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    UNIDAD 4

    CADENA DEL ERROR


    CONTENIDO

    UNIDAD 4  Causas latentes


     Causas activas
    CADENA DEL  Claves que unen los eslabones en la
    ERROR cadena del error
    CADENA DEL ERROR

    Es una serie de circunstancias (eventos) que se van enlazando hasta llegar a


    un accidente o incidente.

    La cadena es tan fuerte, cómo el


    más débil de sus eslabones.

    Los accidentes no ocurren por


    accidente.

    La Conciencia Situacional
    contribuye con la Seguridad
    CADENA DEL ERROR
    Cadena del error
    Uso de
    procedimientos Violación de Fijación o
    no documentados mínimos o Ninguno mirando distracción
    limitaciones hacia afuera Ambigüedad
    Confusión o
    Falla en Salida de Ninguno sentimiento
    Cumplir los procedimientos volando Discrepancias
    Comunicación sin resolver de vacío
    objetivos (S.O.P.) el avión
    Claves para reconocer los eslabones de la Cadena del
    Error

    1. Falla en cumplir los objetivos


    LES 2. Uso de procedimientos no documentados
    IONA 3. Salida de procedimientos estandarizados
    C
    ERA
    OP 4. Violación de mínimos o limitaciones
    5. Ninguno monitoreando

    Hum 6. Comunicación
    ana 7. Ambigüedad
    s
    8. Discrepancias sin resolver
    9. Fijación o distracción
    10. Confusión o sentimiento de vacío
    Hemisferios cerebrales

    HEMISFERIO HEMISFERIO
    IZQUIERDO DERECHO
    Es más intelectual Es más intuitivo
    Lenguaje Habilidades musicales
    Comunicación no Comunicación verbal
    verbal
    Escritura Capacidades artísticas
    Calculo y análisis Percepción espacial
    Razonamiento lógico Creatividad
    Sentido critico Imaginación
    Conclusiones y Recomendaciones

    95% 75K 1000+


    Adopción Generalizada Pilotos Capacitados Reducción Siniestralidad
    El 95% de las Más de 75 mil pilotos y Más de mil accidentes
    aerolíneas comerciales TCPs son entrenados evitados anualmente
    han implementado anualmente en CRM, debido a la aplicación
    programas de CRM, fortaleciendo la efectiva de los
    reflejando su preparación para principios de CRM en
    importancia y enfrentar situaciones la aviación comercial.
    efectividad en la mejora operativas complejas.
    de la seguridad.

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