MASTERCLASS LA MARTINGALE

ENDOCRINOLOGIE - DIABÉTOLOGIE #1

CONFÉRENCE HERMÈS

Item 241 - Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens

Item 242 - Hyperthyroïdie
Item 243 - Hypothyroïdie

Par Docteur Anne Charon

Remerciements

Dr Tramalloni et Dr Monpeyssen pour les iconographies

Dr Jean-François Perregaux pour sa relecture attentive
François Maurin et Benoît Paganelli pour la partie sémiologie
 RAPPELS DE
SÉMIOLOGIE

• Les noyaux hypothalamiques

sécrètent la TRH.
• La TRH va stimuler la sécrétion de
TSH par l’antéhypophyse.
• La TSH va stimuler le thyréocyte et
favoriser la libération de T3 et T4 par
la thyroïde.
• La TSH a aussi un effet trophique sur
la thyroïde.
• Rétrocontrôle négatif de la T3 et T4
sur la TSH et TRH
Extrait du référentiel Anatomie-Physiologie-Sémiologie La Martingale
RAPPELS DE SÉMIOLOGIE
Extrait du référentiel Anatomie-Physiologie-Sémiologie La Martingale

• Histologie : Follicule thyroïdien

• Thyréocyte (polarisé)
• Colloïde (synthèse des HT)
• Hormones thyroïdiennes :
• T3 (triiodothyronine) : 3 atomes d’iode.
• Durée de vie est de 24h
• Sa fraction libre = hormone thyroïdienne
biologiquement active.
• T4 (thyroxine) : 4 atomes d’iode
• Durée de vie : 1 semaine
• Fabrication T4 > T3 = pro-hormone inactive.
• Elle est transformée en T3 en périphérie par
les désiodases.
 RAPPEL DE SÉMIOLOGIE

• Iode : oligo-élément apporté par l’alimentation et qui est relativement rare.

• Il est capté de façon très importante et spécifique par la thyroïde, ce qui permet de
l’utiliser en imagerie scintigraphique (I123) ou thérapeutique (I131).
• Thyroglobuline : Matrice à la biosynthèse des HT et permet le stockage des
hormones préformées dans cette substance gélatineuse qu’est le colloïde.
• Thyroperoxydase : Ancrée à la membrane du thyréocyte (apical). Elle oxyde les
atomes d’iode et permet le couplage des précurseurs MIT et DIT afin de former
de la T3 et de la T4 au sein de la TG.

Résumé des grandes étapes de la biosynthèse

1. Captation de l’iode circulant au pôle basal du thyréocyte par le Na+/I- symporteur (NIS)
2. Organification de l’iode sous l’action de la Thyroperoxydase et intégration à la TG
3. Hormonosynthèse : Formation de MIT (1 seul atome d'iode) et de DIT (2 atomes d'iode) au sein de la TG
• T3 = 1 MIT + 1 DIT.
• T4 = 2 DIT
• Lyse de la thyroglobuline dans le thyréocyte.
4. Sécrétion : Libération de T3 et T4 dans la circulation sanguine Extrait du référentiel Anatomie-Physiologie-Sémiologie La Martingale
MODE D’ACTION DES HORMONES THYROÏDIENNES
Extrait du référentiel Anatomie-Physiologie-Sémiologie La Martingale

Développement du système nerveux :

Maturation du cerveau
Système nerveux Myélinisation des fibres nerveuse
Synaptogénèse
Etat de vigilance, réflexes ostéotendineux, accélération du système nerveux végétatif
In-utero : action sur la maturation (pas d’effet sur la croissance)
Croissance et développement
Post-natal : indispensable à la croissance, effet synergique avec la GH
Renouvellement osseux
Métabolisme osseux ↑ Activité des ostéoclastes
↑ Activité des ostéoblastes
↑ Consommation d’O2
Métabolisme de base
↑ Dépense énergétique de repos
Thermogénèse adaptative Activation du tissu adipeux brun (production de chaleur)
Métabolisme protidique Effet catabolique
Métabolisme glucidique Effet hyperglycémiant (néoglucogénèse hépatique)
Métabolisme lipidique ↑ Clairance des LDLc (effet hypocholestérolémiant physiologique)
Métabolisme hydrominéral ↑ Filtration glomérulaire = ↑ Diurèse
Action cardio-vasculaire ↑ Débit cardiaque et vitesse circulatoire (effet chronotrope + et inotrope +)
MASTERCLASS LA MARTINGALE
ITEM 241 - GOITRE

Par Docteur Anne Charon

 GOITRE
Rang A - Définir un goitre et ses différents types

• Augmentation diffuse ou localisée du volume thyroïdien

(goitre nodulaire)
• Le volume thyroïdien normal varie suivant l’âge et la
surface corporelle
• Définition clinique : La surface de chacun des lobes excède
celle P2 pouce du patient
• Définition échographique :
ADOLESCENT FEMME HOMME
> 16 mL > 18 mL > 20 mL
 SITUATION DE DÉPART - ECOS
REFLEXE ECOS
= VIE RÉELLE

• Interrogatoire :
• ATCD familiaux de maladie thyroïdienne
• Gêne fonctionnelle (déglutition,
respiratoire)
• Ou d’éventuels symptômes de
dysthyroïdie.
• Examen de la thyroïde :

Attention, vos questions doivent être compréhensibles par le patient.

Exemple, on ne demande pas si le patient à une dysphagie mais s’il fait des fausses routes !
 GOITRE
Rang A - Examens complémentaires devant un goitre

REFLEXE EDN
REFLEXE EDN
E X A M E N D E 1 ERE
H Y P E RT H Y R O Ï D I E
INTENTION
= SCINTIGRAPHIE
= TSH
Source : CEEDMM, 2021
 GOITRE
Rang B - Facteurs favorisants les goitres

ENVIRONNEMENT GÉNÉTIQUE HORMONAUX

Carence iodée Prédisposition familiale Œstrogènes
Tabac (polygénétique) Puberté et grossesse
Lithium

• Comment ça marche ?
• Carence iodée
• Augmente la sensibilité́ du parenchyme thyroïdien à l’effet trophique de la TSH
• Production intra-thyroïdienne de facteurs de croissance tissulaire.
• Tabac, présence de thiocyanates (goitrigènes)
• Lithium (ATS-like)
• Œstrogène (R. E2 sur le thyréocyte)
 GOITRE
Rang A - Trois principaux diagnostics étiologiques de goitre

• Goitre Simple (euthyroïdie)

• Maladie de Basedow (hyperthyroïdie)
• Thyroïdite de Hashimoto (hypothyroïdie)
Nb : Connaître la thyroïdite de De Quervain
(contexte inflammatoire)

Hypothèse de transformation nodulaire d’un goitre (Source : CEEDMM,

 GOITRE
Rang A - Trois principales complications évolutives d’un goitre

HYPERTHYROÏDIE = Autonomisation REFLEXE EDN

F I B R I L L AT I O N
• 1ère cause d’hyperthyroïdie chez le sujet âgé (attention à l’iode) AT R I A L E

COMPRESSION
REFLEXE EDN
• Dysphagie Dysphonie Dyspnée COMPRESSION GOITRE
3D
• Compression veineuse (turgescence jugulaire, circulation collatérale)
• Examens complémentaires : Radiographie de thorax - TDM cervicale - Scintigraphie

CANCER REFLEXE EDN

NODULE THYROÏDIEN
= SCORE EU-TIRADS
• En cas de goitre nodulaire
SIGNE DE PEMBERTON TRACHÉE
DYSPNÉE

DYSPHAGIE
NERF RÉCURRENT
DYSPHONIE
 Signe de Pemberton
GOITRE AVEC
COMPRESSION VEINEUSE
(turgescence jugulaire, circulation collatérale, visage cyanosé)

Demander au patient de lever les deux bras en l'air jusqu'à ce qu'ils touchent les côtés de la tête.
 GOITRE
Rang B - Principes de la prise en charge du goitre

Prise en charge des goitres. (Source : CEEDMM, 2021.)

REFLEXE EDN
L’ O P O T H É R A P I E N ’ E S T
PA S I N D I Q U É E
 Pour comprendre
TRAITEMENT PAR IODE
RADIOACTIF (IRA-THÉRAPIE)
L’iode radioactif est
administré sous la forme
d’une gélule.
Une fois avalée, elle
passe dans le sang.
Les cellules
thyroïdiennes (normales
ou cancéreuses) captent
cet iode en circulation.

Les rayons émis par

l’iode radioactif
endommagent les
cellules thyroïdiennes
qui finissent, au bout de
plusieurs semaines ou
mois, par être détruites.
MASTERCLASS LA MARTINGALE
ITEM 241 - NODULE THYROÏDIEN

Par Docteur Anne Charon

 NODULE THYROÏDIEN
Rang A - Définition d’un nodule thyroïdien

• Hypertrophie localisée de la glande thyroïde, de forme généralement arrondie ou ovalaire.

• La transformation d’un nodule bénin en nodule malin n’est pas possible

PALPATION DÉCOUVERTE FORTUITE

50% 50%
 NODULE THYROÏDIEN
Rang A - Deux questions devant un nodule thyroïdien

BÉNIN MALIN
95% 5%

NON SÉCRÉTANT SÉCRÉTANT

90% 10%
 SITUATION DE DÉPART - ECOS
Connaitre les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique permettant
la découver te et l’évaluation initiale d’un nodule

• Interrogatoire :
• ATCD personnel : notamment irradiation cervicale dans l’enfance
• ATCD familiaux : Cancers thyroïdiens, si possible le type histologique (CMT)
• Gêne fonctionnelle (déglutition, respiratoire)
• Symptômes de dysthyroïdie : surtout hyperthyroïdie
• Examen de la thyroïde :
• Nombre - Consistance - Volume - ADPs.

Attention, vos questions doivent être compréhensibles par le patient.

Exemple, on ne demande pas si le patient à une dysphagie mais s’il fait des
fausses routes !
 NODULE THYROÏDIEN
Rang A & B - Examens complémentaires

Arbre décisionnel devant un nodule thyroïdien. (Source : CEEDMM, 2021.)

 NODULE THYROÏDIEN
Rang B - Place de la cytologie dans la prise en charge
SCORE EU-TIRADS 2017
NODULE THYROÏDIEN

Aucun signe de forte suspicion Au moins 1 signe de forte suspicion

Formes non ovales

Anéchogène ou Entièrement iso-échogène
Modérément hypoéchogène Contours irréguliers (> 3)
entièrement spongiforme ou hyperéchogène
Microcalcifications (> 5)
Hypoéchogénécité marquée
BENIN RISQUE FAIBLE RISQUE INTERMÉDIAIRE
EU-TIRADS 2 EU-TIRADS 3 EU-TIRADS 4 RISQUE ÉLEVÉ
EU-TIRADS 5
Risque = 0% Cytoponction si Cytoponction si
5% des nodules nodule > 20 mm nodule > 15 mm
Cytoponction si
nodule > 10 mm
Risque = 2 à 3% Risque 6 à 17%
63% des nodules 28% des nodules Risque= 26 à 87%
Référentiel de fiches La Martingale 4% des nodules
 SITUATION DE DÉPART
ECOS
Savoir reconnaître des critères de
malignité d’une nodule thyroïdien

Au moins 1 de ces critères signe un nodule de forte suspicion

de malignité

Hypoéchogénécité marquée
Formes non ovales
Contours irréguliers (> 3)
Microcalcifications (> 5)
 SITUATION DE DÉPART ECOS
Savoir reconnaître des critères de malignité d’un nodule thyroïdien

Au moins 1 de ces critères signe un nodule de forte suspicion de malignité

Hypoéchogénécité marquée
Formes non ovales
Contours irréguliers (> 3)
Microcalcifications (> 5)
 SITUATION DE
DÉPART ECOS
Savoir reconnaître des
critères de malignité d’un
nodule thyroïdien

Au moins 1 de ces critères signe un

nodule de forte suspicion de malignité

Hypoéchogénécité marquée
Formes non ovales
Contours irréguliers (> 3)
Microcalcifications (> 5)
 SITUATION DE
DÉPART ECOS
Savoi r re con naître des cri t ères de
m al i gnité d’ u n n odu l e t hy roïd ie n

Au moins 1 de ces critères signe un nodule de forte

suspicion de malignité

Hypoéchogénécité marquée
Formes non ovales
Contours irréguliers (> 3)
Microcalcifications (> 5)
 NODULE THYROÏDIEN
Rang B - Principaux types histologiques des cancers thyroïdiens

CARCINOME FOLLICULAIRE CARCINOME

MÉDULLAIRE
Au dépend de la cellule folliculaire Au dépend de la cellule C
sécrétrice de Thyroglobuline sécrétrice de calcitonine
90-95% 5%
- Papillaire différencié Toujours penser à
- Vésiculaire différencié une prédisposition
- Peu différencié et oncocytaire génétique (NEM 2B)
- Anaplasique = 30%

REFLEXE EDN
CANCER THYROÏDIEN
Autres : Lymphomes, métastases thyroïdiennes … = BON PRONOSTIC
 NODULE THYROÏDIEN
Rang B - Prise en charge d’un nodule

Arbre décisionnel devant un nodule thyroïdien. (Source : CEEDMM, 2021.)

REFLEXE EDN
L’ O P O T H É R A P I E
N ’ E S T PA S
INDIQUÉE

REFLEXE EDN
CANCER = RCP
MASTERCLASS LA MARTINGALE
ITEM 242 - HYPERTHYROÏDIE

Par Docteur Anne Charon

 HYPERTHYROÏDIE
Rang A - Définitions de l'hyperthyroïdie et de la thyrotoxicose

• Hyperthyroïdie : Ensemble des troubles liés à l'hyperfonctionnement de la glande

thyroïde.
• Thyrotoxicose : Excès d’hormones thyroïdiennes périphériques au niveau des tissus cibles,
quelle qu’en soit sa cause

HYPERTHYROÏDIE
Rang B - Prévalence de l'hyperthyroïdie

• Pathologie fréquente et variable selon les pays

• 0,2 à 1,9 % (toutes causes confondues)
• Sex-ratio : Prédominance féminine 7F / 1H
 HYPERTHYROÏDIE
Rang A - Signes cliniques de
l'hyperthyroïdie

• Asthénie - Amaigrissement malgré

hyperphagie - Sueur - Fièvre - Thermophobie
• Trouble du rythme - HTA - Palpitations
• Agitation - Nervosité
• Trouble de l’humeur & sommeil -
Tremblement des extrémités
• Diarrhée motrice - Polydipsie - Polyphagie
• Myalgies - Amyotrophie racines
• Gynécomastie sans hyper-prolactinémie sans
galactorrhée (SHBG ↑)
• Trouble des règles avec fertilité conservée.
• …
 HYPERTHYROÏDIE
Rang A - Signes cliniques évocateurs d'une crise aiguë thyrotoxique

Mise en jeu du pronostic vital

Exceptionnelle aujourd’hui (après thyroïdectomie en cas d’absence de préparation)
• Exacerbation des symptômes de l'hyperthyroïdie
• Fièvre
• Déshydratation
• Troubles cardiovasculaires : cardiothyréose
• FA +/- IC
• Aggravation d’une coronaropathie
• Troubles neuropsychiques
• Nervosité - Tremblement - Asthénie

E-cardiogram
 HYPERTHYROÏDIE
Rang A - Interprétation des dosages hormonaux

- La TSH est l’hormone d’origine

hypophysaire qui stimule la sécrétion
des hormones thyroïdiennes
périphériques (T3 et T4)
- Les hormones périphériques exercent un
rétrocontrôle négatif sur la TSH
HYPERTHYROÏDIE :TSH  T3/T4 

HYPOPHYSE THYROÏDE
+
T4
TSH
T3
-
 HYPERTHYROÏDIE
Rang B - Signes biologiques de l’hyperthyroïde

- 1ère intention : TSH (sauf si signe d’hyperthyroïdie très important : TSH + T4L)
- Si TSH basse : faire T4L
- Si T4L normale : Faire T3L

Signes biologiques NON spécifiques

Signes biologiques spécifiques - Neutropénie avec lymphocytose relative
(physiopathologie non connue)
- Maladie de Basedow : Anticorps anti-TSH.R (TRAK) - Cytolyse +/- cholestase (physiopathologie non connue)
- Thyroïdite de Hashimoto : - Hyperferritinémie (physiopathologie non connue)
o Anticorps anti-thyropéroxydase (TPO) - Hypolipidémie (clairance du LDLc)
- Thyroïdite de De Quervain : - Hypercalcémie modérée (remodelage osseux)
o Syndrome inflammatoire - Hyperglycémie +/- aggravation d’un diabète
(néoglucogenèse hépatique)
 HYPERTHYROÏDIE
Rang B - Indication de la scintigraphie thyroïdienne et de l’échographie

Scintigraphie thyroïdienne
Echographie thyroïdienne - Diagnostic étiologique des hyperthyroïdies
o Nodules toxiques
- Diagnostic étiologique des hyperthyroïdies o Goitre multi-hétéronodulaire toxique
- Diagnostic pronostic de la maladie de Basedow o Maladie de Basedow (non systématique)
o Thyroïdite subaiguë
o Hyperthyroïdie en cas de surcharge iodée

• La scintigraphie est contre-indiquée chez la femme enceinte et allaitante

 REFLEXE EDN
Résultat de la scintigraphie en fonction de l’étiologie
de l’hyper thyroïdie

HYPERTHYROÏDIE FIXANT A LA SCINTIGRAPHIE HYPERTHYROÏDIE BLANCHE À LA SCINTIGRAPHIE

• Basedow (homogène) • Hyperthyroïdie iatrogène à l’iode de type II

• Thyroïdite d’Hashimoto (hétérogène) (lésionnelle)
• Goitre multi-nodulaire (en damier) • Hyperthyroïdie iatrogène aux hormones
• Adénome toxique (hyperfixation localisée) thyroïdiennes (factice)
• Hyperthyroïdie iatrogène à l’iode de type I • Thyroïdite de De Quervain
(fonctionnelle) • Thyroïdite du post-partum
 HYPERTHYROÏDIE
Rang A - Trois étiologies les plus fréquentes d'hyperthyroïdie

1) Maladie de Basedow (femme jeune)

• 1,9 % des femmes et 0,4 % des hommes
2) Goitre multi-nodulaire (sujet âgé)
3) Adénome toxique (sujet âgé)
THYROIDITE THYROTOXYCOSE
AUTO-IMMUNE NODULE(S) IATROGÈNE SUBAIGUË DE DE GESTATIONNELLE
QUERVAIN TRANSITOIRE

- Maladie de Basedow hCG = TSH-like sans TRAK

- Thyroïdite du - Goitre multi- - Iode Contexte viral 2% des grossesses
post-partum nodulaire toxique - Immunomodulateur Syndrome Tachycardie
- Thyroïdite de - Adénome toxique - HT inflammatoire Pas de prise de poids
Hashimoto Douleur cervicale Vomissement
Régression spontanée au T2
HYPERTHYROÏDIE
Rang A - Algorithme
diagnostique
 HYPERTHYROÏDIE
Rang A - Critères diagnostiques d'une maladie de Basedow
REFLEXE EDN
• Maladie auto-immune avec création d’anticorps C O NT R AC EP TIO N EFFIC AC E
S I M A L A D I E D E B A S E D OW
anti R.TSH = TRAK
• Récidivant dans 50 à 60% des cas

OPH
Goitre
 HYPERTHYROÏDIE
Rang B -Complications de l’ophtalmopathie dysthyroïdienne

SCORE SAC & EUGOGO

• Rétraction palpébrale et/ou une asynergie oculopalpébrale

• Signes inflammatoires : hyperhémie conjonctivale avec
larmoiement, picotements, photophobie
• Exophtalmie (protrusion du globe oculaire, bilatérale mais
souvent asymétrique, réductible dans les formes non
compliquées)
• Œdème des paupières
• Inflammation de la
conjonctive avec chémosis
• Trouble oculomoteur
+/- diplopie.
 MALADIE DE BASEDOW ET ORBITOPATHIE
Pour comprendre

• Contexte : Maladie de Basedow (50% présente une orbitopathie mais seulement 5% grave)
• Pathologie auto-immune avec formation d’anticorps anti-R.TSH
• Cible : Thyréocyte et fibroblaste oculaire (présence de R.TSH)
• Processus auto-immun intra-orbitaire avec sécrétion de cytokines amplifiant la réponse des
LB
• Infiltration puis fibrose des muscles oculomoteurs et de la graisse orbitaire
• Recrutement des fibroblastes avec modification des tissus = Orbithopathie clinique
• Absence de relation avec le degré de thyrotoxicose

Les fumeurs ont plus de risque de présenté une orbitopathie en cas de maladie de Basedow
 O R B I TOPATHIE Clinical activity score in Graves’ Ophthalmopathy
Scoring guide
B AS E D OW IE NNE
I m age s EYELID SWELLING EYELID ERYTHEMA CONJUNCTIVAL REDNESS CARUNCLE AND PLICAL
INFLAMATION
A A B
A B A
+
-
- -
B - -
C D
C D

+ + B +
+ + +
E F
C A. Normal CAS 0. B. Equivocal/Mild CAS 0.
C. Moderate <50% redness excluding plica and
caruncle CAS 1.

+ + D. Severe >50% redness excluding plica and

caruncle CAS 1.

A&B. Mild CAS 0. CHEMOSIS

C&D. Moderate CAS 1.
Subcutaneous fluid (black arrows) or +
skin thickening (white arrows) A B A & B. Inflamed plica or caruncle CAS 1. Plica
E&F. Severe CAS 1. prolapses through closed eyelid CAS 1.
Tense subcutaneous fluid or skin A. Normal CAS 0.
thickening. Swelling in lower lid forms B. Pretarsal erythema CAS 1.
a festoon (red arrow) C. Preseptal erythema CAS 1.
+ +
A & B. Chemosis CAS 1.

Adapted from www.eugogo.eu

 HYPERTHYROÏDIE
Rang B -Orbitopathie maligne

URGENCE THÉRAPEUTIQUE +/- CHIRURGICALE

Mise en jeu du pronostic visuel
• Exophtalmie importante, non réductible (ulcère
cornée)
• Paralysie complète d'un ou plusieurs muscles
• Neuropathie optique : Atteinte du nerf optique par
compression à l'apex orbitaire se manifestant par une baisse
de l'acuité visuelle +/- rétrécissement concentrique du
champ visuel avec scotome central

REFLEXE EDN
P R I S E E N C H A R G E M U LT I - D I S C I P L I N A I R E
TDM ou IRM O P H TA L M O L O G I Q U E - E N D O C R I N O L O G I Q U E

orbitaire
 HYPERTHYROÏDIE
Rang A - Critères diagnostiques d'une maladie de Basedow

Examen de référence

Echographie thyroïdienne

Scintigraphie à l’iode 123

 HYPERTHYROÏDIE
Rang A - Critères diagnostiques d'un nodule hypersécrétant

• Hyperthyroïdie peut être déclenchée par un apport massif d'iode (PDC médicament)
• Palpation d’un nodule ou d’un goitre
• 1ère intention : Scintigraphie à l’iode 123
REFLEXE EDN
IL N’Y A JAMAIS
D ’ O R B I TO PAT H I E

REFLEXE EDN
L’ E C H O G R A P H I E N E
P E U T PA S A F F I R M E R L A
TOX I C I C T É D ’ U N
NODULE
 HYPERTHYROÏDIE
Rang B - Critères diagnostiques d'une hyperthyroïdie iatrogène

IODE IMMUNOMODULATEUR HORMONES THYROÏDIENNES

Produit de contraste ou Amiodarone - Interféron - Surdosage en LVT dans un contexte
(dose d’iode supra-physiologique : 75mg vs 150ug) d’hypothyroïdie
- Immunomodulateur (antiPDL1,
- Sur thyroïde saine (type II) par lyse - Prise factice
antiCTLA4…)
des thyréocytes (+ 3 ans)  Scintigraphie blanche
- Sur thyroïde pathologique (type I)  Thyroglobuline effondrée
souvent nodulaire (apparition rapide)

Dans de rare cas, l’iode peut aussi

entrainer une hypothyroïdie en absence
d’échappement

Scintigraphie blanche
Ici fixation physiologique des
glandes salivaires
Source : CEEDMM, 2021.
 HYPERTHYROÏDIE
Rang B - Prise en charge thérapeutique d'une hyperthyroïdie
REFLEXE EDN
S AVO I R I D E N T I F I E R
• Situations urgentes : L E S S I T UAT I O N S
D’URGENCE
• Crise aiguë thyrotoxique
• Cardiothyréose chez une personne âgée ou atteinte de maladie
cardiaque
REFLEXE EDN
• Orbitopathie maligne •
•
REPOS
B É TA B L O Q U A N T
• C O N T R AC E P T I O N
• Forme cachectisante du sujet âgé • S É D AT I F

MALADIE DE BASEDOW ADÉNOME OU AMIODARONE THYROIDITE

GOITRE TOXIQUE SUBAIGUË
Antithyroïdien de synthèse x 1,5 ans Iode 131 L'arrêt de l'amiodarone ne corrige Antalgiques
Iode 131 Thyroïdectomie ou pas l'hyperthyroïdie car Antipyrétiques
Thyroïdectomie lobectomie l'accumulation dans les tissus persiste AINS ou corticoïde
1 an après l’arrêt du traitement.
 HYPERTHYROÏDIE
Rang B - Antithyroïdien

MÉTHIMAZOLE THIO-URACILE
Carbimazole (Néomercazole®) Propylthio-uracile (Propylex®)
Méthumazole (Thyrozol®) Benzylthio-uracile (Basdène®)

• Effet suspensif
• Mécanisme d'action repose sur le blocage de la thyroperoxydase (TPO)
• Délai d’action : 10 à 15 jours
• Efficacité jugée initialement sur la T4L puis TSH lors de la normalisation de la T4L
• Effets secondaires :
• Rashs cutanés et urticaire - Arthralgie - Leuco-neutropénie transitoire - Alopécie
• Perturbations mineures des fonctions hépatiques, n'imposant pas l’arrêt de l'ATS
• Agranulocytose aiguë (0,2–0,5 %)
• Hépatite
• Tératogène
 HYPERTHYROÏDIE
Rang B - Agranulocytose des antithyroïdiens

• Neutrophiles < 0,8 G/L : Arrêt des ATS avec suivi.

REFLEXE EDN
ORDONNANCE POUR
NFS D’URGENCE EN CAS
• Neutrophile < 0,5 G/L DE FIÈVRE OU ANGINE

• Agranulocytose avec risque infectieux majeur :

• Hospitalisation urgente en milieu protégé REFLEXE EDN
NFS REGULIÈRE AU
DÉBUT DU
• Arrêt définitif des ATS TRAITEMENT
• Antibiothérapie large
• +/- Facteur de croissance (G-CSF)

• Nb : Une neutropénie modérée (0,8 à 1, 5 G/L) peut accompagner une hyperthyroïdie

 HYPERTHYROÏDIE
Rang B - Chirurgie ou IRA-thérapie

THYROÏDECTOMIE ou LOBECTOMIE IRA-THÉRAPIE (iode 131)

ATS en pré-opératoire pour éviter une thyrotoxicose Détruire la thyroïde ou les zones hyperactives par irradiation
interne ciblée
Risques : (1 à 4 %)  Avertir le patient Contre-indication : Femme enceinte
- Lésion des parathyroïdes (hypocalcémie)  Nécessité d’une contraception pendant 6 mois après
- Lésion des nerfs récurrents (dysphonie) Normo- ou hypothyroïdie post IRA-thérapie
- Hématome En ambulatoire si I131 <20 mCi ou 740 Mb
- Risque anesthésique Consignes de radioprotection données pour l’entourage

REFLEXE EDN
I R A - T H É R A P I E C O N T R E - I N D I Q U É E E N C A S D ’ O R B I TO PAT H I E D E B A S E D OW
C A R R I S Q U E D ’ AG G R AVAT I O N !
MASTERCLASS LA MARTINGALE
ITEM 243 - HYPOTHYROÏDIE

Par Docteur Anne Charon

 HYPOTHYROÏDIE
Rang A - Définition de l’hypothyroïdie
Insuffisance de sécrétion des hormones thyroïdiennes

HYPOTHYROÏDIE PRIMAIRE INSUFFISANCE THYRÉOTROPE (SECONDAIRE)

La plus fréquente > 95% Atteinte hypothalamo-hypophysaire
Prévalence = 2% (F > H) Prévalence = 5 /1000

REFLEXE EDN
UNE TSH NORMALE NE
TSH  P E R M E T PA S D ’ E X C L U R E
UNE INSUFFISANCE
Dosage de T4-L T4-L  T H Y R É OT R O P E
= Profondeur

HYPOTHYROÏDIE PATENTE HYPOTHYROÏDIE

FRUSTE ORIGINE ORIGINE
= FRANCHE
HYPOPHYSAIRE HYPOTHALAMIQUE
TSH > 10 mUI/L Infra-clinique

TSH  ou normale
TSH = 4 à 10 mUI/L TSH  mais < 10-12 mUI/L
T4-L  Inadaptée aux valeurs
T4-L anormalement normale Dosable mais inactive
basses de T4
 HYPOTHYROÏDIE
Rang A - Signes cliniques de
l’hypothyroïdie

• Séméiologie fonction de (aspécifique)

• Profondeur
• Ancienneté
• Périphérique ou centrale
• Myxœdème cutanéomuqueux : peau infiltrée et
épaissie :
• Face dorsale des mains (syndrome du canal
carpien) et des pieds, des paupières (le matin au
réveil surtout) et de l'ensemble du visage : « faciès
lunaire»
• Laryngée (voix rauque), de la trompe d'Eustache
(hypoacousie), de la langue (macroglossie et
ronflements)
 HYPOTHYROÏDIE
Rang B - Signes biologiques de l’hypothyroïde

- 1ère intention : TSH et T4L

Signes biologiques NON spécifiques
Signes biologiques spécifiques - Anémie microcytaire (maladie cœliaque) ou
macrocytaire (Biermer)
- Thyroïdite de Hashimoto : - Hyponatrémie (SIADH)
o Anticorps anti-thyropéroxydase (TPO) - Hypercholestérolémie (élévation LDLc)
- Thyroïdite de De Quervain : - Hypertriglycéridémie (VLDL) par diminution de la
o Syndrome inflammatoire dégradation des lipoprotéines
- Augmentation des enzymes musculaires (CPK), par
infiltration des fibres musculaires
- +/- Augmentation des ASAT
HYPERTHOROÏDIE
Rang A - Critères
diagnostiques d’une
hypothyroïdie
 HYPOTHYROÏDIE
Rang B - Complications de l’hypothyroïdie

NEURO-MUSCULAIRE COMA
CARDIO-VASCULAIRES
NEURO-PSYCHIATRIQUE MYXOEDÉMATEUX
Atteintes fonctionnelles Etat dépressif Rare
- Bradycardie sinusale Syndrome confusionnel ou une démence Hypothyroïdie primaire uniquement
- Diminution de la force contractile Myopathie proximale (CPK enlevées) TSH > 50 mUI/l, T4L effondrée
Infiltration Apnées du sommeil. Favorisé par une agression (infection,
- Epanchement péricardique chirurgie…)
Coronaropathie Pronostic sévère

REFLEXE EDN
L 'hy p othyroïd ie f avo ri se l ’ at hé rome c o ro n ar ie n
L e s sy m p tôme s d'i n su f fisance c o ro narie nne p e u ve nt se d é m asq u e r l o r s d e l 'i n st itution d u
t rai teme nt su b st itutif, q u i se r a d o n c p r u d e nt c h e z l e su j e t f r agi lisé .
 HYPOTHYROÏDIE
Rang B - Facteurs de risque de l’hypothyroïdie

• ATCD familial ou personnel d'auto-immunité

• Terrain prédisposant à l'auto-immunité :
• Syndrome de Turner, déficits immunitaires combinés…
• Exposition à un agent physique ou médicamenteux connu pour altérer la fonction
thyroïdienne :
• Radiothérapie cervicale (cancers ORL, lymphomes), médicament iodé, immunothérapie
• Atteinte du parenchyme thyroïdien par une thyroïdite lytique (avec thyrotoxicose initiale) :
• Thyroïdite de De Quervain, thyroïdites iodées...
 HYPOTHYROÏDIE
Rang A - Principales étiologies de l’hypothyroïdie

HYPOTHYROÏDIES PRIMAIRES INSUFFISANCES THYRÉOTROPES

• Thyroïdites lymphocytaires (atrophique, • Tumeurs compressives de la région hypothalamo-

Hashimoto, post-partum) : 54% hypophysaire ou maladies infiltratives
• Iatrogènes (iode radioactif, RT, amiodarone, lithium, (granulomatoses)
immunothérapie …) : 15% • Atteinte lésionnelle : TC, méningite, hémorragie
• Congénitale (génétique) méningée, nécrose hémorragique hypophysaire
Thyroïdite de Riedel (exceptionnel) du post-partum (syndrome de Sheehan),
• Séquelles de thyroïdite de De Quervain hypophysite lymphocytaire (post-partum)
• Carence en iode • Iatrogènes : RT, immunothérapie…
• Infiltration métastatique ou autre (hémochromatose) • Congénitales (génétique)

REFLEXE EDN
UNE INSUFFISANCE
THYRÉOTROPE DOIT FAIRE
RÉALISER UNE IRM HYPOPHYSAIRE
 HYPOTHYROÏDIE
Rang B - Physiopathologie de la thyroïdite de Hashimoto
• Infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien secondaire à une réaction auto-immune survenant sur un
terrain génétique particulier et est probablement favorisée par des facteurs environnementaux (mal connus).
• Anticorps anti-TPO et/ou anti-TG
Goitre ferme
+/- nodulaire

• Histoire de la maladie :
• Initialement en euthyroïdie et asymptomatique (TSH normale)
• La thyroïdite évolue au cours du temps vers l'hypothyroïdie par destruction progressive des thyréocytes
(élévation progressive de la TSH) par poussée
• Puis hypothyroïdie complète REFLEXE EDN
CROISSANCE RAPIDE DU GOITRE OU
D'UNE ZONE PSEUDONODULAIRE
D O I T F A I R E É V O Q U E R U N LY M P H O M E
(< 1%)
• Isolée ou associée (PEAI 1 ou 2)
 HYPOTHYROÏDIE
Rang A - Principe de l’hormonothérapie substitutive dans l’hypothyroïdie

• Lévothyroxine (L-T4) à jeun en 1 prise le matin à jeun

• Surveillance :
• Insuffisance périphérique : TSH + 6 à 8 semaines + 6 mois puis /an
• Insuffisance centrale : T4L + 2 à 3 semaines + 6 mois puis /an
• Contre-indications : Hyperthyroïdie - Myocardite - IDM récent
• Effets secondaires : Aggravation de tb cardiaque - Cutané - Hyperthyroïdie
• Objectif de traitement : Asymptomatique
Standard ou grossesse Coronaropathie non contrôlée et âgé Insuffisance centrale
TSH 0,5 à 2,5 mUI/L TSH 4 à 10 mUI/L T4L au tiers supérieur de la norme
 HYPOTHYROÏDIE
Rang A - Spécificités thérapeutiques du traitement de
l'hypothyroïdie chez le sujet âgé et/ou coronarien

• Posologie initiale de lévothyroxine est de 12,5 à 25 μg par jour

• Progressivement augmentée par paliers de 12,5 à 25 μg toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à l'obtention de la
dose théoriquement efficace.
• Risque de démasquer une coronaropathie est d'autant plus important que l'hypothyroïdie
est profonde et ancienne.
Patient âgé ou coronarien Coronarien grave Coronarien non contrôlé
contrôlé
Consulter en cas de douleurs ECG /semaine Hospitalisé
thoraciques Surveillance clinique + ECG /J

REFLEXE EDN
• +/- Bêtabloquants E N P R AT I Q U E , C H E Z L E S
CORONARIENS, ON TRAITE D'ABORD LA
C O R O N A R O PAT H I E P U I S O N N O R M A L I S E L A T S H
Pour comprendre
Surcharge en iode (PCI, complément alimentaire, amiodarone)
peut être responsable d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie (rare)
Plus de 40 x les apports journaliers

HYPOTHYROÏDIE HYPERTHYROÏDIE
Absence d’échappement : Effet Wolff-Chaikoff (TPO freinée) Phénomène d’échappement : Effet Jod-Basedow
Sujets susceptibles : Thyroïde préalablement agressée
- Auto-immunité thyroïdienne Sujets susceptibles : Autonomie thyroïdienne latente
- ATCD de chirurgie thyroïdienne Synthèse d’hormone thyroïdienne transitoire ou prolongée
- Traitement par iode 131 ou ATS favorisée par la surcharge en iode
- Thyroïdite subaiguë - Goitre dans un contexte de carence en iode
- Thyroïdite iatrogène l’iode de type II (thyroïde non - Goitre nodulaire
pathologique initialement) : Effet toxique direct entrainant - Basedow latent
une hyperthyroïdie puis une hypothyroïdie - Carence en iode prolongée
- Interféron, Lithium - Hyperthyroïdie sub-clinique
- Fœtus, nouveau-né
 ANNALES ECNI 2018 DP 7

Le résultat de TSH est donné par le laboratoire à 52 mUI/L (N : 0,4 – 4).

Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) prescrivez-vous ?

• Proposition A : Anticorps anti-thyroglobuline

• Proposition B : Anticorps anti-thyropéroxydase
• Proposition C : Anticorps anti-récepteur de la TSH
• Proposition D : T3 libre
• Proposition E : Scintigraphie thyroïdienne
 ANNALES ECNI 2018 DP 7

Le résultat de TSH est donné par le laboratoire à 52 mUI/L (N : 0,4 – 4).

Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) prescrivez-vous ?

• Proposition A : Anticorps anti-thyroglobuline. Faux, les anti-TG sont faits que si les anti-
TPO sont négatifs
• Proposition B : Anticorps anti-thyropéroxydase
• Proposition C : Anticorps anti-récepteur de la TSH. Faux, que si suspicion de MB
• Proposition D : T3 libre. Faux, non nécessaire
• Proposition E : Scintigraphie thyroïdienne. Faux, indiqué uniquement en cas
d’hyperthyroïdie. Rare indication dans l’hypothyroïdie congénitale. (hors programme)
 ANNALES ECNI 2018 DP 7

Le dosage des anticorps anti-thyropéroxydase est positif et l’échographie confirme l’existence

d’un goitre compatible avec une thyroidite auto-immune avec présence d’une image nodulaire
para-isthmique gauche.
Parmi les signes échographiques suivants, le(s)quel(s) est(sont) en faveur de la bénignité d’un
nodule thyroidien ?

• Proposition A : Nature kystique

• Proposition B : Halo incomplet
• Proposition C : Absence de vascularisation
• Proposition D : Hypoéchogénicité
• Proposition E : Multiplicité des nodules
 ANNALES ECNI 2018 DP 7

Le dosage des anticorps anti-thyropéroxydase est positif et l’échographie confirme l’existence

d’un goitre compatible avec une thyroidite auto-immune avec présence d’une image nodulaire
para-isthmique gauche.
Parmi les signes échographiques suivants, le(s)quel(s) est(sont) en faveur de la bénignité d’un
nodule thyroidien ?
SIGNES DE MALIGNITÉ
Hypoéchogénécité marquée
• Proposition A : Nature kystique
Formes non ovales
• Proposition B : Halo incomplet
Contours irréguliers (> 3)
• Proposition C : Absence de vascularisation
Microcalcifications (> 5)
• Proposition D : Hypo-échogénicité Autres signes « non officiel » :
• Proposition E : Multiplicité des nodules Halo incomplet - Vascularisation centrale
 ANNALES ECNI 2017 QI

Vous adressez une patiente de 47 ans au chirurgien en raison d'un nodule thyroïdien isolé, sans adénopathie
satellite, qui mesure 38 x 25 x 23 mm de diamètre. Il est classé EU-TIRADS 3 à l’échographie mais gêne la
patiente à la déglutition.
Une indication chirurgicale est posée (lobo-isthmectomie thyroïdienne droite).
Quel(s) est(sont) l'(les) évènement(s) possible(s) dans les suites opératoires ?

• Proposition A : Hypoparathyroïdie
• Proposition B : Hypothyroïdie
• Proposition C : Paralysie récurrentielle gauche
• Proposition D : Dysphonie
• Proposition E : Totalisation de la thyroïdectomie si le nodule est un cancer papillaire
 ANNALES ECNI 2017 QI

Une indication chirurgicale est posée (lobo-isthmectomie thyroïdienne droite).

Quel(s) est(sont) l'(les) évènement(s) possible(s) dans les suites opératoires ?

• Proposition A : Hypoparathyroïdie. Correction délicate… Normalement une lobo-isthmectomie droite n’est

pas traumatique sur les parathyroïdes gauches. En cas de lésion des PTH droites les PTH gauches prennent le
relai ! Mais la calcémie sera dosée de principe. Je corrigerai faux pour ma part.
• Proposition B : Hypothyroïdie. Faux, car le lobe controlatéral prend le relai, comme pour le rein! A condition,
qu’il n’y ait pas de pathologie thyroïdienne sous jacente)
• Proposition C : Paralysie récurrentielle gauche. Faux, c’est le droit !
• Proposition D : Dysphonie. Vrai, pas lésion du récurrentiel droit
• Proposition E :Totalisation de la thyroïdectomie si le nodule est un cancer papillaire
 ANNALES ECNI 2016 QI

Quelle(s) est (sont) la (les) pathologie(s) associée(s) à une scintigraphie « blanche » en

présence d’une T4 libre augmentée ?

• Proposition A : Thyroïdite de De Quervain

• Proposition B : Surcharge iodée
• Proposition C : Maladie de Basedow
• Proposition D : Goitre multinodulaire
• Proposition E : Thyrotoxicose factice
 ANNALES ECNI 2016 QI

Quelle(s) est (sont) la (les) pathologie(s) associée(s) à une scintigraphie « blanche » en

présence d’une T4 libre augmentée ?

• Proposition A :Thyroïdite de De Quervain. Oui, car le mécanisme est lésionnel, le

thyréocyte ne va donc pas capter l’iode
• Proposition B : Surcharge iodée. Oui si mécanisme lésionnel (type II) mais non si type
I
• Proposition C : Maladie de Basedow. Non, fixation intense et homogène
• Proposition D : Goitre multinodulaire. Non, aspect en damier
• Proposition E :Thyrotoxicose factice. Oui, il s’agit d’une prise cachée de LT4. La TSH
va dont être freinée et le R.TSH n’est pas activé. Le symporteur NIS ne va donc pas capter
d’iode
 ANNALES ECNI 2016 QI

Dans le cadre de la surveillance d’un traitement par antithyroïdiens de synthèse, il est

intéressant de doser :

• Proposition A : Créatinine
• Proposition B : CPK
• Proposition C : Hémogramme
• Proposition D : CRP
• Proposition E : Transaminases
 ANNALES ECNI 2016 QI

Dans le cadre de la surveillance d’un traitement par antithyroïdiens de synthèse, il est

intéressant de doser :

• Proposition A : Créatinine
• Proposition B : CPK
• Proposition C : Hémogramme. Car risque d’agranulocytose (médico-légal)
• Proposition D : CRP
• Proposition E :Transaminases. Car risque d’hépatite
 ANNALES ECNI 2019 QI

Une jeune femme présente une exophtalmie bilatérale réductible.

Dans la liste suivante, quel(s) est(sont) le(s) examen(s) nécessaire(s) au diagnostic de maladie
de Basedow ?

Proposition A : Scintigraphie thyroïdienne

Proposition B : Périmétrie cinétique
Proposition C : Examen scanographique orbitaire sans injection de substance de contraste
iodé
Proposition D : Anticorps anti-récepteurs à la TSH (TRAK)
Proposition E : Anticorps anti-thyroglobuline (TG)
 ANNALES ECNI 2019 QI

Une jeune femme présente une exophtalmie bilatérale réductible.

Dans la liste suivante, quel(s) est(sont) le(s) examen(s) nécessaire(s) au diagnostic de maladie de Basedow ?

Proposition A : Scintigraphie thyroïdienne. Faux : En cas de TRAK positif, la scintigraphie n’est pas nécessaire. Elle
sera réalisée uniquement si les TRAK sont négatifs.
Proposition B : Périmétrie cinétique. Faux : Cet examen sera réalisé pour apprécier l’activité et la gravité de
l’orbitopathie mais pas pour diagnostiquer le maladie de Basedow
Proposition C : Examen scanographique orbitaire sans injection de substance de contraste iodé. Faux : Cf supra
Proposition D : Anticorps anti-récepteurs à la TSH (TRAK)
Proposition E : Anticorps anti-thyroglobuline (TG). Faux, les anti-TG sont réalisés en cas d’hypothyroidie avec
anti-TPO négatif
 ANNALES ECNI 2019 QI

En cas d’exophtalmie, quels sont les éléments cliniques qui vous orienteraient vers une
origine basedowienne ? (une ou plusieurs réponses exactes)

• Proposition A : Rétraction de la paupière supérieure

• Proposition B : Diplopie par atteinte du muscle droit inferieur
• Proposition C : Sexe masculin
• Proposition D : Atteinte unilatérale
• Proposition E : Caractère indolore de l’exophtalmie
 ANNALES ECNI 2019 QI

En cas d’exophtalmie, quels sont les éléments cliniques qui vous orienteraient vers une
origine basedowienne ? (une ou plusieurs réponses exactes)

• Proposition A : Rétraction de la paupière supérieure

• Proposition B : Diplopie par atteinte du muscle droit inferieur
• Proposition C : Sexe masculin. Faux, cependant les hommes présentent des formes
d’orbitopathie plus grave que les femmes
• Proposition D : Atteinte unilatérale. Faux, bilatérale
• Proposition E : Caractère indolore de l’exophtalmie. Faux, l’exophtalmie est douloureuse !
 ANNALES ECNI 2021 DP 17

TSH inferieure à 0,01 mUI/L (N: 0,4 - 4,0).

A l'examen clinique, vous avez l'impression que la thyroïde est augmentée de volume avec un
doute sur un renflement nodulaire.
Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) demandez-vous en première intention ?

• Proposition A : T4 libre
• Proposition B : Thyroglobuline
• Proposition C : Scintigraphie thyroïdienne
• Proposition D : Iodurie sur échantillon
• Proposition E : Anticorps anti-thyroglobuline
 ANNALES ECNI 2021 DP 17

TSH inferieure à 0,01 mUI/L (N: 0,4 - 4,0).

A l'examen clinique, vous avez l'impression que la thyroïde est augmentée de volume avec un doute
sur un renflement nodulaire.
Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) demandez-vous en première intention ?

• Proposition A : T4 libre. Vrai, pour apprécier la profondeur de l’hypothyroïdie

• Proposition B : Thyroglobuline. Faux, ce marqueur est uniquement utilisé pour le suivi des cancers
de souche folliculaire
• Proposition C : Scintigraphie thyroïdienne. Vrai, un nodule toxique n’est pas cancéreux !
• Proposition D : Iodurie sur échantillon. Non, indication rare réservée aux spécialistes
• Proposition E : Anticorps anti-thyroglobuline. Faux, les anti-TG sont réalisés en cas d’hypothyroidie
avec anti-TPO négatif
 ANNALES ECNI 2021 DP 17

TSH inferieure à 0,01 mUI/L (N: 0,4 - 4,0).

A l'examen clinique, vous avez l'impression que la thyroïde est augmentée de volume avec un
doute sur un renflement nodulaire.
Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) demandez-vous en première intention ?

• Proposition F : Echographie thyroïdienne

 ANNALES ECNI 2021 DP 17

TSH inferieure à 0,01 mUI/L (N: 0,4 - 4,0).

A l'examen clinique, vous avez l'impression que la thyroïde est augmentée de volume avec un
doute sur un renflement nodulaire.
Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) demandez-vous en première intention ?

• Proposition F : Echographie thyroïdienne

• Vrai, vous êtes en présence d’un nodule, même si en hyperthyroïdie, on
appréciera sa localisation afin de mieux interpréter la scintigraphie ! Pas
très claire dans vos arbres diagnostics mais en pratique afin de bien
interpréter la scintigraphie d’un nodule toxique on préfère avoir une
image anatomique. De plus, un nodule peut en cacher un autre …
 ANNALES ECNI 2021 DP 17

Quelles étiologies d’ hyperthyroidie vous paraissent plausibles au vu de cette

image scintigraphique ? (une ou plusieurs réponses exactes)

• Proposition A : Maladie de Basedow

• Proposition B : Thyrotoxicose factice
• Proposition C : Thyroïdite de De Quervain
• Proposition D : Adénome toxique
• Proposition E : Thyroïdite du post-partum
 ANNALES ECNI 2021 DP 17

Quelles étiologies d’ hyperthyroidie vous paraissent plausibles au vu de cette

image scintigraphique ? (une ou plusieurs réponses exactes)

• Proposition A : Maladie de Basedow

• Proposition B : Thyrotoxicose factice (blanche)
• Proposition C : Thyroïdite de De Quervain (blanche)
• Proposition D : Adénome toxique (image nodulaire fixante)
• Proposition E : Thyroïdite du post-partum (blanche)
 ANNALES ECNI 2021 DP 17

Bilan biologique : T4 libre 36 pmol/L (N : 9-22), anticorps anti-récepteur de la TSH à 2,8 UI/L
(N < 1,5).
Vous retenez le diagnostic de maladie de Basedow et débutez un traitement par
antithyroïdiens de synthèse.Vous avez prévu de la revoir dans un mois.
Que comportera votre bilan à ce moment-là̀ ? (une ou plusieurs réponses correctes)

• Proposition A : Anticorps anti-récepteur de la TSH

• Proposition B : TSH
• Proposition C : T4 libre
• Proposition D : Scintigraphie thyroïdienne de contrôle
• Proposition E : NFS
 ANNALES ECNI 2021 DP 17

Bilan biologique : T4 libre 36 pmol/L (N : 9-22), anticorps anti-récepteur de la TSH à 2,8 UI/L (N <
1,5).
Vous retenez le diagnostic de maladie de Basedow et débutez un traitement par antithyroïdiens de
synthèse. Vous avez prévu de la revoir dans un mois.
Que comportera votre bilan à ce moment-là̀ ? (une ou plusieurs réponses correctes)

• Proposition A : Anticorps anti-récepteur de la TSH. Faux, pas utile dans le suivi. On les réalisera à la
fin du traitement par ATS pour apprécier le risque de récidive
• Proposition B : TSH
• Proposition C :T4 libre
• Proposition D : Scintigraphie thyroïdienne de contrôle. Faux, l’examen d’imagerie qui pourra être
réalisé c’est l’échographie et comme les TRAK, plutôt en fin de traitement pour apprécier le risque
de récidive
• Proposition E : NFS (agranulocytose)
 ANNALES ECNI 2021 DP 17

A 4 mois de traitement, alors que la T4 libre est à 16 pmol/L (N: 9-22) et la TSH à 0,5 mUI/L
(N: 0,4-4,0), sa formule sanguine montre le résultat suivant : PNN 0,2 G/L, lymphocytes 2 G/L,
plaquettes 220 G/L, Hb 13,4 g/dL. Elle est asymptomatique sur le plan thyroïdien. Sa
température est mesurée à 38,7°C.
Que devez-vous faire immédiatement ? (une ou plusieurs réponses exactes)

• Proposition A : Reduction de la dose d'anti-thyroidien de synthèse

• Proposition B : Changement pour un autre antithyroïdien de synthèse
• Proposition C : Arrêt de l'anti-thyroidien de synthèse
• Proposition D : Réalisation d'un myélogramme
• Proposition E : Hospitalisation en milieu protégé
 ANNALES ECNI 2021 DP 17

A 4 mois de traitement, alors que la T4 libre est à 16 pmol/L (N: 9-22) et la TSH à 0,5 mUI/L (N: 0,4-
4,0), sa formule sanguine montre le résultat suivant : PNN 0,2 G/L, lymphocytes 2 G/L, plaquettes 220
G/L, Hb 13,4 g/dL. Elle est asymptomatique sur le plan thyroïdien. Sa température est mesurée à
38,7°C.
Que devez-vous faire immédiatement ? (une ou plusieurs réponses exactes)

• Proposition A : Reduction de la dose d'anti-thyroidien de synthèse

• Proposition B : Changement pour un autre antithyroïdien de synthèse. Faux, CI à tous les ATS
• Proposition C : Arrêt de l'anti-thyroidien de synthèse
• Proposition D : Réalisation d'un myélogramme. Faux, origine immuno-allergique !
• Proposition E : Hospitalisation en milieu protégé
 ANNALES ECNI 2021 DP 17

A l'issue de cet épisode aigu qui s'est résolu rapidement sans séquelle, l'hyperthyroidie a
récidivé et le bilan thyroïdien montre une T4 libre à 28 pmol/L (N : 9-22).
Quelle(s) option(s) thérapeutique(s) pouvez-vous proposer à votre patiente pour la prise en
charge à moyen et long termes de sa maladie de Basedow ?

Proposition A : Reprise d'un antithyroïdien de synthèse d'une autre classe

Proposition B : Thyroïdectomie totale
Proposition C : Corticothérapie systémique
Proposition D : Radiothérapie interne métabolique par Iode 131
Proposition E : Propranolol à fortes doses
 ANNALES ECNI 2021 DP 17

A l'issue de cet épisode aigu qui s'est résolu rapidement sans séquelle, l'hyperthyroidie a récidivé et le
bilan thyroïdien montre une T4 libre à 28 pmol/L (N : 9-22).
Quelle(s) option(s) thérapeutique(s) pouvez-vous proposer à votre patiente pour la prise en charge à
moyen et long termes de sa maladie de Basedow ?

Proposition A : Reprise d'un antithyroïdien de synthèse d'une autre classe. Faux : Contre-indication à
vie
Proposition B : Thyroïdectomie totale
Proposition C : Corticothérapie systémique. Vrai, un peu hors programme … mais pour faire
baisser un peu la T4L avant la chirurgie (pour éviter la thyrotoxycose)
Proposition D : Radiothérapie interne métabolique par Iode 131
Proposition E : Propranolol à fortes doses (que si symptomatique = court terme)