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Drainage thoracique aux urgences

P.-G. Guitard, B. Veber, L.-M. Joly

L’évacuation d’un épanchement pleural est une situation fréquente et parfois vitale rencontrée dans les
services d’urgences. Ses principales indications sont le pneumothorax spontané, l’hémopneumothorax
traumatique et la pleurésie d’étiologie infectieuse, cardiologique ou carcinologique. Les modalités de cette
évacuation dépendent du type d’épanchement, de son abondance présumée et de sa tolérance clinique.
En première intention, tout pneumothorax comprimant le médiastin et responsable d’une altération
hémodynamique doit faire pratiquer une pleurocentèse à l’aiguille en extrême urgence. Cette technique
ainsi que les principes de pose des différents types de drains disponibles sont détaillés. Une comparaison
des avantages et inconvénients des différents systèmes nous permet de conseiller l’utilisation des drains
de Monod pour l’évacuation des épanchements ainsi que des cathéters de Fuhrman pour la prise en
charge des pneumothorax spontanés nécessitant impérativement un drainage.
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Mots clés : Drainage thoracique ; Pleurocentèse ; Pneumothorax ; Hémothorax ; Pleurésie

Plan contenu dans la cavité pleurale et mal toléré sur le plan

hémodynamique ou respiratoire. Dans les cas les plus graves
(détresse respiratoire, état de choc), l’urgence thérapeutique fait
¶ Introduction 1
souvent préférer une décompression d’urgence à l’aiguille avant
¶ Indications du drainage thoracique aux urgences 1 la réalisation du drainage proprement dit. D’autre part, celles
Pneumothorax compressif 1 comprenant les situations où la simple ponction pleurale est
Pneumothorax spontané 2 impossible ou inefficace et où le drainage est alors nécessaire
Pneumothorax iatrogène 4 pour connaître la nature de l’épanchement et ainsi orienter le
Hémopneumothorax traumatique 4 patient vers la bonne filière de soins.
Épanchement liquidien non traumatique 5 Avant d’aborder les différentes techniques de pose, il est donc
¶ Modalités techniques 5 nécessaire de préciser en détails les indications du drainage
Pleurocentèse d’urgence 5 thoracique afin d’appliquer la bonne stratégie à la bonne
Ponction-exsufflation 5 situation.
Drainage thoracique 6
Surveillance et retrait du drainage thoracique 8
■ Indications du drainage
¶ Complications du drainage thoracique 9
Douleurs 9 thoracique aux urgences
Hémorragie 9
Malpositions du drain 10 Pneumothorax compressif
Œdème de réexpansion 10 Quelle qu’en soit la cause, le pneumothorax compressif doit
Obstruction du drain 10 être considéré à part, du fait du caractère extrêmement urgent
Infection du site de ponction ou de l’espace pleural 10 de sa prise en charge et de son évolution gravissime à très court
¶ Conclusion 10 terme. Il concerne 1 % à 3 % des pneumothorax [2] . Il est
secondaire à l’irruption d’air ou de gaz alvéolaire dans la cavité
pleurale en inspiration alors que son évacuation en expiration
est impossible (phénomène de clapet ou trapping). Le volume
■ Introduction d’air piégé augmente donc rapidement jusqu’à ce que la
pression intrapleurale dépasse la pression dans le reste du
La réalisation d’un drainage thoracique est un geste courant, thorax. Il y a alors refoulement du médiastin vers le côté
souvent urgent et parfois vital qui doit être maîtrisé par tout controlatéral, ce qui entraîne une compression extrinsèque des
praticien exerçant tout ou une partie de son activité dans un veines caves supérieure et inférieure au niveau de leur entrée
service d’urgences. Un dispositif de drainage thoracique fait dans la cage thoracique. Cette obstruction provoque une
d’ailleurs partie intégrante du matériel d’une salle d’accueil des .
diminution rapide du retour veineux et donc du débit cardia-
urgences vitales (SAUV) [1]. Les situations devant faire pratiquer que, ce qui aboutit à un état de choc et rapidement, en
un drainage thoracique sont nombreuses mais peuvent être l’absence de traitement, à l’arrêt circulatoire.
regroupées en deux catégories. D’une part, celles regroupant les Le diagnostic de pneumothorax compressif est d’abord
indications d’une évacuation d’urgence d’air ou de liquide clinique puisqu’il doit être suspecté devant l’association de

Médecine d’urgence 1
25-010-E-30 ¶ Drainage thoracique aux urgences

Tableau 1. Tableau 2.
Syndromes cliniques retrouvés dans les pathologies pleurales. Principales causes de pneumothorax spontané secondaire.
Signes d’épanchement Signes non spécifiques Pathologies des voies aériennes
pleural - Toux et douleurs pariétales inconstantes - Bronchopneumopathie chronique obstructive
- Gêne respiratoire d’intensité variable - Fibrose pulmonaire kystique
- Abolition du murmure vésiculaire - Asthme aigu grave
unilatérale
Pathologies infectieuses
- Dyspnée, détresse respiratoire
- Pneumocystose
avec désaturation
- Tuberculose
Signes spécifiques d’épanchement gazeux
- Abcès pulmonaire
- Tympanisme à la percussion
Pathologies interstitielles
- Emphysème sous-cutané
- Sarcoïdose
Signes spécifiques d’épanchement liquidien
- Matité à la percussion - Fibrose pulmonaire idiopathique
- Abolition des vibrations vocales - Histiocytose X
- Lymphangio-léio-myomatose
Signes de compression - Distension thoracique unilatérale Connectivites
médiastinale - Signes aigus d’insuffisance cardiaque - Polyarthrite rhumatoïde
droite (turgescence jugulaire, reflux
- Spondylarthrite ankylosante
hépatojugulaire, hépatalgie)
- Polymyosite/dermatomyosite
- Pouls paradoxal
- Sclérodermie
- Hypotension artérielle, état de choc,
voire arrêt cardiocirculatoire - Syndrome de Marfan
- Syndrome d’Ehlers-Danlos
Pathologies carcinologiques
- Adénocarcinome pulmonaire
- Sarcome

Pneumothorax spontané
Par définition, il s’agit de l’irruption d’air dans la cavité
pleurale en l’absence de tout traumatisme sans contexte
iatrogène (ponctions, ventilation mécanique, fibroscopie...).
C’est une pathologie fréquente avec une incidence comprise
entre 2 et 18 cas par an pour 100 000 habitants avec une nette
prédominance masculine [3]. Un pneumothorax spontané est dit
« primaire » quand il survient sur un poumon antérieurement
sain et « secondaire » quand il existe une pathologie pulmonaire
favorisante (Tableau 2) [4].
Les signes cliniques à rechercher sont résumés dans le Tableau
1. La confirmation du diagnostic fait intervenir typiquement la
radiographie thoracique de face qui retrouve une hyperclarté
unilatérale avec visualisation du décollement pulmonaire
objectivée par la perte de la trame parenchymateuse en péri-
phérie d’une ligne bordante. Le pneumothorax est dit « com-
plet » quand le décollement intéresse toute la hauteur du
Figure 1. Radiographie pulmonaire représentant un pneumothorax poumon et « incomplet » quand il n’est visible que sur une
complet droit avec déviation médiastinale vers la gauche. partie du champ pulmonaire (en général l’apex). Dans les cas
plus difficiles (poumons pathologiques, pneumothorax anté-
rieur...), un scanner thoracique peut être réalisé afin de confir-
mer ou d’infirmer le diagnostic. L’échographie pleurale a
signes de pneumothorax et de signes de compression médiasti-
récemment été proposée en première intention pour le diagnos-
nale (Tableau 1). En cas d’instabilité hémodynamique et devant
tic des pneumothorax non visibles à la radiographie pulmo-
un tableau clinique typique, le traitement consiste en une
naire [5]. Cet examen présente l’avantage de ne pas nécessiter le
décompression ou pleurocentèse à l’aiguille en extrême urgence
déplacement du patient (qui est souvent problématique en cas
sans attendre la réalisation d’examen complémentaire. L’exté-
de mauvaise tolérance respiratoire) et de ne pas imposer
riorisation brutale et sonore d’air par l’aiguille confirme le
d’irradiation supplémentaire mais reste très opérateur-
diagnostic. La mise à la pression atmosphérique de la cavité
dépendant. En cas de doute diagnostique, l’échographie pleurale
pleurale ainsi réalisée permet d’abaisser la pression intrathora-
peut donc être une alternative au scanner, même si celui-ci reste
cique et ainsi de diminuer la compression du médiastin dont le
l’examen de référence.
recentrage aboutit à la résolution de l’état de choc.
La prise en charge du pneumothorax spontané doit tenir
L’évacuation complète du pneumothorax nécessite en général compte d’abord de son caractère primaire ou secondaire, ensuite
le recours au drainage thoracique dans un second temps. de son mode de survenue primitif ou récidivant, enfin de
Celui-ci doit toujours être fait après réalisation d’une radiogra- l’importance du décollement et de la symptomatologie (Fig. 2).
phie thoracique de face au lit qui permet de confirmer le
diagnostic en retrouvant une hyperclarté d’un hémichamp Premier épisode de pneumothorax spontané
pulmonaire sans trame parenchymateuse visible et un refoule-
ment plus ou moins important du médiastin vers le côté opposé
primaire (du sujet sain)
(Fig. 1). Si le pneumothorax n’est plus visible à la radiographie Dans ce cas, la décision de drainage de la cavité pleurale
thoracique, il faut compléter le bilan d’imagerie par un scanner doit être dictée par la tolérance clinique du patient et
thoracique afin d’éliminer tout pneumothorax résiduel, en l’importance des signes radiologiques de décollement. En
l’occurrence antérieur. effet, il est bien admis que l’évacuation de l’air intrapleural

2 Médecine d’urgence
 Drainage thoracique aux urgences ¶ 25-010-E-30

Suspicion de pneumothorax

Signes de compression
Pas de signes de compression
médiastinale
médiastinale
Instabilité hémodynamique

Pleurocentèse Radiographie
d'urgence thoracique

Persistance d'un
Confirmation doute diagnostique
du diagnostic

Scanner
thoracique

Pneumothorax
Pneumothorax
traumatique ou
spontané
iatrogène

Poumons Poumons Drainage

sains pathologiques thoracique

- PNO < 20 % - PNO > 20 %

- et distance dôme - ou distance dôme
pleural-apex < 3 cm pleural-apex > 3 cm > 1 épisode
- et asymptomatique - ou dyspnée

Oxygénothérapie Dyspnée Dyspnée

1er épisode majeure minime
Surveillance
Radiographie thoracique
à h6
Aggravation Ponction- Drainage
exsufflation thoracique

Stable Prévention des

Échec
Drainage récidives :
thoracique thoracoscopie

Retour au
domicile Succès
Consultation à j2 et j7

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge d’un pneumothorax (PNO).

n’est pas nécessaire en cas de bonne tolérance clinique d’un surveillance par l’entourage est possible. Un suivi en consul-
pneumothorax spontané incomplet, défini par un décolle- tation avec contrôle radiologique à j2 et j7 doit alors être
ment inférieur à 3 cm à l’apex et dont la surface ne dépasse proposé [9].
pas 20 % du champ pulmonaire radiologique [6]. Il est alors En cas de pneumothorax complet ou de mauvaise tolérance
légitime de proposer une surveillance clinicoradiologique en clinique, l’évacuation de l’air contenu dans la cavité pleurale est
milieu hospitalier pendant au moins 6 heures. Cette sur- impérative. Ce drainage peut être réalisé au moyen d’une
veillance doit s’accompagner d’une oxygénothérapie systéma- ponction-exsufflation, c’est-à-dire sans mise en place d’un
tique même en l’absence de désaturation [7]. En effet, des système d’aspiration prolongée. Dans le cas précis des premiers
études anciennes semblent montrer que l’augmentation de la épisodes de pneumothorax spontané sur poumons sains, ce
pression partielle en oxygène dans le sang contenu dans les mode de drainage a fait la preuve de son efficacité et de son
capillaires pleuraux améliore la réabsorption passive de l’azote innocuité comparé à la pose d’un drain thoracique convention-
contenu dans l’air du pneumothorax [7, 8] . S’il n’est pas nel. Ainsi, le taux de réussite immédiate est évalué à 59 % et le
retrouvé d’aggravation et en l’absence de contexte socioéco- risque de récidive précoce du pneumothorax à 15 % contre
nomique défavorable, un retour du patient à domicile avec 63 % de réussite et 7 % de récidive avec le drainage thoracique

Médecine d’urgence 3
25-010-E-30 ¶ Drainage thoracique aux urgences

classique [10, 11]. Une méta-analyse et une étude randomisée entraîner des ponctions traumatisantes intraparenchymateuses
récente confirment ces résultats et suggèrent même que cette et l’importance du risque de décompensation aiguë de la
technique permettrait de diminuer le nombre et la durée maladie respiratoire impose une restauration du vide pleural
d’hospitalisation, ce qui incite les auteurs à la conseiller en rapide et certaine [10].
première intention [12, 13]. L’efficacité de ce geste doit bien sûr
être contrôlée par une radiographie thoracique. En cas de Pneumothorax iatrogène
succès, un retour à domicile est envisageable après une sur-
veillance de 4 à 6 heures [14]. En cas d’échec, la réalisation d’une Les circonstances de survenue des pneumothorax iatrogènes
deuxième ponction-exsufflation n’est pas souhaitable compte sont bien connues des praticiens des services d’urgences,
tenu de sa faible efficacité prévisible [10]. La mise en place d’un d’anesthésie-réanimation et de pneumologie. Elles sont classi-
drainage thoracique est alors la seule attitude thérapeutique quement principalement liées à une brèche parenchymateuse
proposable. Une étude française récente montre que ce drainage pulmonaire lors d’un geste invasif (ponction pleurale, cathéter
peut se faire au moyen d’un cathéter de petit calibre (cathéter central, fibroscopie), ou à une hyperpression alvéolaire chez un
de Fuhrman) introduit par méthode de Seldinger avec une patient en ventilation mécanique. Même si ce deuxième cas de
efficacité comparable au drainage classique (drain de Joly ou de figure est classiquement décrit chez les patients intubés, il a été
Monod) [15]. Ainsi, du fait de sa simplicité, de son caractère peu récemment rapporté plusieurs cas de pneumothorax iatrogène
douloureux et de son risque moindre de complication notam- secondaire à la ventilation non invasive [18]. Dans ce dernier cas,
ment à long terme, cette méthode est probablement à privilé- il existe un risque majeur d’aggravation rapide par pneumotho-
gier dans le contexte de premier épisode de pneumothorax rax compressif du fait de la ventilation en pression positive. Le
spontané primaire après échec de la ponction-exsufflation. Dans maintien d’une pression de plateau strictement inférieure à
la même étude, les auteurs suggèrent que ce type de drainage 30 cmH2O reste le meilleur moyen de limiter la survenue de ce
thoracique pourrait être utilisé en première intention (c’est-à- type de complication. Quelle qu’en soit la cause, le traitement
dire sans que la ponction-exsufflation ne soit tentée), mais les d’un pneumothorax iatrogène impose le drainage de la cavité
données de la littérature sont actuellement insuffisantes pour pleurale. La ponction-exsufflation est contre-indiquée compte
qu’une telle attitude soit consensuelle. tenu du risque important de récidive précoce. La réalisation
En dehors de cas très particuliers (plongeur professionnel, d’une pleurodèse chirurgicale peut être nécessaire en cas de
pilote d’avion, alpinistes...), il n’y a pas d’indications lors du persistance d’une fistule bronchopulmonaire après drainage.
premier épisode de pneumothorax spontané primaire à la
réalisation d’une intervention chirurgicale visant à diminuer le Hémopneumothorax traumatique
risque de récidive (symphyse pleurale) [9]. Seule la présence Le pneumothorax traumatique est fréquent puisqu’il
d’une fistule bronchopulmonaire, suspectée par la persistance concerne environ 20 % des traumatismes thoraciques impor-
d’un bullage continu après drainage thoracique, peut nécessiter tants [19]. Il est, par ailleurs, associé à un hémothorax d’abon-
le recours à la chirurgie. dance variable dans plus d’un cas sur deux [20]. Comme tous les
traumatismes thoraciques, le contexte de survenue des hémop-
Récidive de pneumothorax spontané
neumothorax est le plus souvent celui d’un polytraumatisme
Contrairement au premier épisode, une récidive de pneumo- (70 à 80 % des cas) et une contusion pulmonaire sous-jacente
thorax spontané requiert systématiquement l’hospitalisation et est presque toujours retrouvée. La physiopathologie du pneu-
l’évacuation de l’air intrapleural [9]. La ponction-exsufflation est mothorax traumatique fait intervenir deux mécanismes possi-
contre-indiquée car généralement peu efficace et le traitement blement responsables de l’irruption d’air dans la cavité pleurale.
immédiat repose sur la mise en place d’un drainage thoracique Il peut s’agir de l’embrochage du poumon par une côte fracturée
conventionnel. lors du traumatisme ou de l’hyperpression intra-alvéolaire
La récidive d’un pneumothorax spontané augmente considé- secondaire à un écrasement thoracique à glotte fermée. L’hémo-
rablement le risque de récurrences ultérieures. En effet, alors que thorax est, quant à lui, consécutif à une lésion thoracique qui
le risque de récidive après un seul pneumothorax spontané est peut intéresser le parenchyme pulmonaire ou un vaisseau
estimé à environ 30 %, il passe à 57 % après la première pariétal, intercostal, mammaire interne, voire dans les cas les
récidive, à 62 % après la deuxième et à 83 % après la troi- plus graves, médiastinal (crosse aortique, artère pulmonaire,
sième [16]. La grande majorité de ces récidives survient dans les artère sous-clavière...). En dehors de l’urgence que constitue le
2 ans suivant le premier épisode [6] . Compte tenu de ces pneumothorax compressif, le diagnostic repose sur la radiogra-
éléments et de la gravité potentielle de cette pathologie, il est phie thoracique qui permet de localiser le pneumothorax et
nécessaire de proposer une stratégie de prévention des récidives d’en préciser l’importance ainsi que son éventuelle association
dès le deuxième pneumothorax spontané, qu’il soit homo- ou à un hémothorax et/ou à des anomalies parenchymateuses.
controlatéral [17]. La technique de référence est la symphyse Chez un patient polytraumatisé, cette radiographie doit être au
pleurale par thoracoscopie qui permet de réduire le taux de mieux réalisée après la mise en place d’une sonde nasogastrique
récidive à moins de 5 % avec une morbidité bien inférieure à la afin de détecter plus facilement une rupture diaphragmatique
thoracotomie classique [17]. La pleurodèse médicamenteuse par gauche. La sensibilité de cet examen étant médiocre chez un
instillation d’agent sclérosant dans le drain thoracique en place patient couché, il doit être systématiquement complété par un
ne doit pas être proposée en première intention du fait d’un scanner (avec injection de produit de contraste) une fois le
taux de succès nettement inférieur [9]. Cette technique n’est patient stabilisé. Cet examen montre l’étendue des dégâts
donc envisageable, dans la prévention des récidives de pneumo- parenchymateux et pariétaux, permet la visualisation des gros
thorax, qu’en cas de risque opératoire important. vaisseaux médiastinaux et visualise les pneumothorax antérieurs
ou localisés invisibles sur le cliché thoracique de face.
Pneumothorax spontané secondaire En dehors du pneumothorax traumatique isolé de très faible
(sur poumon pathologique) abondance et totalement asymptomatique qui peut relever
La présence d’une pathologie pulmonaire sous-jacente impose d’une surveillance simple, la prise en charge de l’hémopneumo-
l’hospitalisation. L’indication de l’évacuation du pneumothorax thorax traumatique fait constamment intervenir le drainage
doit être large : une altération même minime de l’état respira- thoracique [21]. En effet, la ponction-exsufflation est strictement
toire basal et des douleurs importantes pouvant limiter la toux contre-indiquée du fait de son inefficacité en cas de lésion
incitent à réaliser rapidement le drainage [9]. Seuls les pneumo- parenchymateuse et de sa dangerosité en cas de mauvaise
thorax spontanés incomplets minimes totalement asymptoma- tolérance respiratoire. En cas d’hémothorax, le drainage permet,
tiques peuvent justifier d’une surveillance simple d’au moins en plus de l’amélioration respiratoire due à l’évacuation de la
24 heures. Le drainage thoracique doit être réalisé au moyen cavité pleurale, d’obtenir l’accolement des deux feuillets
d’un drain classique avec système d’aspiration continu. La pleuraux, ce qui favorise l’hémostase, de quantifier la perte
ponction-exsufflation est contre-indiquée car potentiellement sanguine et d’évacuer le sang et les caillots afin de réduire le
dangereuse. En effet, la présence d’adhérence pleurale peut risque d’infection secondaire et de séquelles. De ce fait, il n’est

4 Médecine d’urgence
 Drainage thoracique aux urgences ¶ 25-010-E-30

Tableau 3.
Situations d’épanchement liquidien non traumatique nécessitant un
drainage pleural.
Pour tout épanchement pleural non traumatique, en cas de :
- signes de compression médiastinale
- mauvaise tolérance respiratoire
Pour les épanchements possiblement infectieux, en cas de :
- culture ou examen direct du liquide pleural positif
- empyème thoracique (liquide macroscopiquement puriforme)
- pH du liquide pleural < 7,2
- échec du traitement antibiotique à 48 h
Pour les épanchements possiblement carcinologiques, en cas de :
- récidive précoce nécessitant une pleurodèse médicamenteuse

pas conseillé de clamper un drain pleural même si celui-ci

donne une grande quantité de sang, sauf s’il existe un doute sur
une lésion médiastinale induite par le drainage [22]. La persis-
tance d’un saignement supérieur à 200 ml/h après l’évacuation
de l’épanchement initial ou l’impossibilité de stabiliser l’état
hémodynamique doit faire discuter une thoracotomie d’hémos-
tase. Il faut également savoir qu’en cas de saignement important
par le drain thoracique, un système de récupération-
autotransfusion peut être ajouté au dispositif de recueil [22].

Épanchement liquidien non traumatique

La prise en charge des épanchements pleuraux liquidiens fait
rarement intervenir en première intention le drainage pleural.
En effet, la simple ponction pleurale permet le plus souvent
d’orienter le diagnostic en caractérisant l’épanchement (trans-
sudatif, exsudatif, infecté ou carcinologique). Cette ponction
peut également être évacuatrice en cas d’épanchement impor-
tant. Le repérage et la quantification de l’épanchement par
échographie permettent de mieux cibler la ponction et de
contrôler la vacuité pleurale après la procédure [23]. En dehors
de l’épanchement mal toléré ou compressif qui nécessite un
drainage en urgence, il existe des situations spécifiques où le
drainage doit compléter systématiquement la ponction pleurale
initiale (Tableau 3) [24-26]. L’utilisation de drain de petit calibre
(type drain de Fuhrman) est conseillée en première intention
Figure 3. Site d’insertion du drain pleural.
pour les épanchements transsudatif ou carcinologique [27]. En
A. Voie antérieure (2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire).
revanche, la taille du drain nécessaire à l’évacuation d’un
B. Voie axillaire (4e ou 5e espace intercostal sur la ligne axillaire
épanchement infecté ne fait pas l’objet de consensus [25]. En
antérieure).
l’absence d’études contradictoires, l’utilisation d’un drain de
gros diamètre dans un contexte infectieux semble préférable
pour limiter le risque d’obstruction secondaire. importante, le calibre du cathéter peut se révéler insuffisant
pour faire sortir de la plèvre autant d’air qu’il en entre par les
■ Modalités techniques voies respiratoires. Dans ce cas, l’ajout d’un deuxième cathéter
est indispensable pour obtenir une diminution de la
compression.
Pleurocentèse d’urgence
La pleurocentèse de décompression à l’aiguille est un geste
d’extrême urgence qui doit être pratiqué devant tout pneumo-
thorax présentant des signes de compression médiastinale et
une instabilité hémodynamique, voire un arrêt cardiocircula-
“ Points importants
toire. Sa réalisation ne souffre aucun retard, donc aucun Matériel nécessaire à la réalisation d’une
examen biologique ou radiologique n’est nécessaire avant le
pleurocentèse de décompression en urgence
geste. Un matériel spécifique est requis. Le site de ponction est
classiquement antérieur, sur la ligne médioclaviculaire au niveau • Gants stériles (sauf urgence majeure)
du 2e espace intercostal (Fig. 3). Après une désinfection cutanée, • Compresses stériles
le cathéter court est introduit perpendiculairement à la paroi • Désinfectant cutané (Bétadine ® ou chlorhexidine
jusqu’à obtention d’une expulsion d’air sous tension par alcoolique)
l’aiguille. Cette expulsion, en général sonore, confirme le • Cathéter court de 14 ou 16 G monté sur une aiguille
diagnostic et rétablit un équilibre de pression entre la cavité
pleurale et l’extérieur. L’objectif de ce geste n’étant pas le
rétablissement de la vacuité pleurale mais simplement la
diminution de la compression médiastinale par l’égalisation des
Ponction-exsufflation
pressions intra- et extrathoracique, il est nécessaire de laisser le L’objectif de la ponction-exsufflation est très différent de celui
cathéter en place jusqu’à ce qu’un drainage pleural soit réalisé. de la pleurocentèse d’urgence puisqu’il s’agit ici de vider la cavité
En revanche, l’aiguille doit être retirée pour ne pas léser le pleurale de tout l’air qui y est piégé. Son indication est unique-
poumon lors de sa réexpansion. En cas de lésion pulmonaire ment celle du premier épisode de pneumothorax spontané du

Médecine d’urgence 5
25-010-E-30 ¶ Drainage thoracique aux urgences

sujet sain. Avant la réalisation de ce geste, il est nécessaire de systèmes sont classiquement séparés en drain dit « de gros
confirmer l’indication par une radiographie thoracique et de calibre » (drain de Joly ou de Monod) et drain dit « de petit
rechercher des contre-indications par l’anamnèse (antécédents calibre » (cathéter de Fuhrman ou Pleurocath®). En dehors de
respiratoires) et le bilan biologique : un taux de plaquettes contextes particuliers d’urgence extrême (hémothorax suffocant,
inférieur à 50 giga/l, un temps de céphaline activé (TCA) supé- détresse respiratoire), tous ces drains nécessitent une confirmation
rieur à 2 fois le témoin et un taux de prothrombine (TP) inférieur du diagnostic par une radiographie thoracique et un contrôle de
à 40 % sont des contre-indications relatives à la ponction l’hémostase (TCA < 1,5 fois le témoin, TP > 45 % et numération
pleurale. Un matériel spécifique est nécessaire. Le site de ponction plaquettaire supérieure à 100 giga/l). Nous détaillons ici les
est le même que pour la pleurocentèse. Après réalisation d’une différentes techniques de pose en excluant les drains chirurgicaux
anesthésie locale, l’aiguille est introduite comme précédemment, et ceux utilisés en néonatologie. Le Tableau 4 résume les
mais doit être connectée à une seringue en aspiration pour indications, les avantages et les inconvénients des différents
détecter l’entrée dans la cavité pleurale (lorsque l’aiguille pénètre .
types de drain.
dans l’air intrapleural, la résistance du piston de la seringue baisse
brutalement). Une fois le cathéter en place, l’aiguille est retirée et Pose d’un drain de Monod (Fig. 4)
la tubulure, préalablement clampée grâce au robinet, est immé- La pose d’un drain de Monod permet la mise en place d’un
diatement connectée. À l’aide d’une seringue de 50 ml, le tube de diamètre important idéal pour l’évacuation des hémo-
pneumothorax est aspiré en prenant soin d’obturer la tubulure pneumothorax traumatiques. Ce type de drain est également
avec le robinet avant chaque déconnexion de la seringue. indiqué dans l’évacuation des pneumothorax non traumatiques
Lorsqu’il n’y a plus d’air aspirable, l’ensemble du matériel est quand les techniques de ponction-exsufflation sont contre-
retiré et une radiographie de contrôle est réalisée au bout de indiquées et que l’utilisation d’un drain de plus petit calibre
2 heures afin d’apprécier l’efficacité de la ponction-exsufflation. n’est pas possible (poumon pathologique, fistule bronchopleu-
En cas d’inefficacité, la réalisation d’une nouvelle ponction n’est rale). Enfin, l’absence de consensus sur la taille du drain
pas conseillée et un drainage pleural doit être mis en place. Par nécessaire à l’évacuation d’une pleurésie purulente fait fré-
ailleurs, l’aspiration de plus de 2,5 l d’air fait suspecter une fistule quemment préférer l’utilisation d’un drain de Monod dans cette
bronchopulmonaire et doit également faire réaliser un drainage indication [25, 29].
thoracique conventionnel [28]. La pose de ce type de drain est potentiellement anxiogène et
douloureuse et doit donc être réalisée chez un patient calme,
informé, coopérant et au mieux 30 minutes après une prémé-
dication par morphine sous-cutanée à la dose de 5 à 10 mg [30].
“ Points importants L’utilisation de paracétamol ou de benzodiazépines en prémé-
dication, fréquemment retrouvée dans la pratique, n’a jamais
été évaluée. L’insertion du drain par voie axillaire doit être
Matériel nécessaire à la réalisation d’une privilégiée en l’absence de contre-indication [31]. Pour cela, le
ponction-exsufflation patient doit être allongé en décubitus dorsal en position demi-
• Gants stériles assise avec le bras homolatéral en abduction maximale et la
• Xylocaïne® 2 %, seringue de 10 ml et aiguille de 20 G main derrière la tête. Le « triangle de sécurité » où doit avoir
pour l’anesthésie locale .
lieu l’insertion est alors délimité par le bord externe du grand
• Compresses stériles pectoral en avant, le bord antérieur du grand dorsal en arrière
• Désinfectant cutané (Bétadine ® ou chlorhexidine et l’horizontale passant par le mamelon en bas [32].
alcoolique) Le site de drainage est alors positionné au milieu de ce
• Cathéter court de 14 ou 16 G monté sur une aiguille triangle, ce qui correspond au 4e ou 5e espace intercostal sur la
ligne axillaire antérieure (Fig. 3). En cas de déplacement du bras
• Seringue de 5 ou 10 ml
impossible ou de pneumothorax purement antérieur, la voie
• Tubulure courte avec robinet deux ou trois voies antérieure peut être proposée mais expose au risque de lésion de
• Seringue de 50 ml l’artère mammaire interne et de cicatrice inesthétique. L’inser-
tion par voie antérieure se fait alors sur un patient en décubitus
dorsal strict au niveau du 2e espace intercostal et sur la ligne
médioclaviculaire comme pour la pleurocentèse d’urgence et la
Drainage thoracique ponction-exsufflation (Fig. 3).
Le terme « drainage thoracique » comprend tous les systèmes Le matériel spécifique est nécessaire à la pose d’un drain de
dont l’objectif est d’obtenir la vacuité pleurale grâce à la mise en Monod. La première étape est une désinfection complète de la
place et au maintien plus ou moins prolongé d’un tube (ou zone d’insertion parallèlement au lavage chirurgical des mains
« drain ») entre les feuillets pariétal et viscéral de la plèvre. Ces (standard ou à la solution hydroalcoolique) et à l’habillage

Tableau 4.
Comparaison des différents drains thoraciques disponibles.
Taille Indications principales Avantages Inconvénients
Drain de Monod 18 à 36 F Hémothorax, pneumothorax Drain de gros calibre, utilisable dans Cicatrice disgracieuse, nécessité
traumatiques, pleurésie purulente, toutes les circonstances, risque moindre d’utilisation d’un trocart restérilisable
empyème de lésions médiastinales, orientation
du drain plus facile

Drain de Joly 12 à 32 F Hémothorax, pneumothorax Drain de gros calibre, matériel Cicatrice disgracieuse, risque important
traumatique, pleurésie purulente, entièrement à usage unique de lésion pulmonaire et médiastinale
empyème

Cathéter 8,5 à 12 F Pneumothorax spontané, pleurésie Cicatrice minime, matériel entièrement Drain de faible calibre ne permettant
de Fuhrman carcinologique, pleurésie transsudative, à usage unique, pose très peu pas l’évacuation de caillots
± pneumothorax iatrogène douloureuse

Pleurocath® < 10 F Pneumothorax spontané Cicatrice minime, matériel entièrement Drain de faible calibre ne permettant
à usage unique, pose peu douloureuse pas l’évacuation de caillots, risque
important de lésion pulmonaire

6 Médecine d’urgence
 Drainage thoracique aux urgences ¶ 25-010-E-30

trocart. Le choix du diamètre du drain dépend de la nature de

l’épanchement suspecté (20-24 F pour un pneumothorax,
28-36 F pour un hémothorax ou un empyème) ; la taille du
trocart doit correspondre au drain utilisé. Lorsque tout est en
place, une incision uniquement cutanée de 1 à 2 cm est réalisée
horizontalement en suivant le bord supérieur de la côte infé-
.
rieure afin d’éviter le paquet vasculonerveux siégeant sous le
bord inférieur de la côte sus-jacente. Les plans graisseux et
musculaires sont écartés à la pince jusqu’à la plèvre.

“ Points importants
Matériel nécessaire à la pose d’un drain de « gros
calibre » (Monod ou Joly)
• Masque et calot
• Gants et casaque stériles
• Xylocaïne® 2 %, seringue de 20 ml et aiguille de 20-
22 G pour l’anesthésie locale
• Compresses stériles
• Désinfectant cutané (Bétadine ® ou chlorhexidine
alcoolique)
• Champs stériles
• Scalpel (lame n° 11)
• Pince cochère ou Kelly stérile
• Trocart de Monod et drain de taille adaptée (numéro du
trocart = taille du drain en French/3) ou drain de Joly
• Pince-clamp non vulnérant
• Deux fils de suture taille 0 ou supérieure (+ porte-
aiguille si aiguilles courbes)
• Système d’aspiration à usage unique préalablement
monté (« valisette »)
• Pansement stérile

Toujours à l’aide de la pince, le feuillet pariétal de la plèvre

est perforé et l’ouverture ainsi réalisée est dilatée. La plupart des
auteurs conseillent ensuite une palpation de la plèvre pariétale
au doigt permettant de s’assurer de l’absence d’adhérence pour
limiter le risque de trajet intraparenchymateux [29]. Une fois ce
« toucher pleural » réalisé, le trocart de Monod est introduit
perpendiculairement sans forcer puis orienté vers le haut et
l’avant pour un pneumothorax ou vers le bas et l’arrière pour
un épanchement liquidien. Le drain est ensuite glissé sans effort
à l’intérieur du trocart qui peut alors être retiré. Toute difficulté
à l’insertion du drain doit faire suspecter un trajet aberrant sous-
cutané ou intraparenchymateux et doit donc faire recommencer
la procédure. Le drain est ensuite relié au système d’aspiration
et suturé à la peau. Si la tolérance clinique le permet, il est
préférable d’effectuer cette suture avant la connexion du drain
pour éviter que le poids des tuyaux d’aspiration ne le déplace.
Dans ce cas, le drain doit être transitoirement clampé pour
éviter l’entrée d’air dans le thorax en inspiration. Contrairement
à ce qui était conseillé auparavant, il est actuellement démontré
Figure 4. Différents types de drainage disponible. que la réalisation d’une bourse d’attente autour du drain doit
A. Drain de Monod (trocart et drain). être évitée [29]. En effet, la cicatrisation de ce type de fixation est
B. Drain de Joly (mandrin et drain). particulièrement inesthétique et cette technique doit donc être
C. Pleurocath®. remplacée par un point en « U » classique (ou un point de Blair-
D. Cathéter de Fuhrman (cathéter, guide métallique, dilatateur et Donati) autour de l’orifice d’entrée (Fig. 5) [31]. À la fin de la
aiguille). procédure, un pansement recouvrant le point d’insertion est
confectionné stérilement.
L’efficacité du drain est contrôlée d’abord cliniquement par la
stérile (masque, calot, casaque et gants) de l’opérateur. Les présence d’un bullage ou de l’aspiration de l’épanchement
champs stériles sont installés autour du site d’insertion et une pleural. Dans tous les cas, une radiographie de thorax de face
anesthésie locale est systématiquement réalisée avec 20 ml de est nécessaire immédiatement après la pose pour vérifier la
Xylocaïne® à 2 %. Cette anesthésie doit comprendre tous les position du drain, le rétablissement de la vacuité pleurale et
plans sous-cutanés et musculaires jusqu’au feuillet pariétal de la l’absence de complication. Dans les cas où un doute persiste
plèvre et permet de confirmer la présence de l’épanchement en (trajet atypique, drain inefficace malgré une position radiologi-
traversant celui-ci [33]. Avant l’incision cutanée, il est important quement normale...), un scanner thoracique doit être demandé
de s’assurer que le drain coulisse sans difficulté à l’intérieur du car sa sensibilité pour la détection des complications et des

Médecine d’urgence 7
 25-010-E-30 ¶ Drainage thoracique aux urgences

de la littérature sont actuellement insuffisantes pour que son

utilisation soit recommandée ou déconseillée.
Comme pour les techniques précédentes, la pose d’un cathé-
ter de Fuhrman nécessite des conditions d’asepsie chirurgicale.
Le site d’insertion à privilégier est ici antérieur, sur la ligne
médioclaviculaire au niveau du 2e espace intercostal puisqu’il
n’y a pas d’incision cutanée et donc pas de dommage esthéti-
que. Après anesthésie locale, l’introduction se fait par méthode
de Seldinger. Cette méthode, communément utilisée en abord
vasculaire percutané, permet la mise en place atraumatique du
drain en le glissant, après dilatation, sur un guide métallique
souple, lui-même ayant été inséré préalablement au travers
d’une aiguille introductrice courte. La plupart des fabricants
proposent, pour cela, des aiguilles de Tuohy présentant l’avan-
tage de permettre à l’opérateur de sentir le passage du feuillet
pariétal de la plèvre et d’être moins traumatique pour le
poumon en cas de contact avec le parenchyme. La fixation du
drain est ensuite standard comme son raccordement au système
d’aspiration. Il est possible, en cas de premier épisode de
pneumothorax spontané primaire, de connecter ce drain à une
valve antiretour simple (type valve de Heimlich) sans pratiquer
de véritable aspiration, ce qui simplifie la surveillance ultérieure.
Dans cette indication précise, les résultats de cette méthode
semblent comparables à ceux du drainage classique [15].

Pose d’un Pleurocath® (Fig. 4)

Figure 5. Point de suture en « U » autour du drain pleural facilitant son Le système Pleurocath® est plus ancien que le cathéter de
retrait. Fuhrman mais permet la mise en place d’un drain comparable
(diamètre < 10 F), au même site d’insertion et avec une asepsie
identique. Ici, le drain coulisse directement à l’intérieur de
malpositions est nettement supérieure à celle de la radiologie l’aiguille introductrice qui, de ce fait, est d’un calibre nettement
conventionnelle [34]. Les causes les plus fréquentes d’inefficacité plus important (10 à 12 F). La longueur et le caractère biseauté
.5
du drainage sont l’absence d’étanchéité autour du site d’inser- de la pointe, empêchant toute sensation lors du franchissement
tion, l’obstruction et la position exclue du drain dans une de la plèvre pariétale, exposent à un risque important de
scissure ou une adhérence pleurale. lacération pulmonaire et de coupure du cathéter si celui-ci est
mobilisé à travers l’aiguille après la pose. Il nous semble donc
Pose d’un drain de Joly (Fig. 4) préférable de ne plus utiliser ce type de dispositif en dehors des
cas de pneumothorax spontané primaire complet non compres-
Les indications du drain de Joly sont les mêmes que pour le
sif et lorsque aucun cathéter de Fuhrman n’est disponible.
drain de Monod puisque cette technique permet de mettre en
place des drains du même calibre. Il n’y a d’ailleurs pas de Système d’aspiration
différence visible entre ces deux types de drains une fois la pose
effectuée. Même s’il n’y a pas de consensus dans la littérature, Quel que soit le système de drainage utilisé et en dehors de
nous conseillons de privilégier le drain de Monod à chaque fois cas très particuliers décrits plus haut, la vacuité pleurale
que c’est possible du fait de sa dangerosité moindre lors de complète ne peut être obtenue qu’en ajoutant un système
l’insertion. En effet, les complications graves du drainage d’aspiration à l’extrémité distale du drain. Cette aspiration doit
thoracique ont toutes été décrites avec les drains de Joly être aseptique (pour ne pas contaminer la plèvre de dehors en
comportant un mandrin interne rigide et pointu [21, 35, 36]. dedans et autoriser les prélèvements bactériologiques), perméa-
Le site d’insertion et l’installation sont les mêmes que ceux ble (pour laisser l’air ou le liquide sortir de la cavité pleurale), à
décrits précédemment. La technique de pose diffère uniquement sens unique (pour ne pas permettre à l’épanchement drainé de
lors de la mise en place du drain proprement dit. Il n’y a pas retourner dans le patient) et adaptable (pour permettre de
de trocart et le drain est donc inséré directement dans la cavité moduler la puissance d’aspiration). La seule méthode fiable
pleurale grâce au mandrin interne rigide qui sert aussi à son répondant à ces critères est actuellement l’utilisation de système
orientation. Le risque de lésion pulmonaire ou médiastinal par à usage unique spécifique à cette utilisation et commercialisé
embrochage est réel avec ce type de drain si l’on prend appui sous forme de « valisette » (Fig. 6). Les différents systèmes
sur la cage thoracique sans contrôle ni retenue afin de forcer présents sur le marché ont des caractéristiques techniques
directement le trajet pariétal avec le mandrin. La bonne sensiblement différentes mais leur efficacité clinique est
méthode est donc de réaliser le trajet pariétal à la pince puis au globalement équivalente [37]. Ces dispositifs comportent en effet
doigt, comme pour le drain de Monod, afin d’introduire le une valve d’étanchéité empêchant le retour d’air ou de liquide,
drain sans qu’aucune force ne soit nécessaire. une chambre de recueil stérile permettant la quantification du
liquide drainé, un indicateur de bullage et un sélecteur de force
Pose d’un cathéter de Fuhrman (Fig. 4) d’aspiration (généralement entre -10 et -40 cmH2O). Par défaut,
il convient de débuter l’aspiration à -20 cmH2O pour limiter les
Cette technique permet d’introduire un drain de petit calibre risques d’œdème pulmonaire de réexpansion. L’utilisation de
(8,5 à 12 F) dans la cavité pleurale. Son indication privilégiée est bocaux d’aspiration successifs (type colonne de Jeanneret) n’a
le pneumothorax spontané primaire après échec de la ponction- plus de justification depuis l’apparition de ces systèmes à usage
exsufflation, mais certaines études proposent d’utiliser ce type unique qui ont sensiblement diminué les risques d’erreur de
de drain en première intention [15]. L’évacuation d’un épanche- montage, de réentrée de liquide contaminé et d’erreur de
ment liquidien transsudatif ou carcinologique qui ne nécessite manipulation, notamment lors des transports intrahospitaliers.
pas un drain de calibre important semble également être une
indication intéressante [24, 27]. En revanche, son emploi dans un Surveillance et retrait du drainage
contexte traumatique est clairement contre-indiqué puisque son
faible diamètre ne permet pas d’évacuer un épanchement
thoracique
sanglant [19] . Pour les autres cas (pneumothorax iatrogène, Il n’existe pas de recommandation nationale ou internatio-
pneumothorax secondaire, pleurésie infectieuse...), les données nale concernant l’endroit où un patient porteur d’un drain

8 Médecine d’urgence
 Drainage thoracique aux urgences ¶ 25-010-E-30

interrompu depuis au moins 24 heures et que le débit de liquide

évacué est inférieur à 200 ml/24 h [38]. Ces éléments sont à
interpréter en fonction du contexte clinique et de l’étiologie.
Encore une fois, il n’y a pas d’indication à clamper un drain
avant son retrait. Si une récidive du pneumothorax est à craindre,
l’aspiration doit être interrompue pendant 24 heures et une
radiographie thoracique est réalisée. La découverte d’un pneumo-
thorax même minime sur cette radiographie prouve la persistance
d’une fuite pleuropulmonaire et contre-indique donc l’arrêt du
drainage. Ce protocole est aussi sensible que le clampage pour la
détection des récidives de pneumothorax et n’expose pas au
risque de compression médiastinale [29]. La technique de retrait
est toujours la même quel que soit le drain en place. Elle consiste
en une traction constante qui doit permettre une ablation du
drain rapide et indolore. Si un point en « U » a été effectué
pendant la pose (drain de Monod ou de Joly), il convient de le
serrer immédiatement après la sortie de l’extrémité du tube pour
éviter l’entrée d’air dans le thorax. Plusieurs études suggèrent
qu’il n’y a pas lieu de faire pratiquer une inspiration ou une
expiration forcée au patient lors du retrait [39].

Figure 6. Système d’aspiration à usage unique. 1. Tuyaux d’aspiration ■ Complications du drainage

murale ; 2. tuyau reliant la chambre de recueil au drain thoracique du
patient ; 3. sélecteur de la force d’aspiration (de 0 à -40 cmH2O) ; 4. valve
thoracique
d’étanchéité antiretour permettant de visualiser le bullage et les
Les incidents ou accidents associés à la pose d’un drain
oscillations.
thoracique sont fréquents (9 à 26 %) [40]. La complication la
plus souvent retrouvée est la malposition du drain. Les facteurs
favorisants sont essentiellement l’utilisation d’un drain à
thoracique doit être surveillé. Dans les premiers temps de la mandrin interne (drain de Joly), l’inexpérience de l’opérateur et
prise en charge, il est cependant nécessaire de contrôler le le non-respect des consignes de pose, notamment lors du
bullage et/ou la quantité de liquide drainé au minimum toutes repérage du site d’insertion (insertion sous le 5e espace intercos-
les 3 heures. Cela peut être réalisé, au mieux, dans un service tal) et lors du franchissement du feuillet pariétal de la plèvre
de soins continus ou de réanimation mais, si l’état du patient (passage de la plèvre au moyen du mandrin rigide) [21].
le permet, il n’y a pas de contre-indication absolue à ce que
cette prise en charge soit effectuée en service de chirurgie ou de
pneumologie. La plupart des auteurs insistent sur le fait que
Douleurs
l’équipe médicale et paramédicale prenant en charge ce type de Les douleurs sont très fréquentes après la pose du drain et le
patient doit être formée et entraînée à l’utilisation des drains et plus souvent sans gravité. Dans la plupart des cas, elles sont
des systèmes d’aspiration [32]. En pratique, un bullage signale liées à l’irritation pleurale ou à la compression des pédicules
l’aspiration d’air de la plèvre et doit donc cesser une fois celui-ci vasculonerveux intercostaux. Leur prise en charge comprend en
évacué. La persistance du bullage doit faire évoquer une fistule première intention les antalgiques usuels puis en cas d’échec les
bronchopleurale, ou bien plus souvent un défaut d’étanchéité dérivés morphiniques administrés per os, en sous-cutané ou en
du système (au niveau des connexions ou du trajet pariétal). intraveineux. Il est également possible que le retrait du drain de
Une fois le bullage tari, il est nécessaire de surveiller les 1 à 2 cm suffise pour limiter les douleurs, surtout s’il confine
oscillations respiratoires du liquide témoin dans la « valisette », au sommet pleural où des douleurs scapulaires projetées
qui assurent de la perméabilité du drain. peuvent être réellement problématiques. L’administration en
Le transport intrahospitalier des patients ayant un drain intrapleural d’anesthésiques locaux, qui fut un temps proposée
thoracique en place a souvent été source d’incidents, voire par certains auteurs, est à proscrire du fait du risque important
d’accidents graves. Ceux-ci étaient principalement dus au et aléatoire de résorption plasmatique.
système d’aspiration par bocaux qui exigeait l’interposition
d’une valve de Heimlich et à défaut le clampage du drain
lorsque le patient quittait sa chambre. Cette attitude de
Hémorragie
clampage systématique reste ancrée dans les pratiques d’une Les hémorragies pariétales consécutives à la pose d’un drain
grande partie du personnel paramédical et expose au risque de sont relativement fréquentes quelle que soit la voie d’abord
récidive du pneumothorax, voire de compression médiastinale utilisée. En cas d’insertion axillaire, elles sont le plus souvent
pendant le transport. Il est donc utile de rappeler qu’avec les liées à la lésion des vaisseaux intercostaux lors de la dissection
systèmes à usage unique, un drain ne doit jamais être clampé et peuvent aboutir dans les cas les plus graves à une thoracoto-
quelle que soit la situation (et particulièrement si le bullage mie d’hémostase. Il est possible que le drain en place fasse
persiste). Pour mobiliser le patient, il suffit d’arrêter l’aspiration compression sur une artère intercostale lésée, ce qui explique
en déconnectant le vide mural de la « valisette » et de maintenir que l’hémorragie ne se produise qu’au retrait du drain. La
celle-ci en position verticale pendant tout le transport. Il est prévention de ce type de complication passe par un respect
possible que cette absence d’aspiration active entraîne la scrupuleux des consignes de pose (dissection à la pince plutôt
récidive du pneumothorax ou la baisse du débit d’aspiration qu’au scalpel dès la peau franchie et pose du drain au ras du
d’un épanchement liquidien mais la compression du médiastin bord supérieur de la côte inférieure). En cas d’insertion anté-
est toujours évitée grâce à la persistance de la fonction soupape rieure, le risque principal est celui de lésion de l’artère mam-
du système. La présence d’un médecin est dans tous les cas maire interne qui circule à 2 cm en dehors du sternum.
souhaitable lors des transports intrahospitaliers des patients Les hémorragies les plus graves sont secondaires à la malpo-
dont le drainage thoracique est vital (pneumothorax avec sition du drain dans le médiastin. Ces complications sont toutes
bullage non interrompu, hémopneumothorax traumatique...). décrites après pose d’un drain de Joly [19, 21, 35]. Elles doivent
Comme toutes les techniques invasives, l’utilité du drainage être suspectées en cas d’aspiration de sang à un débit important
thoracique doit être réévaluée tous les jours. Un retrait est associée à une dégradation brutale de l’hémodynamique. Il est
classiquement envisageable lorsque le poumon est recollé à la important de rappeler à ce propos que l’évacuation d’un
paroi sur la radiographie thoracique, que le bullage du drain est hémothorax même de grande abondance ne doit jamais

Médecine d’urgence 9
25-010-E-30 ¶ Drainage thoracique aux urgences

s’accompagner d’une chute de la pression artérielle. La suspicion système de drainage. Le maintien d’un drainage prolongé et la
de lésion médiastinale hémorragique (cœur ou gros vaisseaux) présence de sang dans le liquide pleural semblent être égale-
est le seul cas où un clampage du drain est impératif. Le drain ment des facteurs favorisants [40]. Les bactéries les plus souvent
en cause ne doit surtout pas être retiré car il permet une en cause sont les staphylocoques dorés et les entérobactéries. Le
obturation transitoire de la plaie et le patient doit être transféré diagnostic est principalement clinique et n’est confirmé par la
en urgence absolue au bloc opératoire de chirurgie cardiothora- culture du liquide pleural qu’en cas d’empyème. L’écouvillon-
cique. La mortalité de ces complications, rares, est malheureu- nage des sécrétions s’écoulant autour du drain n’a pas de
sement extrêmement élevée [21]. pertinence clinique compte tenu de leur contamination systé-
matique par la flore cutanée. Le traitement va du simple retrait
Malpositions du drain du drain en cas d’infection du site d’insertion à l’antibiothéra-
C’est une complication fréquente, particulièrement en cas pie intraveineuse prolongée (avec maintien du drain) en cas de
d’inexpérience de l’opérateur. Le cas le plus fréquent est celui de pleurésie purulente.
la pose du drain en sous-cutané en dehors de la cage thoracique.
Cette complication, le plus souvent sans conséquence en dehors
de l’inefficacité manifeste du drainage, se produit fréquemment
chez les patients ayant une paroi thoracique épaisse ou un
■ Conclusion
emphysème sous-cutané important. Toute difficulté lors de L’évacuation d’un pneumothorax ou d’un épanchement
l’introduction finale du drain doit la faire suspecter. Le diagnostic pleural liquidien est un geste courant dont les indications doivent
est en général aisé sur la radiographie de contrôle. être maîtrisées par les praticiens travaillant dans les services
Les autres malpositions possibles sont plus graves. En dehors d’urgences, de réanimation, de Samu, de chirurgie thoracique et
des lésions médiastinales décrites plus haut et des lésions de pneumologie. Sa dangerosité potentielle peut être limitée par
parenchymateuses pulmonaires qui doivent être prévenues par
une connaissance parfaite des différentes techniques de pose et de
le « toucher pleural », il est décrit également régulièrement des
gestion des différents matériels disponibles sur le marché. La
lésions abdominales secondaires à la pose d’un drain par voie
pleurocentèse d’urgence doit être utilisée en première intention
axillaire (plaies de la rate, du foie...). La cause peut être soit un
devant un pneumothorax compressif. L’utilisation des drains de
mauvais repérage du site d’insertion qui se situe alors sous le 5e
Monod et des cathéters de Fuhrman peut ensuite permettre de
espace intercostal, soit la méconnaissance d’une rupture
.

diaphragmatique lors de la prise en charge d’un polytraumatisé. faire face à l’ensemble des situations rencontrées avec un
La réalisation de la radiographie thoracique initiale avec sonde minimum de risques pour le patient.
gastrique en place limite grandement ce risque. .

Œdème de réexpansion ■ Références

L’œdème pulmonaire dit « a vacuo » peut apparaître lors de [1] Conférence d’expert de la SFMU, du SAMU de France, de la SFAR et
la réexpansion du poumon après pneumothorax, particulière- de la SRLF. Recommandations concernant la mise en place, la gestion,
l’utilisation et l’évaluation d’une salle d’accueil des urgences vitales
ment si le collapsus alvéolaire a été prolongé [11, 41] . Il est
(SAUV). 2002.
favorisé par une aspiration importante mise en place immédia-
[2] Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax: experience with 1 199
tement après le drainage [42]. Il se caractérise par une hypoxémie
patients. Chest 2000;117:1279-85.
d’apparition rapide avec effet shunt associé à un infiltrat
[3] Melton LJ, Hepper NN, Offord KP. Incidence of spontaneous
alvéolaire ou alvéolo-interstitiel unilatéral à la radiographie
pneumothorax in olmsted county. Am Rev Respir Dis 1979;120:
thoracique. Son évolution est en général favorable mais peut se
1379-82.
faire dans de rares cas vers le syndrome de détresse respiratoire [4] Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P. Management of
aiguë. Sa physiopathologie mal connue fait intervenir des spontaneous pneumothorax: state of art. Eur Respir J 2006;28:637-50.
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la synthèse de surfactant et une augmentation de la sécrétion de Gepner A, et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit
cytokines pro-inflammatoires dont l’origine est probablement Care Med 2005;33:1231-8.
des phénomènes d’ischémie-reperfusion secondaires à une [6] Noppen M, Baumann MH. Pathogenesis and treatment of primary
rétraction-réexpansion rapide du parenchyme. La prévention spontaneous pneumothorax: an overview. Respiration (Herrlisheim)
passe par une aspiration initialement douce de tout pneumo- 2003;70:431-8.
thorax (inférieure ou égale à -20 cmH2O). Le traitement est [7] Northfield TC. Oxygen therapy for spontaneous pneumothorax. BMJ
uniquement symptomatique. 1971;4:86-8.
[8] Chadha TS, Cohn MA. Noninvasive treatment of pneumothorax with
Obstruction du drain oxygen inhalation. Respiration (Herrlisheim) 1983;44:147-52.
[9] Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al.
Elle se produit en cas de drainage d’un hémopneumothorax Management of spontaneous pneumothorax: an american college of
ou d’une pleurésie purulente et est favorisée par la présence chest physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119:590-602.
d’un drain de faible diamètre. La désobstruction manuelle [10] Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraeten A.
systématique par coulissage d’un clamp le long des tuyaux Manual aspiration versus chest tube drainage in first episode of primary
d’aspiration (« traite du drain ») a longtemps été proposée pour spontaneous pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:
limiter ce risque mais n’a jamais été véritablement évaluée. Il 1240-4.
semble donc que la seule prévention véritablement efficace soit [11] Andrivet P, Djedaini K, Teboul JL, Brochard L, Dreyfuss D.
l’utilisation de drain de gros calibre dans les situations à risque Spontaneous pneumothorax: comparison of thoracic drainage vs
d’obstruction (hémothorax, empyème). Une étude récente immediate or delayed needle aspiration. Chest 1995;108:335-9.
suggère qu’en cas d’obstruction complète par caillotage et si [12] Wakai A, O’Sullivan RG, McCabe G. Simple aspiration versus
l’état clinique le permet, une thrombolyse intrapleurale peut intercostal tube drainage for primary spontaneous pneumothorax in
être tentée en utilisant 250 000 UI de streptokinase ou adults. Cochrane Database Syst Rev 2007(1):CD004479.
100 000 UI d’urokinase ou 10 mg d’altéplase dilués dans 50 ml [13] Ayed AK, Chandrasekaran C, Sukumar M. Aspiration versus tube drai-
de sérum physiologique et injectés par le drain [43]. nage in primary spontaneous pneumothorax: a randomised study. Eur
Respir J 2006;27:477-82.
Infection du site de ponction ou de l’espace [14] Miller AC. Treatment of spontaneous pneumothorax: the clinician’s
perspective on pneumothorax management. Chest 1998;113:1423-4.
pleural [15] Marquette CH, Marx A, Leroy S, Vaniet F, Ramon P, Caussade S, et al.
C’est une complication rare (< 2 %), le plus souvent liée à un Simplified stepwise management of primary spontaneous
manque d’asepsie lors de la pose ou de la surveillance du pneumothorax: a pilot study. Eur Respir J 2006;27:470-6.

10 Médecine d’urgence
 Drainage thoracique aux urgences ¶ 25-010-E-30

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P.-G. Guitard, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux (pierre-gildas.guitard@chu-rouen.fr).

B. Veber, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Centre hospitalier universitaire Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France.
L.-M. Joly, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service des urgences, Centre hospitalier universitaire Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guitard P.-G., Veber B., Joly L.-M. Drainage thoracique aux urgences. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Médecine d’urgence, 25-010-E-30, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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