnóstico
La angiografia cerebral selectiva por cateter es el
estandar para diagnosticas aneurismas cerebrales
como causa de hemorragia subaracnoidea.

Aproximadamente 20-25% de estos angiogramas no

mostrara el sitio de sangrado. Repetir el estudio
despues de una semana, revelara un aneurisma
previamente no reconocido en un 1-2% de los casos.
Escalas clínicas
ESCALA PRONOSTICA DE FISHER
Escalas clínicas
ESCALA PRONOSTICA DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA DE BOTTERELL

Botterell EH, Lougheed WM, Scot JW: Hypothermia and interruption of carotid
and vertebral circulation in the surgical management on intracraneal
aneurysm. J Neurosurg 1956;13:1.
Tratamiento
- Tratamiento del vasoespasmo

- Tratamiento de la hidrocefalia

- Tratamiento de las convulsiones

- Tratamiento de la hiponatremia

- Tratamiento endovascular quirurgico

Tratamiento
Medidas generales
- Monitorizar funciones respiratoria, cardiovascular y neurologica
(UCI)

- Intubacion y ventilacion mecanica (ECG 8 Pts o menos)

- Presion arterial sistolica entre 90 y 140mmHg

- Analgesicos como paracetamol c/3-4 Hrs, paracetamol-codeina o

metamizol, evitando aspirina y otros analgesicos antiagregantes
plaquetarios

- Ambiente libre de ruidos y con limite de visitas, con reposo en

cama
Tratamiento
Medidas generales
- Mantener PVC entre 7 y 11 cmH2O, 3 litros de solucion
fisiologica/dia, evitando sueros hipotonicos, compensando
balances negativos

- Administrar nimodipino 60mgs c/4 hrs por 21 dias, evitando

hipotension

- Usar anticonvulsivos como fenitoina 3-5mg/kg/dia o acido

valproico
15-45mg/kg/dia

- Protectores de mucosa como ranitidina, omeprazol, esomeprazol

Tratamiento
Medidas generales
- Mantener temperatura en 37.2°C, con ayuda de paracetamol u
otros antipireticos o medidas de enfriamiento en caso necesario

- Mantener la glucosa entre 80 y 120mgs/dL; usar insulina de ser

necesario

- Profilaxis de trombosis venosa profunda con medias de

compresion elastica y/o administracion de heparina

- Administrar alimentos via oral si reflejos tusigeno y nauseoso

estan presentes, usando antiemeticos de ser necesario; como via
alterna la nutricion enteral, evitando estreñimiento con
suficientes liquidos y laxantes suaves de ser necesario
Complicaciones

Medicina Intensiva Vol.32 Núm. 07

Medicina Intensiva. ISSN:0210-5691
Conclusiones
La hemorragia subaracnoidea continua siendo un reto
terapeutico multidisciplinario, el cual requiere
conocimiento actualizado en la practica clinica.

Los avances en los estudios de imagen, permiten la

temprana y rapida identificacion del sitio de sangrado en
la hemorragia subaracnoidea, ahorrando tiempo valioso
que podra ser utilizado en el tratamiento precoz del
padecimiento.

El estar en el lugar del paciente que manifiesta el cuadro

clinico tipico, nos hara entender la importancia de no
subestimar la gravedad del mismo, y buscar el manejo
optimo y la pronta resolucion del cuadro.
GRACIAS!!!!!