Poste diplomatique ou consulaire

FORMULAIRE DE DEMANDE
DE BOURSES SCOLAIRES
Consulat Général de
au bénéfice d’enfants français résidant avec leur famille à l’étranger.
Pointe-Noire au CONGO
(en application des articles D531-45 à D531-51 du Code de l’Éducation)
Ministère des Affaires étrangères et du Développement international
Agence pour l'enseignement français à l'étranger - 23 place de Catalogne - 75014 PARIS

Toutes les rubriques doivent être renseignées. Si vous n'êtes pas concerné, portez la mention «  néant ».

ANNÉE SCOLAIRE : 2020/2021 1ère demande Renouvellement n° de famille :- - - -

Nom et prénom du demandeur :.................................................................................

Numéro d’inscription au registre mondial des Français établis hors de France :……………………….
Nationalité :……………………..……………………………………………………………………………...
Lien familial avec le ou les enfants pour lesquels des bourses scolaires sont demandées :………………
Adresse : .....................................................................................................................................
N° de téléphone :...............................................................................................................................................
Adresse électronique :......................................................................................................................................
Date d’arrivée dans le pays :...........................................................................................................................
Dernière adresse en France :……………. ………………………………………………………………….
Numéro d’allocataire Caisse d’allocations familiales  : ………………………………………………………..
Organisme payeur des prestations (département) : ...........................…………………………………………

-I- Renseignements relatifs à la famille Cadre réservé à

l’administration
 Situation familiale : Marié(e) Divorcé(e) Concubin(e)
Année précédente :
Célibataire Veuf (ve) Séparé(e) PACS Quotité :
Décision :
 Composition du foyer :
Parent 1 Parent 2 Autre qualité -----------------------
Dossier reçu le :
NOM
Complet
Prénom Incomplet
Date de
naissance
Lieu et pays
de Proposition CCB
naissance
**(enfant dont la famille définie ci-dessus assure l'entretien).
Enfants à charge** date de lieu de n° immat.
NOM Prénom naissance nationalité résidence consulaire Motif :

Décision Agence
(après avis de la CNB)

Motif :

Tout enfant au-delà de 7, sera mentionné sur une feuille séparée.

 Enfant (s) handicapé (s) à charge (nom, prénom, âge et niveau de handicap)
.........................................................................................................................................................................

 Logement actuel
Êtes-vous propriétaire de votre logement : OUI NON
Montant du Loyer : ……………….
Superficie : ...................................................................Nombre de pièces.....................................................
Nombre de personnes occupant le logement :.................................................................................................

 Situation professionnelle Parent 1 Parent 2 Autre qualité

Profession (si vous êtes sans emploi,
indiquez depuis quelle date)

Employeur
Si vous êtes employé(e), avez-vous un lien avec votre employeur ? (familial, association,…).....................
..........................................................................................................................................................................

Avantage en nature
Avantages en nature que vous pouvez recevoir de votre employeur ou de votre famille, (à chiffrer)...........................................
véhicule ..................................................................... électricité.....................................................................
logement mis à disposition ........................................ gaz...............................................................................
billet d'avion ............................................................... eau..............................................................................
résidence secondaire................................................... téléphone(s).................................................................
chauffage..................................................................... nourriture ……………………………………………

Véhicules personnels Nombre Modèle Date d'achat Valeur à l'achat

voiture
moto
bateau
autre

 Aides à la scolarisation :
Bénéficiez-vous déjà d’une autre aide à la scolarisation pour vos enfants ? :.................................................
..........................................................................................................................................................................
Organisme serveur (employeur, pays d’accueil, municipalité…) :.................................................................
..........................................................................................................................................................................

 Loisirs/Voyages
Les membres de la famille sont-ils inscrits à des clubs (sportifs, …). Lesquels ?..........................................
..........................................................................................................................................................................
Au cours de ces deux dernières années, combien de fois les différents membres de votre famille ont-ils
voyagé, pour des motifs autres que professionnels, hors du pays de résidence (destinations à préciser)......
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

 Personnel de service
Nombre :……………. Emploi(s) occupés : …………………….……………….Coût annuel :………....
 -II- Désignation des enfants pour lesquels une bourse est demandée
Nature des bourses sollicitées *
NOM et prénom Établissement scolaire Classe Cocher les cases correspondant aux bourses
2020/ demandées
S S1 SA T V D E I N TB
2021

* NATURE DES BOURSES Visa du (des) Chef(s) d’établissement (en cas de dépôt du dossier
.Frais de scolarité (S), 1ère Inscription (S1), Inscription auprès des services de l’établissement).
En cas de 1ère demande, indiquer si les enfants sont déjà inscrits
annuelle (SA) dans l’établissement au jour de la demande de bourses.
.Transport scolaire (T), transport individuel (V) (ne peut
en aucun cas couvrir l’utilisation d’un véhicule personnel)1
par famille et non par enfant Observations éventuelles :
.Demi-pension (D)N’existe pas à Pointe-Noire
.Manuels et fournitures scolaires (E)
.Internat (I) N’existe pas à Pointe-Noire
.Droit d’inscription aux examens (N)
.Transport aux examens (TB)

À REMPLIR OBLIGATOIREMENT  : Préciser les raisons pour lesquelles les bourses destinées à couvrir les
frais parascolaires (transport) sont demandées (éloignement du lycée, travail des parents...) : .........................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

« Je, soussigné (Nom, prénom) …………….……….……….., certifie sur l'honneur avoir porté sur la présente
demande, des renseignements complets et exacts sachant que toute inexactitude ou omission pourra conduire à
l’exclusion du système d'aide à la scolarité (article D531-49 du Code de l’Éducation). J’atteste par ailleurs ne plus
percevoir aucune prestation sociale soumise au principe de résidence en France ».

Signature :
Fait le à
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses dans ce formulaire.
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du poste diplomatique ou consulaire qui a
traité votre demande.

Cadre réservé à l’administration

Observations particulières :

Enquête sociale : OUI NON Date :

Conclusions de l’enquête :

Enquête fiscale : OUI NON Date :

Conclusions de l’enquête :
 DÉCLARATION SUR L'HONNEUR DES RESSOURCES ET DU PATRIMOINE

1. Ressources et charges annuelles Année de référence 2019(en cas d'absence de revenu, saisir "zéro")
RESSOURCES ANNUELLES Parent 1 Parent 2 Autre qualité
Revenus bruts avant toute déduction,
(salaires, retraites, indemnités et allocations de toute nature…)

Pension alimentaire reçue

Revenus mobiliers (placements financiers en actions.....)
Revenus immobiliers (Loyers…)
Aide familiale
Montant total des avantages en nature
(logement gratuit, billets d’avions)
TOTAL
CHARGES ANNUELLES
Cotisations sociales obligatoires
(Assurance maladie, retraite, CFE sous
condition) CNSS
Impôts sur le revenu IRPP
Pension alimentaire versée
TOTAL

2. Patrimoine immobilier (en cas d'absence de patrimoine, saisir « zéro » sur la ou les lignes
concernées)
Montant des
Montant
Nombr Date Valeur emprunts
Type e
Pays-Ville
acquisition d’achat
apport
restant à
Superficie
initial
rembourser
Résidence principale
Résidence(s) secondaire(s)
Immeuble(s)
Appartement(s)
Commerce(s), garage (s) …
Terrain(s) agricole(s)
Terrain(s) à bâtir
TOTAL

3. Patrimoine mobilier (en cas d'absence de patrimoine mobilier, saisir « zéro »sur la ligne "total")
Type : (actions, obligations, assurance-vie, autres placements…) Montant

TOTAL

4. Avoirs sur comptes bancaires (comptes courants, livrets épargne…)

Type de compte Établissement bancaire Solde du compte

TOTAL

« Je certifie sur l'honneur que les chiffres portés sur cette déclaration sont exacts et complets. J’ai pris note que
toute déclaration incomplète ou inexacte m’exposerait à l’exclusion du système d'aide à la scolarité (article D531-
49 du Code de l’Éducation). »

Fait le.......................................à................................... Signature :