Septembre 2003 215

Immobilits larynges

Sommaire

Septembre 2003

N 215

Rducation Orthophonique, 2, rue des deux gares, 75010 Paris Ce numro a t dirig par Bernard Roubeau, orthophoniste

IMMOBILITS LARYNGES

Bernard Roubeau, orthophoniste, docteur es sciences, Paris

1 La place de lorthophonie dans la prise en charge des immobilits larynges : les recommandations pour la pratique clinique Bernard Roubeau, orthophoniste, docteur es sciences, Paris

1 Rducation des immobilits larynges unilatrales Emmanuel Baudelle, Christiane Orenstein, Jean-Louis Brun, orthophonistes, Paris, Agen, Nmes 2 La pratique des chanes docclusions dans la rducation des paralysies unilatrales du larynx Benot Amy de la Bretque, phoniatre, Marseille et Montpellier 3 Troubles de la dglutition et immobilits larynges Michel Guatterie, kinsithrapeute, Bordeaux

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1 La mdialisation chirurgicale de la corde vocale : rsultats vocaux 53 Isabelle Liesenfelt, orthophoniste, Paris et Grenoble 2 Confort de vie des patients avant et aprs mdialisation de la corde vocale dans le cadre dune paralysie larynge unilatrale 67 Graldine Debono, orthophoniste, Paris et Rouen 3 La prise en charge orthophonique des paralysies rcurrentielles unilatrales. Enqute auprs des orthophonistes : rsultats prliminaires 81 Christophe Tessier, Bruno Sarrodet, Sylvie Brihaye, Lise Crevier-Buchman, Stphane Hans, Daniel Brasnu, orthophonistes, phoniatre, ORL, Paris 4 Immobilits larynges bilatrales. Place de la prise en charge orthophonique 91 Michle Puech, orthophoniste, Toulouse 5 Paralysie du nerf laryng suprieur. Smiologie, diagnostic et traitement 107 Emmanuel Baudelle, orthophoniste, Paris

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Bernard ROUBEAU Orthophoniste Service dOto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale Hpital Tenon 4, rue de la Chine 75020 Paris

a prise en charge des immobilits larynges est multiple car elle concerne la voix mais aussi la dglutition et la respiration, et elle constitue un ple trs particulier de lactivit orthophonique par limportance de son aspect technique. Qui dit technique , ne dit pas forcment utilisation systmatique des mmes outils de rducation mais fait appel de subtiles capacits dobservation et dcoute.

En effet, bien que le substrat organique et physiologique soit souvent dfini par un examen mdical appropri, le rducateur reste lintervenant le mieux plac pour valuer en complment les dficits et les drives fonctionnelles lies au trouble. Cette observation conduit des attitudes thrapeutiques plus varies et plus adaptes au patient que celles bases sur le simple diagnostic laryng pourtant indispensable. Ce numro de Rducation Orthophonique rassemble des approches thrapeutiques et des recherches, pour certaines assez nouvelles, de professionnels qui se sont penchs sur des aspects particuliers du problme. Pour une connaissance plus exhaustive des lments anatomiques et physiopathologiques ainsi que des modes dexploration et dvaluation des immobilits larynges, le lecteur est invit se rapporter aux ouvrages de rfrences. La prise en charge des immobilits larynges est une des plus gratifiantes, car elle permet le plus souvent de rtablir des fonctions aussi fondamentales que la phonation et la dglutition mme si lorgane demeure dficitaire. Lorsquelle ne mne pas seule la rcupration des ces fonctions, elle demeure complmentaire des nouvelles techniques chirurgicales dveloppes en cas dchec de la rducation. Enfin, bien que cette prise en charge, qui est de plus en plus frquente, prsente un aspect trs technique, elle nen demeure pas moins riche de toute la dimension daccompagnement du patient qui fait lintrt dune vraie dmarche thrapeutique.

Rducation Orthophonique - N 215 - Septembre 2003

La place de lorthophonie dans la prise en charge des immobilits larynges : Les recommandations pour la pratique clinique
Bernard Roubeau

Rsum Les recommandations pour la pratique clinique dans le cas des immobilits larynges a fait lobjet dun texte dont la rdaction, partir de la littrature internationale consacre ce sujet, a t sollicite par la Socit Franaise dORL. Les diffrents aspects du diagnostic et du traitement sont abords. Le texte consacr la rducation extrait de la version longue des recommandations est cit in extenso et situe la place de lorthophonie dans lvaluation et la prise en charge des troubles concernant la voix, la respiration et la dglutition. Ce texte constituant une rfrence clinique est adress tous les mdecins ORL. Mots cls : Paralysie rcurrentielle, immobilit larynge, ANAES, Socit Franaise dORL, pratique clinique.

Role of speech and language therapy in the treatment of laryngeal immobility : recommendations for clinical practice
Abstract With regard to the problem of laryngeal immobility, long and short texts have been published, which review recommendations for clinical practice. These texts, based on the international literature, have been requested by the Socit Franaise dORL (French Society of ENT specialists). Different dimensions of diagnosis and treatment are reviewed. The text taken from the longer version of the recommendations regarding functional rehabilitation is presented in its entirety; it stresses the significant role of speech and language management in the assessment and treatment of voice, breathing and swallowing disorders. These recommendations represent an important clinical reference that concerns all French otorhinolaryngologists. Key Words : .Recurrent laryngeal nerve palsy, laryngeal immobility, ANAES, Socit Franaise dORL (French Society of Otorhinolaryngologists), clinical practice

Rducation Orthophonique - N 215 - Septembre 2003

Bernard ROUBEAU Orthophoniste Service dOto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale Hpital Tenon 4, rue de la Chine 75020 Paris

fin dapporter des rponses bases sur les connaissances actuelles aux questions que se posent les praticiens concernant les immobilits larynges, la Socit Franaise dORL a labor un texte officiel constituant les recommandations pour la pratique clinique. Cette laboration sest fonde sur la mthode de travail publie par lANAES.

Un comit dorganisation (9 mdecins ORL et 1 mthodologiste) tait ch a rg, dune part de dfinir les questions auxquelles ce texte deva i t rpondre, et dautre part de dsigner un groupe de travail et un groupe de lecture. Le groupe de travail (12 ORL dont 3 phoniatres, 1 mdecin gnraliste, 1 mdecin physiologiste et 1 orthophoniste) a rdig ces recommandations en rpondant aux questions suivantes concernant les paralysies rcurrentielles sensu largo, cest dire lensemble des immobilits larynges : - Comment faire le diagnostic dune immobilit larynge uni- ou bilatrale ? - Quels sont les lments de dcision thrapeutique ? - Quels traitements ? Quelles stratgies ? Le groupe de lecture (28 ORL dont 3 phoniatres, 2 phoniatres non ORL, 1 mthodologiste, 4 neurologues, 1 radiologue, 1 gnraliste, 2 orthophonistes (un avis complmentaire sollicit auprs de 2 pneumologues)) tait charg dapporter ses remarques sur les textes rdigs par le groupe de travail.

o La littrature internationale
Les recommandations cliniques ont t rdiges partir des donnes de la littrature internationale recense par linterrogation des banques de donnes MEDLINE et EXCERPTA Medica.

Un relev exhaustif des publications rcentes (de 1990 2001) et des publications de rfrence (de 1960 1990) a t ralis. 169 rfrences ont t slectionnes et analyses par le groupe de travail sur 855 releves. 138 rfrences ont t utilises pour llaboration des recommandations. Seules les publications de langue franaise, anglaise ou allemande ont t retenues. Les articles slectionns ont t analyss selon les principes de lecture critique, formaliss par les grilles de lecture proposes par le service de recommandations professionnelles de l'ANAES de Janvier 2000. Ces principes permettent d'affecter un niveau de preuve scientifique chaque rfrence, qui du plus fort au plus faible est : Niveau 1 (n1) : Essais comparatifs randomiss de grande puissance Niveau 2 (n2) : Essais comparatifs randomiss peu puissants Niveau 3 (n3) : Essais comparatifs contemporains non randomiss et tudes de cohorte Niveau 4 (n4) : Essais comparatifs avec srie historique Niveau 5 (n5) : Sries de cas, dont cas cliniques. Le niveau des tudes est indiqu lors du premier appel de chaque rfrence dans le texte.

o Laccord professionnel
Lorsque aucune rfrence ntait disponible concernant un aspect de la question, une recommandation pouvait tre rdige partir dun accord professionnel fort (dgag au cours d'changes entre les membres du groupe de travail, par courriers et en runions plnires). Les publications scientifiques concernant les rsultats de la rducation faisant cruellement dfaut, cest le plus souvent partir dun accord professionnel que cette part de la prise en charge des immobilits larynges a t rdige. Un texte long ainsi quun texte court ont t rdigs et distribus tous les mdecins ORL. Sera prsente ici la rdaction complte de la partie concernant la prise en charge orthophonique extraite du texte long quil est possible de se procurer auprs de la Socit Franaise dORL.

o Recommandations pour la Pratique Clinique : Paralysies rcurrentielles de ladulte (texte long publi en octobre 2002)
Aprs un dveloppement des examens cliniques et paracliniques face une immobilit larynge, le texte aborde les tiologies possibles des immobilits larynges et les arguments cliniques caractrisant ces tiologies. Sont ensuite abords les lments de dcision thrapeutique ainsi que lvaluation des troubles. Viennent ensuite les rponses aux questions : Quels traitements ? Quelles stratgies ? qui concernent la place de la rducation et de la chirurgie dans les paralysies uni et bilatrales. Enfin la place de la rinnervation et de la prvention des paralysies rcurrentielles chirurgicales est aborde. La liste des 138 rfrences bibliographiques est jointe au texte long.

o Texte intgral des recommandations concernant la rducation (texte long)

(3.) Quels traitements ? Quelles stratgies ? (3.1.) Place de la rducation Lorthophoniste participe lvaluation des troubles fonctionnels de la voix (69(n5), 70(n5), 71(n5)) et de la dglutition (72(n5)). Lorthophoniste assure la rducation des troubles touchant ces deux fonctions. La prise en charge fonctionnelle des immobilits larynges au cours de rducations orthophoniques na fait lobjet que de trs rares tudes (70). La rducation orthophonique nest pas systmatique pour tous. Nombreuses sont les publications qui considrent la prise en charge orthophonique comme indispensable en premire intention et dont seuls les checs vont ncessiter une intervention chirurgicale (6, 5, 10, 70, 73(n5), 74(n5), 75(n5), 76(n3)). (3.1.1.) Lvaluation fonctionnelle (3.1.1.1.) De la dysphonie A lvaluation perceptive de la production sonore (GRBAS) peut sajouter lvaluation instrumentale de la production sonore grce aux logiciels de traitement du signal.

A la production acoustique sajoute lvaluation qualitative : du geste phonatoire (analyse du comportement global de forage, du serrage laryng et des tensions pri-larynges), du geste respiratoire (amplitude, localisation, frquence des reprises de souffle, crispations de la musculature respiratoire), de la statique vertbrale en gnral et cervicale en particulier (reprage des tensions cervicales, des mouvements parasites proximaux et distaux accompagnant la phonation). (3.1.1.2.) De la dysphagie Evaluation de la dysphagie partir de lobservation du comportement alimentaire et de la dglutition elle-mme grce aux bilans classiques. (3.1.2.) La prise en charge fonctionnelle ou rducation Les outils la disposition du rducateur sont nombreux, allant des mobilisations compensatrices fonctionnelles au contrle de la production vocale partir de bio feedback visuels, des techniques de relaxation aux divers types dentranement posturaux et respiratoires. Leur varit permet une prise en charge adapte la configuration larynge ainsi quaux attitudes ractionnelles dveloppes par le patient. (3.1.2.1.) De la dysphonie Le but de la prise en charge sera de dvelopper les compensations fonctionnelles et de rduire les compensations parasites principalement supraglottiques qui peuvent survenir nimporte quel niveau de la fonction (72, 77(n5)). (3.1.2.1.1.) Dans les immobilits unilatrales La rducation permet le contrle du souffle phonatoire et lajustement glottique afin de rtablir et damliorer la vibration larynge. Elle a aussi pour but damliorer ladduction glottique ncessaire la toux, la dglutition et aux efforts glotte ferme par des manipulations larynges lorsquelles sont efficaces et par lentranement des compensations fonctionnelles travers diffrents exercices tels que les glottages par exemple. Le rducateur dispose cet effet dune grande varit dexercices respiratoires et vocaux. (3.1.2.1.2.) Dans les immobilits bilatrales Dans les paralysies en ouverture, la rducation est indique. Dans une paralysie en fermeture, lorsquune intervention chirurgicale a t effectue afin de librer la filire respiratoire, la prise en charge orthophonique aide la rcupration vocale en limitant le renforcement de la fermeture glottique et du serrage laryng.

(3.1.2.2.) De la dysphagie La prise en charge seffectue plusieurs niveaux : entranement aux postures facilitatrices et aux manuvres de protection des voies respiratoires mais aussi adaptation des conduites alimentaires. (3.1.3.) Lorthophonie : quand et pendant combien de temps ? Les donnes de la littrature ne permettent pas de recommander un dlai, une dure et un rythme de prise en charge. Il existe un accord professionnel pour une prise en charge prcoce (6, 10, 74). Les dures de rducation observes sont trs variables, souvent courtes (de 1 3 mois pour Benninger (6)) mais pouvant aller aussi jusqu 6 ou 9 mois pour dautres auteurs (69, 74). Une dure minimum de 3 mois de rducation semble raisonnable, avant denvisager une autre stratgie thrapeutique (accord professionnel). Quand elle ne permet pas une rcupration fonctionnelle satisfaisante, la rducation reste complmentaire de la chirurgie. Dans ce cas, elle a pour but de stabiliser les effets de cette dernire (5, 69, 70). (3.1.3.1.) La prise en charge propratoire Lorthophonie pendant la priode propratoire permet dviter les forages qui peuvent limiter les effets de la chirurgie. (3.1.3.2.) La prise en charge postopratoire Elle permet ladaptation du geste respiratoire et vocal la nouvelle configuration larynge ainsi quaux modifications glottiques progressives qui, au cours des semaines et des premiers mois, vont succder lintervention (rduction de ldme postopratoire, rsorption partielle de la graisse dans le cas des injections). La prise en charge orthophonique apparat comme une approche indispensable au traitement des immobilits larynges, quelle soit ou non accompagne dun geste chirurgical. Bien quil rgne au sujet de lutilit de cette thrapie un consensus professionnel fort, il apparat indispensable de dvelopper des tudes valuant objectivement lefficacit des diffrentes techniques utilises en rducation. (3.3.) Indications thrapeutiques dans les paralysies unilatrales Bien quil nexiste pas de preuve suffisante dans la littrature pour tayer ces indications, il se dgage un consensus professionnel fort pour donner les recommandations suivantes.

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(3.3.1.) Gnrales En labsence de troubles de la dglutition mettant en jeu le pronostic vital, la rducation orthophonique est la solution thrapeutique de premire intention.

o Conclusion
Ce texte tablit clairement et officiellement le champ dinvestigation de lorthophonie dans la prise en charge des immobilits larynges. Il est ressorti de ce travail que les tudes valuant systmatiquement les effets des diffrentes pratiques de rducation faisaient totalement dfaut, ce qui na permis de baser les recommandations que sur un consensus professionnel. Labsence de publication portant sur les effets de la rducation est encore malheureusement trop souvent interprte, par certains praticiens, comme une absence defficacit. Bien que cette efficacit soit vidente pour la plupart des cliniciens et bien que la mdecine ne puisse se baser uniquement sur la preuve scientifique, il est important dtayer les fondements physiopathologiques des outils utiliss dans ce type de prise en charge et den valuer objectivement lefficacit. Ceci aussi bien au niveau de la qualit de la voix, de la respiration et de la dglutition quau niveau du confort du geste ralis.

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REFERENCES concernant la partie consacre la rducation extraites du texte long

(5) (6) Kelchner LN, Stemple JC, Gerdeman E, Le Borgne W, Adam S. Etiology, pathophysiology, treatment choices, and voice results for unilateral adductor vocal fold paralysis : a 3-year retrospective. J Voice. 1999, 13(4) : 592-601 niveau 5 Benninger MS, Crumley RL, Ford CN, Gould WJ, Hanson DG, Ossoff RH, Sataloff RT. Evaluation and treatment of the unilateral paralyzed vocal fold. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994, 111(4) : 497-508 niveau 5 Verhulst J, Lecoq M, Marraco M, Maurice C. Idiopathic recurrent laryngeal ner ve palsy. Retrospective analysis of 67 cases. Rev Laryngol Otol Rhinol. 1997, 118(4) : 263-5 Remacle M, Dujardin JM, Lawson G. Treatment of vocal fold immobility by glutaraldehydecross-linked collagen injection : long-term results. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995, 104(6) : 437-41 niveau 5 Heuer RJ, Sataloff RT, Emerich K, Rulnick R, Baroody M, Spiegel JR, Durson G, Butler J. Unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis : the importance of "preoperative" voice therapy. J Voice. 1997, 11(1) : 88-94 niveau 5 Laccourreye O, Crevier-Buchman L, Bou-Malhab F, Hans S, Biacabe B, Brasnu D. Injection intra-cordale de graisse autologue et paralysie rcurrentielle unilatrale. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1998, 115 : 264-70 niveau 5 Morpeth JF, Williams MF. Vocal fold paralysis after anterior cervical diskectomy and fusion. Laryngoscope 2000, 110(1) : 43-6 niveau 5 Harries ML, Morrison M. The role of stroboscopy in the management of a patient with unilateral vocal fold paralysis. J Laryngol Otol. 1996, 110(2) : 1413 niveau 5 Baujat B, Delbove H, Wagner I, Fugain C, de Corbiere S, Chabolle F. Laryngeal immobility after thyroidectomy. Ann Chir. 2001, 126(2) : 10410 niveau 5 Dursun G, Sataloff RT, Spiegel JR, Mandel S, Heuer RJ, Rosen DC. Superior laryngeal nerve paresis and paralysis. J Voice. 1996, 10(2) : 206-11 niveau 5 Giovanni A, Vallicioni JM, Gras R, Zanaret M. Clinical experience with Gore-Tex for vocal fold medialization. Laryngoscope. 1999, 109(2) : 284-8 niveau 3 Herunter B. Logopedic aspects in therapy of laryngeal palsy. Acta Chir Austriaca. 1996, 28(2) : 13-4 niveau 5

(10) (69)

(70) (71)

(72) (73) (74) (75) (76) (77)

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Rducation des immobilits larynges unilatrales

Emmanuel Baudelle, Christiane Orenstein, Jean-Louis Brun

Rsum La rducation des paralysies larynges unilatrales est pratique par de nombreux orthophonistes et phoniatres mais, ayant fait lobjet de peu de publications scientifiques, elle souffre encore dun manque de consensus et sa conception diffre selon les quipes. Les rcentes recommandations pour la pratique clinique de la Socit Franaise dORL prcisent son champ daction. Cet article prsente tout dabord les principes de base de cette rducation spcifique, et ses principales difficults. Suit la prsentation dun ensemble non exhaustif de techniques rducatives, comprenant des exercices de dtente de la rgion prilarynge, des exercices respiratoires, des exercices de fermeture du sphincter glottique et un travail spcifique de la voix. Certaines techniques sont dtailles plus longuement, telles que les manipulations larynges, et le pushing, procd courant mais actuellement remis en question du fait dune possible incidence traumatique sur la muqueuse cordale et de lexistence dautres mthodes alternatives plus efficientes. Une bonne connaissance des donnes physiopathologiques, des techniques de rducation ainsi quune oreille exprimente sont les lments requis pour assurer une prise en charge efficace. Mots cls : paralysie larynge unilatrale, dysphonie, rducation vocale, manipulation larynge, pushing.

Rducation Orthophonique - N 215 - Septembre 2003

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Functional rehabilitation of unilateral laryngeal immobility

Abstract Voice therapy of unilateral laryngeal paralysis is practiced by many speech therapists and phoniatricians. However, due to the scarcity of scientific publications, there is a lack of consensus regarding treatment and different teams tend to conceptualise the treatment program differently. Recent recommendations from the French Society of Otolaryngology specify its application. This paper first presents the basic principles of this specialised therapy, and its major difficulties. We then present several techniques of voice therapy including relaxation exercises of the neck and shoulders, breathing exercises, exercises for closing the glottis and specific vocal exercises. Some techniques are described in detail, such as laryngeal handling, and the pushing method which is still frequently used despite the fact it is being questioned because of its possible traumatic impact on the cordal mucosa. Other techniques, which are currently available, are more efficient and potentially less harmful. This type of therapy requires adequate knowledge of physiopathological data and of specific voice therapy techniques, as well as a trained ear. Key Words : unilateral laryngeal paralysis, dysphonia, voice therapy, laryngeal handling, pushing.

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Emmanuel BAUDELLE 1 Christiane ORENSTEIN 2 Jean-Louis BRUN 3

es recommandations pour la pratique clinique (1) rappellent que lorthophoniste participe lvaluation des troubles fonctionnels de la voix et de la dglutition dans les tableaux de paralysie larynge unilatrale (PLU) et quil assure la rducation de ces deux fonctions. Si ces dernires sont troitement lies, nous naborderons ici que le sujet de la rducation vocale, la dglutition faisant lobjet dun article spcifique dans cette revue. De mme ne sera envisag que le thme des immobilits larynges rcurrentielles unilatrales, les paralysies du nerf laryng suprieur tant dveloppes ultrieurement, tout comme les immobilits bilatrales.

La prise en charge fonctionnelle des PLU na fait lobjet que de ra re s tudes (2), ce qui explique les divergences de points de vue des quipes spcialises. Ainsi, Ossol (3), tout en acceptant les rsultats de Heuer (2) sur lapport de la rducation, limite-t-il celle-ci llimination du comportement deffort et la guidance du patient pour laider accepter une voix plus faible et plus souffle. De mme, certaines quipes prfrent-elles e n c o re sabstenir de proposer une rducation prcoce, sous prtex t e quelle peut enge n d rer un comportement supra-glottique diffi c i l e m e n t r ve rs i bl e, qui gnera un ventuel geste opratoire ultrieur (pose dun implant de Montgomery sous AL) et qui limitera lapport de la mdialisation ch i ru rgicale. Les rducateurs comprendront aisment laspect lacunaire de ces considrations et lurgence de multiplier les tudes scientifiques dans ce domaine.

1 Orthophoniste Service de Neurologie, HIA Val-de-Grce, 74, Bd de Port-Royal, 75005 Paris, tl: 01 40 51 41 26 fax: 01 40 51 41 88 - bauem@free.fr 2 Orthophoniste 122, Av. Henri Barbusse, 47000 Agen, 05 53 66 54 59 3 Orthophoniste 1, Av. Jean Jaures, 30000 Nmes, 04 66 21 94 94

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o Bases cliniques de la rducation des PLU

De manire plus satisfaisante, les recommandations postulent que le but de la rducation sera de dvelopper les compensations fonctionnelles et de rduire les compensations parasites principalement supra-glottiques qui peuvent survenir nimporte quel niveau de la fonction . La rducation des PLU devra donc toujours, et l rside sa principale difficult, apprhender ces deux types de compensation qui peuvent dailleurs lune comme lautre merger pendant ou en dehors du cadre de la prise en charge (4,5,6). Dans le protocole de traitement orthophonique en neuf niveaux propos par Dejonckere (5), ces deux objectifs correspondent aux lments 7 (travail et entranement dirig sur les symptmes : rduction des compensations parasites) et 8 (travail et entranement des mcanismes de compensation : augmentation des compensations fonctionnelles) (voir fig. 1).

Fig 1: Principes de rducation des PLU selon le comportement initial du patient -R : avant rducation, +R : lors de la rducation, CP : compensation parasite, CF : compensation fonctionnelle

o Objectifs
Le but de la rducation est de restaurer la voix sans attendre une ventuelle rcupration neurologique. En effet, la corde vocale immobilise garde ses capacits vibratoires, mais le son ne peut se former correctement. Limportance de la fuite glottique est une des causes de la dysphonie, et sa rduction sera donc lun des objectifs poursuivre (6). Dautres facteurs rentrent en compte dans les troubles vocaux et la dysphonie est aussi prsente dans les cas de paralysie en fermeture, lmission en mcanisme 1 (voix de poitrine) ntant souvent plus possible alors que le mcanisme 2 (voix de tte) semble prserv. Cest le cas de certaines paralysies

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rcurrentielles dans lesquelles on observe une action compensatoire du muscle crico-thyrodien (innerv par le nerf laryng suprieur) qui tire le muscle vocal et permet ainsi une meilleure vibration dans laigu. Amy de la Brtque (6) propose ainsi deux axes de travail complmentaires : - tenter damener la corde saine dpasser la ligne mdiane en adduction lors de la phonation pour aller au contact de lautre. Ceci peut tre obtenu ventuellement au prix dun basculement de larytnode sain en dedans et en avant. Cet objectif est dautant plus important que la corde vocale est immobilise loin de la ligne mdiane, - amliorer le rendement de la voix en mcanisme I, en sollicitant la contraction du muscle vocal, qui reste possible au moins du ct sain. Lorsquon y parvient, la voix semble retrouver ses capacits dmission en registre de poitrine. La rducation doit tre prcoce et intensive, afin de lutter contre les effets de latrophie musculaire et de prvenir lankylose de larticulation cricothyrodienne. Elle doit ainsi trs rapidement aborder la voix elle-mme, et, sil est essentiel, le travail du souffle phonatoire doit tre au dbut plus une mise en place quun objectif prdominant, le rducateur se rservant le soin de loptimiser tout au long du suivi.

o Pralables la rducation
Le bilan Nous ne dtaillerons pas ici la composition du bilan fonctionnel et organique dont limportance est vidente. Rappelons seulement que seront nots les caractristiques du timbre, lintensit, la frquence et le registre dans la parole et dans la voix dappel. Seront mesurs le temps maximum de phonation sur [a] et le rapport de dure consonantique [s]/[z]. La possibilit dune fermeture glottique complte par un coup de glotte, la sonorisation du rire, lefficacit de la toux, lincidence sur la voix des modulations de frquence, en particulier dans le chant, la fatigue vocale et lexistence dventuelles fausses routes figureront parmi les lments valus. Le comportement phonatoire sera examin dans son ensemble la recherche de compensations hyperkintiques parasites. Nous noterons sur la voix ou sur le confort de parole leffet de procdures de facilitation par mdialisation mcanique externe, telles que les manipulations larynges (voir infra).

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Le compte rendu de lexamen ralis par le phoniatre ou lORL compltera le bilan orthophonique notamment grce aux donnes laryngo-vido-stroboscopiques. Le bilan initial peut aboutir diffrentes prsentations cliniques, qui conduiront des orientations rducatives spcifiques (7) : - la voix est de bonne qualit, avec une corde vocale immobile en position mdiane, un muscle vocal peu atrophique, un bon comportement vocal. Cest labstention thrapeutique et seuls seront donns des conseils concernant lhygine vocale et le comportement phonatoire en gnral, - la voix est sonorise mais bitonale. Cest une indication de rducation avec beaucoup dexercices de modulation de frquence, - la voix est voile, la corde vocale atrophique est en position mdiane ou paramdiane. Cest une indication de rducation pour lutter contre les effets de latrophie musculaire, - la voix est souffle et peu sonorise, la corde vocale est atrophique en abduction. Une rducation intensive sera, si le rsultat est insuffisant, complte par une mdialisation chirurgicale, - la voix est souffle, extnuante, entranant une fatigue vocale et physique majeure ; la toux nest pas efficace et, surtout, il y a des fausses routes importantes mettant en jeu le pronostic vital du patient. Pour cette dernire raison, ce cas ncessitera une mdialisation chirurgicale rapide avant rducation. Linformation au patient Deux points sont importants avant toute rducation vocale : - une information claire et concise sur le fonctionnement de la voix, sur laquelle le patient pourra construire tout au long du suivi son schma corporel global, ensemble de repres proprioceptifs et de points dappui essentiels laffinement du geste vocal, - la mise en place dun contrat de rducation, tenant compte la fois du bilan fonctionnel initial, des attentes et des impratifs vocaux du patient.

o Les techniques de rducation

Certaines techniques relvent de la rducation classique des dysphonies dysfonctionnelles, dautres tant spcifiques, le principe de base tant daborder le travail de la voix trs rapidement. Voici un ventail non exhaustif dexercices provenant de la littrature.

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Dtente loco-rgionale et prise de conscience corporelle La rducation va consister demander au patient de mobiliser volontairement diffrents muscles impliqus dans lmission vocale, ce qui ncessite une connaissance proprioceptive du corps approprie. Voici tout dabord des exercices de dtente et de mobilisation de la rgion pri-larynge. Flexion cervicale . Pencher le menton en avant, jusqu ce quil touche le sternum, relever la tte en arrire, jusqu ce que la nuque touche le haut du dos, replacer la tte bien droite, colonne cervicale tire, comme dans une position de repos. Faire un billement mondain (lvres resserres, fond de gorge bien ouvert). . Flchir la tte sur lpaule droite, sur lpaule gauche, sur lpaule droite, replacer la tte droite. Biller. . En arrire, en avant, en arrire, au milieu. Biller. . A gauche, droite, gauche, au milieu. Biller. . Faire une rotation complte de la tte dans un sens puis dans lautre. Rotation cervicale On apprend au patient distinguer flexion et rotation. . Souffler un filet dair en face, gauche, droite, en face. Flexion + rotation cervicales . Elever le menton en haut et gauche, puis labaisser en bas droite . Inverser : menton en haut et droite, en bas et gauche, puis en haut et droite Travail de la musculature extrinsque du larynx Il sagit ici daugmenter le tonus des muscles sus et sous-hyodiens, musculature de soutien du larynx qui lve, abaisse et fixe celui-ci. . En position assise : Hyperextension du rachis cervical, avance des lvres en position [y], droulement du menton, de bas en haut et davant en arrire ; maintien de la position quelques secondes et reprise. Mme exercice avec sonorisation, dabord sur [e] puis sur [i]. Dtente des trapzes . Elever une paule prs de loreille, tenir quelques secondes, puis revenir la position de repos. . Mme chose avec lautre paule. . Mme chose avec les deux paules simultanment. . Rouler la tte en arrire dune paule lautre puis revenir en roulant la tte en avant.

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Respiration Allong . Mains sur le ventre, on demande au patient de prendre conscience du trajet intrieur de lair et darriver le sentir jusqu ses mains places sur labdomen. . Prise de conscience de lcartement costal. . Rpter le mouvement consciemment en imaginant le mouvement du diaphragme. Assis . Pench en avant, coudes sur les genoux. Le rducateur plac dans le dos du patient, pose ses mains au bas de ses ctes et surveille ses paules qui doivent rester basses. On commence par souffler pour vider les poumons, en mettant la sangle abdominale en tension, puis on demande de relcher la sangle abdominale pour que le diaphragme puisse baisser quand les poumons se gonflent. . On travaille ensuite lopposition inspiration courte / expiration longue, que lon pourra entrecouper de deux petites pauses, poumons vides, poumons pleins, ce qui permettra de travailler avec des points de repres constants : On vide les poumons. Pause sur 3 temps. Inspiration sur 3 temps. Pause sur 3 temps. Expiration sur 9 temps. . On poursuivra ensuite par la production de constrictives sourdes prolonges : f---- s--- ch--- Puis de sries docclusives sourdes, bien explosives : -p.p.p. t.t.t. k.k.k. On travaillera paralllement la prise dair buccale. Debout . Appuy une chaise ou au bureau : poids du corps en avant, le rducateur contrle lcartement costal dans le dos . Sans aide : Cest ici que lon introduit les notions de verticalit et dtirement. - enroulement - exercices respiratoires comme dcrits prcdemment, contrls par la vue (devant une glace), les mains du patient places sur les obliques de sa sangle abdominale, le long dun mur, avec un coussin derrire la nuque pour garder le menton lgrement rentr.

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On compltera la production de phonmes sur lexpiration ralentie, par lmission de : - v-- -z--- j-- - b.b.b. d.d.d. g.g.g. Si le travail de la respiration nest pas possible avec certains patients, on cherchera un souffle avant tout efficace. Exercices de fermeture du sphincter glottique Exercices doux . On utilise ici des voyelles piques suivies de courts [k] bien explosifs : a.a.a. K.K.K. ... K.K.K. i .i. i. K.K.K. . souffle interrompu . langue tire, mission de : a--- --- i--- prolongs a.a.a.a.-- ....-- i.i.i.i.-- Exercices de fermeture plus toniques . Coups de glotte : Inspirer, ouvrir la bouche, serrer les cordes vocales, relcher comme pour relcher une mucosit . La question du pushing : Le pushing est une technique voque pour la premire fois en 1955 par Froeschels pour traiter les paralysies larynges unilatrales (8). Elle sappuie sur le fait quun effort musculaire tel que celui de pousser un objet lourd avec les membres suprieurs ncessite une augmentation de pression intra-thoracique et donc la fermeture de la glotte. Trs en vogue ces dernires dcennies, cette mthode est actuellement remise en question (8,3,6) car elle peut dune part tre traumatique pour la muqueuse cordale, et dautre part tre lorigine, si elle est mal contrle, de linstallation dun comportement de forage avec hypertonie des bandes ventriculaire ou, pire, dune voix des bandes quil sera difficile ensuite denrayer. Il semble donc prfrable davoir recours dautres mthodes plus douces qui remplaceront avantageusement cette technique potentiellement traumatisante (voir Amy de la Brtque).

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Travail vocal Travail vocal spcifique Ce travail sappuie sur la possibilit dune action mcanique indirecte mais locale sur le vibrateur laryngien par le biais des manipulations larynges. Lobjectif est de rapprocher les plis vocaux afin de permettre la corde vocale saine de dpasser plus facilement la ligne mdiane pour aller au contact de l'autre et de permettre ainsi une meilleure vibration de la muqueuse. Les manipulations larynges ont en outre un intrt pronostique et peuvent tre essayes ds le bilan, un changement de timbre ou dintensit tant alors un signe favorable pour lvolution ultrieure. . Les manipulations larynges Afin de rapprocher la corde vocale paralyse de la ligne mdiane, il est intressant davoir recours aux manipulations larynges. Si la technique est parfois lgrement diffrente selon les auteurs, le principe est identique et lessentiel semble de se fier son oreille et aux apprciations du patient en terme de confort vocal. Dans un premier temps, il est intressant de reprer sur soi-mme les structures larynges. Commencer dabord par sentir los hyode en le prenant entre le pouce et lindex. Suivre son trajet en arrire en le maintenant entre les deux doigts. On peut sentir ses possibilits de dplacement latral. Plus bas, on repre le cartilage thyrode qui se joint en haut et en avant de la pomme dAdam. En faire le tour et sentir les deux plaques thyrodiennes droite et gauche, puis, en haut et en arrire, les grandes cornes, et en bas et en arrire, les petites cornes. Sous la pomme dAdam se trouve un petit espace musculaire : cest le muscle crico-thyrodien, qui permet la bascule du cartilage thyrode sur le cricode lors de sa contraction. En descendant sur le cartilage cricode au niveau du tubercule, caresser larc cricodien entre le pouce et lindex jusquen arrire pour retrouver les petites cornes du thyrode. Voici deux exemples de manipulation pour une immobilit larynge droite : - Le rducateur se place gauche et derrire le patient qui est assis sur une chaise, le dos contre le dossier. A laide de sa main gauche, il place son pouce sur laile thyrodienne gauche (au niveau de larytnode), et son index sous le cartilage cricode droite (arc cricodien). Le patient vient placer sa tte en bas et droite (au creux de lpaule). Lorthophoniste opre une bascule pouce / index : lindex fait remonter le cricode, le pouce abaisse laile thyrodienne, tout cela en exerant une pression

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dont lintensit sera fonction du changement de timbre et dintensit de la voix (voir fig. 2)

Fig.2. Exemple de manipulation larynge indique en cas dimmobilit larynge droite

- Le rducateur se place devant le patient et, laide de la pince pouce / index, comprime les lames du cartilage thyrode au niveau de la pomme dAdam. Dans ces deux manipulations, le patient ressent un point de serrage trs prcis lintrieur et en arrire de son larynx, lgrement dsagrable, mais non douloureux. On relche le serrage lors des reprises inspiratoires. Si elle est efficace, la manipulation larynge peut tre effectue dans tout exercice vocal, qui nen sera que mieux ralis. Les exercices de base sont les suivants : - Les sries de ik,ik,ik, ek, ek, ek.., ut, ut, ut.., ap, ap, ap.., - Les sries utilisant la sonante [R] associe aux occlusives vlaires qui favorise la sonorisation : Krrrra, Krrrr, Krrrri, Krrrro, Grrrra, Grrrr, Grrri, Grrrro - Les sonorisations la paille sur lmission dun souffle continu, puis occlusions de la paille intercalles dmissions sonores Travail vocal non spcifique Cest un travail plus classique faisant appel toutes les ressources du rducateur pour amliorer les paramtres vocaux dficients du patient. Voici quelques exemples dexercices : - travail de la modulation (variations de hauteur) sur des phrases forte intonation

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- travail de la dynamique (variations dintensit) sur des phrases adaptes - travail doptimisation des tenues vocaliques, en dure et stabilit - travail des transitions vocaliques en recto-tono, le mieux tant dabord de suivre le contour du triangle vocalique pour effectuer les transitions les plus douces, dabord deux deux puis en groupe : [u o a] , [a e i], puis en boucle [u o a e i y u o a .] - travail de recto-tono sur des phrases puis sur un texte, en vers dans un premier temps, en ayant soin de dbuter sur un fondamental de confort, et en progressant demi-ton par demi-ton vers laigu, puis vers le grave, en essayant de conserver les qualits de lmission de confort - travail des sirnes, de vocalises de plus en plus labores - travail du chant ds quil est possible, en dbutant par des partitions aises la tessiture rduite.

o Evolution
Il faudra prvoir au moins vingt trente sances de rducation, un rythme de deux trois par semaine. Le principe est de continuer tant que la voix samliore, ceci en accord avec les dsirs du patient. Des enregistrements vocaux seront rgulirement effectus pour le contrle de lvolution et pour motiver le patient qui se rendra compte de ses progrs. La progression est souvent par coups et certaines sances feront date dans lvolution du patient. Une amlioration rapide, en quelques sances, peut tre le fait dune r-innervation spontane, mais aussi dune compensation fonctionnelle. Il est naturellement intressant de pouvoir bnficier tout au long du suivi de compte-rendus dexamens laryngs attestant de lvolution de la paralysie et de sa compensation.

o Conclusion
La rducation des immobilits larynges unilatrales est le plus souvent gratifiante : Elle est de dure relativement courte, techniquement assez simple, et souvent efficace. Sa principale difficult rside dans lcueil de la surcompensation hyperkintique, avec ou sans mise en jeu des bandes ventriculaire, qui peut aggraver de manire importante, voire de faon difficilement rversible, une voix en progression favorable, et rallonger ainsi considrablement le temps de rducation. Une bonne connaissance des donnes physiopathologiques, des techniques spcifiques de rducation, et surtout, une oreille exprimente sont les impratifs de cette prise en charge trs intressante.

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REFERENCES
1. SOCIETE FRANAISE DORL ET DE CHIRURGIE DE LA FACE ET DU COU (2002) Recommandations pour la pratique clinique. Paralysies rcurrentielles de ladulte. Texte court. 2. HEUER R.J. SATALOFF R.T. et al. (1997) Unilateral recurent laryngeal nerve paralysis : The importance of preoperative voice therapy. Journal of Voice 11, 1 : 88-94 3. OSSOLL R.H., SHAPSHAY, G.E. et al (1993) The larynx. Ed Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 4. LE HUCHE F., ALLALI A. (1991) La voix, tome 3 : Thrapeutique des troubles vocaux. Masson. 5. DEJONCKERE P.H. La systmatisation du traitement orthophonique en lments in Klein-Dallant K. (2001) Dysphonies et rducations vocales de ladulte. Solal, 356 p 6. AMY DE LA BRETEQUE B. (1998) Techniques de rducation des paralysies larynges unilatrales. Cahier dORL 33, 2 : 68-72 7. LECOCQ M., ARIAS C., CALAS M., BEAUCOURT S. (1991) Conduite tenir dans les immobilits cordales unilatrales. Revue de laryngologie 112, 4 : 373-375 8. YAMAGUCHI H, YOTSUKURA Y. et al. (1993) Pushing exercices program to cor rect glottal incom petence. Journal of Voice 7, 3 : 250-256 9. ESTIENNE F. (1998) Voix parle, voix chante. Masson 10. HEUILLET-MARTIN G., GARSON-BAVARD H. (1995) Une voix pour tous, tome 2 : La voix pathologique. Solal.

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La pratique des chanes docclusions dans la rducation des paralysies unilatrales du larynx
Benot Amy de la Bretque

Rsum Les diffrents sons utilisables dans la rducation des paralysies larynges unilatrales (PLU) peuvent tre classs suivant la rsistance l'coulement arien offerte par le pavillon vocal. Parmi eux, une place particulire doit tre accorde aux exercices de fermetures rptes du tractus vocal sur une pousse expiratoire rgulire, nomms chanes d'occlusions. Les chanes d'occlusions sus-glottiques se pratiquent au travers d'une paille ou sur les points d'articulation des consonnes occlusives. Du fait de la pression leve rgnant alors dans les cavits ariennes, elles font effectuer la musculature d'adduction un travail contre-rsistance tonique, mais non traumatisant pour la glotte. Les chanes d'occlusions glottiques font basculer l'arytnode valide en dedans et en avant, et aident ainsi obtenir une fermeture glottique. Par contre, elles n'induisent pas de rel travail contre rsistance et sont plus agressives pour la glotte. Guid par son coute de la voix, l'tude de la toux (ventuellement de faon objective par tussomtrie) et par les donnes de l'examen, le rducateur pourra orienter le choix parmi ces exercices : les chanes d'occlusions glottiques seront plutt rserves aux PLU en abduction, o elles remplaceront avantageusement les classiques exercices de glottage, excuts avec une force expiratoire morcele syllabe par syllabe. Mots cls : paralysie larynge unilatrale, rducation vocale, consonnes occlusives, glottages, tussomtrie.

Rducation Orthophonique - N 215 - Septembre 2003

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Use of different levels of closure in the functional treatment of unilateral laryngeal palsy
Abstract Voice productions used to rehabilitate unilateral laryngeal palsy may be classified according to the level of air flow resistance induced by the vocal tract. Exercises involving repetitive closure during regular expiratory pressure are particularly important. These exercises are practised with the use of a straw or with the articulatory posture of occlusive consonants. The high pressure level which is induced by these tasks in the vocal tract activates the adductor muscles that tend to resist this pressure. The reaction is not traumatic for the glottis, as opposed to direct glottal closure exercises which are more aggressive for the larynx. In any case, the choice of the productions used is based on the following : acoustical perception of the voice, assessment of coughing and laryngeal observation. Key Words : Unilateral laryngeal palsy, vocal rehabilitation, occlusive consonants, glotting, cough assessment.

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Benot AMY DE LA BRETQUE Phoniatre attach des Hpitaux Publics de Marseille et de Montpellier, Service ORL 80, avenue Augustin Fliche 34395 Montpellier cedex 05 benoit.amydelabreteque@laposte.net

ans la rducation des paralysies larynges unilatrales (PLU), je propose d'accorder une large place aux exercices nomms chanes docclusions : il sagit de raliser des fermetures rptes du conduit vocal sur une pousse expiratoire rgulire, dans le but de restaurer la fonction de sphincter du larynx et damliorer la solidit du mcanisme de poitrine. Cet article se propose dexpliquer ce que sont ces exercices, quelles sont leurs indications, quel est leur effet sur la biomcanique larynge, et en quoi ils semblent remplacer avantageusement les exercices classiques de glottage . Mais voyons au pralable quel est lensemble des sons utiliss dans la rducation des PLU.

o Matriel phontique utilis dans les rducations des PLU

Les phonmes utiliss pour la rducation des PLU peuvent tre classs en fonction de la rsistance en retour des cavits de rsonance : plus celle-ci est leve, plus lexercice fait travailler la force de ladduction cordale (2). Trois grandes catgories de phonmes sont retenus. Une premire cat go ri e concerne les consonnes c o n s t ri c t ives nonvoises : "fff ", "sss", "chchch". On les a choisies car elles saccompagnent dune forte rsistance du pavillon vocal au passage de lair expiratoire. On rangera dans ce groupe lexercice du chalumeau (souffle au travers dune paille fine, ou dune paille pince son extrmit infrieure, tenue entre les lvres bien serres). Cest lui qui sert de rfrence aux autres exercices : lnergie expiratoire doit tre la mme sur une de ces constrictives que dans la paille. Pour apprendre contrler cela, sur la mme expiration, on passera du souffle dans la paille une constrictive.

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Malgr labsence de son vocal, la motricit larynge est sollicite dans ce type de travail : sur un larynx normal, en faisant lexercice sous contrle de la vue en nasofibroscopie, on voit les cordes vocales stirer et les arytnodes faire un mouvement d'adduction. On est donc dj efficace ainsi. De plus, ces exercices permettent au patient de prendre conscience de lnergie quil doit donner son souffle pour raliser utilement les exercices de sonorisation qui suivront. Une deuxime catgorie regroupe les phonmes voiss et continus. On sera contraint de commencer avec des rsistances faibles, car, en cas de PLU, lmission vocale (le voisement) est difficilement obtenue avec de fortes rsistances, surtout au dbut de la rducation. On augmentera ces rsistances ds que possible. Lexercice du chalumeau est donc repris, en mettant un son vocal tout en soufflant dans la paille. Il faudra commencer avec une paille assez large (5 mm de diamtre), puis en essayer ensuite une plus troite. Les autres phonmes utiliss sont des consonnes constrictives comme celles de la catgorie prcdente, mais accompagnes dun voisement : "sss" excut prcdemment donnera dsormais avec un voisement "zzz" ; de mme, "fff" devient "vvv", et "chchch" devient "jjj". Il sera toujours utile denchaner sur la mme rhse le son dans la paille et une de ces constrictives voises, de faon vrifier quon garde bien la mme nergie expiratoire. On utilise galement des voyelles, en commenant par celles qui sont antrieures et fermes (iii, , ...). Les cordes vocales sont ainsi plus tires, et la glotte mieux ferme que sur dautres types de voyelles. Elles seront de prfrence amenes par une constrictive, un son la paille, ou une occlusion (voir ci-dessous). La troisime catgorie de phonmes concerne ceux qui ralisent une occlusion du pavillon vocal pendant une courte dure. La rsistance au passage de lair expiratoire est donc maximale ce moment-l. Lobjectif est ici damener la glotte elle-mme se fermer durant quelques secondes. Ce sont les chanes docclusions, objet de notre tude.

o Ralisation des chanes docclusions

Principe des chanes docclusions Le principe des chanes docclusions est fort simple : inspiration, occlusion, mission trs brve, aussitt interrompue par locclusion suivante, et ainsi

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de suite, plusieurs fois sur la mme rhse. Exemple : kakakak. Chaque mission est donc encadre par deux occlusions. L'effort expiratoire doit tre constant, sans se relcher ni se raidir sur le temps de l'occlusion. Ceci diffrencie les chanes docclusions des exercices de fermeture raliss syllabe par syllabe, avec occlusive en position initiale (par exemple ka... ka... ka...) qui font se succder inspiration, blocage, et mission produite par relchement, s'interrompant d'elle-mme. Dans ce cas, l'effort expiratoire est morcel, au rythme d'mission des syllabes. Elles se diffrencient de mme des exercices dans lesquelles locclusive est en position finale (par exemple ak ak ak). Les chanes docclusions se rattachent donc au cadre gnral des chanes syllabiques (1), dans lesquelles on recherche une rpartition gale de l'nergie expiratoire tout au long de la rhse, sans -coups. Ralisation pratique des chanes docclusions L'excution de ces exercices requiert un peu de soin pour qu'ils prennent tout leur intrt : - il faut garder un effort expiratoire rgulier, ne se laissant pas influencer par la succession occlusion/mission ; - la fermeture du conduit vocal doit tre assez longue (1/2 s environ), tandis que l'mission doit tre trs brve. 1. Le premier exercice se fait avec une paille, et sur le souffle seul : tandis que le sujet souffle avec un effort aussi rgulier que possible, le rducateur ferme du doigt lextrmit libre de faon rpte, laissant se produire entre chaque occlusion une brve sortie dair. NB : il faut cacher le mouvement du doigt qui ralise les occlusions et prendre un rythme irrgulier pour que le patient ne puisse prvoir le moment o elles vont se produire. Quand lexercice est bien compris, on demande au sujet de manipuler luimme sa paille. Rq : il n'est plus alors ncessaire d'adopter un rythme irrgulier, mais il faut prendre garde ne pas acclrer le tempo. 2. Ensuite, on reprend de mme en voisant le souffle : chaque sortie dair doit se faire avec une mission vocale bien nette, sans retard ni dcalage par rapport au souffle. Le sujet doit faire comme s'il devait tenir un son sans interruption pendant quelques secondes, tandis que le rducateur manipule lextrmit de sa paille..

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Pour ce faire, je suppose que le patient a appris auparavant raliser un voisement dans une paille (1), si toutefois c'est possible pour lui : en effet, comme nous le disions plus haut, il arrive souvent que la PLU ne le permette pas, surtout quand elle est en ouverture et quand on nen est quau dbut de la rducation. Lorsquil nest pas possible dobtenir le voisement du souffle dans la paille, on a deux possibilits : soutenir lmission par une manipulation ; si malgr cela, il est encore impossible de voiser, excuter quand mme lexercice en demandant au sujet de faire en lui-mme comme sil produisait le son. Comme nous le verrons plus loin, lintention dmettre la voix suffit pour que lexercice ait une certaine efficacit. Lorsque lexercice est bien compris, le sujet peut sentraner seul. 3. On travaillera ensuite, selon le mme principe, avec les consonnes occlusives, p, t, puis k. On glissera entre chaque occlusion soit une constrictive, soit une voyelle : en travaillant avec une constrictive sourde (exemple : pspspsp...), on peut mettre en place lexcution correcte de lexercice ; en prenant une voyelle brivement mise (exemple : pipipip...), lexercice est assez facile pour tre excut dans les premiers temps de la rducation, mais il est peu prcis : on risque de perdre la rgularit de lexpiration et de faire alors des syllabes non lies ; en voisant la constrictive, (exemple : pzpzpzp...), lexercice combine lintrt du travail de sonorisation contre rsistance (cf. ci-dessus) et du travail avec les chanes docclusions. Il est cependant assez dlicat bien excuter. Rq : pour parvenir une ralisation correcte avec les voyelles, on peut avoir recours un exercice pralable, utilisant une fois encore la paille : le sujet la place en bouche, avec le doigt qui obture lautre extrmit ; il engage son expiration lintrieur; puis il laisse le souffle (et le son) sortir alternativement en soulevant son doigt, comme prcdemment, et en ouvrant la bouche sur une voyelle (le son produit ressemble un peu ceci : /v/pop/v/pop, le mouvement du doigt tant not / et le son sortant de la paille v). 4. Enfin, on peut solliciter directement la fermeture glottique (note // ). Les classiques exercices de glottage sont souvent utiliss dans cet objectif, mais l aussi, il sera mieux de travailler selon le principe des chanes docclusions. On intercalera une voyelle, chuchote ou sonore (exemple //a//a//a//...), ou une constrictive (exemple //j//j//j//...).

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o Mode d'action des chanes docclusions sur la biomcanique larynge

- chanes docclusions excutes la paille

Lorsqu'on examine le larynx dune personne saine excuter correctement des chanes docclusions la paille au moyen dun nasofibroscope (cf. photos 1 et 2), on note les faits suivants : sur chaque occlusion, les arytnodes et les cordes vocales sont en adduction incomplte, et la glotte est lgrement ovalaire (photo 1). sur l'mission suivante, ladduction se complte, les arytnodes rentrent en contact, les cordes se resserrent et ferment bien la glotte (photo 2). les bandes ventriculaires restent toujours loignes de la ligne mdiane, le vestibule tant de ce fait bien dgag. - autres chanes docclusions

Sur kakakak (cf. photos 3 et 4), les mmes faits sont observs, mais lors de lmission, les bandes ventriculaires sont plus actives et lpiglotte plus recule.

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Sur une chane docclusions glottiques de type //a//a//a// (cf. photos 5 8), voici ce qui peut tre observ : sur chaque occlusion, il y a une fermeture totale du vestibule, avec une bascule des arytnodes et un recul de lpiglotte ; la glotte doit tre ferme elle aussi, ce quon comprend en la voyant apparatre au temps suivant. lors de lmission, on voit les arytnodes reculer sans se disjoindre ; les cordes vocales restent en contact ; le vestibule laryng ne svase pas totalement, les bandes ventriculaires scartant incompltement lune de lautre. Lorsque lune quelconque de ces chanes docclusions est excute avec une constrictive plutt quune voyelle (exemple : kzkzkzk), on observe les mmes faits, mais le vestibule laryng est moins resserr pendant lmission.

Comment interprter ces observations ? 1 - pour les chanes docclusions sus-glottiques Le mouvement de lger diastasis de la glotte pendant locclusion est d, non un relchement, mais une sorte de bras de fer entre la force des muscles adducteurs et la pression interne au conduit vocal. Bien sr, ceci ne peut tre obtenu que si le sujet a lintention de poursuivre son mission malgr la fermeture du tractus. Lors de lmission qui suit locclusion, la pression sus-glottique diminue et la glotte se ferme sur toute sa longueur. On ralise donc ainsi un vritable entranement de la musculature dadduction. Il concerne, selon toute vraisemblance, les muscles assurant la mise en contact des arytnodes (interarytnodiens, crico-arytnodiens latraux)

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 le muscle vocal (thy ro - a rytnodien infrieur) dans le cas o on demande au sujet de produire des sons de hauteur adapte (en dessous du si2 pour une voix fminine). Rq : afin de mettre rigoureusement en vidence cette action musculaire, il nous faudrait raliser des tudes lectromyographiques, ce qui nest pas ais du fait du caractre invasif de cet examen. En outre, il faut noter que cet effort musculaire se fait sans risque de traumatiser les cordes vocales, car elles ne sont pas en contact pendant la dure de la fermeture. Par ailleurs, lutilisation de sonorisations contre rsistance (la paille, une constrictive), vite tout forage sur ltage sus-glottique et permet de mettre les cordes plus doucement en contact lors de lmission. Dans le cas dune PLU, ces exercices solliciteront le ct sain, permettant deffectuer une compensation la dficience controlatrale, et les ventuels restes de tonicit du ct atteint (en cas dinterruption nerveuse incomplte). 2 - pour les chanes docclusions glottiques La glotte et le vestibule se ferment dabord et seule la pression sous-glottique slve ensuite. Ladduction na donc pas lutter contre une pression intraglottique et sus-glottique leve, comme dans le cas prcdent. Lintrt de cet exercice rside surtout dans le mouvement de bascule des arytnodes. Dans les cas de paralysie en ouverture, la pratique de ces chanes docclusions glottiques (ventuellement jointe des manipulations adquates) entrane cette bascule du ct sain.

o Indications des chanes docclusions

Le compte-rendu de l'examen laryng donne des renseignements orientant le protocole. En effet, dans la rducation des paralysies larynges unilatrales, on doit tenir compte de la position de la corde immobilise : il faut distinguer les PLU en adduction (corde en position mdiane). et les PLU en abduction (corde en position carte). Rq. : outre les lments indiqus ci-dessous, le compte-rendu de l'examen du larynx en donne d'autres fort utiles au rducateur, mais il n'entre pas dans mon propos d'en parler ici. Il faut connatre la situation anatomique exacte, et pouvoir rpondre aux questions suivantes : o se situe la corde immobilise par rapport la ligne mdiane : en ouverture (abduction), en fermeture (adduction) ou intermdiaire? Dans

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le cas o le compte-rendu est laconique, le rducateur peut en avoir une ide en coutant la voix : l'immobilit en position carte donne plutt une voix bitonale, trs aggrave et trs faible ; celle en position mdiane une voix trop aigu, faible et souffle, la manire d'un fausset (la bitonalit n'apparat que dans les essais de voix forte). quelle est la nature de la fuite glottique : mdiane (au niveau de la glotte ligamentaire, avec concavit du bord libre de la corde immobilise), postrieure (au niveau de la glotte cartilagineuse), ou totale (au niveau des deux) ? Ces deux points doivent tre apprcis si possible sur un son grave et sur un son aigu. quelle est la position des arytnodes en phonation : arrivent-ils au contact l'un de l'autre ? Y a-t-il une bascule de lun dentre eux ? En l'absence de renseignements mdicaux sur ce point, on peut s'en faire une ide en testant la toux. L'tude de la toux, simple raliser, oriente le choix des exercices. Le rducateur peut dj en avoir une ide en demandant son patient de tousser. Il coutera le bruit produit : s'il parat net, avec une attaque dure, la fermeture larynge peut tre obtenue. Dans le cas contraire, il y a un dficit de la fonction de sphincter, ncessitant de la reconstruire autant que possible. Pour notre part, nous utilisons le logiciel EVA, avec lequel il est possible d'objectiver et de quantifier en quelques secondes la fonction de toux du larynx, et donc sa capacit de sphincter : c'est la tussomtrie (3). On utilise la fonction "spiromtrie" de la station ; il est demand au sujet de tousser trois fois dans un embout permettant de recueillir lair expir ; on mesure sur la courbe le temps de monte du dbit de pointe d'air oral (TM), du zro son sommet. Approximativement, on peut dire que lorsqu'il est infrieur 0.1s, la fonction de toux est satisfaisante, et on peut supposer que les arytnodes sont capables de se mettre au contact lun de lautre. Examinons maintenant les deux catgories de PLU lune aprs lautre. 1. Cas des paralysies en adduction (corde en position mdiane) Souvent, dans les jours qui suivent le dbut de latteinte, les malades atteints de ce type de paralysie rcuprent spontanment une partie de leur mission vocale. Leur voix reste cependant faible, souffle et mal timbre, mais aussi trop aigu. Si on demande la personne de donner plus dintensit, on provoque souvent une bitonalit (comme si deux notes diffrentes taient en comptition pour tre mises en mme temps). Malgr la rducation vocale,

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ces troubles peuvent tre rcalcitrants. Ceci peut surprendre, car la situation anatomique ne parat pas trs dfavorable : apparemment, la glotte se ferme correctement en phonation. Comment le comprendre ? Il faut dabord saisir comment se produit la vibration des cordes vocales. Il faut ensuite se souvenir les effets dune PLU. Voyons ces deux points. La mise en vibration des deux cordes vocales na pas encore livr tous ses mystres, mais on peut dores et dj sen faire schmatiquement la reprsentation suivante, pour des conditions normales (4) : au moment de produire un son, les cordes vocales se positionnent lune contre lautre, fermant la glotte ; lair expiratoire montant dans la trache rencontre cet obstacle, dont la prsence, combine laction des muscles expirateurs, entrane une augmentation de la pression (pression sous-glottique) ; lair peut ainsi simmiscer entre les deux cordes, en profitant de la souplesse de la couverture muqueuse quil entrane de ct ; aprs le passage dune petite quantit, les cordes se referment par une sorte daspiration semblable celle qui se produit dans le sillage dun corps en mouvement (effet de Bernouilli). Ce phnomne constitue un cycle vibratoire, et se reproduit identique lui-mme jusqu plusieurs centaines de fois par seconde selon la hauteur du son mis. Il a t compar lentranement de la corde dun violon par larchet. considrons galement le point suivant : chaque cycle vibratoire, le bord libre de chaque corde rentre en contact un instant avec celui de lautre corde (c'est la phase de fermeture) ; l'effet en est un peu comme le ressac se produisant par heurt de la houle sur une barre rocheuse. Il y a ainsi un transfert dnergie dune corde lautre. Ceci contribue la rgularit des cycles vibratoires, chaque corde aidant lautre saccorder avec elle-mme. Ce phnomne ncessite que les valeurs de masse et de tension de chaque corde soient assez proches de celles de la corde controlatrale. rappelons enfin que la voix humaine comporte essentiellement deux mcanismes d'mission (5). Dans le premier, le muscle vocal est en action, et les cordes sont alors paisses, assurant entre elles une surface de contact importante pendant la phase de fermeture de chaque cycle vibratoire : c'est l'mission utilise gnralement dans la voix parle, souvent identifiable sous le vocable de voix de poitrine. Dans le deuxime mcanisme, ce muscle se relche ; les cordes vocales, plus fines, peuvent se laisser davantage tirer, et la surface de contact entre

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elles est plus rduite : c'est l'mission utilise en particulier dans l'aigu de la voix chante fminine, parfois dnomme voix de tte. Or, la prsence dune paralysie larynge unilatrale, outre quelle a pour effet dempcher les mouvements glottiques dadduction/abduction, entrane aussi une flaccidit de la corde immobilise. Ainsi, les bords libres des deux cordes ne sont pas du tout au mme niveau de tension, et la phonation dans ces conditions est-elle difficile : la corde immobilise chappe au contrle de lautre, par moments au moins. Il en rsulte une forte asymtrie des vibrations dans les deux cordes, aboutissant la sensation auditive dune bitonalit. Quand la PLU est due une atteinte du nerf rcurrent, le patient corrige intuitivement en tirant les cordes par action du cricothyrodien. En effet, ce muscle est innerv par le nerf laryng suprieur, et nest donc pas touch par une paralysie rcurrentielle. La vibration est alors meilleure, la tension des bords libres tant davantage symtrique, mais le son produit est ncessairement plus aigu. C'est pourquoi dans une PLU en fermeture, la voix semble souvent avoir perdu ses capacits en voix de poitrine. Dans ce contexte, par l'utilisation les chanes docclusions, on peut esprer amliorer la phase de contact entre les deux cordes : surface, quotient de fermeture. C'est avant tout sur la corde valide que la rducation agira, en dveloppant sa force musculaire dans le mcanisme 1. restaurer autant que possible une meilleure tonicit de la corde immobilise. Il faudra compter sur la continuit fonctionnelle dau moins quelques filets nerveux, ce qui est parfois le cas, soit parce que linflux nerveux dans le nerf rcurrent nest pas totalement interrompu, soit par un trajet atypique de quelques fibres cheminant dans le nerf laryng suprieur. Dans certains cas, il faut avouer que la rducation seule risque dtre dcevante, et une correction chirurgicale pourra tre indique. Elle nen est pas moins utile, les rsultats combins de la rducation et de la correction chirurgicale paraissant intressants. En somme, dans une paralysie larynge unilatrale en adduction, la rducation sefforce dabord de favoriser une bonne position des deux cordes vocales en phonation, ft ce au prix dun dcalage vers laigu en voix de tte, et de restaurer ensuite le mcanisme de poitrine. Parmi les diffrents exercices prsents ci-dessus, toutes les chanes docclusions peuvent tre utilises. On pratiquera beaucoup dexercices utilisant une sonorisation contre rsistance. Les chanes docclusions postrieures seront uti-

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lises plutt en fin de rducation : elles sont bien adaptes la restauration du mcanisme 1 grce lavance des arytnodes quelles induisent. On nutilisera que rarement les chanes docclusions glottiques, les arytnodes tant en mesure de se toucher. On tiendra compte des possibilits conserves pour adapter le matriel mlodique au travail des chanes d'occlusions. De type descendant, il partira de la hauteur laquelle le patient peut mettre sa voix (en gnral laigu), en utilisant les exercices recto-tono, les exercices "en dents de scie" (une note aigu et une grave en alternance), voire les vocalises sur des gammes ou des arpges descendants. La progression se fera de demi-ton en demi-ton vers le grave (1). 2. Cas des paralysies en abduction (corde en position carte) Gnralement, ces patients ont une voix trs basse, trs souffle et extrmement rauque (bitonale). Ils ont parfois des troubles transitoires de la dglutition des liquides, avec fausses routes. Spontanment, leur voix rcupre peu (en dehors des cas de rcupration neurologique, bien sr). Parmi les objectifs proposs classiquement dans la rducation des paralysies en abduction figure en premier lieu la reconstruction de la fonction de sphincter (6). Ceci est motiv par les ventuels troubles de la dglutition, mais aussi pour la voix. Dans ce but, il a t propos depuis longtemps de raliser des exercices dits de fermeture larynge. Les chanes d'occlusions trouvent donc l un emploi lgitime. Toutes doivent tre utilises, et y compris les chanes glottiques dont cest l la meilleure indication. En effet, la pratique de ces dernires aidera obtenir une bascule de larytnode valide en avant et en dedans au moment de la phonation, ce qui est utile pour obtenir laffrontement des cordes vocales. Cependant, il nest gnralement pas possible de faire les chanes docclusions glottiques au dbut dune rducation. Il faudra donc travailler dabord les autres types de chanes docclusions, particulirement intressantes par leffort dvelopp contre la pression dair (cf. supra). Il faudra galement soutenir leur ralisation par des manipulations larynges (cf. larticle de Baudelle, Orenstein et Brun dans ce mme numro). Sur le plan mlodique, la rcupration ne passe pas toujours par laigu. En effet, les paralysies du X, qui donnent volontiers une PLU en ouverture, affectent galement le nerf laryng suprieur et interdisent donc tout tirement de la corde vocale atteinte. Les donnes de lexamen et les tests vocaux aideront prciser ce qui pourra tre obtenu. Dans les cas favorables, la recherche de laigu sera demble fructueuse. Dans les autres, il faudra solliciter ltirement

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de la corde controlatrale en demandant au patient de tenter de faire un son aigu en voix de tte ; il ny parviendra pas, surtout au dbut, mais cette tentative permettra damliorer la tension des cordes vocales, et donc leur mise en contact. Ici aussi, une correction chirurgicale pourra tre indique : soit demble, quand le chirurgien a t contraint de sacrifier le nerf rcurrent, ou quand les fausses routes pourraient menacer la survie du patient ; soit aprs, dans les cas o on ne parviendrait pas crer de compensation efficace avec la rducation.

o Chanes docclusions glottiques et glottages

Exercices classiques de fermeture glottique : les glottages Les classiques exercices de fermeture glottique reposent sur le principe du "glottage" : inspirer, bloquer le souffle si possible par une fermeture glottique, et mettre une voyelle dbutant par une attaque dure. Il existe diverses variantes cet exercice : - la voyelle peut tre chuchote ou voise - des adjuvants peuvent tre utiliss, dans le but de rendre plus efficace la fermeture glottique : tirer ou pousser sur ses mains jointes, s'accrocher son sige en le tractant, tenter de repousser un mur avec les mains poses plat dessus, faire mine de soulever un objet lourd... On nomme souvent ces pratiques "pushing". On peut se demander ce sujet : ces exercices pourraient-ils tre indiqus dans les PLU ? On la vu : pas toujours, notamment pas quand laffrontement des arytnodes est possible. ont-ils des inconvnients importants ? Rponse : oui, tel point que la rducation des PLU, lorsquelle fait largement appel eux, finit par avoir mauvaise presse en ORL sont-ils efficaces ? C'est discutable. En effet, lexamen dune personne effectuant une srie de glottages (photos 9 12) montre les faits suivants : pendant la fermeture du tractus, le larynx se comporte comme pour des chanes docclusions glottiques (fermeture antro-postrieure de la glotte par avance des arytnodes et recul de lpiglotte) lors de lmission, on voit les bandes ventriculaires scarter (elles taient donc serres juste avant), les arytnodes reculer et se disjoindre rapidement en entranant les cordes vocales en abduction. Dans cet exercice, ltude de la courbe de dbit dair buccal (facile faire avec la station EVA) montre une lvation rapide et leve ds le dbut de lmission, et une dcroissance conscutive.

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Ceci a deux consquences : un risque de traumatisme de la glotte ligamentaire. Il me semble moindre dans les chanes docclusions glottiques, car les cordes vocales se referment trs rapidement aprs lmission, limitant les pointes de dbit dair transglottique. un gaspillage dair expiratoire, li leur grande ouverture sitt aprs lmission. Rq. : notons par ailleurs que sur une longue tenue vocalique, la tenue avec attaque en coup de glotte donne gnralement un TMP moins long que celui obtenu avec une attaque normale.

o Conclusion
Sappuyant sur les donnes de la physiologie du larynx et sur lobservation directe par fibroscopie, les chanes docclusions constituent un lment fort utile de la rducation des paralysies larynges unilatrales. Elles permettent un travail dune grande tonicit, avec une judicieuse distribution de lnergie dans le temps vitant les maladresses et la relative inefficacit des exercices conus comme des sries dimpulsions.

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REFERENCES
(1) AMY DE LA BRETEQUE B. - Lquilibre et le rayonnement de la voix, Solal, 1997, 39, 50, 113-114 (2) AMY DE LA BRETEQUE B. - Les techniques de rducation des paralysies larynges unilatrales (PLU), 1998, Les Cahiers dO.R.L. - T XXXIII - N2, 68-72 (3) GARREL R., AMY DE LA BRETEQUE B., GHIO A., GIOVANNI A., GUERRIER B. - Intrt de la tussomtrie dans les paralysies larynges unilatrales, Rev. Laryngol. Otol. Rhinol., 2002 ; 123,5 : 303-306 (4) GIOVANNI A., OUAKNINE M., GARREL R., AYACHE S., ROBERT - Un modle non-linaire de la vibration glottique. Implications cliniques potentielles, Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 2002 ; 123,5 : 273-277 (5) ROUBEAU B. - Mcanismes vibratoires laryngs et contrle neuro-musculaire de la frquence fondamentale. Thse 3e cycle, Universit Paris XI Orsay, 1993 (6) LECOQ M., ARIAS C. - Notre attitude phoniatrique devant une immobilit cordale unilatrale, Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 1987 ; 108, 413-415

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Troubles de la dglutition et immobilits larynges

Michel Guatterie

Rsum La perte de la mobilit larynge, cest dire la perte de la mobilit des cartilages arytnodes empche les cordes vocales de se rapprocher (lors de la toux, de la dglutition, de lapne, de la phonation ) ou de scarter (pour la respiration). Les cordes vocales ne saccolent plus de manire symtrique, la fente glottique, quand elle est trop importante pour produire une vibration sonore, perturbe la voix. Au cours de la dglutition, les consquences fonctionnelles sur la protection des voies respiratoires (fermeture larynge et toux) diffrent en fonction des tiologies. Les composantes biomcaniques influent sur la qualit de la fermeture larynge et sur la facilitation de la dglutition par les postures. Elles conditionnent les possibilits de compensation et de ce fait les limites de la rducation. Mots cls : Immobilits larynges, ankylose crico-arytnodienne, paralysie rcurrentielle, paralysie du X, dysphagie, troubles de la dglutition.

Swallowing disorders and laryngeal immobility

Abstract The loss of laryngeal mobility, corresponding to a loss of arytenoid cartilage mobility, prevents vocal fold adduction (in situations of coughing, swallowing, apnea, phonation,) or abduction (breath). Laryngeal adduction is not symetrical and the glottal air flow escape disturbs the voice. With regard to swallowing, the respiratory tract safety mechanism (glottal closure and cough) depends on the aetiology of the disorder. Biomechanical components influence the quality of glottal closure and of the facilitation of swallowing through postures. They influence possibilities of compensation and consequently the limits of functional treatment. Key Words : laryngeal immobility, recurrent nerve paralysis, crico-arytenoid ankylosis, tenth nerve paralysis, dysphagia, swallowing disorders

Rducation Orthophonique - N 215 - Septembre 2003

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Michel GUATTERIE Unit de Rducation de la Dglutition Service de Mdecine Physique USN Tastet Girard CHU Pellegrin 33076 Bordeaux cedex

es tiologies des immobilits larynges peuvent tre dorigine mcanique ou neurologique.

Les immobilits larynges dorigine mcanique sont dues la perte de mobilit de larticulation crico-arytnodienne dans les amplitudes articulaires normales. Ltiologie la plus classique, que nous traiterons, est lankylose crico-arytnodienne aprs luxation de larytnode sur le cricode. Sans rduction immdiate, les structures pri-articulaires capsulaires et ligamentaires se rtractent et fixent larticulation dans la position luxe. La polyarthrite rhumatode, localise sur le larynx, peut donner des syndromes inflammatoires articulaires avec perte de la mobilit arytnodienne. De mme, les fibroses post-radiques, touchant tous les tissus capsulo-ligamentaires, mais aussi muqueux et musculaires, peuvent donner une diminution notable de la mobilit larynge. Les immobilits larynges neurologiques sont reprsentes par les atteintes neurognes priphriques unilatrales et bilatrales ; les atteintes bilatrales engagent le pronostic vital, par la gravit des lsions associes au centre respiratoire bulbaire. Latteinte neurogne peut se situer dans le bulbe par AVC et lsion du noyau ambigu des nerfs crniens IX-X-XI, ou par lsion du nerf rcurrent. Lexcution de la commande motrice volontaire, automatique ou rflexe nest pas ralise par les muscles dnervs. La mobilit articulaire est dans cette situation, normale. Nous traiterons ces deux cas, car le tableau lsionnel et les dysphagies sont diffrentes. Les atteintes centrales ne donnent pas dimmobilits larynges, car les muscles de la tte et du cou reoivent une commande corticale bilatrale. En cas de lsion unilatrale (hmiplgie), le larynx continue tre command par lhmisphre crbral oppos. Dans les atteintes bilatrales de la voie corticale, seuls les mouvements volontaires sont impossibles, mais la motricit rflexe (dglutition, toux, respiration) reste intacte.

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o Physiologie de la protection larynge et la dglutition pharynge

La protection larynge au cours de la dglutition des aliments ncessite la fe rm e t u re des cordes vocales, lappui des arytnodes contre le pied de lpiglotte, et la bascule de lpiglotte par-dessus le vestibule laryng. Le bolus passe sur lpiglotte et dans les sinus piriformes. Les replis ary-piglottiques jouent un rle important dans la contention des aliments hors du vestibule laryng. La fermeture des voies ariennes prcde larrive du bolus sur la base de la langue.

Photo 1 : appui arytnodien contre le pied de lpiglotte

Les liquides sont beaucoup plus rapides et arrivent dans les sinus piriformes et remplissent le pharynx avant que la contraction pharynge ne se dclenche. Quand le bourrelet de Passavant se contracte (contraction la plus haute du pristaltisme pharyngien), lpiglotte na pas encore bascul, alors que le liquide a dj rempli le fond du pharynx, et remonte au-dessus des sommets des arytnodes. Ltanchit des voies ariennes nest ralise que par laccolement ferme des cordes vocales, et lappui des arytnodes basculs en avant contre le pied de lpiglotte (photo 1). Le contenu du vestibule laryng (tissu adipeux des bandes ventriculaires) est comprim comme un vritable bouchon occupant tout lespace du vestibule laryng, entre les cordes vocales, les cartilages arytnodes et les replis ary-piglottiques. Ainsi trois tages assurent la fermeture des voies ariennes sans la participation de lpiglotte. Avec des gorges volumineuses, le liquide peut remplir le pharynx et mouiller lpiglotte sans dclencher de rflexe de toux (photo 2, 3, 4). Quand la dglutition pharyn-

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ge se produit, lpiglotte bascule et chasse le liquide collect au-dessus des arytnodes.

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Dglutition de liquide (caf) : Photo 2 : position du larynx avant larrive du liquide. Photo 3 : dbut du remplissage du pharynx par le liquide. Photo 4 : le pharynx est plein, lpiglotte est toujours releve.

Ainsi le deuxime temps de la dglutition comporte deux actions simultanes. La protection larynge dmarre la dglutition par la fermeture des voies ariennes pulmonaires, avant que le liquide narrive dans le larynx. Quelques millisecondes quelques secondes plus tard, la contraction pharynge propulse le bolus vers le sphincter suprieur de lsophage. Ce deuxime temps, vritable phase laryngo-pharynge, se caractrise par la fermeture du larynx, puis la contraction du pharynx.

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o Ankylose crico-arytnodienne
Lankylose crico-arytnodienne est une immobilit traumatique, squelle dune luxation survenue au cours dune intubation difficile. Dans les situations durgence respiratoire, lintroduction dune sonde par le nez ou par la bouche vers la trache (intubation) peut tre traumatique et luxer en avant, dans le vestibule laryng, un arytnode. Le risque est important quand le rachis est limit en extension, ne dgageant pas suffisamment les voies ariennes. Dans le cas de spasme laryng, les arytnodes sont rapprochs et appuys contre le pied de lpiglotte. Le forage par la sonde aboutit une luxation crico-arytndienne. Des luxations crico-arytnodiennes ont t observes lors daspirations traumatiques de mucosits pharynges laide de sondes rigides. La capsule et les ligaments tirs et dchirs cicatrisent en se rtractant dans la position de luxation. Si la luxation nest pas rduite immdiatement, lankylose sinstalle dfinitivement. La mobilit articulaire est limite voire impossible (photo 5). La respiration nest pas affecte par la perte de mobilit dun arytnode, car louverture de la filire respiratoire par lautre arytnode compense suffisamment. La voix peut tre altre ainsi que la protection des voies ariennes lors des dglutitions.

Photo 5 : luxation crico-arytnodienne

Tous les patients ne se plaignent pas de fausses routes. Certains toussent avec les liquides, quand ils boivent grosses gorges ou en extension du rachis, mais aucune description de fausse route aux aliments nest rapporte. Nous avons vu limportance du plan glottique et de lappui arytnodien dans la pro-

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tection larynge pour la dglutition des liquides. Si la luxation est modre, laissant un peu de mobilit arytnodienne, les cordes vocales peuvent se rapprocher et fermer efficacement le plan glottique. Lappui arytnodien plus ou moins parfait et la contraction des replis ary-piglottiques assurent la scurit des voies ariennes. Par contre, si la luxation met larytnode trop en bascule et rotation interne, lapophyse vocale nest plus en position symtrique par rapport lapophyse oppose. Les cordes vocales ne saccolent pas compltement, les liquides sinfiltrent dans la fente. Lapophyse vocale du ct lux peut tre trop basse par rapport au ct oppos. La corde vocale pathologique est alors sous dcale par rapport lautre corde vocale. Le passage des liquides est plus facile entre les deux cordes vocales mal accoles, surtout par la commissure postrieure. La situation la plus proccupante est limmobilit arytnodienne bilatrale. Si les cordes vocales sont en fermeture, la respiration deffort est gne. Lindispensable largissement de la filire respiratoire (par exemple lcartement du cartilage cricode par un greffon cartilagineux, intervention de Rethy) amliore la respiration tout en favorisant les fausses routes par lcartement des cordes vocales. La rsolution des fausses routes aux liquides est simple, et souvent le patient a trouv la parade. Il suffit dviter le dbordement des liquides dans le larynx, lors du remplissage du pharynx, en diminuant le volume des gorges. Dans des cas difficiles, la flexion associe la rotation de la tte du ct lux, peuvent apporter une supplance fonctionnelle efficace.

o Paralysie du nerf pneumogastrique (Xe nerf crnien), paralysie du nerf rcurrent, branche du X
Le larynx est innerv par le Xe nerf crnien, sensitif et moteur, qui se divise en plusieurs branches. Par le plexus pharyng, avec des rameaux du IX, le X commande le voile du palais et les constricteurs du pharynx. Par le nerf laryng suprieur, il donne des branches aux muscles du pharynx, au muscle crico-thyrodien, et par lanse de Gallien, il assure la contraction du muscle arypiglottique et du muscle inter-arytnodien. Son rameau mdial est sensitif pour la muqueuse du larynx, jusquaux cordes vocales et pour la muqueuse de lpiglotte. Il vhicule aussi les messages gustatifs issus de lpiglotte. Le nerf laryng rcurrent infrieur, aprs un trajet cervical, un contournement de lartre sub-clavire droite, et autour de la crosse aortique gauche,

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remonte entre la trache et lsophage jusquau larynx. Il innerve les muscles du SSO (avec le XI) et les muscles intrinsques du larynx, mobilisateurs des cordes vocales (thyro-arytnodien, crico-arytnodien latral et postrieur). Il assure la sensibilit de la muqueuse larynge et trachale sous les cordes vocales. Les consquences fonctionnelles dune atteinte du X et dune atteinte du rcurrent sont tout fait diffrentes tant par lintensit des troubles de la dglutition que le type de dysphagie. Paralysie rcurrentielle Latteinte du nerf rcurrent entrane une paralysie de la corde vocale et des muscles mobilisateurs de larytnode. Le syndrome neurogne priphrique ralise le tableau de paralysie, hypotonie et arflexie. Larytnode immobile par dficience des muscles moteurs, ne bascule plus contre le pied de lpiglotte. Lhypotonie du muscle vocal entrane un sous dcalage du ct atteint. La corde vocale incurve et hypotonique satrophie, perd du volume. Les cordes vocales ne saccolent plus. La mauvaise fermeture glottique est dpendante de la position de larytnode. Plus celui-ci est en abduction, moins le plan glottique est ferm. Toutes ces conditions interdisent la bonne protection du larynx la dglutition. Il ny a pas de troubles de la dtection des fausses routes, car le territoire sensitif du vestibule laryng et de lpiglotte est pris en charge par le nerf laryng suprieur, intact. Lefficacit de la toux glotte ferme est un peu diminue. Cliniquement, les patients dcrivent plutt des fausses routes avec de grosses gorges de liquides. Lappui de larytnode immobile contre le pied de lpiglotte est insuffisant, ne comprime pas la bande ventriculaire, les cordes vocales ne ferment pas bien la filire larynge. A grosses gorges, le liquide dborde dans le vestibule mal ferm et fuit par les interstices laisss par larytnode et la corde vocale immobiles. Par contre, avec les aliments plus compacts que leau, plus lents progresser par la pesanteur, la bascule piglottique et la contraction des replis arypiglottiques assurent la protection des voies ariennes, malgr linsuffisance du plan glottique. La posture de flexion est une bonne position pour amliorer la protection du larynx sous la base de langue, car elle fait reculer la langue sur le larynx. Ainsi les liquides se dversent moins au-dessus du larynx mal ferm. La rduction du volume de la gorge vite aussi le dbordement des liquides dans le vestibule laryng.

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La rducation de la dysphonie, par la recherche de la compensation en fermeture par lautre corde vocale, amliore la rcupration fonctionnelle de la protection larynge aux liquides. Dans les cas les plus rebelles (arytnode en ouverture) hypotonie et amyotrophie de la corde vocale, persistance dune fente glottique, le gonflage de la corde vocale par injection (graisse, silicone, collagne ) permet damliorer la dglutition et la phonation. Ainsi, la paralysie du nerf rcurrent est fonctionnellement limite la dysphonie et aux troubles de dglutition aux liquides gros volumes. Il en est tout autrement de latteinte du X. Paralysie du nerf pneumogastrique Latteinte du X est plus grave car le territoire des dficiences est plus tendu que dans latteinte rcurrentielle (photo 6). A limmobilit de larytnode et ses consquences fonctionnelles, sajoutent dautres dficiences. La paralysie du voile du palais entrane rhinolalie et fausses routes nasales aux liquides. La paralysie dun hmi-pharynx entrane une faible propulsion pharynge, des troubles de la sensibilit pharynge et larynge, une dsorganisation du rflexe de dglutition. La paralysie du repli ary-piglottique nassure plus lefficacit de la margelle larynge. Le repli effondr laisse passer dans le vestibule laryng aliments, liquides et salive. Les troubles sensitifs sont plus importants car ils touchent lhmi-pharynx, le vestibule laryng et la trache sous glottique.

Photo 6 : paralysie du X

Cliniquement, les patients ne peuvent avaler salive, liquides et solides. Au cours de la dglutition, le plan glottique aura les mmes incomptences que

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dans latteinte rcurentielle pure. Il sy ajoute la paralysie du repli ary-piglottique qui ne contient plus le bolus pendant son passage dans le sinus piriforme atteint : les fausses routes se produisent pendant le passage des aliments dans le sinus piriforme atteint. En raison des troubles de la sensibilit larynge et trachale, la dtection des fausses routes est altre, et la toux nest pas systmatique ou immdiate. La propulsion pharynge est faible, voire inexistante, mme du ct sain. La perte de la force de propulsion pharynge et la mauvaise relaxation du SSO ne permettent pas le passa ge du bol dans lsophage. La stase rsiduelle, si elle est importante dborde dans le larynx la reprise respiratoire, aprs la dglutition. A cause des troubles sensitifs pharyngs, le rflexe de dglutition peut tre retard (troubles de la perception) et mme absent (arflexie). Trois mcanismes de fausses routes font la gravit de cette atteinte : fausses routes avant la dglutition cause des troubles sensitifs, pendant la dglutition cause de lincomptence de fermeture larynge, aprs la dglutition par incomptence pharynge. Les mcanismes accessoires comme la protection sous la base de langue sont perturbs, car latteinte du X est rarement isole. Latteinte associe du IX et du XI, parfois du V et VII (AVC bulbo-protubrantiel) complte et complique le tableau fonctionnel. Bien sr, lintensit de latteinte est variable, et avec le temps, des amliorations peuvent tre observes et obtenues. La perte de la force musculaire pharynge ncessite des aliments glissants, peu collants, peu rsistants. Des mixs lisses, crmes, compotes, pas trop pais sont des bolus de rducation adapts, suffisamment fluides pour glisser, peu rsistants pour profiter dun peu de force de propulsion, pas trop collants pour ne pas laisser trop de stase pharynge, mais suffisamment pour ne pas dborder trop vite dans le larynx. Les liquides sont bien contenus sils sont paissis. La fluidit favorise les fausses routes, lpaississement les ralentit en les collant au pharynx. Les postures en flexion antrieure permettent de profiter dune bonne protection sous-linguale. La rotation de la tte du ct de latteinte (le menton se rapproche de lpaule) en vitant surtout linclinaison latrale (loreille se rapproche de lpaule) permet denvoyer le bolus dans le sinus piriforme le plus performant. Une bonne expectoration systmatique aprs chaque dglutition permet dviter la pntration daliments dans la trache. Ces trois exemples montrent que les dglutitions daliments et deau ncessitent des protections diffrentes. Lefficacit fine de protecteurs laryngs est requise pour les liquides. Lpiglotte est surtout mobilise avec les aliments.

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La synchronisation de la fermeture des voies ariennes et de la propulsion du pharynx est modulable. La dglutition pharynge peut tre retarde, mais la fermeture du larynx doit toujours tre la premire tre active surtout pour les liquides. Les voies ariennes doivent tre protges avant que le bolus narrive dans le pharynx. La bascule piglottique, participant la protection larynge, appartient en fait la phase propulsive pharynge. Lefficacit de la protection larynge est trs importante pour protger les poumons contre toutes pntrations dans lappareil respiratoire de substances acides gastro-oesophagiennes. Les reflux, vomissements ou mrycismes ont des consquences redoutables court et moyen terme dans les situations o le larynx ne peut se fermer efficacement. Lpiglotte est dans ces cas l totalement inutile, car les aliments et les liquides acides remontent de lsophage vers la bouche. Leurs passages dans le vestibule laryng sont invitables, et sans une fermeture parfaite de la glotte et des arytnodes, la fausse route est assure. Aucune posture, aucune rduction du volume de reflux, ne peut protger les poumons. Le plan glottique est le seul protecteur efficace.

o Conclusion
La protection larynge dpend de la texture et du volume du bolus aval. Les liquides ncessitent une protection trs fine, car ils peuvent sinfiltrer par tous les interstices. Que limmobilit larynge soit dorigine mcanique ou neurologique, les fausses routes sont observes quand la quantit de liquide arrivant dans le pharynx est importante. Le plan glottique est ncessaire mais pas indispensable dans ce cas de figure. En cas de reflux gastro-oesophagien, le plan glottique est indispensable. La prsence des autres protecteurs est un avantage supplmentaire. Ladaptation du patient un nouvel environnement moteur est aussi une source damlioration fonctionnelle. Les fausses routes sont bien lexpression dincomptences multifactorielles (lsions, textures, postures, volumes, tempratures ).

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La mdialisation chirurgicale de la corde vocale : rsultats vocaux

Isabelle Liesenfelt
Rsum Aprs un expos des techniques de mdialisation chirurgicale actuellement utilises, et des rsultats couramment exposs dans la littrature, cet article prsente les rsultats dune tude longitudinale effectue sur 18 patients traits par thyroplastie de type I ou par injection de graisse autologue. Lanalyse de paramtres acoustiques et arodynamiques court, moyen ou long terme aprs intervention, tout en confirmant les rsultats de la littrature, pointe une baisse temporaire des performances 3 6 mois aprs intervention, suivie de la reprise de lamlioration, qui pourrait tre une tape normale du processus de rcupration. La vibration larynge se trouve normalise long terme. Lamlioration vocale saccompagne dune reprise de matrise, tant qualitative que quantitative, du souffle. Une fois disparus les effets du blocage de la corde en position intermdiaire, il persiste des troubles plus lgers lis limmobilit de la corde, empchant un ajustement fin du flux arien par la glotte. Ltude met galement en vidence une meilleure rcupration des femmes pour certains paramtres. Mots cls : paralysie rcurrentielle, mdialisation, thyroplastie, injection de graisse autologue, voix, acoustique, arodynamique

Surgical medialization of the vocal folds : vocal results

Abstract After reviewing medialization techniques currently in use, along with published results, this article presents results from a longitudinal study conducted on 18 patients treated with type I thyroplasty or by autologous fat injection. An analysis of acoustic and aerodynamic parameters before and after surgery (short, middle and long term) points to a transitory decrease of performances 3 to 6 months after surgery, which is then followed by an increase, possibly reflecting a normal stage in the recovery process. Laryngeal vibration is normalized in the long term. Vocal improvement is associated with renewed mastery of breathing, both in qualitative and quantitative terms. After the vocal cord has left its intermediary position, minor disorders remain due to the immobility of the cord which prevents the glottis from subtly controlling the air flow. This study also shows that for a few parameters, women have a better recovery process than men. Key Words : recurrent nerve palsy, medialization, thyroplasty, autologous fat injection, voice, acoustical analysis, aerodynamic analysis

Rducation Orthophonique - N 215 - Septembre 2003

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Isabelle LIESENFELT Orthophoniste Service dOto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale Hpital Tenon 4, rue de la Chine 75020 Paris et Place du Breuil 38570 Goncelin

o La mdialisation chirurgicale : rsultats vocaux

Les orthophonistes sont rgulirement amens recevoir et prendre en charge des patients prsentant une paralysie rcurrentielle unilatrale (PRU), que la cause en soit chirurgicale, tumorale, traumatique ou autre. Il leur incombe souvent, paralllement la prise en charge technique de la PRU, dapporter au patient les informations qui lui permettent de comprendre sa situation et les volutions possibles. La rducation orthophonique constitue le traitement de premire intention ; sil reste inefficace alors quil a t bien suivi pendant plusieurs mois, la chirurgie doit tre envisage pour obtenir la mdialisation de la corde vocale immobile. De nombreuses publications ont tudi laspect acoustique de la rcupration vocale post-opratoire, quelle que soit la technique choisie pour lintervention. Elles nont, pour la majorit, pas abord le lien entre les paramtres acoustiques et arodynamiques de la voix. Cet article a pour objectif, aprs un survol des techniques de mdialisation et un rappel des donnes de la littrature, dexplorer ce lien, travers les rsultats dune tude longitudinale mene au service ORL de lhpital Tenon Paris entre novembre 1999 et juin 2000, dans le cadre dun mmoire pour le Certificat de Capacit en Orthophonie.

o Les techniques de mdialisation

Le chirurgien intervient pour ramener la corde vocale immobile vers le plan mdian de la glotte. Il choisit pour cela entre les deux gestes suivants : - Injection dun implant fluide directement dans la corde vocale immobile, dans le but de la mdialiser mais aussi daugmenter sa masse.

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- Insertion dun implant solide entre laile thyrodienne et le corps de la corde vocale immobile ; on parle alors de thyroplastie. Ce geste est en gnral envisag lorsque la bance glottique est telle quune injection ne pourrait de toute faon pas procurer une mdialisation suffisante. Linjection intra-cordale constitue un moyen de traitement des PRU depuis 1911 ; limplant utilis tait alors de la paraffine. Face la bio-ractivit de cette substance, les chirurgiens ont test les matriaux les plus divers afin de trouver le candidat idal linjection, qui satisfasse aux critres dfinis en 1955 : non ractif, non dispersible, non carcinogne. Le Tflon, en suspension dans de la glycrine, a t la rfrence des annes 1970, mais on a depuis mis en vidence son potentiel migratoire et les ractions inflammatoires dont il est la cause. Dautres matriaux inertes, tels que le silicone ou le Gelfoam (initialement utilis comme hmostatique) ont t examins, puis les regards se sont tourns vers les bio-implants : collagne bovin rticul (GAX-collagne), non autoris en France ; collagne, aponvrose, et graisse autologues, cest dire prlevs sur le patient lui-mme. Ce sont ces dernires substances qui sont actuellement les plus utilises. Injection de graisse autologue Parmi les bio-implants autologues, les chirurgiens utilisent de prfrence la graisse autologue, facile et rapide prlever et employer : le patient tant sous anesthsie gnrale, la graisse est prleve par liposuccion, puis filtre afin de la dbarrasser des impurets. Elle est ensuite injecte sous endoscopie dans le muscle thyro-arytnodien de la corde immobile (Fig. 1) , trs lentement, en un point en dehors de lapophyse vocale, de faon obtenir une rotation de cette apophyse qui entrane la mdialisation de la corde. Du fait de la rsorbabilit de ce matriau, on recherche la sur-correction (affrontement intime des cordes vocales sur leurs 2 tiers antrieurs), et on injectera donc souvent aussi au niveau du tiers moyen de la corde (Fig. 2).

Fig. 1 : Vue en coupe dun larynx paralys avant (A) et aprs (B) injection de graisse autologue dans le muscle thyro-arytnodien de la corde immobile

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Fig. 2 : Sites dinjection dans la corde vocale

Les rsultats dfinitifs sont atteints aprs en moyenne 2,2 mois ; ils sont stables dans 67 % 85 % des cas selon les tudes cites dans la littrature. Pour la majorit des patients, une seule injection suffit. Dans les autres cas, il peut tre ncessaire de procder une seconde injection ou ventuellement de procder une thyroplastie. Contrairement aux injections de toxine botulique effectues dans le cadre dautres pathologies, linjection de graisse ne se fait pas de faon systmatique et rpte. Par ailleurs, la graisse injecte ne constitue pas un obstacle la rcupration complte ad integrum. Thyroplastie La thyroplastie, dcrite pour la 1re fois en 1974 par Isshiki, emploie quant elle un implant solide, qui se doit galement dtre non ractif et non carcinogne. Les matriaux tests ce jour sont le Silastic, majoritairement utilis, le GoreTex couche sur couche, ou lhydroxylapatite. Le protocole classique consiste, sous anesthsie rgionale, en la pose dun implant triangulaire taill sur mesure, aprs que le chirurgien ait incis la peau du cou et pratiqu une fentre dans laile thyrodienne au regard de la corde vocale immobilise. Lintervention, techniquement plus difficile que linjection intra-cordale, dure 45 90 minutes. Cette technique est en principe rversible, limplant pouvant tre dpos ; en ralit, il se cre autour de limplant une capsule fibreuse qui demeure, et les interventions de pose et de dpose gnrent un tissu cicatriciel qui rigidifie la corde vocale et nuit donc aux performances acoustiques. Par ailleurs, il y a un risque dextrusion ou au contraire de dplacement mdial de limplant. Une variante plus aboutie, mise au point par Montgomery, utilise des implants standards pr-formats, dont la structure (Fig. 3) garantit contre les risques dextrusion et de dplacement mdial, et rend la rversibilit relle.

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Fig. 3 : insertion dun implant standard de type Montgomery

La thyroplastie simple, dite thyroplastie de type I , peut tre complte par : - Une adduction arytnodienne en cas de forte bance postrieure et/ou de diffrence de niveau des 2 cordes : on parle alors de thyroplastie de type III. - Une suture antrieure du thyrode sur le cricode dans le but de retendre une corde vocale trop flasque : on parle alors de thyroplastie de type IV. Les rsultats dfinitifs sont atteints aprs rsorption de ldme opratoire, et restent stables 6 mois aprs lintervention. La thyroplastie permet, comme linjection de graisse autologue, une rcupration ad integrum.

o Comment valuer limpact de la PRU sur la voix ?

Lampleur des troubles vocaux dus la paralysie, ainsi que lvolution du patient en cours de traitement orthophonique ou aprs intervention chirurgicale, peuvent tre valus travers un certain nombre de mesures acoustiques et arodynamiques. A tr avers les mesures acoustiques, le clinicien cherche quantifier deux aspects principaux de la voix. Tout dabord, la stabilit vocale, que ce soit sur le plan de la frquence de vibration ou sur celui de lintensit. On observe les variations de cycle cycle, et on en note les valeurs absolues (en Hz pour la frquence, en dB pour lintensit) ou relatives (en % de la frquence fondamentale moyenne ou en % de lintensit moyenne). Ainsi, le jitter est li la frquence fondamentale et traduit la qualit de la vibration larynge. Le shimmer quant lui concerne les variations dintensit et traduit la qualit du contrle de la pression sous-glottique. Paralllement, on value galement la qualit du timbre. Ici aussi, 2 types de mesures sont effectues. Le nombre dharmoniques rend compte de la qualit de laccolement des cordes vocales au cours de la phonation ; il est considra-

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blement diminu en cas de PR, et lnergie du signal acoustique se concentre alors autour du fondamental. Le rapport signal / bruit, lui, donne limportance relative dans le voisement du signal priodique (voisement) et de la composante de bruit produite par le frottement de lair passant dans les structures larynges. En cas de PR, la composante bruit augmente car la mauvaise fermeture glottique fait obstacle la transformation du flux arien en signal vois. Quant aux mesures arodynamiques, elles permettent dvaluer le flux dair qui traverse le larynx et son contrle par le sphincter glottique. Une mesure indirecte en est le temps maximum de phonation, (ou TMP) : aprs avoir inspir au maximum de ses capacits, le patient met le son /a/ le plus longtemps possible ; cette mesure permet dvaluer le contrle du souffle phonatoire et notamment la qualit de la fermeture glottique ; il est gnralement trs diminu chez les patients atteints de PR (3 9 secondes, contre 15 35 secondes normalement). Deux autres mesures permettent une approche plus directe du flux dair phonatoire : il sagit du dbit arien phonatoire (rapport entre le volume phonatoire et le temps de phonation, mesur en dm3/s), quon peut mesurer sur un /a/ tenu quelques secondes intensit et hauteur confortables et qui augmente de faon normale quand lintensit et/ou la frquence fondamentale augmente ; il est trs augment chez les patients prsentant une PR. La mise en rapport de ce dbit dair phonatoire et de lintensit sonore atteinte constitue la fuite glottique (mesure en dm3/sec/dB) ; elle est elle aussi augmente en cas de PR.

o Les impacts de la mdialisation sur la dysphonie dans la littrature

Tous les rsultats rapports dans la littrature convergent dans le sens dune grande amlioration de la voix, mme si le rsultat nest pas systmatiquement parfait. Quant la satisfaction des patients, elle dpasse mme ce quon aurait pu attendre au vu des rsultats cliniques. Du point de vue acoustique, les donnes objectivent : - Une amlioration de la stabilit de la voix et du timbre : o le shimmer et le rapport signal / bruit sont normaliss, o le jitter et la dfinition des harmoniques sont trs amliors. - La normalisation de lintensit sonore, aprs une phase post-opratoire o elle est trop forte du fait du cumul : o des effets de la mdialisation, o du comportement de compensation adopt avant lintervention pour pallier les effets de la PRU.

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La composante arodynamique de la phonation est galement trs amliore : - Forte augmentation du TMP (Temps Maximal de Phonation), qui est frquemment doubl voire tripl, en corrlation avec une importante diminution du dbit dair phonatoire, - Augmentation de longueur des groupes de souffle, mme si les prises de souffle restent plus frquentes que chez les sujets tmoins, - Persistance dune fuite glottique a minima dans la plupart des cas (seuls 26% des patients restent gns).

o Aspects acoustiques et arodynamiques de la voix, avant et aprs mdialisation

Populations, matriels et mthode Cette tude a port sur 2 populations : - 14 tmoins (8 hommes, 6 femmes), ayant une moyenne dge de 53,6 ans (entre 28 et 89 ans), exempts de pathologie du larynx, et nayant jamais subi dintervention portant sur la zone pharyngo-larynge. - 18 patients (10 hommes, 8 femmes), ayant une moyenne dge de 57,6 ans (entre 24 et 80,5 ans), ayant subi une intervention (injection de graisse autologue et/ou thyroplastie), lun des hommes ayant subi les 2 interventions plusieurs mois dintervalle. Nous avons procd une valuation des performances vocales et ariennes de chacun des sujets dans les conditions suivantes : Les mesures acoustiques et arodynamiques ont t faites en utilisant :

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- des outils de mesure : o un microphone calibr, o embouchures permettant la capture de volumes et de dbits ariens inspirs et expirs, - une interface adapte, - un micro-ordinateur quip du logiciel EVA, mis au point par le laboratoire CNRS Parole et Langage de lUniversit de Provence et diffus par SQLab. Les valuations ont t faites : - avant intervention (Pr-op) - jusqu 3 mois aprs intervention (CT = court terme) - de 3 6 mois aprs intervention (MT = moyen terme) - plus de 6 mois aprs intervention (LT = long terme) Nous avons utilis diffrentes techniques statistiques : - moyennes et carts-types, pour dcrire nos rsultats, - tests t de Student, pour comparer entre elles les populations, - coefficients de corrlation entre 2 paramtres au sein dune mme population.

o Les rsultats
Notre tude a permis de mettre en vidence quelques points indits : - Nous avons constat une diffrence entre hommes et femmes dans le degr de rcupration du TMP (Fig. 4) et du nombre dharmoniques (Fig. 5) long terme : il ny a plus de diffrence significative pour les femmes entre les tmoins et les patients, alors que les hommes restent pathologiques (notons dailleurs que cette diffrence ne se retrouve pas dans lapprciation que les patients ont de leurs propres troubles).

Fig. 4 : Comparaison hommes / femmes des TMP sur /a/ (sec) dans chaque population : moyennes et carts-types

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Fig. 5 : Comparaison hommes / femmes du nombre dharmoniques dans chaque population

Ces diffrences pourraient tre expliques par 2 hypothses : o Le diamtre de la filire larynge tant plus grand chez les hommes, la mdialisation ne permettrait pas chez eux de retrouver un accolement complet des cordes vocales, do une fuite dair et une certaine pauvret en harmoniques. De plus, les femmes, du fait de leurs cordes vocales plus fines et plus courtes, rcupreraient mieux la dynamique daccolement / ouverture des cordes, ce qui va galement dans le sens dun enrichissement du timbre. o Tous les patients (sauf 1) pour lesquels nous avons des rsultats long terme ont subi une injection de graisse autologue ; on pourrait attribuer les diffrences de rcupration des rsorbabilits diffrentes de la graisse chez les hommes et les femmes, ventuellement sous leffet du contrle hormonal. - Nous avons constat que les tmoins adoptent des comportement vocaux diffrents en fonction des tches demandes (/a/ simple ou /a/ prolong au maximum) : ils ajustent leur dbit phonatoire, qui est plus lev sur un /a/ simple que sur un son prolong, pour lequel il y une exigence de performance dans la dure. Chez les patients (en pr- comme en post-opratoire), par contre, les dbits phonatoires observs dans les 2 circonstances sont trs fortement corrls. Par ailleurs, en observant les corrlations entre fuite glottique sur /a/ simple et volume expir sur une phrase de 12 syllabes, nous observons galement une diffrence de comportement entre 3 populations : les tmoins (faible corrlation), les patients en pr-opratoire (trs faible corrlation) et en postopratoire (trs forte corrlation).

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Nous avons avanc lhypothse que dans les 3 populations, le comportement programm est diffrenci en fonction de la tche accomplir. Chez les tmoins, cette diffrenciation est objective par les mesures. Chez les patients en pr-opratoire, la corde paralyse se trouve avant intervention en situation dabduction plus ou moins forte, et la fermeture glottique inefficace entrane lors de la phonation lexpiration non sonore dun grand volume dair. Pour les patients en post-opratoire, la mdialisation amliore cette fermeture, mais ne peut remdier limmobilit de la corde, qui fait obstacle aux ajustements subtils demands par les diffrentes tches de phonation. - Lobservation des volumes maximaux expir sur les sons /a/ et /s/ (Fig. 6) rvle pour les tmoins 2 types de souffle : un souffle phonatoire sur /a/ et un souffle respiratoire sur /s/, avec un volume maximal expir suprieur ((Volume maximal expir sur /a/) / (Volume maximal expir sur /s/) = 0,78 en moyenne, = 0,18).

Fig. 6 : Comparaison des volumes maximaux expirs sur les TMP /a/ et /s/(dm3) dans les diffrentes populations : moyennes et carts-types

Chez les patients en pr-opratoire, cette diffrence est gomme : tout se passe comme si la fixation en ouverture de la corde vocale immobile transformait le souffle phonatoire en souffle respiratoire , donc entranait une dsorganisation qualitative du souffle ((Volume maximal expir sur /a/) / (Volume maximal expir sur /s/) = 1,00 en moyenne, = 0,36). De plus, les volumes mis en jeu sont bien infrieurs ceux mesurs chez les tmoins : il y a u rait donc galement une dsorga n i s ation quantitat ive du souffle respiratoire lui-mme. En post-opratoire, il y a rcupration dun certain contrle du souffle : la diffrence de comportement rapparat ; quant aux volumes mesurs, ils ont des

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valeurs comprises entre celles des tmoins et celles des patients en pr-opratoire : la mdialisation permet donc de rcuprer un certain contrle, tant qualitatif que quantitatif, de leur souffle ( LT, (Volume maximal expir sur /a/) / (Volume maximal expir sur /s/) = 0,84 en moyenne, = 0,49). - On observe la normalisation du comportement vocal sur larticulation de phrase, avec en particulier disparition des reprises inspiratoires et normalisation du volume dair phonatoire mobilis (Fig. 7), alors mme que les volumes mobiliss sur un /a/ prolong restent diffrents de ceux des tmoins.

Fig. 7 : Moyennes et carts-types du volume expiratoire sur phrase (dm3) dans les diverses populations

La longueur de la phrase nexige pas, en effet, un effort de tenue comparable celui du TMP : la mdialisation permettrait donc au larynx du patient de rcuprer lactivit articulatoire (avec son alternance de sonorisations et de dsonorisations) plus facilement que la performance au niveau de la tenue dun son. - Nous avons observ une rechute moyen terme, suivie dune reprise de lamlioration : il pourrait sagir dune tape normale du processus de rcupration. Deux lments viennent lappui de cette hypothse : o ldme post-opratoire, qui renforce temporairement leffet de mdialisation, est entirement rsorb moyen terme, o la corde vocale saine apprend progressivement compenser limmobilit de la corde paralyse, et lefficacit de cette compensation atteint son maximum aprs quelques mois.

o En conclusion
La paralysie rcurrentielle unilatrale est lorigine de troubles vocaux rels et massifs, auxquels, lorsque lorthophonie sest rvle inefficace, linter-

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vention chirurgicale apporte une relle amlioration, source dintense satisfaction chez les patients. La mdialisation chirurgicale constitue donc une alternative apprcie la prise en charge orthophonique lorsque celle-ci nest pas efficace ; cest par ailleurs le traitement de 1re intention lorsque le pronostic vital est mis en jeu (en particulier, en cas de dysphagie lourde). Il faut cependant noter quil persiste en post-opratoire, dans certains domaines, des comportements diffrents de ceux de la population tmoin. En effet, le larynx reste anormal, mme si lintervention permet une rcupration globale de sa fonction aboutissant la radaptation fonctionnelle et sociale des patients. Nos donnes mettent galement en vidence une baisse transitoire des performances environ 6 mois aprs lintervention, qui pourrait constituer une tape normale du processus de rcupration, et dont le patient devrait tre averti. Par ailleurs, si les effets du blocage de la corde en position intermdiaire seffacent, on observe le maintien de troubles plus lgers lis limmobilit de la corde, qui rend impossible un ajustement fin du flux arien par la glotte. En tout tat de cause, lamlioration des performances vocales des patients est spectaculaire, et saccompagne dune reprise de matrise, tant qualitative que quantitative, du souffle. Les performances sur le plan de la parole se trouvent normalises moyen et long terme. De plus, le sexe du patient semble influer sur ses capacits normaliser ses performances, avec un avantage aux femmes en termes de qualit du timbre et de performance de dure de phonation. Enfin, lorthophoniste est souvent la principale source dinformation du patient au sujet de sa pathologie et du traitement adapt. Les lments exposs ici lui permettront daider son patient mettre en perspective traitement orthophonique et traitement chirurgical de la PRU. Insistons par ailleurs sur la ncessit, dans le cadre dune mdialisation chirurgicale, dune intervention orthophonique en pr- comme en post-opratoire ; elle fait acqurir au patient les rflexes respiratoires et laryngs qui lui apporteront, aprs intervention, la rcupration la plus complte et la plus rapide possible.

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REMACLE M., LAWSON G., DELOS M., Rhabilitation vocale aprs immobilit glottique par collagne autologue. Etude court terme. Les Cahiers dORL, Tome XXXIII (2) ; 79-84 REMACLE M., LAWSON G., KEGHIAN J., JAMART J., Use of injectable autologous collagen for correcting glottic gaps : initial results, J Voice 1999 Jun ; 13(2) ; 280-8 RIHKANEN H., Vocal fold augmentation by injection of autologous fascia, Laryngoscope 1998 Jan ; 108 (1) ; 51-4 RIHKANEN H., LEHIKOINEN-SODERLUND S., REIJONEN P., Voice acoustics after autologous fascia injection for vocal fold paralysis, Laryngoscope 1999 Nov ; 109 (12) ; 1854-8 RONTAL E., RONTAL M., Vocal cord injection techniques, Otolaryngol Clinics of North America 1991 ; 24(5) ; 1141-9 SCHRAMM V.L., MAY M., LAVORATO A.S., GELFOAM paste injection for vocal cord paralysis : temporary rehabilitation of glottic incompetence, Laryngoscope 1978 ; 88 ; 1268-73 SHAW G.Y., SZEWCZYK M.A., SEARLE J., WOODROOF J., Autologous fat injection into the vocal folds : technical considerations and long term follow-up, Laryngoscope 1997 Feb ; 107 (2) ; 17786

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Confort de vie des patients avant et aprs mdialisation de la corde vocale dans le cadre dune paralysie larynge unilatrale
Graldine Debono

Rsum La paralysie larynge unilatrale affecte les personnes touches dans de trs nombreux domaines de la vie quotidienne. La passation dun questionnaire dauto-valuation a permis dtudier limpact de la pathologie et de son traitement chirurgical par mdialisation sur leur confort de vie. Mots cls : Paralysie rcurrentielle, mdialisation, auto-evaluation.

Patients well being before and after vocal fold medialization

Abstract Patients affected with unilateral vocal fold paralysis are disabled in their daily activities. The impact of this type of pathology and its surgical treatment by medialization on the quality of life was assessed with a self evaluation questionnaire. Key Words : Vocal fold paralysis, medialization, self evaluation.

Rducation Orthophonique - N 215 - Septembre 2003

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Graldine DEBONO Orthophoniste Service dOto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale Hpital Tenon 4, rue de la Chine 75020 Paris et 9, rue Verte 76000 Rouen

armi les troubles de la voix, la paralysie larynge unilatrale se distingue par la triade symptomatique dysphonie - dyspne - dysphagie. Elle peut donc provoquer chez la personne atteinte un bouleversement complet de sa vie quotidienne tous les niveaux.

En effet, les troubles de la toux et de la dglutition peuvent tre source d'un inconfort permanent qui amneront le patient mal vivre son alimentation, voire peuvent constituer un risque vital sous la forme de fausses-routes. La dyspne, si elle est peu sensible au repos, mettra cependant le sujet en situation de difficult importante (voire d'impossibilit) pour diffrentes activits qui, pour une personne en bonne sant, ne demandent qu'un effort mesur (essoufflement au cours de ses dplacements, de diffrentes tches mnagres, sans parler des situations d'effort physique plus intense, comme pratiquer un sport). La dysphonie, quant elle, met le patient dans une situation constante d'effort vocal. L'intense difficult se faire entendre peut ventuellement aboutir un retrait social plus ou moins complet. Lorthophonie constitue la premire indication de traitement et permet gnralement au patient datteindre une rcupration suffisante ; toutefois, dans les cas les plus svres, la rducation ne suffit pas. On peut alors proposer au patient un traitement chirurgical par mdialisation, dont le but est de rapprocher la corde vocale paralyse du plan mdian de la glotte. Il nous a sembl intressant de mener une tude portant sur le ressenti des patients avant et aprs mdialisation, travers un questionnaire portant sur les diffrents troubles engendrs par la paralysie larynge, afin dvaluer de faon plus globale les rpercussions de ce trouble sur la vie quotidienne.

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o Patients et mthodes
Population Notre tude a port sur 16 patients du service de chirurgie O.R.L. de lhpital Tenon, prsentant une paralysie larynge unilatrale, dont les ges sont compris entre 24 ans et 80,5 ans. On compte parmi eux 8 femmes et 8 hommes. Ils ont tous bnfici dun traitement par mdialisation de la corde vocale entre juin 1997 et mai 2000 (injection de graisse autologue ou thyroplastie). Questionnaire Un questionnaire a t soumis par oral aux patients. Il a pour objet l'autovaluation des troubles lis la paralysie rcurrentielle (tat pr-opratoire), et de leur correction par mdialisation (tat post-opratoire). Il est ax sur la respiration (au repos, dans les efforts glotte ferme et dans les activits quotidiennes) ainsi que sur la voix, la dglutition et la toux. Les items de ce questionnaire sont regroups par thmes (cf annexe 1) : phonation : valuation de la voix, niveau de difficult dans diffrentes situations vocales de la vie courante, caractrisation de la difficult, existence de variations dans le temps ou en fonction des conditions atmosphriques, toux : existence et efficacit, effort : capacit l'effort glotte ferme, existence de problmes de dos, essoufflement l'effort, facilit du retour au calme aprs effort, capacit pratiquer un sport, souffle : observation de la respiration au repos depuis l'installation de la paralysie rcurrentielle, prsence et caractrisation d'une ventuelle gne l'inspiration au repos, facteurs aggravants, essoufflement : situations de la vie quotidienne engendrant un essoufflement, caractrisation de la sensation d'essoufflement, prsence et caractrisation d'une ventuelle gne linspiration leffort, facteurs aggravants, dglutition : auto-valuation de la dglutition depuis l'installation de la paralysie rcurrentielle, existence et caractrisation des ventuelles gnes, nature des ventuelles fausses-routes, variations du poids depuis installation de la paralysie rcurrentielle. description de lventuelle gne induite sur les plans familial, social et professionnel, description des modifications de mode de vie induites.

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La plupart des questions sont de type ferm, afin de permettre un traitement statistique ais. Ces questions appellent deux types de rponses : Oui / Non : le oui sera cot 1, et le non sera cot 0, Positionnement sur une chelle de svrit : cette chelle est toujours oriente dans le mme sens, le niveau 0 correspondant l'tat normal et le niveau le plus lev la difficult maximum. Par ailleurs, un certain nombre de questions ouvertes ont t intgres au questionnaire de faon permettre au patient d'exprimer, avec ses propres mots, son ressenti et la nature de sa gne. Certaines questions sont volontairement redondantes et permettent, par leur insertion dans des contextes diffrents, d'clairer autrement le handicap des patients.

o Rsultats
Phonation En pr-opratoire, les patients signalent une difficult maximale (2,23/3,5 E.T. = 0.56) sur tous les critres sauf voix non souffle et toutes les situations vocales sont globalement qualifies de trs difficiles (3,15/5 - E.T. = 0.81) ; le chant est gnralement impossible (3,79/5 - E.T. = 0,77) et la conversation simple elle-mme est qualifie d'assez difficile. Ces difficults se manifestent par des reprises dair frquentes, une instabilit et une fatigue vocales, ainsi quune fatigue gnrale et une difficult de retour une respiration normale aprs avoir parl. On atteint en post-opratoire un niveau global proche de la normale (0,53/3,5 - E.T. = 0,28) avec une rcupration trs nette de lefficacit de la

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voix. Le chant reste difficile, et l'appel assez difficile. Par contre, la conversation simple ou tlphonique ne pose plus de difficult. Les patients ne se plaignent plus davoir reprendre frquemment de lair, mais linstabilit reste gnralement assez marque. On constate galement une variabilit parmi les sujets : certains rcuprent compltement alors que dautres restent assez fortement gns. En ce qui concerne la variabilit de la voix, en pr-opratoire, la moiti des patients signalent une variabilit selon le moment de la journe. Ils se plaignent tous d'une aggravation le soir, qui peut commencer en cours de journe et parfois mme ds le matin. En post-opratoire, seul 1/4 des patients sont toujours sensibles cette variabilit. Les variations dans la semaine ne sont signales que par trs peu de patients et disparaissent totalement en post-opratoire. Les variations en fonction des conditions atmosphriques (froid, humidit et pollution) sont plus marques en post quen pr-opratoire, notamment en ce qui concerne la pollution, cite uniquement en post-opratoire. Respiration au repos et leffort Respiration au repos En pr-opratoire, la majorit des patients constatent une modification de leur respiration par rapport ce qu'elle tait avant l'installation de la paralysie rcurrentielle. Cette modification se manifeste par la sensation de manquer d'air, la ncessit d'inspirer plus profondment et le besoin de respirer plus rapidement. Environ la moiti des patients se plaignent dune gne linspiration, frquemment associe une sensation de rtrcissement du conduit arien. Les facteurs aggravant ces difficults sont, par ordre dcroissant : la fatigue gnrale, le stress, l'motion et le moment de la journe. Ils ne sont plus quun tiers constater une telle modification en post-opratoire, elle se manifeste essentiellement par la ncessit d'inspirer plus profondment. La gne linspiration nest quasiment plus cite. Les patients se plaignant de facteurs aggravants sont moins nombreux ; ils citent essentiellement la fatigue, le stress et l'motion. Essoufflement et activits de la vie quotidienne En pr-opratoire, la plupart des patients sont essouffls lors d'activits quotidiennes ; ils citent, par ordre dcroissant de prvalence, la monte d'escaliers, la phonation, la marche, mais galement d'autres activits quotidiennes (tches mnagres telles que passer le balai, l'aspirateur ou la serpillire, ou ncessit de

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se dpcher). La majorit des patients ont la sensation de manquer d'air et de devoir inspirer plus profondment. Ils sont galement nombreux ressentir la ncessit de respirer plus rapidement et doivent sinterrompre rgulirement dans leur activit. Plus de la moiti des patients se plaignent d'une gne l'inspiration en situation d'effort, se manifestant autant par une respiration bruyante que par une sensation de rtrcissement du conduit arien. La fatigue, l'motion ou le stress sont pour la plupart des patients les principaux facteurs aggravants. En post-opratoire, la monte d'escaliers reste la tche la plus difficile, on note encore pour certains la sensation de manquer d'air et davoir interrompre l'activit en cours et un quart des patients prsentent toujours une gne linspiration. Les facteurs aggravants persistent mais de faon minore. Respiration et effort physique En pr-opratoire, l'effort physique glotte ferme est globalement assez difficile. La grande majorit des patients se dclarent essouffls lors d'un effort et la plupart ont des difficults retrouver une respiration calme. Cependant, certains continuent faire du sport (plutt de type marche, gym, natation ou promenade vlo). L'effort physique reste un peu difficile en post-opratoire, un tiers des patients se plaint d'essoufflement. Ils sont cependant plus nombreux pratiquer un sport et ce de faon galement plus intensive. Toux et dglutition En pr-opratoire, la moiti des patients ont une toux inefficace voire une incapacit tousser. La grande majorit des patients est gne en situation de dglutition ; tous les patients font des fausses-routes, et ce plus particulirement aux liquides. D'autre part, la moiti dentre eux parlent d'angoisse lors de la dglutition. En post-opratoire, tous les patients peuvent tousser mais 3 conservent une toux inefficace. Une petite minorit des personnes reste gne au niveau de la dglutition et fait encore des fausses-routes. Retentissement du trouble sur la vie quotidienne : Les retentissements sur la vie quotidienne se manifestent en pr-opratoire par : Sur le plan familial (en ordre dcroissant de prvalence) : des difficults pour se faire entendre et / ou comprendre, une fatigabilit, une

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modification de l'attitude de l'entourage et des rapports avec les (petits)-enfants. Ces perturbations peuvent entraner un changement dans la faon de communiquer (crire, parler l'oreille, ne plus parler) ou un retrait de la vie familiale. Sur le plan social : des difficults de communication, une altration de l'image de soi, une modification de l'attitude de l'entourage (mise l'cart ou compassion excessive) et de la fatigue. Ces gnes entranent un retrait de la vie sociale pour prs de la moiti des patients et l'utilisation d'un interprte pour l'un d'entre eux. Sur le plan professionnel : la difficult d'avoir une communication adapte la situation professionnelle. Ces gnes ont pu causer un arrt de travail prolong ou une modification de poste. Un patient a mis au point diverses prothses afin de pouvoir poursuivre son activit professionnelle (micro HF, amplificateur pour le tlphone, manipulateur laryng). En post-opratoire, il ne reste plus que 2 patients gns et ce sur le plan professionnel uniquement. En rsum... En pr-opratoire, les patients sont en grande dtresse et signalent une difficult majeure sur quasiment tous les items. En post-opratoire, la situation est bien meilleure. Les patients sont globalement extrmement satisfaits des rsultats de l'intervention ; mme si quelques situations vocales (chant, voix d'appel) et de la vie quotidienne (monte d'escalier, tches mnagres) restent assez difficiles pour certains d'entre eux. On peut signaler que spontanment la grande majorit des patients ont tenu dire qu'ils avaient retrouv non pas une voix mais leur voix, ainsi que le rseau et la qualit de relation qu'ils avaient auparavant avec leur entourage.

o Discussion
La voix Les patients sont globalement trs satisfaits de leur voix en post-opratoire, mme si l'valuation objective de certains paramtres acoustiques montre qu'il reste encore des diffrences significatives par rapport la population tmoin [7]. On peut cependant souligner que l'item concernant le caractre souffl de la voix a donn lieu des rponses surprenantes ; en effet, les patients ne s'en

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plaignent pas (y compris en pr-opratoire), alors mme que cette caractristique est nettement perceptible une oreille extrieure et s'objective lors de l'valuation instrumentale du timbre. Il est trs probable tout simplement que les patients nutilisent pas spontanment ce terme pour qualifier leur voix et parlent plutt en terme defficacit. En pr-opratoire, toutes les situations vocales donnent lieu de grandes difficults, ce qui restreint la communication des patients au point de provoquer un vritable retrait social voire familial chez certains d'entre eux. Les patients dclarent ne plus avoir de difficults en post-opratoire pour toutes les situations vocales usuelles. Seuls le chant et l'appel, qui demandent un niveau plus lev de performance vocale, restent source de difficults, et ce de faon trs ingale, puisque l'un des patients interrogs s'est mis spontanment faire des vocalises. En pr comme en post-opratoire, le patient est fatigable et prouve plus de difficults dans la phonation en fin de journe. Ces rsultats diffrent de ceux que rapportent Laccourreye et al. [4], pour qui la fatigue vocale disparat immdiatement et durablement aprs injection de graisse. L'intervention de mdialisation semble engendrer une augmentation de l'influence des conditions climatiques et environnementales sur les difficults vocales. Par ailleurs, alors qu'en pr-opratoire seuls les temps humides et froids ont un impact, en post-opratoire les patients sont galement sensibles la pollution, aux courants d'air et au temps chaud. L'intervention fragiliserait-elle le larynx ? On peut aussi supposer que c'est la paralysie rcurrentielle qui rend le patient sensible ces variations atmosphriques mais que cet effet est moins vident en pr-opratoire du fait du caractre massif des troubles vocaux. Enfin, une troisime hypothse serait que tout le monde est plus ou moins sensible ces variations ; en pr-opratoire, les troubles tant massifs, les effets de ces variations seraient peu sensibles, comme chez les sujets sains pour les raisons inverses. Par contre, pour les patients en post-opratoire, qui ont retrouv du fait de la mdialisation un quilibre vocal plus ou moins stable, ces effets seraient maximiss. Respiration au repos et leffort Respiration au repos On constate une concordance entre le ressenti de la majorit des patients et les valeurs instrumentales en ce qui concerne leur respiration : les sensations de manque d'air et de respiration plus rapide s'expliquent par la fuite d'air

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constate dans les dbits phonatoires [7]; le besoin d'inspirer plus profondment pourrait tre d l'obstruction cause par la corde vocale immobile lors de l'inspiration, comme le dcrivent Beaty et Hoffman [1], O'Grady et al. [8] et Janas et al. [3]. En post-opratoire, le sentiment d'urgence respiratoire tant nettement moins fort, les patients pourraient tre moins sensibles cette obstruction. L'obstruction en elle-mme est objective en pr-op par presque la moiti des patients qui voque essentiellement une sensation de conduit arien trop troit. Une autre hypothse portant sur ce besoin d'inspirer plus profondment pourrait tre que, la glotte tant un des lments de contrle du souffle, l'altration de son fonctionnement pourrait entraner une dsorganisation de la respiration, y compris en dehors de la phonation. Comme on pouvait s'y attendre, la fatigue, le stress et l'motion sont des facteurs aggravants avrs. Les petits efforts de la vie de tous les jours La mdialisation apporte une vritable amlioration au confort de vie des patients, comme le montre dans le questionnaire l'item sur les difficults de la vie quotidienne. La monte d'escaliers, qui est de toute faon une des activits les plus fatigantes de la vie quotidienne, reste bien entendue la plus difficile ; de plus, parmi les 30% de patients qui s'en plaignent, on compte deux femmes de 75 ans et un cas de nette surcharge pondrale, pour qui cette activit serait pnible de toute faon. Les sensations de manque d'air, de respiration plus rapide et d'inspiration plus profonde dj observes au repos sont ici retrouves et majores par l'effort, poussant plus de la moiti des patients en pr-opratoire s'interrompre en cours d'activit. On peut tirer les mmes conclusion au sujet de la gne l'inspiration dans les efforts quotidiens. Respiration l'effort physique D'aprs les rponses fournies au questionnaire, les efforts physiques de type soulever ou pousser ne posent aucun problme ds le pr-opratoire plus de 35% des patients. Parmi les patients restants, plus de la moiti sont des femmes pour qui ces efforts ne sont pas habituels. L'efficacit accrue de la fermeture glottique en post-opratoire permet de rsoudre pour presque deux tiers des patients les problmes d'essoufflement l'effort ; en permettant une meilleure gestion du souffle, elle donne au patient la possibilit de revenir plus facilement une respiration calme. Une consquence directe en est la reprise d'une activit sportive par deux patients, et l'augmentation du niveau de performance pour ceux qui n'avaient pas arrt du fait de la PR.

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La fermeture glottique est certes amliore sur la population des patients prise dans son ensemble ; toutefois, on constate une diffrence dans la qualit de la rcupration entre hommes et femmes : en effet, alors que l'amlioration est presque significative chez les femmes (rsultat du test t de Student entre pr- et post-opratoire : 0,026), elle ne l'est pas chez les hommes (rsultat du test t de Student entre pr- et post-opratoire : 0,356). Cette diffrence pourrait s'expliquer par la diffrence de taille des larynx fminins et masculins. Toux et dglutition L'intervention de mdialisation permet tous les patients de retrouver une fermeture glottique suffisante pour permettre une forte lvation de la pression pulmonaire sous-glottique, ce qui restaure la capacit tousser. Cette rcupration de la toux est en accord avec les rsultats trouvs par Laccourreye et al. [5, 6]. Cependant, pour un peu moins de 20 % des patients, cette occlusion n'est pas suffisante pour que la toux soit efficace ; on peut avancer 2 hypothses pour expliquer cet tat de fait : L'accolement imparfait des cordes ne permet pas la pression sousglottique d'augmenter assez pour assurer ensuite un dbit expiratoire suffisamment lev, L'ouverture des cordes dans la toux n'est pas assez rapide pour une expectoration satisfaisante. En ce qui concerne la dglutition, nos donnes vont dans le sens des valeurs recueillies par Laccourreye et al. [4-6], Pri et al. [9] et Chevalier et al. [2], qui dcrivent des troubles de la dglutition dans des cas de paralysies rcurrentielles unilatrales isoles. En effet, plus de 80% des patients interrogs prsentant ce tableau mentionnent ces troubles, qui se manifestent par des faussesroutes, essentiellement aux liquides. Les tro u bles disparaissent ap r s intervention dans les trois quarts des cas. Ils ont des retentissements psychologiques importants puisque la moiti des patients qui en souffrent dveloppent des angoisses lies la dglutition, anxit persistant parfois en post-opratoire, mme aprs disparition des fausses-routes. Vie quotidienne Les difficults lies la paralysie rcurrentielle ont, d'aprs notre questionnaire, un impact majeur sur la vie des patients tous les niveaux ; elles peuvent entraner en pr-opratoire une modification des modes de communication, une redistribution des relations familiales, un retrait du patient de sa vie sociale voire familiale,

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 des arrts de travail, temporaires ou dfinitifs, une modification du poste occup. Tous les patients ont retrouv une vie familiale et sociale normale aprs intervention. Lintervention de mdialisation apporte donc un rel confort au patient, qui retrouve tous les niveaux un mode de vie similaire celui antrieur la paralysie rcurrentielle.

o Conclusion
La paralysie larynge unilatrale induit chez les patients des troubles rels et massifs, tant au niveau de la phonation que de la respiration, de la toux et de la dglutition. Ces troubles se rpercutent sur l'ensemble de la vie quotidienne du patient, la fois sur le plan fonctionnel et sur le plan relationnel. L'intervention de mdialisation apporte une relle amlioration du confort de vie des patients. Ils sont par ailleurs beaucoup plus satisfaits que ce que l'on aurait pu prsager au vu des rsultats des tudes instrumentales acoustiques et arodynamiques [7] (il est possible que le niveau de rcupration atteint soit considr par les patients comme suffisant par rapport l'usage qu'ils font de leur voix). En ce sens, les techniques de mdialisation apparaissent comme des vecteurs de radaptation fonctionnelle et sociale des patients. Il est noter galement que tous les patients prsentent des troubles de la dglutition type de fausses-routes, frquemment associes une angoisse qui peut perdurer, et que ces troubles disparaissent presque systmatiquement aprs mdialisation. Le questionnaire nous parat tre un vritable outil dvaluation du confort de vie des patients, qui peut sajouter au bilan classique de la phonation ainsi quaux rsultats instrumentaux, afin davoir un ide plus complte des difficults engendres par la P.R. pour chaque patient et dorienter la prise en charge orthophonique de faon plus prcise.

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REFERENCES
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o Questionnaire
Toutes les questions sont poses en pr- puis en post-opratoire.

1. Phonation
Comment qualifieriez-vous votre voix ? - efficace/ assez efficace/ peu efficace/ pas du tout efficace - puissante/ assez puissante/ peu puissante/ pas du tout puissante - pas du tout souffle/ peu souffle/ assez souffle/ souffle Quel degr de difficult rencontrez-vous dans les situations suivantes ? Cette question est cote selon lchelle suivante : pas du tout difficile/ assez difficile/ difficile/ trs difficile/ impossible. - conversation simple - conversation distance - conversation en milieu bruyant (dans la rue, au restaurant, en runion familiale, etc.) - conversation prolonge - conversation tlphonique - chant - voix dappel Comment se manifeste cette difficult ? Cette question est cote sur une chelle de 4 niveaux de difficults : pas du tout / assez / (difficile, fatigu, forc, instable) / trs (difficile, fatigu, forc, instable) - reprise frquente dair, difficult finir les phrases - difficults revenir une respiration normale aprs avoir parl - fatigue vocale - fatigue gnrale - forage / effort vocal - instabilit Observez-vous des variations en fonction du moment de la journe (oui / non) ? Si oui, quel moment avez-vous le plus de difficults ? - au rveil - le matin - laprs-midi - le soir Observez-vous des variations en fonction de la priode de la semaine (oui / non) ? Si oui, quelle priode avez-vous le plus de difficults ? - en dbut de semaine - en fin de semaine Observez-vous des variations en fonction des conditions climatiques (oui / non) ? Si oui, dans quelles conditions avez-vous le plus de difficults ? - atmosphre humide - atmosphre sche - atmosphre chaude - atmosphre froide - courants dair

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2. Toux / dglutition
Pouvez-vous tousser (oui / non) ? Si oui, cette toux est-elle efficace (oui / non) ? Faites-vous davantage attention lors de la dglutition (oui / non) ? Eprouvez-vous une gne lors de la dglutition (oui / non)? Si oui, cette gne est de quel type ? - douleurs - fausses routes (aux liquides ou aux solides ?) - angoisse

3. Effort
Pouvez-vous soulever des objets lourds (valise, panier de provisions, etc.) ? Pouvez-vous pousser des meubles lourds ? Ces 2 questions sont cotes selon lchelle suivante : ais / difficile / impossible. Vous sentez-vous essouffl aprs un effort (oui / non)? Avez-vous des difficults reprendre une respiration calme aprs un effort (oui / non)? La pratique dun sport est-elle possible (oui / non) ? Si oui, le(s)quel(s) ? .....................................................................................................................................

4. Souffle / essoufflement
Avez-vous limpression que votre respiration est diffrente de celle quelle tait avant la PR (oui / non) ? Dans quelles situations de la vie quotidienne vous trouvez-vous plus essouffl quavant ? - marche - escaliers - phonation - autre Si oui (pour ces 2 questions), quelles sont vos sensations ? - manque dair - respiration plus rapide - inspiration plus profonde Avez-vous une sensation de gne linspiration (oui / non)? Si oui, de quel type ? - respiration bruyante - conduit arien trop troit ou encombr La sensation est-elle aggrave par dautres facteurs ? - fatigue gnrale - motion - stress - moment de la journe Lessoufflement peut-il vous obliger interrompre lactivit en cours (oui / non) ?

5. Vie quotidienne
Ressentez-vous une gne au niveau familial / social / professionnel (oui / non) ? Si oui, laquelle ? .......................................................................................................................................... Cette gne induit-elle une modification de votre mode de vie ? .................................................................. ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................

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La prise en charge orthophonique des paralysies rcurrentielles unilatrales. Enqute auprs des orthophonistes : rsultats prliminaires
Christophe Tessier, Bruno Sarrodet, Sylvie Brihaye, Lise Crevier-Buchman, Stphane Hans, Daniel Brasnu
Rsum Un questionnaire a t envoy en 2003 plus de 1000 orthophonistes en France mtropolitaine propos de leur pratique dans le cadre des paralysies rcurrentielles unilatrales. Les rsultats prliminaires montrent une bonne connaissance des techniques classiques de cette prise en charge par les orthophonistes. Mais ces praticiens manquent dinformations concernant dune part les chirurgies de mdialisation du larynx, et dautre part larticulation entre chirurgie et orthophonie. Nous rappelons linformation que lorthophoniste peut fournir ses patients sur la thyroplastie et linjection de graisse autologue, ainsi que les intrts dune rducation orthophonique pret post-opratoire, ces deux prises en charge ne sexcluant pas, mais tant complmentaires. Mots cls : rducation orthophonique, enqute nationale, PRU, chirurgies de mdialisation, voix.

Speech therapy in the treatment of unilateral vocal fold paralysis. First results from a survey conducted on French Speech Therapists
Abstract In 2003, a questionnaire was sent to over 1000 speech therapists in France (excluding overseas departments) regarding their practice in the treatment of Unilateral Vocal Fold Paralysis. Preliminary results indicate adequate knowledge of the techniques generally used by speech therapists for treating this disorder. However, therapists lack information regarding medialization of the larynx on one hand, and collaboration between surgeons and speech therapists on the other hand. We summarize the information speech therapists can provide their patients regarding surgical procedures (thyroplasty and autologous fat injection) and follow-up. We also emphasize the advantages of pre- and post-operative speech therapy. Key Words : speech therapy, national survey, unilateral vocal fold paralysis, medialization surgeries, voice.

Rducation Orthophonique - N 215 - Septembre 2003

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Christophe TESSIER Bruno SARRODET Sylvie BRIHAYE Lise CREVIER-BUCHMAN Stphane HANS Daniel BRASNU Service O.R.L. et de chirurgie de la face et du cou Hpital Europen Georges Pompidou Universit Paris V 20 rue Leblanc 75015 Paris

uite aux recommandations de la Socit dOto-rhino-laryngologie et de la chirurgie de la face et du cou publies en 2002 concernant la prise en charge des paralysies rcurentielles, nous avons cherch prciser la pratique rducative orthophonique dans le cadre des paralysies rcurentielles unilatrales (P.R.U.). Nous avons lanc une enqute dans le cadre dun mmoire dorthophonie, auprs de plus de 1000 orthophonistes en France mtropolitaine, entre les mois de dcembre et avril 2003. Ces orthophonistes ont t choisis au hasard dans lannuaire daudiophonologie, en ayant cur de respecter une rpartition par rgion de ces praticiens, de manire tre reprsentatif de lensemble des orthophonistes franais.

A partir dun questionnaire, nous avons cherch mieux cerner la pratique orthophonique, les exercices privilgis, la dure moyenne dune rducation et le nombre de sances proposes, les principales difficults rencontres par ces praticiens, leur relation avec les autres professionnels de sant, leurs impressions concernant les rsultats de la rducation sur la voix et la dglutition de leurs patients, et leurs connaissances des techniques chirurgicales de mdialisation larynge. Cette tude est en cours. Nous avons reu ce jour un peu plus de 300 rponses, et prsentons les rsultats prliminaires. Lanalyse prliminaire des questionnaires montre que la rducation orthophonique prconise dans le cadre des PRU est parfaitement connue comme outil thrapeutique par les orthophonistes. La majorit des orthophonistes est assez daccord pour accorder la respiration, aux manipulations larynges et aux glottages une place prpondrante dans cette prise en charge.

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Cependant, une ide cl se dgage : un manque dinformation manifeste concernant les diffrentes techniques chirurgicales de mdialisation larynge, et la place de lorthophonie comme traitement complmentaire de ces chirurgies. Il nous parat donc intressant dans un premier temps de rappeler les principes de la rducation orthophonique en labsence de traitement chirurgical conjoint, et de prciser dans un deuxime temps comment peuvent sarticuler la prise en charge orthophonique et les traitements chirurgicaux.

o La rducation orthophonique en labsence de chirurgie

La rducation orthophonique propose traditionnellement des exercices de tonification du plan glottique afin de diminuer les effets de la fuite arienne due la PRU et/ou des troubles de la dglutition associs. Les principaux exercices sont les manipulations larynges, les glottages, les successions de sons toniques et brefs, les voyelles piques, les exercices de voix projete et lappui respiratoire. Il est cependant important de distinguer lintrt des exercices dits en force en fonction des signes cliniques du patient. Effectivement, dans le cas de troubles de la dglutition, ces exercices toniques sont intensifier, le pronostic vital du patient tant en jeu. Mais dans le cas o il nexiste pas de trouble de la dglutition, ces exercices forcs ne doivent pas perdurer trop longtemps dans la rducation, sous peine de dvelopper chez le patient une voix de compensation supra-glottique, ou voix des bandes ventriculaires ( avec parfois lutilisation de lpiglotte ), tant trs fatigante pour le patient, ayant des qualits acoustiques mdiocres, et interdisant parfois un retour vers un autre mode vibratoire. De plus, aprs les chirurgies de mdialisation larynge, ces mmes exercices en force ne seront pas proposer, la bance glottique tant rpare par lacte chirurgical. On le voit, la pratique de certains exercices nest jamais neutre, et doit toujours tre mise en relation avec la situation particulire du patient, et non pas en fonction dune pathologie donne, au risque de renforcer certains mcanismes ou den crer des vicieux dont on aura du mal se dbarrasser par la suite.

o Rducation orthophonique et chirurgie

La rducation orthophonique trouve toute sa place dans la prise en charge des PRU. Cette place nest pas conteste par la chirurgie, et celle-ci vient sinscrire en complment, sauf dans des cas bien prcis o elle sera propose en premire intention, pour des troubles de la dglutition massifs notamment. Depuis les travaux pionniers dauteurs comme ISSHIKI dans les annes 1970, des techniques chirurgicales de mdialisation larynge peuvent tre pro-

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poses aux patients, avec un minimum de consquences tant opratoires (temps dhospitalisation bref, anesthsies locales pour certaines) que sur le plan squellaire (peu de contraintes particulires en post-opratoire, peu ou pas de cicatrice). De plus, la rcupration des fonctions de phonation et de dglutition est la plupart du temps trs rapide, voire immdiate. On le voit, ces techniques ne remettent pas en cause limportance de la rducation orthophonique, mais sont, au contraire, complmentaires, lorsquon en comprend bien les indications, les incidences et quon adapte donc son approche rducative en fonction des actes raliss. La rducation orthophonique trouvera donc sa place en labsence de chirurgie, lorsque celle-ci ne peut pas tre propose pour des raisons mdicales, lorsque le chirurgien pense quune rducation est pratiquer en premire intention, ou lorsque le patient refuse une intervention chirurgicale. Mais cette prise en charge orthophonique est galement trs efficace avant et aprs lintervention chirurgicale, ces deux approches thrapeutiques ne sexcluant pas lune lautre. Quels que soient le contenu et le moment de la prise en charge orthophonique, celle-ci commencera toujours par un bilan que nous allons prsenter maintenant.

o Le bilan orthophonique
Quil se passe en cabinet libral ou lhpital, le bilan orthophonique comporte les mmes constantes, tant sur le plan de lvaluation de la voix et de la dglutition, que sur le contexte de survenue de la PRU, sur le vcu du patient face ce handicap et sur le retentissement socio-professionnel et physiologique de celui-ci. Ce bilan cherche tout dabord prciser le contexte de survenue de la PRU, les ventuels antcdents oncologiques et/ou chirurgicaux, ainsi que la date et le mode de survenue de la PRU. Connatre la date et le mode de survenue de cette PRU permet de sinterroger sur la possibilit dune rcupration spontane possible (celle-ci est considre comme peu probable environ 12 18 mois aprs la date dinstallation de la PRU). Lorthophoniste dresse un profil vocal du patient relatif au donnes acoustiques de sa voix, en se rfrant par exemple lchelle perc ep t ive G.R.B.A.S.(HIRANO, 1981) afin de pouvoir comparer les rsultats aprs quelques sances de rducation, ou enregistrer ce premier chantillon vocal

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(sans ngliger lintrt mdico-lgal que reprsente un enregistrement) afin den garder une trace sonore. Lorthophoniste complte ce profil vocal acoustique par la perception propre du patient concernant sa voix, son vcu vocal , en terme de fatigue, defforts, de gne sociale, familiale ou professionnelle. Il peut saider dune chelle de qualit de vie spcifique la voix, le V.H.I.(JACOBSON, 1995). A lcoute de la voix du patient, lorthophoniste cherche cerner le fonctionnement laryng de celui-ci, comme la prsence dun comportement supraglottique, ainsi que les caractristiques acoustiques de cette voix, comme la hauteur (gnralement plutt augmente), le timbre (souvent rauque, dsonoris, souffl et parfois bitonal) et lintensit (rduite en principe par la fuite dair au niveau glottique). Lorthophoniste vrifiera de faon trs prcoce si la voix est amliore par les manipulations larynges, et/ou les postures de tte. Ce bilan ne doit jamais sachever sans une analyse fine des ventuels troubles de la dglutition, de type fausses routes, essentiellement aux liquides voire plus rarement la salive ou lalimentation. Il nous parat enfin primordial de r-insister sur limportance quun bilan ORL complet soit pratiqu pour tous les patients prsentant une PRU, et que des explications anatomiques prcises viennent aider le travail de lorthophoniste.

o Linformation au patient
Aprs le bilan orthophonique, linformation donne au patient est importante afin dinstaller une relation de confiance mutuelle. Cette information, qui fait dj partie du bilan, mais qui aura tre reprise pendant les sances de rducation suivantes, permettra au patient de prendre conscience des mcanismes qui induisent son trouble laryng, ainsi que de comprendre les objectifs et la ncessit de la prise en charge. Cette information doit donc comporter des lments relatifs ltiologie, la physiologie larynge, aux consquences sur la dglutition et la phonation, ainsi que sur la prvention du forage vocal par installation dune voix de compensation. Cette information est diffrente en fonction du contexte de survenue de la PRU, des lments cliniques recueillis pendant le bilan orthophonique, et de la proposition thrapeutique faite par le chirurgien ORL ou le phoniatre. Si une chirurgie de mdialisation larynge est propose, bien que le chirurgien ait pralablement expliqu au patient lintervention et ses consquences, il incombe lorthophoniste dinformer la patient de faon simple, adapte et

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accessible sur ces diffrentes techniques. Ce peut tre la possibilit pour le patient daborder des questions auxquelles il naurait pas pens, pas os poser ou une demande de prcisions. Cest loccasion aussi pour lui dentendre des explications concernant la chirurgie avec dautres mots que ceux du chirurgien. Voici les lments qui nous paraissent importants daborder avec le patient concernant une possible intervention chirurgicale de mdialisation larynge : La thyroplastie Le principe de la thyroplastie est de placer un implant en silicone dans lespace paraglottique de la corde vocale paralyse. Pour mettre en place cet implant, le chirurgien pratique une incision cervicale en regard du cartilage thyrode, cre puis extrait une fentre dans ce cartilage lintrieur de laquelle il positionne limplant. Lintrt principal de cette technique chirurgicale, est quelle seffectue sous anesthsie locale. La coopration du patient pendant lintervention est demande, celui-ci devenant pleinement acteur durant la chirurgie. Effectivement, il existe plusieurs tailles dimplants afin doptimiser les rsultats vocaux en fonction de la taille du larynx, des donnes anatomiques propres chaque patient, et du degr datrophie de la corde vocale paralyse. Le chirurgien demandera ainsi au patient de raliser des voyelles tenues, de compter, et de donner son avis sur sa qualit vocale afin de choisir limplant le mieux adapt. La thyroplastie ncessite une hospitalisation de 24 48 heures, et demande une antibiothrapie et une corticothrapie courte par mesure prventive. Il ny a pas de consigne ou de prcaution vocale particulire observer en post-opratoire, londulation muqueuse ntant pas compromise par le geste chirurgical. La rcupration vocale est souvent immdiate, et les troubles de la dglutition disparaissent simultanment. Selon les donnes de la littrature mdicale, il nexiste pas de dgradation des rsultats vocaux (et de dglutition) moyen et long terme. Linconvnient de cette technique rside dans la cicatrice cervicale laisse par lincision. Linjection de graisse autologue Cette intervention se pratique sous anesthsie gnrale, et comporte deux tapes. Dans un premier temps, le chirurgien prlve de la graisse, le plus souvent, au niveau de labdomen du patient (do le terme de graisse autologue), la

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prpare et va, dans un deuxime temps, linjecter dans la corde vocale en dehors du processus vocal de larytnode du ct paralys. Le chirurgien cherche ainsi obtenir une rotation de larytnode afin de mdialiser la corde vocale. Lamlioration vocale et de la dglutition est immdiate. La graisse se rpartit dans lensemble de la corde vocale paralyse, mais on note un phnomne de rsorption partielle de la graisse injecte ( peu prs 30 %), do la ncessit dune sur-correction et la possibilit de r-injection en cas de rsorption trop importante. Les donnes de la littrature mdicale montrent une dgradation partielle des rsultats vocaux moyen terme, ainsi que la rapparition de troubles modrs de la dglutition, du fait de cette rsorption graisseuse.

o Intrt dune rducation orthophonique en pr-opratoire

On peut constater combien le rle de lorthophoniste est important en propratoire pour linformation quil apporte au patient. Mais dautres objectifs peuvent soffrir alors lorthophoniste, notamment autour de la prvention des mcanismes de forage vocal, et la pratique et lutilisation des manipulations larynges, des postures de tte afin damliorer de faon transitoire les troubles de la dglutition ou une absence de voix. Lorsque les troubles de la dglutition sont prsents et importants, lorthophoniste donnera des conseils pour une adaptation des textures et pour la mise en place dune posture de scurit la mieux adapte au patient. Nous souhaiterions insister sur la prvention ncessaire des mcanismes de compensation vocaux, comme la voix des bandes ventriculaires par exemple. Effectivement, lors de lutilisation des lments supra-glottiques pour la phonation, ce ne sera plus les cordes vocales qui entreront en vibration pour effectuer la voix. Or, la chirurgie a pour but de rtablir laffrontement des cordes vocales, et dune possible vibration de leur muqueuse. Malgr linjection de graisse ou la thyroplastie, les rsultats vocaux risquent dtre de moins bonne qualit par une utilisation plus ou moins automatise dun mcanisme de phonation supra-glottique. De plus, lors de lintervention chirurgicale par thyroplastie, le chirurgien sollicite la participation vocale du patient. Si celle-ci est effectue par lintermdiaire des bandes ventriculaires, le geste peut tre rendu plus dlicat et la dtermination du choix de limplant moins prcise. Le mcanisme de comportement supra-glottique est mal connu : il est soit actif, soit passif, la question reste pose. Il peut tre rversible, mais en labsence de connaissances plus importantes, il convient dviter de mettre les patients en comportement supra-glottique.

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o Intrt dune rducation orthophonique en post-opratoire

Le travail de rducation en post-opratoire aprs une chirurgie de mdialisation larynge doit sapparenter une rducation dune dysphonie classique . Effectivement, la bance due la paralysie rcurrentielle, responsable dune absence daffrontement glottique, a disparu du fait de lintervention chirurgicale. Il sagira donc de ne plus proposer dexercices en force , mais bien plus des techniques de placement de la voix, de sonorisations douces, de coordination pneumo-phonique, de relaxation. Le travail consistera galement retrouver une voix projete non force et efficace. Les techniques de la paille prsentes par le docteur Benot AMY de la BRETEQUE peuvent faire partie des exercices proposer, du fait de leur excellente adaptation aux modifications progressives de laffrontement cordal. Les exercices visant restaurer une ondulation muqueuse correcte par des bourdonnements, des sirnes, lemploi de phonmes fricatifs sourds remplacs par leur homologue sonore sur une mme expiration, peuvent tout fait trouver leur place dans cette rducation post-opratoire.

o Conclusion
La paralysie rcurrentielle unilatrale est une pathologie dactualit. La prise en charge est multiple et complexe. Les rsultats prliminaires de notre enqute montrent que les orthophonistes connaissent bien ce type de prise en charge et les exercices classiques sy rattachant. Cependant, ces praticiens reconnaissent manquer dinformation concernant les diffrentes techniques chirurgicales proposes dans ce cadre, et peuvent prouver des difficults adapter leur prise en charge en cas de chirurgie. Cette enqute raffirme limportance de la prise en charge orthophonique, que celle-ci soit propose comme traitement seul ou conjointement une chirurgie mdialisatrice du larynx. Il est important que ces techniques chirurgicales ne soient pas vcues comme venant se substituer une pratique rducative orthophonique. Ces interventions chirurgicales peuvent tre proposes en premire intention dans des situations o le pronostic vital est engag, comme dans les troubles de la dglutition svres. Elles peuvent galement tre indiques en cas dchec dune rducation orthophonique, ou en traitement conjoint de celle-ci. Cette enqute nous a permis de mettre en vidence les difficults exprimes par de nombreux orthophonistes concernant le dialogue entre les diffrents professionnels de sant. Cest pourtant grce nos complmentarits thrapeu-

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tiques et au partage de nos savoir-faire rciproques, que nous nous engagerons dans une proposition de soins toujours plus performante et adapte aux attentes de nos patients.

REFERENCES
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Immobilits larynges bilatrales. Place de la prise en charge orthophonique

Michle Puech
Rsum Les immobilits larynges bilatrales, quelle quen soit lorigine, peuvent avoir des consquences graves car elles mettent en jeu le pronostic vital de lindividu ainsi que sa qualit de vie long terme. La rhabilitation de la respiration et de la dglutition ncessite une intervention rapide par une quipe spcialise qui choisira le traitement le mieux adapt et le moins intrusif. Le plus souvent les complications fonctionnelles sont gres dans lurgence et la trachotomie a longtemps t le seul traitement requis des immobilits larynges bilatrales. Bien que lvaluation diagnostique et les techniques chirurgicales de rhabilitation aient connu de nombreuses avances au cours des dernires annes, la prise en charge des immobilits larynges bilatrales reste un vritable challenge pour les chirurgiens et pour les orthophonistes. Elle doit tre ncessairement organise de faon pluridisciplinaire. Son objectif est de permettre au sujet de retrouver une qualit de vie correcte en vitant la trachotomie ainsi que les consquences lies la iatrognie de celle-ci et son retentissement psychologique. Mots cls : dyspne, dysphagie, dysphonie, prise en charge.

Bilateral vocal fold immobility. Role of speech therapy

Abstract Bilateral vocal fold immobility usually has serious consequences because it compromises the individuals life prognosis as well as his quality of life in the long run. The rehabilitation of breathing and swallowing capacities requires early intervention, by a specialized team that will select the best and least intrusive treatment. Most of the time, functional complications are managed on an emergency basis. For a long time, tracheotomy has been the only available treatment for bilateral vocal fold immobility. In spite of the fact that diagnostic evaluation procedures and surgical techniques of rehabilitation have significantly progressed over the past few years, the management of bilateral vocal fold continues to challenge surgeons and speech therapists. It must use a multidisciplinary approach. The object of speech therapy is to help the patient recover an adequate quality of life by avoiding tracheotomy and its medical and psychological consequences. Key Words : dyspnea, dysphagia, dysphonia, management.

Rducation Orthophonique - N 215 - Septembre 2003

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Michle PUECH Orthophoniste Unit Voix et Dglutition Service dOto rhino laryngologie et de Chirurgie cervico faciale CHU Rangueil 1 avenue J. Poulhes 31403 Toulouse cedex 4

immobilit bilatrale des cordes vocales peut tre dfinie comme une diminution ou une abolition dune partie ou de la totalit de la mobilit des deux hmi larynx. La littrature mentionne aussi bien les termes dimmobilit larynge bilatrale que de paralysie bilatrale des cordes vocales ou encore de diplgie larynge (4-8-10).

Les termes de paralysie larynge bilatrale ou diplgie larynge paraissent mieux dfinir les immobilits lies aux causes neurologiques, immobilits larynges bilatrales dfinissant alors des causes mcaniques comme les luxations ou la fixation des articulations crico-arytnodiennes et les cicatrices interarytnodiennes. Nous garderons le terme dimmobilit larynge bilatrale (ILB) de manire gnrale dans nos propos pour plus de commodit. Quelle que soit leur tiologie, elles touchent les trois fonctions du larynx et notamment les fonctions vitales que sont la respiration et la dglutition. Elles engendrent alors des complications fonctionnelles variables selon le degr de la lsion et les atteintes endo-larynges ou extra-larynges associes. Celles-ci peuvent quelque fois mettre en danger le patient et altrer son pronostic vital court terme selon limportance de la dyspne et / ou des troubles de la dglutition. Les consquences sur la phonation ne sont en gnral pas au premier plan. La dysphonie peut cependant tre trs invalidante lorsque laltration des caractristiques acoustiques de la voix et de la capacit phonatoire sont importantes. Le but de ce travail est de faire le point sur les possibilits thrapeutiques mdicales, rducatives et chirurgicales offertes aux patients. Leur choix dpend du mcanisme tiologi q u e, du niveau dvolution et des atteintes associes.

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o Bilan tiologique
Il est similaire celui pratiqu lors la recherche tiologique dune paralysie unilatrale de la corde vocale et repose sur un interrogatoire, un examen clinique et des explorations para cliniques. Il ne nous semble pas utile ici de dtailler ce bilan mais de donner les grandes lignes qui vont permettre de dterminer si la cause de limmobilit larynge bilatrale est dorigine neurologique ou dorigine mcanique. Il est un des lments indispensables llaboration de la stratgie thrapeutique adopter car il donne des informations sur le mcanisme tiologique, sur le caractre transitoire ou dfinitif de la lsion, sur le pronostic de rcupration et dvolution du trouble. Linterrogatoire Il permet de recueillir les diffrents symptmes de la gne ressentie par le patient, le retentissement fonctionnel sur la respiration, la dglutition et la phonation, lvolution des troubles, les antcdents mdicaux et chirurgicaux. Il dtermine le contexte global du trouble et un certain degr de svrit. Lexamen clinique Il repose essentiellement sur la laryngoscopie indirecte, au mieux une vido-laryngo-stroboscopie qui permet un examen morphologique et dynamique de lensemble du larynx et de lhypopharynx. Il cherche dterminer la mobilit du larynx en prcisant la position des cordes vocales et leurs possibilits dynamiques, leur trophicit, laspect des muqueuses, la position des arytnodes, ceci lors de la respiration calme, de la respiration force, de la phonation, de la toux et des reniflements. Lexamen de la cavit buccale, de lensemble des paires crniennes et du pharyngo larynx est indispensable pour prciser les atteintes associes. Les examens para cliniques Ne sont rapports dans la figure 1 (voir page suivante) que les principaux examens souligns dans la littrature comme tant ncessaires (5).

o Etiologies et mcanismes tiologiques

Comme pour les immobilits unilatrales, les mcanismes tiologiques peuvent tre dorigine :

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Figure 1 : schma du bilan tiologique ; VLS= vidolaryngostroboscopie ; EMG= lectromyographie ; IRM=imagerie par rsonance magntique ; CV=cordes vocales

neurologique par une atteinte priphrique des diffrents tages de la Xe paire crnienne ou centrale avant lmergence de celle ci, mcanique empchant une mobilit correcte des cartilages laryngs et surtout des articulations crico-arytnodiennes, neuro-musculaire dans les maladies neuro-dgnratives. Quelquefois lILB sera induite dans le traitement des dysphonies spasmodiques par linjection de toxine botulinique, on pourra retrouver aussi une ILB fonctionnelle dans certaines dysphonies psychognes. Par ordre de prvalence les tiologies sont (8-4) : Traumatiques Elles apparaissent tre la premire cause des immobilits larynges bilatrales avec la moiti des cas dcrits, et reprsentent 37 % 38 % des populations tudies. On retrouve en premier lieu les traumatismes chirurgicaux de la Xe paire crnienne notamment lors de la chirurgie thyrodienne : limmobilit arytnodienne est plus ou moins importante, les cordes vocales peuvent tre toniques et

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mobiles, quelquefois immobiles et atrophiques, une atteinte de la mobilit et de la sensibilit de lensemble du pharyngo larynx peut tre constate. Ensuite viennent les squelles dintubation ou dendoscopie digestive traumatiques, les squelles dintubation prolonge et les traumatismes externes du larynx par arme blanche ou strangulation. Lexamen rvle alors une cicatrice inter arytnodienne, une luxation ou ankylose de larticulation crico arytnodienne, une synchie de la commissure antrieure ou un dme pri arytnodien. Les cordes vocales ne sont gnralement pas atrophiques. La distinction entre une ankylose post intubation et une paralysie larynge bilatrale reste difficile objectiver. Carcinologiques Elle reprsentent 17 % 19 % des populations tudies. Sont incrimines les tumeurs de lsophage, des bronches et du mdiastin, les mtastases et les tumeurs de la thyrode lsant le nerf vague. Neurologiques et neuromusculaires Elles reprsentent prs de 13% des tiologies. On relvera parmi elles, la sclrose latrale amyotrophique, les accidents vasculaires crbraux, la malformation dArnold Chiari, le diabte insulino dpendant, la myasthnie, les formes volues de la maladie de Parkinson, les squelles de la polyomylite, la maladie de Charcot Marie Tooth, latrophie multisystmique, les dystonies, les tumeurs crbrales, les nvrites toxiques. Latteinte du nerf vague est bilatrale et gnralement symtrique, latteinte de la musculature intrinsque du larynx se traduit le plus souvent par un dfaut dadduction des cordes vocales, mais quelquefois comme dans le cadre des dystonies, le mcanisme rsultera dune adduction trop importante. Inflammatoires Les troubles sont alors dorigine mcanique et de contexte tiologique variable : maladies rhumatologiques (polyarthrite rhumatode, goutte), radiothrapie, reflux gastro oesophagien. Idiopathiques Elles constituent 13 % des cas. Il sagit dun diagnostic dlimination. Comme dans les immobilits unilatrales, des bilans tiologiques rpts sont ncessaires pour confirmer le diagnostic dans les 6 premiers mois aprs lapparition des troubles.

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o Les mcanismes physiopathologiques

- Les immobilits larynges bilatrales en fermeture ou en position dadduction sont les plus frquentes. Le mcanisme physiopathologique est une fermeture glottique permanente dont le degr peut tre variable selon le niveau de latteinte et ltiologie. Les symptmes associs la diplgie larynge en adduction sont : - une dyspne principalement inspiratoire, souvent bruyante dterminant le degr de svrit. Limportance du rtrcissement de la filire larynge entrave le pronostic vital de faon pjorative et ncessite une prise en charge chirurgicale urgente en mettant en place en premire intention une trachotomie, - les troubles de la dglutition sont rares, ils peuvent survenir lorsquil existe une atteinte des autres nerfs crniens associe, - la dysphonie nest pas un symptme majeur dans ce contexte. - Les immobilits larynges bilatrales en ouverture ou en position dabduction sont plus rares, le mcanisme est un dfaut docclusion glottique et plus ou moins sus glottique. Elles entranent : - une dysphagie dont les risques vitaux sont lis limportance des fausses routes. Le degr de svrit varie selon le niveau de fermeture du larynx, le niveau de latteinte (perte de la sensibilit par lsion du nerf laryng ou du nerf vague), le contexte tiologique (association la paralysie dautres paires crniennes, maladies neuro musculaires et les pathologies causales comme la pneumectomie diminuant la tolrance), - une dysphonie importante pouvant aller jusqu laphonie selon le degr de latteinte des muscles adducteurs de la glotte, - une dyspne expiratoire avec des difficults de gestion du souffle lors des activits de la vie quotidienne, une limitation ou une impossibilit faire des efforts glotte ferme (toux, ternuement, port de charges lourdes, efforts de dfcation).

o Le bilan fonctionnel
Lvaluation doit porter sur les trois fonctions du carrefour aro digestif : la respiration, la dglutition et la phonation. Il doit permettre dvaluer le handicap induit par les consquences de limmobilit larynge bilatrale sur la vie quotidienne du patient. - En ce qui concerne la respiration, il convient de prciser les consquences de la dyspne sur le temps inspiratoire, lefficacit de la toux et

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du hemmage, sur les efforts glotte ferme ainsi que le retentissement sur les activits de la vie quotidienne. Il est possible dobjectiver limportance de la gne par une exploration fonctionnelle respiratoire donnant une courbe dbit/volume et une spiromtrie. - Pour ce qui est de la dglutition, linterrogatoire prcisera lexistence des fausses routes, limportance de leur retentissement sur ltat nutritionnel et pulmonaire du patient. Il doit tre complt par un essai de dglutition simple ou une observation de repas qui, dans le cadre du bilan orthophonique ne sont gnralement pas suffisants pour juger de la svrit des troubles. Une valuation objective est ncessaire dans les immobilits larynges en position dabduction ; elle se fera lors dun essai de dglutition sous naso fibroscopie et pourra tre complte par une radioscopie de la dglutition et pour certains auteurs par une scintigraphie de la dglutition. - En ce qui concerne la phonation, lvaluation est classique, comportant une analyse subjective des qualits acoustiques de la voix et du geste phonatoire ainsi que des mesures objectives des paramtres acoustiques, arodynamiques et dynamiques de la voix. Les rsultats de ces diffrentes valuations seront interprts en fonction de la dynamique du larynx et / ou du pharyngo larynx ainsi que du degr dvolution de limmobilit. Le bilan orthophonique sinscrit dans la dmarche de lvaluation fonctionnelle et sera un des lments permettant de monter un programme de rhabilitation des fonctions larynges. Cependant les comptences danalyse subjective de loreille et de lil sont limites, et ne suffisent pas dterminer le mcanisme rel et le risque vital dans le cadre des immobilits larynges bilatrales. Les atteintes associes seront recherches et lanalyse des observations recueillies permettra dorienter vers des examens complmentaires.

o Les stratgies thrapeutiques

La dynamique larynge nest pas llment dterminant dans le choix de la stratgie de rhabilitation. Il est ncessaire de considrer le degr de svrit du trouble, le contexte tiologique (neurologique ou mcanique), le pronostic de rcupration nerveuse et volutif de limmobilit ainsi que les possibilits cognitives et rducatives du patient (figure 2). Les diffrents tableaux cliniques des immobilits larynges bilatrales voqus et la variabilit du degr de svrit des troubles font que lintervention

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orthophonique sinscrit la plupart du temps dans une prise en charge globale pluridisciplinaire et interviendra lorsque la situation sera contrle mdicalement. Bien que peu dtudes soient rapportes dans la littrature en ce qui concerne la prise en charge orthophonique, elle reste indique pour lensemble des auteurs de faon prcoce quel que soit le niveau de latteinte : larynge exclusive ou maladie gnrale.

Figure 2 : organisation de la prise en charge

Lobjectif du programme thrapeutique vise la rcupration des trois fonctions permettant une qualit de vie acceptable mme si la rcupration dynamique nest que partielle, quels que soient les moyens utiliss. Il sagit damliorer la tolrance la dyspne, de permettre une alimentation sans risque et une communication adapte.

o Les moyens
Chirurgicaux externes ou endolaryngs Le handicap et les risques vitaux encourus font que le traitement chirurgical est presque toujours propos dans les ILB.

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Au niveau de la trache : Une trachotomie sera propose dans les cas de dtresse respiratoire aigu. Elle prserve le larynx mais ses consquences psychologiques et iatrognes sont souvent difficiles supporter. Au niveau de la filire larynge : Les chirurgies douverture proposent soit une abduction dfinitive par voie interne ou par voie externe, soit une abduction transitoire lorsque une des deux codes vocale offre un pronostic de rcupration favorable.

Les interventions visant la r-innervation des muscles dilatateurs de la glotte par greffe nerveuse ont fait lobjet de diffrents travaux notamment chez lanimal. Les rares travaux publis chez lhomme montrent que les rsultats ne sont pas satisfaisants pour linstant. Le choix sera dtermin par la cause du blocage, le caractre jug dfinitif ou transitoire de la lsion et les habitudes de loprateur. Les chirurgies de fermeture : les procds de mdialisation uni ou bilatrale sont gnralement proposs pour assurer le rtrcissement de la filire larynge. Il peut sagir dune thyroplastie mettant en place par voie externe un implant poussant la corde vocale vers la ligne mdiane. L injection endo larynge de graisse autologue ou dun produit comme le silicone dans la corde vocale a pour but de rapprocher celle-ci de la position de fermeture. Elle peut tre bilatrale ou associe une thyroplastie contro-latrale. Rducatifs Il sagit dun traitement symptomatique sassociant la chirurgie, en pr et post opratoire. Les outils de la prise en charge diffrent peu de ceux que nous utilisons dans le cadre des immobilits larynges unilatrales. Le choix des exercices sera organis en fonction du pronostic de rcupration.

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Ceci demande dintgrer les notions lies la rcupration nerveuse et de la physiologie larynge (6) : - le dlai de r-innervation en fonction du type de lsion : traumatisme, sidration par compression ou tirement ou section nerveuse, - la distance du site de la lsion par rapport aux muscles crico arytnodien postrieur et crico thyrodien (abduction cordale), aux muscles tyro arytnodiens et crico arytnodiens latraux (adduction glottique), - la qualit de la r-innervation. Par consquent, cela suppose dadapter le traitement aux rvaluations de la dynamique larynge et lvolution des troubles. Les exercices analytiques segmentaires visent lentretien de la trophicit des cordes vocales et la mobilisation des cartilages crico arytnodiens. Des compensations fonctionnelles vont tre mises en place, le rducateur doit veiller ce quil ne sinstalle pas de compensations inadquates ou parasites. La prise en charge des segments neuro musculaires priphriques est le plus souvent ncessaire. Les exercices fonctionnels renforceront ou pallieront la fermeture glottique lors de la dglutition dans les ILB en abduction, amlioreront la tolrance la dyspne inspiratoire et optimiseront la production vocale dans les IBL en adduction. Ils font appel : - la capacit de relaxation posturale globale et loco rgionale de la musculature extrinsque du larynx, - aux possibilits de compensation des structures annexes, - au contrle auditif, ainsi quaux possibilits dauto valuation et de calibration des productions (principe utilis dans la prise en charge de la maladie de Parkinson de type LSVT : Lee SilvermanVoiceTherapy, pour laquelle le travail focalis sur le paramtre intensit de la production vocale permet la prise dun souffle maximal et donc louverture maximale du larynx (13), - la mmoire proprioceptive et aux possibilits dintriorisation, de conscientisation du trajet de lair dans le tractus vocal. Les adaptations posturales, comportementales et de lenvironnement alimentaire seront utilises dans le but de minimiser voire de faire disparatre les symptmes de la dysphagie et de rduire les risques vitaux. Mdicaux Les traitements mdicaux prescrits dans le cadre des maladies neuro musculaires ne sont en gnral que peu ou pas efficaces sur lIBL.

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Cependant le point souligner ici concerne les effets secondaires lis leur utilisation, comme lapparition de mouvements laryngs anormaux (tremblements, syncinsies) pouvant aggraver le tableau clinique en majorant les troubles et limitant lefficacit de la prise en charge rducative. Lassociation des prises en charge orthophonique et chirurgicale est discuter dans chaque cadre pathologique, elle sera souvent associe une prise en charge de kinsithrapie respiratoire.

o Indications et modalits de la prise en charge orthophonique

Indications Dyspne et immobilit larynge bilatrale La dyspne est la consquence majeure de lILB en position dadduction. La prise en charge est indique lorsque la situation est contrle mdicalement. Elle sera mise en place prcocement dans lattente dun traitement chirurgical, et ce dautant que la dyspne est aggrave par un mouvement paradoxal des cordes vocales linspiration accompagn dun bruit laryng. Ce mcanisme sapparente au syndrome de dysfonctionnement des cordes vocales et les symptmes sont majors par langoisse de mort qui laccompagne. Les modalits de la prise en charge reposeront sur : - Un soutien psychologique ncessaire pour apprendre au patient grer langoisse et le rassurer sur lavenir. - Un ajustement des comportements respiratoires dans le but de ne pas se trouver dans lurgence inspiratoire : grer la respiration par rapport leffort, viter les efforts glotte ferme, viter de cumuler les efforts physiques et la parole, adapter le temps de parole et la longueur de la phrase. - Des exercices spcifiques de respiration costo-diaphragmatique associs un contrle proprioceptif du passage de lair inspiratoire dans tout le tractus inspiratoire notamment au niveau de la glotte. Linspiration est propose bouche ouverte, de faon non bruyante sans tre aspire, la sensation dair est frache et lente au passage du plan glottique, amenant une relaxation de la musculature larynge intrinsque (12). - La gestion de lexpiration sera travaille de faon progressive pour arriver un bon contrle des dbits dair quelle que soit lactivit physique.

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- Baker and all.(2-3-18) relatent des travaux portant sur lentranement de la force et de lendurance des muscles respirateurs permettant de diminuer la dyspne alors que la filire larynge est rduite, sans avoir recours la chirurgie (un cas de papillomatose larynge, un cas de paralysie congnitale bilatrale des cordes vocales chez lenfant et deux cas IBL en fermeture chez ladulte). Lentranement est intensif selon un programme tabli sur plusieurs sances par jours, 3 5 jours par semaine et porte sur plusieurs mois. Il est bas sur la recherche de laugmentation du seuil de pression inspiratoire laide dun dispositif dont la rsistance est adapte au fur et mesure des rsultats. Si le pronostic de rcupration est favorable, des exercices plus spcifiques sur la musculature intrinsque peuvent tre entrepris assez rapidement. Si lindication dune chirurgie douverture est pose, la rducation sera dbute ds que ltat local le permettra et devra tenir compte du type de chirurgie effectue, de son caractre dfinitif ou transitoire. Elle est axe sur la prvention : - des complications cicatricielles (synchies, granulomes) - de la mise en place dun comportement de forage. Les exercices favorisant les mouvements dadduction et dabduction doux sont alors indiqus (reniflements, souffle interrompu, inspirationexpiration forces langue tire, glottages doux). La progression de la rducation sera organise de manire favoriser la cicatrisation : - direction du flux arien des dbits variables : souffle dans un paille ou un tube dont on fait varier le diamtre (1-9) plus ou moins associe des sonorisations douces au dbut, - quilibre des pressions sous et sus glottiques, - recherche dune sonorisation douce. Les exercices favorisant labduction larynge restent des pr requis la sonorisation en favorisant le ct ayant le meilleur pronostic. A plus long terme, la rducation orthophonique sera indique dans la prise en charge des squelles ventuelles (ondulation muqueuse, assouplissement des cicatrices). Si le pronostic de rcupration est dfavorable, quelle que soit ltiologie, et conduit la mise en place dune trachotomie avec canule clapet, la prise en charge kinsithrapique de la dyspne devient plus approprie la gestion des efforts physiques. Cependant, la prise en charge orthophonique peut tre poursuivie pour une gestion optimale de lair expiratoire sans forage lors de la phonation.

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Les dyspnes inspiratoires des maladies neuro musculaires seront essentiellement gres par de la relaxation larynge (12) tant quil nexiste pas datteinte des muscles respirateurs. On recherchera la posture tte-tronc-bassin la mieux approprie lexpansion pulmonaire et le rtablissement dun modle respiratoire costo diaphragmatique efficace. Le travail proprioceptif intrinsque peut tre associ au contrle dune seule tche respiratoire : par exemple la production dun [a] fort, comme dans la dynamique utilise dans la Lee SilvermanVoiceTherapy (13). Le but est dautomatiser ou de banaliser un comportement respiratoire confortable lorsque celui-ci est apprhend. La coordination lors des efforts physiques ou phonatoires est souvent dficitaire, les exercices complexes sont alors proscrire. Dans le cadre des ILB en position dabduction la dyspne est expiratoire. Si degr dabduction ne ncessite pas de chirurgie de fermeture, la prise en charge repose alors sur la gestion de la colonne dair leffort ( apprentissage des blocages diaphragmatiques de manire pallier le dfaut de point dappui glottique, contrle des dbits lors des efforts physiques et phonatoires). Elle sera associe une kinsithrapie respiratoire. Quelle que soit la chirurgie de fermeture, elle pourra tre associe une dyspne inspiratoire transitoire, les exercices dcrits prcdemment sont alors indiqus. Dysphagie et immobilit larynge bilatrale La dysphagie est la consquence majeure de lILB en position dabduction. La problmatique rsulte du degr de fermeture, du pronostic de rcupration et de ltiologie du trouble. Selon la svrit de la dysphagie, lalimentation peut tre compromise et lindication dune alimentation entrale sera alors pose. La prise en charge doit tre prcoce pour minimiser les risques vitaux lis aux fausses routes dautant plus que le patient peut tre asymptomatique. Si le trouble doit tre transitoire, la rgression peut tre envisage spontanment, les compensations sont gnralement faciles mettre en place. Des adaptations de comportement ( manuvres de dglutition et postures) seront proposes en attendant la rcupration neuro musculaire.

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La prise en charge spcifique donnera des rsultats plus ou moins long terme et sera adapte au degr de rcupration et lvolution dynamique du larynx. Elle repose sur des exercices de musculature intrinsque et extrinsque du larynx, de recul de base de langue et des exercices plus fonctionnels comme lentranement la dglutition super sus glottique favorisant le fermeture glottique et sus glottique (19). Si lindication dune chirurgie dadduction est pose, la place de la rducation orthophonique reste indique en post opratoire. LILB peut tre associe des lsions dautres paires crniennes. Une atteinte motrice de tout lhmi-larynx, sensitive du pharynx et du larynx, motrice du voile et du pharynx majorera les troubles de la dglutition et compliquera la prise en charge. Dans le cadre des maladies neuro musculaires dgnratives, la prise en charge rducative des troubles de la dglutition lis une ILB en abduction est difficile. Ils sont associs dautres paralysies pharyngo larynges, quelquefois mme des pathologies de la communication et des fonctions suprieures qui limitent les capacits rducatives et ladhsion du patient au travail propos. Elle se poursuivra mme si lindication dalimentation entrale a t pose pour entretenir la dglutition de la salive et maintenir la possibilit de prises alimentaires pour le plaisir. Dysphonie et immobilit larynge bilatrale La dysphonie est toujours prsente dans les ILB en abduction et peut tre svre lorsque louverture est maximum. La rducation orthophonique spcifique de la musculature intrinsque et extrinsque est indique en pr-opratoire pour favoriser la rcupration nerveuse, entretenir la trophicit musculaire et viter les conduites de forage laryng. Aprs la chirurgie de rapprochement, une trachotomie transitoire est ncessaire et la prise en charge vocale sera dbute aprs la fermeture de lorifice de trachotomie. Aprs une chirurgie douverture, il est observ une priode de repos vocal pendant laquelle un travail favorisant la cicatrisation et prvenant les complications est entrepris. Le programme spcifique de rhabilitation de la voix sera abord ds que ltat local le permettra.

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Modalits La stratgie globale de prise en charge a dj t dfinie dans un cadre de pluridisciplinarit, de prcocit et dadaptation la rcupration nerveuse. Cependant, il nous semble important de rappeler que le programme spcifique de prise en charge orthophonique doit tre le fruit dune rflexion mener lors de chaque stade volutif. Lanalyse du geste phonatoire et des signes cliniques recueillis lors du bilan, corrle ltat dynamique du larynx au moment o nous recevons le patient et nos connaissances des consquences du geste chirurgical indiqu nous permettra dadapter au mieux les exercices. Pour exemple, une immobilit larynge bilatrale en adduction a pour symptme majeur une dyspne larynge. Les signes extrieurs marquant cette dyspne seront pour nos oreilles un bruit inspiratoire et pour nos yeux un forage cervical relatif au tirage , dplaant le larynx vers le bas. La voix est gnralement normale. Avant lintervention douverture, les exercices seront orients sur la relaxation larynge intrinsque et extrinsque dans le but de diminuer les consquences de lhyper adduction et favoriser louverture. La chirurgie douverture plonge subitement le patient dun fonctionnement dhyper adduction contrl dans une hypo adduction relle. Elle ne doit pas tre compense par un forage laryng et les exercices sont alors orients diffremment de faon empcher ce forage laryng tout en favorisant une fermeture minimum pour maintenir une production vocale. A linverse, lhypo adduction des ILB en adbuction se traduit avant lintervention par un geste phonatoire de forage laryng. La chirurgie de fermeture place alors le patient dans une situation dadduction relative et les exercices seront plutt orients sur louverture alors que initialement on recherche la fermeture. On voit donc que paradoxalement une immobilit bilatrale en abduction peut tre aborde comme une ILB en adduction aprs lintervention et inversement.

o Conclusion
Les immobilits larynges bilatrales ont la plupart du temps des consquences vitales sur la respiration et la dglutition. On se souviendra que les symptmes (dyspne, dysphagie et/ou dysphonie) peuvent tre associs. La gestion des problmes urgents est avant tout mdicale, la prise en charge orthophonique dbutera quand les risques seront contrls et rduits minima ; lorgani-

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sation de celle-ci doit faire lobjet dune rflexion propos des signes cliniques observs lors du bilan et des informations mdicales. Dans les stades avancs des maladies neuro-dgnratives, la place du traitement orthophonique reste primordiale pour permettre une meilleure qualit de fin de vie.

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Paralysie du nerf laryng suprieur. Smiologie, diagnostic et traitements

Emmanuel Baudelle

Rsum Les travaux sur la paralysie du nerf laryng suprieur sont peu nombreux en regard de ceux concernant la paralysie du nerf laryng rcurrent. Ceci est li aux difficults de diagnostic et la moindre incidence de cette affection sur la voix. La majorit des cas est dorigine virale. Les manifestations, lies au dfaut dinnervation du muscle crico-thyrodien, sont essentiellement vocales, et variables. On retient un abaissement du fondamental, une rduction de lambitus intonatif, une fatigabilit vocale, limpossibilit de chanter. Si la branche interne du nerf est concerne, sy ajoutent des troubles sensitifs de lespace laryng suprieur avec dventuelles fausses routes. A lexamen laryng, la classique configuration de dviation de la glotte du ct paralys doit tre nuance, et cet article voque un outil diagnostique rcent, simple et performant, la confirmation du diagnostic tant ralise grce llectromyographie larynge. Le traitement comprend des antiviraux si latteinte est virale, une ventuelle mdialisation chirurgicale, et surtout, une rducation vocale spcifique, axe en particulier sur un travail mlodique. Mots cls : nerf laryng suprieur, paralysie larynge, dysphonie, rducation vocale.

Superior laryngeal nerve palsy. Symptoms, diagnosis and treatment

Abstract Few studies have been published on the condition of superior laryngeal nerve paralysis, compared to studies on recurrent nerve paralysis. This discrepancy can be explained in terms of diagnostic difficulties and of the milder voice problems it causes. Most cases have a viral origin. The symptoms, linked to a loss of crico-thyrod muscle innervation, are mainly vocal and quite variable. A decreased pitch, loss of range, vocal fatigue, and an inability to sing are reported. When the internal branch of the nerve is involved, one may observe disordered sensitivity of the upper laryngeal space, with possible aspirations. The laryngoscopic examination must find the classical configuration of an oblique glottis toward the paralytic side. This paper reports on a recent diagnostic tool which is easy to administer and efficient. Confirmation of the diagnosis is realised using laryngeal electromyography. Treatment includes the administration of an antiviral agent if the case has a viral etiology, possible surgical medialization, and more importantly voice therapy primarily based on melodic work. Key Words : laryngeal superior nerve, laryngeal paralysis, dysphonia, voice therapy.

Rducation Orthophonique - N 215 - Septembre 2003

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Emmanuel BAUDELLE Orthophoniste Service de Neurologie HIA Val-de-Grce 74, Bd de Port-Royal, 75005 Paris tl: 01 40 51 41 26 fax: 01 40 51 41 88 bauem@free.fr

a paralysie du nerf laryng suprieur (NLS) a fait lobjet de travaux bien moins nombreux que ceux portant sur la paralysie du nerf laryng rcurrent (NR), et a mme t qualifie dentit nglige (1). Cela tient aux difficults de diagnostic et labsence de consensus la concernant jusqu ces dernires annes.

o Rappels anatomiques et physiologiques

Le physiologiste Longet a t le premier dcouvrir linnervation du muscle crico-thyrodien par le nerf laryng suprieur (NLS) en 1841. Seul muscle laryng intrinsque ntre pas innerv par le nerf rcurrent, il est tenseur des plis vocaux et est responsable de la modulation de la frquence fondamentale de la voix (2,3). Le NLS provient du nerf pneumogastrique (X) hauteur du ganglion vagal infrieur (ganglion plexiforme) et se divise hauteur de los hyode en une branche interne sensitive et une branche externe motrice. La premire, de diamtre suprieur, traverse la membrane thyrodienne suprieure puis se partage en rameaux sensitifs innervant la muqueuse larynge situe au dessus des plis vocaux. La branche externe (branche externe du nerf laryng suprieur NLSBE ou nerf laryng externe, NLE), plus fine, longe la face postrieure de lartre thyrodienne suprieure puis aboutit au constricteur infrieur du pharynx puis au muscle crico-thyrodien. Le NLS est ainsi troitement reli au pdicule vasculaire du ple suprieur de la glande thyrode et peut tre ls au cours dune thyrodectomie (4) (voir fig. 1). Le muscle crico-thyrodien sinsre en bas sur la face antro-externe de larc cricodien, en dehors du tubercule cricodien. Il se dirige en haut et en arrire et se termine au bord infrieur du cartilage thyrode jusquau bord antrieur de la petite corne du cartilage thyrode (voir fig.2).

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Fig 1. Reprsentation des branches interne et externe du nerf laryng suprieur

Fig 2. Le muscle crico-thyrodien

La contraction des fibres du muscle crico-thyrodien provoque le rapprochement de larc cricodien et du bord infrieur du cartilage thyrode, ainsi que le dcalage vers larrire de cet arc. La premire de ces deux actions entrane le mouvement de bascule du cartilage thyrode sur le cartilage cricode grce larticulation cricothyrodienne, ce qui a pour effet daugmenter la tension des plis vocaux (voir fig.3).

Fig 3. Action du muscle crico-thyrodien (daprs Le Huche, 1991)

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o Incidence et tiologies
Si les lsions du nerf rcurrent sont dordinaire aises reconnatre en laryngoscopie indirecte et en fibroscopie, il nen est pas de mme des lsions du nerf laryng suprieur qui sont souvent sous estimes en raison de la pauvret ou de labsence de signes cliniques (1,5,6,7). Lincidence des traumatismes du NLSBE aprs thyrodectomie dans la littrature est fonction des auteurs et des techniques chirurgicales, et varie de 0 58 % (5). Rcemment, Aluffi et al. (5) obtient une incidence de 14% sur une srie de 45 patient oprs de thyrodectomie (34 thyrodectomies totales, 5 subtotales, 6 lobectomies). Mais lorigine iatrogne nest pas la seule, les cas de paralysie du NLS dorigine virale tant nettement plus nombreux. Dursun (6), sur la plus grande srie rcente (126 patients dont 55 paralysies et 71 parsies du NLS), attribue ainsi 93,6 % des cas une origine virale. (voir Tableau 1)
Tableau 1. Etiologie des atteintes du NLS (126 patients, in Dursun, 1996)

Etiologie Nvrite Traumatique Iatrogne

Nombre de cas 118 4 4

% 93,6 3,2 3,2

o Smiologie
Les manifestations cliniques de latteinte du NLS sont variables, cette variabilit tant relie la diversit des tableaux, aux besoins vocaux du patient ainsi qu sa conscience du trouble (6). Normalement, laction du NLS active le muscle crico-thyrodien (CT) qui se contracte vivement en falsetto (II) ou en registre modal (I) pour augmenter la tension des plis vocaux. En cas de paralysie ou de parsie du nerf, la dficience de cette fonction peut aboutir un abaissement du fondamental et une altration des performances vocales, en particulier dans les frquences leves (6). Les manifestations vocales de la paralysie du NLS les plus constantes sont (8) : - limpossibilit de chanter - labaissement du fondamental de la voix

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- la rduction de lambitus intonatif (voix monotone) - une fatigabilit vocale. Sy ajoutent dventuelles fausses routes en cas datteinte conjointe de la branche interne du NLS, responsable dun hypoesthsie de lespace laryng suprieur. Une anesthsie svre est rare mme en cas de paralysie complte du NLS (6). Dans sa srie de 126 patients, Dursun dcrit un riche ventail de symptmes dans lequel prdominent la fatigue vocale (82 % des cas), lenrouement (75 %), le manque dintensit (75 %), la rduction des possibilits de modulation (69 %) (voir tableau 2). La fatigabilit vocale (80% des cas dans la srie de Dursun 1996) serait lie leffort requis pour lever le fondamental et pour projeter la voix. Les manifestations cliniques de latteinte du NLS sont particulirement handicapantes chez les chanteurs et les professionnels de la voix parle, qui souvent dveloppent des mcanismes compensatoires hyperkintiques afin daugmenter transitoirement lefficacit de leur voix (dans la srie de Dursun 1996 comprenant 126 patients avec atteinte du NLS, 23,8% des cas prsentent une muscular tension dysphonia, MTD).
Tableau 2. Symptmes associs latteinte du NLS (Dursun, 1996, 126 patients)

Symptmes

Nombre de cas 104 95 95 87 44 36 12 4 4

% 82,5 75,4 75,4 69,0 34,9 28,5 9,5 3,2 3,2

Fatigue vocale Enrouement Trouble de lintensit Manque de modulation Aspect souffl Picotements de gorge Douleurs larynges tranglements Ncessit dun chauffement vocal prolong

o Examen acoustique objectif

Si lon trouve dans la littrature certaines valeurs (5) (voir tableau 3), il semble admis quil ny a aucune mesure acoustique objective spcifique de latteinte du NLS, ces donnes tant nanmoins essentielles pour le suivi du patient et pour apprcier lefficacit de programmes thrapeutiques.

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Tableau 3. Donnes acoustiques objectives concernant 3 patients prsentant une atteinte du NLS post-thyrodectomie (Aluffi, 2001)

Paramtre Jitter (%) Shimmer (%) Noise-to-harmonic ratio

pr-opratoire 0,64 3,30 0,13

post-opratoire 1,6 6,3 0,19

o Lexamen laryng
Myging (15) a montr en 1906 que chez les patients prsentant une atteinte du NLS, la glotte tait dvie en phonation vers le ct paralys. Depuis, certains auteurs ont considr cet aspect comme le plus caractristique et en ont fait un lment dterminant du diagnostic (1,2,8,9). Dautres, ne le retrouvant quirrgulirement, ont relativis son importance clinique (10,11). Selon Arnold (12), la contraction du CT du ct sain entranerait une rotation du cartilage cricode contre le cartilage thyrode, inclinant ainsi la glotte postrieure vers le ct paralys, le degr dinclinaison tant fonction de lintensit de la contraction du CT. En dautres termes, la dviation de la glotte pourrait ne pas sobserver en cas de faible contraction du CT sain. Cest ce que semblent confirmer les exprimentations animales ( voir fig 4) et cliniques de Tanaka (13).

Fig 4. Tanaka et al, 1994. Prsentation shmatique de 3 modles animaux. A) Section du NLS gauche: Pas de rotation de la glotte en et hors phonation B) Section du NLS gauche et stimulation lectrique du NLS droit : Rotation de la glotte vers la gauche lors de la stimulation C) Section bilatrale du NLS et stimulation lectrique du NLS droit : Rotation plus marque de la glotte vers la gauche (daprs Tanaka et al.)

Ltude clinique dmontre que latteinte unilatrale du NLS est dautant plus manifeste lors de lexamen laryng que le CT du ct sain est fortement activ. Lauteur labore ainsi le test consistant demander au patient de produire, sous laryngo-vido-fibroscopie, successivement un son grave puis un son aigu, cette technique permettant dobserver chez 9 patients sur 12, ayant une paralysie unilatrale du NLS, une dviation de la glotte. Ltendue entre les

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deux notes tait variable et ntait pas relie lactivit du CT du ct paralys ni la prsence dune rotation de la glotte (voir tableau 4).
Tableau 4. Rpartition dun corpus de 12 patients avec paralysie unilatrale du NLS (DaprsTanaka, 1994)

CT muscle crico-thyrodien. * Paralysie vagale haute ! Paralysie du nerf rcurrent associe

Outre la dviation de la glotte, dautres aspects laryngs sont parfois observs et notamment les caractres effil, raccourci, arqu du pli vocal paralys sans que labsence de ces signes ne puisse cependant carter lhypothse dune atteinte du NLS (6,8). Selon certains auteurs, laspect arqu (bowed vocal flods) serait en ralit non pas li lactivit du CT, mais latrophie du muscle thyro-arytnodien (TA) (8,14), qui correspond une atteinte du NR et non du NLS. Enfin, des manifestations inflammatoires telles quun reflux gastro-oesophagien (RGO) peuvent tres mises en vidence (58,7% des 126 patients de la srie de Dursun prsentent un RGO).

o Strobo-vido-laryngoscopie
Cet examen est particulirement important pour dmontrer la prsence dune paralysie ou dune parsie du NLS. Le pli vocal paralys semble le plus souvent lche, en de du plan normal de vibration, prsente une vibration irrgulire et retarde en phonation (3,13,15). Le pli vocal sain peut recouvrir le pli vocal paralys ou partique. La fermeture glottique peut tre incomplte. Ces

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observations sont particulirement manifestes lorsque le fondamental est lev (6) (voir tableau 5).
Tableau 5. Observations vidostroboscopiques (Daprs Dursun, 1996, 126 patients avec atteinte du NLS)

Des manuvres spcifiques peuvent mettre particulirement en vidence latteinte du NLS : - la rptition saccade et rapide dun [i] majore le retard de vibration du pli vocal paralys. - le sifflement est intressant car il supprime le comportement supraglottique hyperkintique. - un glissando dans laigu peut montrer le recouvrement du pli vocal paralys par le pli sain.

o Laryngo-lectro-myographie
Bien que cet examen soit parfois dlicat effectuer techniquement et interp r te r, llectro - myographie du muscle CT est un outil essentiel pour confirmer une suspicion datteinte du NLS (16,17,18). La parsie du NLS se traduit par des potentiels polyphasiques avec un faible re c ru t e-

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ment, qui indique une dnervation partielle avec rgnration, tandis que des potentiels de fi b ri l l ation avec une absence de recrutement traduisent une para ly s i e. Llectromyographie larynge est en outre utile pour carter la possibilit dune pathologie de la plaque motrice telle que la myasthnie.

o Pronostic et traitement
Latteinte virale doit faire lobjet en phase aigu de traitements par corticodes et antiviraux. Pour liminer un comportement compensatoire hyperkintique et pour permettre au patient doptimiser ses performances phonatoires, une rducation vocale spcifique est requise. Le gain sera souvent moindre dans les cas de paralysie complte unilatrale ou bilatrale du NLS quen cas datteinte unilatrale. Un traitement chirurgical pourra ventuellement, aprs plafonnement des rsultats avec rducation, tre envisag, grce des procdures de mdialisation ou dinjection de graisse autologue ou de collagne (Dursun, 1996). La rducation vocale doit comprendre : - une explication claire et prcise de la nature des troubles ainsi quune information sur lhygine vocale - un travail visant rduire le comportement compensatoire hyperkintique ax sur la dtente du geste vocal - des exercices toniques visant renforcer le ct dficient et rtablir un quilibre entre le CT paralys et le CT sain. - un travail spcifique de la voix chante utilisant en particulier les exercices permettant de renforcer et daugmenter ltendue vocale (gammes, a rp ges, glissandi). Citons quelques exemples proposs par F. Estienne (20) et F. Le Huche (19) - tenir 10, 20, 30 secondes sur une voyelle ferme telle que le [o], sur un fondamental de confort, puis reproduire cette tenue un demi-ton plus haut, puis un ton en essayant de conserver une stabilit de timbre. Mme chose en descendant le fondamental (20), - transitions de voyelles en sinspirant du triangle vocalique pour commencer par les voyelles les plus proches ( ou, o, o ouvert, a; a, , , i, puis le cycle : ou, o, o ouvert, a, , , i, u, ou, o.), cela sur un recto-tono un fondamental de confort, puis plus aigu, puis plus grave (20), - les Crneaux : Il sagit dun comptage mlodi, les nombres pairs tant mis sur une note, les nombres impairs un ton plus haut (19),

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- le Bra-br-bri-bro-bru: Lmission de chaque syllabe est ralise sur une expiration, le r tant roul et la voyelle produite sur un glissando montant (Gravollet in (19)), - les Gammes comptes: ce comptage se fait progressivement, sur 3, 5, puis sur la gamme entire, lexercice pouvant tre transpos loisir selon les performances du sujet (19).

o Conclusion
La rducation dune parsie du NLS prend souvent plusieurs mois. Elle doit commencer prcocment et se prolonger jusqu rcupration complte ou stabilisation afin dviter lmergence de comportements compensatoires dysfonctionnels. Ces patients sont confronts une modification rgulire de leur larynx de semaine en semaine et prsentent de hauts risques de dvelopper des comportements dysfonctionnels. Ils doivent faire lobjet dun suivi rgulier de la part du mdecin ORL ou du phoniatre, de lorthophoniste et, dans le cas des chanteurs, du professeur de chant.

o Remerciements
Merci au Professeur F. Flocard, neurologue, et au Docteur E. Roguet, ORL, pour leur relecture et leurs conseils.

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REFERENCES
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Aucun article ou rsum publi dans cette revue ne peut tre reproduit sous forme dimprim, photocopie, microfilm ou par tout autre procd sans lautorisation expresse des auteurs et de lditeur.

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