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Indications et traitements de lorthodontie de ladulte

O. Tecles-Frossard, A. Salvadori, P. Canal
Lorthodontie de ladulte connat depuis 25 ans un essor considrable, favoris par le dveloppement de techniques et de mcaniques adaptes lge des patients. Une meilleure connaissance de la physiologie et de la pathologie du parodonte, la matrise des systmes biomcaniques utiliss en vue doptimiser une rhabilitation prothtique, les progrs de la chirurgie orthognathique et lapparition de techniques orthodontiques plus esthtiques expliquent lengouement des patients adultes pour nos thrapeutiques. Lorthodontie de ladulte peut donc traiter des malocclusions primaires ignores pendant lenfance ou ladolescence, mais peut aussi traiter des malocclusions conscutives des migrations dentaires, ellesmmes favorises par une altration du support parodontal des dents. Il sagit dune orthodontie pluridisciplinaire, lorthodontiste collaborant avec le parodontiste, le prothsiste, locclusodontiste, lendodontiste, le chirurgien maxillofacial. Un plan de traitement global, valid par lensemble des intervenants, est la garantie du succs thrapeutique et du respect de lintgrit du systme stomatognathique.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Orthodontie de ladulte ; Remodelage parodontal ; Traitement prprothtique ; Chirurgie orthognathique

Plan
Introduction Objectifs de lorthodontie de ladulte Amliorer lesthtique Obtenir une occlusion fonctionnelle Assurer la prennit du systme dentaire Contribuer la ralisation prothtique Indications Parodontales Prothtiques Chirurgicales Traitements Traitement orthodontique pur Traitement associant orthodontie et parodontologie Traitement associant orthodontie et prothse Traitement chirurgico-orthodontique Contention Conclusion 1 1 2 2 2 2 2 2 4 6 6 6 7 8 10 11 12

psychisme, leurs contextes endodontique, parodontal et articulaire sont diffrents et ils ncessitent le plus souvent lintervention de diffrents spcialistes de lodontologie : il sagit dune orthodontie pluridisciplinaire. Lorthodontiste doit sadapter ltat buccal des patients adultes : dents absentes, prothses prsentes, rhabilitations implantaires, parodonte rduit... Les objectifs de traitement correspondent aux objectifs gnraux de lorthodontie mais ceux-ci ne peuvent pas tre toujours atteints : le praticien doit composer avec le pass odontologique du patient : il sagit dune orthodontie de compromis. Chez ladulte, le traitement peut corriger des malocclusions primitives ignores pendant lenfance ou des malocclusions secondaires. Ainsi, lorthodontie de ladulte trouve de nombreuses indications : parodontales, prothtiques, chirurgicales et peut intervenir diffrents stades du plan de traitement global. La parfaite connaissance de la biomcanique orthodontique permet dassocier orthodontie et parodonte rduit mais aussi orthodontie et traitement prprothtique et enfin orthodontie et chirurgie orthognathique.

Introduction
Lorthodontie de ladulte est dsormais une pratique quotidienne et lessor de ces thrapeutiques est li une meilleure connaissance de la physiologie et de la pathologie du parodonte, au dveloppement de nouvelles techniques orthodontiques, plus adaptes aux dsirs des adultes et plus esthtiques. De par certaines particularits, le traitement dun adulte diffre de celui dun enfant ou dun adolescent. En effet, les adultes sont des individus dont la croissance est acheve, leur
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Objectifs de lorthodontie de ladulte

Ces objectifs correspondent aux objectifs gnraux de lorthodontie [1], cest--dire : obtenir une fonction occlusale optimale ; amliorer lesthtique du visage et de la denture ; contribuer la longvit du systme stomatognathique. Cependant, un quatrime objectif peut sajouter chez ladulte : raliser un traitement d aide la prothse. Les objectifs du traitement orthodontique sont dfinis en fonction de : lge du patient ;

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ltat gnral de sa denture ; ltat de son parodonte ; sa motivation.

Amliorer lesthtique
Le praticien doit analyser lesthtique du visage, du sourire et de la denture. Ainsi, il va apprcier les proportions du visage de face et de profil, lquilibre des saillies et des dpressions le long du profil, le jeu du sourire, la forme et la couleur des incisives. Larchitecture gnrale de la face ne peut tre modifie chez ladulte que par la chirurgie [2].

Obtenir une occlusion fonctionnelle

Philippe [2] retient deux principes : le respect des fonctions occlusales : centrage, calage et guidage de la mandibule [3] ; labsence de compression articulaire. Locclusion physiologique recherche chez ladulte est celle qui correspond un tat harmonieux de tolrance mutuelle des diffrents constituants de lappareil manducateur, en acceptant quelques variations par rapport locclusion idale [4]. Il sagit dune orthodontie de compromis [5, 6].

dterminant dans lapparition de ces atteintes et son limination permet une amlioration considrable de ltat du parodonte [14]. Les malpositions dentaires rendent difficiles lhygine naturelle et llimination de la plaque. Les poils de la brosse dents ne peuvent atteindre tous les recoins et lemploi du fil dentaire reste problmatique. La correction orthodontique des versions et des rotations dentaires permet, outre le ralignement des couronnes, le ralignement des attaches pithliales, rendant les manuvres dhygine plus aises et plus efficaces [11, 15, 16]. En amliorant les conditions morphologiques dentaires et parodontales, lorthodontie favorise le contrle de plaque et participe ainsi la prvention des maladies parodontales.

Repositionnement du complexe alvolodentaire

Supraclusion Si le repositionnement sagittal et transversal du complexe alvolodentaire a une grande importance, son repositionnement vertical, en particulier dans les cas de supra-alvolie, est capital. Les supraclusions incisives profondes provoquent des lsions localises au niveau de lattache pithliale de la gencive, au niveau de la face vestibulaire des incisives mandibulaires et du collet palatin des incisives maxillaires. Les lsions parodontales provoques par ce traumatisme direct exigent une correction orthodontique par ingression [17, 18] (Fig. 1). Cest le seul cas o le traitement orthodontique peut tre considr comme le traitement primaire dune lsion parodontale. Occlusion antrieure croise traumatique Locclusion croise antrieure, outre son aspect inesthtique, est un motif de consultation par les lsions parodontales de type morsure quelle peut entraner [19]. Rcession La dent et los alvolaire doivent tre situs dans la zone dquilibre du couloir dentaire o les pressions musculaires squilibrent. Ainsi, les pressions trop intenses des muscles, nfastes pour le parodonte et lorigine de rcessions, seront vites. Ces rcessions peuvent apparatre au niveau des racines des canines maxillaires quand celles-ci font saillie dans le vestibule. Elles apparaissent galement au niveau des racines des incisives mandibulaires trop vestibules, recevant ainsi des pressions musculaires trop leves. Le repositionnement du complexe dent-alvole facilitera le traitement des rcessions.

Assurer la prennit du systme dentaire

Une des conditions fondamentales pour la mise en uvre dun traitement orthodontique de ladulte est labsence dinflammation [7-10]. Un assainissement parodontal pralable est indispensable : motivation lhygine, thrapeutique initiale, chirurgie dassainissement si ncessaire et soins parodontaux de soutien tout au long du traitement [11]. Laction conjointe du parodontiste et de lorthodontiste contribuera lobtention de la stabilit maximale du traitement orthodontique dans un environnement parodontal adapt.

Contribuer la ralisation prothtique

Lorthodontie peut faciliter la ralisation de rhabilitations prothtiques, plus esthtiques, plus fonctionnelles et plus fiables. Les traitements des adultes se prsentent comme un problme individuel. Chaque adulte, en raison de son pass dentaire, de ses objectifs personnels, de ses obligations professionnelles et de sa demande orthodontique (appareil invisible, traitement court et sans extraction) soumet lorthodontiste un problme qui requiert des solutions spcifiques. Ces solutions sont souvent des compromis non pas sur la qualit des rsultats obtenus, mais sur les objectifs atteindre. En outre, elles ncessitent frquemment la collaboration de plusieurs spcialistes de lodontologie [12, 13].

Suppression des proximits radiculaires

Si les avis sont partags sur le rle que peuvent jouer les proximits radiculaires dans ltiologie de la maladie parodontale, les difficults que rencontre le parodontiste dans le traitement des lsions associes de telles malpositions justifient leur limination [9, 20]. La rduction du nombre de dents et leur redressement ou tout simplement une rorientation de leurs racines permettent de redonner un environnement favorable toute intervention parodontale.

Indications
En dehors des rsultats esthtiques obtenus par lorthodontie, les modifications histophysiologiques et mcaniques quentrane celle-ci augmentent les indications du dplacement dentaire chez ladulte. Si lorthodontie, bien entendu, ne peut rsoudre tous les problmes, elle facilite cependant, dans bien des cas, une autre thrapeutique et amliore son pronostic. Elle doit participer, dans une large mesure, la rhabilitation gnrale. Lorthodontie chez ladulte trouve de multiples indications en raison dune double action : soit une action directe avec effet immdiat sur larticulation dentodentaire et le parodonte (orthodontie isole), soit une action indirecte facilitant et permettant les traitements parodontaux, occlusaux et prothtiques (orthodontie associe).

Dplacement de la dent avec son parodonte

La conception du dplacement dentaire au travers des tissus environnants doit tre nuance. Les faits cliniques [8, 21] et exprimentaux [22] montrent que la dent peut se dplacer non pas au travers mais avec son support parodontal entranant un vritable remodelage parodontal [23]. Le dplacement dentaire, sil est ralis suivant des conditions mcaniques limitant la hyalinisation, permet dobtenir un remaniement de lanatomie parodontale ; la dent se dplace avec son environnement si celui-ci est complet. Cette conception trouve des indications majeures en parodontologie. Lgression de la racine dune dent se traduit par une mise en apposition des septa osseux de telle sorte que ce mouvement induit un dplacement osseux dans le mme sens. Au niveau des monoradicules, cette action est indique dans le traitement des rcessions gingivales et des poches parodontales [24]. Pour les pluriradicules, lintrt du redressement molaire nest plus
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Parodontales
limination de la plaque dentaire
Lhygine buccodentaire a un rle cl dans le traitement de la maladie parodontale. La plaque dentaire est un facteur

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Figure 1. Repositionnement du complexe alvolodentaire. Cette patiente prsente une supraclusion incisive dtiologie mixte avec morsure de la muqueuse palatine. Le traitement a permis de repositionner verticalement les complexes alvolodentaires incisifs maxillaire et mandibulaire, de recrer un guide antrieur fonctionnel et de corriger les lsions parodontales palatines. Cas trait par le professeur Andr Salvadori.

Figure 2. Correction des migrations secondaires. Le patient prsente une parodontite de ladulte avec perte du support osseux et migrations secondaires des dents antrieures maxillaires avec ouverture dun diastme mdian. Aprs une thrapeutique initiale parodontale, un traitement orthodontique est mis en place an de fermer lespace inesthtique. Au cours du traitement, des soins parodontaux de soutien sont raliss. la n du traitement actif, une contention colle dnitive assure le maintien du rsultat. Par la conjonction du traitement parodontal ralis par le docteur Jacques Malet et du traitement orthodontique, la morphologie et lanatomie du parodonte ont t amliores. Cas trait par le professeur Pierre Canal.

dmontrer : lgression de la racine msiale provoque par la distoversion entrane un remodelage de larchitecture parodontale de la rgion.

limination du traumatisme occlusal

Le traumatisme occlusal et son rle dans la pathogense de la maladie parodontale restent un sujet controvers. Malgr cela, selon certains auteurs [25], il est un facteur tiologique secondaire des maladies parodontales. La surcharge occlusale acclre lvolution de la poche parodontale mais ne cre pas la poche parodontale [21, 26, 27]. Si le rapport entre surcharge occlusale et parodontopathie nest pas vident quand il ny a pas dinflammation, il nen demeure pas moins vrai que la suppression du traumatisme par traitement orthodontique permet une gurison plus rapide de la lsion parodontale [28].

Correction des migrations secondaires

La position dune dent est dtermine par lquilibre des forces qui lui sont appliques : forces musculaires, rsistance
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des tissus de soutien. La grande majorit des consultations concerne les migrations secondaires des dents antrieures qui saccompagnent douverture de diastmes ou daggravation de malpositions. Elles sont toujours le symptme dun affaiblissement de la rsistance parodontale, d la maladie parodontale ou lge, qui rend les dents antrieures vulnrables laction mcanique, quil sagisse des forces engendres par lenveloppe fonctionnelle labiolinguale ou de surcharges occlusales [29]. Les patients sinquitent de lvolutivit de ces dplacements dentaires, de leur pronostic et accusent laspect esthtique. Les patients bnficient dans ce cas dun traitement associant parodontie et orthodontie. La parodontie vise assainir le terrain et lorthodontie, aprs avoir matris les parafonctions, amliore lesthtique. Lalignement pralable des dents et la fermeture des diastmes par ingression et rtraction orthodontiques permettent dharmoniser le sourire et les rapports labiaux et de raliser des attelles de contention permanentes non visibles indispensables la stabilit (Fig. 2).

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Figure 3. Redressement dune molaire msioverse. Le patient g de 50 ans prsente une dentation intercalaire au niveau du secteur 3 de par labsence de la 36. La rhabilitation prothtique par bridge nest pas ralisable du fait de la msioversion des 37 et 38. Un traitement orthodontique est entrepris et vise redresser les piliers prothtiques postrieurs an que leur axe soit compatible avec linsertion de la pice prothtique. Cas trait par le professeur Pierre Canal.

Prothtiques
Lorthodontie, ralise avant une restauration prothtique, aura pour but de permettre, de faciliter et doptimiser la prothse. Les dplacements seront de diffrentes natures afin de rpartir, redresser et rcuprer des piliers prothtiques.

Rpartition des piliers prothtiques

Par rpartition des piliers, on entend situer les futures dents piliers dans la zone darcade virtuelle optimale pour : le choix du type de prothse : par le dplacement des piliers ou la mise en place sur larcade de dents incluses, la prothse fixe peut devenir une solution thrapeutique de choix et permet dviter la prothse adjointe partielle [30] ; lquilibre de la prothse : en distalant la dernire dent pour quelle devienne pilier postrieur, on peut amliorer la statique dun bridge en rduisant les extensions et donc les risques de porte--faux qui le fragilisent. Lorthodontie prprothtique a aussi pour objectif de diminuer la porte dun bridge par cration de piliers intermdiaires [31, 32] ; la rpartition des espaces dents : en donnant une dimension ces espaces qui correspondent au mieux aux diamtres msiodistaux des dents remplacer. Cela nest pas toujours possible, mais il est prfrable de dplacer un espace inesthtique antrieur vers des rgions plus distales.

Lobjectif du traitement orthodontique est de rouvrir lespace devenu insuffisant pour placer un lment prothtique intermdiaire et de redresser laxe permettant de limiter la prparation coronaire et de rpondre limpratif dconomie tissulaire (Fig. 3). De plus, les forces de mastication ne sont plus nfastes puisque leur transmission se fait dans laxe de la dent, la fiabilit de la prothse sen trouve majore et son pronostic amlior.

Gestion des espaces dents

Les dentements ont diverses tiologies : dlabrements (caries, parodontite agressive, lsion apicale tendue...) ; traumatisme (fracture, luxations...) ; agnsies ; extractions prophylactiques (radiothrapie cervicofaciale...). Le choix de louverture ou de la fermeture dun espace dpend du type de dent manquante, de la maloccclusion associe, des rpercussions esthtiques et fonctionnelles. En cas douverture despace, le choix de la rhabilitation prothtique se fera entre une prothse implantaire, une prothse fixe (bridges scells ou colls), voire une prothse amovible (Fig. 4).

gression radiculaire force

Lgression orthodontique est une alternative thrapeutique conservatrice llongation coronaire chirurgicale, en permettant de respecter les impratifs prothtiques suivants : rtablissement dun espace biologique ; situation de la limite cervicale adapte ; valuation de la valeur prothtique de la dent pilier : rapport couronne/racine infrieur 50 % [36]. Lgression radiculaire a de multiples indications : traumatiques (Fig. 5) ; carieuses ou iatrognes : caries coronoradiculaires ou cervicales, communications endoparodontales, rsorption radiculaire ; esthtiques : lgression orthodontique est une solution de choix lorsque la chirurgie parodontale au niveau de la dent fracture ou dlabre engendre une ostotomie-ostoplastie trop mutilante pour le support osseux des dents voisines et une apicalisation de la gencive marginale, perturbant lesthtique de la ligne des collets [37] ; parodontales : la traction orthodontique peut tre envisage pour traiter des lsions infra-osseuses. Cest un des termes de lalternative thrapeutique, lautre tant reprsent par les techniques de comblement ou de rgnration tissulaire guide ; implantaires : lgression orthodontique trouve son indication en implantologie pour prserver, voire augmenter le capital osseux au niveau dune dent condamne. Elle est considre comme une alternative la greffe osseuse. Le mouvement dgression ralis avec des forces lgres permet au parodonte de suivre la dent dans son mouvement dgression. Cette extraction orthodontique de la dent vite le traumatisme gnr et le risque de fracture des tables osseuses lors dune extraction traditionnelle.
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Redressement daxes dentaires

Les piliers verss font suite le plus souvent des extractions non compenses et posent des problmes parodontaux, occlusaux ou prothtiques [33]. La premire molaire est la dent la plus atteinte par le processus carieux et, de ce fait, la dent la plus souvent absente de la denture adulte. Sa perte non compense, de par les forces et les courbes occlusales, entrane une version msiale des molaires adjacentes [34]. Sur le plan parodontal, la msioversion de la deuxime molaire mandibulaire, squelle classique de lextraction prmature non compense des premires molaires mandibulaires, engendre des lsions parodontales avec deux faits constants : aspect en rouleau de la gencive du ct msial avec rebord marginal dmati, plus ou moins hmorragique ; ingression de la racine msiale et formation dune poche parodontale cuniforme sur la face msiale, dont limage radiologique disparat avec le redressement de la dent [35]. Sur le plan occlusal, ces versions molaires perturbent le plan docclusion, avec gression passive des dents antogonistes, pouvant tre lorigine dun traumatisme occlusal. Elles peuvent saccompagner dune perte de dimension verticale quand elles sont bilatrales. Sur le plan prothtique, le remplacement tardif de la dent manquante ne peut se raliser par manque de place ou par impossibilit dutilisation de la dent verse en tant que pilier prothtique. En effet, tablir prothtiquement un axe coronaire diffrent de laxe radiculaire est contraire aux impratifs biomcaniques et entrane des descellements, fractures radiculaires et lsions parodontales.

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Figure 4. Gestion des espaces dents. La patiente prsente une agnsie des 12 et 22 non compense. Lespace disponible sur larcade est insuffisant pour la rhabilitation esthtique du secteur antrieur. Un traitement dorthodontie vise recrer les espaces de 12 et 22 avec fermeture du diastme interincisif mdian. Dans ce cas, la restauration prothtique sest faite par bridge coll et a t ralise par le docteur Paul Miara.

Figure 5. gression radiculaire force. La patiente a subi un traumatisme ayant entran lexpulsion de la 11 et la fracture coronoradiculaire de la 12. Une autotransplantation a t ralise pour remplacer la 11 grce une prmolaire mandibulaire. En ce qui concerne la 12, une gression orthodontique a permis de recrer lespace biologique. La rhabilitation esthtique du secteur antrieur sest faite par des coiffes solidarises. Cas trait par le docteur Jean-Yves Cochet. Le traitement orthodontique a t ralis par le professeur Pierre Canal.

Rhabilitation dune hauteur occlusale prothtiquement utilisable

Correction des gressions dentaires En cas ddentements de type III (dentements encastrs), les dents adjacentes la dent absente peuvent se verser et les dents antagonistes peuvent sgresser, crant des interfrences occlusales et empchant la ralisation dune prothse fonctionnelle par manque de hauteur. Lorthodontie a pour objectif dingresser ces dents lors du nivellement et de les repositionner sur le plan docclusion.
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Correction des pertes de dimension verticale docclusion Les dentements postrieurs de classe II entranent un effondrement de la dimension verticale docclusion (DVO) avec surcharge occlusale au niveau des dents antrieures, vestibuloversion des incisives, ouverture de diastmes (incisives en ventail ) et perturbation du guide antrieur. Ce tableau clinique est aussi observ lors ddentements postrieurs de classe III bilatraux de par la msioversion des dents cuspides et laugmentation de la courbe de Spee. Leffondrement occlusal postrieur, secondaire la maladie parodontale,

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Figure 6. Rcupration de dents retenues. Chez cette patiente, ldentement terminal de grande tendue ne peut tre corrig que par prothse implantoporte ou par prothse amovible. Cependant, la mise en place de la 38 retenue permet dtendre les options thrapeutiques. En effet, la dsinclusion de la 38 permet la ralisation dune prothse xe en recrant un pilier postrieur. Cas trait par le professeur Andr Salvadori.

reprsente une entit clinique caractristique des malocclusions secondaires [38]. Les objectifs thrapeutiques visent : un rtablissement de la dimension verticale docclusion dont laltration est caractrise par des msioversions molaires et des diastmes antrieurs ; une restauration de ldentement non compense ; le traitement dune malocclusion primaire, dune dysfonction ou dune parafonction. Lorthodontie a pour objectif de normaliser les rapports incisifs, de fermer les diastmes, de rtablir un guidage antrieur fonctionnel. Lorthodontie nest indique que pour rtablir des conditions anatomiques compatibles avec une bonne maintenance parodontale en vue de prparer la prothse de contention ou de substitution. Elle se limitera souvent au traitement de la malocclusion secondaire. Le traitement de leffondrement occlusal postrieur impose systmatiquement une approche globale et pluridisciplinaire associant la parodontie, lorthodontie et la prothse.

Lorthodontie prchirugicale doit rpondre un certain nombre de rgles : dcompensation des malocclusions. Le patient doit tre prvenu que cette phase thrapeutique peut ou va aggraver, dans certains cas, le dcalage prsent ; correction de lencombrement des arcades. Cela peut se raliser au moyen dextractions dont le choix est li ltat dentaire et lge du patient ; coordination des arcades ; simulation des rsultats de lintervention. Avant la chirurgie, de nouveaux modles dtude monts sur articulateur sont utiliss pour analyser les ventuelles inadquations de la prparation, notamment au niveau du sens transversal, de la distance intercanine et des torques postrieurs. Ce montage peut servir la fabrication de gouttires de transfert utilisables lors de la chirurgie pour guider loprateur lors du repositionnement des bases osseuses.

Chirurgicales
Mise en place des dents retenues
Certaines dents, qui semblaient condamnes, peuvent tre rcupres par lorthodontie. Ainsi, la mise en place chirurgico-orthodontique des dents incluses, le plus souvent des canines, rpond la demande esthtique et fonctionnelle des patients. Le dgagement chirurgical dune troisime molaire incluse et sa mise en place sur larcade par lorthodontie permet la ralisation dune prothse fixe, en recrant un pilier postrieur, qui naurait pu tre ralise moins denvisager une solution implantaire (Fig. 6).

Finition orthodontique aprs chirurgie orthognathique

Aprs un temps moyen de consolidation osseuse de 2 mois, lorthodontiste peut poursuivre le traitement et parfaire locclusion. Cette phase peut durer de 6 8 mois et va garantir la stabilit des rsultats obtenus.

Traitements
Traitement orthodontique pur
lments mcaniques du traitement orthodontique chez ladulte
Selon Philippe, les dplacements dentaires doivent tre minimiss chez ladulte. Lancrage, les forces utilises, lappareil et les techniques doivent faire lobjet dune rflexion individualise. Ancrage La biomcanique orthodontique est soumise la troisime loi de Newton : toute action entrane une raction gale et oppose . Ainsi, lorthodontie est confronte des mouvements parasites indsirables, do limportance dun ancrage efficace [39, 40] (cf. article de lEMC de Chiche-Uzan L, Canal P, Salvadori A. Particularits de lorthodontie de ladulte, 23-498-A-20).
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Prparation orthodontique des arcades dentaires avant chirurgie orthognathique

La chirurgie maxillofaciale orthognathique, lge adulte, est comparable lorthopdie de lenfance, car elle permet dintervenir au niveau squelettique afin de suppler aux dfauts de la croissance. Diffrente de lorthodontie classique, elle ne cherche pas tablir des rapports occlusaux normaux, mais prparer les arcades dentaires en vue de la correction chirurgicale : aprs avoir dtermin le type dintervention et les rapports occlusaux idaux correspondants, chaque arcade est prpare indpendamment.

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Force Intensit de la force. Les forces utilises chez ladulte devront tre encore plus lgres au moment de linitialisation du mouvement, pour permettre un dplacement physiologique de la dent [15, 41]. Le contrle des forces orthodontiques appliques sur une dent doit favoriser le remodelage osseux et viter tout risque de hyalinisation du ligament parodontal [7, 8]. Dplacement du centre de rsistance. La rduction du support osseux chez ladulte entrane une apicalisation du centre de rsistance [42]. Pour une mme activation, on obtiendra un moment plus important si los est rsorb, et donc un mouvement de version plus facile, qui peut crer, sil nest pas contrl, des dhiscences, des fenestrations [2]. Dure dapplication de la force. Fontenelle et Melsen [8, 17] utilisent des forces continues permettant un pool ostoclasique toujours en veil, contrairement Stutzman et Petrovic [43] qui prconisent des forces intermittentes autorisant des phases de repos.

pas par une action rciproque de toutes les dents mais suivant le concept dune unit dancrage, stable, qui agit sur une dent en mouvement. Coronoplasties Les coronoplasties sont un procd utile qui mrite dtre largement utilis chez ladulte [6]. Elles peuvent tre ralises par soustraction ou par addition et concerner lensemble des faces des dents. Par soustraction amlaire. Rduction des faces occlusales. Les indications sont nombreuses : rgularisation des bords incisifs brchs ; correction de lgression dune ou de plusieurs incisives ; amlioration du rapport couronne clinique/racine clinique au niveau de dents dont le support parodontal est diminu ; remodelage dune dent (prmolaire transforme en canine) ; meulage dquilibration selon Dawson visant supprimer les contacts prmaturs en relation centre, rduire les interfrences latrales lors des excursions mandibulaires et liminer les interfrences en propulsion [49] . Selon Lejoyeux, lquilibration occlusale est indispensable quand une occlusion atypique est ralise, ce qui est souvent le cas chez ladulte ; dplacement dune pointe cuspidienne. Aprs redressement dune molaire, on compensera son gression par meulage occlusal [50]. Rduction des faces proximales. Le remodelage amlaire interproximal est une solution thrapeutique non ngligeable en cas de dysharmonie dentomaxillaire (DDM) chez ladulte car il est une alternative aux extractions [51-53]. La quantit despace ncessaire pour un alignement correct est mesure prcisment sur un modle o lon simule les meulages en un set-up de repositionnement jusqu lobtention dun rsultat acceptable. Il faudra toujours prvoir un plan de meulage par secteur aprs avoir valu lpaisseur de la couche dmail, la morphologie des embrasures, la forme de la dent (indice de Le Huche). Par addition. La coronoplastie par apport a pour but damliorer les conditions occlusales ou esthtiques de la denture [2]. Faces linguale et vestibulaire. On distingue : les incisives : dans le cas dune extraction dune incisive mandibulaire, une dysharmonie dentodentaire (DDD) est cre et donc une absence de contacts interincisifs. Philippe recommande un apport de composite sur les faces palatines des incisives maxillaires [2] ; les canines : la face palatine des canines maxillaires trop verticales peut crer une raction pathologique de larticulation temporomandibulaire (ATM) [54]. De ce fait, on paissira la face linguale des canines maxillaires ; les molaires : en prsence dun pincement jugual, on pourra paissir les cuspides vestibulaires des molaires maxillaires, ce qui augmente le surplomb [2]. Face occlusale. Lapport de composite sur les faces occlusales peut jouer le rle de cales de surlvation. Lobjectif principal de ces apports de composite est de parfaire la qualit de lintercuspidation. En cas de surfaces occlusales trs abrases ou dtruites ou en cas de forme atypique de la dent antagoniste, la reconstitution dune face occlusale par onlay peut tre envisage. Faces proximales. Mieux vaut raliser un apport de composite sur les incisives maxillaires en prsence de diastmes plutt que de se lancer dans des solutions incertaines. En cas de dnudation de la jonction mail-cment, lajout de composite redonne la convexit de la face proximale.

Moyens de traitement
Dispositifs Amovibles. Les appareils amovibles sont soit en rsine, soit en mtal pour moins dencombrement dans la cavit buccale. Les indications de ces dispositifs sont multiples : dplacement en version dun nombre limit de dents (plaques dcolletes) ; renfort dancrage ; cration dune surlvation ; intgration dauxiliaires. Fixes. Les appareils fixes sont composs dattachements mtalliques colls sur les faces vestibulaires ou linguales des dents. Les attaches peuvent aussi tre en rsine ou en cramique. Pour des raisons esthtiques, ces dernires sont dutilisation frquente chez ladulte et constituent la solution intermdiaire entre les techniques vestibulaires classiques avec attaches mtalliques et la technique linguale. Les lments actifs de ces dispositifs sont des lastiques, des chanettes, des ressorts et des fils lastiques. Techniques Continues. Les techniques darcs continus correspondent un traitement global qui sous-entend lharmonisation orthodontique complte et simultane des arcades dentaires. Le refus du multiattache est frquent chez ladulte pour raisons esthtiques. Ainsi, le dveloppement des techniques linguales prsente un grand intrt [12, 33, 44]. Pour Fillion, lorthodontie linguale est sans conteste la technique esthtique orthodontique de choix pour traiter les adultes de par la non-visibilit de lappareil et sa possible utilisation pour tous les types de traitement [12]. Les premiers balbutiements de cette technique datent du dbut des annes 1980. La technique a progress, paralllement lvolution de la forme des attaches et de leur moyen de positionnement sur larcade. La prcision apporte au positionnement des attaches linguales constitue lune des cls du succs. Son volution actuelle montre quelle rivalise avec les techniques vestibulaires conventionnelles en termes de prcision avec un temps de traitement quivalent [45]. Sa dernire innovation correspond la fabrication dune attache sur mesure pour une orthodontie linguale individualise, la technique Incognito de Wiechmann [33]. Loriginalit de ce bracket sur mesure en or est de laisser le choix au praticien du design et de la position du bracket sur sa base, en fonction de la malocclusion et de ses habitudes. De plus, ces attaches prsentent un plus faible encombrement en bouche qui permet de rduire de faon significative linconfort et les difficults dlocution des patients [46]. Lenthousiasme croissant des praticiens pour la technique linguale, et notamment pour celle utilisant les brackets Incognito , permet dexpliquer son essor. Segmentes. Les techniques segmentes permettent de rduire le nombre de dents bagues (seul un nombre restreint de dents est concern par le mouvement) et de traiter les secteurs latraux moins visibles avant de sintresser au secteur antrieur [47, 48]. Dans ce cas, le mouvement est provoqu non
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Traitement associant orthodontie et parodontologie

Bilan parodontal
Lorthodontiste doit toujours raliser un examen parodontal complet sur tout patient adulte [55] . Cet examen doit lui permettre : de prciser le risque parodontal ; de dcider dune prise en charge adapte ;

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dvaluer le cot parodontal dun traitement orthodontique et donc le rapport bnfice/risque de son traitement. Lorthodontiste value la sant parodontale du patient : inspection visuelle, palpation, sondage sulculaire avec ou sans saignement, valuation de la hauteur et de lpaisseur de la gencive kratinise, mesure de la quantit de gencive attache, valuation de la mobilit, examen radiographique : panoramique ( clich de dbrouillage ) et bilan rtroalvolaire longcne avec angulateur incontournable chez ladulte pour visualiser la morphologie des alvolyses. Un diagnostic prcis du type daltration du parodonte est ncessaire : parodontite lgre ou svre, simple ou complexe, volution lente ou rapide.

Traitement associant orthodontie et prothse

Gestion des espaces ddentements
Agnsies Les pourcentages dagnsie varient selon les auteurs. Pour autant, un consensus stablit sur le fait que lagnsie de lincisive latrale maxillaire est la plus frquemment observe aprs celle des troisimes molaires et des deuximes prmolaires mandibulaires. De nombreux facteurs dcisionnels entrent en ligne de compte dans le choix de fermer ou douvrir, voire de maintenir les espaces dvolus ces dents : esthtique du visage et typologie faciale, dysmorphose sagittale, dysharmonie dentomaxillaire associe, anatomie dentaire et facteurs socioconomiques. Ouverture despace. La dcision de conserver ou douvrir les espaces sadresse principalement aux patients prsentant une occlusion de classe I molaire sans anomalie associe. En cas dagnsie dincisive latrale, la rouverture despace va simposer lorsque la morphologie de la canine est dfavorable et que ladaptation coronaire de la canine pour la transformer en incisive latrale, aussi bien du ct vestibulaire (aspect esthtique) que du ct palatin (aspect fonctionnel), se rvle inapproprie par rapport aux objectifs fixs initialement [58]. Les techniques multiattaches sont le moyen thrapeutique de choix pour la rouverture despaces car elles permettent de contrler les axes radiculaires des dents adjacentes et lamnagement de lespace dvolu la mise en place dun implant, solution prothtique privilgier ds quelle est envisageable [59]. Fermeture despace. Lorsque louverture despace dagnsie est contre-indique, lorthodontiste utilisera des moyens thrapeutiques amovibles ou fixes permettant la fermeture des espaces. Les dispositifs amovibles comprennent les plaques en rsine munies de ressorts cantilever pour msialer ou distaler mais celles-ci ne sont rserves qu de petits mouvements de version. Les dispositifs fixes multiattaches permettent de mieux contrler le mouvement des dents et de raliser des mouvements en gression et non pas en version laide de ressorts, de chanettes lastomriques ou de boucles simple et double enroulement. dentements de grande tendue Redressement de piliers. Afin de redresser un pilier msiovers, locclusion devra tre surleve de manire presque systmatique : soit par une plaque avec plan de surlvation antrieur larcade maxillaire, pour dsengrener les dents postrieures ; soit par la mise en place de composites ou de verres ionomres dans les sillons des molaires et des prmolaires, plus confortables pour le patient. La surlvation de locclusion permet de supprimer tout traumatisme occlusal sur la molaire redresser et dviter le blocage de son redressement par les forces occlusales [60]. Le redressement des molaires msioverses peut tre ralis dans les diffrentes techniques orthodontiques. En technique multiattache continue. Pour Bassigny, le redressement sur arc continu semble prfrable pour viter la composante gressive qui sera absorbe par larc principal. Il sera indiqu dans les cas hyperdivergents. En effet, le contrle vertical de la dent peut tre plus facilement obtenu quavec des techniques segmentes et le risque dexposition de la furcation ainsi diminu. Que ce soit en technique Edgewise standard ou en technique de Tweed, le mouvement de redressement distal peut tre obtenu : par des ressorts acier ou Niti ; par lincorporation de boucles visant augmenter llasticit du fil (boucles double enroulement, boucles en T ou en L, boucles en C) ; par une information de tip back actif au niveau de la dent redresser.
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Prparation initiale
Avant la mise en place dune thrapeutique parodontale, un enseignement et une motivation lhygine buccodentaire sont primordiaux. La prparation initiale consiste liminer les dpts calcifis supra- et infragingivaux par dtartrage et surfaage radiculaire, ainsi que les restaurations dbordantes favorisant la rtention de plaque. Elle peut tre associe une antibiothrapie pour les formes agressives ou chroniques trs svres.

Rgles respecter
Fontenelle rappelle quune dent, au cours du traitement orthodontique, ne se dplace avec et non pas au travers de ses tissus de soutien que si deux conditions sont runies [7, 8] : pression et vitesse de dplacements adaptes au support parodontal rsiduel ; parodonte sain ou assaini. Ce qui veut dire quen prsence dun parodonte rduit, mais sain, le mouvement orthodontique est possible condition dadapter la biomcanique (contrle des mouvements de version et dgression parasites) [56].

Chirurgie parodontale dassainissement

Aprs rvaluation parodontale, sil persiste des poches parodontales suprieures 3 mm pour Melsen, une chirurgie dassainissement est envisage (manque defficacit du curetage en aveugle) [15, 41]. Pour Genon, la chirurgie est de rgle lorsque les poches sont suprieures 5 mm [57].

Chirurgie mucogingivale
viction de fissure Lors de la traction de dents dans des sites dextractions, des replis muqueux peuvent apparatre quand la fermeture est trop rapide. Ce sont de vritables ponts fibreux qui ralentissent la fermeture despace et favorisent laccumulation de plaque. Leur viction chirurgicale peut tre ralise pour viter une rcidive et une rouverture despace en liminant leffet de coin d lexcs de tissus dans lespace interdentaire. Renforcement du parodonte marginal Lindication dune chirurgie mucogingivale avant un traitement dorthodontie est discute. Cependant, en cas de racine expose, de dent en rotation avec gencive attache insuffisante, dvolution ectopique ou de parodonte de type IV dans la classification de Maynard et Wilson, la greffe gingivale libre ou conjonctive visant augmenter la quantit de gencive kratinise en hauteur et en paisseur semble indique [8]. Freinectomie Lorsque linsertion trop occlusale dun frein a provoqu une perte de gencive attache ou la persistance dun diastme, la freinectomie est une solution de choix.

Soins parodontaux de soutien

Tout au long du traitement orthodontique et tout au long de sa vie, le patient adulte atteint de maladie parodontale doit consulter le parodontiste afin de prvenir tout risque de rcidive de la maladie parodontale ou tout risque dacclration du processus de vieillissement du parodonte.

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Figure 7. Orthodontie prprothtique de rpartition des piliers. La patiente prsente un bridge de 35 37 qui a t dpos pour raisons parodontales (atteinte de la furcation de 37). Les racines de la 37 ont t spares : la 37 a t prmolarise. De ce fait, deux piliers postrieurs sont disponibles pour la rhabilitation prothtique. Pour des raisons biomcaniques, le pilier msial a t msial et situ au milieu de lespace 35-racine distale de 37. Cas trait par le professeur Andr Salvadori.

En technique darc droit, lutilisation de fils superlastiques ou mmoire de forme prsentant un rapport charge/flexion faible et un rapport moment/force constant permet le redressement de la dent de faon optimale. Afin dviter louverture du schma facial li au redressement de la dent, un meulage de la cuspide distale peut tre ncessaire, sauf si lon parvient imprimer la molaire un mouvement dingression [61]. En technique multiattache segmente. En technique segmente, le redressement molaire peut tre ralis par des ressorts auxiliaires sappuyant sur un arc principal : on adapte, aprs nivellement, un arc principal lourd de prmolaire prmolaire ou de canine prmolaire. Un ressort auxiliaire insr dans le tube molaire et prenant appui entre prmolaire et canine constitue le dispositif actif. Rpartition des piliers. La rpartition des piliers par msialisation ou distalisation se ralise laide de techniques fixes multiattaches. En cas ddentement terminal, la distalisation est un mouvement difficile obtenir. Lessor des techniques implantaires et lutilisation des minivis permettent la cration dun ancrage postrieur fiable et facile mettre en uvre, facilitant ce mouvement. Situation trop postrieure dun pilier ncessitant sa msialisation. Lobjectif est de rduire la porte de la prothse et le nombre de piliers inclus pour des raisons biomcaniques et dconomie tissulaire. Parmi les situations dfavorables, on peut citer la perte dun bridge de 35 37 pour raisons carieuses ou traumatiques avec perte du pilier postrieur. La 38 devient lunique pilier postrieur mais sa valeur dancrage est faible et la ralisation dun bridge visant remplacer 36 et 37 impose lutilisation des 34 et 35 et parfois mme de la 33. Si on msialise la 38 prsente sur larcade, la porte du bridge diminue, ainsi que le nombre de dents inclure dans la reconstruction prothtique. Parfois, en cas datteinte parodontale inter-radiculaire au niveau dune furcation molaire, la dent est souvent condamne ; il est parfois nanmoins possible de transformer cette molaire en deux prmolaires prothtiques puis dloigner orthodontiquement les racines. La dent peut alors
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aussi jouer encore le rle de pilier que lon rpartira pour optimiser la statique du bridge (Fig. 7). Situation trop antrieure dun pilier ncessitant sa distalisation. La distalisation des dents postrieures est un mouvement difficile obtenir, notamment larcade mandibulaire. Prenons lexemple dun dentement mandibulaire de classe II dans la classification de Kennedy Applegate (perte des 37 et 38). Dans ce cas, larcade maxillaire est complte. Il faut rhabiliter prothtiquement le secteur 3 afin dviter lgression des dents antagonistes. En cas de refus de prothse amovible ou dincompatibilit avec une technologie implantaire visant remplacer la 37, il est ncessaire de distaler la 36, de la positionner en place de 37 et de raliser par la suite un bridge conventionnel ou un implant (environnement anatomique plus favorable).

gression orthodontique
Lgression orthodontique est une gresssion active (gression force, ruption force) qui correspond un mouvement de gression verticale provoqu par des systmes mcaniques exerant une force, dont lintensit autorise le dplacement de la dent et de son support parodontal. Elle permet de grer : les problmes esthtiques ; le contrle de lespace biologique pour la ralisation prothtique. Fontenelle diffrencie lgression active lente et lgression rapide [8] : gression lente : force lgre et continue de 20 g qui permet le dplacement dentoparodontal dans son intgrit ; gression rapide : force lourde et discontinue de 250 g ; le rsultat est le dplacement de la dent avec son environnement gingival sans le dplacement de los de soutien. Si cette gression force est complte par une fibrotomie supracrestale, le rsultat est une extrusion de la dent le long de son environnement parodontal (attache gingivale et os de soutien). Avec le mme mouvement, nous pouvons donc obtenir : par lgression lente active, le dplacement de la dent et de son parodonte ;

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Figure 8. Traitement orthodonticochirurgical : cas de classe II division 2. Ce patient g de 33 ans prsente une classe II division 2 par rtrognathie mandibulaire dans un contexte hypodivergent avec excs de recouvrement incisif. La prparation orthodontique vise transformer la classe II division 2 en classe II division 1. Quand les compensations sont leves, les chirurgies davancement mandibulaire et dingression du bloc incisivocanin mandibulaire (ostotomies dObwegeser-Dalpont et de Kle) sont ralises par le professeur JeanPaul Monteil. Le traitement orthodontique postchirurgical vise optimiser les rapports occlusaux. Cas trait par le professeur Pierre Canal. A. Avant traitement.

par lgression active rapide, le dplacement de la dent et de la gencive ; par lextrusion, le dplacement de la dent sans son parodonte. Le choix se fera en fonction de la situation clinique et des objectifs prothtiques. Une multitude de mcanismes orthodontiques permettent la gression de la dent avec ou sans couronne clinique. Les systmes imagins peuvent tre relativement limits quelques dents car, aux sollicitations des forces dextrusion sopposent des ractions dingression, qui, sur un temps relativement court, sont ngligeables. La demande esthtique du patient nous impose parfois de tracter la racine soit en partant dune dent provisoire scelle sur un inlay-core meul au fur et mesure de lgression, soit en solidarisant lartifice esthtique aux lments dancrage passifs. Quels que soient les moyens utiliss, ils reposent tous sur les trois points suivants : une attache solidaire de la racine tracter ; un systme dancrage qui rsiste au mouvement ; un moyen dactivation entre lattache et lancrage [62].

dobtenir un alignement des collets gingivaux. Une nouvelle couronne permettra de rtablir une hauteur coronaire adquate.

Traitement chirurgico-orthodontique
Le patient adulte ayant termin sa croissance, la correction du dcalage squelettique ne peut se faire par orthopdie. Seule la chirurgie permet de normaliser les rapports des bases osseuses [63]. La chirurgie orthognathique nest, le plus souvent, quune tape dans les traitements complexes des adultes [64]. En effet, le traitement orthodontique est souvent intgr dans un projet global de restauration esthtique et fonctionnelle, ncessitant lintervention des diffrentes disciplines de lodontologie. Les traitements complexes concernent des patients en situation de reconstructions prothtiques tendues et coteuses, dont les malocclusions primitives rendent alatoires la fois la prennit et laspect esthtique. Les dcalages squelettiques sont compenss au niveau dentaire, ou corrigs par lintervention chirurgicale, selon leur svrit et les dsirs des patients [65]. Les dcisions thrapeutiques prises par les diffrents intervenants doivent tre cohrentes, coordonnes et le planning thrapeutique doit se grer dun commun accord. Ces traitements complexes doivent imprativement rpondre aux dolances des patients et tre accepts afin dviter un surtraitement et un cot dmesur pouvant amener le patient un abandon et donc un chec thrapeutique (Fig. 8, 9).
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Ingression orthodontique
Un dfaut dalignement des collets gingivaux peut inciter lorthodontiste ingresser une dent : chez un patient prsentant par exemple une diffrence de niveau gingival entre 11 et 21 (11 gresse), lingression de la 11 savre ncessaire pour harmoniser les contours gingivaux. Une fois lingression obtenue, une chirurgie osseuse ventuelle (sur 21) permet

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Figure 8. (suite) Traitement orthodontico-chirurgical : cas de classe II division 2. B. Aprs traitement. Les photographies exo- et endobuccales ont t prises 10 ans aprs la n du traitement actif. Les radiographies sont celles de n de traitement.

Contention
Rle
La contention aprs traitement orthodontique chez ladulte est systmatique et dfinitive. Elle vise empcher la rcidive, car, pour des raisons la fois physiologiques, histologiques et fonctionnelles, une dent qui sest dplace aura tendance revenir sa position initiale. La contention permet daccrotre
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le bien-tre du patient, de diminuer les traumatismes et dassurer la stabilit de la correction orthodontique.

Choix de la contention
Le choix du moyen de contention dpend : du type de malocclusion initiale ; des mouvements dentaires raliss ; de ltat de sant des tissus de soutien ;

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Figure 9. Traitement orthodontico-chirurgical : cas de classe III. Cette patiente prsente une classe III squelettique dans un contexte hyperdivergent avec bance antrieure et endognathie maxillaire. Des dysfonctions linguales et respiratoires sont associes ce tableau clinique. Aprs prparation orthodontique de nivellement des arcades, une intervention de Lefort I avec disjonction maxillaire a t ralise par le docteur Jean-Franois Tulasne. Cas trait par le professeur Pierre Canal. A. Avant traitement.

de la motivation du patient ; de lge du patient.

Moyens
Les contentions peuvent tre fixes ou amovibles mais les dispositifs fixs sont gnralement prfrs chez ladulte pour des raisons de confort (cf. article de lEMC de Chiche-Uzan L, Canal P, Salvadori A. Particularits de lorthodontie de ladulte, 23-498-A-20).

Conclusion
Lorthodontie de ladulte reprsente une part croissante de lactivit des cabinets dorthopdie dentofaciale. Cette demande croissante est lie lintgration de plus en plus frquente, par les omnipraticiens, de lorthodontie leurs plans de traitement complexes :

la parodontie : certains types de mouvements dentaires aident largement au traitement de lsions parodontales en replaant les dents dans un environnement physiologique convenable ; la prothse : lorthodontie peut optimiser ou faciliter la prothse en redressant, rpartissant, rcuprant ou renforant parodontalement les dents piliers de prothse, mais aussi, dune faon plus gnrale, en permettant une rharmonisation intra- et interarcade, garante dune restauration plus fonctionnelle. Lors de traitements complexes, un vrai dialogue entre les membres de lquipe thrapeutique est la cl de la russite : plan de traitement tabli en commun et traitement pluridisciplinaire. Cette approche, tant sur le plan diagnostique que thrapeutique, repousse les limites de chaque praticien au-del de celles habituellement permises et, lheure actuelle, est indispensable un succs thrapeutique global.
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Figure 9. (suite) Traitement orthodontico-chirurgical : cas de classe III. B. Aprs traitement. Les photographies exo- et endobuccales ont t prises 2 ans aprs la n du traitement actif. Les radiographies sont celles de n de traitement.

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O. Tecles-Frossard, Docteur en chirurgie dentaire, spcialiste qualie en orthopdie dentofaciale (odilefrossard@yahoo.com). A. Salvadori, Professeur des Universits. Facult dodontologie dAix-Marseille II, 27, boulevard Jean-Moulin, 13355 Marseille cedex 5, France. P. Canal, Professeur des Universits. Facult dodontologie de Montpellier, 545, avenue du Professeur-Jean-Louis-Viala, 34000 Montpellier, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Tecles-Frossard O., Salvadori A., Canal P. Indications et traitements de lorthodontie de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie/Orthopdie dentofaciale, 23-498-A-21, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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