RÉPUBLIQUE FRANÇAISE N°14571*05

DEMANDE DE VISA POUR UN LONG SEJOUR

PHOTOGRAPHIE
ce formulaire est gratuit
D'IDENTITÉ

CACHET DU POSTE EMPLACEMENT DU TALON

1. Nom(s)
Partie réservée à l'administration
ANASSIDE

2. Nom(s) de famille antérieur(s)

Date d'introduction de la demande :

3. Prénom(s)
Dossi Espéra Phantilde
5. Lieu de naissance 7. Nationalité actuelle Numéro de la demande :
4. Date de naissance
(jour-mois-année) COTONOU Béninoise FRA1CT20217005917
24/09/1994
6. Pays de naissance Agent(s) traitant la demande :
Nationalité à la naissance si différente
Bénin

8.Sexe 9. Etat Civil

 Masculin 
X Féminin X Célibataire  Marié(e)  Séparé(e)  Divorcé(e)  Veuf(ve)
 Autre (veuillez préciser)
Remarques
10. Pour les mineurs : Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/
du tuteur légal

11. Numéro national d'identité, le cas échéant : 201775181

12. Type du document de voyage  Passeport diplomatique  Passeport de service
 Passeport officiel  Passeport spécial
X Passeport ordinaire
  Autre document de voyage (à préciser) :
....……..….….….….….…..…….…..….…..….………..
13. Numéro du document de voyage 14. Date de délivrance 15. Date d'expiration 16. Délivré par
21PP06720 (jj/mm/aa) (jj/mm/aa) Bénin
07/06/2021 06/06/2027
17. Adresse du domicile (n°, rue, ville, code postal, pays)
C/SB AGBOCODJI-SEDEGBE AB-CALAVI M/ANASSIDE
X COTONOU
Bénin

18. Adresse électronique 19. Numéro(s) de téléphone

phantilde2016@gmail.com 00229 66 66 73 63
20. En cas de résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle, veuillez indiquer :
Numéro du titre de séjour Date de délivrance Date d'expiration DECISION DU POSTE

21. Activité professionnelle actuelle Date :

Elève, Etudiant, stagiaire
22. Employeur (Nom, adresse, courriel, n° téléphone) - Pour les étudiants, nom et adresse de l'établissement
d'enseignement  ACCORD
ISM ADONAI BENIN
C/904 ST JEAN  REFUS
01 BP 6757 COTONOU
Bénin
ismadonai@ismadonai.net
00229 21 32 79 17

23. Je sollicite un visa pour le motif suivant :

 Activité professionnelle X Etudes
  Stage/formation  Mariage  Raison médicale
 Etablissement familial  Etablissement privé/Visiteur  Visa de retour
 Prise de fonctions officielles  Autre (à préciser) : .………………….…………….……….……………..

*FRA1CT20217005917*
24. Nom, adresse, courriel et n° téléphone en France de l'employeur / de l'établissement d'accueil / du membre de famille invitant, ...etc.
UNIVERSITE E POITIERS UFR DE DROIT ET SCIENCES SOCIALES SITE POITIERS
2 RUE JEAN CARBONNIER BATIMENT A1
86000 POITIERS
France
chantal.jean@univ-poitiers.fr
05 49 45 31 46

25. Quelle sera votre adresse en France pendant votre séjour ?

AKPO AKOTCHAYE CESAIRE
5 PLACE JEAN LE BON
86000 POITIERS
France

26. Date d'entrée prévue sur le territoire de la France, ou dans l'espace Schengen en cas de transit (jour-mois-année)
22/08/2021
27. Durée prévue du séjour sur le territoire de la France
 Entre 3 et 6 mois   Entre 6 mois et un an  
X Supérieure à un an
28. Si vous comptez effectuer ce séjour avec des membres de votre famille, veuillez indiquer :
Date de naissance
Lien de parenté Nom(s), prénom(s) (jj/mm/aa) Nationalité

29. Quels seront vos moyens d'existence en France ?

Numéraire, Tous frais financés pendant le séjour

Serez-vous titulaire d'une bourse ?  OUI  

X NON
Si oui, indiquez le nom, l'adresse, le courriel, le téléphone de l'organisme et le montant de la bourse :
30. Serez-vous pris(e) en charge par une ou plusieurs personne(s) en France ? X OUI
   NON
Si oui, indiquez leur nom, nationalité, qualité, adresse, courriel et téléphone :

AMOUSSOU HODONOU FLORIAN (TUTEUR) BENINOISE 00229 60 80 88 95

31. Des membres de votre famille résident-ils en France ?  OUI  

X NON
Si oui, indiquez leur nom, nationalité, lien de parenté, adresse, courriel et téléphone :

32. Avez-vous déjà résidé plus de trois mois consécutifs en France ?  OUI  
X NON
Si oui, précisez à quelle(s) date(s) et pour quel(s) motif(s) :

A quelle(s) adresse(s) ?

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit : aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes
empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités
françaises compétentes et traitées par elles, aux fins de la décision relative à ma demande de visa.
Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d'annulation ou d'abrogation du visa, seront saisies et conservées dans la base française des données biométriques
VISABIO pendant une période maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières, aux autorités
nationales compétentes en matière d'immigration et d'asile aux fins de la vérification du respect des conditions d'entrée et de séjour réguliers sur le territoire de la France, aux fins de l'identification des personnes qui ne
remplissent pas ou plus ces conditions. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités françaises désignées et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions
terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi que dans la conduite des enquêtes s'y rapportant. L'autorité française est compétente pour le traitement des données [(...)]
En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés je suis informé(e) de mon droit d'obtenir auprès de l'État français communication des informations me concernant qui sont
enregistrées dans la base VISABIO et de mon droit de demander que ces données soient rectifiées si elles sont erronées, ou éventuellement effacées seulement si elles ont été traitées de façon illicite. Ce droit d’accès et
de rectification éventuelle s’exerce auprès du chef de poste. La Commission nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07 -peut éventuellement être
saisie si j'entends contester les conditions de protection des données à caractère personnel me concernant.
Je suis informé que tout dossier incomplet accroît le risque de refus de ma demande de visa par l'autorité consulaire et que celle-ci peut être amenée à conserver mon passeport pendant le délai de traitement de ma
demande
Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a déjà été
délivré, et sera susceptible d'entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit français.
« Je suis informé(e) que le silence gardé par l’administration plus de deux mois après le dépôt de ma demande attesté par la remise d’une quittance vaut décision implicite de rejet . Cette décision pourra être contestée
auprès de la Commission des recours contre les décisions de refus de visa, BP 83.609, 44036 Nantes CEDEX 1, dans un délai de deux mois suivant la naissance de la décision implicite
Je m'engage à quitter le territoire français avant l'expiration du visa, si celui-ci m'a été délivré, et si je n'ai pas obtenu le droit de séjourner en France au delà de cette durée.
Je suis informé(e) que le livret d’informations « Venir vivre en France » est disponible à l’adresse www.immigration.interieur.gouv.fr et www.ofii.fr

Lieu et date Signature

(pour les mineurs, signature de l'autorité parentale/du tuteur légal)

 France-Visas
Le site officiel des visas pour la France

Récépissé d'enregistrement

Le 16/07/2021, vos informations ont bien été enregistrées par le système France-Visas.

Référence de la demande : FRA1CT20217005917

Nom : ANASSIDE

Prénom(s) : Dossi Espéra Phantilde

*FRA1CT20217005917*
Date de naissance : 24/09/1994

PIECES JUSTIFICATIVES REQUISES POUR LE DEPOT DE VOTRE DEMANDE

Le jour de votre rendez-vous, merci de vous présenter muni des originaux et copie de l'ensemble des documents listés ci-après,
traduits en Français / Anglais ou Espagnol (si accepté par le centre des visas)*.
Si vous êtes étudiant et avez numérisé l'ensemble de vos pièces justificatives, merci d'apporter les originaux des documents listés
ci-dessous uniquement.

FORMULAIRES

Formulaire de demande daté et signé

Récépissé France-Visas

PRÉ-REQUIS

Photographie d'identité.

Si vous n’êtes pas un ressortissant de votre pays de résidence : preuve de votre résidence légale dans ce
pays (titre de séjour…).

Un document de voyage, délivré depuis moins de 10 ans, comportant au minimum deux pages vierges,
d'une durée de validité supérieure d'au moins 3 mois à la date à laquelle vous avez prévu de quitter
l'Espace Schengen ou, en cas de long séjour, d'une durée de validité supérieure d'au moins trois mois à la
date d'expiration du visa sollicité. Veillez à transmettre (numériser) TOUTES LES PAGES de votre
document de voyage comportant des visas, cachets d’entrée et sortie ou toute autre inscription.

OBJET DU VOYAGE/SÉJOUR

Pays à procédure EEF-Etudes en France : Attestation de pré-inscription générée par l’application EEF-
Pastel, mentionnant le n° d’identifiant EEF. Pays hors procédure EEF-Etudes en France : Attestation de
préinscription (ou d’inscription) dans un établissement d'enseignement supérieur ou de formation.

Pour les pays hors procédure EEF [Etudes en France] : dernier diplôme obtenu.
 HÉBERGEMENT

Hébergement pour les 3 premiers mois. S'il s'agit d'un hôtel : réservation et ressources nécessaires pour
couvrir les frais. S'il s'agit d'un hébergement chez un particulier : attestation sur l'honneur , copie du dernier
avis d'imposition au titre de la taxe d'habitation. S'il s'agit d'un hébergement dans un établissement :
attestation de l'établissement.

RESSOURCES

Pour les boursiers attestation de bourses, pour les autres preuve de virement bancaire permanent et
irrévocable de 615 euros minimum par mois ou attestation bancaire de dépôt sur un compte bancaire
français, les 3 derniers bulletins de salaire du répondant et les 3 derniers relevés de compte bancaire du
répondant.

TARIF APPLICABLE
Le jour de votre rendez-vous, vous devrez vous acquitter du montant des frais de dossier qui s’élèvent à : 50 €**, soit environ
32 895 FRANC C.F.A..
Quelle est la monnaie de paiement ? Quel moyen de paiement est accepté ? Nous vous invitons à consulter la rubrique tarifs après
avoir sélectionné la page de votre lieu de résidence. Vous y trouverez toutes les informations actualisées. Dans le cas où le dépôt
de votre demande est effectué auprès d’un prestataire de service, des frais de service seront perçus par celui-ci.
* Attention : l’absence d’un ou plusieurs de ces documents peut aboutir au refus du visa demandé. Le service des visas compétent
se réserve le droit de vous demander des documents et des informations complémentaires.
** Ce montant est donné à titre indicatif. Certains cas particuliers peuvent donner lieu à des tarifications spécifiques selon la
réglementation en vigueur.