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    Formulaire Demande Vacuation Sanitaire

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    Jade Batest
    Ce formulaire de demande d'évacuation sanitaire contient les informations nécessaires pour effectuer une évacuation médicale, notamment les détails du vol, les informations sur les patients et l'hôpital, ainsi que les documents requis.

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    Formulaire demande vacuation sanitaire

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    FORMULAIRE DE DEMANDE D’EVACUATION SANITAIRE

    APPLICATION FORM FOR MEDICAL EVACUATION

    Demande / Request N° …………………………………………………….


    Nom du demandeur / Applicant name :
    Adresse du demandeur / Applicant address (E-mail, Tel, Fax, BP / P.O.BOX) :

    Nom de l’Exploitant /Operator’s name :


    Adresse de l’Exploitant / Operator’s Address :
    Type d’aéronef / Aircraft Type :
    Numéro de série / Serial number :
    Immatriculation / Registration :
    Indicatif d’appel / Call sign :
    Pays d’immatriculation / Country of registration :
    Nom du Commandant de bord / Name of the pilot in command :
    Nombre de membres d’équipage / Number of crew members :
    Nombre de passagers / Number passengers :

    Date et horaires du vol / Date and time of the flight :


    Itinéraire complet / Route :
    Nom(s) et adresse(s) du (des) malade(s) / Name(s) and address(es) of patient(s) :

    Nom et adresse de l’hôpital / Name and address of the hospital :

    Nom et adresse du médecin traitant / Name and address of the doctor :

    Pièces jointes/ Attachments : Signature du demandeur / Applicant's signature :

    Certificat d’immatriculation / Registration certificate


    Certificat de navigabilité / Airworthiness certificate
    Police d’assurance / Insurance policy
    Autres Documents / others documents :

    ACCORD DU DIRECTEUR GENERAL TRANSMISSION AU MINDEF / ACCORD DU MINDEF / EMAA


    DE LA CCAA EMAA
    Accord
    Accord Pour information
    Rejet
    Avis favorable pour accord du Pour accord
    MINDEF / EMAA Motif du rejet :
    Rejet Date de transmission et décharge :

    Motif du rejet : Signature


    Signature

    Autorisation / Permit N° ……………………../CCAA/DG/SEGC du ……..……..…….

    Cadre réservé à la CCAA / Reserved for the CCAA

    Email : survol@ccaa.aero Tel : (00237) 677771114 / 696540665 / 698436321 / 693404044 B.P./P.O.Box : 6998 Yaoundé

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