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    Attestation Dispense Acompte IR

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    Ce formulaire permet de demander une dispense de prélèvement de l'acompte sur l'impôt sur le revenu pour les revenus de capitaux mobiliers. Le demandeur doit attester que son revenu fiscal de référence est inférieur à certains plafonds.

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    ATTESTATION SUR L’HONNEUR

    DISPENSE DE PRELEVEMENT DE L’ACOMPTE SUR L’IMPOT SUR LE REVENU


    REVENUS DE CAPITAUX MOBILIERS

    Ce formulaire est à nous envoyer avant le 30 novembre de l’année précédant celle durant laquelle vous souhaitez être dispensé de l’acompte.

    TITULAIRE ADRESSE FISCALE


     Monsieur  Madame  Mademoiselle Adresse fiscale :
    Nom :
    Prénom :
    Nom de jeune fille (si mariée) : Complément :
    Né(e) le : à: Lieu dit : Code postal :

    Titulaire du compte n° (si vous avez déjà un compte ouvert) : Ville :


    Pays :

    Déclare par la présente ne pas vouloir être soumis au prélèvement de l’acompte sur l’impôt sur le revenu au titre
    (cocher la ou les cases correspondant à votre situation) :

     des dividendes et j’atteste sur l’honneur que le revenu fiscal de référence de mon foyer fiscal figurant sur l’avis d’imposition au titre
    de mes revenus N-2* est inférieur à :

     50 000 euros (je suis célibataire, veuf/veuve ou divorcé/divorcée) ou


     75 000 euros (je suis soumis(e) à une imposition commune)

    et/ou

     des intérêts et j’atteste sur l’honneur que le revenu fiscal de référence de mon foyer fiscal figurant sur l’avis d’imposition au titre
    de mes revenus N-2* est inférieur à :

     25 000 euros ( je suis célibataire, veuf/veuve ou divorcé/divorcée) ou


     50 000 euros (je suis soumis(e) à une imposition commune)

    Je reconnais que cette attestation est établie et signée sous mon entière responsabilité.

    *par exemple, si vous souhaitez être dispensé de l’acompte pour 2013 il s’agit de votre revenu fiscal de référence figurant sur votre avis d’imposition au titre des revenus 2011, reçu en 2012.

    SIGNATURE
    SIGNATURE :

    Fait à
    le

    Ce document vous a été remis par BOURSE DIRECT - 253 boulevard Pereire - 75852 PARIS cedex 17
    SA au capital de 13 988 845,75 € - RCS PARIS B 408 790 608 - une société du groupe VIEL & Cie

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