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    Terciane Devis Optique

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    DEVIS OPTIQUE

    
    
    

    
    

    www.terciane.com

    (0,15 la minute)

    Type de demande : q Rponse Devis q Prise en Charge

    Copie de lordonnance JOINDRE OBLIGATOIREMENT - Date dordonnance : ____ /____ /____


    N de Tltransmission CPAM

    N Tlphone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    N Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    2 6
    Nom de lassur :

    ..........................................................................................................................................

    Prnom de lassur :

    ................................................................................................................

    N de Scurit sociale : ............................................................................................................................ Date de naissance : ....................................................................................................................


    Si le bnficiaire nest pas lassur :
    Nom : ............................................................................................................................................................................ Prnom : ................................................................................................................................................
    NSS (si diffrent) : .......................................................................................................................................... Date de naissance : ....................................................................................................................

    Bnficiaire dune prise en charge 100 % par le rgime obligatoire : m Oui m Non

    QUIPEMENT LUNETTES

    MONTURE
    Fournisseur

    VERRES

    m Mtal
    m Perc

    Matire :
    Montage :
    Marque

    m Plastique
    m Nylor

    Modle

    m Titane
    m Cercl

    Coloris

    m Autres prciser: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    ..............................................

    Taille

    m Vision de Loin (VL) m Vision de Prs (VP) m Intermdiaire

    Prix net

    LPP 100 %

    m Bifocaux

    Remises dduites

    m Progressifs

    m VL + VP *

    * Si 2 quipements VL + VP sont nots sur lordonnance, remplissez un deuxime devis pour la VP.

    Sph

    Cyl(+)

    Axe

    Add

    Prisme

    N LPP

    Prix net

    LPP 100%

    Remises dduites

    OD
    OG

    Total (quipement + supplments) :


    ] Matire : m Organique m Minral m Polycarbonate m Autres prciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Indice : [

    Intitul COMPLET du verre + supplments ventuels : Ex : Essilor - Airwear - supra 65


    Ne pas utiliser de termes gnriques - Ne pas oublier le fournisseur

    OD :
    OG :

    QUIPEMENT LENTILLES
    m Rigides
    m Journalier
    Sph

    m Souples
    m Traditionnelles
    m Permanent, si oui prciser la dure

    Cyl(-)

    Axe

    Add

    m Jetables : frquence

    Nombre de
    lentilles par botes

    Nombre de
    botes factures

    PU

    Prix TOTAL
    Remises dduites

    OD
    OG
    Laboratoire et nom de la lentille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    J'autorise la communication du prsent devis et de son ordonnance, dans le respect du secret
    professionnel, l'opticien conseil de mon assureur. Conformment la loi n78-17 du
    6 janvier 1978 modifie dite Informatique et Liberts , je dispose d'un droit d'accs,
    dinterrogation, de rectification et d'opposition. Ces droits peuvent tre exercs par courrier
    (en joignant la photocopie dune pice didentit en cours de validit) auprs de Terciane
    Informatique & Liberts 104/110 boulevard Haussmann 75379 Paris Cedex 8.

    Signature de lassur :

    q Rponse destine lassur : Fax : ........................................................................

    Cachet et signature de lopticien :

    Date : ____ /____ /____

    (02/9804) - R1001158 - DDSS - 11/2010 SMQ-for-0045-V006

    Type :
    Port :

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