L'exposition insuffisante à la lumière solaire prédispose à la carence en vitamine D.

La carence induit des

troubles de la minéralisation osseuse, entraînant le rachitisme chez l'enfant et l'ostéomalacie chez
l'adulte et peut contribuer à l'ostéoporose. Le diagnostic repose sur la mesure du taux sérique en
25(OH)D (D2 + D3). Le traitement comprend généralement la vitamine D orale; et au besoin une
supplémentation en calcium et en phosphate. La prévention est souvent possible. Les pathologies
héréditaires induisent rarement une altération du métabolisme de la vitamine D (et donc une
dépendance).

La carence en vitamine D est fréquente dans le monde. Un déficit en vitamine D est souvent la cause du
rachitisme et de l'ostéomalacie, qui peuvent également être la conséquence d'autres affections comme
des pathologies rénales chroniques, rénales tubulaires, le rachitisme familial hypophosphatémique
(résistant à la vitamine D), l'acidose métabolique chronique, l'hyperparathyroïdie, hypoparathyroïdie, un
régime alimentaire inadapté en calcium et des pathologies ou des médicaments qui altèrent la
minéralisation de la matrice osseuse.

La carence en vitamine D entraîne une hypocalcémie, qui stimule la production de PTH (parathormone),
induisant une hyperparathyroïdie. L'hyperparathyroïdie augmente l'absorption, la mobilisation osseuse
et la conservation rénale de calcium mais augmente l'excrétion de phosphate. Il s'ensuit que la
concentration plasmatique de calcium peut être normale, mais en raison de l'hypophosphatémie, la
minéralisation osseuse est perturbée.

Physiologie de la carence et de la dépendance à la vitamine D

La vitamine D a 2 formes principales:

D2 (ergocalciférol)

D3 (cholécalciférol): cette dernière est la forme naturelle et la forme utilisée pour la supplémentation à
faible dose

La vitamine D3 est synthétisée au niveau de la peau par exposition à la lumière solaire (rayonnement
ultraviolet B) et apportée dans l'alimentation principalement dans les huiles de foie de poisson de mer
(voir tableau Sources, fonctions et effets des vitamines). Dans certains pays développés, le lait et
d'autres aliments sont enrichis en vitamine D. Le lait maternel est faible en vitamine D et ne contient en
moyenne que 10% de la quantité de vitamine D contenue dans le lait de vache enrichi.
Les taux de vitamine D peuvent diminuer avec le vieillissement en raison d'un déclin de sa synthèse au
niveau de la peau. Utiliser un écran solaire et une pigmentation dermique foncée réduit également la
synthèse cutanée de vitamine D.

La vitamine D est une prohormone dont plusieurs métabolites sont actifs et se comportent comme des
hormones. La vitamine D est métabolisée par le foie en 25(OH)D (calcifédiol, calcidiol, 25-
hydroxycholécalciférol ou 25-hydroxyvitamine D), qui est ensuite converti par les reins en 1,25-
dihydroxyvitamine D (1,25-dihydroxycholécalciférol, calcitriol ou hormone vitamine D active). La
25(OH)D, forme principale en circulation, a une activité métabolique, mais la 1,25-dihydroxyvitamine D
est métaboliquement plus active. La conversion en 1,25-dihydroxyvitamine D est régulée par sa propre
concentration, l'hormone parathyroïdienne (PTH), et les concentrations du calcium et phosphate
sériques.

La vitamine D impacte plusieurs organes (voir tableau Rôle de la vitamine D et de ses métabolites), mais
augmente principalement l'absorption de calcium et de phosphore de l'intestin et favorise la formation
et la minéralisation des os.

La vitamine D et ses analogues peuvent être utilisés pour traiter le psoriasis, l'hypoparathyroïdisme, et
l'ostéodystrophie rénale. L'utilité de la vitamine D dans la prévention de la leucémie et des cancers du
sein, de la prostate, du côlon et d'autres n'a pas été prouvée, ni son efficacité dans le traitement de
divers autres troubles non-squelettiques de l'adulte (1–3). La supplémentation en vitamine D ne traite
pas ou ne prévient pas efficacement la dépression ou les maladies cardiovasculaires (4, 5), elle
n'empêche pas non plus les fractures ou les chutes. Certaines données suggèrent cependant que la prise
de l'apport quotidien recommandé combiné de vitamine D et de calcium réduit le risque de fractures de
la hanche (6).

(Voir aussi Revue générale sur les vitamines.)

TABLEAU

Rôle de la vitamine D et de ses métabolites icon

Références générales
1. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A
systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004,
2017. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30357-1

2. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al: Vitamin D supplements and prevention of cancer and
cardiovascular disease. N Engl J Med 380(1):33-44, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1809944

3. LeFevre ML, LeFevre NM: Vitamin D screening and supplementation in community-dwelling adults:
Common questions and answers. Am Fam Physician 97(4):254-260, 2018.

4. Okereke OI, Reynolds CF 3rd, Mischoulon D, et al: Effect of long-term vitamin D3 supplementation vs
placebo on risk of depression or clinically relevant depressive symptoms and on change in mood scores:
A randomized clinical trial. JAMA 324(5):471-480, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.10224

5. Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, et al: Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in
more than 83,000 individuals in 21 randomized clinical trials: A meta-analysis [published correction
appears in JAMA Cardiol 2019 Nov 6]. JAMA Cardiol 4(8):765-776, 2019. doi:
10.1001/jamacardio.2019.1870

6. Yao P, Bennett D, Mafham M, et al: Vitamin D and calcium for the prevention of fracture: A systematic
review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2(12):e1917789, 20019.
doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.17789

Étiologie de la carence et de la dépendance à la vitamine D

La carence en vitamine D peut résulter de:

L'exposition insuffisante à la lumière solaire

Apport insuffisant en vitamine D

Absorption réduite de la vitamine D

Métabolisme anormal de la vitamine D

Résistance aux effets de la vitamine D

Exposition ou apports insuffisants

L'exposition insuffisante à la lumière solaire ou l'utilisation d'un écran solaire et un apport inadéquat
simultanés induisent une carence clinique. Les sujets à risque comprennent

Les personnes âgées (qui sont souvent sous-alimentées et ne s'exposent pas assez au soleil)
Certaines populations (p. ex., femmes et enfants qui ne sortent pas de chez eux ou qui portent des
vêtements qui couvrent le corps entier et le visage)

L'insuffisance des réserves en vitamine D est fréquente chez les personnes âgées, en particulier celles
qui sont confinées chez elles, placées en institutions ou hospitalisées ou qui ont eu une fracture de
hanche.

L'exposition solaire directe recommandée est de 5 à 15 min (dose subérythémale) sur les bras et les
jambes ou le visage, les bras et les mains, au moins 3 fois/semaine. Cependant, de nombreux
dermatologues déconseillent d'augmenter l'exposition au soleil car le risque de cancer de la peau
augmente.

Absorption réduite

La malabsorption peut priver l'organisme de vitamine D alimentaire; seule une petite quantité de
25(OH)D est retrouvée dans le cycle entérohépatique.

Métabolisme anormal

La carence en vitamine D peut être la conséquence de troubles dans la production de 25(OH)D ou 1,25-
dihydroxyvitamine D. Les personnes souffrant d'une maladie rénale chronique peuvent développer un
rachitisme ou une ostéomalacie du fait d'une diminution de la production rénale de 1,25-
dihydroxyvitamine D et des taux de phosphate élevés. Un dysfonctionnement hépatique peut également
perturber la production de métabolites actifs de la vitamine D.

Le rachitisme héréditaire dépendant de la vitamine D de type I est un trouble autosomique récessif

caractérisé par l'absence ou l'insuffisance de la conversion de la 25(OH)D en 1,25-dihydroxyvitamine D
dans les reins. L'hypophosphatémie familiale liée au chromosome X réduit la synthèse de vitamine D
dans les reins.

De nombreux antiépileptiques et l'utilisation de glucocorticoïdes augmentent le besoin de

supplémentation en vitamine D.

Résistance aux effets de la vitamine D

Le rachitisme héréditaire dépendant de la vitamine D de type II existe sous différentes formes et est dû à
la mutation du récepteur de la 1,25-dihydroxyvitamine D. Ce récepteur intervient dans le métabolisme
de l'intestin, du rein, des os et d'autres cellules. Dans ce trouble, l'1,25-dihydroxyvitamine D bien
qu'abondante est inefficace car son récepteur n'est pas fonctionnel.

Symptomatologie de la carence et de la dépendance à la vitamine D

La carence en vitamine D peut entraîner des douleurs et une faiblesse musculaire et des douleurs
osseuses à tout âge.

La carence en vitamine D chez la femme enceinte entraîne une carence chez le fœtus. Parfois, une
carence suffisamment sévère pour entraîner une ostéomalacie maternelle, induit un rachitisme associé
à des lésions métaphysaires chez le nouveau-né.

Chez les jeunes nourrissons, le rachitisme induit un ramollissement de la totalité du crâne (craniotabès).
À la palpation, l'occiput et les os pariétaux ont la consistance d'une balle de ping-pong.

Chez les nourrissons plus âgés souffrant de rachitisme, l'apprentissage de la position assise et la marche
à quatre pattes sont retardés, ainsi que la fermeture de la fontanelle; on observe une bosse sur le crâne
et un épaississement costochondral. Un épaississement costochondral donne un aspect saillant, comme
un collier de perles, latéralement le long de la paroi thoracique (chapelet rachitique).

De 1 à 4 ans, on remarque un élargissement des cartilages de conjugaison aux extrémités inférieures du

radius, du cubitus, du tibia et du péroné; une cyphoscoliose se développe, et la marche est retardée.

Chez les grands enfants et les adolescents, la marche est pénible; dans les cas extrêmes se développent
des difformités telles que des genoux arqués et cagneux. Les os du bassin peuvent s'aplatir, rétrécissant
le canal de naissance chez les adolescentes.

La tétanie rachitique est due à l’hypocalcémie et peut accompagner la carence en vitamine D chez
l’enfant et l’adulte. La tétanie peut entraîner des paresthésies des lèvres, de la langue et des doigts; un
spasme carpopédal et du visage; et, en cas de carence très sévère, des crises épileptiques. La carence
maternelle peut induire une tétanie chez le nouveau-né.
L'ostéomalacie prédispose aux fractures. Chez la personne âgée, les fractures de la hanche peuvent
résulter d'un traumatisme minime.

Diagnostic de la carence et dépendance à la vitamine D

Taux des 25(OH)D (D2 + D3)

Le déficit en vitamine D peut être suspecté à partir de l'un des critères suivants:

Anamnèse d'exposition à la lumière ou apport alimentaire insuffisants

Symptomatologie du rachitisme, de l'ostéomalacie ou de la tétanie néonatale

Modifications osseuses caractéristiques visibles sur les rx

Les rx du radius et du cubitus ainsi que des taux sériques de calcium, phosphates, phosphatase alcaline,
PTH et 25(OH)D sont nécessaires pour différencier la carence en vitamine D d'autres causes de
déminéralisation de l'os.

L'évaluation du statut en vitamine D et des tests sérologiques de la syphilis peuvent être envisagés chez
les nourrissons qui présentent un craniotabès en fonction de l'histoire et de l'examen clinique, mais
dans la plupart des cas les craniotabès se résolvent spontanément. Le rachitisme peut être distingué de
la chondrodystrophie qui se caractérise par une grosse tête, des membres courts, des os épais et une
calcémie, phosphatémie et des phosphatases alcalines normales.

La tétanie due au rachitisme infantile peut être impossible à différencier cliniquement de convulsions
liées à d'autres causes. Les examens sanguins et la clinique permettent de les différencier.

Rx

Les modifications des os, observées sur les rx, précèdent les signes cliniques. Dans le rachitisme, les
anomalies sont plus visibles aux extrémités distales du radius et du cubitus. Les métaphyses perdent
leurs contours aigus et nets; ils sont en forme de coupe et montrent une raréfaction sporadique ou
dentelée. Plus tard, les extrémités distales du radius et du cubitus se décalcifient et deviennent
radiotransparentes, la distance entre elles et les os métacarpiens semble augmentée. Ailleurs, la matrice
osseuse devient également plus radiotransparente. Les déformations caractéristiques sont dues à la
courbure des os au niveau des jonctions entre diaphyses et cartilages de conjugaison du fait de la
fragilité de cette zone. Avec la guérison apparaît au niveau de l'épiphyse un fin liseré de calcification qui
se densifie et s'épaissit progressivement. Plus tard, la matrice osseuse se calcifie et s'opacifie au niveau
du périoste.

Chez l'adulte, la déminéralisation osseuse, en particulier de la colonne vertébrale, du bassin et des

membres inférieurs, peut être vue sur les rx; les lamelles fibreuses sont également visibles et des
déminéralisations incomplètes en forme de ruban apparaissent dans le cortex (pseudo-fractures, lignes
de Looser, syndrome de Milkman).

Examens complémentaires

Les taux sériques de 25(OH)D étant le reflet des réserves corporelles de vitamine D et mieux corrélés à la
symptomatologie de la carence en vitamine D que les taux des autres métabolites de la vitamine D, la
meilleure manière de diagnostique le déficit en vitamine D est généralement considérée être

taux de 25(OH)D (D2 + D3)

L'objectif de taux de 25(OH)D est > 20 à 24 ng/mL (environ 50 à 60 nmol/L) pour une santé osseuse
maximale; le fait que des taux plus élevés aient d'autres avantages demeure incertain, et l'absorption
plus élevée de calcium peut augmenter le risque de maladie coronarienne.

Si le diagnostic est incertain, les taux sériques d'1,25-dihydroxyvitamine D et la concentration urinaire du

calcium peut être mesurée. Dans le déficit sévère, le taux du 1,25-dihydroxyvitamine D sérique est
anormalement bas, habituellement non détectable. Le calcium urinaire est bas dans tous les cas sauf en
cas d'acidose associée.

En cas de carence en vitamine D, la calcémie peut être basse ou, du fait de l'hyperparathyroïdie
secondaire, normale. Généralement, le phosphate sérique diminue et la phosphatase alcaline sérique
augmente. La PTH sérique peut être normale ou élevée.

Le rachitisme héréditaire vitamine D dépendant de type I conduit à un niveau sérique normal de la

25(OH)D, avec un taux sérique bas de 1,25-dihydroxyvitamine D et de calcium et une phosphatémie
normale ou basse.
Traitement de la carence et de la dépendance à la vitamine D

Correction des déficits en calcium et phosphate

Supplémentation en vitamine D

Les carences en calcium (qui sont fréquentes) et en phosphate doivent être corrigées.

Tant que les apports de calcium et de phosphate sont corrects, les adultes souffrant d'ostéomalacie et
les enfants présentant un rachitisme non compliqué peuvent être guéris par de la vitamine D3 40 mcg
(1600 unités) par voie orale 1 fois/jour. Les taux sériques de la 25(OH)D et de la 1,25-dihydroxyvitamine
D commencent à augmenter en 1 ou 2 jours. La calcémie et les phosphates sériques augmentent et les
phosphatases alcalines sériques diminuent après environ 10 jours. Pendant la 3e semaine, le calcium et
le phosphate sont déposés dans les os en quantités suffisantes pour être visibles à la rx. Après environ 1
mois, la posologie peut généralement être diminuée progressivement jusqu'à des doses d'entretien de
15 mcg (600 unités) 1 fois/jour.

En cas de tétanie, la vitamine D doit être administrée en IV avec des sels de calcium jusqu'à 1 semaine
(voir Hypocalcémie).

Certains patients âgés ont besoin de 25 de vitamine D3 à > 50 mcg (1000 à ≥ 2000 UI) par jour pour
maintenir le niveau de 25(OH)D à > 20 ng/mL (> 50 nmol/L); cette dose est plus élevée que les apports
journaliers recommandés pour les sujets de < 70 ans (600 unités) ou de > 70 ans (800 unités). La limite
supérieure actuelle pour la vitamine D est de 4000 unités/jour. Des doses plus élevées de vitamine D2
(p. ex., 25 000 à 50 000 unités chaque semaine ou chaque mois) sont parfois prescrites; la vitamine D3
est plus puissante que la vitamine D2, elle est à présent préférée.

Le rachitisme ou l'ostéomalacie dus à une anomalie de la production de métabolites de la vitamine D

étant vitamine D résistants, ils ne répondent pas aux posologies habituellement efficaces contre le
rachitisme dû à des apports insuffisants. Une évaluation endocrinologique est requise parce que le
traitement dépend du défaut spécifique. Lorsque la production de 25(OH)D est défectueuse, une dose
de 50 mcg (2000 unités) de vitamine D3 1 fois/jour augmente les taux sériques et permet d'obtenir une
amélioration clinique. Les patients qui présentent des troubles rénaux ont souvent besoin d'une
supplémentation en 1,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol).
Le rachitisme héréditaire vitamine D dépendant de type I répond à des doses de 1,25-dihydroxyvitamine
D de 1 à 2 mcg par voie orale 1 fois/jour. Certains patients qui présentent un rachitisme héréditaire
vitamine D dépendant de type II tirent bénéfice de l'administration de très hautes posologies (p. ex., 10
à 24 mcg/jour) de 1,25-dihydroxyvitamine D; d'autres nécessitent des perfusions à long terme de
calcium.

Prévention de la carence et de la dépendance à la vitamine D

Les conseils diététiques sont particulièrement importants dans les communautés dont les membres sont
exposés à un risque de carence en vitamine D. La fortification en vitamine D de la farine de chapati sans
levure (125 mcg/kg) s'est montrée efficace chez les immigrés indiens en Grande Bretagne. L'effet
bénéfique d'une exposition au soleil pour le statut en vitamine D doit être évalué par rapport à
l'augmentation des lésions de la peau et de l'augmentation de risque de cancer de la peau.

Tous les nourrissons allaités au sein doivent également recevoir une supplémentation en vitamine D 10
mcg (400 unités) 1 fois/jour de la naissance jusqu'à l'âge de 6 mois; à 6 mois, une alimentation plus
diversifiée est souhaitable. Tout bénéfice de doses supérieures à l'apport journalier recommandé n'est
pas prouvé.

Points clés de la carence et de la dépendance à la vitamine D