3 3 Transfusion Sanguine Check List

FICHE DE SURVEILLANCE
TRANSFUSIONNELLE
UNE FICHE PAR DLIVRANCE DE PRODUITS SANGUINS LABILES (P.S.L.)
ETIQUETTE
PATIENT
REF : MSF102
Hpital : Nord Conception Timone Ad. Timone Enf. Sud

Rception P.S.L. (date et heure) :
Unit de soins : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UF : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h.
Type de P.S.L.
Concentrs de globules rouges u v w
ou plasma ou plaquettes.
tiquette P.S.L.
Personne qui ralise lacte

Nom et Fonction
VERIFIER ds rception de la commande
La commande : CONFORME
l Concordance entre ordonnance et livraison (type et nombre de P.S.L. et identit du receveur) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

l Aspect, intgrit et premption du ou des P.S.L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l Concordance entre Fiche de Dlivrance (F.D. et P.S.L. (n de P.S.L. et identit du receveur) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a Si non conformit de la commande : appel de lEFS et je note les consignes de lEFS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................................................................
La transfusion est ralise temprature ambiante (Ne jamais mettre les poches au rfrigrateur)
CONTROLER au lit du patient
Contrle didentit pour tout type de PSL PSL

1 2 3
l Identit du receveur (nom, prnom, date de naissance) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l Concordance F.D. / n P.S.L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le contrle de compatibilit uniquement pour les C.G.R. :

l Aprs vrification de la date de premption de la carte le transfuseur ralise le contrle ultime au lit du patient
l Les ractions sont compatibles entre receveur et donneur a ..... JE TRANSFUSE
l Les ractions ne sont pas compatibles ou vous avez un doute a .. JE NE TRANSFUSE PAS
Dans ce dernier cas, appel du Mdecin .

Nom du Mdecin appel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Heure d appel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dcisions prises : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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La carte de contrle ultime, le transfuseur et le P.S.L. sont gards 02h.00 aprs la transfusion puis jets
AP-HM - Coordination gnrale des soins - Hmovigilance - Fvrier 2011 - Version 3
FICHE DE SURVEILLANCE
TRANSFUSIONNELLE
ETIQUETTE
UNE FICHE PAR DLIVRANCE DE PRODUITS SANGUINS LABILES (P.S.L.)
PATIENT
REF : MSF102
REALISER la transfusion & SURVEILLER le receveur pour tout type de PSL
Il est fortement dconseill de perfuser un autre produit en mme temps (Transfusion en Y proscrire)
En cas dimpossibilit de VVP, autres voies dabord possible portacath, picc line,VVC (attention au dbit trop rapide)
La personne qui ralise lacte doit rester les 15 premires minutes auprs du receveur
Type de P.S.L. u Heure Pouls T.A. T autres Observations

(facultatif)
Dbut de la transfusion H
15 mn H
......mn H
Fin de la transfusion H
autres
Type de P.S.L. v Heure Pouls T.A. T (facultatif) Observations
15 mn H
......mn H
autres
Type de P.S.L. w Heure Pouls T.A. T (facultatif) Observations
15 mn H
......mn H
GERER un Effet Indsirable RECEVEUR (E.I.R.)
PSL
1 2 3
l P.S.L. NON TRANSFUSES ..................................................................................
pourquoi ? ...............................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
PSL
Si Effet Indsirable au cours ou au dcours de la transfusion : 1 2 3
l Arrt de la transfusion (Garder la voie veineuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l Prvenir le mdecin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l Prvenir lE.F.S. de site et faire redescendre la poche lE.F.S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l Prvenir le correspondant dHmovigilance (rpondeur: 44331) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l Remplir la fiche de dclaration d Incident Transfusionnel dans Blue Medi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N.B . : Cette fiche doit tre conser ve dans le dossier de soins du patient.
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Contrle didentit pour tout type de PSL PSL

Le contrle de compatibilit uniquement pour les C.G.R. :

Dans ce dernier cas, appel du Mdecin .

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Type de P.S.L. u Heure Pouls T.A. T autres Observations

GERER un Effet Indsirable RECEVEUR (E.I.R.)

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