UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA LIC.

MEDICO CIRUJANO

ARRITMIAS
Presentan: Garca Garca Ma. del Rosario Gonzales Morales Araceli

SISTEMA DE CONDUCCION

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

RITMO CARDIACO

DEFINICION Es el perodo armnico de latidos cardacos formado por los sonidos de Korotkoff.

Si estos ruidos no son armnicos (es decir, si no se dan con periodicidad), entonces no hay ritmo cardaco. A esta prdida del ritmo cardaco se le llama

ARRITMIA.

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Cardiologa Volumen I Editorial Mendez Editores 54,55.

Electrocardiograma---ECG

El ECG es un registro continuo de la actividad elctrica cardiaca obtenido mediante la colocacin de electrodos en la superficie del cuerpo onda Pdepolarizacin de la aurcula complejoQRSdepolarizacin ventricular onda Trepolarizacin ventricular segmento PQtiempo de conduccin desde la aurcula al ventrculo segmento STtiempo de contraccin y vaciamiento de los ventrculos segmento TPtiempo de relajacin y llenado ventrcular

Ritmo Sinusal

Se origina en el marcapaso normal del corazn. Impulsos se originan en el Nodo Sinusal. Frecuencia: 60 y 100 X.

Ritmo Sinusal

Onda P positiva antes de cada QRS. Espacio P-R constante. Duracin :0.11-0.21. Duracin de espacios R-R regulares. F.C. 60 y 100 x.

ARRITMIA CARDIACA

DEFINICION

Toda irregularidad en la formacin y conduccin del estmulo elctrico cardiaco.

Ruesga Zamora, Juregui Aguilar, Cardiologa Volumen I Editorial Manual Moderno pp. 255,256.

FISIOPATOLOGIA

Trastornos en la conduccin
Trastornos en formacin de impulsos
Mecanismo de formacin de arritmias

Una combinacin de ambos

Mecanismo de Produccin de las Arritmias

Transmisin del Impulso. Bradiarritmias Fallo en el Inicio. Bloqueos. Automatismo Aumentado: Ritmos Rpidos Automatismo Desencadenado: Ritmos Rpidos Reentrada: Anatmica Fisiolgica Ritmos Rpidos

Mecanismo de Produccin de las Arritmias:

Automatismo Aumentado: Ritmos Rpidos Origen: Cels. Marcapaso: Nodo SA, Nodo AV, Haz de His.

Desencadenante: Estmulo -adrenrgico. Hipopotasemia. Isquemia.

Consecuencia:

Aceleracin de la frecuencia del Marcapaso. Automatismos en clulas NO Marcapaso

Mecanismo de Produccin de las Arritmias:

Automatismo Desencadenado: Ritmos Rpidos 1.-Potencial de Accin Interrumpido 2.- DepolarizacinAnmala

1.-Activacin Secundaria: Sobrecarga de Calcio (isquemia, estrs, intoxiacin). Latidos Secundarios Conducidos. 2.-Prolongacin Anmala del potencial de accin, frec. Lenta. Postdepolarizacin Temprana. Alargamiento del espacio QT.

Arritmias:

Aumentando la frecuencia cardia

A causa de un Nodo ectopico

Mecanismo de reentrada:

Causas: hipopotasemia, acidosis, distencion de la pared

X un obstaculo anatomico o funcional no exitable

Recirculacion del impulso

Segn frecuencia cardaca

Segn origen

Taquiarritmias Bradiarritmias

Supraventriculares Ventriculares

Segn mecanismo Reentrada Excitabilidad aumentada Actividad gatillada

Segn regularidad Regulares Irregulares

Clasificacin de las taquiarritmias

Puede hacerse segn diferentes criterios: 1. Sitio de origen: atrial, tejido de la unin y ventricular. 2. Mecanismo: automaticidad anormal, ritmos disparados o desencadenados por posdespolarizaciones (triggered) y reentrada.

Supraventriculares
1. Fibrilacin auricular. 2. Flutter auricular. a) Itsmo dependiente. b) No itsmo dependiente. 4. Taquicardia atrial multifocal (automtica). 5. Taquicardia por reentrada sinoatrial.

3. Taquicardia atrial ectpica. 6. Taquicardia por reentrada a) Automtica. nodal. b) Por reentrada. a) Variedad comn. c) Por posdespolarizaciones. b) Variedad no comn.

Ventricular
1.Taquicardias en corazn sano. b) Taquicardia ventricular (TV) por reentrada en las ramas o a) Taquicardias idiopticas del interfasciculares. ventrculo derecho. b) Taquicardias idiopticas del c) TV isqumica. ventrculo izquierdo. d) Enfermedad de Chagas. e) Enfermedades valvulares. 2. Taquicardias en corazn f) En cardiomiopata dilatada. cardiomioptico. g) Posciruga cardaca (enf. a) Displasia arritmognica del congnitas). ventrculo derecho. h) Cardiopata hipertrfica. i) Sndrome de QTc prolongado.

Clasificacin de los bloqueos AV (Mobitz)

Primer grado

Prolongacin anormal del tiempo de trnsito a travs del sistema de conduccin ( un alargamiento del intervalo PR por encima de 200 m/seg.

Isqumica, Valvulopatas Miocarditis endocarditis

SEGUNDO GRADO

Se caracteriza por un fallo intermitente de la conduccin de una onda P. De esta categora se han descrito dos tipos:

Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)

Hay una prolongacin progresiva del intervalo PR antes de la onda P bloqueada

Bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz II)

En este tipo de bloqueo, los intervalos PR son constantes antes de la onda P bloqueada

Bloqueo AV de tercer grado o completo

Las ondas P se suceden segn su propia frecuencia de base, ms rpida que la de los ventrculos. Apareciendo diseminadas entre los complejos QRS

Bloqueo AV completo: obsrvese mayor nmero de ondas P por complejo QRS con diferente PR y un ciclo PP regular. QRS estrecho que Sugiere ritmo de escape nodal.

Arritmia Sinusal
Considerada como Ritmo Normal del Corazn. Impulsos se originan en el Nodo Sinusal. Originada por movimientos respiratorios y cambios de posicin. No es considerada Patolgica. No produce sntomas. No hay tratamiento.

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Arritmia Sinusal
Onda P precede a los complejos QRS. Morfologa Normal. Espacio P-R constante. Duracin :0.11-0.21. Onda T igual en todos los complejos. Duracin de espacios R-R variable.

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Taquicardia Sinusal

Considerada como arritmia mas frecuente. Frecuencia mayor de 100 latidos x min.

Originada por aceleracin en descarga del nodo sinusal.

Adultos: + 100 x min= Taquicardia Sinusal. Nios: 110 y 200 x min=Taquicardia Sinusal.

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Taquicardia Sinusal

ETIOLOGA.

Cambios de Posicin, Ejercicio, Factores Emocionales. Aumento en requerimiento de 02 en (hipoxia, hipertiroidismo, anemia, embarazo). Drogas ( atropina, catecolaminas ).

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Taquicardia Sinusal
Puede cursar sin sntomas. Dolor Anginoso en F.C. + 150 latidos x min. Generalmente no debe tratarse.

Taquicardia completamente regular de QRS estrecho a 125 lpm. Cada complejo QRS precedido de una nica onda P, que es positiva en I, II y III ("sinusal"). un intervalo PR normal y constante. Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Bradicardia Sinusal

Causada por aumento del tono vagal. Frecuencia menor de 60 latidos x min. Frecuencia habitual entre 40 y 60 latidos x min.

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Bradicardia Sinusal

ETIOLOGA.

Presentan atletas entrenados, ancianos. Medicamentos (bloqueadores b-adrenrgicos). Accidentes Cerebro-vasculares. Induccin Anestsica.

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Bradicardia Sinusal
Puede cursar con hipotensin y lipotimias.. No existe tratamiento especfico.

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Paro Sinusal

Pausa en los latidos cardiacos. Falla momentnea del nodo sinusal. Es llamado Fallo Sinusal.

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Paro Sinusal

ETIOLOGA.

Estimulacin Vagal. Seno Carotideo Hipersensible. Esclerosis del Nodo Sinusal. Hiperkalemia .

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Paro Sinusal
Puede cursar con vrtigo, mareos y sncope. El Tratamiento atropina (0.6 mg I.V. directo).

Ausencia de la onda P.

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Bloqueo Sino-Auricular

Trastorno donde la respuesta auricular se encuentra suprimida. Dificultad del impulso desde el nodo sinusal hacia las aurculas. No hay respuesta auricular ni ventricular.

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Bloqueo Sino-Auricular

ETIOLOGA.

Intoxicacin por quinidina o neosinefrina. Estimulacin vagal. Lesiones Cerebrales. Hiperkalemia . Infecciones Agudas (difteria, tosferina, parotiditis).

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

Bloqueo Sino-Auricular
Puede cursar con vrtigo, mareos y sncope. El Tratamiento atropina (0.6 mg I.V. directo).

Cada complejo QRS y onda P, desaparecen. Intervalo P-P es mltiplo del intervalo P-P de los periodos de conduccin normales.

Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez Editores p.p.27.

DEFINICION.

Son aquellas que se originan por encima de la bifurcacin del haz de Hiss y que se imponen al ritmo sinusal normal.

Las arritmias supraventriculares corresponden: a despolarizaciones aisladas precoces (extrasstoles) o taquiarritmias supraventriculares (taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV), flutter y fibrilacin auricular).

Extrasstoles Supraventriculares.

Pueden originarse en la aurcula. En la unin A-V o en el ndulo sinusal mismo.

Se reconocen en el electrocardiograma por la aparicin de un complejo QRS angosto prematuro, precedido o no de onda P.
Los extrasstoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada.

Flutter auricular.

El flutter auricular corresponde a una arritmia de alta frecuencia auricular. El flutter tpico se reconoce en el electrocardiograma por las caractersticas ondas en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF.

Flutter auricular.

Suele asociarse a cardiopatas u otras condiciones que determinan dilatacin en la aurcula o trastornos de la conduccin intra-auricular. Tambin se observa en condiciones de injuria txica o metablica del corazn (hipoxemia, acidosis, hipertiroidismo) o por inflamacin pericrdica. En algunos casos el flutter auricular se presenta como una arritmia primaria no documentndose causa aparente. La variedad comn de flutter auricular obedece a un mecanismo de reentrada a nivel de la aurcula derecha.

Fibrilacin auricular ( F.A.)

La F.A. es una arritmia muy frecuente de observar en la prctica clnica.

Habitualmente implica la existencia de una cardiopata, pero puede presentarse sin cardiopata demostrable (F.A. idioptica). La F.A. puede ser paroxstica o crnica.

Fibrilacin auricular ( F.A.)

Clsicamente el paciente relata palpitaciones rpidas e irregulares, habitualmente con sntomas agregados, tales como disnea, angina e incluso sncope. En el examen fsico, el pulso arterial es irregular en frecuencia y amplitud (arritmia completa).

Fibrilacin auricular ( F.A.)

El ECG se caracteriza por la existencia de una respuesta ventricular totalmente irregular.

Existencia de oscilaciones irregulares de la lnea de base, que traducen despolarizaciones auriculares mltiples y desorganizadas.

Los pacientes que deben considerarse candidatos a control del ritmo son: 1. Aquellos con sntomas severos, tales como angina, palpitaciones, colapso o disnea. 2. Pacientes con FA de inicio reciente (paroxstica o persistente) 3. Pacientes con dilatacin auricular izquierda leve a moderada. 4. Pacientes sin evidencia de anomala cardaca estructural.

Complicaciones de F.A

Taquicardias paroxsticas supraventriculares ( TPSV ).

Las TPSV se presentan por primera vez habitualmente en personas jvenes, sin cardiopata demostrable. Generalmente cursan como arritmias paroxsticas sintomticas En los perodos intercrticos los pacientes absolutamente son asintomticos.

El ECG se caracteriza por la presencia de un ritmo rpido y regular (habitualmente entre 160 y 220 por minuto), con QRS angosto. En algunas ocasiones el QRS puede ser ancho: cuando se asocia a bloqueo de rama o en caso en que un haz anmalo participe en la conduccin antergrada. La mayora de las TPSV obedecen a un mecanismo de reentrada congnito (nodal o con participacin de un haz paraespecfico).

Trazado caracterstico de una taquicardia paroxstica supra ventricular .

Sndrome de Wolf Parkinson White (Pre-exitacin).

La presencia de un haz paraespecfico, implica la existencia de dos vas conectadas en paralelo comunicando aurculas con ventrculos (la va normal y el haz paraespecfico). El grado de contribucin de cada una de ellas a la despolarizacin ventricular determinar la magnitud de la preexcitacin ventricular, lo que a su vez depender del tiempo de conduccin a travs del ndulo aurculo-ventricular, del tiempo de conduccin entre el ndulo sinusal al haz paraespecfico y de la velocidad de conduccin a travs del haz paraespecfico mismo.

Arritmias en el Sndrome de W P W.

El tipo ms frecuente de arritmia en el sndrome de WPW corresponde a la denominada TPSV ortodrmica (variedad comn de TPSV). El desencadenamiento de este tipo de taquicardia ocurre por la presencia de extrasstoles conducidos por una sola de las vas en un sentido volviendo el impulso retrgrado por la otra.

Otras arritmias observadas con cierta frecuencia en los casos de sndrome de WPW son la fibrilacin (FA) y el flutter auricular.

ARRITMIAS VENTRICULARES.

Extrasstoles ventricular.

Los extrasstoles ventriculares se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda P.

Extrasistola ventricular aislada,monomorfa.

Se habla de extrasistola ventricular monomorfa cuando stos son de igual morfologa. Cuando sta ltima es variable se habla de extrasstolia ventricular polimorfa.

Los extrasstoles pueden aislados o en pares.

ser

Cuando se presentan en salvas de 3 o mas pasan a constituir una Taquicardia Ventricular .

Extrasistola ventricular en pares.

Taquicardia Ventricular ( T.V.)

Las taquicardias se clasifican como ventriculares cuando se originan por debajo de las ramas del haz de Hiss pueden ser sostenidas o autolimitadas, monomorfas o polimorfas.

Fibrilacin ventricular.

La fibrilacin ventricular se caracteriza por la presencia de una actividad elctrica ventricular rpida y desorganizada. Esto le confiere al ECG una imagen ondulatoria de amplitud y contornos variables. No se distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas T.

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES ( A-V )

Los Bloqueos A-V traducen un trastorno en la conduccin de los impulsos, a distintos niveles del sistema excito-conductor.
Tal como se expresara anteriormente se clasifican en tres grados:

Bloqueos Auriculo-Ventriculares de primer grado.

Se observa un intervalo PR prolongado en el electrocardiograma y todas las ondas P son seguidas de un QRS. Clnicamente es posible encontrar en estos casos un apagamiento del primer ruido.

Bloqueos aurculo-ventriculares de segundo grado.

En estos casos observaremos algunas ondas P no seguidas de QRS. En los bloqueos de tipo Mobitz I o Wenckebach existe un alargamiento progresivo del PR hasta que un impulso auricular no se conduce, apareciendo una pausa. En la mayora de los casos, asientan en el ndulo AV. En los bloqueos tipo Mobitz II no existe progresin del intervalo PR precediendo a la pausa ventricular.

Son prcticamente siempre expresin de un trastorno distal al haz de Hiss.

Bloqueos auriculo-ventriculares completos.

Se caracterizan por interrupcin completa de la conduccin A-V. Los bloqueos A.V completos pueden ser permanentes o intermitentes. Pueden alternar con bloqueos de menor grado o con ritmo normal.

Etiologa

La interrupcin del aporte sanguneo al ndulo puede alterar su funcionamiento. La amiloidosis senil y otros procesos que infiltran el miocardio auricular afectan al ndulo SA. La bradicardia sinusal es una caracterstica del hipotiroidismo, las enfermedades hepticas avanzadas, la hipotermia, la fiebre tifoidea y la brucelosis. Los episodios de hipervagotona (sncope vasovagal), la hipoxia grave, la hipercapnia, la acidosis y la hipertensin aguda tambin cursan con bradicardia. Efectos secundarios de algunos frmacos.

Enfermedades del nodo sinusal

1. Paro o arresto sinusal. 2. Bloqueo sinoatrial de 1.ro, 2.do y 3.er grado. 3. Sndrome de bradicardia-taquicardia.

4. Incompetencia cronotrpica.

Enfermedades del nodo auriculoventricular

1. Prolongacin de la conduccin AV (intervalo PR prolongado). 2. Bloqueo de segundo grado tipo Wenkebach o Mobitz I. 3. Bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II. 4. Bloqueo AV dos para uno. 5. Bloqueo AV avanzado (tres o cuatro para uno). 6. Bloqueo de tercer grado (bloqueo completo).

Bloqueo en el sistema HisPurkinje (distal)

1.

Enfermedad esclerodegenerativa del sistema de conduccin (idioptica).

2. Enfermedad calcificante de la unin mitroartica. Iatrognica. 3. Infecciosa o posinfecciosa.

Epidemiologa

Entre los 60 y los 80 aos, pero pueden aparecer a cualquier edad. Mayor en el sexo masculino (59% a 65%). Las series de jvenes con ENS muestran una relacin 2:1 con un franco predominio de los varones.

Anatoma Patolgica

La esclerosis o la disminucin del nmero de clulas marcapaso representan, posiblemente, el proceso de envejecimiento del nodo.

Algunos pacientes mantienen una funcin normal del nodo sinusal a pesar de una marcada fibrosis del mismo y solo en un 10% de las clulas nodales, en la mitad de los pacientes con ENS, no se encontr disminucin en el nmero de clulas marcapaso.

Manifestaciones Clnicas

Palidez de mucosas bajo gasto cardiaco (ventrculo izquierdo). Pulso dbil, irregular bajo gasto cardiaco. Dficits de pulso. Disnea. Intolerancia al ejercicio. Ataxia. Debilidad. Sncope. Muerte sbita Sobre todo derivado de insuficiencia sistlica del ventrculo izquierdo o fracaso del gasto cardiaco.

COMPLICACIONES
Cardioembolismo. Taponamiento agudo. Muerte subita.

DIAGNOSTICO
EKG Estudio Holter

Tratamiento
ANTIARRITMICOS: En general actan modificando el automatismo, los perodos refractarios y la velocidad de conduccin de las clulas cardacas. Se indican para a) terminar o controlar un episodio de arritmia, b) prevenir la recurrencia de una arritmia y c) prevenir la aparicin de arritmias graves, en situaciones especficas

Clasificacin de los Frmacos Antiarrtmicos

Frmacos Antiarrtmicos Clase 1A

Quinidina, Procainamida Diisopiramida.

Farmacodinamia: Bloquean canales de Na Interfieren con la inervacin autonmica del nodo SA y AV. (bloqueo Parasimptico) Utilizacin Teraputica: Taquicardia paroxstica supra y ventricular. Taquicardias Ventriculares (Diisopiramida y Procainamida).

Frmacos Antiarrtmicos Clase 1B

Lidocana, Mexiletina, Tocainida.

Farmacodinamia: Bloquean canales de Na Acortan el periodo refractario Utilizacin Teraputica: Fundamentalmente en arritmias ventriculares. Taquicardias Ventriculares.

Frmacos Antiarrtmicos Clase 1C

Flecainida, Propafenona, Morciricina

Farmacodinamia: Bloquean conduccin en el sistema especializado de conduccin. Acortan el periodo refractario. Utilizacin Teraputica: Fundamentalmente en arritmias graves ventriculares y supraventriculares

Frmacos Antiarrtmicos Clase 3

Amiodarona, Ibutilida, Sotalol

Farmacodinamia: Bloquean la conduccin de forma bidireccional. Utilizacin Teraputica: Fundamentalmente en arritmias graves ventriculares y supraventriculares.

TRATAMIENTO DE ARRITMIAS VENTRICULARES

El tratamiento de primera eleccin es lidocana a 2-4 mg / Kg IV lento. Si no responde, procainamida 6-20 mg / KG IV en 5 minutos. Para las fases refractarias, propanolol 002-006 mg / Kg. Para terapias crnicas Sotalol preferible a 40-80 mg / Kg oral en 12 h. La mexiletina a 4-8 mg / Kg cada 8 horas.

Para suprimir extrasstoles y prevenir taquicardias.

Quinidina y Flecainida: Supraventriculares (SV) y ventriculares (V) Lidocaina: Extrasstoles y taquicardias ventriculares, asociados a isquemia miocrdica. Amiodarona: Todos los niveles: SV y V

Betabloqueadores: Todos los niveles: SV y V. Verapamil: Taquicardias supraventriculares.

Terapias no Farmacolgicas en Arritmias

Cardioversin Elctrica y Desfibrilacin.

Marcapasos. Cateterismo Teraputico en Arritmias.

Pronstico
Reservado: dependiendo del tipo de arritmia y el origen de la misma.

BIBLIOGRAFIA:
Martnez Snchez, Shapiro Mario, Arritmias Cardiacas. Introduccin a su Diagnstico y Tratamiento. Editorial Mndez. Robert J. Huszar, MD. Tercera edicin. Arritmias Principios, interpretacin y tratamiento. Editorial ESEVIER SCIENCE.