Chirurgie Orthopédique - Hachem

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
Professeur L. Fabeck
2020-2021
« Art de prévenir et de corriger, chez les enfants, les difformités du corps » (N. Andry)
Réalisé par Hachem Chaitani

Sommaire
INTRODUCTION 4
AVEZ-VOUS UNE IDÉE DE LA CHARGE QUE SUBIT VOTRE HANCHE LORSQUE VOUS MARCHEZ? 5
SI LA HANCHE EST BLESSÉE COMMENT LE CORPS VA-T-IL RÉAGIR POUR DIMINUER LA FORCE? 6
L’ADAPTATION DE NOTRE SQUELETTE À CES CHARGES OU L’ORTHOPÉDIE À L’ÉCHELLE CELLULAIRE ? 7
ET À L’ÉCHELLE MICROSCOPIQUE ? 9
CLINIQUE : LE PATIENT ORTHOPEDIQUE 11

I - ANAMNESE 11
II – EXAMEN PHYSIQUE 13
III – EXAMENS COMPLEMENTAIRES 16
LA DOULEUR 21
MÉDICATION EN ORTHOPÉDIE 21
L’ORTHOPÉDIE 21

LES MALADIES DEGENERATIVES : L’ARTHROSE 22
L’ARTICULATION 22
L’ARTHROSE 23
COXARTHROSE (ARTHROSE DE HANCHE) 27
GONARTHROSE (ARTHROSE DU GENOU) 34
OMARTHROSE (ARTHROSE DE L’EPAULE) 39
RHIZARTHROSE 40
ARTHROSE DE LA CHEVILLE 41

LES OSTEONECROSES 42
RAPPELS ANATOMIQUES 42
GENERALITES 42
OSTEONECROSE DE LA HANCHE 44
OSTEONECROSE DU CONDYLE FEMORAL INTERNE 47
L’OSTEONECROSE DE LA TETE HUMERALE 48
L’OSTÉONÉCROSE DE L’ASTRAGALE (TALUS) 48
OSTEONECROSE DU SEMI LUNAIRE : MALADIE DE KIENBOCK 48
OSTEONECROSE DE LA TETE DU SECOND METATARSIEN : MALADIE DE FREIBERG 49
LES MALADIES INFLAMMATOIRES 50

LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE 50
LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE 53
PATHOLOGIES DU RACHIS : PRINCIPALES AFFECTIONS NON-TRAUMATIQUES DU RACHIS 54

ANATOMIE 54
LORSQU’ON EST DEBOUT, QUELLES SONT LES FORCES APPLIQUEES SUR LA COLONNE ? 55
QUE SE PASSE-T-IL QUAND LE DISQUE EST CHARGE ? 56
HERNIE DISCALE 61
PATHOLOGIES DE L’ENFANT 67
SCOLIOSE 67
MALADIE DE SCHEUERMANN 70
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 1

AUTRES CAUSES DE DOULEURS LOMBAIRES ET DORSALES 71
SPONDYLOLYSE 71
SPONDYLOLISTHESIS 72
LE MAL DE DOS DE LA PERSONNE AGEE (HERNIE DISCALE EXCLUE) 74

METASTASES OSSEUSES 74
LA FRACTURE VERTEBRALE OSTEOPOROTIQUE 74
LA DISCARTHROSE ET ARTHROSE DES FACETTES ARTICULAIRES 75
LE CANAL LOMBAIRE ETROIT 76
PATHOLOGIES FREQUENTES DE LA MAIN 81

LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN 81
MALADIE DE DUPUYTREN 82
LE DOIGT A RESSORT 83
TENOSYNOVITE DE QUERVAIN 84
PATHOLOGIES DU PIED 85
HALLUS VALGUS 85
HALLUX RIGIDUS 87
ORTEIL EN GRIFFE 88
SESAMOÏDITE 89
APONEVRITE PLANTAIRE 89
RUPTURE DU TENDON D’ACHILLE 90
LE PIED DE L’ENFANT 92
LE PIED BOT CONGÉNITAL OU CLUB FOOT 92
LE METATARSUS ADDUCTUS 93

L’ENFANT PLUS AGE 94
LE PIED PLAT 94
LE PIED CREUX 95
LE PIED DOULOUREUX : SCAPHOÏDE ACCESSOIRE 95

TRAUMATOLOGIE : LES FRACTURES 96
FRACTURE DE FATIGUE DU PIED 97
SPONDYLOLYSE 98
FRACTURES PATHOLOGIQUES 98
CONSOLIDATION 98
TRAITEMENT DES FRACTURES 99
COMPLICATIONS 100
AUTRES COMPLICATIONS APRES TRAITEMENT DE LA FRACTURE 104

TRAUMATOLOGIE DU MEMBRE SUPERIEUR 105
LUXATIONS DE L’EPAULE 105
FRACTURE DE POUTTEAU 109
FRACTURE DE GOYRAND 110
FRACTURE DES DOIGTS 110

FACTURES DU MEMBRE INFERIEUR 111
FRACTURE DE LA HANCHE 111
LUXATION TRAUMATIQUEDE LA HANCHE 115
FRACTURE DIAPHYSAIRE DU FEMUR 116

LESIONS DU GENOU : MENISQUES ET LIGAMENTS 116
ENTORSES DU GENOU 119
FRACTURE DES PLATEAUX TIBIAUX 120
FRACTURE DE LA JAMBE 121
TRAUMATOLOGIE DE LA CHEVILLE 121
FRACTURES MALLÉOLAIRES 122
FRACTURE DU CALCANEUM 123
FRACTURE DE L’ASTRAGALE 123
FRACTURES DES METATARSIENS ET PHALANGES 123
FRACTURES DU BASSIN 124

OSSIFICATIONS ECTOPIQUES 125
PARA-OSTEO-ARTHROPATHIES-NEUROGENES 126
OSSIFICATIONS PERI-PROTHETIQUES (OPP) 128
MYOSITE OSSIFIANTE CIRCONSCRITE 130
FIBRODYSPLASIE OSSIFIANTE PROGRESSIVE 132

Introduction
Définition moderne, Orthopédie - Traumatologie

Spécialité individualisée des autres disciplines chirurgicales, dont l’objet est la prévention, le
diagnostic, et le traitement des affections traumatiques ou dégénératives du système
musculosquelettique.
Connaissance intuitive de l’Orthopédie

• Fracture enfance
• Parent fracture haute du fémur
• Mal de dos
• Accidents sportifs
Importance des affections orthopédiques

• > 10% individus : affection orthopédique invalidante
• Malformations les plus fréquentes
• Coût macroéconomique : affections cardiovasculaires > affections orthopédiques >
oncologie
• Fractures hautes du fémur en progression constante
• 2000 prothèses de hanche par an en Belgique
• Mal de dos : 10% de toutes les incapacités de travail et 50% de la population
• Usure articulaire chez le sportif
Stages hospitaliers
• Cas orthopédiques tous services : métastase osseuse en hématologie, polytraumatisé
à l’USI, etc.
• 50% lits chirurgicaux
• Garde : traumatologie : fracture du radius distal, entorse de cheville, etc.
Traumatologie sportive : 10% de toute la traumatologie
Consultation
• Affections ostéoarticulaires : 5 à 37% des consultations
• > 70 ans : tous patients, parmi d’autres pathologies (troubles sommeil, troubles
cardiovasculaires - HTA, etc.) souffrent d’affections ostéoarticulaires dégénératives
Conclusion
Importance de l’orthopédie quelle que soit votre orientation future, vous serez confrontés à
des pathologies orthopédiques.
Mais l’orthopédie se différencie des autres disciplines de la médecine par ses liens proches
avec les sciences appliquées à interdisciplinarité.
Nous parlerons aussi de prothèses, d’usure d’implant, de muscles à rééduquer selon certaines
techniques.

Interdisciplinarité
L’interdisciplinarité met en place un dialogue et des échanges entre les disciplines
Il ne s’agit plus d’une vision morcelée mais d’un enrichissement à partir des différentes
disciplines.
Exemple : interdisciplinarité entre l’ingénieur et le designer pour
construire une chaise d’enfant. Puis on voit l’intervention du
constructeur de voiture qui intervient pour pouvoir mettre la chaise
dans la voiture.
On voit la même interdisciplinarité entre l’orthopédiste et

l’ingénieur dans la biomécanique.
Avez-vous une idée de la charge que subit votre hanche lorsque vous marchez?
• Comment évaluer la force appliquée sur la hanche ?
En appliquant la notion de centre de gravité et de bras de levier :
L’individu est debout sur ses 2 jambes.
Règle : chaque membre inférieur fait 1/6 du poids du corps à Les membres inférieurs portent
2/3 du poids du corps.
- Le poids se répartit de façon égale sur les deux hanches. En tenant

compte de la somme de deux vecteurs parallèles, on déduit que 1/3
du poids du corps est porté par hanche.
- Lors de la marche, on est en appui monopodal !

à Ce qui va empêcher le sujet de basculer autour de la hanche est la force
musculaire d’équilibration : la stabilité d’une articulation suppose qu’à son
niveau les forces de pesanteur soient équilibrées par des forces d’origine
musculaire.
Donc, la contraction des muscles fessiers (notamment le moyen fessier) à
chaque pas retient le bassin et le poids de la jambe controlatérale.

Exercice
Soit un individu de 60 kg, le poids soumis à la gravité
est de 50 kg.
Poids x bras de levier = Poids x bras de levier
D1 = 30 cm et D2 = 10 cm (bras de levier musculaire)
M x 10 cm = 30 cm x 50 kg
à M = 150 kg ou 1500 N
Soit un poids de 200 kg pour un individu de 60 kg.
- La marche bipède ne se caractérise pas seulement par le simple redressement du

tronc. C’est aussi l’apparition de nouvelles forces appliquées sur la hanche
principalement durant la période d’appui monopodal !
à Il y a des forces dynamiques qui s’ajoutent aux forces statiques
- La marche peut se diviser en 31 phases

- La charge appliquée sur la hanche n’est pas
constante
- La résultante des forces appliquée est due :
Þ Au poids du corps
Þ A la force musculaire
Þ Il faut y ajouter les forces dynamiques
à La force résultante = 2 à 7 fois le poids du corps.
Si la hanche est blessée comment le corps va-t-il réagir pour diminuer la force?
Exemple : infarctus osseux
Le patient va s’appuyer du côté douloureux,

position typique d’un problème de hanche =
à chaque pas, inclinaison du tronc d’un côté.
En inclinant le tronc du côté malade → diminution de la charge d’un facteur de 3 : le muscle

ne doit plus développer une force de 150 kg, mais de 50 kg seulement.
à Signe de Trendelebourg : Lorsqu’il y aura une faiblesse du moyen fessier, pour diminuer
son travail, le patient déporte le poids de son corps sur la hanche malade.

Comment peut-il encore mieux décharger la hanche ?
- Utiliser une canne : de quel côté la tenir ?
Toujours porter la canne du côté opposé à la lésion. On aide le
corps à pousser et rapprocher le centre gravitaire de la hanche à
on s’oppose à la force gravitaire.
La canne ou la béquille se porte du coté opposé.
- De quel côté porte la valise ?

La masse de la valise est soumise à la force gravitaire.
La valise doit être portée du côté malade !
Si la valise est portée du côté opposé à la lésion, elle va
exagérer la situation, le vecteur musculaire sera plus
important.
La charge se porte du coté lésé.
L’adaptation de notre squelette à ces charges ou l’orthopédie à l’échelle

cellulaire ?
Deux principes :
• L’os se construit en fonction des sollicitations mécaniques
• L’os se construit avec le moins de matière possible pour un maximum de résistance
ð Il y aura une adaptation microscopique à l’échelle cellulaire et une adaptation
macroscopique par sa forme.
Exemples :
- Joueur de tennis : on verra une augmentation de la corticale des os du bras utilisé
- Poliomyélite : du côté malade, l’os sera moins développé
L’os est une matière vivante composée de :

• Cellules : ostéoblastes – ostéocytes, ostéoclastes
• Collagène
• Cristaux : principalement de phosphate de calcium
Turn over osseux

- Les ostéoclastes détruisent l’os chaque
jour
- Phénomène de construction juste après par les ostéoblastes
Le turn over est bien équilibré à 20 ans. Au bout d’un an, on voit que 5% de notre squelette
est remplacé.
Dès l’âge de 30 ans, on voit une activité des ostéoclastes plus importante à perte de masse
osseuse.
ð L’ostéoporose nait de ce phénomène.

Comment l’os peut-il réagir aux sollicitations ?
Il y a des connections entre les cellules qui réagissent comme des capteurs mécaniques.
Si sollicitation → envoie de signal pour augmenter la formation ossuse et donc renforcement
pour augmenter la résistance aux contraintes (exemple : choc de la marche).
Si pas de sollicitation → pas de signaux de contrainte, mais les ostoclastes continuent à
detruire → perte osseuse et ostéoporose plus rapide.
ð Résistance de l’os par l’organisation de sa microstructure.
ð La stimulation de l’os est très importante ! Surtout chez le patient âgé pour prévenir
l’ostéoporose.
Si on assimile le fémur à une poutre, il est soumis à 200 kg de charge à doit avoir tendance
à plier.
Lorsqu’un cylindre plie, on aura d’un côté une traction et
de l’autre une compression des fibres.
Si on induit une flexion sur le cylindre, on aura :
- Une compression des fibres concaves
- Une traction des fibres convexes
Si on assimile cela à un cylindre plein, pour qu’il y ait une

compression d’un côté et une traction de l’autre, les forces
vont diminuer quand on se rapproche du centre, elles
seront maximales aux endroits les plus éloignées de la
ligne neutre.
Þ Pas de contrainte au niveau de l’axe neutre !
Le squelette essaye de se construire avec le moins de matière possible pour le plus de

résistance. Comme il n’y a pas de contrainte au milieu de l’os à pas de matière (on va
retrouver de l’os creux, spongieux).
Analogie avec les rails de chemins de fer

Lorsque le train passe, on a le plus de compression dans la partie supérieure et le plus de
traction dans la partie inférieure à on a retiré la matière au centre du rail et il est tout aussi
résistant que s’il était plein.
On doit avoir un maximum de matière loin de la ligne neutre : ce qu’on va définir par le
moment d’inertie : un moment d’inertie pour un os ou une prothèse en orthopédie est une
manière de quantifier sa résistance.
à Plus le moment d’inertie est important, plus la structure est résistante.
Moment d’inertie = somme de toutes les petites unités de surface x distance (à la ligne neutre)2
(S. γ2)
Þ Plus il y a de matière loin de l’axe neutre plus la pièce sera résistante à la flexion.

Le col fémoral et le triangle de Ward
En cas d’ostéoporose, l’os perd la matière
osseuse.
Pour assurer sa résistance, il va perdre d’abord
l’os là où il en a le moins besoin, c’est-à-dire près
de la ligne neutre.
Il y a une absence de contrainte au centre du
fémur, donc on n’aura pas d’os a l’intérieur.
On voit apparaitre avec l’âge ce triangle de
Ward tellement fragile qu’une simple chute va causer une fracture => fracture du col du fémur
!
Le noir qu’on voit à la radiographie correspond à la perte osseuse et donc à une fragilité.
Þ Critère radiologique de l’ostéoporose : lieu privilégié des fractures de la personne
âgée.
Le col du fémur a normalement une angulation de 120°. On peut avoir :
- Une coxa valga = col du fémur très vertical → toute la zone est
soumise à la compression, et donc il n’y aura pas de disparition de
l’os dans le col du fémur => pas fracture si chute de cette personne.
- Une angulation très importante : si cette personne chute,

fracture
Autre exemple : la mandibule.

La zone la plus épaisse est en périphérie.
Et à l’échelle microscopique ?
Chez l’enfant, l’os s’accroit en longueur à partir
du cartilage de croissance et en épaisseur ses
points par apposition de couches concentrique
d’os périosté.
Chaque couche a le même taux de
minéralisation.
L’os primaire reste équivalent jusqu’à l’âge de
3 ans environ.

A 3 ans, les ostéoclastes creusent des cavités de
résorption.
Celles-ci se tapissent d’anneaux concentriques de la
périphérie vers le centre où subsiste le canal de
Havers .
L’unité est l’ostéon.
L’os haversien restera en constant remaniement durant toute la vie par un équilibre
ostéoclaste/ostéoblaste.
Formation de cavité de résorption et comblement par

un os plus déformable.
Mais l’ostéon n’atteindra jamais la minéralisation de
l’os primaire (l’os primaire est à 100% de
minéralisation).
Au sein même de l’ostéon, la minéralisation augmente

du centre vers la périphérie.
Même en périphérie, la minéralisation de l’ostéon
n’atteint pas 70% de la minéralisation de l’os primaire.
Les ostéons primaires (les premiers déposés) seront à leur tour perforés par de nouveaux
ostéons secondaires à C’est le remaniement haversien.
5% du squelette est renouvelé chaque année. 2 hypothèses à ce remaniement:
- Métabolique : maintient l’homéostasie de calcium.
- Mécanique : meilleure adaptation aux sollicitations (exemple : joueur de tennis)
Implication mécanique
- Dispositions des ostéons
- Gradient du centre vers la surface
- Les ostéons sont plus nombreux en périphérie
Surface : Plus d’ostéons à moins calcifié => moins dur.
Centre : Moins d’ostéons à plus calcifié => plus dur.
Il y a plus de contrainte en périphérie.

Au milieu on aura un os moins élastique = plus cassant mais moins de contraintes appliquées
dessus.
→ L’os devient mou là où il y a le plus de contraintes à La périphérie est plus élastique, donc
moins de risque de fissure.

Clinique : Le patient orthopédique
I - Anamnèse :
- Affection actuelle
- Interrogatoire systémique
- Antécédents
• Présentation habituelle :
- Symptôme
- Déformation (rarement chez les âgés mais fréquent chez les jeunes, ex : pied
plat, scoliose, …)
- Perte fonctionnelle
• Ou plaintes multiples
• Parfois découverte de hasard
Affection actuelle
Symptômes
• Douleurs le plus souvent
• Préciser si :
- douleur localisée
- ou douleur projetée (région étendue)
- nature de la douleur (permanente = plutôt une compression nerveuse, due à
une certaine activité = plutôt dégénérative, ressent brûlure = plutôt pathologie
neurologique).
• Facteurs qui aggravent ou soulagent l’affection :

- arthrose, douleur au « dérouillage », l’exercice aggrave la douleur de genou ) à
sportif !!
- L’exercice soulage la douleur de genou à inflammatoire
D’où l’importance de déterminer l’évolution de la douleur dans la journée ( nuit !!!!)
On distingue donc :
• Nature de la douleur :
- Mécanique
- inflammatoire (matinale, raideur)
- neurogène (dysesthésique, brûlures sur le territoire d’un nerf nocturne)
- osseuse (profonde, assez bien ou très mal localisée)
• Douleur nocturne : neurogène ou tumorale !
• Inflammatoire

Il y a des signaux d’alarme qui doivent faire suspecter : fracture, tumeur, infection,
inflammation.
Red Flags
• Augmentation des D+ en décubitus dorsal
• D+ aussi vive au repos qu’en activité (en défaveur d’un problème mécanique)
• D+ nocturne intense : penser à un phénomène inflammatoire (infectieux, tumoral, …)
à A cause du taux de cortisone qui est le plus bas vers 2-3h du matin, ça va réveiller
le patient parce que l’anti-inflammatoire qu’on produit chute.
• < 20 ans ou > 50 ans
• Antécédents de pathologie tumorale
• Altération de l’état général (poids...)
• Fièvre ou frissons
• HIV +
• Prises de stéroïdes (favorise l’ostéoporose)
La présence d’un de ces signes doit pousser à l’investigation médicale.
Symptôme : douleur
• Parfois sensations anormales : dysesthésies, hypoesthésie
• Ou bruits anormaux (craquements, ressauts, etc.) à ex : arthrose du genou
Déformation
• Membres ou rachis : angulaires ou rotatoires
• Gonflement, masse ou hypotrophie
Perte fonctionnelle
• Limitation des amplitudes articulaires
• Instabilité ou laxité (Si tout est fonctionnel (ligaments etc..) ça peut être dû à une
atrophie du muscle qui ne contrôle plus l’articulation).
• Faiblesse
• Boiterie
• Impotence
Interrogatoire systémique
• Age du patient :
- Tumeurs bénignes ou malignes
- Paget > 40 ans, spondylarthrite ankylosante < 40 ans
• Latéralité (membre supérieur)
• Profession et hobbies
• Mode d’apparition du problème orthopédique :
- début brutal ou progressif ?
- notion traumatique ?
• Mode d’évolution du problème orthopédique :
- durée ?
- évolution stable, épisodique, ou progressive?
- rythme?
• Facteurs qui aggravent ou soulagent l’affection :

- arthrose, douleur au « dérouillage », évolution dans la journée
- aspirine et ostéome ostéoïde : Tumeur bénigne, une sorte d’abcès stérile
→ douleur passe à l’aspirine (douleur nocturne et patient prend aspirine avant
de dormir)
• Traitements médicaux ou chirurgicaux déjà appliqués et impact sur l’affection
• Retentissement de la pathologie sur la vie professionnelle, sportive et sociale du
patient
- rupture du LCA :
o Si sportif de haut niveau → attitude plus agressive
o Si quelqu’un de 40-50 ans qui fait occasionnellement du ski → avec une
bonne rééducation le patient n’aura pas de séquelle et donc pas
d’opération nécessaire
• Mode de vie avant l’affection : fracture haute du fémur, pronostic en fonction de l’état
antérieur
• Investigations déjà réalisées
Antécédents
• Généraux : répercussions orthopédiques d’une affection générale :
- Fracture pathologique sur ostéoporose
- Pied diabétique (neuropathie + artériopathie)
• Orthopédiques : coxarthrose après Legg-Calvé-Perthès, dysplasie de hanche ou
épiphysiolyse
La hanche droite est normale, on voit le
cartilage de croissance, c’est un enfant.
Dysplasie de la hanche gauche : moins bonne
couverture de la hanche. Ici on aura une surface
de 2-3 cm2 → on aura 2-3 plus de charge sur
cette hanche → on aura une usure prématurée.
II – Examen physique
• Systématique :
- Entièreté du membre ou du rachis, ne pas se centrer uniquement sur la région
douloureuse
- Intérêt en cas d’affection unilatérale, de l’examen comparatif du membre
controlatéral (débuter par membre sain, terminer par l’examen
éventuellement douloureux)
à Pas de diagnostic flash !!!
Exemple :
Patient de 50 ans se présentant chez son médecin avec une douleur de la face antérieure de
la cuisse (nerf crural).

à Demande de scanner
On voit des bombements discaux (pas d’hernie).
→ diagnostic de cruralgie
L’examen clinique montre surtout une limitation de la mobilité de la hanche à Toujours

examiner le patient !
Si on avait été systématique dans l’interrogatoire on

voit qu’il a de l’arthrose de la hanche (coxarthrose).
La douleur sur la face antérieure de la cuisse peut être liée à

• Une pathologie neurologique (nerf crural, racine L3 ou L4)
• Un problème de genou
• Un problème de hanche
Pathologies de la hanche donnent souvent des douleurs fréquentes au genou.

à Irritation de la branche saphène interne du crural : proximité du nerf crural et de
l’articulation de la hanche.
Examen physique général

• Pyrexie, tachycardie :
- phénomène infectieux
- tumeur (sarcome d’Ewing)
• Amaigrissement :
- affection tumorale
- infection tuberculeuse
Observation
• État de la musculature (amyotrophie) : on mesure par exemple par un ruban le
diamètre d’une cuisse par rapport à l’autre.
- Posture
- Démarche
- Position de repos des articulations
- Déformations articulaires : surtout arthrose
- Asymétries
- Couleur et texture de la peau et des phanères

Algodystrophie : pathologie du système sympathique qui
s’associe souvent à des traumatismes de la main
• Cicatrices récentes ou anciennes
Palpation
• Douleur
• Élévation locale de température
• Bruits anormaux (craquements, ressauts, etc.)
Tests spécifiques
• Évaluation :
- De la stabilité articulaire
- Du jeu tendineux
- Du jeu ligamentaire
- Visant à reproduire la douleur
Examen neurovasculaire
Problème neurologique associé ?
- Hernie discale
- Lésion nerveuse postfracturaire
- Polyneuropathie familiale
Pied creux : pathologie plutôt neurologique à on fait un

examen neuro pour voir s’il y a une lésion.
Mesures objectives
• Périmétrie comparée
- côté controlatéral
- dans le temps
- exemple : amyotrophie du quadriceps en cas de lésion méniscale
- technique de mesure gonflement (œdème ou tumeur)
• Mesure des amplitudes articulaires : goniomètre articulé à suivi de la récupération
post-opératoire. Chaque articulation a une amplitude articulaire (ne pas connaitre).
Arthrose → on a un déficit de flexion, et le premier mouvement atteint dans une arthrose de
hanche = déficit de rotation interne.

Interprétation de la mesure des amplitudes articulaires : mesurer en actif. Si limitation,
remesurer en passif = l’examinateur prend le bras et fait le mouvement
- Si blocage encore : plutôt prblème de blocage articulaire, arthorse, fibrose
rétractile capsulaire ou ligamentaire interposition d’un corps étranger
articulaire (fragment ostéochondral ou flap méniscal) incongruence articulaire.
- Si examinateur permet de bouger → plutôt musculaire, surtout le tendon.
• Amplitudes passives > actives :

- faiblesse ou paralysie musculaire
- rupture tendineuse
- inhibition antalgique de la contraction musculaire
• Hypermobilité :
- laxité constitutionnelle
- rupture capsulo-ligamentaire
• Mesure de la force musculaire maximale M évaluation clinique isométrique,
mouvement contrarié
à classification clinique de la force musculaire isométrique maximale
M5 = contraction normale contre résistance
M4 = faible contre résistance
M3 = suffisante pour mouvement contre gravité
M2 = mouvement possible, gravité éliminée
M1 = ébauche de contraction musculaire
M0 = rien
C’est fondamental dans un suivi d’une hernie discale !!
→ C’est ce qui va nous dire si c’est une urgence à opérer !
M3 → indication operatoire !
• Evaluation de la force musculaire : clinique (pas très important)

- dynamomètre (main)
- évaluation isocinétique (Cybex)
Par l’interrogatoire, l’observation, l’examen vous devez avoir une quasi-certitude ou forte
présomption du diagnostic dans 80 % des cas
Pour confirmer votre diagnostic, on va faire appel aux examens complémentaires.
III – Examens complémentaires
• Dans la pratique quotidienne, le thérapeute a besoin d’objectiver les lésions qu’il

suspecte à l’examen clinique ou a besoin de vérifier l’efficacité de son traitement.
• Les examens complémentaires doivent confirmer le diagnostic, pas le faire !!!

La radiographie
• Le rayon x traverse la matière. Plus la matière sera dense, plus le rayon sera affaibli et
atténué et moins il noircira la plaque radiographique
• Les tissus mous ne retiennent pas les rayons X et sont donc invisibles à la radiographie
(en fonction de leur hydratation)
• Deux clichés orthogonaux, éventuellement incidences spécifiques
• Traumatologie : RX des articulations sus- et sous-jacentes, exemple: fracture du
poignet et coude
• La radiographie peut vous tromper !!
→ faire 2 incidences (on aurait pu passer à côté d’une

luxation du coude).
- La radiographie est un examen facilement accessible et va être utile pour visualiser

une lésion osseuse.
- Elle est utile pour mettre en évidence des lésions dégénératives comme l’arthrose, les
nécroses ou les fractures
- On demande généralement plusieurs incidences, face profil ou incidence spéciale
pour mettre en évidence ce que l’on recherche
à Une mauvaise incidence peut vous faire manquer le diagnostic !
En profile on voit que le déplacement est très important !
- La radiographie présente toutes les structures dans un même plan.

Mais il faut souvent des informations et une vision de la structure dans les trois plans
de l’espace est nécessaire

Scanner
• Radiographies en balayage à 360 ° et
reconstruction
• Ce n’est plus un film qui reçoit le rayon
X mais un système de semi-conducteurs
qui transforme le rayon en impulsions
électriques, lesquelles sont traitées par
un ordinateur et donne une image
digitalisée.
Inconvénients : coût, rayonnement important, allergie produit de contraste, disponibilité, peu

performant pour les tissus mous.
Scintigraphie
• La médecine nucléaire
• Son intérêt réside dans les possibilités qu’elle offre de démonter précocement
l’existence d’états pathologiques avec des doses de rayons 10 à 100x moindre que la
radiographie conventionnelle.
• Fait appel à des isotopes radioactifs qui émettent un rayon gamma
• L’isotope est couplé à des molécules qui sont sélectivement captées par les différents
organes.
• Scintigraphie osseuse
o identification des zones de remaniement osseux accéléré
o très sensible, non spécifique
o traumatologie/tumeurs
• Si problème de thyroïde : iode radioactif
• Si problème osseux : diphosphonates couplés au technétium (pour voir une activité
anormale de l’os)
- Le produit radioactif est injecté par intraveineuse

- La molécule est captée par la cellule (ex : ostéoblaste si scintigraphie osseuse)
- Si l’activité est normale, tout le squelette capte de la même façon
- S’il y a un métabolisme augmenté, il y aura une captation plus forte et donc une zone
ou la radioactivité sera plus élevée
- On passe donc un compteur Geiger sur le corps 4 heures après l’injection et on
enregistre la radioactivité
Détection de
• Fractures non visibles rx
• Inflammation
• Algodystrophie
• Infection
• Descellement de prothèses
à Cet examen est sensible mais ne donne pas de diagnostic précis.

Une fois qu’il est positif, il faut compléter la mise au point par une autre imagerie

Exemple :
Enfant qui tombe, on ne detecte pas de fracture sur la radio.
Ici on voit une fracture mais peut aussi être tumeur ! (scinti ne
permet pas de donner l’origine) à Forte sensibilité mais pas
spécifique.
Comme c’est un enfant → cartilage de croissance
(hypermetabolique).
Échographie
• N’est pas irradiant, aucune toxicité
• Va être très utile pour étudier les muscles, les tendons et ligaments
• Un tendon enflammé est plus riche en eau, donc son image échographique va changer
• Examen opérateur dépendant
Résonnance magnétique
• Connue depuis les années 1950
• De plus en plus utilisée
• Examen cher
• Ne fait pas appel aux radiations ionisantes et est inoffensif
L’image va être construite à partir de cette énergie émise et plus l’élément est riche en
hydrogène plus y aura d’énergie.
On obtient ici une image non plus dépendante de l’absorption d’un rayon qui traverse la
matière mais directement de la composition de la matière.
Ceci nous donne une image de toutes les structures, comme une coupe anatomique en noir
et blanc.
→ Intéressant parce que tout ce qui est inflammatoire contient beaucoup de liquide.
- Ménisque par exemple pas visible au scanner

mais visible à l’IRM.
Inconvénients :
• Coût très élevé
• Disponibilité des machines
• Attention aux patients claustrophobes
• Attention aux pace-makers !!!
Si délai très long pour une IRM et suspicion de déchirure méniscale par exemple, on peut avoir
recours à un autre examen qui est un mix entre le scanner et l’IRM : l’arthrographie ou
l’arthroscanner.

L’arthrographie
Injection d’un produit de contraste dans l’articulation qui va permettre de voir les structures
par exclusion.
- Surtout pour l’étude du cartilage, ménisque, tendon (si rupture, exemple si rupture de
la coiffe des rotateurs on voit le liquide qui fuit), fracture articulaire
- Mais attention si le patient est allergique aux produits de contraste
- Examen irradiant
Exemple d’arthrographie de l’épaule.

Le cartilage est intact, le liquide ne passe pas (voir flèche), donc pas de rupture
de tendon.
Patient qui luxait trop son épaule, on aura ce qu’on appelle une
chambre de luxation (voir flèche), où va s’accumuler le liquide injecté
à Permet de confirmer le diagnostic.
Si couplé à un scanner à arthroscanner.

Ici on voit une lésion du ménisque
Donc, c’est un examen un peu moins performant que la résonnance

magnétique mais surtout plus accessible.
Outre la mise au point par imagerie, d’autres spécialistes peuvent aider l’orthopédiste au
diagnostic.
Patient présentant une pathologie neurologique : plusieurs types
- Musculaire : EMG nous permet de voir si le motoneurone est intact, si l’influx part bien
du neurone et arrive au niveau du muscle. Si lésion neurologique, l’influx ne se fait pas
et on verra des signes de dénervation.
- Sensitive : on mesure la vitesse de propagation d’un courant d’un point à un autre, à
une distance connue = test de vitesse de conduction.
Utile pour diagnostic du syndrome du canal carpien : pour objectiver la lésion, on peut
demander une EMG ou une vitesse de conduction : si ralentissement, on sait qu’il y a une
compression entre ces 2 points.

Conclusion
• L’imagerie et les examens techniques ne remplacent pas un bon examen clinique
• Ils doivent permettre de confirmer un diagnostic
• Il faut toujours une corrélation radio clinique pour un bon diagnostic
• Ne pas mettre toute sa confiance dans les examens radiologiques ou techniques
La douleur
Il n’y a pas de test de douleur ! à On ne sait pas la mesurer
Médication en orthopédie
• Per os
- les anti douleurs (pour des douleurs articulaires comme dans une arthrose)
- les anti inflammatoires (on a une inflammation dans un traumatisme, une
entorse, …) : attention aux ulcères et reins
- les antibiotiques (l’os se defend tres mal contre les bactéries → en
orthopédie pour diminuer cela si on doit mettre une prothèses par exemple, le
patient reçoit le jour de l’opération en prophylaxie des antibiotiques).
• Locale : pommade antiinflammatoire
• Intraarticulaire
- cortisone
- acide hyaluronqiue
On peut traiter les douleurs chroniques par des antidépresseurs : le plus connu c’est le
redomex (amitriptyline), n’a rien avoir avec la dépression mais des études ont montré que ce
type de médication soulageait les douleurs chroniques.
L’orthopédie
L’orthopédie est une spécialité qui prend en charge le traitement médical et chirurgical de
pathologies touchant le système ostéo-articulaire
On distingue
• Les maladies dégénératives : arthrose
• Les maladies osseuses : nécrose, ostéoporose
• Les maladies inflammatoires
• Les infections
• Les tumeurs

Les maladies dégénératives : l’arthrose
L’articulation
La membrane synoviale sécrète le liquide
synivial → lubrification du cartilage +
nutrition des cellules cartilagineuses.
Les pathologies de la membrane synoviale =
pathos auto-immunes (polyarthride
rhumatoide, …)
Les ligaments en bleu (flèche) :

Pathos de ligaments = pathos traumatiques
Liquide synovial
• Couleur jaune clair
• Plus visqueux que l’eau
• Peu abondant dans une articulation : le genou par exemple est la plus volumineuse
des articulations et n'en contient 1/2 cm3.
• C’est un fluide non-newtonien, thixotropique, c'est-à-dire que sa viscosité diminue
quand la vitesse augmente.
• Le coefficient de friction a tendance à diminuer quand le mouvement s'accélère
à Rôle de l’échauffement chez le sportif
Le liquide synovial est un dialysat de plasma sanguin contenant en plus un hyaluronate, sel
de sodium de l’acide hyaluronique, jouant un rôle de lubrifiant.
L'acide hyaluronique est un mucopolysaccharide ou glycosaminoglycan, de poids moléculaire
d'environ 2 millions en grande partie responsable des propriétés viscoélastiques et
thixotropique. Il est secrété par les cellules de la synoviale.
Injection d’acide hyaluronique

- Dans le genou chez le sportif avec lésion cartilagineuse
- Dans l’arthrose débutante
Complément cartilagineux : glucosaminoglycans à prendre journellement si arthrose
à Pas d’efficacité per os mais efficacité démontrée d’injection d’acide hyaluronique dans
l’articulation.
Le cartilage
• Hyalin, fibreux, élastique
• Tissu conjonctif spécialisé : cellules de forme arrondie, les chondrocytes incluses dans
des logettes au sein d'une matrice extracellulaire constituée de glycosaminoglycans et
de collagène
Cartilage hyalin
• Chondrocytes volumineux
• Fibres de collagène II et XI à réseau à larges mailles

Le chondrocyte secrète les molécules de la substance intercellulaire, des cytokines, des
enzymes capables de dégrader la matrice.
- Contrairement à d'autres tissus conjonctifs, le cartilage ne contient pas de vaisseaux

sanguins.
- Les chondrocytes sont nourris par diffusion, aidés par l'action de pompage engendré
par la compression du cartilage articulaire ou de la flexion élastique cartilage à il faut
donc une charge sur le cartilage.
- Par rapport à d'autres tissus conjonctifs, le cartilage se développe et se répare plus
lentement.
- À l'âge adulte, il n'y a plus de régénération du cartilage.
- Toutes anomalies ou lésions sont théoriquement irréversibles.
- Diverses procédures et thérapies de réparation ont peu à peu été établies pour
soigner les dommages du cartilage articulaire, l’utilisation de cellules souches est l'une
des techniques.
• Le cartilage articulaire tout en assurant l'amortissement et la répartition des pressions

permet le glissement des pièces osseuses avec un coefficient de friction extrêmement
bas.
• Le rôle d'un lubrifiant est de réduire au maximum les phénomènes de frottements et
d'usure entre deux corps en mouvement l‘un contre l'autre (ex : huile moteur)
à Pour les articulations, c’est le liquide synovial qui remplit cette fonction en plus de son
rôle nutritif.
• Le cartilage ne se guérit pas mais l'activité permanente des chondroblastes permet de

maintenir son épaisseur.
• Mais avec l'âge, nombre de chondroblastes diminue, et le cartilage est de moins en
moins bien renouvelé, son épaisseur diminue
• Ceci est génétiquement programmé, et plus ou moins rapide d’une personne à l’autre
à Évolution vers l’arthrose
L’arthrose
= L’usure du cartilage
à Relève de 3 causes :
• Mécanique : surtout chez les sportifs qui utilisent beaucoup leurs articulations
• Structurale : différences anatomiques chez les personnes
• Traumatique
1- Cause mécanique
Nous avons vu que la hanche pouvait supporter des charges de plusieurs centaines de kilos
par le jeu des bras de levier.
La surface de contact normale est d’une vingtaine de cm2 soit une charge atteignant 10 kg
par cm2.

S’il y a diminution de la surface :
• Ce sont les dysplasies, les troubles statiques (instabilité
ou déséquilibre)
Dysplasies : La surface de contact ente les 2

a diminué de moitié environ → cette partie
recevra 2 fois plus de contrainte → si la
hanche de gauche aura une arthrose à 80
ans, la hanche de droite peut avoir une
arthrose à 40 ans
• Ou augmentation de la charge : les surcharges pondérales, professionnelles ou

sportives.
On a incriminé différents facteurs à l'origine d'arthrose mécanique.

On évoque la fibrillation de surface, la rupture de fatigue du collagène ou la déplétion
enzymatique des protéoglycans.
- La pression sur le cartilage aboutit à une rupture du
filet
- Des fragments du cartilage fragilisé se détachent dans
la cavité articulaire à irritation de la membrane
synoviale
- La membrane synoviale devient inflammatoire à
secrète plus de liquide => épanchement = une des
consultations (genou gonflé).
2- Cause structurale
Lorsque le cartilage est primitivement altéré et affaibli par une lésion d'origine endocrinienne,
métabolique, inflammatoire, infectieuse, héréditaire.
3 - Cause traumatique
Après contusion, luxation ou fracture, le cartilage est alors fragilisé.
à Toute fracture articulaire doit être réparée le plus précisemment possible mais toute
fracture peut accéler un phénomène d’arthrose.
- L'arthrose est la plus fréquente des maladies articulaires

- Elle touche toutes les articulations, mais préférentiellement le rachis, les mains, les
genoux et les hanches
- Ses facteurs favorisants sont héréditaires, métaboliques et biomécaniques.
- Prévalence radiologique dépasse les 50% chez les adultes

- Prévalence symptomatique est de l'ordre de 15% : ne JAMAIS traiter une arthrose
asymptomatique, on doit avoir une perte fonctionnelle
o Evolution douloureuse variable
o Accès aigus survenant sur un fond chronique entrecoupés par des périodes
d'indolence.
- Le vieillissement normal du cartilage au cours de la vie ne peut pas provoquer à lui
seul une arthrose.
En clinique
La détérioration du cartilage passe cliniquement par deux phases successives
- La lésion limitée à la zone d'hyper pression
- Démasquage fibrillaire
à Invisible à la radiographie
à C'est la chondropathie.
demasquage fibrillaire = reseau de collagene qui s’ouvre
Ici on voit l’os, on est à un stade d’arthrose.
La radiologie
La phase d'arthrose est caractérisée par quatre signes radiologiques :
• Le pincement de l’interligne pathognomonique de l’atteinte cartilagineuse
• Trois signes osseux réactionnels :
o L’ostéophytose (becs de perroquets)
o La sclérose sous chondrale
o Les kystes
Le diagnostic d’arthrose est basé sur l'image radiologique et sera donc que toujours tardif.

Contact entre les 2 os à diagnostic d’arthrose.
L’ostéophytose
En réaction à cet excès de pression, l'os situé sous le
cartilage prolifère et produit une collerette osseuse
autour de l'articulation.
Cette prolifération d'os s'appelle l'ostéophyte.
à C’est une réaction de défense.
Les douleurs de l'arthrose ne proviennent pas du cartilage endommagé mais de

l'inflammation de l'articulation.
Kystes (trous dans l’os)
Bec de perroquet (ostéophytes)
+ Espace cartilagineux a disparu
à Arthrose
Plaintes
Elle se manifeste cliniquement par
• Des douleurs mécaniques
• Apparaissant à l’effort et disparaissant au repos : pendant combien de temps ? parce
que si disparait tout de suite dans les secondes => plutot patho neuro.
• Une diminution de la mobilité articulaire
• Des épanchements articulaires
• Des déformations articulaires par remaniement osseux
Les nodules inter phalangiennes

distaux → plutôt arthrose.
Si proximaux ou métacarpo-
phalangiennes → peut être une
autre pathologie

- L'intensité de la douleur ne reflète pas nécessairement la gravité de la dégradation
articulaire
- Certaines arthroses patentes radiologiquement sont indolores et, à l'inverse, certaines
arthroses des plus minimes radiologiquement peuvent être très douloureuses
- La raideur, les instabilités et les déformations viennent tardivement
à Les aspects cliniques de la maladie sont donc nombreux : simple raideur articulaire non
douloureuse jusqu'à une articulation déformée et fort douloureuse.
Traitement
• Au début
o douleur
o inflammation : per os, infiltration
o kinésithérapie
o repos sportif !!!
• Si échec du traitement conservateur à chirurgie
Coxarthrose (arthrose de hanche)

• L'arthrose de la hanche est l'une des plus invalidantes comme celle du genou car la
hanche porte le poids du corps
• Elle débute par une dégénérescence du cartilage, puis évolue vers l'atteinte de toutes
les structures de l'articulation et, en particulier, de l'os situé en souschondral
• Le dysfonctionnement de l'articulation coxo-fémorale provoque une gêne importante
à la marche
Plaintes
• Douleur au niveau de l’aine et de la face antérieure de la cuisse à la marche et pas au
repos.
• Parfois la seule plainte est une douleur au-dessus du genou.
Lorsque le patient est debout, comme le cartilage

est usé du coté malade et l’os est abimé, le coté
malade peut être plus court.
Comme il y a des raideur en abduction ou
adduction cela peut simuler un allongement ou
raccourcissement.
A l’examen clinique :
• Diminution des amplitudes
• Affecte les divers mouvements de façon
différente

Rappel du bilan articulaire
Hanche en flexion + rotation interne → geste très important !! C’est

le premier mouvement atteint dans l’arthrose de la hanche avec
l’abduction de la hanche !
• Défaut d’extension (flexum) = hanche reste en flexion à dans des stades tardifs
• Disparition précoce de la rotation interne
• Abduction et adduction limitées précocement
• Flexion conservée longtemps
Analyser la marche pour dépister une boiterie

• Signe de Trendelenburg : lié à une faiblesse du
fessier. Pour l’aider, le patient déporte son centre
de gravité du coté malade.
• La marche en salut : Flessum de hanche → ne

sait plus la mettre en extension => reste bloquée
→ à chaque pas le patient reste penché vers
l’avant.

Le diagnostic clinique doit être confirmé par la radiographie :
- Diminution de l'espace articulaire par amincissement du
cartilage
- Densification de l’os
- Ostéophytes
- Géodes
Si doute de diagnostique → on peut faire scintigraphie (activité
métabolique des ostéoblastes) :
IRM utile ? oui, s’il y a une arthrose et s’il y a une inflammation, il y a plus d’eau, on pourrait
le voir.
Mais a-t-on besoin ? Non, car traitement sera le même et on va détecter par radio ou scinti,
pas besoin d’aller plus loin.
NB : quand il y a une arthrose ce sont les 2 versants qui sont atteints.
Traitement
Il faut rester le plus conservateur possible.
Pour la douleur
- Antidouleur (dafalgan)
- Anti-inflammatoire (! ulcères gastriques)
- Les glucosamines et assimilés : les patients aiment ça mais pas d’efficacité
Infiltration intra articulaire
Pour décharger l’articulation

- Perdre du poids
- Une canne
Cependant, on évolue vers une destruction de l’articulation → on arrive à

cette image, il y aura une douleur surtout chez une personne qui bouge
(contrairement à une personne âgée dans son fauteuil)
→ on aura recours à la chirurgie = prothèse de hanche
La prothèse totale de hanche

Comme les versants cotyloidien et femoral de l’articulation sont atteints,
on remplace ces deux éléments par une prothèse mise dans le bassin et une dans le fémur.
• 2 types de prothèses :
o Cimentée : introduite dans le fémur et le bassin et fixée par du ciment.
o Recouverte d’hydroxyapatite : substance qui ressemble à l’os, on cale la
prothèse dans le femur par un marteau et grâce à l’hydroxyapatite on aura une
amélioration : l’ostéoclaste va confondre avec l’os → creusement va faire un
trou et quand il sera au contact du metal il change de côté. Les osteoblastes
continuent à former des ostéons et formation d’un contact intime avec la
prothèse => c’est ce genre de prothèse qui tient environ 30 ans.

Tête : métallique ou céramique
Cotyle : bouclier métallique dans lequel on vient insérer un
hémisphère en : métal, polyéthylène ou céramique.
- Il y a quelques années, on utilisait un cotyle en métal et une

tête métallique, mais on a observé chez ces patients des
débris métalliques causant une réaction inflammatoire,
une métallose à entraine douleur ou même un
descellement de la prothèse.
- La majorité des prothèses qu’on utilise maintenant est une
tête métallique ou en céramique avec un cotyle en
polyéthylène.
- Attention : la céramique est cassant, si la prothèse se casse
suite à une chute par exemple, on aura des débris de
céramiques impossibles à enlever.
à Si on a un patient sportif ou âgé avec un risque de chute,
on va privilégier un intérieur en polyéthylène (on sait que
ça s’use, 1/10 de mm par an mais si le patient chute, ça ne
va pas se casser).
Si c’est quelqu’un qui a une activité normale, qui ne fait pas de sport, qui n’est pas
exposé à des traumatismes, on va plutôt privilégier le couple céramique-céramique.
Mise en place
On sectionne le col, on enlève la tête fémorale.

On va créer une sphère parfaite du bassin par fraise.
On impacte d’une part le composant du cotyle dans le
bassin, et d’autre part le composant fémoral dans le
fémur.
2 voies d’abord
• Voie postérieure = du grand trochanter vers la
fesse → bonne visualisation du col fémoral mais
implique la section de certains muscles => bon
placement mais risque de luxation en post-
opératoire !

• Voie antérieure = on aborde le
col fémoral sans désinsérer les
muscles → beaucoup moins
luxante.
On n’utilise pas tout le temps
cette voie parce que le
placement est plus diffiicle et
donc on a un risque vasculaire
de thrombose.
→ Il faut bien connaître ces 2 voies parce qu’en post-opératoire, la prise en charge sera
différente.
Dans le fond du champ opératoire on voit beaucoup de sang → le

patient perd ½ litre de sang pour une prothese de hanche.
Un drain de Redon (c’est une bouteille qui va aspirer le sang qui

serait au niveau du site opératoire) est placé en fin
d’intervention pour éviter la formation d’une hématome car
l’hématome est un environnement propice aux infections !
Généralement, le patient est mis sous antibiotiques durant l’intervention : attention au

risque d’infection à bien surveiller le patient (température, infection plaie etc…)
Post-opératoire
Le patient peut en principe se lever dès le lendemain de l’intervention.
à Mobilisation en évitant les mouvements luxants (flexion + rot int), éducation du patient.
Le lendemain , on commence une prévention de la thrombose veineuse profonde : fréquente
car les axes vasculaires sont souvent tordus pendant l’intervention, nécessité de plusieurs
rotations de la hanche pendant l’opération → risque d’embolie pulmonaire !
- Bas Kendhall → serrant beaucoup plus au pied et devient de moins en moins serrant
quand on monte en haut.
- Antiocagulants → heparines de bas poids moléculaire dans le ventre.
- Kiné respiratoire → respiration aide la circulation sanguine et aère le poumon pour
diminuer le risque infectieux.
Complications à court terme

• Voie postérieure : complication immédiate principale = luxation de la hanche.
• Voie antérieure : plus thrombosante
Luxation
La luxation est le déboitement de la tête fémorale prothétique hors de la prothèse du cotyle.
à Due soit à un mauvais mouvement ou bien à un mauvais placement de l’implant.
à Favorisée par le mouvement de flexion et rotation interne de la hanche.
- mobilisation au lit
- attention aux toilettes ! (la majorité des gens luxent dans les toilettes) à rehausseur
de toilette

- éviter de croiser les jambes (on met un coussin entre les jambes pour les écarter)
- La luxation de la prothèse de hanche est une urgence : si suspicion d’une luxation, on
fait une radio pour confirmer et on envoie directement en salle d’opération.
• La réduction se fera sous anesthésie générale pour ne pas avoir la
rétraction musculaire qui s’opposerait au geste de réduction.
à Tirer la cuisse vers le haut
• La position la plus efficace : sujet en décubitus dorsal
• On perçoit la réintégration de la tête dans le cotyle
Infection de prothèse
• Redoutable, peut apparaitre au début à bas bruit.
• Plus l’incision est grande, plus grand est le risque d’infection à essayer de réduire la
taille de l’incision.
• Pourquoi l’infection est grave alors qu’on peut donner antibio ?
Si le germe est en contact avec la prothèse → s’accolle → sécrète un surfactant (slime)
autour de lui pour le protéger contre l’antibiotique.
à Si infection : on doit changer la prothèse.
Complications à moyen et long terme

Descellement
• Destruction de l’os autour de la prothèse la prothèse n’est plus solidarisée à l’os : elle
va faire des micromouvements dans le fémur à douleur.
• Le patient se plaint de douleur
• Le diagnostic est radiologique : liseré sur Rx, si on voit rien à scintigraphie
• Il faut remplacer la prothèse : durée de « vie » : 20 ans
Chambre de lise
à Prothèse doit
être changée
Usure de l’implant
• Par le frottement lié au mouvement
• Plus fréquent avec le polyéthylène : usure normale de 0,1 mm par an lié activité
• Mauvais positionnement
• L’usure donne des débris qui favorisent le descellement
La tête n’est pas centrée dans le cotyle car elle a creusée le cotyle → il faut la
remplacer.

En cas de chute
Le point faible se trouve toujours à la jonction de deux régions de caractéristique
mécanique différente : un état rigide et un état souple → fracture de prothèse
se fait au point de la prothèse.
→ Il faudra la stabiliser par une plaque
Cas particulier : la dysplasie de la hanche

• Pathologie de l’enfance, manque de
couverture cotyloïdienne
• Angle de recouvrement externe inférieure
à 20°
→ une partie de la hanche est couverte → une
partie sera fort sollicitée et l’autre pas.
ð On peut faire une chirurgie préventive.
Chirurgie préventive
ð La seule condition d’une chirurgie préventive est que ça soit une DYSPLASIE !
Greffon encastré Greffon apposé vissé Butée mixte
à On crée une butée : on prend un moreau du basin qu’on va impacter au-dessus de la tête
fémorale
à On augmente la surface portante et on recrée une surface qui sera quasi-anatomique.

Gonarthrose (arthrose du genou)
On peut considerer que le genou a 3 articulations donc on peut avoir 3
types (zones) d’arthrose differents :
- Fémoro-tibiale interne
- Fémoro-tibiale externe
- Fémoro-patellaire
Retour en enfance
Les axes anatomiques du membre inférieur :
à Il y a des formes de genou qui

favorisent l’arthrose.
Évolution de l’axe du mouvement pendant l’enfance :
Genou varum va évoluer vers un

genou valgum → il est tout à fait
normal qu’un enfant nait avec un
varum et évolue vers un valgum (ce
n’est pas normal de voir un enfant de
10 ans avec genou varum, il doit y
avoir un léger valgum).
On passe du varum au valgum pour

avoir une forme défintive près de
l’âge de 8 ans.

• Genou valgum : en X
• Genou varum : parenthèse
Axe mécanique
Tête fémure → centre tibia → centre cheville : si le
genou passe par cet axe => parfait
• Genu varum : la partie interne du genou
supporte plus le poids du corps et s'use plus vite
à axe mécanique passe par le plateau tibial
interne.
• Genou valgum : la partie externe du genou
supporte plus de poids et s'usera plus vite à
axe mécanique passe par le plateau tibial
externe.
• L'arthrose est plus importante entre la rotule et
le fémur : arthrose fémoropatellaire.
Arthrose fémorotibiale externe

• On peut faire une arthrose du compartiment externe.
• Souvent, très longtemps supportée.
Arthrose fémorotibiale interne

• La plus fréquente, dans un genou varum
• Quand on calcule → à poids égal, il y a plus de charge dans un genou varum
sur le plateau interne que dans un genou valgum.
• 90% des des patients vont de plaindre de douleur interne car il y a une
usure d’abord du côté interne.
• Plainte typique : « j’ai mal la nuit quand je dors sur le côté et quand mes
jambes se touchent » → c’est parce qu’ils appuient sur le côté interne qui
est inflammatoire.
• Les douleurs augmentent progressivement
- plus souvent localisées du côté interne, parfois antérieure
- maximales à l'endroit où le cartilage est le plus usé
- douleur à la montée d’escalier
Arthrose fémoro patellaire

• Se voit sur une incidence particulière
• Pincement souvent externe de l’articulation
douleur spécifique à la descente
d’escalier (ou descente d’une montagne) :
fait mal quand le quadriceps se contracte.
à Bien demander si douleur en montant l’escalier ou
en descendant l’escalier !
• Signe de cinéma : lorsque le patient est assis, le genou est plie, la rotule vient
s’appliquer sur le fémur de façon plus ferme et en restant assis on a une douleur à
l’avant du genou à signe une chondropathie ou début d’arthrose.

Combinaison : arthrose bi ou tricompartimentale
Exemple : Patient obèse, genou varum, mais la

destruction est tellement importante qu’elle
touche les 2 côtés.
Clinique
• Raideur progressive :
- La flexion est de moins en moins importante, l’extension complète devient
impossible.
- Rester debout devient de plus en plus difficile.
- L’articulation ne se verrouille plus : baisse de force (amyotrophie !), laxité en
cas d'usure importante.
à Le patient dit : « j’ai l’impression de passer devant l’articulation du genou” :
parce qu’il n’a plus la musculature pour stabiliser le genou.
- Douleurs d'abord mécaniques lors de marche forcée, puis présente à chaque
pas.
à Périmètre de marche diminue.
- Les douleurs au passage de la position assis à debout : signe du cinéma si
arthrose fémoropatellaire, marche en montagne
Examen clinique
• Flessum du genou : 1er signe, il ne sait pas se mettre en extension.
• Déformation du genou
• Diminution des amplitudes articulaires
• Épanchement articulaire : signe du glaçon (lors d’une crise aigue)
• Douleur à la pression du compartiment interne ou externe si arthrose fémoro-tibiale
interne ou externe
• Signe du rabot : arthrose fémoro-patellaire, on sollicite
l’articulation fémoro-patellaire : mouvments de va et vient → si
arthrose => douleur
Diagnostic
Par radiographie : face ; profile ; en schuss (debout, en légère flexion → met plus en évidence
l’usure du cartilage => augmentation de la sensibilité de la radio) ; incidence de rotule.
ð Suffit largement pour diagnostiquer une arthrose, une IRM n’est pas indispensable.
Traitement conservateur
• Pour la douleur
- antidouleur (dafalgan)
- anti-inflammatoire (! ulcères gastriques)
- les glucosamines et assimilés
• Pour décharger l’articulation :
- perdre du poids : le plus efficace pour le genou
- une canne

• Physiothérapie
• Kinésithérapie
• Infiltration articulaire
- ponction si épanchement
- injection de cortisone (en crise, si présence d’inflammation) ! Risque de
contamination septique
- Injection d’acide hyaluronique = un composant du liquide synovial,
permet le bon glissement et améliore la douleur.
o L'injection d'acide hyaluronique dans le genou stimule la sécrétion
naturelle de liquide synovial : visco-induction.
o Efficacité est très bonne dans environ 30 % des cas
o Effet peut durer jusqu'à deux ans
o Les injections peuvent être renouvelées.
o Le protocole habituel est de 3 injections à une semaine d'intervalle, ou
une injection par an.
o Ce type de traitement est très bien toléré, n'a pas de contre-indication,
et a exceptionnellement des complications (arthrite septique : 1/70
000).
o Un des traitements les moins agressifs, malheurseument pas toujours
efficace.
- Injection de cellules souches pour forme débutante de lésions focalisées : en
cours d’évaluation.
• L'adaptation du chaussage
- Mettre des chaussures à semelles épaisses et souples (basket à coussin d'air,
...) pour amortir le choc et les contraintes sur le cartilage
- Placer une semelle orthopédique de valgisation pour décharger le
compartiment fémoro-tibial interne par exemple
Traitement chirurgical
L'opération s'envisage quand les traitements médicaux deviennent inefficaces.
• Ce stade est différent d'un patient à l'autre
• Le degré d'usure n'est pas un critère
• Chaque patient étant différent, tout dépend de la douleur, de l'âge, du mode de vie
et des souhaits
• Si on remplace les 2 surfaces → prothèse beaucoup moins stabilisée → il faut une
bonne musculature pour mettre une prothèse de genou.
• Résultats moins bons que dans la prothèse de hanche à cause de la mécanique de
l’articulation qui est différente.
• Prothèse totale, hémiprothèse ou ostéotomie.
Prothèse totale
Remplace les 2 versants de l’articulation :
- 1 plateau sur le versant fémoral
- 1 plateau sur le versant tibial
- Plateau entre les 2 cimenté (pas d’hydroxy-apatite)
- Entre les composants fémoral et tibial : polyéthylène

Prothèse unicompartimentale
Si l’arthrose ne touche qu’un compartiment.
ð La prothèse n’est pas la seule solution puisqu’il y a une déviation de l’axe du membre
inférieur qui favorise l’arthrose, on peut modifier cet axe à ostéotomie.
Ostéotomie
Si un patient de 30 ans, sportif de haut niveau, a une arthrose de genou. Que faire ?
On a vu que l’arthrose survient surtout si genou varum (si arthrose sur valgum : beaucoup
moins supporté) → transformer genou varum en droit ou valgum.
à La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies :
• Ouverture interne
• Fermeture externe : change l’axe du tibia
• Curviplane : section sphérique du tibia et changement de direction.
On pend axe métallique et on prend l’axe mécanique ideal → on

fait l’osteotomie et on tourne l’axe du tibia pour se placer dans
cet axe.
→ on retarde de plusieurs années la mise en place de prothèse

ð Si arthrose fémoro-patellaire seule.
• Attelle permet de stabiliser rotule.
• Si douleur très importante et traitement médical non-supporté → on peut
mettre prothèse rotulienne en polyéthylène
• Opération de Emslie-Maquet :
Lorsqu’on flechit le genou, la rotule a tendance à s’impacter sur le fémur
à Modification du site d’insertion du tendon, on l’avancee → la rotule exerce
moins de pression => permet d’un point de vue mécanique de diminuer les
charges et de ralentir l’arthrose.
On avance l’attache
du tendon
Omarthrose (arthrose de l’épaule)

• Douleur
• Limitation de la mobilité
Un patient ne sait pas lever son bras : arthrose ou lésion de la coiffe des rotateurs ?
à Intérêt de faire un examen actif et passif :
- Si on n’arrive pas à aller plus haut que le patient = problème articulaire.
- Si on arrive à aller plus haut = problème tendineux.
à Dans l’arthrose, craquement à la mobilisation.
Diagnostic
Radiologique.
Pincement articulaire
Volumineux ostéophyte
+ condensation
Traitement
• Traitement classique : antidouleurs, anti-inflammatoires, infiltration, repos de
l’articulation.

• Si échec du traitement conservateur à
prothèse classique.
à On remplace la tête humérale et on met une
composante dans la glène pour faire une
nouvelle surface.
• Prothèse inversée de l’épaule = exception

à Si lésion de la coiffe des rotateurs, en cas d’usure importante (le tissu est de
mauvaise qualité, on ne peut pas réaliser de suture), perte du « starter de
l’abduction », le supra-épineux (ce n’est qu’à partir de 10° que le deltoïde prend le
relais).
- Glène sphérique et un réceptacle au niveau de l’humérus.
- Changement de centre de rotation du mouvementt → supra-épineux n’a plus
de fonction pour lever le bras, c’est le deltoïde qui le fait.
- On prescrit kiné pour faire une compensation.
ð On met ce type de prothèse dans un problème TENDINEUX et non pas articulaire !!
Rhizarthrose
• Douleur à la base du pouce
• Douleur locale à la palpation
• Douleur mécanique
Diagnostic
Radiologique.
Traitement
• Conservateur
- Surtout repos
- Attelle faite par les kinésithérapeutes
- Infiltration de cortisone

• Si échec du traitement conservateur à traitement chirurgical.
- Prothèse : attention, c’est une articulation très sollicitée. On
garde les mêmes complications que pour les prothèses de
hanche.
Une prothèse au niveau du trapèze ne tiendra jamais 30 ans !
- D’autres interventions qui permettent de soulager :

trapèzectomie.
→ On le remplace par un petit implant, ou bien par un petit
tendon. Diminution de la force du patient mais diminution de la
douleur.
Arthrose de la cheville
Articulation nettement moins stable, échec des
prothèses plus fréquent.
à Il faut que la nouvelle articulation
- Supporte le poids du corps
- Soit stable avec peu de muscle
L’arthrodèse
• Pratiquée pour toutes les articulations avant la mise au point des prothèses
• Consiste à supprimer l’articulation en fusionnant les deux versants de l’articulation :
on colle le talus au tibia
• Va être réservée aux articulations pour lesquelles nous n’avons pas de prothèse
à On perd la flexion mais permet de mettre tout le poids du corps sur la cheville.
à On le fait fréquememnt chez les patients jeunes demandeurs, chez lesquels une prothèse
n’est pas indiquée.
Arthrodèse lombaire = la plus fréquente en Belgique.

Les ostéonécroses
Rappel anatomique
• L’os est formé de 2 parties :
- L’os cortical
- L’os spongieux : contient la moelle rouge qui se transforme en moelle jaune au
fur et à mesure.
• Le fémur est très irrigué ! Si on fait une fracture du fémur on peut perdre jusque 1.5L
de sang ! Si fracture des 2 fémurs on peut perdre jusque 3 L → décès.
• Certains os ont une vascularisation terminale = il y a une seule
artère, donc le sang arrive d’un seul côté
- Exemple : la hanche : artère du ligament rond présente
pendant l’enfance et va très vite se thromboser à la
tête fémorale est alors vascularisée par les artères
circonflexes seulement et les artères rétinaculaires qui
pénètrent dans le col et la tête fémorale.
ð S’il y a une interruption de cette circulation : infarctus osseux !
Généralités
Définition
L’ostéonécrose est caractérisée par la formation d’un séquestre osseux qui résulte de la mort
d’un volume osseux par ischémie.
Il s’agit d’un petit territoire dans lequel la circulation sanguine a été interrompue.
Causes
• Traumatique : l’os ne recevant plus de vascularisation, la mort cellulaire des
ostéocytes ou des cellules de la moelle osseuse est due à une ischémie dans le cas
d’une fracture liée à
- altération de la paroi vasculaire
- une rupture du vaisseau
• Maladies perturbant le métabolisme lipidique (de la moelle jaune) : l'augmentation
de volume des cellules graisseuses de la moelle osseuse dans un espace inextensible
que représente par exemple la tête fémorale serait le siège d'une hyperpression intra-
osseuse responsable de la mort des ostéocytes.
2 causes principales dans nos pays :

• Prise de cortisone (hypertrophie des cellules graisseuses) à patients asthmatiques,
maladie touchant les surrénales.
• L’alcoolisme
à Tous les 2 perturbent le métabolisme des lipides :
- diminuent la vascularisation par atteinte des vaisseaux
- modifient la composition de la moelle osseuse

• Drépanocytose ou anémie à cellules falciformes :
autre cause, touche surtout les sujets africains.
Les GR vont venir boucher les vaisseaux dans une crise
drépanocytaire → on peut avoir l’apparition de
nécrose.
• D’autres maladies affectant les vaisseaux (rare) : maladies inflammatoires à lupus,
maladie de Gaucher, infection VIH par effet du virus lui-même, à dyslipidémie.
• La maladie dysbarique ou maladie des plongeurs :
- En profondeur, la pression est plus élevée qu’en surface
- Le mélange d’oxygène azote dans le sang forme des microbulles
- Lorsque le plongeur remonte trop rapidement
en surface, avec la diminution de pression, ces
microbulles se dilatent (n’auront pas le temps
de se dissoudre)
- formant des bulles d’air se bloquant dans les
vaisseaux et créant une ischémie puis une nécrose
- Touche particulièrement la tête humérale et se manifeste par des douleurs
articulaires : patient remonte, ses bras en haut → la bulle va remonter → le
plus touché c’est l’épaule.
ð Un plongeur qui remonte et qui a une douleur à l’épaule → suspecter ostéonécrose.
• Nécrose de mâchoire
- Post radiothérapie
- Après biphosphonates : substances qu’on donne en cas d’ostéoporose pour
ralentir les ostéoclastes.
• Causes iatrogènes
- Mort cellulaire suite à une radiothérapie : les rayons tuent les cellules
cancéreuses mais également des cellules saines à mort des ostéoblastes.
à Tous les os peuvent être touchés en fonction de leur vascularisation.
Dans 90% cas, l’ostéonécrose touche

• La tête fémorale : habituellement entre 20 ans et 50 ans, plus souvent chez l’homme
• Le condyle interne du fémur
• La tête humérale
Le cartilage articulaire
• Le cartilage articulaire reste vivant pendant longtemps et fonctionne normalement
malgré la nécrose osseuse.
• Les cellules cartilagineuses reçoivent du liquide synovial les éléments suffisants à
assurer leur survie.
• Le cartilage se détériore plus tard par altération des composants de la matrice
cartilagineuse.
à Primium movens = nécrose osseuse, le cartilage reste intact !!
• Sur le plan macroscopique, il finit par se décoller de sa surface osseuse : on aura de
zones où le cartilage ne sera plus régulier, où il sera trop sollicité → usure → on aura
un profile ressemblant à une arthrose mais provenant d’une nécrose osseuse.

à Donne une image "en coquille d'œuf" à la radiographie
Ostéonécrose de la hanche
• La clinique dépend de la localisation de chacune des ostéonecroses.
• Touche les patients jeunes
- Douleur articulaire d’apparition brutale est évocatrice d’une ostéonécrose

« comme un coup de tonnerre dans un ciel bleu ».
- Parfois il s’agit d’une banale douleur mécanique d’évolution torpide.
Tableau typique : Patient aux alentours de 50 ans, douleur tout d’un coup du jour au
lendemain → suspecter nécrose de hanche (Importance de l’anamnèse !! Boit de l’ALCOOL ?
Combien ?? Quelques bières mais spécifier).
ð Le début est parfois brutal avec une douleur inguinale vive qui survient lors d'un effort
ou de façon spontanée. Il est plus souvent progressif.
ð Cette douleur a des irradiations fessières et crurales. Surtout mécanique, augmente
à la marche mais parfois nocturne.
ð Elle s'associe à une boiterie.
Plaintes
• Le patient va se plaindre de difficultés à fléchir la hanche et à écarter la jambe
douloureuse de l'autre, limitation de l’abduction, rotation interne
• La rotation du pied en dedans est également douloureuse.
• La douleur se produit brutalement au pli de l’aine avec irradiation vers le genou
• La douleur s’aggrave à la marche et est persistante la nuit
Examen clinique
Pauvre mis à part une douleur la mobilisation mais aussi
- Limitation articulaire : elle peut être très précoce affectant notamment les rotations
dans une ostéonécrose de la tête fémorale et de la tête humérale.
(Rappel : Pas d’atteinte articulaire → pas de limitation mobilité = pas une arthrose !)
à Tardivement l’enraidissement articulaire peut témoigner d’une arthrose secondaire

Diagnostic
S’il y a suspicion d’une nécrose de hanche à il faut faire une radiographie.
= modification dans la densité de la tête
destruction de l’articulation
I II III IV
• Si on est au stade 1 ou 2, le diagnostic n’est pas certain : si on renvoit le patitent chez

lui il risque de passer au stade 3 ou 4 à le traitement sera beaucoup plus lourd.
• Si rx négative → que faire ? Examen de choix = scintigraphie ! Ostéoblastes ne sont
plus actifs !
La scintigraphie
Le stade 1 est précoce (< 1 mois)
• Possible hypoperfusion de la zone pathologique associée à
une hypofixation de la tête fémorale au temps osseux, par
interruption de l'apport sanguin (rarement rencontrées)
• Remarque : mêmes anomalies scintigraphiques peuvent se
rencontrer en cas d'augmentation de pression dans
l'articulation (hémarthrose, arthrite septique).
Photo : zone de nécrose blanche sur la scintigraphie.

IRM
• Examen de référence mais délais limité à Scinti = examen
demandé en 1er si radio n’est pas évocatrice d’une nécrose !
• Liseré d'hyposignal en pondération T1 et T2 qui délimite la
zone de nécrose.
• Séquestre osseux se manifeste par un signal d'intensité
variable selon la phase évolutive.
• Épanchement articulaire est fréquent (surtout en T2)
• Œdème réactionnel à la nécrose (phase aiguë) setraduit par
un hyposignal en T1 et un hypersignal T2.
Traitement
• Tout dépend du stade et plus particulièrement s’il y a ou non destruction articulaire
• Si la surface articulaire est intacte, le cartilage est sain il faut épargner la tête fémorale
• S’il y a une image en coquille d’œuf, la surface articulaire n’est plus congruente et il
faut envisager une prothèse
Stade 1 et 2
- Repos au début avec prescription d’antalgiques et antiinflammatoires.
- Rééducation à la marche en décharge pour éviter l’effondrement articulaire, jusqu’à
18 mois.
- Intervention chirurgicale à minima :
Forage = percement de l'os par un foret permettant de réduire
la pression à l'intérieur de l'os et favoriser une
néovascularisation : on fait des mouvements de va et vient
→ va ramener des cellules souches qui vont permettre de
faire une néovascularisation.
- Revascularisation par le recours à une greffe osseuse : injection de cellules souches
(prélevées de la moelle osseuse).
Si la surface articulaire est atteinte

à avant d’envisager une prothèse, on peut réaliser une ostéotomie (section de fragments
osseux) = ostéotomie de rotation → on coupe le col du fémur et tourne la tête (on ne la fait
quasi-plus).
Stade 3 et 4
La surface articulaire est modifiée à on sait qu’on évolue vers une arthrose.
Outre la douleur liée à l’effondrement, si on ne fait rien, le cartilage va se détruire
ð Il faut placer une prothèse : ici c’est différent de l’arthrose. Dans un premier temps,
seul le cartilage fémoral est atteint, pas le cartilage cotyloïdien
à Il n’est pas nécessaire de mettre une prothèse totale de hanche, il faut juste
remplacer le composant fémoral
o Prothèse biarticulée : le mouvement se
produit au niveau des articulations
interne et externe.

Si le cartilage est détruit sur les deux versants
Car l’évolution a été longue avant le traitement
Il faut remplacer les deux versants de l’articulation = prothèse totale de hanche
à De plus en plus placée d’office car comme les patients sont jeunes, risque d’usure
cartilagineuse avec la prothèse biarticulée.
Ostéonécrose du condyle fémoral interne

• Elle se présente sous la forme d'une gonalgie mécanique
de survenue parfois brutale.
• L’ostéonécrose est caractérisée par la formation d’un
séquestre osseux qui résulte de la mort d’un volume
osseux par ischémie.
• A la différence de la hanche, le séquestre peut se libérer
dans l’articulation à le patient peut avoir le genou bloqué
Clinique
• Le patient va se plaindre de gêne fonctionnelle franche
• L'examen clinique peut montrer une hydarthrose
• L'évolution se fait vers la gonarthrose
• Surtout chez les jeunes sportifs, notion de traumatisme parfois.
Traitements
• Conservateur
o Antidouleurs et anti-inflammatoires
o Décharge et marche avec une canne
• S’il y a un séquestre à il peut se libérer dans l’articulation et créer un blocage
Il faut alors l’extraire par arthroscopie.
• Mosaïque plastie : lorsqu’un défect est mis en évidence, on peut cureter
l’os et le remplacer par du cartilage sain prélevé sur les versants latéraux
de l’articulation.
• On peut aussi mettre des cellules souches et coller une membrane pour les laisser en
place.
• Ostéotomie de valgisation : pour décharger
l’articulation dans les cas les plus avancés
• Prothèse uni-compartimentale : si l’usure du cartilage est trop

avancée, on met une prothèse mais pas nécessairement de tout
le genou car l’affection touche uniquement un compartiment.
• Prothèse totale du genou : dans certaines conditions,

notamment de poids et d’angulation en valgus ou varus

L’ostéonécrose de la tête humérale
• On la retrouve chez les plongeurs (début souvent brutal dans les heures qui suivent la
montée) mais aussi souvent origine traumatique.
• Peut être associée à une atteinte de la hanche et s'intégrer dans une forme
multifocale.
• Le début peut être brutal ou progressif.
• Les douleurs sont de type mécanique, et sont accompagnées d'une limitation
articulaire.
• La nécrose touche le quadrant supéro-interne ou le quadrant inféro-interne de la
tête humérale, et occupe habituellement la moitié de sa circonférence.
Diagnostic
• Les clichés radiographiques.
• La scintigraphie osseuse en trois temps.
L’ostéonécrose de l’astragale (talus)

• Touche surtout l'adulte jeune.
• Le plus souvent d'origine traumatique, on la retrouve après une entorse de la cheville :
→ impaction du talus contre tibia → contusion, œdème → perturbation de la
vascularisation → nécrose.
ð Entorse de cheville : 9/10 c’est le ligament latéral externe.
Si dans les 2 à 3 mois qui suivent, le patient se plaint de douleurs interne → penser à
une nécrose de l’astragale !
Diagnostic
• Les clichés radiographiques montrent, 2 à 3 mois après le traumatisme,
une image triangulaire de la poulie astragalienne qui s'enfonce en pointe
dans le corps de l'astragale. Cette image est limitée par une zone
densifiée.
• Si la radiographie est négative, l’examen de choix est l’IRM.
Traitement
• Curetage par arthroscopie : on enlève la partie nécrosée (on fait ça seulement
normalement).
• Greffe de cartilage.
Ostéonécrose du semi lunaire : maladie de Kienbock

• Facteur anatomqiue favorisant : la surface du radius doit être
continue avec celle de l’ulna, ici on voit qu’il y une petite marge.
• Lorsque la circulation est interrompue, le métabolisme est arrêté.
• L’os ne se décalcifie pas, il paraitra plus « blanc » à la radiographie.
Traitement
• Immobilisation par plâtre 3 mois, allongement du cubitus,
raccourcissement du radius.
• Si nécrose chez un jeune à arthrodèse.

Ostéonécrose de la tête du second métatarsien : maladie de Freiberg
Deformation de la tête du 2e métatarsien avec douleur.

Les maladies inflammatoires
La polyarthrite rhumatoïde
• Cause la plus fréquente des polyarthrites chroniques
• C'est une maladie dégénérative inflammatoire chronique
• Caractérisée par une atteinte articulaire souvent bilatérale et
symétrique
• Evoluant par poussées vers la déformation et la destruction des
articulations atteintes
• Nette prédominance féminine : sex-ratio de 3/1

• Surtout les patients dans la quarantaine
Étiologie
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie
- auto-immune d'origine inconnue
- met en jeu des facteurs hormonaux environnementaux (infections, etc.)
- un cas sur deux sur terrain génétique prédisposé présence des allèles HLA DR1 et DR4
Histoire de la maladie
Les anticorps s’attaquent à la membrane synoviale
→ irritation → elle va sécréter plus → épanchement / elle
va s’épaissir → déformation.
La maladie débute généralement par une polyarthrite

aiguë,
- inflammation de quatre articulations ou plus,
- caractérisée par des douleurs d'horaire
inflammatoire
- réveils nocturnes
- dérouillage matinal de durée supérieure à 30
minutes
- raideur articulaire
- gonflement appelé synovite
L'évolution progressive et insidieuse

- subaiguë, depuis plus de 2 semaines
- chronique, depuis plus de 3 mois
Synovites aux petites articulations
- poignets et chevilles
- surtout mains et pieds : interphalangiennes proximales articulations métacarpo-
phalangiennes.

Toutes les articulations peuvent cependant être atteintes en cours d'évolution : genoux,
coudes, épaules, hanches, articulations temporo-mandibulaires, etc.
En revanche, les interphalangiennes distales et les sacro-iliaques sont toujours respectées.
Le rachis est également épargné (exception du rachis cervical)
La topographie en général bilatérale et symétrique.
• Surtout au niveau de la main et au niveau du genou → si pas d’arthrose ni de nécrose
alors que douleur chez patient → suspicion de PR !
Si on laisse évoluer → destruction du

cartilage, remplacement par du tissu
fibreux, qui sera remplacé par de l’os
(fusion de l’articulation) → plus de
mobilité possible !
Diagnostic
Le diagnostic peut en être malaisé au début de son évolution, en raison de
- L’absence de signe clinique spécifique
- Le caractère inconstant des signes biologiques
- Le retard d'apparition des érosions articulaires radiologiques
- Prise de sang utile quand suspicion
Les signes radiologiques :

• Discrets au début :
- déminéralisation périarticulaire
- hypertransparence osseuse autour des articulations, épaississement des
parties molles périarticulaires
• Plus tard, destructions articulaires caractéristiques :
- pincement de l'interligne articulaire
- géodes
- érosions osseuses

Stade très avancé avec
destruction de l’articulation
Stade évolué
Doigts en coup de vent, déformation cubitale → la traction des fléchisseurs et extenseurs va

avoir tendance à attirer les doigts vers l’extérieur.
• L'érosion de la tête du 5e métatarsien

- radiographie des avant-pieds
- destruction articulaire la plus précoce
Vers une destruction articulaire complète en plusieurs années (destruction des métacarpo-
phalangiennes, pas des IPP : subluxations des métacarpo-phalangiennes et
interphalangiennes, flessum des coudes et genoux, ankyloses.
Traitement
• Il permet le soulagement des symptômes lors des poussées
- repos simple
- traitements antalgiques
- anti-inflammatoires non stéroïdiens
- corticostéroïdes à faible dose (max 10 mg/jour)
• Dans les poussées très inflammatoires polysynoviales, un ou plusieurs bolus
• Kinésihérapie pour l’enraidissement progressif
• Lorsqu’il y a destruction articulaire :
- au niveau des interphalangiennes : résection articulaire au niveau des pieds
prothèses au niveau des mains
- pour cheville et poignet : arthrodèse ou prothèse
- hanche, genoux: prothèse
à Se fait sur un terrain inflammatoire → pas très favorable, on les met quand c’est
necessaire.
Attention aux formes atteignant l’articulation atlas axis avec un pannus pouvant comprimer
la moelle.
Toujours s‘assurer de l’absence d’atteinte cervicale avant une manipulation.

La spondylarthrite ankylosante
• Même type d’arthrite mais touche la colonne et le bassin.
- 0,5 et 2 % de la population générale
- prédominance masculine (2/1)
- adulte jeune, avant l'âge de 30 ans
• C’est une inflammation des enthèses

- associée à l'antigène HLA-B27
- 90 % des malades étant porteurs de cet antigène
- présent dans moins de 10 % de la population normale
- facteurs génétiques prédisposants
• Association avec certaines maladies inflammatoires

- chroniques de l'intestin (maladie de Crohn...)
- psoriasis
- uvéites
- oligoarthrites
à Antécédetns importants !
• À terme, les enthèses vont se calcifier jusqu'à s'ossifier : syndesmophytes,

ankylosante, ossification complète
- surtout au rachis parfois épaules ou aux hanches (rare)
- articulations sacro-iliaques
• Les douleurs disparaissent lorsque l’ankylose apparaît
• Ostéoporose

Pathologies du rachis : Principales affections
non-traumatiques du rachis (pathologies
dégénératives et malformations)
Le rachis a 2 fonctions :
• Protection du système nerveux à Rapport étroit entre vertèbres et SN à à
l’origine de troubles neurologiques
• Soutien et charpente squelettique à à l’origine des pathologies ostéoarticulaires
Épidémiologie
- En Europe, environ 50 % de la population va souffrir à des degrés divers de douleurs
de dos.
50% à épisode aigue = « lumbago » qui va causer une paralysie du patient à patient va
aller aux urgences mais ce n’est pas quelque chose de grave, épisode dure moins de 24h.
70% à l’épisode sera récurrent, à l’origine de lombalgies chroniques.
- Autant les hommes que les femmes.

- Tous les âges :
• 9% de 25 à 34 ans
• 22% de 65 à 74 ans
- 10% de toutes les incapacités de travail sont dues à des problèmes de dos.
- Problème social et de santé publique.
Tout d’abord, il ne faut plus voir le dos comme une région abstraite du corps : le dos se
compose d’éléments et c’est l’atteinte d’un ou de plusieurs d’entre eux qui provoque la
pathologie.
Anatomie
Unité fonctionnelle formée d’1 disque et de 2 vertèbres.
3 articulations :
- Antérieur : vértébro-discale.
- Postérieur : Apophyses articulaires (des 2 côtés)
Si ce n’est pas harmonieux à une partie est plus surchargée à usure.
Disque
Annulus fibrosus = fibres de collagène circulaires en couches
Le tout entoure le nucleus pulposus = substance hydratée gélatineuse
AF
(mucopolysaccharides ressemblant au cartilage)
- Le disque n’est pas vascularisé à la nutrition des cellules peut
NP
être précaire.
- Le disque n’est innervé que dans sa partie externe à si le disque
s’abîme => pas de mal de dos.
- Seules les lésions externes seront ressenties

Système ligamentaire
Assez puissant :
- Ligament longitudinal postérieur
- Ligament jaune ou interépineux à entraine des problèmes chez les personnes
âgées
ð Colonne = empilement d’unités fonctionnelles
Comment s’assemblent ces unités ?

Pour une colonne stabilisée :
Il faut qu’elle soit droite si on la regarde de face.
En profile : la première vertèbre cervicale se trouve en aplomb du
sacrum et on voit 3 courbures caractéristiques de la station érigée :
- Lordose cervicale
- Cyphose thoracique
- Lordose lombaire
En cas de tassement à la cyphose est augmentée à déséquilibre

permanent à douleur.
Ces courbures sont liées à notre position bipodale.

Elles ne se retrouvent pas chez l’animal.
On a un regard horizontal par l’équilibre des courbures.
Singe a 2 courbures : cervicale et dorso-lombaire.

L’homme a eu une courbure lombaire de plus en plus développée à c’est cette courbure
lombaire qui nous permet d’avoir notre position bipodale.
- Embryon : 1 seule courbure

- On marche à 4 pattes : on
regarde devant à apparition de
lordose cervicale.
- Quand l’enfant commence à
marcher sur ses pattes à
lordose lombaire
Lorsqu’on est debout, quelles sont les forces appliquées sur la colonne ?
Élément de fragilité semble être le disque par manque d’irrigation et par absence de
protection.
Si on met 1 kg d’un côté de la balance, on doit mettre 1 kg de l’autre côté à équilibre

mais le poids total double (poids total de 2 kg).

Si on modifie la balance
Poids x bras de levier = poids x bras de levier

20 cm x 1 kg = 10 cm x 2 kg
à On doit rajouter 2 kg de l’autre côté pour retrouver l’équilibre, mais le poids du système
a triplé.
Rapport avec colonne vertébrale ?

La colonne fonctionne comme la balance. Tout ce qui est en avant de la colonne peut être
considéré comme ce qu’on met sur cette balance. De l’autre côté un muscle va se
contracter et « mettre le même poids qu’il y a devant la colonne ».
Le bras de levier antérieur sera toujours plus grand que le postérieur.
Exemple
Seau de 10L soulevé en avant du corps. 10 kilos à 25 cm a tendance à fléchir le rachis.
Pour empêcher de fléchir, il faut une force pour attirer la colonne vers l’arrière = force
musculaire.
La musculature lombaire doit développer quelle force ?
BL 1 = 20 cm
BL 2 : 5 à 10 cm (les bras de levier
musculaires sont les épineuses et les masses
musculaires)
10 kg x 25 cm = 5 cm x 50 kilos
La colonne vertébrale supporte un poids de
10 kg + 50 kg = 60 kg
Le seau de 10 litres engendre un poids
supplémentaire pouvant aller jusqu’à
60 kilos pour la colonne.
Si on double le bras de levier (on porte le
seau à 50 cm), on a environ 100 kg de charge
sur le disque.
Que se passe-t-il quand le disque est chargé ?

On peut assimiler le disque a une éponge imbibée d’eau.
Si on met un poids à le disque s’écrase, l’eau (le liquide physiologique) va sortir = le
disque se déshydrate un peu.
Passer de la position couchée à la position debout c’est porter du poids.

Ce disque va être soumis toute la journée a cette compression permanente à On peut
perdre 1 à 2 cm de taille durant la journée.
Le soir, au repos à diminution de pression à relâchement de l’éponge et le disque
réabsorbe l’eau à sa disposition.
ð Pour avoir des bons disques il faut être hydraté !
Cela est un système idéal, mais ce système se détériorise un peu et on peut avoir une
déshydratation du disque = plus d’eau qui sort que d’eau qui rentre à dégradation du
disque par le simple fait de l’âge.
Si on ne porte pas de seau ?

à Poids du corps !
Comment évaluer l’influence de ce poids ?
= Notion de centre de gravité, où on peut centrer tout le poids du corps.
Le centre de gravité est le point où on peut considérer toute la masse ou une partie du
corps concentrée.
Notre centre de gravité se trouve en avant de la colonne, en regard de T11.
Position de ce centre de gravité va influencer la

charge sur le dos.
• Si le dos est plat à centre de gravité fort
en avant
• Si on a une lordose à en courbant le bas
du dos, on ramène le centre de la gravite
plus proche de la colonne (diminution du
bras de levier et donc de la charge sur les
vértèbres)
ð Dans le 2e cas, on n’a pas besoin de beaucoup
de force pour maintenir le corps.
ð Si dos plat à on aura besoin d’une force plus
importante et d’une contraction permanente
pour le maintien de la posture.
ð La lordose protège un peu du mal de dos.
Quand on est en position assise à on « délordose » notre dos à on est plus proche de la
position du dos plat à on charge plus son dos.
Si le patient dit « je préfère rester debout plutôt de m’assoir » à suspecter un problème de
disque.
Lordose à cette compensation a un prix !

L’excès nuit, il faut la bonne lordose.
Si on décompose la force verticale sur le disque
parallèlement et perpendiculairement à la vertèbre :
composante qui applique la colonne vers le bas et une
composante a tendance à la faire glisser vers l’avant.
ð On est dans un état de déséquilibre.

Durant toute notre vie, cet équilibre instable va devoir être subit. Il faut une juste lordose
pour avoir un système en équilibre.
En dehors de ces limites (si une lordose importante exagère le desequilibre), on aura une
souffrance articulaire à arthrose.
Les contraintes de cisaillement sur le disque vont entrainer des blessures et déchirure des
disques = discopathies.
Et puis à côté des sollicitations mécaniques, on a une dégénérescence naturelle qui vient avec
le temps.
Lorsqu’on penche en avant on augmente la charge sur le disque (et on l’augmente d’autant
plus si on porte une charge).
Meilleure position = couché sur le dos.
Question à poser pour les patients : plus mal debout ou assis ?

Si en passant de la position assise à la position debout, le patient a plus mal c’est parce qu’il
se penche en avant pour se lever à signe de problème de disque.
Debout ça ne va pas mais assis si à quand on est assis on écarte les surfaces articulaires des
apophyses articulaires, délordose du dos à on se penche plutôt vers un problème
arthrosique.
Dormir sur un matelas dur ou souple ?

Il faut dormir sur un matelas dur car mois de déformation du dos donc on garde la forme
naturelle.
Douleur vous réveil la nuit ?

Pas tomber dans le piège et dire directement que c’est inflammatoire à Bien interroger si
c’est en pleine nuit/sommeil ou en se retournant
• En pleine nuit : plutôt inflammatoire.
• En se retournant = problème mécanique
La nutrition se fait par les corps vertébraux

Importance de la plaque cartilagineuse (flèche rouge) qui est traversée par des
microvaisseaux qui favorisent nutrition du disque.
Pour que ce disque soit nourri à Il faut qu’il y ait un mouvement.
On vieillit et avec le temps :
- sclérose des vaisseaux avec le temps
- dégradation irrémédiable du disque

• Les mucopolysaccharides du nucleus pulposus disparaissent avec l'âge et sont
remplacés par du collagène à changement dans l’histologie du disque.
• La cigarette par la nicotine et la production de NO à Dégradation de la
microcirculation => joue sur la dégradation de ces vaisseaux et donc la dégradation du
disque.
Nucleus chez un enfant : très hydraté.

Chez l’adulte : devient plus blanchâtre, plus gélatineux (à notre âge, on est déjà à ce stade
là !)
Avec le temps on va avoir un disque moins nourrit et suite à des chocs à dégénérescence.
IRM en T2 à disque très blanchâtre au centre et noir en périphérie (=fibres de l’annulus).

A 40 ans à ce ne sera pas aussi blanc < perte de l’hydratation
Plus on avance dans l’âge, plus ça se déshydrate.
ð Un disque noir dans une IRM n’est pas pathologique ! Ne fait pas nécessairement mal
au dos.
• Perte d’élasticité et donc rigidification : Altération des propriétés mécaniques, de la

résistance à la flexion-extension et rotation.
• La mobilité vertébrale diminue de moitié entre 20 et 60 ans.
En dégénérant, le disque perd ses propriétés mécaniques de résistance et devient plus

vulnérable.
Lors de la flexion antérieure, le disque est le plus chargé et le nucleus transmet les charges
vers l’arrière.
• Si compression à l’avant et expulsion du nucleus
à l’arrière, sera retenu par les fibres postérieurs
et internes de l’annulus.
• Compression de la partie postérieure à chasse
le nucleus vers l’avant à entre en contact avec
les fibres antero-internes de l’annulus.
Ces 2 phénomènes sont forts différents

Quand on se met en extension, on met une charge sur l’articulation postérieure et une partie
de la charge est prise dans le disque alors que dans la 1ère situation (en flexion), la majorité
de la charge est prise par le disque à le nucleus a plus tendance à aller vers l’arrière en flexion
que d’aller en avant pendant l’extension.
Ces deux phénomènes, physiologique et mécaniques, vont être à l’origine de lésions centrales
et circulaires suivies de lésions radiaires d'abord asymptomatiques car pas d’innervation !
Le disque va s’user du centre vers la périphérie, vers la partie postérieure.
Puis un jour avec un petit mouvement (éternuer, prendre quelque chose par terre, …) cette
déchirure va se prolonger et arriver vers une zone sensible à déclenche une douleur vive
paralysante : Ce sont les premières crises de « lumbago » qui se cicatrisent ou préparent le
terrain à la hernie discale.
Attention : il faut qu’il y ait un nucleus pour avoir une déchirure à Touche les patients
jeunes !
Si on a une fissure, le nucleus peut s’engouffrer dans cette fissure suite à la pression et venir
en périphérie du disque.
La rupture discale peut être plus importante mais le nucleus pulposus reste contenu
- libération de substances neurotoxiques et médiateurs de l'inflammation
- lombalgie ou lombosciatalgie d'irritation
Mais ceci peut ne jamais faire mal (50% de la population environ)
Si la dernière fibre se rompt et sortie du nucleus = hernie discale

ð La hernie discale se passe sur un disque usé, on ne fait pas d’hernie discale si on a un
disque sain.
Argument que beaucoup d’assurance prennent maintenant. Si le patient a une hernie
discale sur son lieu de travail, il faut bien faire attention à la notion d’accident,
d’événement soudain parce que l’accident de travail peut être refusé à cause de
papier mal rempli au départ.
Hernie discale sous ligamentaire reste contenue par le ligament vertébral commun
postérieur.
Le ligament se déchire à hernie expulsée.
Clinique en fonction de la localisation :

- Médiale : lombalgie
- Latérale : plus une sciatalgie
Douleur part du dos et qui va jusqu’au gros orteil à irritation de L5 => bien demander
c’est quoi une sciatique si le patient évoque ce diagnostic en arrivant car si la douleur
est seulement au niveau de la fesse ce n’est pas une sciatique !

Hernie discale
Définition
• Expulsion du noyau pulpeux du DIV
• Le noyau pulpeux se retrouve dans le canal rachidien
• Possible irritation(s) nerveuse(s)
• Hernies discales les plus fréquentes
- cervicale : C5/C6, C6/C7, C4/C5
- lombaire : L4/L5, L5/S1
Personnes à risque
Le disque doit être usé et il faut avoir un nucleus pulposus à ce n’est pas une pathologie
d’une personne âgée (c’est exceptionnel d’avoir un patient de 70 ans mais ça arrive)
• Age : 35 – 55 ans
• Homme > Femme
• Port de charges
• Un proche souffrant de hernie discale (une question de qualité de collagène et une
notion familiale)
Clinique d’une hernie discale cervicale

• Cervico-brachialgies
• Paresthésies
• Déficit moteur et/ou sensitif
• Généralement traumatisme en hyper-extension (exemple: peindre le plafond la tête
en l’air)
Même évolution de symptomatologie : déchirure à torticolis et puis paresthésies et douleur

au niveau du membre, et on peut aller jusqu’aux déficits moteurs.
à A connaitre absolument : nous oriente vers un diagnostic à le patient va décrire

ce territoire de douleur ou de perte de sensibilité.

Examen physique du patient cervico-brachialgique
• Rechercher le trajet de douleur et des paresthésies

• Rechercher un déficit sensitif
• Rechercher un déficit moteur (force ? atrophie ? syndrôme pyramidal ?)
• Rechercher les réflexes :
- bicipital→C5
- tricipital→C7
- stylo-radial→C6
• Test de Lhermitte : flexion maximale du cou et décharges électriques dans le membre
supérieur à permet diagnostiquer une hernie discale mais aussi la sclérose en plaque
ð Penser à ces 2 diagnostiques !
• Recherche une faiblesse : serrer une main (C6), extension coude (C7), …
Si insensibilité ou perte de réflexe à nerf plutôt abîmé que simple irritation.
Clinique d’une hernie discale lombaire

• Asymptomatique
• Lombalgie puis sciatalgie
• Sciatalgie = « lancements » dans un territoire radiculaire, souvent associée à des
paresthésies
• Douleur aggravée par la station debout et la marche
• Douleur diminuée par le repos
• Douleur déclenchée par toux, défécation, rire, éternuements
• Faiblesse musculaire et/ou trouble sensitif
• Troubles sphinctériens ?
Une douleur de la face antérieure de la cuisse peut être une hernie discale mais aussi une
arthrose ou une ostéonécrose !

Quel examen physique pour le patient lombalgique et/ou sciatalgique ?
Pas de diagnostic clinique très sensible, c’est surtout l’interrogatoire.
• Trajet : douleur, paresthésies
• Contracture des muscles paravertébraux?
• Déficit sensitif
• Déficit moteur : atrophie ? force ? marche talon/pointe ?
• Reflexes :
- Rotulien → L3-L4
- Achilléen → S1
• Lasègue : Soulever la jambe à extension à nerf tendu se comprime
contre la hernie. Quand on fléchit, on détend le nerf à soulage la
douleur.
Un signe de Lasègue positif à on est quasi-certain qu’il y a une irritation
nerveuse.
Hernie discale et douleur

• Rôle essentiel de la compression mécanique des racines nerveuses
• Inflammation causée par le releasing de médiateurs par le DIV déchiré
Examens complémentaires
Examen de choix pour le diagnostic = Scanner, amplement suffisant
RMN : c’est du luxe et n’apporte rien.
EMG
Pas utile avant 4 semaines car recherche de potentiels de dénervation à ne pas réaliser trop
tôt !
Traitement de la hernie
80% conservateur : AINS, péridurale
Indication opératoire : paralysie (limite pour opérer une hernie discale est un score entre 3
et 5 sur l’échelle MRC à 3/5 = dès qu’on met une résistance, le patient ne sait plus contrer),
hyperalgie
Comment opérer une hernie ?

Patient à 4 pattes
Incisons de l’ordre de 2 à 4 cm.
Introduit écarteur jusqu’à la colonne vertébrale
(sur la photo : le blanc = hernie discale)
Post-opératoire :
• Premier lever le lendemain de l’intervention.
• Fils otés à 15 jours.
• Pas de kinésithérapie en post-opératoire proche parce que comme c’est une expulsion
du nucleus pulposus, on est jamais certain de tout enlever et donc il y a un risque de
récidive. Donc les 2 premiers mois on empêche le patient d’aller au travail, faire du
sport, …

Complications les plus fréquentes en post-opératoire
- Infections (moins dangereux de faire une infection au niveau du dos qu’au niveau
d’une prothèse)
- Problèmes urinaires (peut-être mettre en urgence une sonde vésicale)
- Fibrose : réaction cicatricielle au site de l’intervention englobant la racine pouvant
redonner une douleur au bout de quelques mois.
La majorité des gens ne font pas d’hernie discale : La déchirure du disque cicatrise, ou est
envahie par un tissu vasculaire qui va entretenir l’inflammation et la douleur.
à Cette cicatrice qui a parvenu à combler le trou devient inflammatoire => la lombalgie
devient chronique.
Lombalgie pure
On ressent les premiers épisodes de lombalgies mais le disque continue sa dégénérescence.
Le disque a deux fonctions :
- Transmission des charges d’une vertèbre à la suivante
- Maintien de la stabilité durant le mouvement
Il est maintenant déshydraté avec le temps, lésé par la charge, il perd ses propriétés de
maintien.
Hypermobilité : Ces mouvements anormaux vont créer des tensions à on n’aura plus le
même type de douleur
Ces mouvements extrêmes vont créer des lésions subaiguës au niveau ligamentaire et
engendrer la douleur. Douleur possible dans les fesses et les cuisses, mais le disque continue
son histoire naturelle.
Un patient a 40 ans se plaint de mal de dos car il y a une hypermobilité : dans 75% de cas il va
évoluer vers une situation fixée ! à Hypomobilité
Mais donc, 25% continuent à avoir une douleur.

Le disque est isotropique et permet à la charge d’être répartie uniformément sur le plateau
inférieur (équivalent d’un ménisque)
Il va se créer sur le plateau vertébral sous-jacent des pics de pression, obligeant le patient à
bouger pour faire varier ces pics de contraintes.
Traitement de la lombalgie commune de moins d’1 mois

• Rassurer
• Conseiller
• Reprise précoce des activités habituelles (7 jours maximum de repos en cas de douleur
sévère)
• Paracétamol : 1er choix
• AINS : 2ème choix
• Paracétamol-codéine / tramadol / Myorelaxant : 3ème choix
Lombalgie chronique : on dépasse 3 mois de douleur

Le traitement doit rester conservateur !
• École du dos
• Approche pluridisciplinaire : psychologues, sophrologue, …
à Lorsque la douleur lombaire est chronique, un schéma de stress s’installe et la douleur est
ressentie alors que l’agent stimulant n’existe plus (= même si la lésion guérit, le patient
continue à ressentir une douleur)
Imagerie ? Biologie ?
• En l’absence de signes d’alarme, pas d’imagerie
Signaux d’alarmes (rappel)
- Augmentation des D+ en décubitus dorsal
- D+ aussi vive au repos qu’en activité
- D+ nocturne intense
- < 20 ans ou > 50 ans
- Antécédents de pathologie tumorale
- Altération de l’état général (poids...)
- Fièvre ou frissons
- HIV+
- Prises de stéroïdes
• CTscan réservé au syndrome radiculaire

• IRM en cas de signes d’appel ou de résistance au traitement
• VS (vitesse de sedimentation) en cas de suspicion de cancer, de pathologie systémique
ou rhumatologique sévère.
Si échec du traitement conservateur

Si la douleur n’est pas contrôlable, on peut réaliser une arthrodèse (chirurgie la plus efficace
pour le moment) à on met des vices à l’arrière et des greffons osseux pour fusionner
ð Suppression du disque et de son mouvement, et de la transmission de charge
anormale d’une vertèbre à l’autre.

Mais il faut au moins 6 mois de traitement
conservateur
- 70% « d’améliorés »
- Seulement 30 % très satisfait
- 30 % d’aggravés !
La chirurgie doit rester exceptionnelle.
Incision, visser les vertèbres et mise d’un implant à la

place du disque (on enlève une partie du disque et on
le remplace par l’implant), l’os va se régénérer et
former un pont osseux entre les vertèbres.
Sur la 2ème photo, on voit la fusion des 2 vertèbres, le
disque a été remplacé par de l’os.
De l’histoire naturelle, nous retiendrons

- Le disque dégénère irrémédiablement
- Présente une fragilité différente en fonction des phases du vieillissement
- Les traitements varient au cours de ces étapes
- Il n’y a pas un traitement universel ! Dépend des plaintes du patient, de son travail, …
En clinique, Lorsque nous sommes face à un patient lombalgique, il faut :
1) Demander où il a mal
2) Antécédents
3) Surtout exclure les signaux d’alarmes
Cas clinique
Patient suivi pour un canal étroit, il vient avec sa famille
car il a mal toute la nuit.
Le médecin le voit et dit que c’est une décompensation du
canal étroit MAIS une douleur toute la nuit ce n’est pas ça !
Ça doit évoquer une inflammation.
Sur scanner : on voit des métastases sur vertèbres avec
des zones plus denses et moins denses (surtout suspecter
métastases de cancer de prostate sur ce type d’image)
Inégalité face à la dégradation : génétique, professionnelle, tabagisme, nutrition, ...
Mais la dégénérescence peut aussi ne jamais faire mal : patients peuvent venir avec des
destructions de disques à la radio, si fait pas mal, ce n’est pas forcément quelque chose de
pathologique, juste une dégénérescence naturelle.
ð Ces phénomènes font partie du processus naturel de vieillissement, sans être
pathologiques.

Pathologies de l’enfant
La scoliose et la cyphose, toutes les deux sont des troubles de la statique vertébrale.
Scoliose
C’est une déviation de la colonne dans le
« plan frontal » : La colonne vue de dos prend une forme de S.
La scoliose = pathologie de croissance : apparaît vers l’âge de 12 ans.
Pourquoi ? A cause
• d ’une attitude
• d’une différence de longueur de membre
• d’une anomalie de la colonne
On demande à la personne de se pencher en avant à on voit une

bosse de scoliose = les côtes, la cage thoracique.
Vertèbre va amener une partie des côtes plus en arrière et une partie
plus en avant à ce qu’on appelle une gibbosité.
Facteurs étiologiques
• Malformations : on peut avoir des hémi-vertèbres
• Dystrophies : des pathologies musculaires avec des contractures (une côte plus
contractée que l‘autre)
• Paralysies
• Idiopathiques : la majorité des cas
Une scoliose dorsale crée une déformation du thorax

• Les côtes sont étirées dans la concavité et incurvées dans la convexité.
• Déformation des corps vertébraux en trapèze.
En Clinique, en fonction de la zone de déformation, le dos va apparaître plus ou moins atteint :

- Région thoracique à déformation thoracique importante
- Région lombaire à déformation moins importante et clinique différente
Angle de Cobb
L’importance de la scoliose s’évalue par un angle sur une radiographie de toute la colonne.
à Angle de Cobb = angle d’une scoliose, on prend des angles pour chaque courbure, on prend
la vertèbre la plus inclinée au niveau supérieur et celle au niveau inférieur.
Exemples :
- 1) Ici on a deux courbures à Scoliose double majeure

- 2) Un enfant de 12 ans vient consulter, scoliose de 20°. Pendant sa croissance, soit la
scoliose reste mineure, soit elle se développe et devient à 70-90°.
A quelle fréquence faut-il le surveiller ? Tous les 6 mois.
Plus la scoliose est diagnostiquée tôt, plus elle risque d’évoluer gravement.
Quand la puberté se termine (2 ans après l’apparition des règles ou des poils axillaires), elle
n’évolue quasi plus, sauf si elle est trop importante, c’est à dire au-delà de 30°.
3 paramètres sont importants :

• L’âge de l’enfant au moment de l’apparition.
• Sa localisation.
• Surtout l’évolution de cet angle.
La période à risque
Les caractères sexuels secondaires :
- Premiers poils pubiens, gonflement des mamelons
à Démarrage pubertaire.
- Premiers poils axillaires
à Défervescence pubertaire.
L’âge « osseux »
On le voit sur le bassin.
On voit un noyau d’ossification (sur la radio) à bonne
chose, ça veut dire qu’on est avancé dans la puberté et
ce noyau va évoluer et recouvrir la crête iliaque.
ð Signe de Risser
Risser 0 : grand risque d’évolution

Si en pleine puberté et Risser 0 :
- Sous 25° : on surveille tous les 6 mois.
Si évolue de plus de 1° par mois à on traite par
corset.
- Au-delà de 30° : on traite par corset ou plâtre
(application de pression aux endroits de
convexité) jusqu’à la fin de la croissance
On met ce corset pendant 3-4 ans et 23 à 24h par jour : pour un enfant c’est un traitement
qui doit bien être réfléchi !
à Le corset ne corrige pas mais il arrête l’évolution.
Un traitement de corset est efficace à partir du moment où il n’y a plus d’évolution.
Pour des formes moins graves : on peut prescrire de la kiné : il n’y a aucune preuve que ça
fonctionne bien, mais c’est pour sensibiliser les parents et donc pour qu’il y ait un suivi de
l’enfant !)
Si la scoliose est très importante, on peut opérer pour des raisons esthétiques.

>50° ou non stabilisée par corset : on peut penser à une intervention mais si on laisse comme
ça, il peut ne rien avoir à part la notion esthétique.
Aggravation par la suite ?

Au-delà de 30°, il y a une usure du disque qui aggrave un peu la scoliose mais la déformation
osseuse en elle-même est arrêtée dès que la puberté est finie, on peut arrêter les traitements
en cours.
La scoliose ne fait pas mal.
Les courbures
Normalement : Patient contre mur, courbures équilibrées (distance égale
entre C7 et mur et L4 et mur)
Il faut que la tête, le milieu de la région thoracique et le sacrum soit sur un
même plan.
Ceci est permis par une cyphose et lordose physiologiques.
Si ce n’est pas le cas

• Peut être liée à une attitude : dos asthénique à on demande à
l’enfant de se tenir droit.
• Peut être liée à une pathologie osseuse.

Maladie de Scheuermann
L’enfant est incapable de corriger cette courbure en se tenant
droit.
Cela est lié à une déformation en
coin de la vertèbre à devient
triangulaire
Si on ne fait rien, la déformation
augmente.
Pour traiter on essaye de décharger
la colonne par un corset.
Si la déformation est accompagnée d’une douleur, on parle de
la maladie de Scheuermann.
- Il s’agit presque toujours de garçon
- La plupart des enfants ont une activité physique importante (travaux lourds, sportifs)
- Il n’y a pas de signe neurologique
Diagnostic : se fait à la radiographie.
Traitement : par kiné ou corset, en fonction de l’importance de la cyphose et de la douleur.
DD : Attention !
Un dos douloureux chez un enfant ne doit pas être étiqueté d’emblée de Scheuermann.
Il est important de réaliser un examen neurologique précis avec l’arrière-pensée d’une
tumeur médullaire qui débute.
Examen neurologique à Babinsky.

Autres causes de douleurs lombaires et dorsales
- Infection : blessures chez enfants, colonne bien irriguée à infection osseuse (rare
chez les adultes mais pas chez les enfants).
Une infection est accompagnée de température, douleur.
à Prise de sang avec recherche de la VS et CRP confirment l’inflammation.
à La formule leucocytaire et l’hémoculture confirment l’infection.
- Appendicite confondue avec infection discale dans la région lombaire basse : les 2
donnent une douleur de psoas.
ð Douleur vive : penser à l’infection et à la tumeur.
A l’adolescence, des douleurs lombaires peuvent apparaître.

• Spondylolyse et spondylolisthésis
• Mais aussi penser tumeur abdominale, médullaire, infection, microtraumatismes,
hernie discale
• Une scoliose n’est pas douloureuse !!!
Spondylolyse
= rupture au niveau de l’arc postérieur (c’est ici qu’il y a une fragilité), le plus souvent à
hauteur de l’isthme = fracture de fatigue (comme un trombone, à force de le tordre, il finit
par se casser).
- A 6 ans, 6% de la population a une spondylolyse.
- Il n’y en a pas à la naissance.
- C’est une pathologie de l’homme debout.
Causes ?
- Microfractures (lors de l’extension, mouvements répétés d’écrasements vont faire
des fissures qui peuvent aboutir à une fracture)
- Conditions mécaniques liées à la station debout
- Facteurs héréditaires
- Gymnastes, sportif à tous les sports d’extension favorisent cette situation
à Cause de lombalgie (ça fait mal au moment où ça se fait)

C’est une fracture qui ne se répare jamais.
Le diagnostic est radiologique

- Il faut demander des radiographies de face, profil et de trois quarts.
- 90 % sont situées en L5/S1.

- L’image spécifique est le collier du petit chien.
Nez du chien = Apophyse transverse (antérieur)

Oreilles = Apophyse articulaire supérieure
Collier = L’isthme de la vertèbre avec la fracture
Plusieurs évolutions possibles

• 9/10 n’ont aucun symptôme
- Consolidation et allongement de l’isthme
- Pas de consolidation
• 1/10 glisse, en général entre 9 et 13 ans = spondylolisthésis.
Spondylolisthésis
= glissement de la vertèbre
Si elle est symptomatique, elle s’accompagne de douleurs lombaires, de
contractures plus fortes et continues dans le temps.
Le diagnostic est radiologique
Classification
On classifie le glissement par grade (5 stades) :

Exemples :
- Au-dessus de 20 ans avec grade 2 à ne va pas évoluer.
- Si 15 ans à on va quand même le suivre car peut progresser.
Traitement
On ne traite que les douleurs, on ne traite pas les radiographies.
- 1/10 est traité
- Toujours commencer par un traitement médical
- Repos, rééducation, éventuellement corset pour une courte période
S’il y a une symptomatologie douloureuse,

• ne répondant pas au traitement médical
• après plusieurs mois et/ou un glissement qui progresse
à l’arthrodèse avec ou sans réduction est indiquée.
Conclusion :
Un enfant avec une douleur vivre, suspecter une infection ou une tumeur !! (faire une prise
de sang ou une scintigraphie osseuse).

Le mal de dos de la personne âgée (Hernie
discale exclue)
• Les métastases
• Les fractures ostéoporotiques
• Arthrose
• Canal étroit
Métastases osseuses
Les métastases osseuses sont les tumeurs malignes les plus fréquentes du squelette.
- 0.5 % de la population développe chaque année un cancer
- 15% à 30% des carcinomes produisent des métastases
- On en retrouve plus de 50 % à l’autopsie
Trois organes sont à l’origine de plus de 80% des métastases : les poumons, le sein, la prostate.
On traite les métastases comme la tumeur, et la chirurgie orthopédique intervient s’il y a une
fragilité importante à on peut envisager une arthrodèse.
La fracture vertébrale ostéoporotique

- De loin la plus fréquente
- 35000 fractures par an en Belgique
- Il ne faut pas la banaliser !!!
Diminution de masse (altération architecturale) = diminution de l’os

spongieux à augmentation de sa fragilité
La charge restant la même, la vertèbre étant plus fragile montre des

signes de défaillance et s’affaisse.
Un tassement vertébral = fracture ! Sauf qu’un tassement est une

fracture en compression.
Dans la photo 1 : on voit un petit affaissement de la partie sup de la vertèbre.

Photo 2 : on voit un tassement (vertèbre quasi disparue).

Prise en charge
On traite la douleur.
- Pour le repos au lit, il faut un environnement ou un home adéquat pour ces patients
fragilisés.
- Soulager la douleur : AINS, antidouleurs mais sédation / constipation
- TENS : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (chute d’efficacité après 3
semaines)
- Blocs paravertébraux et faraminaux : si douleur par compression ou par réaction
inflammatoire.
Lorsque le traitement médical est dépassé à chirurgie.
Vertébroplastie
= Injecter du ciment dans la vertèbre sans réduire la fracture pour réduire la douleur.
- Indication acceptée : douleur de plus de 6 semaines résistante au traitement
médicamenteux
- Pas de fracture du mur postérieur
- En salle d’opération, on utilise 2 scopie, on introduit dans la vertèbre un implant = une
sonde creuse enfoncée dans la vertèbre et injection du ciment par cette sonde dans
la vertèbre.
à Risque de fuite de ciment ! Et donc troubles neurologiques.
Une autre technique à Kyphoplastie

- Le ballonnet gonflable est inséré dans le corps vertébral fracturé à l’aide d’une
instrumentation adéquate
- Le ballonnet est gonflé pour créer un espace, rehausser les plateaux et redonner la
hauteur
- Le ballonnet est dégonflé et retiré, laissant une cavité dans le corps vertébral
- Le ciment est injecté sous basse pression
Condition stricte de remboursement et d’indication.
Récupération de 50% de la hauteur si fracture fraîche.
La discarthrose et arthrose des facettes articulaires

L’arthrose au niveau de la colonne à ne se traite pas comme dans les autres parties (pas de
prothèse, d’injection d’acide hyaluronique, …).
• Mal de dos le matin
• Diminue à l’échauffement
Attention aux douleurs nocturnes à pas une arthrose ! à Toujours penser à tumeur chez
une personne âgée.
Si la douleur augmente, faire une radiographie
Traitement de façon symptomatique (antidouleurs)
Arthrose au niveau de la face postérieure de l’articulaire à les anesthésistes font des
infiltrations et si le patient est soulagé on peut faire des désensibilisations = dénervation par
des courants magnétiques de la zone rendant les facettes insensibles (pas très agressif, donne
50% de bons résultats).

Le canal lombaire étroit
Cause la plus fréquente de la chirurgie de la colonne chez la personne âgée.
Définition : anatomique
Rétrécissement du canal rachidien au niveau lombaire, dorsal ou cervical.
→ Modification de l’anatomie de la vertèbre souvent liée à l’arthrose.
Épidémiologie : non-établie
→ L’indication la plus fréquente de chirurgie rachidienne chez patient > 65 ans.
Sténose centrale à Les ostéophytes vont faire que le sac dural va avoir moins de place.
Qu’entraine ce rétrécissement ?
• Une compression du sac dural / queue de cheval comprimée à signes
pluriradiculaires.
• Une compression d’une racine à signes monoradiculaires.
Ce qui doit éveiller à irradiation de la jambe avec un territoire pas bien défini (à différencier
de la hernie !)
L’extension lombaire (position debout,

redressée) diminue le diamètre du canal central
et le trou de conjugaison.
à Diamètre augmenté en se penchant vers
l’avant et diminue vers l’arrière.
à Le patient marche une certaine distance et dit
« je dois m’assoir ou me pencher vers l’avant
après un certain temps ».
Présentation clinique
Signes cliniques : aucun vraiment pathognomonique.
• Lombalgie
• Signes et symptômes neurologiques : les signes les plus importants !
- Claudication neurogène
- Radiculalgie
- Syndrome de queue de cheval (rare) = perte de force au niveau des membres,
incontinence urinaire, perte fécale
Claudication neurogène
Douleur, tension et faiblesse dans une ou deux jambes en marchant, augmentant
progressivement jusqu’à ce que la marche devienne impossible - suivi de disparition des
symptômes après une période de repos.
Symptômes clés du CLE

• Uniquement à la marche (pas en vélo) car on se tient droit à la marche
• Parfois une douleur sans faiblesse = “douleur atypique de la jambe”
• Bougeotte nocturne (restless legs) crampes la nuit : déformation qui peut entrainer la
symptomatologie pendant la nuit par des crampes.

à Limitation du périmètre de marche à cause de douleur ou de faiblesse dans les membres
inférieurs (typiquement la personne qui va changer son trajet pour les courses pour le
diminuer). Symptômes le plus souvent bilatéraux mais asymétriques.
à Disparaissent rapidement à la station assise (spécificité 93%)
à Signe du cadi !
Pourquoi mal ?
Interruption de la circulation au niveau du nerf à perturbation du signal à douleur
à À l’origine d’une
• Congestion veineuse
• Réduction du flux artériel
• Réduction de la conduction nerveuse
Si central : claudication neurogène.
Si latéral : radiculalgie.
Qu’est ce qui induit ces rétrécissements ?

• Congénital à forme hypertrophique articulaire, réduction du diamètre du canal :
moins de 10 % des cas => avant 40 ans.
• Dégénératif : la majorité des cas => après 60 jusqu’ à 120 ans.
• Cause iatrogène
- Post arthrodèse
- Post laminectomie
• Cause post-traumatique
• Paget, maladie rhumatismale, ...
Cause la plus fréquente = Spondylolisthésis de la personne âgée = Spondylolisthésis
dégénératif (=/= de la personne jeune !!)
Pourquoi progression ?
Toutes les lésions d’usure au niveau de la colonne
Bombement du disque en avant
Hypertrophie du ligament jaune en arrière
Arthrose à bec de perroquet (ostéophytes)
ð Rétrécissement du canal avec le temps
Que se passe-t-il avec l’âge ?

Par son inclinaison, la vertèbre a tendance à glisser vers l’avant.
En plus une usure des articulations induit une dégénérescence du disque.
Si glisse vers l’avant à antélisthésis.
Si une force laisse glisser la vertèbre vers l’arrière à rétrolisthésis.
Plaintes
Troubles de la marche
Douleurs mal délimitées
80% d’anomalies mictionnelles

Examen
Bonne souplesse rachidienne (yoga)
Diminution ou abolition des réflexes (si reflexe vif chez sujet âgé, ne pas penser à ce
diagnostic)
Troubles moteurs rares
Palper les pouls (toujours mettre en relation la claudication vasculaire et la claudication
neurogène)
Diagnostics différentiels
Claudication vasculaire
En général débute par le mollet puis remonte le membre inferieur, dans la cuisse.
Après une plus longue distance
Palpation des pouls après effort : si bon pouls pédieux après effort = ce n‘est pas un problème
vasculaire !
Mais souvent associés
à Exploration vasculaire
Il faut plus de temps pour l’arrêt de la douleur si problème vasculaire (car lié à un phénomène
chimique) et arrêt si debout.
Coxarthrose
Douleurs peuvent être exacerbées par la marche.
Localisation douleur : dans l’aine, irradie sur la face antérieure de la cuisse
L’examen clinique !!!
à Douleur provoquée par la rotation interne cuisse
à Limitation de la rotation interne
ð 1ere chose à faire = examiner la hanche pour exclure un problème de hanche (DD
important !)

Polyneuropathie périphérique
Peut générer des douleurs aux membres inférieurs, bilatéralement et asymétriques,
paresthésie, hypoesthésie.
à Augmente à l’effort, ne disparait pas au repos.
Diagnostic
On demande comme examen soit un scanner soit une IRM.
• On parle de canal étroit lorsque le diamètre antéropostérieur du canal osseux (pas le

sac dural) est inferieur à 10 mm.
• Mesure de surface de sac dural : normale entre 100 mm2 et 70 mm2
- < 70 mm2 = canal étroit
- < 50 mm2 = canal étroit critique
Faut-il d’autres examens ? Non c’est un diagnostic clinique avec radio mais on peut demander
une EMG, pas vraiment nécessaire mais surtout dans un but médico-légal.
à Indiquée chez diabétique/neuropathies pour diagnostic différentiel.
Traitement
On traite seulement les patients avec les plaintes !
Demander au patient ce qui lui fait mal !
- La majorité des patients symptomatiques sont traités par des méthodes conservatives
ne reportant pas de changement endéans de l’an.
- Cependant, l’amélioration spontanée est rarement observée et CLE source d’inconfort
et d’handicap
Traitements conservateurs
• Pharmacothérapie :
Schéma habituel : Paracétamol → AINS → opioïde faible
à Effet secondaire !
• Injection péridurale :
Hypothèse : symptômes résultent d’un effet inflammatoire au niveau de l’interface entre la
racine nerveuse et le tissu dégénéré. = injection de cortisone (2-3 péridurales à 1 mois
d’intervalle)
(à Données sont contradictoires
1 étude comparant efficacité́ injection corticoïde vs anesthésique ne montre pas de différence
significative dans l’amélioration de la douleur ou du périmètre de marche)
• Kinésithérapie : exercices renforçant la sangle des muscles abdominaux pour éviter
l’extension lombaire ou exercices de correction de posture.
• Perte de poids chez obèses.
S’inquiéter quand il y a un syndrome de queue de cheval ou bien s’il y a une décompensation

rapide.
Chez la personne très âgée
« Je suis trop vieux pour me faire opérer ! » à Si la personne est active il ne faut pas arrêter
Exemple : fracture du col du fémur, on l’opère même à 90 ans, c’est la même chose pour le
dos !

Traitement chirurgical à simple
Considère : si persistance des symptômes en dépit des traitements conservateurs
But : décompression du canal rachidien ainsi que trou de conjugaison pour libérer les racines
nerveuses.
N’envisager l’intervention chez les personnes âgées que si le syndrome est douloureux, et
présence de troubles moteurs ou sphinctériens le justifient par leur sévérité.
Si la chirurgie se justifie, c’est l’intervention rachidienne donnant les meilleurs résultats avec
85 % de bons et très bons résultats ...
... si la technique est judicieuse et l’indication justifiée.
Patient sur le ventre en extension (car le canal est plus étroit en extension) à on se met dans
la plus mauvaise des situations pour être sûr de dégager tout ce qui pourrait poser problème.
Incision dans dos, écartement des masses musculaires, résection de fragments par fragments
de la zone postérieure de la vertèbre (surtout dans les endroits ou il y a un épaississement).
à Libération de la partie postérieure du canal
Il reste le ligament jaune qu’on enlève à la fin de l’intervention
Pas dangereux pour la stabilité ?
Non car on ne touche pas l’articulaire, ni le disque et il y a développement de tissu fibreux
quelques jours après donc pas de possibilité de blesser ce point.
- Perte sanguine habituelle 250 ml
- Un drain seulement
- Reprise de la marche : jour 1 post-op
- Reprise des activités : 6-12 semaines

Pathologies fréquentes de la main
Le syndrome du canal carpien
= compression du nerf médian dans son canal (trop étroit) à la sortie du poignet.
à œdème congestif à fibrose démyélinisante.
Augmentation du volume du tendon (tendinite, gonflement gaine synoviale), épaississement

du ligament transverse à compression augmentée sur le tendon fléchisseur et surtout sur le
nerf médian.
Touche surtout femme entre 40 et 60 ans
Symptômes
• Dysesthésies et paresthésies dans le territoire du nerf médian
à Nuit (réveil vers 2h du matin) / repos.
• Douleur dans le territoire cutané et parfois irradiation douloureuse vers l’avant-bras
(c’est là qu’il faut faire la différence entre radiculalgie et syndrome du canal carpien).
• Si ++ évolué: faiblesse de la main avec une perte de la force.
DD : canal carpien / problème cervical (racine C6 pour le pouce par exemple).
Rappel : Cervicobrachialgie
= douleur au niveau du membre supérieur qui part du rachis.
< Atteinte des racines du plexus brachial : C5, 6, 7, 8, Th 1.
Causes :
- Hernie discale
- Arthrose postérieure (ostéophyte)
- Tumeur osseuse, nerveuse, des parties molles, métastase
- Infection, inflammation

Causes
• La majorité des cas à idiopathique
• Mais plus fréquent
- chez la femme autour de la ménopause, lors de la grossesse, lors de l’allaitement
- chez les travailleurs effectuant des gestes répétitifs de flexion-extension
- Lorsque facteur favorisant endocrinien ou métabolique :
o Neuropathie diabétique
o Hyperparathyroïdie
o Hypothyroïdie (myxoedème) et diabète ! (Les 2 les plus fréquents)
o Acromégalie
o Amyloïdose
o Hémodialyse chronique
Traitement
Mettre au repos, on peut infiltrer de la cortisone.
Si ça ne va pas à sectionner le ligament transverse.
Maladie de Dupuytren
Aponévrose palmaire superficielle
• Formation de tissu « cicatriciel » rétractile dans l’épaisseur de l’aponévrose palmaire

superficielle
• Origine inconnue
• Evolutive
• ++ Bilatérale.
• ++ Hommes de 50-60 ans
Ça va former un nodule rétractile à rétraction et le doigt va se mettre petit à petit en flexion.

Facteurs favorisants
• Facteurs génétiques
• Alcool et tabac
• Diabète, épilepsie, hypertriglycéridémie
• Rôle favorisant des traumatismes locaux?
Diagnostic = Clinique
1) Boules dans la main (nodules)
2) “Cordes” au niveau de la paume de la
main et parfois sur les doigts (brides)
3) Rétraction des doigts
- empêchant de mettre la main à
plat sur la table
- les doigts sont refermés dans la paume
4) La flexion des doigts: ok
à +++ PAS de douleur
à +++ doigts IV et V
à Parfois petits coussinets à la face dorsale des doigts au
niveau de l’IPP
A différencier des maladies du tendon.
Traitement
On commence à traiter à partir du moment où il y une gêne ! Parce que si on traite tôt, c’est
évolutif, ça va récidiver !
• Section de la bride avec des aiguilles intra-musculaires, on traverse la peau, on passe
dans le nodule, et on coupe l’aponévrose dans la pointe tranchante de l’aiguille.
• Kiné et attelle par la suite.
Le doigt à ressort

C’est une pathologie du tendon, un nodule du tendon qui se produit généralement dans le
tendon de la première phalange.
C’est la conséquence d’un conflit entre
• tendon fléchisseur commun profond
• poulie digitale
< de l’augmentation locale du volume du tendon
à blocage douloureux du doigt en flexion
à puis ressaut lors du passage du tendon dans la poulie
• +++ femmes de 50 ans
Peut apparaitre et disparaitre (contrairement à la maladie de Dupuytren, il peut y avoir une
évolution favorable ici).
Diagnostic = clinique
Stades de gravité croissante :
- Stade 1 : Douleur isolée à la base du doigt sans blocage ressenti.
- Stade 2 : Blocage douloureux intermittent surtout matinal.
- Stade 3 : Blocage permanent nécessitant l’autre main pour « remettre le doigt en
place ».
Traitement
C’est un nodule dans le tendon, aller cureter ou découper un nodule dans tendon fléchisseur
peut le fragiliser à on ne fait pas ça ! => on va sectionner la poulie
Ténosynovite de Quervain
= une inflammation des tendons du pouce à la face externe du poignet.

A force d’usage répétée du pouce, il peut y avoir une inflammation dans la gaine qui peut être
comprimée, irritation dans la membrane synoviale, sécrétion et œdème.
à Douleur lors du mouvement d’adduction et d’abduction du pouce.
Traitement
1) Éviter l’inflammation = glace
2) Limite la mobilité (! DD : rhizarthrose à la clinique de la ténosynovite est assez
spécifique avec un gonflement et la manœuvre de Finkelstein développe une douleur
à ce niveau-là) à attelle.
3) Si stade chronique = devient sec, on entend un bruit de frottement à la base du pouce
à intervention comme dans le canal carpien = on sectionne le ligament transverse
pour éviter que le tendon soit en compression.

Pathologies du pied
Hallus valgus
= Déviation du gros orteil
• Prédominance féminine souvent bilatérale
• Deux types :
- Acquise : défaillance progressive des systèmes de stabilisation du premier
métatarsien : vieillissement, microtraumatismes, surcharge, mauvais
chaussage :
de part et d’autre de la 1ère phalange on a 2 muscles : muscle adducteur qui
s’insère sur les métatarsiens à côté et le muscle abducteur qui longe l’os sur sa
face externe et a tendance à tirer le gros orteil vers l’extérieur à défaillance
progressive de ce système dans l’hallus valgus qui se fait toujours au dépend
de l’abducteur à rétraction de l’adducteur augmente la déviation de l’orteil
et l’autre tendon de l’abducteur se relâche de plus en plus.
- Juvénile : défaut d'orientation de la tête métatarsienne, deuxième décennie
de la vie du patient (vers 14-15 ans), héréditaire et transmissible par la mère,
souvent associée avec une surcharge pondérale et la présence de pieds plats.
Lorsque la phalange dévie, elle pousse du coté médiale la tête métatarsienne.

Radio : on voit déviation, et une zone osseuse (formation osseuse, périostite)
et en plus de la déviation on va voir apparaitre une bosse à la surface de la
peau = exostose (communément appelée oignon).
Au fur et à mesure que la déformation de l'hallux s'accentue, le gros orteil

se met en rotation et ne peut plus jouer son rôle de propulseur => la charge
va passer par l’avant pied, c’est l’extrémité du 2e métatarsien qui va être la
dernière partie osseuse à quitter le sol à la charge sera mise dessus =
surcharge va entrainer douleur.
La peau va réagir face à cela = hyperkératose sous la tête de M2 car hyper-
appui.
Comment éviter ça ? On essaye de décharger cette zone par une semelle.
L'encombrement spatial de l'hallux retentit aussi sur le deuxième orteil qui

se déforme en griffe. Si la déformation se poursuit et se majore, un
chevauchement des orteils peut s'observer avec le deuxième orteil qui se
positionne au-dessus ou au-dessous du premier.

ð Le déplacement latéral de la première phalange
- déplacement des tendons extenseurs et fléchisseurs du gros orteil
- perte de la force axiale sur l'articulation mais force excentrée qui accélère la
déformation
- caractère progressif de la maladie.
- illusoire de guérir l'hallux valgus par des manœuvres externes de
recentralisation du gros orteil
Plaintes :
• Esthétique et déformation chaussure
• Douleur arthrosique et douleur de l’exostose
- Frottements à ulcère
- Etirement du système capsulo-ligamentaire
Traitement
• Conservateur :
- Si ulcères à local : pommade désinfectante etc…
- Chaussures à semelles larges souples talon peu élevé
- Chaussure laissant libre la saillie médiale
- Semelles de décharge des têtes métatarsiennes
- Attelle de nuit
• Indication opératoire :
- Formes juvéniles car très rapidement progressives (vers 15-16 ans)
- Généralement à la quarantaine : à cause de douleur, cause esthétique ou à cause
d’une bursite (conflit avec les chaussures. La peau devient inflammatoire et parfois
ulcération).
Diagnostic
Clair en clinique mais il faut faire une radiographie pour faire une mesure
d’angle entre la phalange et le métatarsien, entre le 1e et 2ème métatarsiens
à Donne des indications pour la technique chirurgicale à choisir.
La radio se fait debout pour bien mettre le patient en charge.
Intervention
• Plus de 150 techniques décrites.
• Taux de récidive très important : 1/3 des cas
• Principe = réaxer la phalange dans l’axe du métatarsien
- En tirant sur les tissus mous
- En recentrant l’os : ostéotomie en chevron à on
coupe capsule articulaire, on sectionne
l’excroissance articulaire et on fait ostéotomie
pour translater la tête vers l’intérieur, le tout
stabilisé par une vice (radio avant-après)
• Importance du pansement post-opératoire ! Car il maintient la
réduction.
Appui autorisé avec les chaussures de décharge pendant 2 mois

Hallux rigidus
L’hallux valgus est problème d’équilibre de tendon, ici c’est un problème d’arthrose, on voit
apparaitre une bosse (ostéophytes) au niveau de la base de la 1ère phalange et au niveau de
la tête du 1er métatarsien.
Signes
• Raideur
• Douleur
Pour permettre le passage du pas, l'articulation métatarso-phalangienne doit pouvoir se
placer en extension.
Dans l'hallux rigidus, la raideur ne permet pas cette extension
à La marche est gênée, elle devient douloureuse.
Conséquences de l'arthrose
• Ostéophytes (à bosse), situés au dos de l'articulation, saillie sous la peau,
• Conflit avec la chaussure, blocage de l’extension
Plaintes
• Raideur : perte de l’extension
• Douleur à la marche + bursite par frottement qui se trouve au-dessus du pied (dans
l’hallux valgus c’est sur le côté).
Diagnostic
Radiographie pour confirmer le diagnostic : tous les signes de l’arthrose
- Pincement articulaire
- Ostéophytes
- Géodes
- Condensation
Traitements
• Médicamenteux
- Anti-inflammatoires
- Antalgiques
- Infiltrations de cortisone
• Adaptation du chaussage
- Diminuer le conflit avec la peau : semelles dures !!!

• Chirurgie : en fonction de l’âge
- Patient jeune avec une surface articulaire moyennement conservée à
Cheilectomie = ablation des ostéophytes
- Si patient âgé, on résèque la base de la phalange à Un tissu va se former,
l’articulation sera moins bonne maison va supprimer la douleur.
- Si patient jeune et la cheilectomie est dépassée à arthrodèse : mobilité
définitivement supprimée. On met l’axe légèrement en flexion dorsale (pas tout
droit) pour amorcer le mouvement de la marche.
Orteil en griffe
• Déformation des orteils dans le plan sagittal (flexion)
• Touche plus les femmes
• Cinquantaine mais âges extrêmes (jeunes ou âgés)
Caractéristiques
• Isolée
• Secondaire :
- Hallux valgus
- Pied creux
- Pieds neurologiques
- Polyarthrite rhumatoïde
- Avant-pied « grec » = 2ème orteil plus long que le premier
(NB : Lorsque le premier orteil est plus long c’est un pied « égyptien ».)
Attention : un jeune avec tous les orteils en griffes à chercher pathologie neurologique,
neuromusculaire (ex : tumeur cérébrale) !!
3 Stades
• Griffe réductible : on peut espérer de diminuer la réduction en faisant de la kiné.
• Griffe fixe : on ne peut plus réétendre l’orteil = irréversible.
• Luxation métatarso-phalangienne.
Traitement
• Protection cutanée : Orthèse à on n’aura plus de frottement avec la chaussure.
• Si ce n’est suffisant, patient présente des infections à résection de la
tête métatarsienne = la base de la phalange distale et la tête de la
phalange proximale : une fois les 2 versants reseques, on va les
rapporcher par une broche => permet une cicatrisation, la formation
d’une « nouvelle articulation ».
Comme il y a une rétraction du tendon extenseur, on va ajouter un
rallongement du tendon.

Sésamoïdite
Les sésamoïdes sont 2 petits os qui se trouvent sous la tête du métatarsien.
à Relais entre muscles fléchisseurs et tendons (comme dans la rotule au niveau
du genou).
Avec le temps, à force de traumatismes à inflammation = sésamoïdite, douleur
à la base de son orteil.
Causes
• Fonctionnement excessive (danse)
• Combiné avec le port de chaussures serrée
• Rembourrage insuffisant graisse (diabète car atrophie de cette graisse)
Plaintes
• Douleur
• Impression de caillou
• Douleur à la pression
Traitements
• Glace
• Infiltration à la cortisone
• Activité limitée
• Semelles
• Résection
Aponévrite plantaire
Épine calcanéene : car on voit une épine sur la radio et les patients ont
l’impression qu’ils ont mal à cause de cette épine.
Très fréquente.
On l’appelle l'aponévrosite plantaire ou fasciite plantaire = inflammation du
fascia plantaire du pied surtout dans sa partie postérieure au niveau du
calcanéum.
Comme l’inflammation devient chronique à microfissures qui se font dans
l’aponévrose = enthésopathie sous-calcanéenne (=blessure de l’attache
tendineuse sur l’os).
Ces blessures vont se calcifier et en se clacifiant vont donner l’image d’épine
calcanéenne en radio.
Similaire aux épicondylites du membre supérieur.
Causes
• Surmenage (d’hypersollicitation), de microtraumatismes répétés qui entraînent des
microdéchirures de l’aponévrose au niveau de son insertion.
• Peut être liée à une inflammation du corps de l’aponévrose (nodules)
• Retrouvé plus souvent si diabète

Symptômes
Symptôme majeur : douleurs siégeant à la plante du pied, en regard de la tubérosité
postérieure et interne irradiant le long du bord interne de l’aponévrose, aigue puis passage à
la chronicité.
à La douleur de type mécanique (pas de douleur au repos) :
- Dérouillage matinal : typique « j’ai mal dès que je me lève et je mets mon pied par
terre »
- Au démarrage de l’action
- Lors de la mise en charge au lever
- Après position assise prolongée.
- Pas soulagée par la marche sur la pointe du pied.
Examen clinique
• Douleur exquise à l’insertion de l’aponévrose sur le tubercule
postéro-interne du calcanéum.
• Augmente en dorsiflexion forcée (mise en tension de
l’aponévrose).
à On doit mettre l’aponévrose en tension à Flexion du gros orteil.
Exacerbation de la douleur si on appuie sous le calcanéum.
Normalement l’examen clinique suffit pour le diagnostic mais si on a besoin d’examen de

certitude => échographie de la plante du pied (inflammation = épaississement).
Traitements
• Anti-inflammatoire / Semelles
• Kinésithérapie à essayer d’étirer l’aponévrose
• Infiltration de cortisone
• Si pas d’evolution à chirurgie : pour supprimer la tension => désinsertion de son
attache osseuse, résection de nodules (nodules présents dans la maladie de
Ledderhose).
Rupture du tendon d’Achille

• Homme de la quarantaine ou de la cinquantaine
• Plus rare chez la femme
• 2 x plus fréquente chez le sportif de haut niveau
(compétition) que chez l'amateur
• Activités sportives les plus souvent incriminées course,
basketball, saut .... à exercices mettant en tension de
manière brutale le tendon
• Un traitement par antibiotique peut le fragiliser comme les
quinolones
• La rupture ne se produit jamais sur un tendon sain
• Remaniement avec une dégénérescence parfois totalement
asymptomatique

La rupture
• Bruit de déchirement de tissus audible à quelques mètres parfois
• Vive douleur survenant au cours d'un effort et imposant l'arrêt de ce
dernier :
DD : On peut parfois entendre des claquements dans le mollet avec
des douleurs n’empêchant pas l’activité à c’est le tendon du muscle
plantaire grêle, c’est sans conséquence. Ici on doit avoir un arrêt de
l’activité !
• Rarement la formation d'une masse à la désinsertion du triceps sural.
Diagnostic
• Très simple : On met le patient le sur ventre à palpation du tendon :
si pas de rupture on sent la continuité. Sinon on sent une bosse, trou
+ on peut avoir ecchymose.
• Test de Thompson : quand on palpe le mollet on va voir le pied

bouger, si on palpe et le pied ne bouge pas à signe de rupture,
il suffit que la rupture ne soit pas complète, qu’il reste une ou
deux fibres pour donner un test négatif.
ð Donc si test positif = rupture complète !
• Échographie : confirmation de diagnostic (on voit « un vide »)
Traitement
• Orthopédique = immobilisation par plâtre : plâtre successif à plâtre en flexion
plantaire pour approcher les 2 versants et tous les 15 jours on le change pour se
rapprocher d’un angle droit, et un tissu cicatriciel se forme
• Parfois on a recours à la chirurgie : on prélève une languette dans le corps du tendon,
on faire ensuite in laçage à reformation du lien entre les 2 versants
• Chirurgie mini-invasive ou percutanée : solidariser les 2 fragments
Rééducation
• Lente et progressive, prudente
• Appui autorisé à la deuxième semaine marche correcte au bout de 3 mois
• Reprise du sport à 6 mois sauf si activité physique ne sollicitant pas ou peu le tendon

Le pied de l’enfant
Le pied bot congénital ou club foot

• C’est la malformation la plus fréquente
• Un pour 1000 naissances
• Il s’agit d’un pied
- Varus = déformation par/r à l’axe du tibia
- Équin adductus = flexion du pied
- Supinatus = amène la plante du pied vers l’intérieur
• La notion héréditaire est fréquemment retrouvée
• Si un enfant a un pied bot, 25% de plus dans la fraterie
• Bilatéral dans 50% des cas
• 2 fois plus fréquent chez le garçon
C’est surtout une déformation de l’arrière pied par superposition de l’astragale sur le
calcaneum.
Angulation normale de 40°

Pied bot à 0-10°
En varus et en équin par rétraction du tendon d’Achille
Associations
Toujours rechercher devant un pied bot une luxation de hanche ou une malformation du
rachis.
Mais le pied bot peut être une arthrogrypose à minima (=pathologie de contexte malformatif
très rare) ou s’intégrer dans un contexte malformatif plus vaste comme un spina bifida, une
chondrodystrophie (nanisme), dysraphisme.
Diagnostic
• Apparaît dans les premières semaines de la vie intra-utérine: diagnostic
échographique
à A la naissance: Éliminer
- Le pied positionnel = la position de l’enfant dans l’utérus à simule un pied bos => à la
naissance on peut corriger le positionnement du pied tout de suite
- Le métatarsus adductus ou varus
Comment confirmer le diagnostic si doute ?

à Radio mais inutile avant 4 mois ! On fait des mesures sur la radio

Traitement (pour le pied bot non-positionnel)
Très rapidement, dès les premiers jours de vie
• Les plâtres et les plaquettes + kiné
- Méthode Ponseti (par plâtre) = mettre les plâtres successifs, tous les 15 jours.
- Méthode fonctionnelle = kinésithérapie à le kiné va essayer de
dérouler avec ses doigts l’astragale et le talus + on met plaquette et
attelle.
• La chirurgie s’ils sont irréductibles et sévères : survient très tard dans les cas
très sévères.
- Les cures chirugicales vont consister à allonger le tendon d’Achille
(équin), capsulotomie, allongement du jambier postérieur pour le varus
ou action sur le tibial antérieur.
- Relayé par 2 à 3 mois de plâtre et un conditionement orthopédique pendant
un an (attelle et rééducation).
ð Il faut rassurer les parents

ð Bien traité, l’enfant ne sera pas infirme
ð Le traitement orthopédique par plâtre ou kinésithérapiee est le premier choix,
pendant plusieurs mois
ð A 3 mois, dans 40% des cas, le traitement est efficace
Le métatarsus adductus
! Ne pas confondre le pied bot et le métatarsus adductus !
Plus fréquent que le pied bot mais bénin.
à Ici on a la cheville en angle droit, on n’a pas de supinatus
Examen clinique
Le pied s’examine par la plante
• Le bord externe du pied est légèrement convexe
• Le gros orteil est dévié en dedans mais il n’y a pas de
déformation de l’avant pied
• La déformation ne se fait que dans le plan
horizontal.
Traitement
• Traiter avant l’âge d’un an si nécessaire
• 90% se résolvent spontanément : attention aux abus thérapeutiques
• Impliquer la famille : kiné par la maman à À la naissance, manipulations par la famille
bien tenir l’arrière pied et réaliser un mouvement d’abduction : chatouiller le pied,
inverser les chaussures (on force un peu l’abduction)
• Si la déformation reste légère et réductible, à trois mois elle se traite par
kinésithérapie et plaquettes, éventuellement de petites chaussures à ressort externe.
• Si le pied est rigide, on envisage un plâtre refait tous les15 jours et prenant le genou
puis attelles pendant 6 mois.

L’enfant plus âgé
Le pied plat
Le pied plat est un problème qu’il faut dédramatiser. C’est une
préoccupation orthopédique constante, un motif quotidien de
consultation. C’est une déformation bénigne qui ne prête pratiquement
jamais à une indication opératoire.
• Le pied plat est physiologique entre 1 et 4 ans = faux pied plat, la

voûte plantaire est matelassée par une épaisse couche de graisse.
• Certains pieds plats sont favorisés par une hyperlaxité mais celle-ci s’estompe vers 8
ans (sauf si familial, voir parents).
• L’obésité et le surpoids peuvent favoriser, mais alors dans un contexte de genou
valgum, hypotonie abdominale, dos rond.
• Généralement bénin quand la voûte se creuse lorsque l’enfant se met sur la pointe
des pieds ou lorsqu’il met le gros orteil en flexion dorsale.
Parfois douloureux
La seule raison où il faut s’inquiéter ! Dans ce cas, c’est une affection qui donne le pied plat :
une synostose de l’arrière-pied = c’est un pont osseux qui va se faire entre 2 os à le
développement du pied sera altéré et l’arche plantaire ne va pas se former.
On va trouver chez ces enfants des fausses entorses à répétition parce que leur pied ne sait
pas s’adapter.
L’enfant se met sur la pointe des pieds :

Hypodynamique à on voit un petit croisement
Adynamique à pas de creusement
ð On peut suspecter qu’il y a un problème physique qui crée le
pied plat.
• Faire une radiographie et lors de la demande de

radiographie, préciser ce que l’on recherche. Parfois seul le
scanner permet de voir la synostose.
Enfant avec pied plat : Si on a exclu, l’IMC (infirmité motrice cérébrale), la synostose, l’Achille
court, dans tous les autres cas, c’est bénin avec traitement simple, chaussure
avec contrefort solide ou semelles dans quelques cas bien précis.
Ne jamais oublier, Pelé avait les pieds plats !
Faut-il faire des radiographies ? Pas d’office !

Podoscope : marque l’empreinte du pied

Traitement
• Ne pas s’illusionner sur l’efficacité des semelles : une fois la semelle enlevée le pied
reprend sa forme initiale à c’est pour le confort de l’enfant, pour rassurer les parents.
• Chirurgie reste exceptionnelle : par blocage de la sous
astragalienne vissage ou greffon
- Transforme un pied plat souple en pied creux
rigide voire douloureux
- A réserver au pied plat paralytique
Le pied creux
C’est le piège orthopédique à toujours rechercher une autre pathologie notamment
neurologique (spina bifida, méningocèles frustres, …) : 80% sont en rapport avec une maladie
neurologique.
Rechercher devant tout pied creux

• Un dysraphisme, c’est à dire une atteinte du cône médullaire se manifestant par un
naevus lombaire, une énurésie, une inégalité de longeur des membres
• Une infirmité cérébrale à minima
• Un Charcot-Marie débutant
Dans le bilan, faire une radiographie de colonne lombaire à la recherche d’un spina bifida,
un spondylolisthésis
Les indications chirurgicales sont exceptionnelles.
A opérer en fin de croissance si nécessaire.
Le pied douloureux : Scaphoïde accessoire

Le scaphoïde est cartilagineux les deux premières années de vie. Au cours de son ossification,
un centre accessoire peut se développer.
Piège : Lorsqu’on a un enfant qui arrive aux urgences et on lui fait une
radio, on voit un trait, on pense à une fracture mais ça peut être un
scaphoïde accessoire !
Il y a l’insertion du muscle jambier antérieur à ce niveau, il peut y avoir des contraintes

importantes à ce niveau qui peuvent donner des douleurs sur la partie interne du pied à soit
c’est l’attache du tendon qui fait mal, soit c’est un scaphoïde accessoire.
Traitement
• Traitement par semelles, repos, antalgique
• Chirurgie si forme résistante (résection)

Traumatologie : les fractures
• Une fracture est une solution de continuité de l’os = il y a à un moment une

interruption de la continuité
• Elle peut être complète ou incomplète
• Elle peut être ouverte (=communication entre l’os et l’extérieur à URGENCE en
orthopédie = doit être opérée dans les heures qui suivent), ou fermée
On différencie 3 zones le long des os longs

- L’épiphyse
- La métaphyse
- La diaphyse
à Une fracture de l’épiphyse est plus grave car touche l’articulation avec des
risques de séquelles de type arthrose
Fracture : démarche
1) Dire complète ou incomplète
2) Ouverte ou fermée
3) Zone de fracture
4) Décrire la fracture
• Le mécanisme de la fracture va donner le traitement.

• Une fracture spiroïde peut donner une torsion de l’os mais une fracture transversale
ou oblique pas !
• C’est important surtout chez les enfants.
• Dans les enfants battus, on aura des torsions (parents tordent les bras des enfants) :
voir le contexte : les parents qui disent « mon enfant a coince son bras dans son lit ».
• Flexion = mécanisme traumatique le plus fréquent.

Exemples :
Fracture cubitus + luxation tête radiale
Fracture incomplète
Fracture spiroïde
Une fracture est produite par :

• Traumatique due à un traumatisme
- à haute énergie
- sur os normal
• De fatigue
- pas de traumatisme
- os normal
à L’exemple du trombone = matériel rigide soumis à des contraintes et des flexions,
extensions à petites fissures vont causer une rupture de tout le corps.
• Pathologique due à un traumatisme
- Bénin
- sur un os à résistance diminuée (ostéoporose, métastases)
Fracture de fatigue
• Contraintes cycliques alternées
- Exemple : le trombone
- Flexion-extension répétée
- Exemple : fracture du métatarsien du fantassin : quand on marche une distance
de 50 km 3X par semaine à 1 os n’ayant pas l’habitude d’avoir ces charges, n’est
pas résistant => fracture.
Ex : les gens qui ne font pas du sport et qui vont en vacances faire les randonnées.
Fracture de fatigue du pied

• Douleur lancinante de plus en plus
importante pendant et après la marche
• Radiographie initiale normale
• Après quelques semaines, volumineux
cal périosté autour du trait fracturaire,
devenu visible
• Comme généralement c’est le 2e
métatarsien, la douleur va être à un endroit Cal périosté
bien particulier. Œdème, inflammation du
pied liés à la fracture
Spondylolyse
Fracture de fatigue dans le dos.
Fractures pathologiques
Fragilité
• Héréditaire
- Maladie des os de verre (Sclérotiques bleues, déformation des membres)
- Maladie de Paget
• Acquise
- Ostéoporose
- Affections endocriniennes : hyperparathyroïdie, hypercorticisme...
• Localisée :
- Métastase : elle fragilise l’os et du jour au lendemain, suite à un petit
événement anodin à fracture
ð Demander scinti pour voir s’il n’y a pas de métastase ailleurs.
Consolidation
La consolidation des fractures se fait en plusieurs étapes.
• La fracture entraine un saignement et un hématome se forme autour des berges de la
fracture.
• Il y a ensuite une résorption des esquilles osseuses et une réaction du périoste et de
l’endoste par des macrophages. En même temps, il y a une transformation de
l’hématome en cal cartilagineux : des cellules souches vont se transformer en
chondroblastes et qui vont former du cartilage dans le foyer de fracture.
• Le cal cartilagineux va être progressivement remplacé par du cal osseux. Les berges
de l’os périosté se rejoignent.
• La facture est guérie mais l’os est plus épais. Il sera remanié progressivement et
rependra sa taille normale
Hématome à formation cartilage à ossification.

Immobilisation à pour permettre à tout ce processus naturel de se passer.

Signes de consolidation
• Disparition de la douleur et de l’impotence fonctionnelle
• Dispariton de la mobilité du foyer de fracture
• Disparition de l’inflammation (chaleur locale)
• Présence d’un cal palpable
• Consolidation vue à la radiographie
• Remodelage secondaire et réduction du cal
Anomalies de la consolidation
• Retard de consolidation : la consolidation se fait mais dure plus longtemps
ð Il faut maintenir le traitement.
• Pseudarthrose
- La consolidation ne se fait pas
- Trop (de cisaillement) pour permettre la fusion
à On considère que l’on a une pseudarthrose et plus un retard de consolidation après 6
mois de traitement (pour n’importe quel os).
Traitement des fractures

• Traitement fonctionnel = on ne fait rien. Exemple : Fracture de côtes à la côte c’est
un os plutôt fibreux (ne répond pas au même processus de consolidation qu’on a vu).
• Traitement conservateur : plâtre.
• Ostéosynthèse : plus efficace = opération.
• 90% des fractures de l’enfant vont être traités par plâtre.

• Chez l’adulte à 90% des fractures se traitent par ostéosynthèse.
3 ou 4 grandes familles de traitement

1) Enclouage
Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os
Il y a des clous pour les os longs : le fémur, le tibia, l’humérus.
Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture :
« enclouage à foyer fermé » à on introduit le clou par une extrémité de l’os => on perturbe
moins la physiologie de la cicatrisation de l’os.
• Surtout pour les fractures diaphysaires.
• La mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité médullaire toujours
rétrécie au tiers moyen.
• Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la
longueur et empêcher la rotation.
• Clou pour l’humérus : introduit par l’épaule ou par le coude.
2) Fracture au niveau de la métaphyse à il faut être le plus précis pour éviter les
répercutions au niveau de l’articulation.
Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque
complémentaire.
ð Fracture métaphysaire : indication de plaque.

3) Fixateurs externes : utilité dans certains cas.
On va nettoyer la fracture et mettre des visses pour tout rassembler à ne pas perturber la
consolidation osseuse.
- 1ère indication = fracture ouverte, indispensable lors des dégâts des parties molles.
- Utile quand il y a de grands dégâts au niveau cutané
ð Problème de vascularisation et de peau à fixateur externe
Complications
Infections
à La fracture ouverte est une urgence : dans les 2-3h qui suivent, le patient doit être opéré !
• Thérapeutique :
- Urgence par rapport au risque infectieux
- Stabilisation de la fracture
- Reconstruction des tissus mous (chirurgies plastique et vasculaire)
• Pronostic :
- Risque d’ostéite et 12 à 50 % de pseudarthrose !
• Anatomie pathologique : étude des lésions osseuses et de l'état des parties molles
(cutanées, musculaires et vasculo-nerveuses)
Toutes les fractures n’ont pas le même risqué d’infection à Classifications :

- de Cauchoix et Duparc améliorée par Duparc et Huten
- de Gustilo et Anderson,
- de Byrd,
On utilise surtout classification de Gustilo et Anderson :
• Type I : plaie linéaire d’une longueur inférieure à 1cm sans grosse contamination,
habituellement de « dedans en dehors », faibles dégâts des tissus mous et aucun signe
en faveur d’un écrasement, fracture relativement simple sans grande comminution.
• Type II : plaie linéaire d’une longueur de 1cm à 10 cm mais pas de dégâts importants
des tissus mous, blessure écrasante de faible à modérée, comminution et
contamination moyennes.
• Type III : plaie d’une longueur supérieure à 10cm, importants dégâts des tissus mous
et forte contamination, fracture comminutive et instable.
Il existe 3 sous types.
o IIIA : attrition des parties molles (un recouvrement adéquat des tissus mous
est possible).
o IIIB : perte de substance étendue, dépériostage avec os exposé à nu et sévère
comminution, un lambeau est nécessaire pour recouvrir
o IIIC : lésion vasculaire ou nerveuse, n’importe quelle fracture incluant une
blessure artérielle avec ischémie nécessitant une réparation
NB: Elle est la plus complète, elle intègre des lésions osseuses, périostées, musculaires et
vasculaires; elle est largement utilisée => très important pour la prise en charge.

Exemples
Gustilo II
Plaie de 10 cm environ, on a une

fracture sur le versant, les tissus
mous ne sont pas touchés
à Gustilo II
Grande plaie, attrition des tissus

mous à Gustilo III
- B ou C si on trouve des troubles
neurologiques.
ð Ici première chose à faire
dès que le patient s’endorme =
brosse a l’isobetadine
Le traitement de la fracture ouverte est une urgence

• Lutter contre l’infection
• Réduire et stabiliser le foyer de fracture
• Reconstruire les tissus mous
à Afin d’avoir une consolidation normale et de restaurer la fonction du membre.
Conduite à tenir
Si mauvaise cicatrisation à Lambeau musculocutané (ex : morceau du grand dorsal), greffe
de peau.
Complications (suite)
• Immédiates (avant traitement) :
- Fractures avec traumatismes violents penser au choc traumatique
- Embolie graisseuse
- Lésions vasculaires avec ischémie du membre à toujours vérifier le pouls
périphérique (poursuite médico-légale !)
- Lésions nerveuses à intérêt de mettre la lésion neurologique dans le dossier !
Parce qu’après l’opération, ils risquent de nous dire que c’est de notre faute
pendant l’opération.

• Précoces (après traitement, dans les heures ou jours) :
- Syndrome de loges
Syndrome des loges

Se manifeste par une rétraction douloureuse des orteils ou doigts avec des troubles sensitivo-
moteurs.
Traitement
Urgent, aponévrotomie + stabilisation
Définition
Augmentation de la pression dans un espace fermé par des fascias à le sang ne pourra plus
pénétrer dans la loge et irriguer le muscle à ischémie.
ð Urgence chirurgicale !!!
Étiologie
2 grandes causes :
• Augmentation de volume dans la loge
- Par un saignement = hématome (après des interventions comme l’enclouage
à ces manœuvres augmentent le saignement => augmentation de la pression
dans la loge).
• Compression externe de la loge : Par un plâtre trop serré
à Augmentent la pression dans la loge
Épidémiologie
• Fréquent après un traumatisme significatif
• Fréquent au niveau de la jambe (pour les adultes surtout) et de l’avant-bras (pour les
jeunes surtout)
• Plus fréquent chez l’homme < 35 ans (étant donné que leurs muscles sont plus large
et volumineux)
Physiopathologie
• Paresthésie et hypoesthésie se développent après 30 min d’ischémie à l’hématome
se forme et petit à petit, on voit l’ischémie apparaitre.
• Si on ne fait rien à changements fonctionnels irréversibles musculaires après 4-8h
d’ischémie.
Anamnèse
• Douleur
- Disproportionnée par rapport à la lésion initiale (patient conscient et
coopérant).
- À l’extension passive des muscles de la loge touchée.
- Position antalgique en flexion palmaire du poignet et des doigts à soulage un
peu la douleur en diminuant la pression => si on étend et que ça fait mal
à Signe de syndrome des loges !!

Examen physique
• Douleur à la mobilisation passive des muscles de la loge affectée (signe précoce) en
extension
• Loge tendue avec sensation de « bois »
• Hypoesthésie
• Faiblesse musculaire (apparaît entre 2 et 4h après le début du syndrome des loges)
• Paralysie par destruction du muscle (signe tardif)
• Pâleur sur insuffisance vasculaire (rare, signe peu fiable)
• Absence de pouls (tardif et de mauvais pronostic)
Si doute et plâtre : enlever le plâtre !!!! Faute médicale de laisser un plâtre en cas de suspicion
de syndrome des loges !
Mesure des pressions des loges (après avoir enlevé le plâtre)

Technique : on a des instruments qui vont capter les pressions à l’intérieur des loges
• Seringue de solution saline avec un manomètre (Stryker device)
• Injection de 3cc de solution saline
• Extension/flexion des muscles de la loge pour être certain d’être dans celle-ci
Il y a des mesures critiques à Interprétation :

• Pression normale dans une loge se situe entre 0 et 8 mm Hg
• Flux sanguin capillaire compromis entre 25 et 30 mm Hg
• Douleur se développe à partir de 20 à 30 mm Hg
• Ischémie commence quand la pression tissulaire se rapproche de la pression
diastolique
Interprétation de la pression delta du syndrome des loges

= pression diastolique systémique – pression mesurée dans le compartiment
< 20 à 30 mm Hg à indique le besoin d’une fasciotomie
ð Retenir 30 mmHg de valeur absolue pour poser le diagnostic.
Prise en charge
• Placer le membre à la même hauteur que le cœur
- Évite la diminution du flux artériel
- Évite l’augmentation de la pression de la loge liée à un gonflement de son
contenu
• Antalgiques
• Si pas d’effet : mesure de pression, si > 30 mmHg à traitement chirurgical =
fasciotomie = inciser la loge atteinte (l’aponévrose de la loge) pour diminuer la
pression et permettre au muscle d’être réoxygéné, le muscle a été ischémié, il se
dilate, il vient vraiment à la peau et parfois forme un boudin qui sort de l’avant-bras
ou de la jambe, couleur de muscle cyanosé, on va faire des pansements et on attend
que le muscle reprenne sa forme normale.

Indication
• Tableau clinique de syndrome des loges avec une pression absolue > 30mm Hg
• Tableau clinique de syndrome des loges avec différence de pression <20 mm Hg à 30
mm Hg
Si pas traité: redoutable à perte de la musculature et fibrose

=> rétraction, main en griffe = Syndrome de Volkmann.
Syndrôme des loges chronique chez le sportif = sportifs de haut niveau ont une aponévrose
très résistante, et les muscles se développent avec l’entrainement, la masse musculaire
augmente la pression dans la loge et quand le sportif court, il y a un appel de sang dans la
loge, et le sang qui pénètre augmente tellement la pression : cela cause des crampes et
l’oblige à s’arrêter à on peut faire une fasciotomie chez le sportif pour le permettre de
continuer à pratiquer son sport.
Autres complications après traitement de la fracture

Précoces
• Infection
• Déplacement secondaire par plâtre où la stabilisation n’est pas bonne
• Nécrose cutanée
• 1ère chose sa faire : voir si patient est en ordre de tétanos !! On revaccine aux
urgences quand même en cas de doute.
• Complications thrombo-emboliques à embolie graisseuse
• Décompensation d’une tare sous-jacente : arthrose qui va apparaitre plus tard
• Algoneurodystrophie = gens qui ont membres chauds, qui transpirent, changent de
couleur, il y a plus de douleur au niveau de ce membre
Syndrome d’écrasement de membre (Crush syndrome) à ischémie au niveau du muscle :

nécrose musculaire, myoglobine relâchée en masse dans la circulation, vient au niveau des
glomérules rénaux et donne une insuffisance rénale.
ð Après un traumatisme de longue durée à surveiller la fonction rénale.
Tardives
• Retard de consolidation : Non-consolidation dans les délais habituel, mais la
consolidation est possible.
• Pseudarthrose : c’est absolument aucun signe de consolidation à résection de la zone
malade et on va bourrer l’espace laisse par cette zone d’os mort, par une greffe
osseuse qu’on prend généralement dans le bassin => pont osseux et solidification.
• Ostéite chronique : infection osseuse chronique sur une fracture consolidée.
• Cal vicieux : consolidation en position vicieuse non anatomique du foyer de fracture.

Traumatologie du membre supérieur
Luxations de l’épaule
Luxations antérieures de l’épaule : 96%
Luxations antéro-internes
Mécanismes
• Chute sur la main
• Rotation externe + abduction
• Parfois, trauma en abduction et rotation externe
àRareté chez l’enfant, surtout chez les jeunes sportifs

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (signe de l’épaulette) Signe de l’épaulette Tête humérale
• Vacuité de la glène
• Bras en abduction et en rotation externe
Lésions constantes
• Rupture de la capsule ligamentaire
- soit déchirure à son insertion
- soit décollement avec le périoste de l’omoplate
• Lésion du bourrelet
Lésions associées
• Fracture du rebord de la glène
• Encoche céphalique
• Rupture de la coiffe
• Fracture du trochiter (= tubercule majeur de l’humérus)
Radio de face
• La tête n’est pas en face de la glène
• Elle se projette en avant ou en dessous
• Dépister fracture du trochiter (flèche
rouge) et encoche sur la tête

Complications précoces
Lésions neuro-vasculaires : paralysie circonflexe, lésions vasculaires axillaires, plexus brachial.
Il faut les déterminer rapidement car il faut faire des manœuvres de réduction et si on n’a pas
fait un examen neuro-vasculaire avant, on pourra attribuer les lésions neuro-vasculaire à
notre manœuvre !
à 1ère chose = tester la sensibilité !!!
Il peut y avoir des lésions vasculaires mais c’est très rare car ça nécessite une luxation
importante.
En urgence : d’abord on fait une radio pour voir les lésions associées (fracture trochiter etc …)
car cela peut entraîner d’autres traitements par la suite.
• Manœuvre d’Hippocrate ne doit pas être utilisée (ne pas mettre le
pied dans le creux axillaire et tirer bras dans l’axe)
• Réduction sous anesthésie générale de préférence (la réduction peut

être instable si fracture de la glène)
Principe de la réduction
Traction = on désimpact la tête humérale de l’épaule.
Faire toujours une radio de contrôle après réduction.
• Après réduction, il faut immobiliser : dans 96% des cas, la luxation est antérieure,
détache la capsule articulaire, elle arrache le bourrelet glénoïdien à on met le bras
en adduction et en rotation interne.
• On a tendance à rapprocher les 2 versants de la capsule articulaire qui ont été
détachés à on favorise la cicatrisation.
• Plus il est jeune, plus il faut l’immobiliser car la qualité de cicatrisation est meilleure.
• Durée d’immobilisation : 3 semaines en moyenne (mais on peut aller jusque 6
semaines)
• Puis rééducation pour diminuer l’amyotrophie musculaire.

Lésions associées
• Fracture du trochiter
(Le supra-épineux tire sur le trochiter).
Généralement lorsqu’on réduit la fracture, le trochiter est remis en
place.
à Après réduction vérifier le trochiter.
Si le fragment est en place :

La contention doit se faire en rotation neutre de l’épaule : la main est
en avant (bandage ou appareil)
Si déplacé à ostéosynthèse avec une visse.
• Fracture antérieure de la glène

Le fragment de la glène reste déplacé
après réduction de la luxation
à Ostéosynthèse avec une visse.
• Encoche céphalique
Après la réduction, l’encoche est visible
sur une radio de face en RI
On ne sait rien faire (parfois on met du
tissu tendineux pour combler l’encoche).
Facilite la récidive, et s’aggrave lors des
récidives.
Fractures-luxations
Rôle de l’ostéoporose dans ces fractures. Fracture de l’épaule fréquente.
Énucléation
On voit la tête de l’humérus qui se retrouve en bas = une
partie s’est énucléée et s’est expulsée.
On va voir des hématomes qui vont se faire en plusieurs
étapes : saignement, le sang va coaguler, puis quelques
jours après va se liquéfier. Et comme on est dans les
tissus mous, le sang va descendre par pesanteur. C’est
très inquiétant pour le patient mais en traumatologie
c’est tout à fait normal.
Dans les fractures de l’épaule à ostéosynthèse pour regagner une surface normale.

Évolution des luxations antérieures
Les luxations récidivantes sont fréquentes.
• Intervalle libre variable
• Traumatismes parfois minimes ou simple rotation externe et abduction suffisent pour
une récidive
• Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même
Plus le patient va luxer, plus il va déchirer sa capsule et moins son épaule va être stable.
La répétition des luxations crée des lésions

• Lésion du bourrelet glénoïdien, or le bourrelet joue aussi un rôle dans la stabilité de
la tête humérale.
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire = poche de

BROCA = poche qui est créée à cause de la déchirure de la capsule articulaire et
l’allongement de cette capsule.
• Encoche céphalique à Peut être un facteur de déstabilisation et de luxation

récidivante
• Lésion du rebord antérieur de la glène
Si les luxations deviennent de plus en plus

fréquentes à 2 types d’interventions :
1) Intervention de Bankart = se fait sous arthroscopie, consiste dans un premier temps
à aller aviver l’os au niveau de la poche de Broca et ensuite suturer le bourrelet à cette
zone qu’on a avivé.
Lorsque la poche de Broca est importante, on peut faire une plastie de cette poche =
on va aller l’inciser et la suturer.
2) Intervention de Latajret = si on a en plus de la lésion de la capsule
articulaire, une glène qui a été fragilisée sur la partie antérieure
surtout à intervention sur les tissus mous n’est pas suffisante, on fait
l’opération de Latarjer à on utilise la coracoïde (où s’insère le coraco-
brachial) pour faire une butée. On la sectionne, on l’amène en avant
de la glène (là où se trouvait la poche de Broca), on fixe le fragment
osseux et on ferme la glène (se fait surtout chez le patient sportif).
• Lésion de la coiffe des rotateurs (supra-épineux, infra-épineux,

sous-scapulaire à tous des muscles englobant la tête humérale).
A chaque fois qu’on lève l’épaule, cette partie va venir coulisser contre ce
dôme ostéo-tendineux
à Fissures avec le temps qui vont amener à créer des déchirures de plus en
plus importantes et une inflammation locale.

Pour faire un diagnostic de la lésion de la coiffe des rotateurs :
Manœuvre de Hawkins : bras a 90° en flexion = on imprime une
rotation interne => douleur
Manœuvre de Yocum : on met le bras du patient sur son épaule

opposée et on lui demande de pousser contre notre main
Traitement
- On peut avoir des petites bourses enflammées sus-acromiales augmentent
douleur, inflammation => repos, les anti-inflammatoires et éventuellement une
infiltration dans cet espace sus-acromial (infiltration de cortisone).
- Des patients ont un espace rétrécit de plus en plus entre la tête humérale et
l’acromion.
à Opération de Neer : acromioplastie = on creuse un tunnel sous l’acromion
- Tendinite peut s’associer à des calcifications visibles à la radio : dissolution de la

calcification dans l’articulation augmente le taux de calcium dans l’articulation et
est source de douleur.
à Traitement = repos mais parfois on est amené à enlever les calcifications par
arthroscopie.
- Rupture totale du supra-épineux, le starter de l’abduction à le patient va s’aider

de son autre bras pour débuter l’abduction puis pourra lever son bras.
Traiter coiffe des rotateurs

1) Réinsertion chez une personne jeune qui a eu une rupture suite à un
traumatisme.
2) Personne âgée qui a eu rupture à cause de fissures à privilégier la rééducation
chez le kiné.
3) Si handicap trop important à prothèse inversée = l’exception où on peut
mettre une prothèse sans avoir une lésion cartilagineuse.
Fracture de Poutteau
= fracture du poignet.
Signe en sémiologie : poignet en dos de fourchette
Fracture de l’extrémité distale du radius avec dans 90% des cas une bascule de la cavité
articulaire vers l’arrière.

Traitement
- Soit par plâtre pour réduire la fracture
- Dans la majorité des cas, on fait des ostéosynthèses avec fixateur externe lorsque
l’extrémité est comminutive (= lorsqu’il y a beaucoup de fragments, on ne peut
pas mettre de visse).
- Si on a une fracture simple : comme on
a une bascule dorsale, on va faire la
technique de Kapandji à introduire
fiche dans le foyer de fracture, on
l’incline et on va ficher la fiche dans la
corticale intérieure à on aura un
contrefort qui va empêcher la bascule
dorsale du fragment distal.
Fracture de Goyrand
Lorsque on tombe avec le poignet en flexion à fracture
avec une bascule vers l’avant le tout est amené vers
l’avant
La majorité des patients sont traités par une plaque.
Fracture des doigts

Peuvent faire l’objet d’ostéosynthèse par visse
Déchirure capsule articulaire peut donner des séquelles importantes avec des raideurs :
kiné importante.

Factures du membre inférieur
Fracture de la hanche
Avant on disait :
- « La fracture du col reste un moyen sûr de quitter la vie après 70 ans ».
- « On naît sous le pubis, on meurt par la hanche » à auparavant on mourrait de la
fracture de hanche.
Pronostic des fractures de hanche du vieillard

• Sujets âgés et en mauvais état général : seul espoir de survie = intervention
(ostéosynthèse ou arthroplastie)
Possibilités de marche à la sortie de l'hôpital (survie à 1 an : patient ambulant 90%,
patient grabataire 30%)
• Intervention semi-urgente (24h ou 48h, après rééquilibration ionique) : plus tard,
mortalité plus élevée à souvent comme ce sont des patients âgés, ils ont des
comorbidités => on profite de cette période pour les réhydrater, donner un
traitement cardiaque, … mais si on dépasse ces 48h, on peut avoir des
complications et une mortalité plus importante.
Déplacements
Raccourcissement du membre tassé et jambe plus courte en
adduction et rotation externe.
Rotation externe liée à l’action du fessier qui attire le fémur
vers le haut et le psoas qui fait la rotation externe.
A ne pas confondre avec la luxation de la hanche où on a une

adduction et une rotation interne.
Diagnostic radiologique
- On peut avoir des radiographies comme celle-ci :
Pour voir s’il y a une fracture, il faut suivre le contour
du col fémoral à tout doit être en parfaite
continuité. Ici on voit une discontinuité au niveau de
la tête.
- Autre manière de voir la fracture sur la

radio c’est de voir les travées osseuses qui sont
le renforcement du col fémoral dans l’axe de la
contrainte, on doit voir quelque chose de
régulier et on voit au niveau de la flèche un
nuage blanc = une condensation = une fracture
Il y a une différence d’angulation dans le trajet
des travées.

La fracture de la hanche est traitée en fonction du déplacement et de la localisation de la
fracture.
On va différencier les fractures qui se font en extra-capsulaire (de la région inter-
trochantérienne) et intra-capsulaires (de la tête) parce que la vascularisation de la tête
fémorale et de la région trochantérienne est différente :
- Zone inter-trochantérienne : artère circonflexe
vascularise la zone et l’artère fémorale vient du bas et
ramène du sang dans la région trochantérienne à
cette région ne pose pas de problème, pas de risque
de nécrose.
- Dans le col à il y a un risque que la fracture déchire
ce vaisseau à perte de vascularisation dans certaines
zones => nécrose.
Importance de la classification des fractures intracapsulaires

Plus le déplacement est important plus grand est le risque de lésion vasculaire et donc
plus grand est le risque de non-consolidation et de nécrose de la tête fémorale !!!
Classification de Garden
- Garden II à pas de déplacement
- Garden III à fracture déplacée et tête bascule vers le bas
en varus
- Garden IV à toute la tête est déplacée avec perte de la
- continuité trabéculaire
à Plus le déplacement est important, plus le risque de non-
consolidation et d’ostéonécrose est important.
- Garden I = déplacement en valgus à si déplacement en

varus (comme en Garden III ou IV) : tendance à basculer vers l’intérieur
Valgus à permet d’impacter la tête dans le col fémoral à si le patient marche
sur son col fémoral, le col sera impacté et cicatrisation possible alors que dans
les autres classes de Garden à déplacement si le patient marche dessus.

Traitement
2 situations :
- I et II à on est plutôt rassuré, on fait le traitement le moins agressif possible =
ostéosynthèse par triple vissage = 3 visses introduites par l’extérieur dans la
tête fémorale (vissage traditionnel).
Garden I on peut laisser sans vissage, mais on le fait de moins en moins car il y a quand
même un risque de déplacement, comme ça on est rassuré.
- Garden III ou IV à on sait qu’il y a un risque de non-consolidation et un risque
de nécrose : on se dit chez ces patients âgés qui ne supportent pas plusieurs
opérations à on va plutôt traiter comme une ostéonécrose = prothèse mais
dépend de l’âge du patient.
ð Age physiologique < 65 ans : rééducation en urgence, ostéosynthèses.

Marche sans appui ou en appui partiel pendant 3 mois.
Risque de nécrose et prothèse secondaire mais on a donné une chance au patient de
ne pas avoir de prothèse.
ð Age physiologique > 65 ans : hémiarthroplastie
ð Si le patient est plus agé, grabataire,

Il est incapable de marcher en décharge
Il faut le mobiliser vite pour éviter les escarres et les infections pulmonaires
à Prothèse intermédiaire (biarticulée) à pas de prothèse totale de la hanche
Attention : risque de luxation, risque de fracture sur prothèse.
ð Si fracture et arthrose de hanche à on traite les 2 en 1 seule phase => prothèse totale
de la hanche.
Exercices :
1) Fracture fortement déplacée III ou IV à
traitement = prothèse, sauf si patient jeune on peut faire
ostéosynthèse
2) Fracture avec déformation en valgus à gardien

I => en marchant on aura compression sur le site de la
fracture qui favorisera la consolidation. On peut ne pas
traiter ou on met triple visse.

3) Fracture pertrochantérienne =
« fracture en bouchon de
champagne » on est dans une
fracture extra-capsulaire à pas de
risque de nécrose à ostéosynthèse
- Le plus souvent, fracture
pathologique (ostéoporose)
- Fractures en os trabéculaire à consolidation rapide
- Propédeutique : impotence, raccourcissement et rotation externe du membre

inférieur.
- Région très vascularisée à hématome volumineux (hypovolémie!)
- Traitement classique en urgence : traction = soit on met une broche à travers
le genou, soit on utilise des bandes collantes sur les faces interne et externe
du membre et au niveau du pied il y a une petite plaquette en plastique à
laquelle on va attacher des poids (on ne dépasse pas 10% du poids du patient)
à étirement du membre.
Puis il faudra traiter : on utilise un système de vis-plaque dynamique :
visse peut coulisser dans le flux de la plaque à en coulissant, quand le
patient va marcher, la visse va reculer, le foyer de fracture va se mettre
en compression à on augmente la chance de consolidation mais si l’os
est fragile de part et d’autre de la visse à il peut y avoir cette partie-là
qui s’impacte aussi et qui disparait => raccourcissement possible jusqu’à
5 cm du membre.
Clou gamma : une visse dans le col fémoral et va jusqu’à la tête.

Un clou est aussi introduit dans le fémur et on fait passer la visse dans le clou.
NB : Dans une fracture de Gardien I ou II, on n’a pas de déplacement et donc pas de
raccourcissement.
En cas de doute de fracture sur radio on fait une scintigraphie (parce que en cas de
fracture à le métabolisme osseux augmente)
Fracture déplacée du col du fémur chez un jeune = urgence il faut opérer !
(ostéosynthèse).
Complications dans fractures pertrochanteriennes :

- Nécrose : non
- Non-consolidation : moins avec les systèmes à compression
- Cal vicieux : on peut avoir des raccourcissements un peu importants
- Balayage de la vis : dans les os fragilisés

Luxation traumatique de la hanche
Jeune patient arrivant aux urgences, accident de roulage, douleurs de la hanche et
mobilisation impossible avec raccourcissement et rotation externe et adduction =>
luxation de la hanche.
Il est beaucoup plus difficile de luxer une hanche qu’une épaule à luxation de la hanche
est associée à des traumatismes de haute énergie.
Luxations peuvent se faire dans différents endroits :

• Pubiennes
• Obturatrices
• Ischiatiques
• Iliaques
ð Les plus fréquentes = luxations postérieures =

iliaques et ischiatiques : traumatisme par choc
direct sur le genou, la hanche étant en flexion et
adduction (accident du tableau de bord).
ð Luxation pubiennes et obturatrices rares.
La réduction
On tire le membre vers le haut et on réintègre la tête fémorale dans le cotyle.
• Anesthésie générale : ici les muscles de la cuisse et de la hanche sont les plus
puissants, s’il y a une contraction, il faudra la combattre et il y a un risque de
blesser la tête fémorale.
• Décubitus dorsal.
• On perçoit la réintégration de la tête dans le cotyle.
Lésions associées
• Fracture du rebord postérieur du cotyle : va avoir une implication, si on réduit la
hanche, on peut avoir une déréduction qui se fait automatiquement.
• Fracture parcellaire de la tête fémorale, ou lésion cartilagineuse au passage
• Rupture large de la capsule articulaire postérieure
• Rupture du ligament rond
• Fractures associées: ex: rotule
• Paralysie du nerf sciatique : peut être étiré par la tête fémorale (surtout la racine
L5)
• Risque de dévascularisation de la tête (nécrose secondaire dans les 2-3 mois
suivant)
ð On maintient l’extension par une traction collée sur la jambe ou par une simple
attelle au genou. Pas de flexion pendant 6 semaines.
ð Pas d’appui pendant 1 ou 2 mois (risque de nécrose).
ð Suivi scintigraphique (ou IRM)
Risque de nécrose céphalique à scintigraphie osseuse pour vérifier la vitalité de la tête.

Fracture diaphysaire du fémur
Diagnostic : évident, cuisse en gigot
ð Choc hypovolémique possible (fémur bien irrigué à risque d’hémorragie qui peut
tuer car on peut perdre jusque 1.5 L de sang) et risque de décès
à 1ère chose à faire = perfusion !!! => C’est LA COMPLICATION extra-orthopédique
de la fracture du fémur.
Lésion à haute énergie (car fémur très résistant), fracture souvent comminutive (= qui
comporte beaucoup de fragments d’os), mais assez rarement ouverte (volume des masses
musculaires).
Complication précoce : embolie graisseuse

• Complication sévère, parfois mortelle
• Premiers jours après fracture diaphysaire d’un os long
• Typiquement : patient polytraumatisé, fracture diaphysaire du fémur traitée par
traction
à Pétéchies dans partie supérieure du corps, patient transpirant à signes typiques
Traitement chez l’adulte :

Le plus souvent, clou centromédullaire verrouillé + mobilisation du genou.
Lésions du genou : ménisques et ligaments

NB : l’INAMI demande aux chirurgiens une justification pour une intervention du
ménisque chez un patient de 50 ans car selon eux c’est une lésion normale à cet âge.
Rappel anatomique
On a 2 ménisques :
• Un ménisque interne en forme de « O »
• Un ménisque externe en forme de « C »
Permettent de stabiliser le fémur sur le tibia, et le transfert de charge
de la surface convexe du fémur à la surface plane du tibia.
• Asymétrie des plateaux :

- Côté interne plutôt concave
- Côté externe plutôt convexe
à Surface articulaire non-congruente, instable => le fonctionnement et la stabilité
sont assurés par le ménisque, les ligaments et les muscles.
Rôle des ménisques

Amortisseur = transmission de la charge du fémur au tibia (de 40 à 90 % de la charge)
à Après méniscectomie : augmentation de 235 % des zones de contrainte à détruit
rapidement le genou (arthrose avec destruction du cartilage à nécessite prothèse).
ð On essaye d’être le plus modeste possible dans les traitements du ménisque.

Mobilité des ménisques
Ménisque doit suivre les mouvements de flexion et extension pour permettre une
répartition des charges en continu.
• Le ménisque externe avance en extension et recule

en flexion.
• Le ménisque interne est moins mobile.
à Le compartiment interne est le compartiment de la stabilité l’externe celui de la

mobilité.
à Les lésions touchent surtout le ménisque interne.
80% : lésion de la corne postérieure du ménisque interne qui évolue

On a d’abord une petite fissuree qui va entrainer la rupture et la fissuration complète du
ménisque.
Cette petite fissure s’entend parce qu’on continue à faire le
même mouvement :
à S’étend vers l’arrière et donne une languette postérieure (un

bord libre), on va avoir des tractions sur cette languette à
tractions sur la capsule articulaire et ces tensions vont donner
des douleurs.
à S’étend vers l’avant et dissèque tout le ménisque dans la

partie antérieure, cette languette reste attachée des 2 cotes, et peut venir se plier dans
l’articulation même entre le fémur et le tibia à anse de seau.
Anse de seau bloquée = anse se plie lors d’un mouvement de rotation et se retrouve au
milieu de l’articulation.
NB : Si patient vient avec genou bloqué en flexion et ne peut plus l’étendre :

- Soit c’est un problème de rotule (luxation de la rotule).
- Soit c’est une anse de seau bloquée.
Les lésions méniscales provoquent :

• Des douleurs majoritairement à l’arrière du genou et du côté interne en flexion
• Une impression de dérangement
• Un épanchement récidivant
• Une boiterie surtout pour les fissures obliques et horizontales (à cause de la
douleur)
• Des blocages

Autres mécanismes des fissures verticales
Le mouvement de torsion brutale : on peut avoir une déchirure méniscale à l’accident
du sportif.
Examen clinique
• Grinding test (Appley) : très sensible pour
détecter une lésion de ménisque : coucher
patient sur le ventre, jambe en extension et on
prend le pied et on passe de l’extension à la
flexion en appuyant = on applique une force
dans l’axe de la jambe, et on met le pied en
rotation externe à on écrase la zone
postérieure du ménisque interne
Si le pied est en rotation interne à on écrase le ménisque externe => si douleur =
penser à une lésion méniscale.
On refait le test, mais cette fois-ci on n’appuie pas sur le pied mais on tire à ça ne
doit pas faire mal en principe.
ð Test positif = la première fois il a mal mais pas la 2ème.
• Hyper flexion.
• Test de Mac Murray (compliqué, à ne pas retenir)
Arthrographie
L’examen qu’on utilisait pour certaines articulations : l’injection d’air (arthrographie
gazeuse) ou de produit de contraste (arthrographie opaque) permet de voir le contour
des ménisques.
IRM : moins irradiant mais durée plus longue

(Sensibilité : 62 - 100 %
Spécificité : 53 - 100 %
Valeur prédictive positive : 59 - 99 %)
Classification de Crues à classification à l’IRM

• Stade 1 : Hypersignal globulaire intra-méniscal n’atteignant pas les surfaces
méniscales
• Stade 2 : Hypersignal linéaire intra-méniscal n’atteignant pas les surfaces
méniscales
• Stade 3 : Hypersignal linéaire intra-méniscal atteignant les surfaces méniscales :
fissure
Traitement
• Si le patient est symptomatique à méniscectomie partielle par arthroscopie
• Si la déchirure est dans la partie externe (rappel : le ménisque est seulement
vascularisé dans son 1/3 périphérique) à suture méniscale car possibilité de
cicatrisation grâce à la vascularisation.
• On peut faire des greffes de ménisques (artificiels ou de cadavre)

Entorses du genou
à Ce n’est pas un diagnostic, le diagnostic c’est la lésion qui a causé cette entorse.
Etiologie
Surtout traumatismes sportifs.
Lésions le plus souvent internes, mais toutes les structures peuvent être lésées.
Les mécanismes sont le plus souvent :

• Le Valgus-Flexion-Rotation Externe : VALFE (entorse typique du skieur)
• Le valgus pur (traumatisme appuyé sur un genou en extension)
Lésions du compartiment interne

- Arrachement de l’insertion supérieure
- Rupture interne et des 2 croisés
La rupture des deux ligaments croisés survient lorsque le bâillement est de grande amplitude.
Il y a alors des lésions importantes à la périphérie et aux ménisques.
- Classiques triades (= rupture du ligament latéral interne, du ménisque interne et du
ligament croisé antérieur) à pentades (= triade avec rupture du ménisque externe et
du ligament latéral externe).
Diagnostic clinique
• Histoire
• Hémarthrose = du sang dans l’articulation à signe du glaçon (gonfle rapidement !
contrairement à la synovite avec hypersécrétion où on a un épanchement qui prend
du temps à s’y mettre)
• Laxité en valgus, varus et tiroir
Pour tester une rupture du ligament croisé :

à Manœuvre du tiroir :
On met le genou en flexion, on va tirer le tibia vers l’avant. S’il y a une
rupture, on va voir le plateau du tibia ressortir.
à Test de Lachman : même chose que le tiroir mais le genou

est fléchi de 10 à 20°.
Plus difficile à voir si le mollet du patient est gros, mais
l’avantage c’est que, dans le tiroir on met en tension les
ligaments latéraux et on peut avoir l’impression d’un faux tiroir,
alors que là, les ligaments latéraux sont détendus => en faisant
cette manœuvre, on test seulement les ligaments croisés.
Examens
Radiographie et RMN

Évolution
- Le LCA ne cicatrise presque jamais, en raison probablement de la mauvaise
vascularisation des fragments du ligament.
- Le ligament se nécrose, surtout si les extrémités ne sont pas en contact = avulsion

osseuse comme c’est l’attache osseuse qui s’est déchirée à on opère.
- Rupture isolée d’un croisé : rééducation kinésithérapique (augmenter la stabilisation

par renforcement musculaire), éventuelle ligamentoplastie secondaire en cas
d’instabilité franche chez patient sportif.
- Le LCP cicatrice mieux
à On peut vivre sans ligament croisé mais l’activité du patient va influencer le traitement
parce un sportif de haut niveau ne va pas pouvoir pratiquer son sport sans ligament croisé.
Traitement des entorses graves : Mettre genou au repos + attelle et on réexamine le patient
dans quelques jours :
L'immobilisation partielle avec rééducation. On essaye souvent d'éviter une immobilisation
stricte et ses inconvénients sur la raideur et l'amyotrophie :
- en protégeant avec une attelle amovible et
- en rééduquant précocement la flexion.
Traitement chirurgical des entorses graves

En chronique : plastie des ligaments croisés si pas d’avulsion osseuse.
= on prend un ligament artificiel ou un tendon qu’on fixe à l’os (soit le 1/3 médian du tendon
rotulien ou bien on prend un des tendons de la patte d’oie).
Fracture des plateaux tibiaux

Traumatisme en valgus le plus souvent avec enfoncement du plateau tibial externe.
Diagnostic : par Rx et tomodensitométrie.
Fracture dans épiphyse et métaphyse, on va devoir opérer ces fractures.

On remet les fragments à leur place et on met une plaque.
Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia sont parfois complexes.

Un patient avec un accident de roulage et genou éclaté à on a le creux poplité à ce niveau
1ère chose à faire voir s’il y a un pouls périphérique (pour voir si l’artère poplité n’a pas été
affectée) !!
2à La mobilité !!
Complications
• Précoces
- Syndrome des loges
- Complications vasculaires : 10 %
- Complications nerveuses : 3 %

• Tardives
- Instabilité et lésion dégénératives : 20 %
Troubles vasculaires
Bilan vasculaire pré-opératoire précis = médico-légal
Réduction urgente
• Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance
(réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures)
• Pied ischémique avant réduction. Non revascularisation après réduction =>
Artériographie pour voir où est-ce que la lésion se situe : Ostéosynthèse puis
réparation vasculaire par voie postérieure.
Fracture de la jambe
Fractures du tibia
• Fréquentes (25% des fractures)
• Fractures souvent ouvertes (parce que le tibia est sous la peau) et comminutives
• Complications : lésions neuro-vasculaires, syndrome des loges, non-consolidation,
ostéite tardive
• Traitement : toujours ostéosynthèse chez l’adulte (fixateur externe ou enclouage
centromédullaire)
Fractures du péroné
• Sauf à la cheville, bénignes, abstention thérapeutique
Traumatologie de la cheville
Traumatisme le plus fréquent = entorse à rupture du ligament latéral externe
- Traumatisme en adduction
- Sensation de rupture, souvent perçue par le blessé
• Douleur aiguë constante

• L'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus
souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë
• Une tuméfaction externe, ressemblant à un œuf de pigeon, signe l'hématome,
l'ecchymose est plus tardive.
• La palpation trouve des points douloureux, en avant et

sous la malléole.
• Recherche d’un bâillement externe avec une main,
pendant qu’un doigt palpe l’interligne

Radiographie
Très importante !!
Quelles fractures, autre que malléolaires, doivent être recherchées à l’examen et à la radio,
lors d’une entorse de la cheville importante ?
• Fracture de la base du 5ème métatarsien par arrachement du

court péronier latéral à palpation de la base du 5e métatarsien
évoque cette fracture
• Surtout fracture ostéochondrale du dôme astragalien

Sur la radio on voit une ostéochondrite (ostéonécrose) du
côté interne.
Traitement des entorses de la cheville

• Bandage adhésif (strapping): contention suffisante dans les entorses bénignes ou
moyennes : 15 j à 21 j
Anti-inflammatoires et physiothérapie
• Le plâtre (botte de marche), pour les entorses graves : 45 j
• Instabilité chronique à ligamentoplastie : on prend la moitié du tendon péroné et on
refait le ligament.
Fractures malléolaires
• Fractures fréquentes (ostéoporose type I)
• Lésions ligamentaires associées fréquentes
Lorsqu’il y a fracture uniquement dans le péroné, les autres
ligaments peuvent être déchirés, il faut suspecter lésion du ligament
latéral interne, c’est le ligament le plus fréquemment déchiré avec
une fracture de la malléole externe.
ð Nécessité d’une réduction anatomique de la mortaise

tibio-péronière (sinon arthrose) à il faut absolument
opérer (ostéosynthèse).
NB : parfois un fragment du ligament latéral interne se met dans
l’articulation empêchant la bonne réduction à il faut avoir une
bonne image du cadre et dans ce cas il faut opérer et aller suturer
le lligament.

Fracture du calcanéum
Souvent lors de chutes, tentatives de suicide.
Circonstances
• Âge moyen : 4O ans
• Hommes : 87 %
• Trauma : Loisir : 75 %
• Travail : 15 % (chutes : 45%)
• Fractures ouvertes : 3 %
• Lésions associées : 30 %
- M.I. controlat., M.I. homolat. 6 %
- Rachis, polytraumatisme 3%
- Lésion digestive associée aux chutes : hémorragie digestive par rupture du
ligament suspenseur du foie.
à Penser aux associations de cette fracture !!!
Examen
• Gonflement de la plante
• Empâtement sous les malléoles
• Ecchymose plantaire précoce
• Apparition de phlyctènes (décollement de la
peau, poches d’eau)
Traitement
• Si on veut opérer une fracture du calcanéum et on voit qu’il y a des lésions de la peau
à si on incise sur une peau de très mauvaise qualité risque que ça ne cicatrise pas.
ð On va attendre 15 jours avant d’opérer.
• Quand il y a des très petits morceaux, on n’opère pas on met un plâtre = plâtre de
Graffin
• On n’opèrera que s’il y a des problèmes et on fera une arthrodèse
• Ou bien on fait une ostéosynthèse avec des plaques adaptées à des fractures du
calcanéum
Fracture de l’astragale
• Se fait surtout en hyper extension.
• Traitement conservateur ou ostéosynthèse
• Vascularisation terminale à risque de nécrose
• Possibilité d’avoir une fracture ouverte avec énucléation (sur la
photo, l’astragale sort totalement du pied).
Fractures des métatarsiens et phalanges

Habituellement bénignes et traitement symptomatique, syndactylie.

Fractures du bassin (très complexe, vite fait en cours)
• C’est très rare.
• Suite à un gros traumatisme.
• Risque principal = hémorragie.
à Tant que ça reste compris dans le péritoine, le rétropéritoine va servir de membrane
compressive à augmente la pression à stabilise.
ð Lorsqu’on opère et on incise le péritoine, on supprime cette membrane de
protection et l’hémorragie est massive à on peut perdre le patient.

Ossifications ectopiques
Définition
• Ossifications ectopiques ou hétérotopiques = formations d’os lamellaire mature en
dehors du squelette, dans les tissus mous (ex : muscle, tendon, ligament, ...)
• A différencier des calcifications = dépôts minéralisés au sein des tissus mous (ex :
tendons) sans présence de tissus osseux
Cellules souches mésenchymateuses peuvent se différencier en ostéoblastes et

chondroblastes
à Transformation de ces cellules souches par changement de l’environnement (changement
pH, oxygénation, une augmentation prostaglandine locale)
Classification
Il y a plusieurs types d’ossification hétérotopiques

Para-ostéo-arthropathies-neurogènes
Définition
• Ossifications hétérotopiques périarticulaires extracapsulaires secondaires à une
atteinte du système nerveux central (soit au niveau de la moelle ou au niveau
cérébrale) à surtout les gens qui ont eu un accident avec traumatisme sévère crânien,
patients en coma à ont un trouble cérébral.
• 0 à 76 % des traumatisés cérébraux
• 20 à 30 % des traumatisés médullaires
• Ossifications souvent pluriarticulaires (surtout hanches pour traumas médullaires) à

on va voir chaque jour que les articulations bougent de moins en moins bien
• Moins fréquent chez l’enfant
Hypothèses étiologiques (pas important)

1) Arrachement périosté lors des mouvements spastiques des patients => cellules
ostéogéniques en situation extra-osseuse
2) Troubles circulatoires dus à l’immobilisation
3) Augmentation de pression au niveau des structures périarticulaires
4) Augmentation du taux de prostaglandines (PGE 2)
5) Surexpression d’une protéine : Bone Morphogenetic Protein (BMP-4)
Facteurs favorisants
• Blessé médullaire :
- Lésion médullaire complète
- Spasticité, microtrauma musculotendineux < rééducation trop vigoureuse
- Trauma crânien ou articulaire surajoutés
• Traumatisé crânien :
- Coma initial > 1mois
- Sédation longue
- Curarisation
NB : ↑ CPK dans prise du sang = facteur prédictif
Clinique
Souvent asymptomatique, découverte fortuite
Précoce Tardif
- 1 à 3 mois après la lésion (c’est souvent - masse indurée, indolore
les patients hospitalisés de longue durée) - risque d’ankylose
- Aspect inflammatoire périarticulaire
(chaleur, œdème)
- Limitation des amplitudes articulaires
- Douleur
NB : Patients Covid hospitalisés pour
l’instant font ces complications
DD : infection, TV, hématome.

Évolution
• 20 à 30 % des patients avec POAN évoluent vers l’ankylose => conséquence :
- Compression vasculonerveuse
- Escarres
- TVP + fréquentes
Diagnostic
• 1ère intention = radio : si on a cette suspicion à il faut voir la
calcification !
Délai tardif (1 à 6 mois).
Attention : radio peut sous-estimer la lésion (en retard par rapport à la
réalité).
• Scintigraphie osseuse : diagnostic plus précoce que la Rx, si croissance ossification

terminée à comportement normale à la scinti, si hyperfixation => phase chaude,
disparaît 6 à 18 mois après symptômes cliniques, quand l’ossification est mature : NE
JAMAIS OPERER UN PATIENT EN PAHSE CHAUDE car on garantit une récidive
• Scanner (avec C+) : bilan préopératoire (cartographie + rapports vasculaires)
Traitement
• Préventif
- Mobilisation précoce, douce et régulière à Kiné
- Effet très limité des AINS, biphosphonates ou radiothérapie externe précoce
(pas d’essais cliniques contrôlés randomisés)
• Curatif
- Chirurgie (faite qu’en phase froide !!) + kiné pré et postop
- + parfois radiothérapie (+ efficace en postop)
Indications du traitement chirurgical

• Retentissement fonctionnel important
• Stabilisation de l’état neurologique
• Absence de tout caractère inflammatoire
• Maturation de l’ossification à la scintigraphie
Délai du traitement chirurgical

• Discuté, souvent entre 12 et 18 mois après la lésion neuro à surtout pas se précipiter
• Fixé par le retentissement fonctionnel
• Si tardif, conséquences :
- ↑ risque de dégradation cartilage articulaire
- ↑ ankylose
- ↑ rétraction tissus mous

Techniques de traitement chirurgical
• Arthrolyse avec exérèse de l’ossification (le + fréquent, le + efficace, exérèse à visée
fonctionnelle, geste opératoire et voie d’abord selon topographie + volume des
ossifications (scanner))
• Remplacement prothétique (rare, risque d’OPP)
• Résection tête-col (si ossification volumineuse, destruction articulaire et arthroplastie
impossible)
Exemples en images
1) POAN du coude.
à Coude d’un patient avec
ATCD traumatisme crânien et
luxation du coude 2 mois
auparavant
2) 56 ans, TC grave (contusions

cérébrales), coma prolongé.
POAN du genou gauche
symptomatique 3 mois après
l’accident, avec raideur
gênante (flexion limitée à 10°).
Ossifications péri-prothétiques (OPP)

Définition
• Complication fréquente mais rarement symptomatique de la chirurgie de la hanche
• Incidence très variable selon les études : 1 à 90%
• Majorité asymptomatique, significatives ≈ 0.9 à 16%
Hypothèses étiologiques
1) Libération de cellules ostéogéniques lors des tranches de section osseuse
2) Hématome
3) Libération de prostaglandines lors de l’effraction opératoire
Facteurs de risque
• Liés au patient :
- Sexe masculin (souvent > 50 ans, > 20% patients > 70 ans)
- ATCD d’ossification hétérotopique postop
- ATCD d’AVC
• Lés à la chirurgie :
- Difficultés techniques de l’intervention
- Durée de l’intervention

• Liés à la maladie :
- Maladie de Forestier ou DISH (Diffuse Idiopatic Squeletal Hyperostose) =
désordre articulaire généralisé avec ossification ligamentaire surtout LLA au
niveau vertébral
- Spondylarthrite ankylosante
- Dysplasie congénitale de La hanche
Clinique
• Douleurs modérées après une prothèse de hanche (tout allait bien puis commence à
ressentir douleur)
• Enraidissement progressif :
- Rrotation + affectée que flexion
- Ankylose < pont osseux entre fémur et bassin
- Pas d’altération de la stabilité de la hanche prothétique
Diagnostic
• Rx standard à OPP = J 15 à plusieurs mois
• Scanner : bilan préop (cartographie + rapports vasculaires)
Classification de Brooker
Stade 4 = pont osseux à

ankylose de l’articulation
Traitement
• Préventif :
- AINS : indométacine 2 x 50 mg/j ou ibuprofène 400 mg/j pdt 7 à 10 j en postop
immédiat
- Radiothérapie externe en pré ou postop (avant 4e jour postop) à faible dose (7
Gy) utile quand CI aux AINS
• Curatif : chirurgical : si retentissement fonctionnel important (parfois combiné avec
AINS ou radiothérapie post-op)

Exemples en image
Prothèse sur coxarthrose gauche, douleur et limitation progressive de l’amplitude articulaire
en post-op.
19 mois à on voit une

ossification presque
complète (stade 4)
Myosite ossifiante circonscrite

Souvent confondue avec une tumeur
Définition
• Prolifération hétérotopique non néoplasique d’os et de cartilage dans les tissus mous
• Pathologie rare, bénigne
• Post-traumatique = 60 à 75%
• Surtout adolescents et 20-30 ans, + souvent hommes
Clinique
• Tuméfaction douloureuse rapidement progressive d’une masse musculaire
à DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : SARCOMES TISSUS MOUS !

Diagnostic
• Imagerie
Examen clé = scanner : calcification périphérique et centre radiotransparent (ce qui la
différencie d’un sarcome, dans une tumeur on aurait eu une masse blanche, dense)
Calcification périphérique
Centre radiotransparent
- ) = Phénomène de zone.
• Histologie : biopsie chirurgicale si doute diagnostic.
Diagnostic différentiel avec les sarcomes des tissus mous
Traitement
• Médical symptomatique
• Pas d’indication chirurgicale
• Résorption possible des lésions immatures
Exemples en image
1) Fillette de 6 ans, tuméfaction antéro-interne
douloureuse spontanée du bras gauche, évoluant depuis
quelques semaines
à Masse en dehors de la corticale avec un centre clair,
corticale adjacente intacte.

2) Tuméfaction douloureuse
spontanée de l’éminence thénar,
d’installation rapidement
progressive
à Au niveau d’un doigt, on voit
une masse osseuse
Fibrodysplasie ossifiante progressive (très rare, pas connaitre)
Définition
• Maladie de l’homme de pierre
• Maladie génétique rare donnant dès l’enfance des ossifications dans muscles, tendons
et ligaments
• Touche 1/2 000 000 enfants
Physiopathologie
• Mutation du gène codant les récepteurs des BMP et conduisant à leur surexpression
Clinique
• Malformations congénitales des pieds + Ossifications hétérotopiques progressives = >
poussées de tuméfaction douloureuse des tissus mous
Diagnostics différentiels
• MOC
• Sarcomes des tissus mous
Prise en charge
• Éviter tout traumatisme des tissus mous qui déclenche le processus d’ossification
hétérotopique +++
Pronostic
A terme, ankylose cage thoracique => syndrome restrictif sévère => décès avant 50 ans par
complications infectieuses pulmonaires.

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CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

Réalisé par Hachem Chaitani

CLINIQUE : LE PATIENT ORTHOPEDIQUE 11

LES MALADIES INFLAMMATOIRES 50

PATHOLOGIES DU RACHIS : PRINCIPALES AFFECTIONS NON-TRAUMATIQUES DU RACHIS 54

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 1

LE MAL DE DOS DE LA PERSONNE AGEE (HERNIE DISCALE EXCLUE) 74

PATHOLOGIES FREQUENTES DE LA MAIN 81

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 2

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 3

Définition moderne, Orthopédie - Traumatologie

Connaissance intuitive de l’Orthopédie

Importance des affections orthopédiques

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 4

On voit la même interdisciplinarité entre l’orthopédiste et

L’individu est debout sur ses 2 jambes.

- Le poids se répartit de façon égale sur les deux hanches. En tenant

- Lors de la marche, on est en appui monopodal !

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 5

- La marche bipède ne se caractérise pas seulement par le simple redressement du

- La marche peut se diviser en 31 phases

Exemple : infarctus osseux

Le patient va s’appuyer du côté douloureux,

En inclinant le tronc du côté malade → diminution de la charge d’un facteur de 3 : le muscle

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 6

- De quel côté porte la valise ?

L’adaptation de notre squelette à ces charges ou l’orthopédie à l’échelle

L’os est une matière vivante composée de :

Turn over osseux

- Phénomène de construction juste après par les ostéoblastes

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 7

Si on assimile cela à un cylindre plein, pour qu’il y ait une

Þ Pas de contrainte au niveau de l’axe neutre !

Le squelette essaye de se construire avec le moins de matière possible pour le plus de

Analogie avec les rails de chemins de fer

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 8

Le col du fémur a normalement une angulation de 120°. On peut avoir :

- Une angulation très importante : si cette personne chute,

Autre exemple : la mandibule.

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 9

L’unité est l’ostéon.

Formation de cavité de résorption et comblement par

Au sein même de l’ostéon, la minéralisation augmente

Surface : Plus d’ostéons à moins calcifié => moins dur.

Centre : Moins d’ostéons à plus calcifié => plus dur.

Il y a plus de contrainte en périphérie.

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 10

• Facteurs qui aggravent ou soulagent l’affection :

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 11

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 12

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 13

L’examen clinique montre surtout une limitation de la mobilité de la hanche à Toujours

Si on avait été systématique dans l’interrogatoire on

La douleur sur la face antérieure de la cuisse peut être liée à

Pathologies de la hanche donnent souvent des douleurs fréquentes au genou.

Examen physique général

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE HACHEM CHAITANI 14

• Cicatrices récentes ou anciennes