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    sur 1

    Sécurité Sociale

    DECLARATION D’ACTIVITE

    A remplire obligatoirement au début de toute activité qu’elle implique ou RESERVE A LA CAISSE


    non une création d’emploi
    (Loi 83.14 du 02.07.83)

    N °D’IMMATRICULATION ATTRIBUE

    (Cachet de l’agence )

    RENSEIGNEMENTS D’IDENTIFICATION CONCERNANTS (1)


    1 - LE DECLARANT
    ………………………………………………………………………………………………………………
    (Nom, Prénom,qualité )
    2 – L’ETABLISSEMENT
    ………………………………………………………………………………………………………….……
    (Dénomination et raison sociale )

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    (Adresse exacte, code postale, N° Téléphone, Télex)

    …………………………………………………………………………………………………………………
    ( N° de Comptes: Bancaire – C.C.P.)
    Date début d’activité

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    (Nature du ou des documents légalisant l’activité « N° et date registres de commerce ou des métiers, statut, décret, etc.… » )

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ( Pour les administrations et collectivités locales dire si elles bénéficient d’un budget autonome )

    ORIGINE DE L’ETABLISSEMENT (2)

    Création - Achat d’un fond existant - Donation /Héritage - Location - Gérance


    Autres (3) ; …………………………………………………………………………………………………………………………

    SECTEUR D’AFFILIATION (2)

    Non-Salariés - Economique - Administrations - Congés Payés - catégories particulières

    RENSEIGNEMENTS PORTANT SUR LES SALARIES :

    Date de recrutement du premier salarié Effectif prévu Existant

    DOCUMENTTS A FOURNIR A L’APPUI Certifiée sincère ,


    1 - Fiche D’Etat- civil
    2 – Copie du registre : Le …………………A…………………….
    • du commerce,
    • des métiers, Le Déclarant,
    Ou
    Copie statut ou décision de création,
    3 – Copie d’agrément,
    4 - Déclaration d’existence

    NOTA

    1 – Ecrire en lettre d’imprimerie,


    2 – Mettre une croix dans la case concernée,
    3 – Si vous n’êtes Concerné par aucune des cases, indiquer en toutes lettres l’origine de votre activité.
    4 – A remplire en quatre (4) exemplaires.

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