D O S S I E R

Quantification des régurgitations valvulaires

par la méthode de la zone de convergence
● C. Tribouilloy*

cier la sévérité d’une insuffisance aortique (IA) (6) ou d’une insuf-

fisance tricuspide (IT) (7).
Points forts
STRUCTURE DE LA ZONE DE CONVERGENCE
■ La méthode de la zone de convergence peut être utili- La ZC des courants sanguins est localisée avant le passage des
sée pour quantifier les insuffisances mitrale, aortique et globules rouges dans l’orifice valvulaire fuyant. Cette zone est
tricuspide. située sur le versant ventriculaire de l’orifice régurgitant d’une
IM ou d’une IT et sur le versant aortique d’une IA. Elle est sché-
■ Elle nécessite un apprentissage relativement court et matiquement constituée par une succession d’hémisphères
peut être utilisée en présence d’une AC/FA ou d’une sté- concentriques, centrés autour de l’orifice régurgitant, à rayons
nose associée. décroissants, correspondant à des vitesses de plus en plus éle-
vées des globules rouges au fur et à mesure que l’on s’approche
■ Elle repose sur la mesure du débit au niveau d’un hémi- de l’orifice (figure 1). Sur un hémisphère donné, les globules
sphère d’isovitesse et permet de calculer la surface de rouges ont tous la même vitesse (hémisphère d’isovitesse). Plus
l’orifice régurgitant (SOR) et le volume régurgité (VR) les globules se rapprochent de l’orifice, plus le rayon r et la sur-
par battement par l’application du principe de conti- face Sr de l’hémisphère considéré seront petits, et plus la vitesse
nuité. Vr des hématies sera élevée. Le produit Sr x Vr demeure constant
au niveau de tous les hémisphères d’isovitesse.
■ Une SOR > 35-40 mm2 et un VR > 50-60 ml sont en
faveur d’une insuffisance mitrale sévère.

■ Une SOR > 25-30 mm2 et un VR > 50-60 ml sont en

faveur d’une insuffisance aortique sévère.

■ Une SOR > 40 mm2 est en faveur d’une insuffisance

tricuspide sévère.

Mots-clés : Cardiopathie valvulaire - Régurgitation -

Quantification - Zone de convergence.

D
e nombreux travaux in vitro et in vivo ont récem-
ment souligné l’intérêt de la zone de convergence
(ZC), ou PISA des auteurs anglo-saxons (Proximal
Isovelocity Surface Area), dans la quantification des régurgita-
tions valvulaires. Cette méthode, surtout utilisée pour quantifier Figure 1. Principe du calcul du débit régurgité par l’étude de la zone de
les insuffisances mitrales (IM) (1-5), est aussi fiable pour appré- convergence. On suppose les zones d’isovitesse hémisphériques.
Connaissant le rayon r et la vitesse Vr d’une zone d’isovitesse, on cal-
cule le débit régurgité Qr à son niveau, qui est théoriquement égal, par
application du principe de continuité, au débit au niveau de l’orifice
* CHU Sud, Amiens. régurgitant (Qr = 2 πr2 x Vr).

La Lettre du Cardiologue - n° 333 - juin 2000 23

D O S S I E R

PRINCIPE DU CALCUL DE LA SURFACE DE L’ORIFICE RÉGUR- 3. Le volume régurgité par battement (VR) est ensuite calculé
GITANT ET DU VOLUME RÉGURGITÉ en multipliant SOR par l’intégrale temps-vitesse (ITV) du flux
de la régurgitation capté en doppler continu (figures 3 et 4) :
La méthode dite de la zone de convergence repose sur la mesure
VR = SOR x ITV.
du débit au niveau d’un hémisphère d’isovitesse, visualisé à l’aide
du doppler couleur. Par application du principe de continuité, on
considère que le débit au niveau de chaque hémisphère d’isovi-
tesse est identique et égal au débit sanguin au niveau de l’orifice
régurgitant. En pratique, on obtient le débit Q au niveau d’un
hémisphère d’isovitesse à partir de la détermination de la surface
S de l’hémisphère et de la vitesse V des hématies à ce niveau
(Q = S x V).
On calcule la surface S de l’hémisphère par la formule classique :
S = 2 πr2, où r est le rayon de l’hémisphère ; r est mesuré sur
l’image doppler couleur. Il correspond à la distance séparant l’ori-
fice régurgitant et le premier aliasing sur image doppler couleur.
On connaît par ailleurs la vitesse Va au niveau de cet hémisphère,
qui correspond à la limite de Nyquist, fournie par l’appareil et
visible sur l’écran. Il est indispensable de déplacer vers le bas Figure 3. Zone de convergence d’une insuffisance mitrale en incidence
apicale 4 cavités. Le rayon r est mesuré à 10 mm pour une limite de
(IM, IT) ou vers le haut (IA), selon la direction du jet analysé, la Nyquist de 35 cm/s (cette vitesse est affichée en haut et à droite de
ligne de base de la limite de Nyquist pour optimiser la visualisa- l’écran). Le débit instantané régurgité en mésosystole est égal à 219 ml/s
tion de la ZC, ce qui est possible sur la plupart des appareils (Q = 2πr2 x Vr). La vitesse maximale de l’insuffisance mitrale est de
(figure 2). Plus la régurgitation est modérée, plus il est néces- 571 cm/s, et l’ITV de 149 cm. La surface de l’orifice régurgitant est cal-
saire de déplacer la ligne de base de la limite de Nyquist pour culée à 0,38 cm2 (219 ml/s/571cm/s) et le volume régurgité par battement
visualiser la ZC. à 56,6 ml (0,38 cm2 x 149 cm).

1. Le débit instantané Q au niveau de l’hémisphère considéré

est égal au produit de la surface S par la vitesse Va des globules
rouges sur cet hémisphère (figure 3) :
Q = 2 πr2 x Va.
2. La surface de l’orifice régurgitant (SOR) est ensuite calcu-
lée à partir du débit instantané régurgité Q. Selon la loi de conser-
vation de masse, le débit Q au niveau de la ZC est égal au débit
au niveau de l’orifice régurgitant (produit de SOR par la vitesse
V du flux régurgité), d’où :
Q = SOR x V.
SOR est donc égale au débit Q divisé par la vitesse V de la régur-
gitation au temps correspondant captée en doppler continu
(figures 3 et 4) :
SOR = Q/V.

Figure 2. La ligne de base de la limite de Nyquist est déplacée vers le bas

pour l’insuffisance mitrale ou l’insuffisance tricuspide et vers le haut Figure 4. Principe du calcul de la surface de l’orifice régurgitant et du
pour l’insuffisance aortique. volume régurgité d’une IM par la PISA.

24 La Lettre du Cardiologue - n° 333 - juin 2000

 D O S S I E R

LIMITES Géométrie de l’orifice valvulaire et phénomènes de confinement

La géométrie de l’orifice valvulaire peut conduire à une défor-
La zone d’isovitesse n’est vraiment hémisphérique que si l’ori-
mation de la ZC, comme dans certaines IT (7) ou IA (6), où les
fice régurgitant est circulaire et localisé dans un plan, ce qui est
valves ont un aspect en entonnoir inversé (figures 5 et 6). La ZC
loin d’être toujours le cas dans les valvulopathies. De nombreux
de la régurgitation devient plus grande qu’un hémisphère, et l’ap-
travaux ont analysé les conditions de validité et les limites de la
plication de la simple formule de l’hémisphère conduit alors à
méthode. Ces dernières sont en pratique liées principalement au
une sous-estimation de la régurgitation (ZC “plus large” qu’un
choix de la vitesse d’aliasing, à la mesure et aux variations du
hémisphère). Par ailleurs, des contraintes engendrées par le mur
rayon r au cours du cycle cardiaque, et à la géométrie de l’orifice
ventriculaire, comme dans certaines IM par prolapsus du feuillet
valvulaire et aux phénomènes de confinement par des structures
postérieur, peuvent aboutir à une ZC ayant la forme d’un hémi-
adjacentes de la ZC. Malgré ces limites, d’excellentes corréla-
sphère tronqué ou d’un hémi-ellipse (11). Il en résulte une sur-
tions entre les paramètres quantitatifs issus de la méthode de la
estimation de la sévérité de la régurgitation (ZC = hémisphère
ZC et les grades angiographiques, la fraction de régurgitation,
tronqué).
le VR et la SOR évalués par d’autres méthodes ont été rappor-
tées (1-7).

Vitesse d’aliasing
Il existe une perte du caractère hémisphérique de la ZC en dop-
pler couleur à proximité de l’orifice valvulaire avec une tendance
à l’aplatissement des surfaces d’isovitesse (4, 8). L’utilisation
d’une vitesse d’aliasing élevée peut conduire à visualiser une sur-
face d’isovitesse “aplatie” et à sous-estimer la surface de la ZC,
supposée hémisphérique, calculée à partir du rayon r. La vitesse
d’aliasing idéale pour obtenir une ZC hémisphérique est liée à la
vitesse maximale du flux régurgité. Un travail in vitro a montré
que cette sous-estimation est systématique pour des valeurs de
vitesse d’aliasing trop élevées, et qu’elle peut être corrigée en
multipliant le débit instantané par le rapport Vmax/(Vmax – Va),
où Vmax correspond à la vitesse du flux étudié et Va à la vitesse
d’aliasing (8). En pratique, il faut vérifier systématiquement que
la vitesse d’aliasing sélectionnée est inférieure à 10 % (ou, mieux,
à 5 %) de la vitesse du flux étudié car, dans ce cas, le rapport
Vmax/(Vmax – VA) est proche de 1 (5). Ce facteur de correction
peut alors être négligé, ce qui est habituellement possible en sélec-
tionnant des vitesses d’aliasing comprises entre 20 et 40 cm/s,
qui permettent d’obtenir une Va inférieure à 10 % de la Vmax.
Inversement, une vitesse d’aliasing trop basse entraîne un “allon-
Figure 5. Aspect en entonnoir inversé de la valve tricuspide. Dans ce cas,
gement” de la zone d’isovitesse et peut conduire à une suresti- la zone de convergence est plus large qu’un hémisphère et l’angle α
mation de la SOR (3). supérieur à 180°.

Le rayon r
La mesure du rayon r est parfois techniquement difficile en rai-
son d’une mauvaise définition du plan de l’orifice régurgitant ou
de patients peu échogènes. Le rayon r doit être soigneusement
évalué car toute erreur est portée au carré lors du calcul de la sur-
face d’isovitesse. Pour limiter le risque d’erreur, on utilise systé-
matiquement le zoom et l’on réduit au maximum la largeur du
secteur couleur. Le choix de la vitesse d’aliasing est optimisé et
une moyenne d’un minimum de cinq mesures successives de r
est effectuée. Par ailleurs, il peut exister des variations de r au
cours du cycle cardiaque qui correspondent à de réelles variations
de débit dans l’orifice valvulaire régurgitant (9, 10). C’est le cas
de certains prolapsus valvulaires, où, d’ailleurs, l’intensité du
souffle à l’auscultation se majore en mésotélésystole ou télésys-
tole. Pour chaque valvulopathie, des recommandations spéci-
fiques sont faites pour la mesure de r, que l’on effectue à un temps Figure 6. Exemple de maladie annulo-ectasiante : géométrie particulière
précis de la systole ou de la diastole, grossièrement synchrone du des sigmoïdes aortiques en diastole, qui demeurent en position semi-
pic de vitesse du flux de la régurgitation analysée. ouverte.

La Lettre du Cardiologue - n° 333 - juin 2000 25

D O S S I E R

Dans ces deux situations, on peut mesurer l’angle alpha délimité On peut aussi diviser la surface de la zone de convergence par sa
par les feuillets valvulaires (ou l’angle de la ZC) avec un rap- durée pour obtenir le véritable rayon moyen. L’idéal est de réa-
porteur pour effectuer une correction angulaire en multipliant le liser l’intégration des débits instantanés régurgités tout au long
débit calculé selon la formule habituelle, par le rapport de l’angle de la systole à l’aide d’un programme informatique (10).
alpha sur 180 (7, 11). En pratique, il faut donc vérifier que la
forme de la ZC est satisfaisante, grossièrement hémisphérique et Insuffisance aortique
symétrique, non déformée par la géométrie valvulaire ou par une À partir de l’incidence apicale grand axe, après avoir déplacé la
compression des structures adjacentes. Dans le cas contraire, une ligne de base de la limite de Nyquist vers le haut, et en l’absence
correction angulaire est proposée, mais il est parfois sage de de calcifications valvulaires importantes, on visualise relative-
renoncer à appliquer la méthode devant les difficultés à mesurer ment facilement la ZC, qui apparaît grossièrement hémisphérique
l’angle formé par la ZC. (figure 7). On détermine le rayon r en protodiastole, c’est-à-dire
la distance séparant l’orifice régurgitant (plan des sigmoïdes aor-
tiques) et le premier aliasing sur l’image couleur (passage du
APPLICATIONS À LA QUANTIFICATION
rouge orangé au bleu) (6, 12).
Les déterminations de la SOR et du VR dans l’insuffisance
mitrale, l’insuffisance aortique et l’insuffisance tricuspide sont
basées sur les formules détaillées dans le paragraphe “Principe
du calcul...”. Ces calculs nécessitent uniquement la mesure du
rayon r de l’hémisphère d’isovitesse définie par le premier alia-
sing, de la vitesse maximale et de l’ITV du flux régurgité. On
déplace vers le bas, pour les IM et les IT, et vers le haut pour les
IA, la ligne de base de la limite de Nyquist pour optimiser la
visualisation de la ZC (figure 2, p. 24). On sélectionne des valeurs
de Va comprises entre 20 et 40 cm/s, en s’assurant que Va est
inférieure à 10 % de la vitesse maximale de la régurgitation (5,
8) afin d’éviter un risque de sous-estimation du débit régurgitant Figure 7. Coupe apicale grand axe : visualisation de la zone de conver-
qui nécessiterait l’utilisation d’un facteur de correction gence de l’insuffisance aortique (r = 0,7 cm). La limite de Nyquist est
[Vmax/(Vmax - Va)] et compliquerait donc la méthode. abaissée à 40 cm/s (en haut et à gauche de l’écran). Le débit instantané
régurgité mesuré en protodiastole est de 123 ml (2 π x 0,72 x 40). La vites-
Insuffisance mitrale se maximale de l’insuffisance aortique en protodiastole est de 450 cm/s
et l’ITV de 240 cm. La surface de l’orifice régurgitant est calculée à
En présence d’une insuffisance mitrale, on visualise en général 0,27 cm2 et le volume régurgité par battement à 65 ml.
facilement la ZC, qui apparaît grossièrement hémisphérique. On
utilise dans la majorité des cas la coupe apicale (figure 3, p. 24).
Une SOR > 25-30 mm2 et un VR > 50-60 ml sont en faveur
On mesure le rayon r en mésosystole (passage de la couleur bleue
d’une IA sévère de FR > 50 % (6). L’existence de variations
à la couleur jaune orangé) (4, 5). La visualisation du plan de l’ori-
significatives de la surface de l’orifice régurgitant dans l’IA au
fice régurgitant peut être facilitée par la suppression du codage
cours de la diastole est encore discutée. Néanmoins, si elles exis-
couleur de l’image gelée sur l’écran, possibilité offerte par la
tent, elles sont beaucoup moins importantes que celles rencon-
majorité des machines. La vitesse maximale et l’ITV de l’IM sont
trées dans les prolapsus valvulaires mitraux. Ainsi, la SOR mesu-
déterminées à partir du flux d’IM capté en doppler continu. Une
rée en protodiastole serait un bon reflet de la surface moyenne de
SOR > 35-40 mm2 et un VR > 50-60 ml témoignent d’une IM
l’orifice régurgitant pour l’IA. Chez une minorité de patients
sévère.
atteints d’une maladie annulo-ectasiante ou de Marfan, les sig-
Des surestimations importantes de la SOR et du VR sont rap- moïdes aortiques ont une géométrie particulière en diastole, en
portées en présence d’un prolapsus quand le rayon de la ZC est forme d’entonnoir inversé (figure 6). Cette géométrie particu-
mesuré en télésystole (9, 10). Dans le travail d’Enriquez-Sarano lière des sigmoïdes est liée à la présence d’une dilatation ané-
et al., la SOR chez 42 patients porteurs d’un prolapsus valvulaire vrysmale de l’aorte ascendante touchant les sinus de Valsalva
mitral augmente au cours de la systole : 32 ± 24 mm2 en proto- (diamètre excédant 50 mm) et expose à un risque de sous-esti-
systole, 41 ± 27 mm2 en mésosystole, 55 ± 30 mm2 en mésotélé- mation du débit et de la surface de l’orifice régurgitant (6). En
systole et 107 ± 66 mm2 en télésystole (9). En pratique clinique, effet, dans ces conditions, la surface d’isovitesse est plus grande
une mesure du rayon de la ZC en bidimensionnel en mésosystole qu’un hémisphère. Il est alors licite, dans notre expérience, de
donne de bons résultats. Nous utilisons peu le mode M couleur renoncer à l’utilisation de cette méthode plutôt que d’effectuer
pour mesurer ce rayon en raison des difficultés rencontrées pour une correction angulaire hasardeuse (6).
repérer le plan de l’orifice régurgitant et des mouvements laté-
raux du cœur pendant la systole, qui perturbent le tir TM. L’in-
térêt du mode M couleur serait de tenter de prendre en compte Insuffisance tricuspide
les variations du débit instantané régurgité au cours de la systole. La zone de convergence de l’insuffisance tricuspide est facile-
Quatre mesures successives du rayon sur une même systole sont ment visualisée à partir des incidences apicale ou parasternale
alors effectuées sur une image TM pour calculer une moyenne. gauche petit axe, centrées sur l’orifice tricuspide (figure 8). Pour
.../...
26 La Lettre du Cardiologue - n° 333 - juin 2000
 D O S S I E R

.../...
l’IT, comme pour l’IM, le rayon r est mesuré en mésosystole aspect en “entonnoir inversé” (figure 5, p. 25), comme dans les
(7, 13). Plusieurs mesures du rayon r sont effectuées puis moyen- cardiopathies carcinoïdes. Dans cette minorité de cas, il est recom-
nées, d’autant plus que l’on note des variations significatives de mandé par certains auteurs de mesurer l’angle α de “l’entonnoir”
r en inspiration et en expiration liées à des modifications impor- tricuspidien, qui dépasse 180° (surface S de la ZC = 2 π r2 x α/180)
tantes du volume régurgité lors du cycle respiratoire (14). Une (7). Dans la majorité des cas, cet angle est proche de 180° et il
surface de l’orifice régurgitant supérieure à 40 mm2 est en n’est pas nécessaire d’effectuer cette correction. Ainsi, on peut
faveur d’une IT sévère (13). Un VR supérieur à 40 ml plaide se passer le plus souvent de ces deux facteurs de correction.
pour une IT sévère, mais ce volume régurgité est étroitement
dépendant du gradient ventriculo-auriculaire, dont la valeur est
CONCLUSION
beaucoup plus variable d’un patient à l’autre dans l’IT que dans
l’IM ou l’IA. L’étude de la zone de convergence mérite d’être intégrée en rou-
tine dans la quantification des régurgitations. En effet, cette
méthode est fiable et d’utilisation rapide. Elle nécessite un appren-
tissage relativement court et demeure utilisable en présence d’une
ACFA et d’une sténose associée. ■

R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S

1. Recusani F, Bargiggia Gs, Yoganathan AP et al. A new method for quantifica-

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Dynamics of mitral regurgitant flow and orifice area. Physiologic application of
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complexe : clinical validation of a geometric correction for proximal flow constraint.
Q = 2 π r2 x Va x (α/180) x (Vmax IT/Vmax IT – Va). Circulation 1995 ; 92 : 2169-77.
12. Shiota T, Jones M, Yamada I et al. Effective regurgitant orifice area by the
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d’aliasing (< 10 % de Vmax), sans toutefois descendre en des- effective regurgitant orifice in mitral and tricuspid regurgitation : a quantitative
Doppler echocardiographic study (abstract). J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 557 A.
sous de 20 cm/s, rend cette correction inutile (8). Le facteur de 14. Enriquez-Sarano M, Tribouilloy C, Tajik A. Respiratory changes of tricuspid
correction α/180 est proposé en présence d’une ZC nettement regurgitation : pathophysiologic insight obtained with the proximal flow conver-
plus grande qu’un hémisphère (7), quand la valve tricuspide a un gence method (abstract). Circulation 1998 ; 98 : I 198.

La Lettre du Cardiologue - n° 333 - juin 2000 29

D O S S I E R

C
AUTOQUESTIONNAIRE FM

1. À quel temps du cycle cardiaque doit-on mesurer le et l’ITV de ce flux de régurgitation a été mesuré à 150 cm.
rayon de la zone de convergence dans l’insuffisance Quelles sont les valeurs du débit instantané régurgité, de
mitrale, l’insuffisance aortique et l’insuffisance tricus- la surface de l’orifice régurgitant et du volume régurgité
pide ? que vous allez obtenir à partir de ces données ?

2. Chez un patient porteur d’une insuffisance mitrale, le

rayon de la zone de convergence pour une limite de 3. Quelles valeurs de la surface de l’orifice régurgitant
Nyquist de 35 cm/s a été mesuré en moyenne à 0,7 cm. sont-elles en faveur d’une insuffisance mitrale et d’une
La vitesse maximale de l’insuffisance mitrale atteint 5 m/s insuffisance aortique sévères ?

RÉPONSES FMC
1. En mésosystole, pour l’insuffisance mitrale et l’insuffisance tricuspide, en protodiastole pour l’insuffisance aortique.
2. Débit instantané estimé à 107,7 ml/s, surface de l’orifice régurgitant à 0,22 cm2, et volume régurgité par battement à 32 ml.
3. Pour l’insuffisance mitrale : SOR > 0,35-0,40 cm2. Pour l’insuffisance aortique : SOR > 0,25-0,30 cm2.

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diaque et myocardiopathies ; doppler tissu- cardiologie du sport F. Plas. E-mail : medsport@chups.jussieu.fr

30 La Lettre du Cardiologue - n° 333 - juin 2000