Dernière mise à jour le 24/3/2014

ITEM 153
TUMEURS DE L’OVAIRE
- Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire.
Zéros ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE TUMEUR OVARIENNE
- Fonctionnel 1. Introduction :
(folliculaire ou lutéal)/ - Situation fréquente en pratique courante
organique (dermoïde, - Le diagnostic de certitude est anatomo-pathologique
cystadénome séreux
ou mucineux) 2. Diagnostic :
- Age
- Palpation d’une - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
masse pelvienne - Antécédents gynéco-obstétricaux
séparée de l’utérus par Date des dernières règles
un sillon Mode de contraception
Suivi gynécologique
- Critères écho de Patiente ménopausée : Date de la ménopause
malignité : Prise d'un éventuel traitement hormonal substitutif
o >6cm Anamnèse - Facteurs de risque de tumeur maligne :
o Parois épaisses, Nulliparité, grossesse tardive
irrégulières Antécédent d’irradiation pelvienne
o Cloisons épaisses Antécédents familiaux :Syndrome sein-ovaire : BRCA 1 et 2
o Végétations Syndrome de Lynch (HNPCC)
o Contenu Syndrome de Li-Fraumeni
hétérogène - Signes fonctionnels : Altération récente de l’état général
o Néo- Gynécologiques : douleur, troubles du cycle
vascularisation Digestifs
o Ascite Compression vésicale ou rectale
o Nodule hépatique - Général : poids, taille, IMC
o Carcinose - Abdominal : Palpation abdominale : masse, douleur localisée
péritonéale Ascite
Signes de carcinose péritonéale
- Syndrome de - Gynécologique : Période du cycle
Krukenberg Examen Examen bilatéral et comparatif des seins
physique Examen au speculum +/- frottis selon antécédents
- Métastases cancer du Toucher vaginal : masse latéro-utérine, douleur
sein Toucher bi-digital : épanchement du cul-de-sac de Douglas
- Palpation des aires ganglionnaires : adénopathie de Troisier
- Persistance après 3 - Examen complet : cardiovasculaire, pulmonaire, neurologique...
mois ou aspect - Complications douloureuses : torsion, rupture
suspect : cœlioscopie - β-hCG
(diagnostique, Biologie - Marqueurs tumoraux : CA-125 : dosage non recommandé
pronostique et HE4 : en cours d’évaluation
thérapeutique) + Paraclinique - Par voie abdominale et endovaginale
ovariectomie + - Examen de référence en 1ère intention
cytologie péritonéale Echographie - Caractérise : Masse ovarienne, localisation exacte,
(patiente prévenue du -doppler Taille, forme, limites, échostructure
risque de conversion Epanchement liquidien
en laparotomie) - Doppler : vascularisation de la tumeur.

Kyste ovarien de 3. Critères échographiques : bénignité/malignité :

la femme enceinte Kyste bénin Tumeur maligne
- Normal au 1ier Taille < 5 cm > 5 cm
trimestre de la Parois Fines Epaisses
grossesse : le corps Contours Réguliers Irréguliers
jaune Contenu Homogène Hétérogène, échogène
Végétations Non Végétations endo et exo-kystiques
- Disparition après 15
Cloisons Non Cloisons intra-kystiques
SA
Doppler Pas de vascularisation anarchique Néo-vascularisation anarchique
- Persistance après Signes Aucun Ascite néoplasique, nodules de carcinose
15 SA : IRM voire associés péritonéale, métastases hépatiques
cœlioscopie
- Intervention
formellement
contre-indiquée
avant 15 SA
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4. Orientation diagnostique devant une masse ovarienne :

Cœlioscopie : Masse ovarienne

- Prévenir la patiente
du risque de laparo- Examen clinique + échographie
conversion
- Si découverte d’un Probablement bénigne : Suspecte : Probablement maligne :
cancer : - Femme jeune - Patiente ménopausée
o Conversion - Persistance après 3 mois
- Aspect bénin
immédiate en Bilan d'extension
- Aspect malin
laparotomie
o Ablation des - Bilatéralité
Surveillance par Laparotomie :
orifices de échographie à 3 mois
trocarts - Chirurgie carcinologique
Coelioscopie diagnostique :
- Examen extemporané
Disparition : - Cytologie péritonéale
Persistance
kyste fonctionnel - Ovariectomie
- Seul l'examen - Examen extemporané
anatomo- Arrêt de la
pathologique surveillance
apporte une Tumeur Tumeur
bénigne maligne
certitude
diagnostique
5. Etiologies :
- La ponction pour
Kyste - Tumeur ovarienne la plus fréquente chez la femme en période d'activité génitale.
examen cytologique
fonctionnel - Développement à partir d’un follicule ou d’un corps jaune
par voie
de l’ovaire - Evolution naturelle vers la disparition spontanée et complète : toujours bénin
transabdominale ou
- Abstention thérapeutique, contrôle à 3 mois : persistance = organique
transvaginale est
Tumeur bénigne Tumeur maligne
contre-indiquée
(risque de - Cystadénome séreux - Cystadénocarcinome séreux
dissémination - Cystadénome mucineux - Cystadénocarcinome mucineux
Tumeurs
cellulaire en cas de - Endométriome : Kyste à - Tumeur endométrioïde
épithéliales
tumeur maligne) contenu chocolat : - Tumeur à cellules claires…
endométriose ovarienne
Kystes - Tératome mature aussi - Tératome immature
organiques Tumeurs
appelé kyste dermoïde - Choriocarcinome
Dépistage du germinales
- T. à cellules de Sertoli et Leydig
cancer de
Tumeurs - Fibromes et les thécomes toujours bénins
l’ovaire :
stromales - Autres tumeurs stromales de malignité variable
- Syndrome de Krukenberg : Métastases ovariennes
- Pathologie rare
Autres - Syndrome de Demons-Meigs (exceptionnel)  Epanchement
pleural transsudatif associé à une tumeur ovarienne bénigne.
- Histoire naturelle - Gonadoblastome  tumeur rare
mal connue
Diagnostics - Grossesse extra-utérine
différentiels - Pathologie tubaire : hydrosalpinx, pyosalpinx
- Aucun moyen de - Fibrome utérin sous-séreux pédiculé
dépistage
performant 6. Complications :
Compression - Vessie : signes fonctionnels urinaires
- Consultation
extrinsèque - Uretère : obstruction rénale avec urétéro-hydronéphrose chronique.
d’oncologie
- Rectum : troubles du transit, ténesme, épreintes.
génétique dans les
Tableau clinique bruyant d'apparition brutale :
formes héréditaires
- Douleurs pelviennes violentes, intolérantes et résistantes aux antalgiques
Torsion - Palpation abdominale très douloureuse, défense
d’annexe - Touchers pelviens : très douloureux, parfois palpation de la torsion
- hCG négatif (GEU)
Facteurs de - Echo-doppler : ovaire oedématié + arrêt de la circulation
risque de torsion : - Traitement chirurgical en urgence dans les 6h par cœlioscopie
- Antécédent de - Détorsion de l'ovaire (patiente prévenue du risque d’annexectomie)
torsion - Douleurs pelviennes latéralisées et d'installation brutale
Hémorragie - Toucher vaginal : palpation d’une masse latéro-utérine douloureuse
- Taille de l’ovaire et intra- - Diagnostic échographique : kyste ovarien de contenu hétérogène (sang)
de l’annexe tumorale - Traitement symptomatique: antalgiques et repos
- Côté droit - Surveillance clinique et du taux d'Hb : risque de rupture hémorragique
- Douleur pelvienne d'apparition brutale, résolution spontanée en quelques jours.
- Echographie : lame liquidienne du cul-de-sac de Douglas
Rupture
- Rupture hémorragique : tableau de péritonite avec choc hémorragique
- Diagnostic retenu après avoir éliminé une GEU
Infection - Rarissime : tableau de douleur pelvienne fébrile
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CANCER DE L’OVAIRE
- Cystadénocarcinome 1. Introduction :
séreux - 4400 nouveaux cas par an et 3200 décès par an : 5ème cancer de la femme
- CA 125 (séreux) ou Epidémiologie - Femmes de plus de 45 ans, rare chez la femme jeune.
CA 19.9 (mucineux) - Diagnostic précoce difficile : diagnostic à un stade évolué
- Cancer non hormono-dépendant
- Penser au BRCA1 ou Gynécologique - Augmentation de l’ovulation : Nulliparité
2 et syndrome de Grossesse tardive (> 30 ans)
Lynch - Antécédents de cancer : sein, ovaire, endomètre, côlon
- Carcinose péritonéale - Syndromes héréditaires :
et ascite Facteurs de Syndrome familial de cancer du sein
risque Héréditaire Syndrome familial de cancer de l'ovaire
- IRM pelvienne Syndrome sein-ovaire (BRCA 1 et BRCA2)
- Chirurgie de Syndrome de Lynch (HNPCC)
réduction tumorale Syndrome de Li-Fraumeni
maximale Autre - Age > 50 ans
- Antécédents d'irradiation pelvienne
- Chimiothérapie Facteurs - Diminution de l’ovulation : Pilule œstro-progestative
protecteurs Multiparité
Evolution :
Allaitement
- Extension Tumeurs - Cystadénocarcinome séreux : forme la plus fréquente
péritonéale et Histologie épithéliales - Tumeur mucineuse : Cystadénocarcinome mucineux
lymphatique Tumeurs - Dysgerminomes ou séminomes.
germinales - Tumeurs non séminomateuses : tératome et choriocarcinome
- Extension
hématogène plus
2. Bilan d’extension :
rare
Clinique - Cf. masse ovarienne
- Carcinose Marqueurs - CA 125 (cystadénocarcinome séreux)
péritonéale tumoraux - ACE et CA 19.9 (cystadénocarcinome mucineux)
- Adénopathies - α-Fœto-protéine et βhCG : tumeurs embryonnaires.
métastatiques Préopératoire - NFS, TP, TCA, Bilan hépatique, ionogramme sanguin et ECG
- Par voie abdominale et endovaginale
- Métastases Echographie - Locorégional : Arguments échographiques de malignité
viscérales plus rares abdomino- Etude de l’ovaire controlatérale
Paraclinique pelvienne - A distance : Ascite
Stades FIGO : Métastase hépatique
TDM thoraco- - Bilan d'extension : métastases hépatiques et pulmonaires
- Stade I : tumeur abdominale - Evaluation des voies excrétrices urinaires
limitée aux ovaires IRM pelvienne - Loco-régional : caractéristiques de la tumeur et ses rapports
- Stade II : tumeur référence - A distance : Ascite, carcinose péritonéale
étendue au pelvis Adénopathies
TEP-TDM - Recherche d’adénopathies métastatiques
- Stade III : tumeur
étendue à 3. Prise en charge :
l’abdomen et/ou
Association chimiothérapie + chirurgie
aux ganglions
- Diagnostique: confirmation extemporanée du diagnostic.
- Stade IV : Intérêts - Pronostique : bilan d'extension per-opératoire  FIGO
métastases - Thérapeutique : exérèse tumorale la plus complète
viscérales ou - Laparotomie médiane xypho-pubienne
épanchement - Exploration abdomino-pelvienne
pleural néoplasique Traitement - Cytologie péritonéale première
chirurgical - Bilan d'extension de la cavité péritonéale
Technique - Chirurgie de réduction tumorale maximale :
FIGO : Pronostic : - Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale,
- I : 70-95% omentectomie, curage ganglionnaire, appendicectomie
- II : 50% et biopsies péritonéales multiples systématiques
- III : 25% - Evaluation du résidu tumoral en fin d'intervention
- IV : < 5% - Compte-rendu opératoire : schéma daté et signé
Chimiothérapie - Cancer très chimiosensible
Pronostique : - Polychimiothérapie adjuvante (Taxol et sel de platine)
- Réduction - Multidisciplinaire : RCP : gynécologues, chimiothérapeutes, psychologues
tumorale initiale Mesures - Pose d’une chambre implantable
- Stade FIGO associées - Prise en charge 100% ALD30, associations de malades
- Type histologique - Prévention et prise en charge des complications du traitement
- Différenciation
Fréquence - Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois/5ans
histologique
Clinique - Examen clinique complet
- Cinétique du CA125 :
Surveillance - Marqueurs biologiques (CA 125+++)
normal à 3 mois
Paraclinique - IRM après 6 cures de chimiothérapie
- Terrain
- Suspicion de récidive : TDM AP