N 6 juin 2007 ACTUALITS

SOMMAIRE
p. 6 8
Interview de Philippe Viargues, rdacteur en chef de la Revue dodonto-stomatologie (ROS) Trente ans dexprience au service du traitement des dyschromies

LES FORMATIONS SOP EN 2007

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QUESTIONS-RPONSES EN IMPLANTOLOGIE
14 juin 2007 de 9 h 18 h Bulletin dinscription : p. 9

LE DROIT DU PRATICIEN
Comment grer le conflit patient/praticien ? Dclaration de sinistre, mode demploi

p. 12 13

PRATIQUE

p. 14 15

Le diagnostic et la prise en charge dentaire du syndrome de Gorlin

DOSSIER > PLAN

p. 16 31

DE TRAITEMENT
11 octobre 2007 de 9 h 18 h Bulletin dinscription : p. 11

LART DENTAIRE VU DES TATS-UNIS

Midwinter 2007 : esthtique, implants et business ! Une tude dix ans pour mesurer le succs des dents postrieures sur implants La perfection en prothse fixe, selon Jeffrey Rouse Implants et dentation avec perte de substance Endodontie versus implantologie : match nul Les facteurs de la mise en charge immdiate dans la rgion antrieure Les composites la lumire de Christensen Les limites de la dentisterie fonde sur la preuve (Evidence Based Dentistry) Matriels et nouveauts : le Varioscope, une alternative au microscope Les rendez-vous de la formation continue odontologique

LISTE DES ANNONCEURS

3MC Concept Acteon Group Pierre Rolland Arsline Bisico France CNQAOS Degr K Dentatus Dentsply France ditions de Chabassol FKG Dentaire GC France GSK Sant Grand Public Kreussler Pharma Labocast Mac Clay MACSF Procter & Gamble France p. 20 p. 10 p. 26 p. 18 p. 07 p. 30 p. 32 p. 22 p. 26 p. 28 p. 20 p. 04 p. 18 p. 35 p. 02 p. 36 p. 24

Le site web de la SOP se dote de la technologie RSS

p. 33

LE CLUB DES PARTENAIRES

p. 48

ACTEON GROUP AIREL AMPLI BIOMET 3I FRANCE BISICO FRANCE CDP EDITIONS : WOLTERS KLUWER CNQAOS CODIMED COLTENE WHALEDENT DEGRE K DENTAID DENTSPLY FRANCE DEXTER DISCUS DENTAL FRANCE DMK ELSODENT EMS FRANCE EUROTEC DENTALADEC FABHER FC MEDICAL DEVICE FKG DENTAIRE GACD GC FRANCE GENERIQUE INTERNATIONAL HENRY SCHEIN FRANCE IDISYSTEM ITENA CLINICAL IVOCLAR VIVADENT FRANCE KAVO DENTAL FRANCE KERR FRANCE KOMET FRANCE KREUSSLER PHARMA LABOCAST LABORATOIRE CRINEX LABORATOIRES EXPANSCIENCE LABORATOIRES GABAODOPHARM LABORATOIRE PRED MACSF MEGA DENTAL NICHROMINOX NOBEL BIOCARE FRANCE NSK FRANCE PFIZER-SANTE GRAND PUBLIC PIERRE FABRE ORAL CARE PROCTER & GAMBLE FRANCE PROMODENTAIRE SD2 SIRONA DENTAL SYSTEMS FRANCE SLBD-QUICK DENTAL STRAUMANN FRANCE SUNSTAR-MEDICADENT-PHARMADENT VELOPEX INTERNATIONAL VET MICROSCOPIE DENTAIRE ZIMMER DENTAL FRANCE

N 6 juin 2007

D I TO

Marc Roch

Seuil de frquence
Socit odontologique de Paris 6, rue Jean-Hugues 75116 Paris Tl. : 01 42 09 29 13 Fax : 01 42 09 29 08 Tirage et diffusion : 40 000 exemplaires Abonnement 1 an (10 numros) : 10 euros Prix au numro : 1,55 euro Rdacteurs en chef : Marc Roch, Meyer Fitoussi Directeur de la publication : Philippe Chalanset Comit ditorial Yvan Bismuth Dominique Martin Philippe Safar Bernard Schweitz Conception, ralisation : Texto ditions Maquette : Carine Montaillier Photos : B. Schweitz : pp. 1, 17, 27, 30 Fotalia : pp. 1, 3, 9, 11, 33 S. Nardot : p. 5 G. Mandel : p. 34 DR : pp. 6, 11, 14, 19 Internet : www.sop.asso.fr Secrtariat : secrtariat@sop.asso.fr Prsidence : prsident@sop.asso.fr ISSN : 1285-3933 Rgie publicitaire : Philippe Chalanset La Ngampis-Six 01 42 09 29 13 ngampis.six@sop.asso.fr Impression : ACTIS

La dferlante implantaire apporte chaque mois son lot de publications : articles, dossiers cliniques, promotions de systmes. Cette mise en image rptitive finit par banaliser certains actes et peut-tre par inciter les plus entreprenants se lancer dans des interventions qui leur semblent la porte de lomnipraticien. En avril 2006, le Pr Guy Vallancien remettait au ministre de la Sant dalors, Xavier Bertrand, un rapport dvaluation de la scurit et de la qualit des soins chirurgicaux dans les petits hpitaux publics . Il concluait que, en raison dune activit faible, certains chirurgiens perdent leur savoir-faire car faire peu expose faire moins bien . Il ajoutait que parmi ces chirurgiens, certains ont reu une formation dont il est parfois difficile de connatre le niveau . Ds lors, la ralisation anuelle de moins de 50 interventions dites frquentes appendicectomies par exemple est considre comme un faible niveau dactivit. Laccent est mis sur deux aspects qui garantissent qualit et scurit : le niveau de la formation DEUX ASPECTS GARANTISSENT QUALIT et la frquence de la pratique ET SCURIT : LE NIVEAU DE LA FORMATION qui renforce le savoir-faire. ET LA FRQUENCE DE LA PRATIQUE Ils sappliquent tous les domaines QUI RENFORCE LE SAVOIR-FAIRE. de notre activit. Tout omnipraticien est conscient du handicap que peut constituer la ralisation sporadique dactes tels quune prothse complte ou des onlays mtalliques type pinledges. Cela est aussi vrai en implantologie, domaine minemment chirurgical, et a fortiori pour les greffes sinusiennes. En premier lieu, il sagit dun geste que la finesse de la membrane de Schneider rend trs dlicat. En second lieu et surtout, la scurit et la qualit de cet acte chirurgical doivent tre optimales car sil relve du domaine de comptence de lodontologiste, il se situe dans une rgion anatomique commune diverses spcialits : chirurgien-dentiste, stomatologiste, chirurgien maxillo-facial, ORL. De ce fait, la prise en charge dune ventuelle complication peut relever de celle, si le chirurgien-dentiste ne peut la grer, dun oto-rhino-laryngologiste ou dun chirurgien maxillo-facial. Pour mmoire, la recommandation qui venait conclure le rapport Vallancien consistait dans la fermeture pure et simple des services dont la faible activit devient risque. Peut-tre serait-il sage que le chirurgien-dentiste, mme bien form, mais dont le recrutement implantaire ou de greffes serait par trop limit sinspirt de lesprit dune telle recommandation ?

JSOP / n 6 / juin 2007

A C T UA L I T S
INTERVIEW

Prparer le terrain une reconnaissance internationale de la ROS

Cinq ans aprs le lancement de sa nouvelle formule, quel bilan dressez-vous de la Revue dodonto-stomatologie ? Notre ligne ditoriale, axe sur la publication darticles scientifiques, en fait aujourdhui une revue gnraliste avec peu dquivalents en France. Quand nous publions un article sur le collage, il sagit plus srement dune tude comparative des diffrentes lampes avec leurs longueurs donde ou de lefficacit de tel ou tel adhsif que de la marque de fraise utiliser. Nous ne sommes pas vraiment une revue de recettes Prcisment, comment recrutez-vous les auteurs ? Sont-ils exclusivement des auteurs francophones ? Nous publions des auteurs franais, bien sr, mais galement des auteurs dAfrique du Nord, du Brsil, du Canada, du Danemark, des tats-Unis, dIsral ou encore du Sngal. Depuis peu, nous avons une rputation dans les pays du Maghreb et nous publions rgulirement des auteurs de cette rgion qui, soit dit en passant, produit de remarquables odontologistes, notamment le Maroc. Il nous arrive rgulirement de publier des auteurs reconnus. Dailleurs, nous prparons un numro spcial sur la chirurgie maxillo-faciale, paratre en novembre prochain, dans lequel des quipes de grande renomme doivent publier. Quant au recrutement des auteurs, nous recevons de plus en plus darticles spontans. Une vingtaine est actuellement en cours de relecture, ce qui nest pas rien. Bien entendu, nous sollicitons galement des gens de valeur. Enfin, dans cette aventure humaine quest la publication dune revue, beaucoup de choses se dclenchent au cours de rencontres informelles. Quels sont les principes qui vous conduisent ne pas rmunrer les auteurs ? Ceux qui conduisent toutes les revues scientifiques ne pas le faire, cest--dire la libert et lexigence de qualit. Lorsque vous commandez un article, vous ne pouvez plus le refuser ou difficilement si la qualit nest pas au rendez-vous. Or, nous essayons dtre intransigeants sur ce point. Tous les articles publis dans la ROS ne plaisent pas, mais tous sont dune qualit irrprochable. Comment les articles sont-ils slectionns et votre exigence de qualit vous bride-t-elle dans la publication darticles scartant de la vrit acadmique ? Notre comit de rdaction est compos de 17 personnes (2). Il sagit de gens investis dans la ROS et qui connaissent parfaitement leur matire. Chacun a ses tropismes en fonction de sa spcialit, mais globalement un consensus stablit rapidement. Il suffit dailleurs quun ou deux membres mettent de srieuses rserves sur un article pour que la dcision soit prise de ne pas le publier. Quant aux articles scartant du politiquement correct en odontologie, nous les publions sous rserve quils ne soient pas fumeux et que la prise de position soit solidement taye.

Philippe Viargues, rdacteur en chef de la Revue dodontostomatologie (ROS)

Vous ntes pas la seule revue scientifique en odontologie en France Il existe certes dautres revues de qualit, mais nous sommes parmi les seules revues gnralistes publier des articles originaux exigeants, sans rmunrer leurs auteurs, et qui traitent de toutes les disciplines de lodontologie. Pour ne prendre que cet exemple, nous publions trs peu dtudes propos dun cas , qui nont quun intrt anecdotique ou celui, pour lauteur, de montrer quel point il est trs comptent. Ce qui nous intresse, cest lapproche scientifique : dans quelle mesure un cas est-il reproductible ? Sur quel faisceau de prsomptions repose la dmonstration ? Sur quelles rfrences sappuie-t-elle ? Cela tant, si nous recevions des articles cliniques du niveau de celui qui a t rcemment prim par la SOP (1), nous aurions beaucoup de plaisir en publier un plus grand nombre ! Pourquoi avoir fait le choix de traduire les articles en langue anglaise ? Il sagit de prparer le terrain la possibilit dune reconnaissance internationale de la ROS : nous rvons de parvenir un jour ce que la revue soit rfrence dans la base Medline, aux cts des revues trangres, notamment anglo-saxonnes. La seconde raison tient ce que, pour les auteurs, cette traduction constitue une vritable valeur ajoute. Or, pour publier des articles de qualit, encore faut-il tre sollicit par des auteurs de qualit
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JSOP / n 6 / juin 2007

A C T UA L I T S

Quelle volution souhaitez-vous impulser la ROS court et moyen terme ? La reconnaissance internationale, que jvoquais tout lheure, passe tout dabord par celle de nos universits. Or, celles-ci, plutt que de tirer ces revues franaises vers le haut, les disqualifient purement et simplement au seul motif quelles ne sont pas anglo-saxonnes! lheure actuelle, une parution dans la ROS vaut zro point! Ne sont prises en compte, au rang des travaux universitaires, que les seules parutions dans des publications anglosaxonnes ou presque. Que je sache, ces revues publient parfois des articles mdiocres! Nous navons pas la prtention dexiger quune parution dans la ROS vaille le mme nombre de points quune parution dans le Journal of Clinical Periodontology, ou quivalent, mais un article est bon ou mauvais, quelle que soit la revue dans laquelle il parat! cet gard, lun des articles les plus rfrencs en ce moment dans la presse internationale est scientifiquement mauvais, mais tout auteur est oblig de le citer sous peine de paratre tourdi La presse scientifique est aussi sujette des engouements parfois irrationnels, quillustre limportance inconsidre que lon donne la revue plutt qu larticle lui-mme. I

Comment recevoir la ROS ?

Revue trimestrielle publie par la SOP, la ROS a t entirement repense en 2002 : ligne ditoriale base sur un contenu essentiellement scientifique, traduction en anglais pour assurer un dveloppement et un rayonnement international. travers la ROS, la SOP entend affirmer sa vocation de socit scientifique ainsi que ses valeurs dindpendance et dexigence. Deux formules sont aujourdhui proposes pour recevoir la revue : labonnement simple dune part, et ladhsion la SOP dautre part, qui inclut, entre autres, labonnement la ROS.

(1) dentement unitaire : de lobservation clinique la prise de dcision thrapeutique de Nicolas Lehmann, Anne-Laure Simon et Gil Tirlet, publi dans la ROS n 1, fvrier 2006. (2) Le comit de rdaction de la ROS se compose comme suit. Rdacteurs en chef adjoints : Christian Cannac, Herv Choukroun et Grard Mandel. Comit de lecture : Denis Bouter, Frdric Chiche, Jean Yves Cochet, Daniel Dot, Myriam Dridi, Franck Gallois, Pierre Jonas, Corinne Lallam-Laroye, Jean-Pierre Margainaud, Jean Meyer, Charles Micheau, Philippe Milcent, Jean-Raphal Nefussi, Dominique Ribes, Jean-Pierre Proust, Ferdinand Tager.

A C T UA L I T S
PARUTION

Trente ans dexprience au service du traitement des dyschromies

Cocrit par Paul Miara, pionnier de la dentisterie esthtique en France, louvrage Traitements des dyschromies en odontologie constitue un outil de rfrence des techniques dclaircissement pour lomnipraticien.

OUT PRATICIEN, quil soit ou non convaincu de la ncessit de donner la primaut lesthtique dans sa pratique de la dentisterie, a ou aura rpondre une demande dinformation, voire dun geste permettant de rsoudre un problme li une teinte disgracieuse. En effet, les patients sont de plus en plus sensibiliss ces questions. Le Mmento des ditions CdP Traitements des dyschromies en odontologie, cordig par lun des pionniers de la dentisterie esthtique, Paul Miara, et son fils, Alexandre Miara, reprsente la somme de 30 ans dexprience. Il constitue ce titre un ouvrage pratique de rfrence qui traite des techniques dclaircissement, et non de blanchiment, comme tiennent le prciser les auteurs dans lintroduction. En six chapitres parfaitement iconographis, le tour de cette question est trac avec lgance. La dmarche est parfaitement didactique puisque dans le premier chapitre, consacr au diagnostic, les mcanismes et les causes des diverses colorations sont dfinis en suivant une progression logique puis chronologique : coloration externe, la plus simple traiter, puis interne, dorigine gntique, prnatale ou postnatale. Le deuxime chapitre aborde le mode daction des traitements chimiques dclaircissement utilisant le peroxyde dhydrogne, le peroxyde de carbamide ou le perborate de sodium qui, tous, agissent sur les pigments colors par le biais de lagent oxydant quils librent.

Traitements des dyschromies en odontologie Alexandre Miara, Paul Miara ditions CdP Collection Mmento 114 pages 52 www.editionscdp.fr
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Le troisime chapitre, le plus volumineux, passe en revue les diffrents traitements dclaircissement des dents vitales (traitements ambulatoires et au fauteuil), prcise les dures dapplication en fonction de la concentration des gels utiliss ainsi que le dlai prvisible dobtention dun rsultat. Est dtaille la confection des gouttires pour la technique ambulatoire et pour la technique compressive au fauteuil (Paul Miara 2000) ainsi que tous les protocoles cliniques, dcrits pas pas tant pour cette mthode originale que pour la mthode faisant appel une lampe dactivation spcifique. Laccent est alors mis sur la ncessaire et absolue hermticit des systmes de protection des muqueuses. En toute logique, le chapitre suivant traite de lclaircissement des dents non vitales. Il sagit dun chapitre qui concerne tous les praticiens tant la frquence de cette situation clinique est leve et tant la restauration prothtique dune incisive centrale, par exemple, relve du dfi. Pour cette technique dclaircissement interne, les auteurs soulignent quil faut veiller ne pas utiliser deau oxygne avec le perborate de sodium, sous peine de voir apparatre des rsorptions cervicales. Les deux derniers chapitres portent sur des techniques un peu plus invasives : la microabrasion et la confection de facettes de cramique colles. L encore, les indications sont rappeles, les prcautions soulignes et les protocoles cliniques dtaills. Les cas cliniques prsents sont non seulement explicites, mais leur absolue perfection place galement en exergue la stupfiante virtuosit dun oprateur au sommet de son art. Quoi de plus convaincant? Si nous devions nous permettre quelque rserve, elle serait de deux ordres. Tout dabord quand lutilisation du peroxyde dhydrogne est cite dans lindustrie du papier et du textile (page 33), pourquoi omettre de citer ce qui a fait sa clbrit : son utilisation en cosmtique capillaire par les stars Hollywoodiennes? Ensuite, si nous pouvons accepter que ces produits ne soient pas des produits cosmtiques stricto sensu, compte tenu de la dfinition des cosmtiques dentaires donne par la directive 76768 CE, les considrer comme des produits thrapeutiques et, partant, considrer quils sont engags dans des traitements but thrapeutique devient un syllogisme. Une couleur diffrente peut tre un symptme, mais pas une maladie! I Marc Roch

JSOP / n 6 / juin 2007

SOP FORMATIONS 2007

Vous ntes
qu 35 questions
de la bonne pratique en implantologie !
14 JUIN 2007
DE
De la phase primplantaire au scellement, toutes les rponses pour sapproprier une mthodologie rigoureuse en prothse et en chirurgie implantaires.
Pour autant que lon se pose les bonnes questions toutes les bonnes questions et que lon se voie dlivrer des rponses fiables, immdiatement applicables, la matrise concrte des protocoles adquats en chirurgie et en prothse implantaires est aise. Cas cliniques lappui, lquipe de Patrick Missika enchanera, sur un rythme dense, les rponses aux 35 questions essentielles que lon doit matriser pour exercer une implantologie fiable et sre en omnipratique. Pour prendre le train de la modernit dentaire et pour rpondre une demande des patients de plus en plus nombreuse. Avec les interventions de : Anne Benhamou, Marc Bert, Pierre Cherfane, Michal Corcos, Guillaume Drouhet, Georges Khoury, Isabelle Kleinfinger, Patrick Missika, Bachir Rahal, Jean-Michel Stroumza, Herv Tarragano, Bruno Tavernier, Eliott Zagroun Comit scientifique de la journe : Herv Bourlier, Marc Roch et Ariel Sebban

9 H 18 H

35 QUESTIONS-RPONSES EN IMPLANTOLOGIE
POINTS
de FCO

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Le jeudi 14 juin 2007, participez la journe SOP et mettez en application votre formation ds le lendemain dans votre cabinet !

En savoir plus sur les 35 questionsrponses en implantologie ? Lire notre dossier dans le JSOP n 3 mars 2007.

BULLETIN DINSCRIPTION

35 QUESTIONS-RPONSES EN IMPLANTOLOGIE
PARIS RIVE GAUCHE SAINT-JACQUES HTEL 17, BD SAINT-JACQUES 14e
retourner accompagn de votre rglement* la SOP : 6, rue Jean-Hugues 75116 Paris. Tl. : 01 42 09 29 13 Fax : 01 42 09 29 08 Nom : Prnom : ............................................. Adresse : ................................................................................................................ .............................................................................................................................. Tl. : Adresse e-mail : ........................................................

TARIF SPCIAL HTEL : 155

Offre rserve aux participants : 155 euros la chambre single ou double pour la nuit du 13 au 14 juin 2007 au Rive Gauche Saint-Jacques Htel (nombre de chambres limit). Contact : service Rservation (prcisez Journe SOP). Tl. : 01 40 78 78 40 Fax : 01 40 78 78 04

*Tarifs : Inscription membres SOP et FSSOSIF : 290 ; autres : 350 .

Accepteriez-vous que vos coordonnes soient communiques nos partenaires ? Voulez-vous recevoir un fichet rduction ?

o Oui o Non

o SNCF o Air France

JSOP0607

SOP FORMATIONS 2007

Plan de traitement :
chaque patient sa partition !
11 OCTOBRE 2007
DE
Passer des solutions techniques toutes faites llaboration dun plan de traitement adapt au patient.
laborer un plan de traitement global adapt au patient y compris dans ses attentes conomiques, esthtiques pour dcider des solutions techniques appropries, cest la cl de la russite thrapeutique, relationnelle et organisationnelle. laide darbres dcisionnels, cas cliniques lappui, les confrenciers confronts leur contradicteur proposeront une mthode fiable dlaboration dun plan de traitement global. Pour prendre en compte, dune manire simple, la complexit des variables du choix. Jean-Pierre Attal et Gil Tirlet : Traiter la dent unitaire Alain Brabant et Dominique Estrade : Ldentement encastr de faible tendue Jean-Franois Laluque et Daniel Brocard : Rhabilitation complexe et pluridisciplinaire Philippe Pommarde : Prvenir les conflits avec le patient Edmond Binhas : Obtenir le consentement du patient

9 H 18 H

UN PLAN DE TRAITEMENT ? POUR QUOI FAIRE ?

POINTS

Le jeudi 11 octobre 2007, participez de FCO la journe SOP et mettez en application votre formation ds le lendemain dans votre cabinet !

60

En savoir plus sur le plan de traitement ? Lire notre dossier dans le JSOP n 5 mai 2007.

BULLETIN DINSCRIPTION

UN PLAN DE TRAITEMENT ? POUR QUOI FAIRE ?

PARIS RIVE GAUCHE SAINT-JACQUES HTEL 17, BD SAINT-JACQUES 14e
retourner accompagn de votre rglement* la SOP : 6, rue Jean-Hugues 75116 Paris. Tl. : 01 42 09 29 13 Fax : 01 42 09 29 08 Nom : Prnom : ............................................. Adresse : ................................................................................................................ .............................................................................................................................. Tl. : Adresse e-mail : ........................................................ *Tarifs
Inscription avant le 3 septembre 2007 membres SOP et FSSOSIF : 250 ; autres : 310 . Inscription aprs le 3 septembre 2007 membres SOP et FSSOSIF : 290 ; autres : 350 . Tarif spcial 120 : inscription avant le 6 juillet 2007 (membres jour de leurs cotisations 2006 et 2007 et nayant pas dj utilis cette offre).
Accepteriez-vous que vos coordonnes soient communiques nos partenaires ? Oui Non Voulez-vous recevoir un fichet rduction ? SNCF Air France JSOP0607

TARIF SPCIAL HTEL : 155

Offre rserve aux participants : 155 euros la chambre single ou double pour la nuit du 10 au 11 octobre 2007 au Rive Gauche Saint-Jacques Htel (nombre de chambres limit). Contact : service Rservation (prcisez Journe SOP). Tl. : 01 40 78 78 40 Fax : 01 40 78 78 04

L E D R O I T D U P R AT I C I E N
RESPONSABILIT MDICALE

Comment grer le conflit patient/praticien ?

De la rclamation amiable la procdure judiciaire, quelle attitude pour grer au mieux les diffrentes voies du litige avec le patient ?
lorsquun patient conteste la qualit des soins et quil sestime victime dun dommage dont le praticien serait, selon lui, responsable ? En labsence de rclamation, alors que lexistence dun dommage est vidente, le praticien doit : Assurer le suivi thrapeutique, en corrigeant ou refaisant, gratuitement, par exemple, une prothse dentaire qui ne serait pas satisfaisante ; Rduire autant que possible les consquences du dommage. Pour ce faire, il peut faire pratiquer des radiographies des voies ariennes et digestives en cas de suspicion dingestion dun corps tranger par le patient lors des soins. En effet, il est dj arriv quun instrument canalaire ou un inlay-core que lon croyait ingr accidentellement par le patient ait en ralit t inhal, avec des consquences nettement plus graves en labsence dintervention pour retirer ce corps tranger. Le chirurgien-dentiste peut galement prescrire une thrapeutique base de complexes vitamins B1 et B12, ainsi que des anti-inflammatoires, sauf contre-indication particulire, lorsque le patient prsente des symptmes de paresthsie suite une extraction de dent ou un dpassement de pte ; Rester lcoute du patient, linformer sur les consquences prvisibles et le rassurer autant que possible afin dviter une rclamation ultrieure. Nombre dentre elles surviennent du fait dun manque de communication entre le patient et le praticien. Ainsi, en cas de paresthsie, il faut informer le patient de ses chances de rcupration dans les 18 24 mois suivant le dbut des symptmes ; Contacter son assureur en responsabilit civile qui ne manquera pas dindiquer sil est opportun de nous adresser une dclaration conservatoire en vue dune ventuelle rclamation.
UELLE ATTITUDE ADOPTER

Toujours rpondre aux courriers

En cas de rclamation amiable, la plainte du patient peut prendre la forme dune demande directe de remboursement dhonoraires ou de prise en charge de frais futurs. Mais elle peut galement tre exprime indirectement par une simple contestation de la qualit des soins pro12

digus. La rclamation peut tre orale ou crite, consister dans une plainte auprs du conseil de lOrdre ou un refus de rgler des honoraires fonds sur une contestation de la qualit des soins. Il est recommand au chirurgien-dentiste de : Tenter de maintenir le contact avec le patient et lui proposer dassurer son suivi thrapeutique titre gratuit ; Ne jamais laisser un courrier de rclamation sans rponse, ne serait-ce que pour communiquer au patient ou son mandataire les coordonnes dune compagnie dassurances habilite recueillir ses dolances. En effet, le silence du praticien pourrait tre interprt comme un refus catgorique de transiger, incitant le patient ou son mandataire entamer une procdure judiciaire, alors que celle-ci aurait ventuellement pu tre vite par une transaction amiable ; Refuser de rgler directement le patient si le praticien na pas lintention dassumer seul cette dcision ; Le praticien peut rechercher personnellement une transaction amiable avec son patient, afin de mettre rapidement un terme au litige. Cest ce que lui proposera le conseil dpartemental de lOrdre dans le cadre de la tentative de conciliation, mais prudence, car cette dcision du praticien nest pas opposable ; Ne pas reconnatre sa responsabilit, mme si elle semble engage. Le praticien doit uniquement accepter de transiger titre de conciliation pour mettre fin au litige ; Signer un protocole daccord avec le patient par lequel le praticien sengage lui verser la somme convenue, moyennant lengagement du patient de mettre un terme ses rclamations concernant lincident en question. Si la transaction na pas lieu sous le contrle du conseil de lOrdre, un modle de protocole daccord peut tre obtenu auprs de nos services ; Ne pas hsiter contacter la MACSF pour conseil : par exemple, ne pas rembourser lintgralit des honoraires verss pour les soins ou travaux litigieux, mais seulement ceux rests la charge du patient, dduction faite des remboursements des organismes sociaux ; Ne pas oublier quil ny a pas dobligation transiger directement avec le patient et que le chirurgien-den-

JSOP / n 6 / juin 2007

LE DROIT DU PT R UA AT ILC IE AC IT N S
En partenariat avec la MACSF

tiste peut sen remettre son assureur pour grer ce litige. En cas dchec de la tentative de conciliation, le praticien devra indiquer les coordonns de celui-ci son patient et adresser immdiatement sa dclaration de sinistre, et ce mme si a priori la rclamation semble infonde. Prcisons quune dclaration de sinistre ne vaut pas reconnaissance de responsabilit.

Si le patient refuse de rgler

Dans le cas particulier o le patient refuserait de rgler le solde des honoraires au motif que les soins, traitements ou travaux ne lui auraient pas donn satisfaction, le praticien doit suspendre toute procdure de recouvrement dhonoraires et adresser un dossier complet son assureur afin que celui-ci value le fondement de la contestation du patient et le conseille sur lopportunit de poursuivre ou non cette procdure. En effet, il est parfois prfrable pour le praticien de renoncer ses honoraires plutt que de sengager dans une procdure lissue de laquelle il pourrait tre condamn au paiement de dommages et intrts suprieurs au montant d. En cas de procdure judiciaire quil sagisse dune assignation en rfr expertise, dune assignation au fond

ou dune opposition injonction de payer , le praticien devra imprativement : Adresser immdiatement son assureur lacte de procdure (par fax si lurgence lexige) aprs len avoir inform par tlphone et lui transmettre dans les plus brefs dlais la dclaration complte ; viter de saisir son avocat personnel pour sa dfense. Son assureur saisira lun de ses avocats correspondants habituels, mme dans un court dlai ; tre prsent lors des oprations dexpertise ; Faire part de ses observations son assureur en temps et en heure afin de lui permettre dassurer au mieux sa dfense. La MACSF compte sur la diligence et la ractivit des chirurgiens-dentistes en cas de rclamation dun patient : la gestion dun litige et la dfense dun confrre ne peuvent pas se faire sans sa coopration. Par ailleurs, le service des sinistres dentaires se tient la disposition des praticiens pour tout conseil et information sur la gestion des dossiers. I Lucie Rymer, juriste, Le Sou mdical Groupe MACSF

Dclaration de sinistre, mode demploi

Pour respecter le secret mdical, lensemble des pices mdicales doit tre adress sous pli confidentiel.
DRESSEZ-NOUS PAR COURRIER RECOMMAND avec accus de rception de prfrence : La relation chronologique et dtaille des soins, traitements et travaux raliss, en prcisant imprativement la date de dbut des soins, traitements et/ou travaux litigieux, et la date de rclamation du patient, le nom et les coordonnes de celui-ci, ses dolances telles quelles sont connues ; La copie de la fiche clinique ; La copie du devis en cas de traitement prothtique, implantaire ou orthodontique ; La copie du consentement clair en cas de traitement orthodontique ou implantaire ; Les radiographies originales en votre possession ; La copie de lensemble des courriers changs dans le cadre du litige ;

Les ventuels actes de procdure (assignation, opposition injonction de payer). Pour respecter le secret mdical, lensemble des pices mdicales doit tre adress sous pli confidentiel lattention de notre expert-conseil. I

O adresser votre dclaration de sinistre ?

Le Sou mdical Groupe MACSF Service sinistres dentaires 10, cours du Triangle-de-lArche TSA 40100 92919 La Dfense Cedex Tl. : 01 71 23 80 92 Fax : 01 71 23 88 92
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JSOP / n 6 / juin 2007

P R AT I Q U E
OMNIPRATIQUE

Le diagnostic et la prise en charge dentaire du syndrome de Gorlin

Le chirurgien-dentiste joue un rle de premier plan dans le diagnostic prcoce de cette maladie gntique caractrise par des kystes odontognes.
Plus de 5000 maladies rares sont recenses dont prs de 80% sont dorigine gntique. Plus dune centaine de ces maladies ont des rpercussions dentaires. Les odontologistes doivent sinterroger sur lorigine de certaines malpositions, agnsies, dysgnsies et leurs ventuelles transmissions selon les lois de Mendel. Dans certains cas, le chirurgien-dentiste se trouve dans la position de raliser, le premier, le diagnostic ou dtre un acteur majeur de la prise en charge thrapeutique. La nvomatose baso-cellulaire, ou syndrome de Gorlin, en est un parfait exemple. Cest une maladie gntique autosomique dominante pntrance complte et expressivit variable. Elle a t identifie par Goltz et Gorlin en 1960. Elle associe un syndrome malformatif une prdisposition des tumeurs. Elle est due une mutation perte de fonction du gne PTCH localis sur le bras long du chromosome n 9, et qui code pour une protine assurant le rle de rcepteur dans la voie de signalisation Sonic Hedgehog implique dans la diffrenciation du bourgeon dentaire. mo-plantaire, nvi baso-cellulaires), maxillo-dentaires (kystes odontognes), squelettiques (anomalies costovertbrales et des segments distaux, calcification ectopique de la faux du cerveau), neurologiques, endocriniennes, oculaires et une prdisposition aux tumeurs qui fait toute la gravit de la maladie (carcinome basocellulaire, mdulloblastome, fibrome ovarien, myxome cardiaque, etc.). Ces diffrentes manifestations cliniques apparaissent souvent dcales dans le temps, et le diagnostic est souvent tardif exposant les patients un risque tumoral sans pouvoir bnficier de surveillance. Les premiers signes qui permettent de faire le diagnostic sans ambigut sont frquemment maxillo-dentaires. verte radiologique de plusieurs kystes odontognes (KO) des maxillaires chez lenfant ou chez ladulte. Le caractre multiple est quasiment pathognomonique de la maladie do le rle prpondrant du chirurgien-dentiste qui remarquera alors un facis vocateur avec macrocphalie, protubrance des bosses frontales et paritales, une base du nez largie et parfois un hypertlorisme. Cette maladie se caractrise donc par lapparition prcoce, vers huit ans, de multiples KO. Parfois, les premiers KO ne peuvent apparatre qu lge adulte. Ces lsions bien que bnignes sont localement trs invasives et peuvent aboutir lgression, la malposition de nombreuses dents, voire mme la fracture spontane de la mandibule. Cette multiplicit de lsions kystiques contraste avec les KO sporadiques et habituellement solitaires rencontrs dans les cas non lis ce syndrome. Le KO est caractris par une croissance trs rapide, une localisation variable et surtout un polymorphisme radiologique important. Limage radiologique la plus commune de cette lsion est celle du kyste dentigre, mais on retrouve galement des images

Symptomatologie
Cette dysembryoplasie complexe associe dans ses formes compltes des manifestations cutanes (porokratose pal-

Diagnostic
Il convient de rappeler en premier lieu que, mme pour une maladie hrditaire, le diagnostic peut tre port en dehors de tout contexte familial. En effet, la moiti des cas observs de cette maladie sont sporadiques, rsultant dune mutation de novo du gne responsable. Le chirurgien-dentiste doit tre interpell par la dcou-

Radiographie panoramique dune patiente atteinte dun syndrome de Gorlin. Un kratokyste odontogne est apparent au niveau du follicule de 44, et un autre au niveau de 13. noter que lexrse dun KO a entran la perte de 32, 33 et 34. 14

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P R AT I Q U E

de kystes primordiaux, rsiduels, latro-radiculaires ou damloblastomes. Seule une analyse histologique sera capable de confirmer ou dinfirmer la nature de cette lsion. Les autres signes dentaires sont plus rares, comme le rtrognathisme mandibulaire, la vote palatine ogivale, et parfois la prsence dun becde-livre avec ou sans fente palatine associe. Enfin, on dcrit galement des anomalies de forme conode. La profusion de signes cliniques ainsi que limportante variabilit de lexpression de la maladie rendent le diagnostic malais. Une tude molculaire doit alors tre envisage par recherche de mutations du gne PTCH.

volution de la maladie et tapes de dpistage

5 ans 15 ans

Mdulloblastome

Kystes pidermodes des maxillaires

Carcinomes baso-cellulaires

PDIATRE

CHIRURGIEN-DENTISTE

DERMATOLOGUE

Pas de signes

DPISTAGE

Diagnostic tabli

Traitement des kystes odontognes

Bien que bnins, les KO ncessitent un traitement rapide et prcis. De nombreuses techniques opratoires ont t dcrites (cryothrapie, rsection segmentaire). Nous nen retiendrons que deux : lnuclation simple consiste dans lexrse de la lsion kystique en prenant un soin particulier liminer la membrane pithliale kratinise souvent incrimine lors des rcidives; la marsupialisation, technique qui paraissait obsolte encore il y a peu, revient lordre du jour. Elle consiste raliser une fentre dans le mur kystique, permettant ainsi une dcompression de la lsion. Cette fentre doit tre ferme par un obturateur en rsine acrylique, et le sui-

vi du patient doit tre rigoureux. Un auteur japonais rapporte des cas de rmission complte en employant ce protocole opratoire. En revanche, une bonne coordination de la part du patient et du praticien et une motivation certaine sont indispensables pour choisir ce mode opratoire. Ces deux techniques peuvent tre combines avec une irrigation la chlorexidine 0,2% permettant une ddiffrenciation kystique pour diminuer le risque de rcidive. La dcision thrapeutique comporte lanalyse de divers lments comme la proximit de structures anatomiques avoisinantes (sinus maxillaire, fosses nasales, canal mandibulaire), la prsence de germes dentaires inclus et bien sr la psychologie du patient. Le traitement de ces lsions devrait tre lapanage des chi-

rurgiens-dentistes, qui ont toujours une vision plus conservatrice ainsi quun projet thrapeutique global avec une composante prothtique. La surveillance radiologique incombe galement aux chirurgiens-dentistes. On prconise une surveillance radiologique systmatique annuelle pendant la priode critique entre 8 et 25 ans. Ensuite, cet intervalle peut tre port une radiographie tous les deux ans.

matologique et gyncologique. Le second intrt du conseil gntique est linformation au patient du risque de 50 % de transmission de la maladie sa descendance qui sera expose un risque de tumeur crbrale dans la petite enfance, ge o il est difficile de faire le diagnostic de la maladie sans recourir au test gntique. Dans cette prise en charge, le chirurgien-dentiste a un rle diagnostique et thrapeutique primordial. I

Prise en charge
Comme toute maladie gntique polysymptomatique, le syndrome de Gorlin ncessite une prise en charge multidisciplinaire coordonne autour du gnticien. Le conseil gntique est important pour ses rles dinformation et de prvention. Prvention, car lapparition de cancers peut tre anticipe en mettant en place une surveillance approprie, en particulier der-

Pierre Alexandre Viguier Facult dodontologie Universit Victor-Segalen Bordeaux 2 Philippe Gorry Service de gntique mdicale CHU de Bordeaux Correspondance : phgorry@u-bordeaux2.fr
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Lart dentaire vu des tats-Unis

Midwinter 2007

Esthtique, implants et business !

Ldition 2007 du Midwinter a fait la part belle aux implants et aux reconstitutions colles du secteur antrieur. Sans oublier labondance des confrences sur lorganisation et la gestion des cabinets dentaires
propre aux tats-Unis dAmrique et aux Amricains tait au rendez-vous de cette dition du congrs du Midwinter, du 22 au 25 fvrier 2007, Chicago. Tant du ct des confrences, des travaux pratiques que de lexposition, lenvie de tous les participants daller de lavant constitue une vritable source dmerveillement. Les confrenciers donnent le meilleur deux-mmes, les congressistes sont attentifs et bienveillants, les exposants accueillants (mme avec les Franais !), et les visiteurs trs curieux. Cette ambiance tient en grande partie ce que les participants viennent en quipe, praticiens, assistantes et hyginistes. Malgr cela, nous sommes quelque peu rests sur notre faim quant la qualit du programme et au casting. En effet, cette anne, beaucoup de grands

E TOURBILLON DENTHOUSIASME

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Les confrenciers donnent le meilleur deux-mmes, les congressistes sont attentifs et bienveillants.

noms manquaient lappel, mme si Christensen, Spear ou Misch taient fidles au poste. Nous tions habitus retrouver les Buchanan, Garber et autre Nathanson. Ils ntaient pas l ! Quant la teneur de ce programme, on pourrait le rsumer en trois mots : esthtique, implants et business. Avec un peu de mauvais esprit, on pourrait mme se demander si, outre-Atlantique, on traite encore les dents postrieures, la maladie parodontale et les racines des dents ! En effet, le congrs a, cette anne, fait la part belle aux implants et aux reconstitutions colles, directes et indirectes du secteur antrieur. Sans oublier les confrences sur lorganisation et la gestion des cabinets, dont la place grandissante confirme la tendance des derniers congrs. Mais, ces rserves poses sur les thmes abords, la qualit des prsentations, gnralement irrprochables, tait au rendez-vous. Que faut-il retenir des confrences ? En premier lieu, on a relev celle de Jeffrey Rouse qui, dans la droite ligne de John Kois, a pass en revue avec beaucoup de brio toutes les tapes de la prothse conjointe conventionnelle. George Priest se sera fait galement remarquer sur la rhabilitation de la ligne du sourire. Gary Goldstein, quant lui, a

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IMPLANTOLOGIE

Une tude dix ans pour mesurer le succs des dents postrieures sur implants
Pour Carl Misch les complications en implantologie viennent du dessin de limplant et de sa surface. Les complications et une rsorption osseuse sont provoqus par un effort biomcanique excessif.
ra t sans conteste lintervention de Carl E. Misch, qui prsentait le rsultat dune tude dix ans portant sur des implants unitaires postrieurs. Il enregistre un taux de succs trs important pour le remplacement des dents manquantes : de 75 % 10-15 ans pour des unitaires qui supportaient des prothses partielles, et de 95 % pour des couronnes unitaires. Pour Carl Misch, les avantages lis aux implants unitaires sont de plusieurs ordres. En premier lieu, les dents saines adjacentes ne requirent pas de prparation. En deuxime lieu, on donne une rponse un besoin psychologique du patient. En troisime lieu, on rduit les risques de carie des dents adjacentes. Enfin, on prvient les risques de traitement endodontique et les risques de dplacement des dents adjacentes. Selon Carl Misch, on enregistre un taux de succs de 98 % 99 %, dans la mesure, bien sr, o les conditions requises sont observes et que les cas sont slectionns. De la sorte, on amliore lhygine des dents adjacentes et lesthtique de la cavit buccale et lon maintient los dans le site dent, autrement dit on rduit la perte osseuse au minimum. Le cot est moins lev quun bridge, si on le rapporte au
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VNEMENT DE CE CONGRS au-

dress un tat trs intressant de la dentisterie base sur la preuve. Carl Misch dlivra quelques cls de succs dans les traitements implantaires. Et puis, nous navons bien sr pas chapp au dsormais traditionnel dbat Implant ou retraitement endodontique ? , dont la haute tenue tait nourrie par des intervenants assez objectifs. Quelques mots, enfin, de lexposition, toujours aussi impressionnante par sa taille. Les plus grands stands taient constitus des laboratoires proposant des produits dhygine. On relvera surtout que les systmes daide optique affirmaient une prsence trs remarque avec des loupes et des lumires froides, bien sr, mais aussi et surtout des microscopes, dont lutilisation de plus en plus aise laisse penser quils vont, moyen terme, faire une entre massive dans nos cabinets. Naturellement, implants et lasers se retrouvaient aussi dans chaque alle. Enfin, et personne nen sera surpris, les cabinets de consultants en management prolongeaient leur prsence dans les salles de confrences par de nombreux stands au sein de lexposition. Philippe Safar avec Herv Choukroun, Herv Bourlier, Pierre Machtou et Bernard Schweitz

temps. Ainsi aujourdhui, non seulement lUniversit devrait enseigner limplantologie dans un cursus normal, mais limplantologie devrait faire partie des disciplines reconnues au mme titre que lendodontie ou la prothse. De quoi sagit-il ? La dentisterie doit, selon Carl Misch, rpondre trois questions : lesthtique, la biologie et la mcanique. La biologie convoque, bien entendu, les disciplines de lendodontie, de la parodontie et tous les phnomnes qui intressent le processus carieux. Pour ce qui est de lenjeu mcanique, lessentiel des sciences en relation avec les problmes poss par les implants est en rapport avec le stress biomcanique. Cest lquation force/surface. Et de l viennent les checs. cet gard, pour Carl Misch, les miniimplants relvent dun non-sens, du fait de ce problme biomcanique, car ils sont trop fragiles. Y recourir constituerait une faute du praticien.

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Sagissant des checs, Carl Misch constate un taux dchec de 18 % 19 % au maxillaire suprieur, et un taux nettement moindre la mandibule slevant 10 %. Aprs 18 mois dintgration, en principe, la stabilit est obtenue. Les checs surviennent assez rapidement aprs la pose du fait de la surcharge par perte osseuse. Cest ce moment-l que lon peut dire quil y a perte de temps, perte dargent et perte de confiance du patient. Le matriau se dforme sous leffet des forces occlusales, mais rarement la suite dun problme de plaque bactrienne. La fonction de lor dans la restauration de la suprastructure savre importante car il absorbe les forces appliques. QUATION DE LA FORCE Carl Misch tablit une classification des types dos en fonction de la trabculation avec quatre types dos, depuis le D1 Bone, los dense et cortical reprsent par la rgion mandibulaire antrieure, jusquau D4 Bone, qui a une trabculation extrmement fine et se caractrise par une densit osseuse au niveau de la zone mandibulaire postrieure. Le stress qui survient au niveau de los est reprsent par lquation de la force sur la surface en fonction de la direction et de la dure de cette force. Par consquent la rsistance de los dpend de limportance de la surface de limplant et du nombre des implants. Ainsi, le maxillaire suprieur ncessite un nombre dimplants significativement suprieur celui que requiert la mandibule, du fait de cette trabculation moins dense. Il convient donc, selon Carl Misch, de multiplier le nombre des implants au maxillaire suprieur pour obtenir une rsistance suffisante. Quant aux implants courts, leur utilisation est fonction de la hauteur de los, mme si le dessin est identique. Dans tous les cas il convient dutiliser la plus grande longueur et dviter les greffes : 7 9 millimtres conduisent un taux dchec de 16 %, 10 16 mil-

De gauche droite, Bernard Schweitz, Herv Choukroun, Herv Bourlier, Eric Hazan, John F. Fredricksen (prsident en exercice du Midwinter 2007), Meyer Fitoussi et Philippe Safar.

limtres, de 9 % quand, au-dessus de 16 millimtres, les checs sont rares. CINQ FACTEURS DE PERTE OSSEUSE Carl Misch identifie cinq grands facteurs de perte osseuse : le trauma chirurgical pendant une intervention mal ralise, la surcharge occlusale, le module dlasticit de los, la pri-implantite, le microgap ou le microvide, cest--dire lespace situ entre les deux parties, suprastructure et infrastructure de lordre du micron au niveau de la jonction des deux pices. Si, pour Garguilo, lespace biologique est de 2,04 millimtres pour les dents naturelles (rsultat qui reste trs discutable, pour Carl Misch), il faudra au moins trois millimtres pour les implants. travers des tudes in vivo et in vitro ralises dans ses laboratoires, Carl Misch montre que la perte osseuse est moindre avec des surfaces trs lisses et un col long quavec un col court et des surfaces non polies. Pour Carl Misch, la majeure partie des implantologistes estime que la rsorption osseuse survient la suite dune inflammation due une infection bactrienne. Ce nest pas son avis. La rsorption osseuse survient, pour lui, la suite dun trauma occlusal, dun effort excessif au niveau de limplant. La preuve, selon lui ? Les

mylolyses ne viennent pas dun mauvais brossage : on les retrouve chez des gens qui ne se brossent pas les dents ! Ainsi, par polarisation, on a pu montrer les efforts auxquels sont soumises les dents qui perdent leur mail au niveau du collet. De la mme faon, on a pu montrer par polarisation les efforts auxquels sont soumis les implants. Il apporte ainsi la preuve thorique que les implants surchargs provoquent une rsorption osseuse importante suivant certaines lignes de la polarisation. UN IMPLANT NEST PAS UNE DENT ! Pour conclure son intervention, Carl Misch confirme en premier lieu les conclusions de Zarb : toutes les complications en implantologie proviennent du dessin de limplant et de sa surface. En cela, il valide galement ce que Karonsis et ses collaborateurs avanaient dans le Clinical and Oral Implantology (2004) lappui dune comparaison entre implant ITI et Branemark : une surface rugueuse narrte pas la perte osseuse. En deuxime lieu, pour Carl Misch, un implant nest pas une dent. Enfin, ses yeux, llargissement et une rsorption osseuse au niveau de limplant sont provoqus par un effort biomcanique excessif.
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TRAITEMENT PROTHTIQUE

La perfection en prothse fixe, selon Jeffrey Rouse

Des tapes cliniques aux matriaux, Jeffrey Rouse a prsent les voies de la russite et de la prennit en matire de prothse fixe.
LIVRER UNE SRIE de directives assurant une prothse fixe prenne. Tel tait lobjectif de Jeffrey Rouse qui, au cours de sa confrence, a pass en revue toutes les tapes cliniques, depuis les principes de prparation des dents jusqu lempreinte. commencer par la dfinition de la rtention dune couronne, lie lensemble des particularits dune prparation pour sopposer aux forces verticales ou horizontales de dsinsertion. Sagissant de la conicit, oprateur dpendant , elle varie de 8 % 20 % selon laccessibilit de la dent. Lidal est une conicit de 6, sur 3 millimtres au minimum pour les dents antrieures et sur 4 millimtres pour les dents postrieures, partir de la limite cervicale de la prparation (J. Kois).

aux charges latrales est linaire. Pour Jeffrey Rouse, la hauteur de la prparation doit tre suprieure une fois et demi le diamtre de la dent. Enfin, dvidence, ladjonction de rainures et de botes proximales, la ralisation de prparations paralllpipdiques augmenteront la rsistance aux forces de descellement. RESPECTER LESPACE BIOLOGIQUE Jeffrey Rouse aborde le problme du respect des tissus parodontaux par cette question : pourquoi les dents ragissent-elles diffremment dun cas clinique lautre, alors que la procdure prothtique utilise reste identique ? Cest dans le problme de lespace biologique, du contour gingival et de larchitecture osseuse quil faut chercher lexplication. Lespace biologique varie dune dent lautre et dune face lautre. Il convient alors de le mesurer exactement et de ne pas le lser, de ne pas, en quelque sorte, le violer lors de la prparation. Aprs anesthsie, cette mesure seffectue sur toute la hauteur, du sommet de la papille gingivale jusqu la crte osseuse. La sonde est introduite dans le sulcus jusqu sentir une rsistance. Langulation de la sonde suit paralllement la racine. Elle est force jusquau contact de la crte osseuse. Cette technique autorise Jeffrey Rouse dterminer, sur la face vestibulaire et les faces proximales, trois types de relation entre la crte osseuse et le sommet de la papille gingivale. En vestibulaire : Une crte situe normalement 3 millimtres dans 85 % des cas ;

PERTE DE RSISTANCE Au-del de 10 de conicit, les forces de dsinsertion augmentent considrablement. La perte de rsistance due laugmentation de la conicit constitue un phnomne progressif. Le ciment de scellement se rompt lorsque la hauteur du pilier soumise des forces rptes de compression et de cisaillement est insuffisante. Leffet de ferrule (autrement dit, le cerclage de la dent) doit tre recherch sur au moins 2 millimtres de tissu sain afin de lutter contre les fractures verticales. La chambre pulpaire participe cet effet de ferrule en offrant une rsistance des parois. Concernant la hauteur et le diamtre de prparation, la relation entre la hauteur, le diamtre et la rsistance

Une crte situe profondment plus de 3 millimtres dans 13 % des cas ; Une crte proche du sommet de la papille moins de 3 millimtres dans 2 % des cas. En proximal : Une crte normale dont la hauteur varie de 3 4,5 millimtres ; Une crte basse dont la hauteur est suprieure 5 millimtres ; Une crte haute dont la hauteur est infrieure 3 millimtres. Les formes et la profondeur de la limite cervicale de prparation seront fonction de cette classification. Jeffrey Rouse constate que, trs souvent, les praticiens violent lespace biologique en proximal. Il en rsulte toujours un effet ngatif et une rpercussion sur la sant parodontale en vestibulaire. Pour une crte normale, la limite cervicale de prparation peut se placer de 0,5 1 millimtre sous le niveau de la gencive marginale. Pour une crte haute, la limite cervicale de prparation restera supra ou juxtagingivale. Pour une crte basse en interproximal, elle sera juxtagingivale et, en vestibulaire, elle ne sera pas plus de 0,5 millimtre en sousgingival. Lpaulement rond 90 a la prfrence de Jeffrey Rouse pour la forme de finition. Si un biseau doit tre ralis, il doit tre long et environ 75. Un biseau prsente des risques pour lesthtique, pour le respect de lespace biologique et pour lassise. Il est interdit pour les cramo-cramiques, dpourvues de support mtallique. Les chanfreins prsentent des
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aspects positifs : ils assurent des structures durables, un joint discret et sadaptent tous les types de restauration. Leur risque est principalement esthtique. Les largeurs des limites cervicales de prparation doivent tre les suivantes. 0,3 millimtre pour un chanfrein pour couronne mtallique ; 1 millimtre au minimum pour un paulement avec une cramo-mtal ; 1 1,5 millimtre au minimum pour un chanfrein avec une cramique sans armature, scelle ; 0,5 mm environ pour un paulement avec une cramique sans armature, colle. Du point de vue du laboratoire, plus il y aura de couches de die spacer sur le modle positif unitaire, plus la force ncessaire larrachement de la couronne sera importante, passant de 250 N pour zro couche 375 N pour huit couches. La mthode de prparation reste classique avec cependant une recommandation : il faut commencer par une rduction occlusale contrle, qui facilitera par la suite le travail des fraises cong utilises pour la prparation. Sagissant du matriau empreinte Jeffrey Rouse limite lutilisation des polysulfides la prothse adjointe complte. Ensuite, les hydrocollodes rversibles prsentent de nombreux avantages : une excellente mouillabilit, une prparation et une dsinsertion faciles, une excellente reproductibilit, un got neutre. Mais ils prsentent des limites : leur cot, un temps de travail court, un quipement spcial, une rsistance aux dchirements trs faible. Enfin, ils ne sont pas assez rigides pour les implants. Jeffrey Rouse les recommande pour la prothse fixe. Pour Jeffrey Rouse, les polythers prsentent des aspects positifs : faciles mlanger, ils offrent une bonne mouillabilit, une bonne stabilit dimensionnelle et une grande rigidit. Leurs limites : ils absorbent leau et gonflent. Quant aux solutions ferriques, elles inhibent la raction de prise. Elles sont difficiles dsinsrer, le temps de travail est court, leur cot est lev et leur got dsagrable. Sagissant des polyvinysiloxanes, leurs points positifs sont les suivants : ils sont faciles mlanger, permettent un excellent dtail des tissus mous et une bonne stabilit dimensionnelle, ils sont neutres au got et, enfin, ne ncessitent pas lutilisation dun PEI. Quant aux aspects ngatifs, leur cot est lev, les putty sont incertains, et mme imprvisibles quelquefois. Par ailleurs, il existe un risque de contamination avec le latex (inhibition des proprits du matriau par la contamination/raction du catalyseur charg de platine avec le sulfure contenu ltat libre dans le latex). Jeffrey Rouse nutilise jamais de putty. Les porteempreintes individuels donnent de meilleurs rsultats. Jeffrey Rouse voque pour finir les techniques de rtraction gingivale et dempreinte. Tout reste clinique. Pour la rtraction chimique, il voque le sulfate dalumine, quil considre comme le moins toxique et irritant. Il accorde des proprits hmostatiques leves au sulfate de fer.

Implants et dentation avec perte de substance

David C. Shonberg a trait des avantages des prothses sur implants au maxillaire dans la restauration de crte dente, en particulier pour les patients qui requirent une restauration de dents manquantes et de tissus gingivaux dficients. Pour David Shonberg, la distance optimale dent/crte est situe entre 12 et 16 millimtres. Une distance de 10 12 millimtres ne permet pas doverdenture et une distance suprieure 15 millimtres interdit dans tous les cas la prothse fixe. Il appar-

U COURS DE SON INTERVENTION,

tient au patient de choisir lune ou lautre des deux techniques, si ces possibilits soffrent lui, condition de bien linformer. Deuxime point, la distribution des implants est fonction de la forme de larcade (une arcade ovode ou carre, par exemple) pour quilibrer la distribution des forces. David Shonberg a insist sur la question du support de la lvre : il porte une attention particulire au raccourcissement du mouvement de la lvre, verticalement. Restent les problmes de phonation. Trois six mois aprs la mise en place

des prothses sur implants, 60 % des patients ne prononcent pas les s . Serait alors en cause lapprciation de la distance intercanine larcade maxillaire. Pour autant, 94 % des patients considrent quils nprouvent pas de troubles particuliers trois ans aprs le traitement. David Shonberg invite remarquer combien est importante la ralisation de prothses provisoires et de wax-up. Nanmoins, il estime que les problmes sont moins nombreux lorsque la prothse est oppose des dents naturelles ou une prothse totale.
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POSE DIMPLANTS ET TRAITEMENT CANALAIRE

Endodontie versus implantologie : match nul

Pour Johnson Bradford, la controverse endodontie/implantologie ne se justifie pas. Synthse de sa dmonstration.
MPLANT OU ENDODONTIE, comment dcider ? Pour Johnson Bradford, la dure de vie des implants slve au minimum cinq ans avec un taux de succs de 95 %. La dure de vie des traitements canalaires (Root Canal TreatmentRCT), varie quant elle de trois ans et demi huit ans avec un taux de succs situ entre 94 % et 97 %. Mais des pathologies peuvent survenir dans 79 % 93 % des cas (Marquis VL et al., JOE, 2006). Les implants dpendent de la qualit et de la quantit osseuse quand les RCT dpendent, eux, du type de dent et en particulier de ltat de la pulpe et sa situation dans lespace. 96 % des succs en implantologie sont enregistrs sur des os de type 1 et 3, et 84 % sur des os de type 4 (corticale fine faible densit trabculaire). Pour les pulpes, on est contraint de revoir les RCT aprs quatre ou six ans 89 % pour les antrieures (une seule racine) et 76 % pour les postrieures (pluriradiculees). Les complications aprs pose dimplant sont dues : une complication dorigine mcanique dans 1 % 3 % des cas ; ltat de los (type 4) dans 16 % des cas ; Au tabagisme dans 11 % des cas ; des implants trop courts (infrieurs 10 mm) dans 10 % des cas ; Au diabte dans 9 % des cas. Les complications aprs RCT surviennent : Si les dents restent sur larcade ; Dans 25 35 % des cas il y a raction postopratoire trois jours ; Les symptmes persistent dans 5 % des cas. Les RCT ncessitent un ou deux rendez-vous, une instrumentation et une

technique dobturation spcifiques et, enfin, une obturation finale de qualit. Il nexiste pas de preuve tangible quune technique dobturation prvaut sur lautre entre obturation verticale chaud ou latrale froid (Marquis VL et al., Toronto study/Peng L. et al., 2007, Meta-Analysis). DIFFRENCES DE COT Bradford confirme les conclusions de M. Trope : la qualit de la restauration coronaire prime dans le succs endodontique et peut mme jouer plus fondamentalement que la qualit de lobturation canalaire. Quentranent une bonne endo (BE) et une mauvaise restauration (MR), une mauvaise endo (ME) et une bonne restauration (BR) ? BE + BR : 91 % de succs ; BE + MR : 44 % de succs ; ME + BR : 68 % de succs ; ME + MR : 18 % de succs.

Enfin en termes de cot, des diffrences existent, au moins aux tats-Unis. La ralisation dun implant comprend lavulsion de la dent, la mise en place de limplant et de la suprastructure unitaire, dont le cot total varie de 2 800 3 100 dollars. Sagissant des RTC, la ralisation du traitement endo, la ralisation dun inlay-onlay tenon radiculaire ou dune restauration foule avec ou sans tenon, la suprastructure unitaire correspondent un cot total variant de 1 500 1 800 dollars (source ADA, 2006). Pour Johnson Bradford, la controverse endo ou implant est artificielle. Ces deux thrapeutiques permettent dexcellents traitements. Mais le pronostic est minemment li au cas clinique considr, aux variables spcifiques, au diagnostic clinique pos, aux habitudes du traitement par loprateur, beaucoup plus quaux modalits du traitement proprement dit.

Endodontie et implantologie : le dbat

Sous la frule de Paul F . Berry tait organise une table ronde sur les limites de lendodontie versus limplantologie. Paul Berry ouvrait le dbat en sinterrogeant : Sagit-il dune question simple ? Pour lui, les patients prfrent conserver leurs dents, et les meilleurs implants ne peuvent, ni de prs, ni de loin, valoir les dents naturelles. Pour Sergio Rubinstein le plus difficile raliser, en implantologie dentaire, nest pas la reproduction de la dent perdue, mais ltablissement dun environnement sain tout autour de la dent par les tissus mous. En ralit, selon Sergio Rubinstein, seule lexprience du praticien peut mener la bonne dcision pour le patient. Lobjectif consiste ramener une situation complexe ou un cas clinique complexe une quation simple en vue de rsoudre des problmes nombreux. Au cours dune intervention trs intressante, Nolen L. Levine estimait quant lui que le praticien a le devoir de conserver les dents du patient tout comme l attorney (lavocat) doit dfendre son client jusqu son dernier dollar Mais le mme Nolen Levine voquait lutilisation nouveau aujourdhui dimplants en cramique !

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dossier Les facteurs de la mise en charge immdiate dans la rgion antrieure

ANS UN CONTEXTE o le Midwinter aura constitu une caisse de rsonance de la fascination exerce par limplantologie, Giglio Graziano a consacr une confrence sur les facteurs favorables la mise en charge immdiate dans la rgion antrieure. Pour Giglio Graziano, le premier facteur consiste dans le dessin de limplant avec son tat de surface et surtout son tat de surface et sa forme au collet. Non moins importante, la conicit de limplant sur toute sa longueur : suprieure ou gale 10 millimtres au moins. Deuxime facteur important : la quantit et la qualit de los, la qualit et la forme des crtes. Enfin, troisime facteur, la stabilit initiale : cest linsertion avec un torque suprieur ou gal 35 Ncm ou pour une Resonance Frequency Analysis (RFA) suprieure ou gale 60 ISQ.

trois semaines, la stabilit dun implant est la plus critique. Pour cette raison, Giglio Graziano recommande une seule intervention chirurgicale et seulement une. Le temps de traitement est raccourci. Les provisoires sont relativement immdiates, et les tissus mous se resculptent trs rapidement. Dans cette technique, comment se comporte le complexe pri-implantaire ? Il y a un microgap au niveau de la zone horizontale de jonction de los limplant sur 1,5 2 millimtres, une perte osseuse latrale de 1,3 1,4 millimtre (Tarnow), une hauteur papillaire moyenne de 3,4 millimtres (Tarnow) et une distance horizontale suprieure ou gale 3 millimtres, et au minimum 1,5 millimtre. Giglio Graziano montre quil y a une reconstruction avec une prolifration pithliale et une moindre rsorption osseuse. Il recommande le titane pour les implants, et lor et la porcelaine pour la suprastructure.

Dans les alles du hall dexposition du Midwinter.

Les composites la lumire de Christensen

A TECHNIQUE DE COMMUNICATION

de Gordon Christensen, qui consiste noncer ce que lon veut entendre, tout en faisant participer la salle mais sans prendre en compte ses rponses, est dcidment bien rode ! Gordon Christensen a abord la question des composites, des microhybrides et en particulier les flowables . Sagissant des microhybrides, composites pour classe 2, Gordon Christensen recommande les microfills pour les dents postrieures ou antrieures. Pour les postrieures, il prconise Heliomolar (Vivadent). Pour les antrieures, soit le Durafill (Heraeus), soit le Renamel Microfill (Cosmedent),

qui comporte des particules charges de 0,04 micron, soit enfin le Nanofill Filtek Supreme (3M Espe). Pour Gordon Christensen, il sagit de matriaux rsistants, faciles polir, dots de hautes qualits mcaniques dadhsion la dentine et lmail. Ils prsentent de plus un bon tat de surface, en particulier Nanofill et Microfill. Ils sont, pour Gordon Christensen, suprieurs Herculite XRV (Kerr), Opalescence (Vivadent), au Gradia Direct (GC), au Premise (Kerr) ou encore au Venus (Heraeus). Les microhybrides et les flowables sont-ils meilleurs ou moins bons que les composites fully filled resin ?

Dans quels cas les utiliser ? En substitut des sealants, comme liners ou wetting agents sur les prparations qui vont recevoir un composite, selon Gordon Christensen. Le gros avantage de ce matriau, cest sa fluidit. Il utilise et recommande en particulier Heliomolar flow (Vivadent), Renamel Flowable Microfill (Cosmedent), Estelite Flow Quick (Pentron), Flow It ALC (3M Espe), Filtek Supreme Plus flowable (3M Espe) et, enfin, Permaflo (Ultradent). La viscosit est amliore par chauffage pour certains, ce qui rduit le temps de prise. Cest en particulier le cas de Calset (AdDent).
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dossier
RECHERCHE

Les limites de la dentisterie fonde sur la preuve (Evidence Based Dentistry)

En matire mdicale, les tudes scientifiques haut niveau de preuve sont peu frquentes, singulirement en dentisterie. Pour Gary Goldstein, lEBD ne peut constituer quune aide la dcision clinique.
NORME VOLUME de littrature scientifique et de confrences dexperts aujourdhui disponibles laisse le clinicien perplexe. Ce dernier se trouve confront des donnes contradictoires de publications scientifiques et davis dauteurs qui compliquent sa prise de dcision clinique. Il est vrai que toute thrapeutique rpond une philosophie institutionnelle. Celle-ci recourt une technique fonctionnant une fois mais pas dautres et qui met en jeu lexprience clinique de loprateur, voire son prestige. Science mdicale, la dentisterie est fonde sur la preuve (Evidence Based Dentistry EBD). Idalement en effet, la preuve scientifique linverse de lempirisme devrait tre le fondement des dcisions cliniques. Las ! LEBD napporte pas de rponses intangibles aux problmes cliniques, et cest pourquoi il convient de lapprhender comme une aide la dcision. LEBD apporte des rgles et les hirarchise. Ainsi, pour Gary Goldstein, il faut viter de substituer la tyrannie de lavis dauteurs ou dexperts la tyrannie de la littrature scientifique.

torsion importante entre la mthodologie, la conduite des tudes et la ralit clinique des praticiens (voir le tableau ci-dessous). VALIDIT DES CONCLUSIONS Linterprtation dune tude scientifique comparant divers traitements doit poser des questions de base pour lever les biais de sa mthodologie et dterminer la validit des conclusions mises. La rpartition des sujets de ltude sest-elle faite de faon alatoire entre les deux groupes de trai-

tement ? Lensemble des patients de ltude a-t-il t comptabilis dans les rsultats finaux ? Les patients et les cliniciens ont-ils ralis ltude en aveugle ? Les groupes de traitement taient-ils semblables au dbut de ltude ? En dehors du traitement proprement dit, les sujets de ltude ont-ils t suivis dune manire identique ? Tous les effets cliniques importants ont-ils t pris en considration ? Le suivi a-t-il t suffisamment long et men terme ? Les bons paramtres ont-ils t re-

Chercheur et clinicien : des objectifs parfois antagonistes

Le chercheur Apprcie des diffrences statistiquement significatives tudie une seule variable Le clinicien Apprcie des diffrences cliniquement significatives Est confront des variables multiples Hait la courbe de Gauss ! Traite des individus

Apprcie la courbe de Gauss Augmente la taille des groupes tests pour obtenir des diffrences significatives Apprcie la multiplicit des hypothses pour mieux les rejeter par la critique Travaille avec des investigateurs standardiss

MTHODOLOGIE ET RALIT CLINIQUE La mthodologie dune tude scientifique dtermine sa validit et son niveau de preuve. Une interprtation de la littrature scientifique simpose : les tudes haut niveau de preuve ne sont pas trs frquentes, singulirement en dentisterie. Dautre part, il existe souvent une dis-

Nest intress que par une solution

Est soumis une courbe dapprentissage

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tenus pour tudier les diffrences de rsultats cliniques ? Les rsultats de ltude vont-ils aider le clinicien traiter ses patients ? DES JUSTIFICATIONS DNUES DINTRTS COMMERCIAUX Certaines revues comme Evidence Based Dentistry ou Journal of Evidence Based Dental Practice analysent les publications scientifiques et donnent le plus haut niveau de preuve connu sur une problmatique donne. Dautre part, la Cochrane Collaboration, organisation internationale indpendante et non lucrative publiant des revues systmatiques de la littrature,

constitue une base de donnes importante dans le domaine de la sant orale (http://www.ohg.cochrane.org). La dentisterie fonde sur la preuve rpond donc des critres danalyse bien spcifiques et ne constitue pas la justification dactes cliniques par des rfrences bibliographiques mal interprtes. Elle nimpose pas de se passer de sa propre exprience ni de justifier certains acquis universellement admis par la profession. En revanche, elle constitue une aide en ce quelle apporte des justifications dnues dintrts commerciaux des dcisions cliniques et des options thrapeutiques.

dossier
EXPOSITION

Matriels et nouveauts : le Varioscope, une alternative au microscope

Parmi les dispositifs optiques, un systme sophistiqu permet de zoomer, faire une mise au point automatique et contrler la parallaxe.
Midwinter, notamment sagissantdesinnovations ?Enpremier lieu, le Varioscope, une solution trs intressante de remplacement du microscope. Il sagit dun casque muni dun systme optique qui peut zoomer, qui rgle automatiquement le focus (autofocus) et contrle la parallaxe. Distance de travail : de 300 600 mm ; Grossissement possible : de 3,6 7,2 ; Champ de vision : de 30 144 mm ; Distance interpupillaire : de 60 72 mm ; Sept modles possibles de 2 en 2 mm : 60, 62 ; Correction individuelle de la vision par des lentilles additionnelles. Autre nouveaut, le systme du Clik Ray semble intressant puisquil peut servir de faon assez universelle pour RVG comme pour tous les systmes de sensors . Notons que Kerr dveloppe le mme type de systme. Autre innovation remarquable, le Magna Vu. Il sagit dun scialytique qui peut jouer le rle de lampe LED, denregistreur vido des squences de travail comme dune camra intrabuccale. On notera pour finir les anneaux de type Mac Keen, amliors parce que plus rigides. On utilise des matrices adaptes au cas clinique et des coins

UE RETENIR DE LEXPOSITION du

vids qui peuvent semboter ou se superposer de part et dautre du point de contact (face vestibulaire pour lun, face linguale ou palatine pour lautre), de telle sorte que la matrice est parfaitement fixe et ajuste aux contours et tout contre la prparation.

Extrait de la plaquette promotionnelle du Varioscope M5 dental.

Systme Click Ray : chez Kerr on retrouve un systme comparable.

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Les rendez-vous de la formation continue odontologique

LES FORMATIONS SOP EN 2007

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Le site web de la SOP se dote de la technologie RSS

L
A SOP VIENT DINSTALLER un flux RSS

QUESTIONS-RPONSES EN IMPLANTOLOGIE

14 juin 2007 de 9 h 18 h Bulletin dinscription : p. 9

> PLAN

DE TRAITEMENT

11 octobre 2007 de 9 h 18 h Bulletin dinscription : p. 11

Toutes les informations, tous les comptes rendus in extenso sont consultables sur :

www.sop.asso.fr

sur son site www.sop.asso.fr. Destin faciliter la navigation pour les visiteurs, ce nouvel apport technologique ne constitue que le point de dpart dune refonte complte du site moyen terme. Quest-ce que le RSS ? Le sigle RSS signifie Really Simple Syndication ,que lon pourrait traduire par souscription vraiment simple . Il signifie galement Rich Site Summary ,autrement dit en franais, sommaire dvelopp de site .Le flux RSS ou fil RSS (RSS feed) constitue un systme qui permet de transmettre en temps rel les nouvelles diffuses par des sites dinformation (ou des blogs). En pratique, cette technologie permet de consulter directement et rapidement ces nouvelles informations sans visiter le site proprement dit. Le site de la SOP a t enrichi de licne ci-dessous droite,situe en haut droite sur toutes ses pages. Il suffit de cliquer sur cette icne pour obtenir la liste des nouveaux contenus disponibles. En outre,les navigateurs de gnration rcente (Internet Explorer pour Windows, Mozilla pour Windows ou Mac OS X,Safari pour OS X) sont capables de dtecter la prsence dun nouveau flux RSS,et de le faire savoir en activant une icne similaire dans sa barre doutils. Dsormais,pourlespraticiensquisabonnent au flux de la SOP,un menu affiche
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les nouveauts du site. Comment sabonner ? La procdure est simplissime. L encore, il suffit de cliquer sur licne RSS. La page qui saffiche donne accs au systme dabonnement. Notons que, contrairement tous les autres systmes dabonnement, par exemple une newsletter, point nest besoin de laisser son adresse e-mail, ni de consulter sa bote aux lettres lectronique. Et lavenir ? Un flux RSS, nest pas seulement destin afficher les nouveauts dun site, mais fdrer les informations en provenance de divers sites portant sur un mme sujet. Nous nen sommes quau dbut de ce que cette nouvelle technologie permet. La SOP a bien lintention de crer un fil de syndication qui permettra de synthtiser les informations de multiples provenances. Il ne vous reste donc plus ds aujourdhui qu suivre le fil RSS. Pour cela,rendez-vous sur le site de la SOP. Ariel Sebban

Sur toutes les pages du site de la SOP, un simple clic sur cette icne permet daccder la liste des nouveauts du site. 33

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Non ! la SOP nest pas un cercle litiste. En 2006, 4 600 omnipraticiens venus de toute la France, dont 3 000 membres de la SOP bnficiant de tarifs prfrentiels, ont assist aux formations de la SOP conues par des praticiens pour des praticiens et animes par des confrenciers reconnus. Et vous, comment actualiserez-vous votre pratique en 2007 ?

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