Dossier D'inscription Levothyrox Pénal (MySMARTcab)
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DOSSIER D’INSCRIPTION
afin de se constituer partie civile et
participer à l’instruction en cours devant le
Tribunal de grande instance de Marseille
Ce dossier comprend
FICHE DE LIAISON
IDENTIFICATION
N° de sécurité sociale
maladie
N° de mutuelle
❑ Mme. - ❑ M.
Prénoms
Adresse postale
Joindre un justificatif de
Code Postal Ville
domicile
Téléphone Email
INFORMATIONS MEDICALES
CENTRE DE TRAITEMENT DU DOSSIER LEVOTHYROX MySMARTcab est la plateforme des actions collectives équitable promue
76, Allées Jean-Jaurès – BAL 102 - 31000 Toulouse par la SELARL Christophe Lèguevaques Avocat
SELARL au capital de 155.000 € − RCS Paris 443 426 200, inscrite
Tél. 33 (0)5 62 309 152 contact@mysmartcab.fr auprès du Barreau de Paris
LEVOTHYROX ANCIENNE FORMULE
Dernière posologie
durant le 1er trimestre
Depuis quand prenez-
2017 avant le
vous du Levothyrox (AF)
changement de formule
L’insuffisance thyroïdienne
❑ OUI Fréquence des analyses
était-telle équilibrée ou
non avec ce traitement ? ❑ NON de biologie :
L’insuffisance thyroïdienne
❑ OUI Fréquence des analyses
était-telle équilibrée ou
non avec ce traitement : ❑ NON de biologie :
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CAHIER DE DOLEANCES
Au quotidien
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ARRET DE TRAVAIL
❑ NON ❑ OUI
Si oui, durée ____________________________________
(joindre les justificatifs)
FRAIS DE SANTE
(par exemple, achat d’EUTHYROX à l’étranger, recours à des médecines non conventionnelles, etc.)
❑ NON ❑ OUI
Si oui, montant ____________________________________
(joindre les justificatifs)
Signature
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LÉVOTHYROX – Procédure pénale
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
❑ copies des ordonnances de Levothyrox à votre nom (du 1er janvier au 31 décembre 2017)
❑ donner, si vous les avez, les numéros de lots du médicament LEVOTHYROX consommés (Ces numéros
de lots sont inscrits sur l’emballage du médicament, éventuellement disponibles auprès de votre
pharmacien)
PIÈCES ADMINISTRATIVES
A retourner à
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MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
RCS Paris 443 426 200, inscrite auprès du Barreau de Paris
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (i) la SELARL CHRISTOPHE LEGUEVAQUES AVOCAT à envoyer des
instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (ii) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions
de SELARL CHRISTOPHE LEGUEVAQUES AVOCAT. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les
conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans
les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Adresse (N° et rue) : 4, avenue Hoche - Code postal et ville : 75008 PARIS - Pays : FRANCE
❑ Mme. - ❑ M.
Prénoms
NOM
Adresse postale
Signature :
Date (jour/mois/année)
…… /…… /…………
Lieu
……………………….
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son
client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi
n°78‐17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Action Mysmartcab # 7 – Procédure pénale devant le juge d’instruction TGI Marseille
CONVENTION D’HONORAIRES
ENTRE LES SOUSSIGNES ❑ Madame ❑ Monsieur
Prénoms NOM
Adresse
Né(e) le à
Nationalité Profession
Email TEL
Ci-après dénommé(e) « Le CLIENT »
ET
La société CHRISTOPHE LEGUEVAQUES AVOCAT, Société d’Exercice Libéral à Responsabilité Limitée au capital de
155.000 €, inscrite auprès de l’Ordre des AVOCATS de Paris, exerçant au 4 avenue Hoche à Paris (75008), immatriculée au RCS
de Paris sous le numéro 443 426 200, représentée par Maître Christophe LEGUEVAQUES son gérant en exercice., Titulaire d’une
autorisation de prélèvement délivrée le 25 juin 2018, par la Banque de France sous le n° ICS – FR 35 ZZZ 854 FDA
Ci-après dénommé « L’AVOCAT »
Article 1 – Mission
1.1 En s’inscrivant sur la plateforme www.mySMARTcab.fr, le CLIENT charge l’AVOCAT de le conseiller, l’assister et de
le représenter dans le cadre de l’instruction pénale ouverte au Tribunal de grande instance de Marseille.
1.2 L’AVOCAT mettra en œuvre toutes diligences utiles en accord avec le CLIENT et notamment
o Constitution de partie civile pour permettre au CLIENT d’avoir accès aux éléments du dossier ;
o Informations sur l’avancée du dossier ;
o Informations sur le contenu des scellés ;
o Rédaction de tout acte de procédure (et notamment demande d’acte, demande d’expertise, demande de
réquisitoire supplétif, note récapitulative, etc.)
1.3 Pour respecter le secret de l’instruction, l’AVOCAT mettra en place des systèmes confidentiels d’information. A ce titre,
il adressera, au moins deux fois par an, une lettre d’informations aux participants. De même, il sera organisé chaque année
une réunion d’informations dans l’une des villes suivantes PARIS, LYON, MARSEILLE, MONTPELLIER, TOULOUSE,
BORDEAUX, NANTES, RENNES, LILLE, STRASBOURG, étant précisé que seuls les CLIENTS pourront assister à ces
réunions.
1.4 La mission ne couvre que la procédure d’instruction. Elle prendra fin avec l’ordonnance de règlement (renvoi devant le
tribunal correctionnel, non-lieu ou autres).
1.5 L’AVOCAT conserve la maîtrise intellectuelle et stratégique des procédures menées.
1.6 Dans le cadre d’une gestion efficiente de la plateforme, l’AVOCAT tiendra régulièrement informé le CLIENT du
déroulement de la mission confiée, notamment au travers des outils électroniques développés sur la plateforme internet
www.mySMARTcab.fr.
Article 7 – Dessaisissement
Dans l’hypothèse où le CLIENT souhaiterait dessaisir l’AVOCAT et transférer son dossier à un autre avocat, le CLIENT s’engage
à régler sans délai les honoraires, frais, débours et dépens dus à l’AVOCAT pour les diligences effectuées antérieurement au
dessaisissement. Dans ces circonstances, les honoraires sont facturés au temps passé et ce, au taux horaire de l’AVOCAT.
A titre indicatif, il est précisé que le taux horaire de l’AVOCAT est de : 420 euros Hors Taxes pour un associé senior, 350 euros
Hors Taxes pour un associé junior, 300 € HT pour un collaborateur senior, 250 € HT pour un collaborateur junior, 100 € HT
pour le para légal. Toutefois, si le dessaisissement de l’AVOCAT intervient après instruction complète du dossier, soit avant
l'audience de plaidoirie devant le Tribunal, soit lorsque l'affaire a été mise en délibéré par le Tribunal, l’honoraire de résultat
restera dû à l’AVOCAT dessaisi. Il en va de même si le dessaisissement de l’AVOCAT intervient après instruction complète du
dossier, alors que l’accord amiable (ou la transaction) est conclu mais avant la date de signature, l’honoraire de résultat restera dû
à l’AVOCAT dessaisi.
Le cabinet ne conserve les données que pour la durée nécessaire aux opérations pour lesquelles elles ont été collectées ainsi que
dans le respect de la règlementation en vigueur. A cet égard, les données des CLIENTS sont conservées pendant la durée des
relations contractuelles augmentée de 3 ans à des fins d'animation et prospection, sans préjudice des obligations de conservation
ou des délais de prescription. En matière de prévention du blanchiment et du financement du terrorisme, les données sont
conservées 5 ans après la fin des relations avec le cabinet. En matière de comptabilité, elles sont conservées 10 ans à compter de
la clôture de l'exercice comptable. Les données des prospects sont conservées pendant une durée de 3 ans si aucune participation
ou inscription aux événements du cabinet n’a eu lieu à compter de la fin de la procédure. Les données traitées sont destinées aux
personnes habilitées du cabinet, ainsi qu’à ses prestataires. Dans les conditions définies par la loi Informatique et libertés et le
règlement européen sur la protection des données, les personnes physiques disposent d’un droit d’accès aux données les
concernant, de rectification, d’interrogation, de limitation, de portabilité, d’effacement. Les personnes concernées par les
traitements mis en œuvre disposent également d’un droit de s’opposer à tout moment, pour des raisons tenant à leur situation
particulière, à un traitement des données à caractère personnel ayant comme base juridique l’intérêt légitime du cabinet, ainsi que
d’un droit d’opposition à la prospection commerciale. Elles disposent également du droit de définir des directives générales et
particulières définissant la manière dont elles entendent que soient exercés, après leur décès, les droits mentionnés ci-dessus par
courrier électronique à l’adresse suivante : cl@mysmartcab.fr ou par courrier postal à l’adresse suivante : Me Christophe
Lèguevaques 76 allées Jean-Jaurès 3100 Toulouse accompagné d’une copie d’un titre d’identité signé. Les personnes concernées
disposent du droit d’introduire une réclamation auprès de la Cnil.
Prénom
Christophe Lèguevaques
Nom Gérant de la
du CLIENT SELARL LEGUEVAQUES AVOCAT / MySMARTcab