Question mise jour le 15 novembre 2008

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

OPHTALMOLOGIE
Pathologie des paupires
II-271

Dr Larry BENSOUSSAN Chef de Clinique Assistant

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

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Pathologie des paupires

Objectifs :
Diagnostiquer et traiter un orgelet, un chalazion.

Les paupires protgent lil contre toute agression extrieure et participent llaboration du film lacrymal. G Elles peuvent tre le sige de pathologies diverses qui parfois mettent en jeu le pronostic visuel.
G

ORGELET
G G

Cest une pathologie bnigne et frquente de la consultation dophtalmologie. Cest une infection aigu, Staphyloccus aureus le plus souvent, dune glande pilo-sbace de Zeiss annexe au cil.

A/ Diagnostic positif
1. Signes fonctionnels
Ce furoncle oculaire apparat rapidement, en deux jours en moyenne. Douleur : la douleur palpbrale est un motif frquent de dcouverte ; les douleurs sont palpbrales, localises et unilatrales le plus souvent au stade collect. Ces douleurs peuvent tre associes un gonflement de la paupire concerne ; le patient peut parfois se plaindre de la prsence de pus dans lil ou sur les paupires par perforation spontane ou provoque par le patient lui-mme en grattant le furoncle. La perforation soulage les douleurs. G Autres circonstances de dcouverte : une sensation de cuisson de la paupire ; une gne esthtique.
G G

2. Signes physiques
Le diagnostic est clinique ds linspection du patient, avant mme de lexaminer la lampe fente. G Aucun examen complmentaire nest utile pour poser le diagnostic. G L orgelet se prsente comme une tumfaction du bord libre palpbral unique le plus souvent, rouge, chaude, douloureuse et centre par un cil +++. G Aprs deux trois jours il apparat sur le sommet de cette tumfaction un point jauntre, qui correspond la collection de pus.
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Le reste de lexamen recherche une contre-indication lutilisation de corticodes locaux : des antcdents dherps cornen et/ou lexistence dune ulcration cornenne dendritique fluorescine positive. Cest rellement la seule contre indication une corticothrapie locale de courte dure ; une hypertonie oculaire et/ou une excavation papillaire pathologique avant le dbut dune corticothrapie locale afin dliminer une hypersensibilit aux corticodes le cas chant.

B/ volution
L volution est le plus souvent favorable sous traitement local et peut tre hte par lablation du cil. G Le furoncle sextriorise, laissant scouler le pus. G La rcidive est frquente, et le patient doit en tre prvenu. G En cas de rcidive trop frquente, il faudra rechercher un diabte et des troubles rfractifs.
G

C/ Traitement
Il repose sur une corticothrapie locale associe une antibiothrapie locale, en pommade, telle que le Sterdex : une application sur le bord de la paupire et dans le cul-de-sac oculaire, matin et soir pendant dix jours. G Pour certains, le traitement repose uniquement sur une antibiothrapie locale antistaphylococcique comme la pommade Fucithalmic en une application trois fois par jour pendant dix jours. G Une incision chirurgicale, en cas de rsistance au traitement mdical, est rarement ncessaire.
G

CHALAZION
Cest une pathologie frquente et rcidivante des paupires. Le chalazion est une inflammation des glandes de Meibomius, dont les orifices sont situs au niveau de la partie postrieure du tarse des paupires suprieures ou infrieures. G Ses principaux diagnostics diffrentiels sont lorgelet et les carcinomes spino- et basocellulaires.
G G

A/ Diagnostic positif
G

Le diagnostic est clinique ds linspection du patient. La douleur palpbrale est le principal motif de consultation en phase aigu. La gne esthtique, au stade enkyst, est galement un motif frquent de dcouverte.

1. Circonstances de dcouverte
G G

2. Signes physiques
Le chalazion se prsente comme une tumfaction : chaude, rouge et douloureuse au stade inflammatoire ; indolore et ferme au stade enkyst. G Il peut tre situ soit sous la peau (chalazion externe), soit lintrieur mme de la paupire sur le versant conjonctival (chalazion interne) et donc uniquement identifiable aprs version de la paupire concerne. G Le reste de lexamen recherche une contre-indication lutilisation de corticodes locaux (antcdent dherps cornen et/ou ulcration cornenne dendritique fluorescine positive). G Avant de dbuter la corticothrapie, on mesure le tonus oculaire et on examine la papille afin dliminer un glaucome secondaire la prise de corticodes.
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B/ volution
Elle est le plus souvent favorable sous traitement adapt. Les rcidives ne sont pas rares. Des rcidives trop frquentes ncessitent de rechercher un diabte et des troubles rfractifs. G Aprs la phase inflammatoire collecte, le chalazion peut se perforer et ne laisser quune cicatrice, mais le plus souvent il senkyste et gne alors le patient dans sa vie professionnelle.
G G

C/ Traitement
Au stade inflammatoire : traitement mdical premier associant une pommade anti-inflammatoire et antibiotique Sterdex : une application deux fois par jour pendant dix jours sur la paupire si le chalazion est externe, ou plutt dans le cul-de-sac oculaire sil est interne. G Au stade enkyst : traitement chirurgical premier par une incision (soit du ct palpbral soit du ct conjonctival) pour cureter les logettes du chalazion. Le Sterdex est prescrit en postopratoire matin et soir pendant dix jours. G Quel que soit le stade, on expliquera au patient les rgles dhygine palpbrale : application dun gant imbib deau tide sur les paupires pendant dix minutes matin et soir ; puis pression sur le bord libre des paupires laide de lindex et du pouce pour faire sourdre le contenu des glandes de Meibomius ; les scrtions sont essuyes laide dune compresse sche. G Ces rgles sont trs astreignantes mais indispensables pour tenter de limiter le nombre de rcidives.
G

PTSIS
Le ptsis se dfinit par une position anormalement basse de la paupire suprieure. Il rsulte dun dysfonctionnement du muscle releveur de la paupire suprieure innerv par le nerf oculomoteur (troisime paire crnienne). G Physiologiquement, le bord libre de la paupire suprieure recouvre le limbe sclro-cornen suprieur de 2 mm en moyenne.
G G

A/ Diagnostic
Cest un diagnostic dinspection. Les principales circonstances de dcouverte sont : une gne esthtique : * il peut tre dcouvert par le patient en se regardant dans un miroir ou par une personne de son entourage ; la baisse dacuit visuelle apparat tardivement lorsque le ptsis atteint laxe visuel. G Il est primordial de demander au patient sil possde des photographies de lui enfant (ptsis congnital ?) ou datant de quelques annes auparavant (ptsis acquis ?). G Le patient se prsente typiquement avec la tte en arrire et le front pliss (car la contraction du muscle frontal plisse les cils et relve les paupires). G L examen clinique comprend : la recherche de signes de gravit : atteinte de laxe visuel et atteinte bilatrale. Ces signes de gravit sont primordiaux rechercher car, en cas de ptsis congnital bilatral de lenfant, ce dernier est expos au risque damblyopie quil faudra imprativement prvenir par une cure chirurgicale urgente du ptsis ; un testing systmatique du muscle releveur de la paupire suprieure : il est ralis en posant son doigt sur les sourcils (afin dliminer une participation du muscle frontal) et en demandant au patient de regarder vers le haut. La paupire se relve alors mal. La ptse est mesure en millimtres et toujours comparativement au ct controlatral. L amplitude normale du muscle releveur de la paupire suprieure est de 12 15 mm.
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la recherche dune notion de variabilit dans la journe (myasthnie) ; des signes associs : nophtalmie, douleur oculaire, motricit oculaire, ractivit pupillaire.

B/ Diagnostic diffrentiel
G

Il faut diffrencier le ptsis (li une dficience du muscle releveur de la paupire suprieure) des chutes de la paupire suprieure lies : une surcharge palpbrale ; des dermato- ou blpharochalazis ; des cicatrices cutanes et/ou conjonctivales rtractiles.

C/ Diagnostic tiologique
1. Ptsis congnital (60 %)
Cest la forme la plus frquente. G Il peut tre familial et/ou hrditaire. G L existence dun retard palpbral, qui se manifeste par labsence de dplacement de la paupire suprieure lorsquon demande au patient de regarder vers le bas, voque fortement un ptsis congnital. G Il est indispensable de prvenir une amblyopie si le ptsis est bilatral et/ou recouvre laxe visuel de lenfant. G Il peut tre isol ou associ dautres malformations de la face. G Cest une urgence chirurgicale si laxe visuel est atteint ou si le ptsis est bilatral.
G

2. Ptsis acquis
a) Atteinte neurogne : paralysie du nerf oculomoteur (III) Le nerf oculomoteur innerve le muscle releveur de la paupire suprieure. Une paralysie du III se traduit par un ptsis, une mydriase, une paralysie de laccommodation (le sujet devient presbyte brutalement), une paralysie de llvation, de labaissement et de ladduction. Devant tout strabisme divergent dapparition brutale il faut liminer une atteinte complte du III. Le patient se plaint dune diplopie aigu binoculaire. Ces ptsis peuvent rcuprer spontanment. Il faut donc attendre au moins six mois avant de proposer une chirurgie. Nous insisterons sur deux formes cliniques mettant en jeu le pronostic vital : * devant tout III complet douloureux, il faut liminer un anvrisme de la carotide interne qui est une urgence vitale neurochirurgicale ; * le syndrome de Claude-Bernard-Horner +++ : I il associe de faon variable un ptsis unilatral minime, un myosis et une nophtalmie, I il traduit une atteinte des fibres sympathiques centrales (bulbe) ou priphriques (chane ganglionnaire cervicale). Le ptsis est li une paralysie du muscle de Mller (rtracteur de la paupire infrieure) dinnervation sympathique, I Il faudra liminer en urgence une dissection carotidienne.

Fig. : Ptsis snile.

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b) Atteinte myogne (figure) Ptsis snile : * cest un diagnostic dlimination ; * il est li lge par transformation fibro-adipeuse du muscle de Mller et du muscle releveur de la paupire suprieure qui perdent de leur tonicit ; * le ptsis est volontiers bilatral et modr. La myasthnie : * cest une tiologie rare. Il est indispensable dy penser en raison du risque vital qui entoure la mconnaissance de cette pathologie en vue dune anesthsie pour traiter chirurgicalement le ptsis ; * le ptsis est acquis, variable, plutt le matin ou en fin de journe. Il augmente leffort et samliore avec le repos. Il inaugure souvent la maladie ; * le diagnostic repose sur un lectromyogramme coupl un test la prostigmine. c) Ptsis post-traumatique Par lacration ou section du releveur de la paupire suprieure.

D/ Traitement
Il est chirurgical, except dans les formes o une tiologie a t identifie +++. La chirurgie repose le plus souvent sur une rsection du muscle releveur ou sur une suspension de ce releveur sur le muscle frontal laide de bandelettes tendues entre le cartilage du tarse et le muscle frontal. G Des photographies (mdico-lgales) sont demandes en propratoire afin de juger de lvolution du ptsis en postopratoire. G En postopratoire, on juge de la capacit du patient fermer les yeux, et on recherche un signe de Charles-Bell afin dviter toute kratite dexposition la nuit.
G G

ECTROPION
A/ Physiopathologie
Les troubles de la statique palpbrale surviennent lors dun dsquilibre des forces assurant normalement la statique des paupires : les force horizontales qui font fermer les paupires (muscle orbiculaire qui est le sphincter des paupires et est innerv par le nerf facial [VII], ligaments canthaux internes et externes qui amarrent les paupires au nez et lorbite, plan cutanomuqueux) et les forces verticales qui font ouvrir les paupires (muscle releveur de la paupire suprieur innerv par le III, muscles rtracteurs innervs par le systme sympathique). Ainsi, soit la paupire se retourne vers lextrieur (sverse), et il sagit de lectropion, soit elle se retourne vers lintrieur (sinverse), et il sagit de lentropion. G L ectropion se dfinit comme lversion du bord libre de la paupire infrieure qui perd contact avec le globe oculaire. G Il est relativement frquent. Il est le plus souvent acquis mais peut tre congnital.
G

B/ Diagnostic
1. Symptmes
G G

L ectropion peut tre longtemps asymptomatique. Les motifs de consultation sont : une lagophtalmie ; une surinfection conjonctivale (il rouge prurigineux qui pleure et picote) et/ou cornenne (douleurs oculaires, photophobie, blpharospasme) ; une gne esthtique.
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2. Examen clinique
Il recherche les antcdents ophtalmologiques du patient, lexistence dectropions familiaux. Il apprcie : le degr de malocclusion palpbrale allant jusqu linocclusion (lagophtalmie) ; le degr de relchement horizontal de la sangle tarso-ligamentaire : tendon canthal latral, tarse, tendon canthal mdial ; le degr de relchement des rtracteurs (test de rapplication du bord libre), aspect de la conjonctive, dynamique de la paupire infrieure ; ltat lacrymal : mat, dynamique, permabilit daval ; ltat cutan (eczmatisation). G On demande au patient de raliser une occlusion force pour tester la tonicit palpbrale et examiner la position du mat infrieur par rapport aux paupires. G Cet examen recherche galement une atteinte cornenne dexposition prdominant en infrieure +++. Cette atteinte cornenne se traduit par une kratite ponctue superficielle au stade initial, qui peut se compliquer dun ulcre et exceptionnellement dune perforation cornenne si lulcration est nglige et lectropion non trait.
G G

C/ volution complications
En cas dectropion snile, il saggrave avec lge. G Les complications sont : une conjonctivite parfois associe une kratite, rechercher par un examen la lampe fente et un test la fluorescine ; une eczmatisation de la conjonctive ; un piphora par version du point lacrymal.
G

D/ Diagnostic tiologique
1. Ectropion snile (65 %)
Cest la forme la plus frquente. Il est li un relchement tarsoligamentaire des tissus palpbraux. G Il est souvent bilatral mais asymtrique. G Il est source dpiphora par version du point lacrymal. G Le traitement est chirurgical et guid soit par lapparition de complications cornennes soit par la gne esthtique.
G G

2. Ectropion congnital
Il est li une brivet des tissus cutans palpbraux. Il est bilatral et symtrique le plus souvent. G L ectropion peut tre isol ou associ dautres malformations de la face.
G G

3. Ectropions cicatriciels
G

Ces ectropions font suite des cicatrices verticales ou des rtractions cutanes : traumatismes palpbraux directs avec plaie ou arrachement de langle interne ; brlures oculaires ; dermatoses cutanes (eczma) ; iatrognie chirurgicale (cure chirurgicale excessive dun entropion).

E/ Traitement
Le traitement chirurgical consiste en une canthopexie externe avec rinsertion des rtracteurs. G Le traitement doit prvenir ou traiter une atteinte cornenne (larmes artificielles, pommade ou collyre cicatrisant).
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ENTROPION
L entropion se dfinit par linversion du bord libre de la paupire infrieure qui entre en contact avec la corne. G Cette malposition palpbrale entrane le frottement des cils sur la corne, responsable de la symptomatologie.
G

A/ Diagnostic positif
1. Symptmes
L entropion est souvent symptomatique. Les circonstances de dcouverte sont : un il rouge, douloureux, avec sensation de sable ou de corps tranger ; des picotements oculaires ; un larmoiement chronique (li la kratite) ; une gne esthtique. G Ces symptmes sont majors par la fermeture et le clignement des paupires.
G G

2. Examen clinique
Le diagnostic est clinique. G L examen la lampe fente montre une inversion des cils, qui viennent frotter sur la corne. L examen de lil controlatral est primordial. G L examen clinique permet : de rechercher une atteinte cornenne : kratite ponctue superficielle et ulcration cornenne. Les signes prdominent en infrieur ; de tester la laxit tarsale en tirant la paupire infrieure vers le bas ; de tester locclusion force pour dmasquer des entropions lors de louverture des paupires ; de prciser la forme clinique dentropion : laxit canthale externe, laxit canthale interne, distance globe/paupires (diastasis oculo-palpbral).
G

B/ Diagnostic diffrentiel
Le principal diagnostic diffrentiel est le trichiasis : rotation interne de la ligne ciliaire qui entrane une pousse des cils en dedans directement au contact de la corne. G L entropion et le trichiasis sont souvent associs.
G

C/ Diagnostic tiologique
1. Entropion snile
Cest la forme la plus frquente. Il survient chez des patients de 70-75 ans. G Il est li lnophtalmie (accompagnant latrophie graisseuse de lorbite physiologique avec lge) et latonie snile des tissus. G Son traitement curatif est chirurgical.
G G

2. Entropion congnital
Il est rare. Il est d une paisseur exagre de la paupire infrieure ou une hyperaction du muscle orbiculaire. G Sa prsence doit faire rechercher dautres malformations.
G G

3. Entropion cicatriciel
G

Les causes les plus frquentes sont les brlures palpbrales, les affections chroniques palpbro-conjonctivales fibrosantes (pemphigus) ou infectieuses (trachome +++).
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4. Entropion spastique aigu

Il est secondaire une contraction de lorbiculaire sur une inflammation chronique du tarse. L entropion est initialement intermittent. La rptition dun fort clignement provoque lentropion. La paupire infrieure apparat alors tendue. En exerant une traction de la paupire infrieure vers le bas, elle se replace en bonne position. G L entropion est de moins en moins intermittent et finit par tre permanent.
G G

D/ Traitement
Le traitement curatif est chirurgical. Il tente dverser le bord libre de la paupire infrieure : sutures versantes ; rsection pentagonale ou canthopexie externe pour corriger une laxit canthale horizontale ; plicature des rtracteurs pour corriger une laxit verticale ; rsection du muscle orbiculaire pour corriger un facteur spasmodique. G Traitement dun facteur dclenchant (blpharite, conjonctivite) et prvention de latteinte cornenne (larmes artificielles, pommade cicatrisante).
G G

TUMEURS PALPBRALES
Elles sont voques systmatiquement devant toute atypie dune lsion palpbrale. G Elles sont voquer de principe en premire intention. G Les facteurs de risque sont : lexposition solaire ; les brlures palpbrales ; les irritations chroniques. G Seule la biopsie avec examen anatomo-patho-logique fera le diagnostic de certitude.
G

A/ Tumeurs malignes
1. Cancers spinocellulaires
Plus rares. G Plus graves. G Ils se prsentent sous la forme de tumfaction inflammatoire des paupires avec adnopathies prtragiennes et sous-angulo-maxillaires.
G

2. Cancers basocellulaires +++

Les plus frquents des tumeurs malignes des paupires. G Ils atteignent prfrentiellement la paupire infrieure ou le canthus interne. G Ils se prsentent sous la forme de perles et/ou de tlangiectasies et/ou dulcration chronique saignant au contact avec perte des cils. G L volution est lente. G Le traitement est chirurgical avec examen anatomopathologique de la pice opratoire pour obtenir une certitude diagnostique.
G

3. Mlanomes palpbraux (plus rares)

B/ Tumeurs bnignes
Nvi. Verrues. G Papillomes. G Kystes sbacs. G Angiomes. G Xanthlasmas. I
G G 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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POINTS FORTS

1. Orgelet et chalazion
Pathologie frquente et bnigne. Diagnostic clinique ds linspection. Tumfaction de la paupire inflammatoire. Traitement mdical premier (corticodes et antibiotiques locaux) puis chirurgical si chec du traitement mdicamenteux.

2. Ptsis
Bilan tiologique +++ : liminer une atteinte du nerf oculomoteur (IIIe paire crnienne) et en particuliers un anvrisme de la carotide interne, un syndrome de Claude-Bernard-Horner, une myasthnie. Traitement tiologique systmatique. Traitement chirurgical (rsection ou suspension du muscle releveur de la paupire suprieure).

3. Ectropion entropion
Bilan tiologique +++ (snile, cicatriciel, congnital). Prvention dune complication cornenne (taie, kratite, ulcration). Traitement chirurgical curatif.

4. Tumeurs palpbrales
voquer systmatiquement devant un tableau atypique datteinte palpbrale. Biopsie et examen anatomopathologique devant toute lsion suspecte. Cancers basocellulaires les plus frquents.

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