VIAS BILIARES Y

VESICULA BILIAR
Docente:
Docente DR. RODOLFO
UZEDA
HIGADO
. El lóbulo izquierdo
esta dividido por la
cisura del ligamento
teres en un
segmento medial o
lóbulo cuadrado y un
segmento lateral que
corresponde al
lóbulo izquierdo
“clásico”.
El lóbulo derecho a
su vez esta dividido
por una cisura ínter
segmentario en un
segmento anterior y
otro posterior.
Cara superior del hígado.
Cara inferior del hígado
CONFORMACION DE VENAS
Y ARTERIAS
Vena Porta.- se forma
por la confluencia de
la vena mesentérica
sup. y la vena
esplénica.
Arteria Hepática nace
del tronco celiaco en
un 80% de los casos
pero el otro 20% que
que es la principal
irrigación del lóbulo
derecho, nace de al
arteria mesentérica
sup.
VIAS BILIARES
Recuerdo Anatómico.-
La vesícula biliar se
encuentra situada en la
cara inferior del hígado
cubierta por peritoneo.
Los conductos biliares
intrahepaticos se
reúnen en dos grandes
conductos uno derecho
y otro izquierdo, se
juntan a nivel del hilio
hepático.
L a vesícula drena a
través del conducto
cístico.
TECNICAS DE EXPLORACION
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Colangiografía Endoscopica Retrograda
(ERCP)
Colangiografía intra y postoperatoria
Ultrasonido
Ultrasonido (US)
La exploracion
ecografica permite
demostrar la
vesícula biliar en un
gran % de casos.
Los cálculos no
dejan pasar el
sonido y se produce
una sombra libre de
ecos llamada
“sombra sonica”
mas allá del
calculo.
Tipos de Mc Intoch patologicos
Tipo I de Mc Intoch: Una
vesícula llena de liquido con
imagen hiperecogénica en su
interior que proyecta sombra
sónica posterior.
Tipo II: sombra acústica sin
visualización clara de la vesícula
biliar . Vesícula escleroatrófica.
Tipo III: corresponde a
densidades constantes (Imagen
hiperecogénica) en la pared de la
vesícula, inmóvil y que no
producen sombras acústicas
Tipo IV: corresponderá a la
presencia de material ecogenico
en el int. de la vesícula sin
sombra acústica, relacionada con
barro biliar. (arenilla biliar).
2.1 Vesícula biliar normal

•La vesícula biliar obstruida presenta edema de la

pared y su luz se distiende con bilis
•En la mayor parte de los casos (85%) la obstrucción
cede y el proceso inflamatorio retrocede
 La evaluación radiográfica de la colecistitis aguda debe efectuarse primero
con radiografías simples del abdomen y del tórax

Colecistitis aguda litiasica

El US es útil en la exploración porque

puede mostrar vesícula biliar distendida
con cálculos en su interior
 Imagen q muestra la
vesícula moderadamente
distendida, con un claro
signo de doble pared en su
parte superior

El estudio puede mostrar la

colecistitis enfisematosa (gas
en la vesícula biliar) o
cálculos radioopacos
Los síntomas clásicos son el dolor en hipocondrio derecho,
fiebre,
leucocitosis y signo de Murphy.
 COLECISTITIS CRÓNICA

La colecistitis crónica es el tipo más frecuente y

se caracteriza por un inicio insidioso.
El dolor, que se observa habitualmente
por la noche, puede hacer su aparición
tras una comida grasa

Aproximadamente un 10% de la población

adulta tiene colelitiasis, aumentando con la
edad avanzada llegando a ser 30% en
pacientes encima de los 80 años, en las
mujeres se afecta dos veces mas que los
hombres
ETIDADES QUE REPRESENTAN INCENDENCIA
ELEVADA DE COLELITIASIS

• Anemia hemolítica
• Cirrosis
• Pancreatitis
• Enfermedad de Crohn
• Obesidad
• Diabetes
Aproximadamente del 80 al 90% de los cálculos son
radiotransparentes siendo la mayoría de ello colesterol. La
mayor parte de los cálculos radioopacos son pigmentarios

La colecistitis crónica se
presenta habitualmente con
colelitiasis. Las
complicaciones son la
pancreatitis, la ictericia
obstructiva, íleo biliar y
probablemente carcinoma
de vesícula biliar.
Cálculos biliares múltiples con sombra sónica
El diagnóstico de la colelitiasis se ha hecho tradicionalmente por colecistografía oral, pero el
ultrasonido a sustituido a la colecitografia oral, con una fiabilidad diagnostica entre 90 y el
98%

Microlitiasis múltiple Cálculos biliares con reverberación

Cálculo biliar que ocupa prácticamente la totalidad de la luz de la vesícula
Para su diagnostico es útil la realización del US y TAC
COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA
Es la inflamación de la pared vesicular
vesicular con ausencia de cálculos.

Esta última forma se presenta

preferentemente en pacientes graves
sometidos a tratamiento en
unidades de cuidados intensivos por
politraumatismos, quemaduras,
insuficiencia
cardiaca o renal o por sepsis, con nutrición
parenteral, respiración
asistida o politransfundidos.
COLEDOCOLITIASIS
Aproximadamente entre un 10 y 15% de pacientes con litiasis tienen cálculos
en las vías biliares. Un 1% de casos de cálculos en el colédoco no tienen
cálculos en la vesícula

La via biliar normal tiene un calibre no superior a los 8 mm, y en los colecistectomizados puede llegar a
10 mm, cuando supera estas cifras hay que sospechas una obstrucción de la vía biliar , y tratar de
demostrar el origen.
Con mucha frecuencia la via biliar esta ocupada totalmente por litiasis, no
existiendo bilis para que sirva de contraste, siendo imposible identificar la via
bilar , en su lugar vemos focos , no obstante cuando no la vemos debemos
insistir en demostrar estos focos y sospechar la presencia de una
coledocolitiasis.
Imagen
ecográfica de
paciente con
litiasis biliar
asintomática y no
operado a la
fecha. Se
observa imagen
única e
intensamente
ecogénica.
(Hiperecogénica)
La pared de la
vesícula es
delgada, la vía
biliar no se
encuentran
dilatada
Ultrasonografía
con dilatación de
la vía biliar
extrahepática
(colédoco de 11
mm, N <6mm)
secundaria a
masa hipoecoica
(19 mm)
localizada en
colédoco distal
(colangiocarcino
ma
Colecistitis crónica
reagudizada.
Ultrasonografía
que muestra
vesícula biliar
aumentada de
tamaño, de pared
engrosada (7,8
mm) y edematosa
(imagen de doble
pared), con dos
imágenes litiásicas
en su interior y
sombra sónica
posterior.
Pólipos de vesícula
El ultrasonido
(ecosonografia)
es el examen
más usado
para encontrar
los cálculos.
Coledoco
litiasis.
 Tomografia Axial
Computarizada (TAC)
El TAC e
probablemente
superior en el
estudio de los
tumores que
obstruyen la vía
biliar.
La densidad de la
bilis que
normalmente es de
0-20UH puede en
presencia de
hemobilia amentar a
67-91 UH.
Biloma: una
colección de bilis
causada por rotura
del árbol biliar.
El TAC es
probablemente superior
en el estudio de los
tumores que obstruyen la
vía biliar, ya que permite
evaluar perfectamente :
el páncreas; hilio
hepático; retroperitoneo;
etc.
En la detección de
cálculos en la vesícula
biliar el ultrasonido es
superior, mientras que
en la litiasis coledociana
según trabajos recientes
el TAC puede detectar
mejor.
TAC de abdomen
donde se demuestra
la presencia de
dilatación quística
del lóbulo hepático
derecho.
Cortes Tomográficos de
Cistoadenoma
Dilatación de la vía
biliar: Colangio-RM:
quiste en la pared del
duodeno con dilatación
del conducto de
Wirsung y de la vía
biliar (A). Misma lesión
en secuencias
potenciadas en T2 (B) y
T1 con gadolinio
Tomografía axial
computada que
demuestra
dilatación de la
vía biliar
izquierda, con
brusca
interrupción a
nivel del hilio
 COLANGIOGRAFIA
PERCUTANEA
TRANSHEPATICA (CPT)
La aparición de la aguja
fina de chiba que reduce
de forma considerable las
complicaciones de la
punción trans hepática.
Las complicaciones
existentes, incluyendo
peritonitis biliar y
hemorragia han
descendido
considerablemente con el
uso de esta aguja en un
(5%).
La punción debe hacerse
con aguja de Chiba y
bajo guía radioscópica
atravesando todo el
hígado en sentido
transversal. Se retira
suavemente la aguja
inyectando contraste
hasta ubicarse en una
vía biliar y dibujar todo el
árbol biliar realizando la
colangiografía
percutanea
 COLANGIOGRAFIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA
(ERCP) El desarrollo de los
endoscopios de fibra
óptica ha permitido el
paso de la sonda al
duodeno y con ello la
canalización de los
conductos biliares y
pancreáticos a través
de la ampolla de
Vater.
Equipo de
ultrasonografía
endoscópica
sectorial y consola
ecográfica con
posibilidad de
adaptación de
diversas sondas
(convencionales,
endorectales y de
otras
especialidades)
con Doppler color
y pulsado
Dilatación quística de la vía biliar
(ERCP).
Dilatación quística de la vía biliar
(ERCP).
Colangiorresonanc
ia que demuestra
alteraciones
quísticas
comunicadas con
la vía biliar
restringidas al
lóbulo hepático
derecho. Además
se aprecia la
presencia de
litiasis en
conducto colédoco
distal..
Colangiografía de
revisión
COLANGIOGRAFIA INTRA y
POSTOPERATORIA
Operatoria.-Es un método
utilizado por los cirujanos para
detectar cálculos en el colédoco
en el momento de la exploracion
quirúrgica. Colangiografía
operatoria. Cálculo en colédoco
distal
Postoperatoria.-Se obtiene
habitualmente entre el séptimo y
décimo día después de la cirugía.
Nos permite demostrar la vía biliar
a través del tubo de Kher y así
descartar la presencia de cálculos
en su interior.
Colangiografía
intraoperatoria
de paciente con
litiasis biliar
sintomática y
una
microesferocitosi
s congénita
(paciente 15). La
vía biliar intra y
extrahepática se
encuentra
dilatada como
consecuencia de
la obstrucción
 GRANDES SINDROMES
F) Colangitis
A) Anomalías esclerosante
congénitas
G) Colecistosis
B) Colecistitis aguda
H) Tumores de la
C) Colecistitis crónica- vesícula biliar y de las
colelitiasis vias biliares
D) Colecistitis aguda I) Ictericia obstructiva
alitiasica
E) Coledocolitiasis
a) Anomalias Congenitas
La hepatitis Neonatal.- síndrome clínico que
comienza entre la primera y cuarta semana
de la vida. En este caso se ve un árbol biliar
diminuto pero normal la exploracion se
completa con biopsia hepática
Atresia.- Se caracteriza por la presencia de
colangitis esclerosante de los conductos
extrahepáticos
La Vesícula Biliar.- suele ser
pequeña o no estar presente.
El Dx se realiza en la
colangiografia operatoria.
El quiste coledocal.- Es una
dilatación localizada del
colédoco que se acompaña
obstrucción del flujo biliar al
duodeno.
La enfermedad de Caroli.-
también llamada Ectasia
cavernomatosa comunicante,
es una dilatación sacular.
 COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar,
En numerosos casos de colecistitis aguda, los cálculos
biliares obstruyen los conductos o vías biliares
La bilis se acumula y ejerce
presión sobre las paredes
de la vesícula dando lugar
a inflamación.
Otras causas de colecistitis
aguda incluyen infecciones,
traumatismos, diabetes o la
obstrucción de las vías biliares
debido a un tumor.
COLANGITIS ESCLEROSANTE

Es una inflamación de los conductos biliares del hígado sin una causa
específica

Los conductos biliares dentro y fuera del hígado se estrechan y

cicatrizan sin conocerse la causa. La afección está asociada con la
enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn y colitis
ulcerativa), e igualmente los factores genéticos pueden ser causales.
La enfermedad es progresiva y la mayoría de las personas afectadas
presentan cirrosis biliar, ictericia persistente e insuficiencia hepática. El
diagnóstico se realiza, en parte, descartando otras enfermedades del
sistema biliar, por ejemplo, ausencia de cálculos en la vesícula o en el
sistema biliar. Esta enfermedad ocurre con mayor frecuencia en
hombres y es rara en niños.
COLECISTOSIS

Se refieren a diversas colecistopatías crónicas proliferativas y/o

degenerativas sin mayor compromiso inflamatorio. La colesterolosis
consiste en la precipitación de ésteres de colesterol en la mucosa
vesicular, llamada “vesícula fresa” por el aspecto parecido a esta fruta;
otras veces toma el aspecto de poliposis por la misma causa. Otra
forma de colecistosis es la hialinocalcinosis llamada “vesícula en
porcelana” o ”vesícula calcárea” por su aspecto de cáscara de huevo.

Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamación de la mucosa en

50% de los casos. El cuadro clínico tiene similitud con la colecistitis
crónica y el tratamiento recomendable es la cole-cistectomía
 TUMORES DE VESÍCULA Y
VIAS VILIARES

Entre los cuales tenemos:

• El carcinoma de la vesícula biliar
• La ictericia
• el tumor de klatskin
El carcinoma de la vesícula biliar es muy raro, ocurre en enfermos
mayores de 60 años de edad y es 3 veces mas frecuente en mujeres
que en hombres.

Ecografía que muestra un tumor

vesicular y la presencia de colelitiasis. Fotografía que muestra vesícula biliar
con dos tumores (flechas) en relación a
colelitiasis (mismo caso de ecografía
anterior). Se aprecia un trozo de
hígado resecado
El tumor de klastkin localizado en la confluencia de los cordones
hepáticos derecho e izquierdo
ICTERICIA
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
 ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Se pretende determinar:

- Localización de la lesión

- Causa etiológica de la
obstrucción.

- Extensión de la lesión.
LOCALIZACION DE LA LESION
 CAUSAS DE LA OBSTRUCCION
1- Nivel Hiliar (porta hepatis) Adenopatías (metástasis, linfomas.)
Carcinoma de vesícula
Colangiocarcinoma
Hepatoma
Estreches posquirúrgica

2- Nivel Suprapancreatico Colangiocarcinoma

Carcinoma de vesícula
Carcinoma avanzado de páncreas
Adenopatías

3- Nivel Pancreático Carcinoma de Páncreas

Pancreatitis crónica
Adenopatías (metástasis, linfomas)
Coledocolitiasis

4- Nivel Ampular Coledocolitiasis

Ampulosa
Carcinoma de páncreas
 ULTRASONIDO
Detecta de forma
temprana la
dilatación de las
vías biliares
intrahepaticas y
hepatocoledoco.
También presenta
una buena fiabilidad
en detectar el nivel
de obstrucción.
 NIVEL DE OBSTRUCCION
1.- La dilatación del árbol biliar
OBSTRUCCION A NIVEL DE LA
intrahepatico con colédoco
PORTA HEPATIS
normal .
OBST. EN LA PORCIÓN PROXIMAL
PARALELA A LA VENA PORTA (D1)
2.- Conducto colédoco normal.
OBST. EN EL SEGMENTO PARALELO A LA
VENA CAVA INFERIOR (D2)

SEÑALA OBST. POR DEBAJO DEL BULBO

3.- Dilatación del conducto
DUODENAL, A NIVEL PANCREÁTICO O
pancreático. AMPULAR.

EN LESIONES ALTAS, LA VESÍCULA SE

4.- Dilatación de la vesícula
PUEDE PRESENTAR PEQUEÑA POR
biliar. PRESENCIA DE COLECISTITIS
CRONICA ASOCIADA.
Tomografía Axial Computarizada
El TAC es
altamente
diagnostico en la
determinación del
nivel de
obstrucción.
Es superior
detectando la
invasión de los
planos fasciales
vecinos, del
duodeno y de los
vasos cercanos.
TAC
El TAC puede
demostrar
calcificaciones y
seudoquistes.
La forma del colédoco
distal nos indica la
etiología de la
obstrucción.
Un afilamiento gradual
del colédoco nos señala
a la pancreatitis como
causa de obstrucción .
TAC
Una terminación
brusca nos orienta a
una obstrucción en la
que un calculo se
encuentra enclavado.
Una obstrucción
irregular es signo de
la existencia de
tumoración maligna.
- Coledocolitiasis
obstructiva por
calculo
enclavado
(flecha); el
paciente
generalmente
tiene ictericia
importante.
 COLANGIOGRAFIA
PERCUTANEA TRANSHEPATICA
- Su fiabilidad
diagnostica es de 60%.

- Demuestra el nivel de
la obstrucción y por la
forma terminal del
colédoco permite
averiguar la etiología.

- Permite la introducción
de un catéter para
establecer un drenaje
de la bilis.
 COLANGIOGRAFIA
ENDOSCOPICA
Su indicación
fundamental esta
restringida a los
cálculos de la región
distal del colédoco.
También es útil para
obtener biopsias de la
región de la ampula y
el examen citológico
de la bilis.
HIDATIDOSIS HEPATICA

Ecografía abdominal encontrando dos

lesiones quísticas en segmentos V y
Tipo I (hialino): Se evidencia
perfectamente la membrana germinativa
Clasificación Ecográfica
del Quiste Hidatídico
Clasificación de Gharbi

Gharbi Tipo I-. QHH de 5,5 cm de

diámetro
 Gharbi Tipo II

QHH paravesicular de 52,6 mm de

diámetro con despegamiento de la
Tipo II (membrana desprendida):
 Gharbi Tipo III

Multivesicular: imagen en rueda de

carro o panal de abejas
 Gharbi Tipo IV

Tipo IV heterogéneo, predominantemente sólido

Tipo IV heterogéneo,
predominantemente sólido
QHH deformada y disminuida de
tamaño (42,6 mm diámetro
mayor); con contenido densidad
Contenido de densidad casi
homogénea -semisólida- y
disminución del diámetro superior
(37 ).mm