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    Formulaire Demande Positionnement 2021 1337603 PDF

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    DEMANDE DE POSITIONNEMENT RÈGLEMENTAIRE

    RAPPEL
    Diplôme visé : ..........................................................................................................
     La décision de positionnement intervient au plus tard à la fin du mois qui suit l’admission
    Spécialité préparée : ...........................................................................................
    du candidat dans l’établissement de formation.
    Année de passage de l’examen : 20 ...........

    Date de la demande : ...................................................... Date d’entrée en formation : ........................................


    TEXTES DE RÉFÉRENCE IDENTIFICATION DU CANDIDAT
    Nom et prénom : .........................................................................................................................................................
     Brevet de Technicien Supérieur (BTS) :
    Né(e) le : ......................................................................... à : ..................................................................................
    Décret n° 2016-1037 du 28 juillet 2016.
    Adresse : ......................................................................................................................................................................
    Code postal : ................................................................... Ville : .............................................................................
     Baccalauréat Professionnel (BAC PRO) :
    Tél. : ................................................................................ Mail : .............................................................................
    Décret n°2016-771 du 10 juin 2016

    IDENTIFICATION DE L’ETABLISSEMENT D’ACCUEIL


     Brevet Professionnel (BP) :
    Décret n°2017-790 du 5 mai 2017 Nom de l’établissement : .............................................................................................................................................
    Adresse : ......................................................................................................................................................................
     Brevet des Métiers d’Art (BMA) : Tél. : ............................................................................ Mail : ..............................................................................
    Décret n°2017-790 du 5 mai 2017
    Signature du candidat :
     Mention Complémentaire (MC) :
    Décret n°2017-790 du 5 mai 2017 AVIS DU CORPS D’INSPECTION
    Nom et prénom de l’inspecteur ayant émis l’avis : .........................................................................................................
     Certificat d’Aptitude Professionnelle (CAP) :
    Décret n°2016-772 du 10 juin 2016 Favorable
    Avis Avec aménagement ci-dessous
    Défavorable Dossier incomplet
    Dossier non recevable
    Aménagement(s) PFMP ou
    PRODÉDURE
    période de stage proposé :
    Pour les candidats d’un établissement de formation continue :
     Transmission à
    Rectorat de Montpellier A Montpellier, le : .......................... Signature du corps d’inspection :
    Secrétariat des IA IPR (pour les BTS) ou des IEN (pour les autres examens)
    Inspection de la formation continue
    31 rue de l’université DÉCISION DU RECTEUR D’ACADÉMIE
    *

    34064 Montpellier Cedex 2 Demande accordée Demande accordée avec aménagements Demande refusée
    Adresse mail : ce.recien2@ac-montpellier.fr proposés par le corps d’inspection
    Dossier incomplet Dossier non recevable Autre décision
    Pour les candidats d’un établissement de formation initiale : Motif(s) éventuel(s) :
     Transmission à
    Rectorat de Montpellier A Montpellier, le : .......................... Signature de la rectrice d’académie :
    Secrétariat des IEN ou IA IPR
    CS 39004
    31 rue de l’université
    34064 Montpellier Cedex 02
    AVIS DE L’EQUIPE PÉDAGOGIQUE DE L’ETABLISSEMENT D’ACCUEIL
    Stages ou périodes de Entreprise Nature du stage (activités exercées) Dates et
    Proposition de durée de PFMP en formation en milieu durées
    nombre de semaines et motivation professionnel
    de la demande :
    Joindre les copies des
    attestations de suivi de stage

    Nom, prénom, qualité du signataire : ...................................................................................................................


    ...............................................................................................................................................................................

    A ............................. , le Signature :

    FORMATION DU CANDIDAT
    LES ACQUIS Dispenses d’épreuves ou unités)
    Fournir toutes les pièces A remplir par le candidat A remplir par l’équipe
    justificatives mentionnées pédagogique : Avis
    Diplômes obtenus (français
    ou étrangers)

    Joindre une copie des


    diplômes ou des relevés de
    notes
    Expérience professionnelle Entreprise Postes occupés, nature du contrat, Dates et
    justifiée (nom et adresse) travaux effectués durées

    Joindre les copies des


    justificatifs (bulletins de
    salaire ou attestation de
    Diplômes préparés mais non
    travail, fiche de poste
    obtenus : bénéfices
    détaillée (obligatoire pour les
    d’épreuves ou unités
    BTS), CV complet
    obtenus (notes égales ou
    supérieures à 10/20)

    Joindre un relevé de notes de


    l’examen

    Qualification(s) spécifique(s) Intitulé Date d’obtention


    éventuelle(s) en lien avec le
    diplôme visé : certificats,
    habilitations, permis… (ex. :
    CACES, PSC1, SST…)

    Joindre les copies des


    justificatifs

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