PDSS 2020 - 2024 - Version Farany Prévalidée - Impression

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
PLAN DE DEVELOPPEMENT
DU SECTEUR SANTE 2020 – 2024
Version prévalidée
DECEMBRE 2020
PREFACE
La santé, un droit inaliénable pour chaque citoyen, constitue un fondement de tout
développement d’un pays à travers le monde. Afin d’assurer le bien-être de la population,
Madagascar a souscrit aux Objectifs de Développement Durable (ODD) et y a fait figurer la
santé parmi les priorités dans la politique publique.
L’analyse approfondie de la situation socio-sanitaire et culturelle actuelle de
Madagascar a permis d’identifier toujours des problèmes, des enjeux et défis auxquels le
système de santé est confronté malgré tous les efforts déployés, et pour lesquels le
Gouvernement Malagasy à travers le Ministère en charge de la Santé va élaborer le
prochain plan de développement du secteur santé de 2020 à 2024.
Ce document représente la référence nationale pour toute planification en matière de
programmes de santé, de mobilisation et allocation des ressources, de plaidoyer. Il sera
utilisé aussi pour outil de suivi-évaluation des interventions planifiées et permettant de
s’orienter à des recherches opérationnelles.
Ce plan est une traduction sectorielle des orientations stratégiques définies dans le
Plan Emergence Madagascar conçu par le Gouvernement, lequel détermine les réformes et
les principales interventions pour le développement du secteur santé. Il fait référence aussi
à la Politique Nationale de Santé de 2016. Il vise à améliorer le bien-être de la population
Malagasy à travers la mise en place d’un système de santé performant, fort et résilient
répondant aux besoins de la population en particulier les personnes les plus vulnérables.
En bref, le dudit document prévoit un avenir meilleur de chaque citoyen inspirée par la
vision suivante : « Une population Malagasy en parfaite état de santé contribuant à la
construction d’une nation moderne et prospère ».
Quatre objectifs stratégiques sont déterminés dans ce document se rapportant sur la

prévention surtout pour les réponses aux urgences sanitaires, l’utilisation des offres de
soins de qualité et accessibles à tous, la gestion efficace des ressources, et le renforcement
de la gestion du système de santé et le suivi efficiente des programmes de santé.
Huit axes stratégiques sont identifiés en vue d’atteindre ces objectifs. Il s’agit de :
1. Promotion de la santé, action sur les principaux déterminants, et amélioration de la

gestion des urgences sanitaires et catastrophes incluant la santé de la reproduction en
situation d’urgence ;
2. Amélioration de l’accès universel de la population aux offres de services et soins
essentiels intégrés de qualité à tous y compris les enclavés/indigents et stimulation de
la demande effective des services essentiels appropriés par la communauté :
3. Renforcement des interventions relatives au développement de la santé
communautaire ;
4. Gestion performante des ressources matérielles orientée vers des résultats et de
l’efficience ;
5. Gestion optimale des ressources humaines en santé de qualité ;
6. Renforcement de la gestion efficiente des ressources financières du système de santé
permettant l’offre de services de santé de qualité et équitable à travers le développement
de la protection financière de la population à l’utilisation des soins ;
7. Renforcement de la coordination, planification en vue d’une meilleure gestion
efficace des programmes de santé basée sur des évidences
8. Renforcement du système d’information sanitaire, de la recherche en santé et du
suivi-évaluation pour une planification et gestion efficace
La mise en œuvre effective des interventions afférentes à ces axes va contribuer à la

mise en place de la Couverture Santé Universelle en vue d’un meilleur état de santé de la
population et sa protection face aux éventuelles situations d’urgence sanitaire et aux
barrières financières compte tenu de la pauvreté élevée qui prévaut dans le pays.
1
J’exhorte toutes les parties prenantes, à s’engager, à s’approprier et à s’aligner à chaque
élément de ce plan, à s’impliquer activement dans sa mise en œuvre, pour que nos actions
menées à tous les niveaux aient un impact réel sur le bien-être de la population.
Enfin, je tiens à remercier et à féliciter tous ceux qui, de loin ou de près, ont apporté
leurs concours à l’élaboration de ce document, notamment les techniciens du Ministère de
la Santé Publique, les autres secteurs ainsi que les Partenaires Techniques et Financiers.
Le Ministre de la Santé Publique
2
Table des matières
PREFACE ............................................................................................................... 1
LISTE DES SIGLES ET ABRÉVIATIONS.................................................................. 8
LISTE DES TABLEAUX ........................................................................................ 10
LISTE DES FIGURES ........................................................................................... 11
INTRODUCTION ................................................................................................... 12
PRESENTATION DU SECTEUR SANTE ................................................................. 14
I. SITUATION ENVIRONNEMENTALE/GEOGRAPHIQUE ...................................... 14
1.1 Géographie ......................................................................................................................... 14
1.2 Climat ........................................................................................................................... 14
II. SITUATION DÉMOGRAPHIQUE .................................................................................. 14
III. SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE ET CULTURELLE ........................................ 15
3.1 Situation socio-économique.......................................................................................... 15
3.2 Situation socioculturelle ................................................................................................ 16
IV. LE SYSTEME DE SANTE A MADAGASCAR ............................................................ 16
4.1 Pyramide Sanitaire .......................................................................................................... 16
4.2 Sectorisation ...................................................................................................................... 17
4.3 Organigramme................................................................................................................... 18
V. PARTENARIAT PUBLIC PRIVE_PARTENAIRES TECHNIQUES ET FINANCIERS
........................................................................................................................... 19
5.1 Domaines d’intervention des Partenaires ................................................................ 21
5.2 Zones d’intervention des PTFs _ 2020....................................................................... 27
VI. LES CADRES DE REFERENCE ................................................................................... 32
ANALYSE SITUATIONNELLE PAR PILIER DU SYSTEME DE SANTE ..................... 34
I- LEADERSHIP ET GOUVERNANCE............................................................................. 34
1.1 Niveau central ................................................................................................................... 34
1.1.1 Documents politiques, stratégiques, législatifs et règlementaires ................ 34
1.1.2 Administration et règlementation ........................................................................... 35
1.1.3 Coordination et harmonisation du système de santé ...................................... 36
1.1.4 Gouvernance et dispositif de contrôle ................................................................... 37
1.1.5 Planification, suivi et évaluation ............................................................................ 38
1.2 Niveau Régional ................................................................................................................ 39
1.3 Niveau District .................................................................................................................. 40
3
1.4 Niveau Hôpital Universitaire......................................................................................... 41
1.4.1 Cadre de référence et institutionnel ...................................................................... 41
1.4.2 Coordination et harmonisation du système de santé hospitalier ................. 41
1.4.5 Gouvernance et couverture santé universelle .................................................... 42
II- RESSOURCES HUMAINES ........................................................................................... 43
2.1. Effectifs .......................................................................................................................... 43
2.2. Gestion de carrière .................................................................................................... 45
2.3. Motivation et fidélisation au poste des agents de santé ............................... 46
2.4. Formation ..................................................................................................................... 46
2.5. Relation publiques et internationales ................................................................. 49
III- INTRANTS, INFRASTRUCTURES, MATERIELS ET EQUIPEMENTS ............... 49
3.1 INTRANTS 49
3.1.1 Niveau central 49
3.1.1.1 Prévision des besoins 50
3.1.1.2 Acquisition et achat des produits 51
3.1.1.3 Transport, stockage et distribution 52
3.1.2 Niveau district 56
3.1.3 Niveau hospitalier 56
3.2 INFRASTRUCTURES 57
3.2.1 Au niveau central 57
3.2.2 Au niveau hospitalier 57
3.2.3 Au niveau district sanitaire 57
3.2.4 Au niveau CSB 58
3.3 MATERIELS ET EQUIPEMENTS 58
3.3.1 Au niveau central 58
3.3.2 Au niveau District Sanitaire 59
3.3.3 Au niveau CSB 60
3.4 ASSURANCE QUALITE DES MEDICAMENTS 60
IV- FINANCEMENT DE LA SANTE..................................................................................... 61
4.1 Planification et Programmation budgétaire ............................................................. 61
4.2 Les sources de financement de la santé à Madagascar ...................................... 62
4
4.2.1 Financement du gouvernement .............................................................................. 62
4.2.2 Financement externe ................................................................................................. 64
4.2.3 Participation des Ménages ....................................................................................... 65
4.2.4 Secteur privé ................................................................................................................ 65
4.2.5 Caisse Nationale de Solidarité en Santé (CNSS)............................................... 67
4.2.6 Co Financement du Programme Elargi de la Vaccination ............................... 67
4.3 Exécution budgétaire ...................................................................................................... 69
4.4 Suivi budgétaire ................................................................................................................ 70
V- PRESTATION DE SERVICE........................................................................................... 71
5.1 Formations sanitaires et sites communautaires 71
5.1.1 Prestations CSB 71
5.1.2 Prestations de service hospitalières 72
5.1.2.1 Aperçu global 72
5.1.2.2 Accueil et humanisation des soins 72
5.1.2.3 Approche qualité 72
5.1.2.4 Offres de soins 73
5.1.2.5 Ressources humaines 73
5.1.2.6 En matière d’EVASAN 74
5.1.3 Prestations Communautaires 74
5.1.4 Prestations sociales 78
5.2 Prestations des programmes de santé prioritaires 78
5.2.1 Santé de la mère et du nouveau-né 78
5.2.2 Santé de l’enfant 81
5.2.3 Santé des adolescents et des jeunes 82
5.2.4 Planification Familiale 83
5.2.5 Nutrition 84
5.2.6 Vaccination 87
5.2.7 Maladies Transmissibles 88
5.2.7.1 Maladies Endémiques et tropicales négligées 88
5.2.7.2 Paludisme 89
5.2.7.3 IST/VIH-SIDA 90
5.2.7.4 Tuberculose 91
5.2.7.5 Maladies émergentes et ré émergentes 92
5.2.7.6 Maladies évitables par la vaccination 95
5.2.8 Maladies Non Transmissibles 98
5
5.2.8.1 MNT à facteurs de risque communs 99
5.2.8.2 Autres MNT prioritaires 99
5.3 Autres programmes 100
5.3.1 Sécurité sanitaire des denrées alimentaires 100
5.3.2 Transfusion sanguine 102
5.3.3 Tabagisme 102
5.3.4 Couverture en Santé Universelle 103
5.3.5 Santé et environnement 104
5.3.6 Santé au travail 106
VI- SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRE ET RECHERCHE ............................. 106
6.1 Système d’Information Sanitaire 106
6.1.1 Niveau central 106
6.1.1.1 Documentation 107
6.1.1.2 Application/logiciel et Matériels informatiques 107
6.1.1.3 Outils de gestion 108
6.1.1.4 Qualité des données et utilisation 109
6.1.1.5 Coordination du SIS 110
6.1.1.6 Cybersanté et connexion internet 110
6.1.1.7 Dissémination des informations 111
6.1.2 Niveau périphérique : Région, district, communauté 111
6.1.3 Niveau hospitalier 112
6.2 Surveillance épidémiologique 113
6.3 Recherche 114
PROMOTION DE LA SANTÉ ................................................................................115
URGENCES SANITAIRES ET GESTION DES RISQUES DE CATASTROPHES .......117
ENJEUX .............................................................................................................119
DEFIS .................................................................................................................119
RESUME DES PROBLEMATIQUES .....................................................................120
STRATEGIES DE DEVELOPPEMENT 2020 – 2024 ..............................................122
I. VISION .......................................................................................................122
II. OBJECTIF GENERAL .................................................................................122
III. OBJECTIFS STRATEGIQUES .....................................................................122
IV. ORIENTATIONS STRATEGIQUES ...............................................................122
V. LOGIQUE DES INTERVENTIONS ................................................................123
VI. CADRE LOGIQUE.......................................................................................139
VII. MATRICE DES RESULTATS ........................................................................160
FINANCEMENT DU PDSS....................................................................................183
1. COUT ESTIMATIF DU PDSS: Source logiciel OHT .......................................183
2. RESSOURCES FINANCIERES DISPONIBLES_DETAIL ................................185
MODALITE DE MISE EN ŒUVRE .......................................................................189
CADRE DE SUIVI ET EVALUATION .....................................................................190
6
CONCLUSION .....................................................................................................191
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................192
7
LISTE DES SIGLES ET ABRÉVIATIONS
AC : Agent Communautaire
ACCESS : Accessible Continuum of Care and Essential Services Sustained
ACF : Action Contre la Faim
ASOS : Action Santé Organisation Secours
ATPE : Aliment Thérapeutique Prêt à l’Emploi
CCDS : Comité Communal de Développement Sanitaire
CCOC : Collectif des Citoyens et des Organisations Citoyennes
CCSC : Communication pour le Changement Social et Comportemental
CHRD : Centre Hospitalier de Référence de District
CHRR : Centre Hospitalier de Référence Régional
CHU : Centre Hospitalier Universitaires
CNSS : Caisse Nationale de Solidarité pour la Santé
CoSan : Comité de Santé
CSB : Centre de Santé de Base
CSEP : Cadre de Suivi et Evaluation de Performance
CSU : Couverture Santé Universelle
CTS : Centre de Transfusion Sanguine
DEPSI : Direction des Etudes, de la Planification et du Système d’Information
DHIS2 : District Health Information Software 2
DPEV : Direction de Programme Elargi de Vaccination
DRSP : Direction Régionale de la Santé Publique
ECD : Equipement en Chaine de froid
EMAD : Equipe Management de District
EMAR : Equipe Management Régional
ENSOMD : Enquête Nationale pour le Suivi des Objectifs du Millénaire pour le
Développement
FANOME : Fonds d’Approvisionnement Non-stop en Médicaments Essentiels
FS : Formation Sanitaire
GAVI : Global Alliance for Vaccination and Immunization
HPLC : High Performance LiquidChromatography
ICAM : Intoxication Collective par des Animaux Marins
IEM : Initiative Emergence Madagascar
IFIRP : Institut de Formation Inter-Régional des Paramédicaux
IRA : Infection Respiratoire Aigue
ISF : Indice Synthétique de Fécondité
IST : Infection Sexuellement Transmissible
IVA : Inspection Visuelle à l’Acide Acétique
MADSUR : Madagascar Surveillance
MICS : Multiple Indicator Cluster Surveys
MSANP : Ministère de la Santé Publique
MSR : Maternité Sans Risque
NV : Naissance Vivante
OC : Opération Césarienne
ODD : Objectif de Développement Durable
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
ONN : Office National de la Nutrition
OG : Outil de Gestion
OSC : Organisation des Sociétés Civiles
PAC : Paquet d’Activités Communautaires
PARN-APPM: Projet d'Amélioration des Résultats Nutritionnels utilisant l’Approche
Programme à Phases Multiples
8
PCI : Prévention et Contrôle des Infections
PCIME : Prise en Charge Intégrée de la Maladie des Enfants
PDSS : Plan de Développement du Secteur Santé
Pha-G-Dis : Pharmacie de Gros de District
PFA : Paralysie Flasque Aigue
PF ou FP : Planning Familial ou Family Planning
PEM : Plan Emergence Madagascar
PEV : Programme Elargi de Vaccination
PGE : Politique Générale de l’Etat
PIBG : Possibilité d’Infection Bactérienne Généralisée
PNS : Politique Nationale de Santé
PSI : Population Services International
PSNRSC : Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire
PTA : Plan de Travail Annuel
PTF : Partenaires Techniques et Financiers
RMA : Rapport Mensuel d’activités
RSI : Règlement Sanitaire International
SALAMA : Centrale d’Achats de Médicaments Essentiels et de Matériel Médical de
Madagascar
SAJ : Service Ami des Jeunes
SARGEC : Service d’Appui à la Recherche et de la Gestion des Connaissances
SILC : Saving and Internal Lending Community
SDSP : Service de District de la Santé Publique
SE CNLS : Secrétariat Exécutif du Comité National de Lutte contre le Sida
SIDA : Syndrome Immuno Dépressif Acquise
SIS : Système d’Information Sanitaire
SONUB : Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence de Base
SR : Santé de la Reproduction
SRMNIA-N : Santé de la Reproduction, Maternelle, Néonatale, Infantile, Adolescent et
Nutrition
TDR : Test de Diagnostic Rapide
TIC : Technologie de l’Information et de la Communication
TNN : Tétanos Néo Natal
UNFPA : Fonds des Nations Unies pour la Population
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
USAID : United States Agency for International Development
VAT : Vaccin Anti Tétanique
VSLA : Village Saving and Loan Association
VDPV : Virus Dérivé Polio Vaccinal
9
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Répartition par cause de non fonctionnalité des CSB publics non
fonctionnels
Tableau 2 : Accessibilité géographique de la population par rapport aux formations
sanitaires
Tableau 3 : Tendance des indicateurs en santé à Madagascar par programme
Tableau 4 : Situation des indicateurs relatifs à la nutrition Mère – enfant
Tableau 5 : Situation des cas de rage _ Surveillance sentinelle de Madsur_2018
Tableau 6 : Evolution des indicateurs de surveillance des PFA de 2015 à 2019
Tableau 7 : Évolution des indicateurs de performance de la surveillance du Tétanos
Tableau 8 : Tendance de cas de diarrhées et de pneumonies en 5 années_ SSSD MsanP
Tableau 9 : Effectif des personnels de santé recrutés au niveau du MSANP par an
Tableau 10 : Effectif des personnels de santé contractualisés par les PTF et recrutés dans
la Fonction Publique (à la fin des périodes de contractualisation)
Tableau 11 : Effectif des sortants IFIRP de Madagascar
Tableau 12 : Situation du taux de rapportage niveau CSB
Tableau 13 : Situation du taux de rapportage niveau Hôpitaux de Districts
Tableau 14 : Situation du taux de rapportage niveau Hôpitaux Régionaux et Universitaires
Tableau 15 : Bilan situation de la qualité des données au niveau des CSB_114 districts_1er
trimestre 2020
Tableau 16 : Situation générale des équipements de chaine de froid
Tableau 17 : Acquisition en ECDF par provenance (Etat et PTFs)
Tableau 18 : Situation de l’Etat des infrastructures des CSB
Tableau 19 : Situation des logements et structures d’assainissement des CSB
Tableau 20 : Situation des sources d’approvisionnement en eaux des CSB
Tableau 21 : Situation des sources en électricité des CSB
Tableau 22 : Exécution annuelle du budget alloué à la santé de 2015 A 2019
Tableau 23 : Variation annuelle du taux d’exécution des investissements internes et
externes de 2015 à 2017
Tableau 24 : Répartition par année du budget de l’Etat
Tableau 25 : Répartition par année de la contribution financière des PTF
Tableau 26 : Canevas de PMO PDSS 2020 – 2024
Tableau 27 : Canevas de PTA selon le PMO PDSS 2020 – 2024
Tableau 28 : Canevas de suivi du PDSS 2020 – 2024 selon la matrice des résultats
10
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Répartition population par tranche d’âge et par sexe
Figure 2 : Pyramide Sanitaire à Madagascar
Figure 3 : Part de financement des PTFs par pilier du système de santé
Figure 4 : Répartition de la contribution des PTFs au niveau région et central
Figure 5 : Répartition des zones d’interventions des PTFs au niveau des 22 régions
Figure 6 : Part de financement des PTFS à l’amélioration du système de santé selon leur
type
Figure 7 : Indicateurs continuum de soins entre 2012-2018
Figure 8 : Tendance dans la disparité géographique de la malnutrition chronique entre
2003 et 2018 (EDS 2003, EDS 2008, ENSOMD 2012, MICS 2018)
Figure 9 : Evolution de l’insuffisance pondérale de 2008 à 2017
Figure 10 : Distribution annuelle des cas IgM+ de rougeole au cours des 10 dernières
années (2008-2018)
Figure 11 : Cas hebdomadaires de rougeole, de S35_2018 à S52_2019, Madagascar
Figure 12 : Cas hebdomadaires de rubéole, de S1_2019 à S3_2020, Madagascar
Figure 13 : Evolution des cas positifs à Rotavirus détectés au laboratoire CHUMET de 2013
– 2019
Figure 14 : Evolution des cas de méningite selon les bactéries responsables du mois d’avril
2011 au mois de mai 2019 (CHUMET)
Figure 15 : Proportion des CSB disposant de source d'eau améliorée en 2018
Figure 16 : Proportion des CSB disposant de latrine hygiénique en 2018
Figure 17: Proportion des formations sanitaires publiques équipées en infrastructures
d'élimination des déchets de 2004 à 2018
Figure 18 : Répartition du budget alloué à la santé de 2014 à 2019 selon leur affectation
Figure 19 : Répartition du budget alloué à la santé selon la répartition par niveau
Figure 20 : Situation des dépenses en vaccination du Gouvernement et des PTFs
Figure 21 : Financement de la vaccination par l’Etat_ DPEV MsanP
Figure 22 : Répartition du cout PDSS par année
Figure 23 : Répartition du cout du PDSS par programme de santé
11
INTRODUCTION
La santé tient une place importante dans les thématiques mondiales; celle-ci est
prouvée d’un côté par les déclarations internationales relatives à la santé telles que celles
d’Alma Ata (1978), d’Abuja (2001), d’Ouagadougou (2008), de Libreville (2008), de Kampala
(2008) et d’Adélaïde (2010). D’un autre côté, par le Règlement Sanitaire International, qui
est un instrument juridique ayant force exécutoire, adopté par les 196 pays Membres de
l’OMS en 2005, les exhortant à mettre en place les capacités essentielles en vue de garantir
la sécurité sanitaire internationale.
En outre, les Objectifs de Développement Durables (ODD), ont été signés le 25
septembre 2015 par 193 dirigeants mondiaux, qui se sont engagés à atteindre 17 objectifs
mondiaux, pour obtenir trois résultats conséquents pour les 15 prochaines années dont :
mettre fin à l’extrême pauvreté, lutter contre les inégalités et l’injustice, et régler le
problème du changement climatique. Le secteur santé contribue surtout aux ODD 3
« Bonne santé et bien-être », qui vise à donner aux individus les moyens de mener une vie
saine et promouvoir le bien-être de tous à tous les âges, et ODD 2 « Faim zéro » qui vise,
entre-autre, à améliorer la nutrition. Le secteur santé reste donc prioritaire pour l’atteinte
des ODD à l’horizon 20301.
De ce défi découlent les stratégies pour améliorer l’efficacité de l’aide au
développement dans le cadre de la Déclaration de Paris de 2005 2 .Au niveau global, des
financements sont mis à la disposition des pays en développement pour accélérer leur
progression vers une couverture sanitaire universelle et contribuer à la réalisation des
cibles des ODD. Beaucoup d’initiatives mondiales comme le Partenariat international de
santé pour la CSU 2030 (CSU2030), le Mécanisme de financement mondial (GFF), l'Alliance
mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI Alliance), le Fonds Mondial de lutte
contre le SIDA, le paludisme et la tuberculose (Fonds Mondial), Family Planning 2020 (FP
2020), appuient ces pays afin de modifier la tendance en matière de mortalité maternelle,
néonatale, infantile, et contribuer au renforcement du système de santé.
Par rapport à ces enjeux et défis internationaux, le Ministère de la Santé Publique
(MSANP) dispose de sa Politique Nationale de la Santé (PNS), document renfermant les
lignes directrices à suivre par le système de santé et tous les programmes afin d’améliorer
la santé à Madagascar. De la PNS découle le Plan de Développement du Secteur Santé
(PDSS) qui comporte les orientations stratégiques et les grandes lignes d’actions
prioritaires. Afin de s’adapter aux changements perpétuels de la situation sanitaire, le
document a besoin d’une réactualisation périodique, tous les cinq ans.
L’actuel PDSS (2015-2019) arrive à son terme et une revue a été faite en avril 2019
en vue de suivre la réalisation des interventions planifiées et d’évaluer l’atteinte des
objectifs. Selon les résultats de cette revue du PDSS 2015 – 2019, le secteur ait été
performant pour 17,8% des indicateurs seulement et 27, 06% des interventions sont
réalisées. Cette situation est due à des problèmes techniques (formulation des indicateurs
non claire et non précise, interventions trop vagues), et organisationnels (rapports non
parvenus, difficulté de suivi technique et financier,
La nouvelle vision de l’Initiative Emergence Madagascar (IEM), de la Politique
Générale de l’Etat (PGE) et le Plan Emergence de Madagascar (PEM) du secteur santé vont
guider à la réactualisation et l’amélioration du PDSS 2020-2024.
Pour le MSANP, les principaux défis consistent à rendre plus accessibles les
structures sanitaires de bases sur le plan géographique par l’offre de soins et de services de
proximité de qualité, sur le plan financier par la mise en œuvre du deuxième pilier de la
CSU (la protection contre le risque financier), sur le plan social par la prise en charge des
groupes vulnérables (Enfants de 0 à 5 ans, les femmes enceintes, les femmes allaitantes),
1 OBJECTIFS DE DÉVELOPPEMENT DURABLE, 2015 – 2030
2http://apps.who.int/medicinedocs/fr/m/abstract/Js18744fr
12
sur le plan technique par l’amélioration des structures d’accueil, des équipements et la
mise à disponibilité de personnels qualifiés, et enfin le système de suivi-évaluation
opérationnel et efficace à tous les niveaux du système de santé3.
Le MSANP, à travers ce PDSS 2020-2024, aura comme priorité la mise en œuvre
progressive de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU), telle que définie par l’OMS :
l’accès effectif et équitable à des soins et services de santé de qualité pour tous, sans
engendrer de difficultés financières, et indépendamment des ressources disponibles,
notamment:
- la prévention et la prise en charge des maladies, la santé de la mère, la santé de
l’enfant qui ne pourraient être effective sans l’amélioration des plateaux
techniques des formations sanitaires et les soins de proximité4.
- la promotion de la santé en agissant sur les différents déterminants
- l’intervention dans les situations d’urgence sanitaire constituant un de nos
principaux défis actuels.
La rédaction de ce PDSS 2020-2024 découle d’un processus participatif incluant les

Partenaires Techniques et Financiers (PTF), la Société Civile, les Organismes non
gouvernementaux (ONG) et les secteurs privés. Ce processus participatif a été effectué à
tous les niveaux : central, régional, district, hôpital et communautaire.
L’analyse de la situation est cadrée à travers les six piliers du système de santé, à
citer : 1) leadership et gouvernance; 2) ressources humaines et formation; 3)
infrastructures, équipements, matériels et intrants; 4) financement ; 5) prestations de soins
à tous les niveaux y compris la santé communautaire; 6) système d’information, la
recherche et le suivi-évaluation. Ils composent l’assise des axes prioritaires et des objectifs
de ce plan en vue de tendre vers les priorités du MSANP:
Les objectifs de ce PDSS 2020-2024seront atteints avec le leadership fort du MSANP,
la mise à disposition des fonds nécessaires à leur réalisation, parle Ministère des Finances
et du Budget (MFB) et des PTFs, l’adhésion des parties prenantes et l’implication effective
de la communauté, de la société civile et de tous les partenaires. Ce travail devra prendre
en considération les constats techniques et organisationnels du PDSS 2015-2019, tels que
mentionnés précédemment.
Pour le MSANP, les Droits des usagers de la santé occupent une place importante à
travers l’effectivité de la charte des patients, l’humanisation des soins et le respect de
l’égalité des individus pour l’accès aux soins. L’étude récente menée par Transparency
International Initiative Madagascar qui a révélé que 84% des usagers de la santé reconnaît
que la corruption sévit dans le secteur Santé, nécessite donc le renforcement de la lutte
contre la corruption au sein des services de santé5.
3 PLAN EMERGENCE MADAGASCAR, secteur Santé, 2019
4 Idem
5 Les incidences de la corruption sur le domaine de la santé à Madagascar - Rapport de diagnostic, Transparency International Initiative
Madagascar- Initiative Madagascar, avril 2019
13
PRESENTATION DU SECTEUR SANTE
I. SITUATION ENVIRONNEMENTALE/GEOGRAPHIQUE
1.1 Géographie
Madagascar est une île du continent africain, située entre le Canal de Mozambique et
l’Océan Indien. Elle est la cinquième plus grande île du monde, avec une superficie de
587 047 km² 6et s’étend sur une longueur de 1.500 kilomètres entre le Cap Sainte-Marie au
sud et le cap d’Ambre à l’extrême nord, et sur près de 500 kilomètres dans sa plus grande
largeur. Les hautes terres centrales représentent 70% de la superficie du pays et comptent
trois massifs montagneux :
Elle possède plus de 5 000 kilomètres de côtes maritimes et une quarantaine de
fleuves et rivières sans oublier sa richesse en faune et flore. Les régions du Sud de
Madagascar ont la plus faible couverture en eau du pays et subissent les impacts majeurs
du changement climatique notamment la sécheresse7 L’augmentation de la fréquence et de
l’intensité des sécheresses en est une conséquence importante8.
1.2 Climat
Madagascar est traversée par le Tropique du Capricorne et comporte deux saisons
tropicales dont la saison sèche, qui est froide et sèche, s’étendant d’avril à octobre et la
saison de pluie, de novembre à mars, qui est chaude et humide. A noter qu’il fait plus
chaud sur les côtes qu’au niveau des hautes terres centrales 9 . L’île est régulièrement
exposée à des risques cycloniques surtout le mois de janvier à mars dont les territoires du
Nord-Est, du Nord-Ouest et au Sud-Ouest sont les plus vulnérables. L’extrême sud de la
Grande île est confronté à un climat subdésertique où les précipitations sont faibles.
Madagascar n’échappe pas aux dégradations environnementales et au réchauffement
climatique. La pollution de l’air et de l’eau en sont les principales causes qui sont liées
essentiellement au secteur transport, industries, déchets urbains, déforestation et les feux
de brousse10.
Le changement climatique rend les questions environnementales et de catastrophes
naturelles de Madagascar plus critiques, pour un pays classé au 5ème rang des pays les plus
vulnérables au changement climatique (banque mondiale, 2013).
II. SITUATION DÉMOGRAPHIQUE
Le nombre de population totale à Madagascar est passé de 12 238 91411 en 1993 à

25 680 342 en 201812 dont 19,5 % se trouve en milieu urbain et 80,5% en milieu rural. Il
est constaté un dédoublement du nombre de population en moins de 30 ans, avec un taux
de croissance de 3,01%. La densité de la population à Madagascar est de 43,7
habitants/km² avec une prédominance de 210 habitants/km² dans la région Analamanga
contre 7,6 habitants /km² à Melaky. Un recensement général de la population (RGPH 3) a
6Rapport sur le profil du dividende démographique de Madagascar, 24 décembre 2018
7 MSANP, Plannational de développement des ressources humaines en santé à Madagascar (PNDRHS), 2015
8Situation de la situation de la sécheresse dans le grand Sud de Madagascar, Unicef : 1er octobre 2019)
9APMF Agence portuaire et fluvial, 14 juin 2018

10 « Rapport sur l’état de l’environnement-Situation des principaux indicateurs environnementaux à Madagascar », janvier 2007
11 RGPH-3 (Recensement Général de la Population et de l’Habitation), 1993
12Résultats provisoires RGPH-3 CCER (Cellule Centrale d’Exécution du Recensement ), 2018
14
été réalisé en 2018, dont le Résultat provisoire est de 25 680 342 hab. Suivant la projection
de ce nombre de population en 2018, la population en 2020 est estimée à 27 301 000 hab.
Age
80-84 Hommes Femmes
Le profil démographique de
70-74
Madagascar est caractérisé par une
60-64
pyramide à base très large marquant
50-54
une population jeune (moins de 19 ans)
40-44
avec une légère prédominance du genre
30-34
féminin (50,7 % Femme ; 49,3%
20-24
Homme).
10-14
Ce graphe montre que la
0-4
population dépendante est encore plus
grande par rapport à la population 10 5 0
Pourcentage
5 10
active. Figure 1 : Répartition population par

tranche d’âge et par sexe 13(source
enquête MICS 2018)

Quant à la taille moyenne du ménage à Madagascar, elle est de 4,2 avec un
maximum de 5,2 dans la région Atsimo Atsinanana contre 3,1 à Diana. L’Indice
Synthétique de Fécondité (ISF) est actuellement de 4,6. Selon les Régions, il varie de 3,4
pour Analamanga à 8,1 pour Androy ; Selon l’indice de bien-être économique, il varie de
2,8 pour le plus riche à 6,7 pour le plus pauvre et selon niveau d’instruction, il varie de 3,4
à partir du niveau secondaire à 6,1 pour lesnon instruits. Le taux de fécondité le plus élevé
se trouve dans la tranche d’âge de 20 à 24 ans avec 213 naissances pour 1000 femmes en
milieu urbain et 231 en milieu rural. Il est remarqué une précocité de la fécondité chez les
jeunes à Madagascar, 151 pour 1000 jeunes de 15 à 19 ans ont eu déjà au moins un
enfant.
Le taux brut de natalité est passé de 34,9‰ en 2015 à 35,3‰ en 201814 ; le taux
brut de mortalité est de 7,0‰ à 7,2‰ en 2018.L’espérance de vie est de 66,5 ans en 2018.
La question migratoire n’est pas citée dans la Politique Générale de l’Etat (PGE) alors
que la migration engendre davantage de contraintes démographiques et sociales.
III. SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE ET CULTURELLE
3.1 Situation socio-économique

Malgré sa richesse en ressources naturelles, Madagascar figure parmi les pays
pauvres du monde et se place au 161ème rang sur 188 pays 15par rapport à l’Indice de
Développement Humain (IDH). Plus de 92% de la population vit avec moins de 2 dollars par
jour. L’instabilité politique, la faiblesse des institutions et l’absence de gouvernance effective
ont été des obstacles à la croissance économique du pays. Toutefois, l’activité économique
s’est progressivement redressée depuis 2013 et a connu une croissance estimée à 5% en
2018, soutenue par les exportations agricoles et minières, le tourisme et les
investissements publics dans le cadre de développement national. L’inflation a diminué à
environ 7.5%. La dette publique, qui est principalement concessionnelle, était estimée à
35.1% en 2018.
Selon l’Institut National de Statistique, le taux de chômage est relativement faible à
Madagascar (3,8%). Cependant, le problème se pose davantage en termes de sous-emploi
13Enquête MICS (Multiple Indicator Cluster Surveys) 2018
14Perspective de la population dans le monde 2019 : Nations Unies
15Banque mondiale 2018/ Madagascar vue d’ensemble
15
qui est aggravé par la prédominance du secteur informel, impactant négativement
l’économie du pays. En effet, 4% des employés ont un travail formel.
Les impacts de la pollution environnementale et de l’accès limité à l’eau potable, les
mauvaises pratiques d’assainissement et d’hygiène sont particulièrement préoccupants,
compte- tenu du lien avec de nombreuses affections dont la malnutrition chronique, la
diarrhée qui affectent les enfants de moins de cinq ans et toutes les autres maladies liées à
l’eau et à l’environnement.
De plus, le pays reste vulnérable aux chocs climatiques (cyclones, inondations).
L’insécurité constitue un frein considérable au développement économique et à la
promotion de la santé. La population rurale éprouve des difficultés à accéder aux soins de
santé par les facteurs socio-économiques et géographiques (enclavement).
3.2 Situation socioculturelle

Malgré l’existence des 18 ethnies à Madagascar, la langue officielle reste unique et
constitue un atout majeur dans le développement socioculturel du pays. Diverses religions
sont librement pratiquées dans le pays, dont les religions chrétienne (45%), musulmane
(5%) ainsi que les croyances traditionnelles (50%)16.
Dans le domaine de l’éducation, les taux de fréquentation scolaire sont faibles : 76%
pour le primaire, 27% pour le secondaire premier cycle et 13% pour le secondaire second
cycle. Parmi ces enfants scolarisés seulement 56% ont achevés le primaire, 26% le
secondaire premier cycle et 15% le secondaire second cycle17.En dépit de l’existence d’un
cadre juridique et institutionnel, l’inégalité entre les sexes persiste dans le pays en raison
des facteurs historiques, culturels, socio-économiques et politiques.
Environ une femme malgache sur trois subit une violence au cours de sa vie dont les
formes les plus fréquentes sont la violence conjugale, le viol et l’inceste, l’exploitation
sexuelle et le proxénétisme. Des pratiques néfastes envers les femmes et les filles
subsistent, notamment le mariage précoce. Madagascar a l’un des taux de mariage précoce
le plus élevé au niveau mondial, une fille sur deux est mariée ou en union avant l’âge de 18
ans. Le mariage précoce prive les filles de leur enfance, interrompt leur éducation, limite
leurs perspectives de vie, augmente leur vulnérabilité à la violence et aux abus ainsi il met
leur santé en péril18.
Le faible taux de scolarisation, les problèmes de genre, la grossesse précoce, la
défécation à l’air libre accentués par les us et coutumes inappropriés et les mauvaises
pratiques traditionnelles sont parmi les facteurs qui font obstacles à l’efficacité des activités
de promotion de la santé tant dans le domaine préventif qu’au niveau de la stimulation de
la demande d’offres.La parité et l’égalité de soins préconisées par la constitution ne sont pas
encore effectives malgré la présence des mutuelles œuvrant dans le secteur santé. Face à
cette situation, la population ne jouit pas de ses droits. Or les Organisation de la Société
Civile, défenseurs de droit, ne sont pas considérées au même titre que les autres
concepteurs dans tous les processus.
IV. LE SYSTEME DE SANTE A MADAGASCAR
4.1 Pyramide Sanitaire

L’organisation du système de santé se fait sur quatre niveaux :
- Le niveau central en charge de la coordination générale du secteur santé, des
orientations politiques et stratégiques, de la définition des normes et
standards (niveau stratégique).
- Le niveau régional, sous tutelle direct du Secrétariat Général, représenté par la
Direction Régionale de la Santé Publique (DRSP) a pour mission de planifier,
16Présentation de Madagascar/ France Diplomatie

17MICS 6 Madagascar 2018 Education
18
Humanité & Inclusion
16
conduire, suivre et évaluer la mise en œuvre des programmes d’intérêt national
au niveau des districts sanitaires de la région sanitaire (niveau intermédiaire).
- Le niveau périphérique ou district, niveau opérationnel, est représenté par le
Service du District de Santé Publique (SDSP), dont la mission consiste à
coordonner et à appuyer les Centres de Santé de base dans la fourniture des
soins de santé primaires et les Centres Hospitaliers de Référence de District
(CHRD) dans l’offre des services soins hospitaliers. Ce niveau constitue la pierre
angulaire du système de santé et doit disposer d’une autonomie décisionnelle et
financière.
- Le niveau communautaire participe à la promotion de la santé et intervention
communautaire intégrée.
En ce qui concerne la hiérarchisation des formations sanitaires en matière de

système de référence, le CSB est le niveau de base de référence du niveau
communautaire. Le premier niveau de référence se fait au niveau des CHRD et le
deuxième niveau vers les CHRR ou CHU au niveau Régional. Les références de
troisième niveau se font aux centres spécialisés au niveau des CHU implantés au
niveau régional (Ex province) et au niveau central. Mais en pratique, la référence
ne suit pas systématique ce principe mais dépend surtout du choix des malades
ou clients selon leur convenance ou leurs moyens financiers.
STRUCTURES DE SOINS NIVEAU DU SYSTÈME DE SANTE ENTITES ADMINISTRATIVES
MINISTRE / SG
DIRECTIONS GENERALES
DIRECTIONS CENTRALES
CHU CENTRAL SERVICES CENTRAUX
PROGRAMMES SPECIFIQUES
CHU/CHRR DIRECTIONS REGIONALES

INTERMEDIAIRE DE LA SANTE PUBLIQUE
(DRSP)
CHRD/CSB PERIPHERIQUE
SERVICES DU DISTRICT
SITES DE LA SANTE PUBLIQUE
COMMUNAUTAIRE (SDSP)
COMMUNAUTAI
RES
PYRAMIDE SANITAIRE DE MADAGASCAR

Figure 2: Pyramide Sanitaire à Madagascar
4.2 Sectorisation
Le Ministère de la Santé Publique à travers la DEPSI en collaboration avec les
DRSP et SDSP élabore et actualise chaque année le document relatif à la sectorisation du
secteur santé. En 2019, Madagascar dispose de formations sanitaires publiques dont 22
CHU, 16 CHRR, 99 CHRD, 2710 CSB, et de structures sanitaires privées dont 824
dispensaires/cabinets médicaux et 124 cliniques. Un recensement national est en cours en
17
collaboration avec le projet de l’USAID pour la mise à jour des statistiques des prestataires
privés.
Parmi les 2710 CSB publics, 1035 soit 38,2% sont des CSB niveau 1 tenu par
des paramédicaux contre 1675 CSB niveau 2 tenu par des médecins.
Selon les rapports des districts sanitaires en 2019, parmi les 2710 CSB publics, 87 sont
non fonctionnels soit 3,21%. Le manque de ressources humaines représente plus de la
moitié des causes de fermeture des centres de santé de base, le mauvais état des
infrastructures et l’insécurité sont cités selon le tableau ci -après.
Tableau 1: Répartition par cause de non fonctionnalité des CSB publics non
fonctionnels_ Source : Sectorisation 2019- analyse DRH - DSSB
Total CSB non Ressource

Bâtiment Insécurité Travaux
fonctionnel Humaine
Nb 87 54 18 9 6
% 100% 62,1 20,7 10,3 6,9
Concernant l’accessibilité géographique de la population aux CSB, environ 45,22%

de la population se situent à moins de 5km du CSB le plus proche, et 25,75% habitent à
plus de 10 km (cf. tableau ci-dessous).
Tableau 2 : Accessibilité géographique de la population par rapport aux formations

sanitaires_ Source : Sectorisation 2019-114 SDSP, SSSD/DEPSI/MSANP, Octobre
2019
Distance par rapport FOKONTANY POPULATION 2019

au CSB de Nb % Nb %
rattachement
moins de 5Km 6 864 34,2 12 258 338 45,2
5 Km à10 Km (non 6 108 30,5 7 870 572 29,0
inclus)
10 Km et Plus 7 078 35,3 6 981 003 25,8
TOTAL 20 050 100 27 109 913 100
4.3 Organigramme
Selon le décret N° 2019 - 064 du 1er Février 2019 fixant les attributions du Ministre
de la Santé Publique ainsi que l’organisation générale de son Ministère.
Il est créé au niveau du Ministère de la Santé Publique ; trois (3) Directions
Générales pour une meilleure synergie, coordination et efficience des interventions :
- La Direction Générale de la Médecine Préventive (DGMP) en charge de la
coordination des interventions liées aux préventions dans le cadre des soins de
santé primaire.
- La Direction Générale de la Fourniture des Soins (DGFS) en charge de la
coordination des activités d’appui à la fourniture des soins depuis le niveau
communautaire jusqu’au niveau des centres hospitaliers universitaires
- La Direction Générale des Ressources (DGR) en charge de la coordination de la
gestion de ressources du Ministère de la Santé Publique pour une meilleure
efficience des actions de santé
18
Chaque direction est représentée sous forme de division aux niveaux intermédiaires
et périphériques
V. PARTENARIAT PUBLIC PRIVE_PARTENAIRES TECHNIQUES ET

FINANCIERS
Le développement du partenariat figure parmi les priorités du Ministère de la Santé

Publique et la complémentarité et la synergie des activités des parties prenantes du secteur
santé jouent un rôle prépondérant dans le renforcement du système de santé.
Le Service du Partenariat et de la Contractualisation, rattachée directement au Ministre
a pour mission de promouvoir le partenariat multilatéral, bilatéral et local à différents
niveaux, d’harmoniser et coordonner les stratégies de partenariat et de renforcer le dialogue
entre le Ministère de la Santé Publique et les partenaires techniques et financiers. La
préparation des documents techniques et juridique pour les relations extérieures est
actuellement une des nouvelles attributions de ce service.
La mise en œuvre de la Politique Nationale de la Contractualisation, un outil permettant
la mise en place d'une relation partenariale sécurisante, contribue au développement du
système de santé. La collaboration avec les PTF est effective pour tous les niveaux et
presque pour tous les programmes, ils contribuent d’une manière continue au budget du
secteur santé, il y a même une certaine dépendance du système aux aides externes.
120% 100,0%
100%
80% 61,1% 61,1%
60% 50,0% 44,4%
33,3%
40%
20%
0%
Figure 3 : Part de financement des PTFs par pilier du système de santé (en %)
Source : SARGEC/DEPSI/MSANP, Octobre 2019
Plusieurs efforts ont été déployés, des réunions de discussions et d’échanges en vue
d’une meilleure coordination des activités des partenaires ont été réalisées. Cependant, on
observe encore des dichotomies et même des duplications des actions au niveau d’un même
endroit. Le choix des zones d’intervention et de programmes à appuyer par les PTF laissent
d’autres interventions prioritaires sans soutien. De ce fait, il existe des régions non ou
faiblement appuyées qui nécessitent des plaidoyers au niveau des autorités
gouvernementales et des partenaires du secteur santé. D’autres stratégies de
développement du Partenariat sont cités ci après :
- Accompagnement et suivi des acteurs du secteur de la santé pour la concrétisation
de partenariat et suivi (convention, protocole d’accord, accord de siège…………)
- Renforcement du suivi de la mise en œuvre de la PNC
- Suivi et contrôle du respect des contrats de partenariats (des termes et dispositions
des documents contractuels établis officiellement), dans le cadre de la mise en œuvre
de la contractualisation.
- Adaptation du Partenariat Public Privé par rapport aux besoins du Ministère de la
Santé.
- Développement du Partenariat Public Privé
La détermination des zones d’intervention prioritaires pour aligner les actions des
partenaires aux priorités du secteur et la pérennisation des acquis des interventions
19
antérieures devront être étudiées, afin de disposer des données fiables et à jour des
interventions des partenaires d’où l’opérationnalisation du Mapping des partenaires.
20
5.1 Domaines d’intervention des Partenaires
Partenaires Leadership et Prestation Financement Intrants, infrastructures, Système Ressources

gouvernance de service matériels et équipements d’informations Humaines
OMS x x x x x
UNICEF x x x x x x
UNFPA x x x x x x
PNUD x x x
USAID x x x x
USAID/PMI x x x x
Measure Malaria
USAID/HP Plus x x x
USAID/ACCESS x x x x x x
USAID/MAHEFA x x x x x
MIARAKA
USAID/SHOPS x x x X
Plus
PSI x x x x
PSI IMPACT x x x x
GAVI x x x x x x
FONDS MONDIAL x x x x x x
BANQUE x x x x x x
MONDIALE Projet
PARN
UEE x x x x x
SECNLS x x x
AFD x x x x
JAPON x x x
CHINE x x x
MONACO x x x
COI x x x
IPM x x x
21
Partenaires Leadership et Prestation Financement Intrants, infrastructures, Système Ressources
gouvernance de service matériels et équipements d’informations Humaines
Fondation Mérieux x x x
Water AID x x x
Médecin du Monde x x x x
SANTE SUD x x x x
JHPIEGO x x x x
Humanité & x x x x x
Inclusion (HI)
Action Contre la x x x x x
Faim
ASOS x x x
PIVOT x x x x x
Chaine de l’Espoir x x x
ONG "GROWING x x
THE NATIONS
THERAPY
PROGRAMS"
(GNTP)
ONG "AMIS DE x x
MANDRITSARA"
Association de x x
l'Utilisation du Rein
Artificiel à la
Réunion" (AURAR)
ONG "OPERATION x x
FISTULA
Australian Doctors x x
for Africa
ONG "ADRA" x x
CROIX ROUGE x x
MONEGASQUE ET
MALAGASY
22
Partenaires Leadership et Prestation de Financement Intrants, infrastructures, Système Ressources
gouvernance service matériels et équipements d’informations Humaines
Association AR x
MADA
MERCY x x
MINISTRIES
SALFA x x
Féderation de x
Russie
ONG M/scar x x
HILFE
LSFM x
Fondation x x
Akbaraly et la
ONLUS/ONG
Alfeo Corassori –
La Vita per Te
AURAR x
Association x
"AROVA"
FONDATION x
TELMA
ONG "BLESSING x
COVENANT"
ONG "ATIA" x
ONG "MIRAL x x
WELFARE
FOUNDATION"
ARZTE FOR x
MADAGASCAR/D
OCTORS FOR
MADAGASCAR
Projet MHP2
"Maternal Health
Project
23
ONG "AFRICA x x
FUTURE
FOUNDATION",
Association x x
"AMADIA"
CARING x
RESPONSE
MADAGASCAR
FOUNDATION,
ONG "GASY x
CARE"
Association x
"MANASOA",
Association "CENTRE x x
RASSOUL AKRAM
(CRA)
Association "IRAY x
NY AINA"
INSTITUT x
EUROPEEN DE
COOPERATION
ET DE
DEVELOPPEMEN
T (IECD)
Association x
TSIKY,
Œuvres x x
Hospitalières
Françaises de
l'Ordre de Malte
ONG "BLUE x x
VENTURES
MADAGASCAR"
24
Association x
MITSINJO
ONG STARKEY x
HEARING
FOUNDATION
ANDZAHA SANTE x
Association
"AINA"
Association x
"FANAMBY"
Association x
"FANAVAOZANA"
Association x x
"MadagasCARE"
Societé x x
'International SOS
Madagascar
ONG "Positive x
Planet
International
Societé AROVY x x
Association x
"DEVELOPPEME
NT MEDIA
INTERNATIONAL"
(DMI)_ Projet
WISH2ACTION"
Aide Odontologie x
Internationale
Ass° ENTRAIDE x
MEDICAL
Système Médical x
Adventiste
25
ONG Opération x x
Smile INC
ASS° MASO x
ASS° GROUPE x
MEDICALE
D'URGENCE
ASS° LUMIERE x
DE LA VUE
Ass° x
MANAMPISOA
MIOT/Inde x
ONG HEALTG IN x x
HARMONY
ONG DOULEURS x
SANS
FRONTIERES
BERNHARD x
NOCHT
INSTITUTE FOR
TROPICAL
MEDICINE
26
5.2 Zones d’intervention des PTFs _ 2020
UNICEF BANQUE USAID / USAID / FONDS MAHEFA PSI

REGION DISTRICT OMS UNICEF UNFPA PIVOT GAVI
VACCINATION MONDIALE ACCESS HPPLUS MONDIAL MIARAKA IMPACT
13
fin de projet
15 17 Régions eet 49 7 Régions Régions APPUI 3 1 33 13
NATIONAL 6 régions decembre 2020,
régions districts (1ère phase) et 78 CENTRAL régions districts districts Régions
relai par Access
districts
1 Ambatondrazaka X X X
2 Amparafaravola X X X
ALAOTRA
3 Andilamena X X X
MANGORO
4 Anosibe An'Ala X X X X
5 Moramanga X X X
6 Ambatofinandrahana X X X X X
7 AMORON'I Ambositra X X X X X
8 MANIA Fandriana X X X X X
9 Manandriana X X X X X
10 Ambohidratrimo X X X X X
11 Andramasina X X X X X
12 Anjozorobe X X X X X X
13 ANALA- Ankazobe X X X X X
14 MANGA Tana Atsimondrano X X X X X
15 Tana Avaradrano X X X X X
16 Tana Renivohitra X X X X X X
17 Manjakandriana X X X X X
18 Fenerive Est X X X X X
19 Mananara Nord X X X X X
20 ANALAN- Maroantsetra X X X X X
21 JIROFO Sainte Marie X X X X
22 Soanierana Ivongo X X X X X
23 Vavatenina X X X X X
24 Ambovombe X X X X X X
25 Bekily X X X X X X
ANDROY
26 Beloha X X X X X
27 Tsihombe X X X X X X
28 Amboasary Sud X X X X
ANOSY
29 Betroka X X X X X
27
30 Taolagnaro X X X X X
31 Ampanihy X X X X X X
32 Ankazoabo X X X X X X
33 Benenitra X X X X X X
34 Beroroha X X X X X
ATSIMO
35 Betioky X X X X X X
ANDREFANA
36 Morombe X X X X X
37 Sakaraha X X X X X
38 Toliara I X X X X X X
39 Toliara II X X X X X X
40 Befotaka X X X X
41 Farafangana X X X X
ATSIMO
42 Midongy Atsimo X X X X
ATSINANANA
43 Vaingaindrano X X X X
44 Vondrozo X X X X
Antanambao
45 X X
Manampotsy
46 Brickaville X X X X
47 Mahanoro X X X
48 ATSINANANA Marolambo X X X
49 Toamasina I X X X X
50 Toamasina II X X X X
51 Vatomandry X X X
52 Kandreho X X X X
53 BETSIBOKA Maevatanana X X X X
54 Tsaratanana X X X X
55 Ambato Boeny X X X X X
56 Mahajanga I X X X X
57 Mahajanga II X X X X
BOENY
58 Marovoay X X X X
59 Mitsinjo X X X X X
60 Soalala X X X X X
61 Fenoarivobe X X X X X
BONGOLAVA
62 Tsiroamomandidy X X X X
63 Ambanja X X
64 Ambilobe X X X
65 DIANA Diego I X X X
66 Diego II X X X
67 Nosy Be X X X
28
68 Fianrantsoa I X X X X X X
69 Ambalavao X X X X X
70 Ambohimahasoa X X X X X
HAUTE
71 Isandra X X X X X
MATSIATRA
72 Vohibato X X X X X X
73 Lalangina X X X X X
74 Ikalamavony X X X X X
75 Iakora X X X X
76 IHOROMBE Ihosy X X X
77 Ivohibe X X X
78 Arivonimamo X X X
79 ITASY Miarinarivo X X X
80 Soavinandriana X X X
81 Ambatomainty X X X
82 Antsalova X X X X
83 MELAKY Besalampy X X X X
84 Maintirano X X X X
85 Morafenobe X X X X
86 Belo Tsiribihina X X X X X
87 Mahabo X X X X
88 MENABE Manja X X X X X
89 Miandrivazo X X X X
90 Morondava X X X X X
91 Sambava X X X X
92 Antalaha X X X X
SAVA
93 Vohimarina X X X X
94 Andapa X X X X
95 Analalava X X X X
96 Antsohihy X X X
97 Bealanana X X X
98 Befandriana Nord X X X
99 Boriziny X X X X
100 SOFIA Mampikony X X X
Mandritsara
101 X X X X
29
102 Ambatolampy X X X X X X
103 Antanifotsy X X X X X X
104 Antsirabe I X X X X X
VAKINAN-
105 Antsirabe II X X X X X
KARATRA
106 Betafo X X X X X
107 Faratsiho X X X X X X
108 Mandoto X X X X X X
109 Ifanadiana X X X X X X
110 Ikongo X X X X X
111 Manakara X X X X X X
VFV
112 Mananjary X X X X X X
113 Nosy Varika X X X X X
114 Vohipeno X X X X X X
30
 Intervention des Partenaires par région et du niveau central
Atsimo Andrefana 83,3%

Analamanga 72,2%
Haute Matsiatra 66,7%
Anosy 61,1%
Atsinanana 61,1%
Alaotra Mangoro 61,1%
Boeny 61,1%
Vatovavy Fitovinany 61,1%
Itasy 61,1%
Vakinankaratra 61,1%
Amoron'i Mania 55,6%
Bongolava 55,6%
Androy 50,0%
Analanjirofo 50,0%
Betsiboka 50,0%
Sofia 50,0%
Atsimo Atsinanana 50,0%
DIANA 50,0%
Direction central 50,0%
Ihorombe 44,4%
SAVA 44,4%
Menabe 38,9%
Melaky 38,9%
Figure 4 : Répartition de la contribution des PTF au niveau région et central
Figure 5 : répartition des zones d’interventions des PTFs au niveau des 22 régions
Source : SSSD/DEPSI/MSANP, Octobre 2019
31
 Proportion de financement des Partenaires selon leur type/statut
60% 55,6%
50% 44,4%
40%
30% 27,8%
20%
10% 5,6%
0%
Multilatéral Bilatéral Privé ONG
Figure 6 : Part de financement des PTFS à l’amélioration du système de santé selon

leur type
VI. LES CADRES DE REFERENCE
Parmi les 17 Objectifs de Développement Durable (ODD), les principales actions du

secteur santé sont surtout inscrites dans l’objectif 3 dont la bonne santé et bien-être. D’ici
10 ans, cinq cibles ont été retenus pour l’évaluation à savoir : (i) Diminuer le taux mondial
de mortalité maternelle en dessous de 70 pour 100.000 naissances vivantes ; (ii) Réduire
(voire éliminer) la mortalité néonatale en dessous de 12 pour 1.000 naissances vivantes et
la mortalité des enfants de moins de 5 ans en dessous de 25 pour 1.000 naissances
vivantes ; (iii) Mettre fin à l’épidémie de SIDA, à la tuberculose, au paludisme et aux
maladies tropicales négligées et combattre l’hépatite, les maladies transmises par l’eau et
autres maladies transmissibles ; (iv) Réduire d'un tiers le taux de mortalité prématurée due
à des maladies non transmissibles ; (v) Promouvoir la santé mentale, le bien-être et faire en
sorte que chacun bénéficie d'une couverture sanitaire universelle (CSU).
Parmi les autres ODD concourant aussi à l’amélioration de la santé, l’objectif 2
concerne la nutrition, l’objectif 5 sur l’égalité du sexe, l’objectif 6 sur l’eau propre et
assainissement, et l’objectif 16 sur la lutte contre la corruption. Ces objectifs font intervenir
plusieurs secteurs y compris la santé.
L’Assemblée Mondiale de la santé a adopté en mai 2018 le nouveau plan stratégique
quinquennal couvrant la période de 2019 à 2023 qui est le treizième Programme Général
de Travail (PGT 13) de l’OMS. Ce programme est structuré de manière à contribuer aux
efforts mondiaux pour atteindre les ODD avec accent un particulier sur l’ODD 3 qui est de
« Permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être à tous les âges d’ici
2030. Ce PGT 13 s’articule autour de trois priorités stratégiques interconnectées destinées
à garantir cette vie en bonne santé et ce bien-être à tous les âges et qui sont les suivantes :
- L’instauration de la Couverture Sanitaire Universelle
- L’intervention dans les situations d’urgences sanitaires
- La promotion de la santé de la population
L’Initiative pour l’Emergence de Madagascar (IEM) est une plateforme de

concertation composée de plusieurs entités engagées et de bonne volonté d’accélérer le
développement de l’économie en transformant la vision en action pour que le peuple
Malagasy mérite d’un avenir meilleur. Afin de rattraper le retard de développement et
32
d’apporter des solutions concrètes à chaque problématique, treize engagements sont cités
dans l’IEM, parmi lesquels l’engagement 5 dédié à la santé qui est d’assurer l’accès aux
soins à tous, d’améliorer la santé mère-enfant, de prévenir les maladies, de réformer le
système de retraite. Cet engagement 5 est traduit en Velirano ayant comme vision « la Santé
pour tous et à tout âge »avec les pistes d’actions prioritaires et les résultats attendus par la
population qui devront être mis en application dans les meilleurs délais.
Le Plan d’Émergence de Madagascar pré validé, traduction opérationnelle du projet

de société tel que l’IEM, stipule dans l’engagement 5 que la santé est un droit inaliénable
pour chaque citoyen. La priorité 11 consiste à assurer un service de santé de qualité pour
tous et renforcer la planification familiale dans le socle capital humain :
*Les réformes au sein du secteur santé en matière du service de santé de qualité
contribueront également à l’avancée vers la Couverture Santé Universelle par l’amélioration
de l’accès aux soins, assurance de la qualité des soins et la levée des barrières financières à
l’accès aux soins. Les efforts se concentreront principalement sur l’amélioration de
l’accessibilité géographique et financière de la population, le renforcement des activités de
promotion et de protection de la santé, l’amélioration du système d’information sanitaire, la
mise en œuvre des paquets de services à haut impact, la lutte contre la malnutrition et
l’augmentation du nombre de personnels du secteur santé.
*Concernant le planning familial, des reformes sont instaurés en particulier un cadre
juridique en Planning familial (PF) (Loi fixant les règles générales régissant la Santé de la
Reproduction et la Planification Familiale), la promotion des méthodes contraceptives, le
renforcement des capacités du personnel de santé, en particulier les sages-femmes, à
fournir des services de santé sexuelle et procréative intégrés, de qualité et la réalisation de
la transition démographique et jeunesse.
Selon la matrice logique décrite dans le PEM Santé, l’objectif stratégique est
d’assurer la disponibilité des ressources en santé et des soins de qualité pour tous dont les
programmes suivants devront êtres renforcés :
- Survie de la mère et de l’enfant et promotion de la santé sexuelle des jeunes
- Amélioration de l’offre de soins de qualité pour tous
- Accès de la population à la couverture en santé universelle
La Politique Générale de l’Etat (PGE) donne les directives et les trajectoires pour
l’atteinte des objectifs de l’émergence afin de bâtir une nation forte, prospère et solidaire
pour la fierté et le bien-être des Malagasy. Les cibles prioritaires sont les enfants de moins
de 5 ans, les femmes enceintes et les personnes âgées de plus de 65 ans. Le but est de
restaurer la confiance de la population Malagasy à son système de santé qui devrait fort et
résilient. Diverses interventions sont mises en œuvre, citons : (i) Résolution rapide des
problèmes cruciaux de santé publique du moment (épidémie de rougeole, de peste et
pandémie) ; (ii) Développement des structures de prestations de soins (mise aux normes des
plateaux techniques, réouverture des CSB fermés, mise en place de cliniques mobiles); (iii)
facilité d’accès aux soins pour la population (prise en charge des indigents, des vulnérables,
CSU, système Voucher) ; (iv) Développement du partenariat pour la santé (convention PPP,
Cosan); (v) Redéploiement de façon équitable et rationnelle des ressources humaines en
santé (recrutement) ; (vi) Rendre disponible de façon continue les intrants de santé
essentiels dans les centres de soins (approvisionnement continu et régulier).
L’objectif général de la Politique Nationale de Santé (PNS) consiste à harmoniser et

coordonner toutes les interventions nécessaires et adaptées permettant d’améliorer l’état de
santé de la population à travers un système de santé cohérent, renforcé, équitable et
capable de répondre aux demandes et aux besoins sanitaires de la communauté y compris
dans le cadre de la gestion des urgences et des catastrophes.
Tous ces documents politiques et stratégiques sont consultés servant de référence à

l’élaboration de ce présent Plan de Développement du Secteur santé 2020 – 2024.
33
ANALYSE SITUATIONNELLE PAR PILIER DU
SYSTEME DE SANTE
I- LEADERSHIP ET GOUVERNANCE
1.1 Niveau central
1.1.1 Documents politiques, stratégiques, législatifs et

règlementaires
Le Ministère de la Santé a déployé des efforts afin de disposer des documents

politiques, stratégiques, cadres législatifs et réglementaires, normes et procédures,
outils de gestion et de mise en œuvre par programme. Actuellement, le Ministère compte
environ une centaine de documents Politiques et stratégies nationales. La politique
nationale de Santé établi en 2016 constitue le document politique de référence national à
Madagascar en matière de Santé. Les Directions et programmes assurent l’élaboration des
cadres de politique et stratégique à leurs niveaux tenant compte des Politiques de l’Etat :
PND, PEM, PGE. Concernant les documents de planification stratégique des directions
centrales, le service en charge de la planification et programmation au sein de la DEPSI
n’est pas impliqué dans leur élaboration en tant que premier responsable de la
planification. Il y a aussi un manque de cohérences, d’articulation entre les différents
domaines et/ou documents par l’insuffisance d’espace de communication et de
concertation. Ainsi, un manuel d’élaboration de documents stratégiques est en cours
d’élaboration pour être un document de référence de tous les programmes.
Les documents de planification et de mobilisation des ressources ainsi que les documents
de politiques et de stratégies sont élaborés selon un processus inclusif, ascendants mais
sont trop ambitieux (au vu des indicateurs) et difficilement réalisables.
Conformément au cadre de suivi et d’évaluation du Règlement Sanitaire
International, Madagascar a conduit une Evaluation Externe Conjointe et qui a permis de
conclure que la mise en œuvre du RSI n’est pas encore effective pour le pays et que des
lacunes et insuffisances sont encore à redresser en vue de la mise aux normes des
capacités essentielles requises. Un Plan d’Action National pour la Sécurité Sanitaire
(PANSS) n’est pas encore disponible, en cours d’élaboration selon une approche
multisectorielle.
Certains documents cadres ne sont pas appliqués à tous les niveaux du système du
fait de la non disponibilité et/ou l’absence de dissémination et d’appropriation du
document.
Chaque programme dispose de textes juridiques et règlementaires relatifs à leur
domaine d’action respectif. Pourtant, la mise en application de ces textes rencontre des
problèmes comme à titre d’exemple le retard d’adoption par le conseil du gouvernement, la
lourdeur de procédure, l’insuffisance de communication aux acteurs de mise en œuvre.
Ainsi, par exemple, la loi en SR/PF est promulguée en 2018 alors que les textes de son
application n’ont été adoptés que le 29 décembre 2019.
Suite à l’abrogation du décret n°° 2017-0601 du 18 juillet 2017 portant création,
organisation et fonctionnement de la Caisse de Nationale de Solidarité pour la Santé (CNSS)
et du décret n°2018-0473 du 25 Mai 2018 modifiant et complétant le décret n° 2017-0601
du 18 juillet 2017, les textes de bases (Décret portant création, réorganisation et
fonctionnement CNSS et ses Arrêtés d’applications) sont en attente d’approbation.
L’obstacle au développement de la CSU à Vatomandry est la non finalisation des
textes réglementaires notamment l’arrêté fixant les modalités de remboursement des
prestations de soins par la CNSS et l’arrêté fixant la contribution des adhérents, leur
modalité de perception, le panier de soins de base et le paquet minimum des soins au
niveau des Centres de Santé de Base et Centres Hospitaliers de Référence de District.
34
Le décret d’application de la loi sur la vaccination n’est pas encore en vigueur et les
normes et standards en matière vaccination ne sont pas encore disponibles pour la DPEV.
En ce qui concerne le décret n° 2014-1771 portant l’iodation et fluoration du sel à
Madagascar, l’arrêté d’application n’est en vigueur qu’au mois d’Août 2019.
Les textes réglementaires régissant les différentes activités du Centre d’Aide Médicale
d’Urgence de Madagascar (CAMUM), un Etablissement Public à caractère Administratif
(EPA) créé en 2016 selon le décret n°2016-0171 du 15 mars 2016, sont en cours
d’élaboration et la lourdeur des procédures administratives et financières retardent son
effectivité.
Le cadre juridique de référence est désuet pour l’INSPC, en tant qu’Etablissement
Public Administratif au lieu d’Établissement Public de Santé.
Une faible application voire une résistance dans l’application des textes et documents
de référence par les hôpitaux (Instructions permanentes, Guide PEH, Tarification,
Curriculum de formation) est observée, faute de l’implication des acteurs dans le processus
Certains aspects importants de la Convention-cadre de l’OMS en matière de lutte
antitabac ne sont pas couverts par les textes actuellement en vigueur à Madagascar,
Certaines mesures couvertes par la législation actuelle demeurent incomplètes et
Madagascar ne dispose pas de code de conduite officiel ou de loi empêchant les ingérences
de l’industrie du tabac dans les politiques de lutte antitabac, en relation avec l’Article 5.3
qui ne sont pas connues par les autorités. Il n’existe également aucune mesure interdisant
les activités prétendument socialement responsables de la part de l’industrie du tabac et
des importateurs.
L’environnement des médicaments est marqué par la non disponibilité des textes
d’application du Code de la santé publique sur les essais cliniques et de plan stratégique
sur la surveillance post-commercialisation des médicaments.
Le texte relatif au FANOME ne prévoit pas l’application du système de participation
financière d’usagers au niveau des PhaGDis et unités de pharmacie des hôpitaux car elle
est destinée seulement au CSB. Cette situation pénalise les PhaGDis et les hôpitaux car on
n’a pas pu élaborer des arrêtés les concernant ce qui a bloqué nos projets d’arrêtés depuis
2015. Ainsi, l’amendement du décret n° 2003-1040 portant institution de la mise à
contribution des utilisateurs dénommé FANOME dans toutes les formations sanitaires
publiques du 14 Octobre 2003 s’avère nécessaire.
1.1.2 Administration et règlementation
Le système privé est constitué par les Formations Sanitaires Privées de Base (FSPB,
regroupant les cabinets, centres et dispensaires), les Etablissements Hospitaliers Privés
(EHPr, regroupant les cliniques, polycliniques et hôpitaux), Leur ouverture est statuée par
un comité multi sectoriel dirigé par les entités concernées, la DSSB/SMLDP pour les FSP,
la DPLMT/SLab pour les laboratoires, suivant arrêté numéro 22-554/2019 MSANP, et le
DURD/SHP pour les EHPr. Les Ordre professionnels concernés, en particulier l’Ordre
National des Médecins, sont aussi consultés lors des procédures d’ouverture et de
fermeture. La décision d’ouverture de ces formations sanitaires est toujours signée par le
Ministre de la Santé Publique.
Les Services Médicaux de Travail (SMT) incluant les Services Médicaux Inter
Entreprise (SMIA) et les Services Médicaux Autonomes d’Entreprises (SMAE), sont sous la
tutelle administrative et financière du Ministère chargé du Travail. Il n’y a aucune
implication du MSanP dans le domaine de solidarité sanitaire des Entreprises qui devrait
être intégré dans un système de protection financière des usagers incluant le public et le
privé.
Outre la réforme des politiques et de la réglementation sur les établissements de
santé privés, un besoin existe concernant un examen plus général du cadre juridique actuel
s’appliquant au secteur privé de la santé. De nombreux prestataires privés ignorent les
politiques, les règlements et les protocoles du Ministère de la santé.
Certains professionnels de santé ne sont pas inscrits au tableau de l’Ordre

correspondant à leurs corps d’appartenance malgré l’existence de l’arrêté ministériel qui
35
rend obligatoire cette inscription en application de l’article 40 du code de la Santé portant
création des Ordres Professionnels de Santé. Plusieurs professionnels de santé travaillent
donc dans l’informel et ne rendent pas compte de leurs activités au niveau du Ministère. Ce
problème ne revient pas seulement au Ministère de la Santé, mais découle du cursus
universitaire qui devrait intégrer beaucoup plus l’enseignement de l’éthique et de la
déontologie. Par ailleurs, une partie des professionnels de santé formels sont réticents à
faire ce rapport à cause de la lourdeur administrative, le coût de cette procédure et surtout
la faible implication du secteur privé dans le système de santé. Ce qui constitue un
handicap dans les bases de données sanitaires.
Le Code de la santé (Article 87), renforcé par l’arrêté numéro 22-554/2019 MSANP
(article 60) autorisent les fonctionnaires à exercer la profession libérale en dehors des
heures de travail avec respect des conditions énumérées par la loi.
1.1.3 Coordination et harmonisation du système de santé
Renforcement du Système de Santé (RSS) –il constitue une priorité du Ministère

de la Santé Publiques, vu les défaillances constatées lors de la mise en œuvre des stratégies
des programmes de santé ou des projets. En effet, la collaboration avec les PTF est effective
à tous les niveaux et presque pour tous les programmes, de même avec les collectivités
Territoriales décentralisées dont des plaidoyers sont nécessaires pour leur implication
effective.
L’approche multisectorielle des Directions centrales du secteur santé est aussi
instaurée pour une bonne synergie des actions. Seulement, cette implication
multisectorielle n’est pas coordonnée, et parfois même freine au lieu d’aboutir à une
synergie, suite à l’insuffisance de plaidoyer, comme le cas de l’approche multisectorielle
dans la lutte contre les MNT. Par ailleurs, plusieurs partenaires techniques et financiers,
des ONGs et des secteurs privés contribuent surtout au renforcement du système de santé
en fournissant des appuis aux 6 piliers du système de santé et au système communautaire.
Les zones d’intervention et programme à appuyer par les PTFs sont inéquitablement
réparties et ne sont pas toujours alignées aux priorités du Ministère.
Afin de coordonner et d’harmoniser toutes les interventions en matière de RSS et
d’assurer une convergence des actions vers l’atteinte des objectifs de santé, il est créé un
comité RSS au sein du Ministère de la Santé Publique en 2017. Ce comité permet de
développer la collaboration entre partenaires du secteur de la santé et la partie nationale,
de conduire une planification intégrée et de favoriser la mutualisation des ressources
(mapping des interventions des partenaires). Il a pour mission d’orienter les interventions
en vue de leur synergie pour un renforcement pérenne du système de santé, et a pour rôle
de (i) d’assurer l’intégration et la coordination des activités ; (ii) de faire le suivi de
l’utilisation rationnelle des ressources ; (iii) d’évaluer la performance du système de santé à
travers la redevabilité mutuelle des acteurs. En 2019, une redynamisation de ce comité est
effectuée avec relance des sous comités selon les piliers du système de santé.
Revues périodiques - Le Ministère organise des réunions périodiques avec les

entités du MSANP et les secteurs privés par programme et des revues périodiques
nationales, régionales pour développer la collaboration des autorités sanitaires avec les
PTFs. Ces réunions peuvent être assistées ou non par les parties prenantes PTF, ONG,
OSC… appelées aussi revue conjointe. La périodicité de la tenue de ces revues du système
de Santé dépend du niveau de la pyramide sanitaire, elle n’est pas systématique et dépend
de la disponibilité des fonds et l’appui des PTF. L’objectif principal de la revue est
l’évaluation de la mise en œuvre, des résultats des interventions en santé qui devront
converger vers les priorités nationales afin d’atteindre le développement sanitaire.
Seulement, la méthodologie des revues est non structurée et devrait être orientée vers le
suivi et l’analyse des indicateurs par niveau. Ces réunions périodiques impliquent
faiblement tous les acteurs (même au niveau communautaire) et parties prenantes du
système de santé dont le secteur privé, les collectivités décentralisées et les Organisations
de la Société Civile.
36
Dans le cadre de la surveillance épidémiologique et riposte, une réunion de partage
des informations entre les acteurs centraux en veille, surveillance et riposte se tient
hebdomadairement à la DVSSER. En cas de situations d’urgence sanitaire telle qu’une
épidémie ou catastrophes ayant des retombées sanitaires, la coordination de toutes les
activités est assurée par le Comité National de Coordination (CNC) de Lutte contre les
Urgences Sanitaires sous l’égide du Secrétariat General. Le Quartier Général Opérationnel
(QGO) assure les aspects opérationnels.
Intégration effective du secteur privé dans le système - Plusieurs stratégies de

santé à Madagascar parlent de la nécessité d'inclure le secteur privé dans le système mais
sa mise en œuvre n'est pas clairement définie. D’autres stratégies mentionnent les ONG et
les structures privées à but non lucratif mais excluent le secteur privé à but lucratif. Des
efforts sont entrepris par le Ministère de la santé pour développer une collaboration
publique-privée pour mieux comprendre leurs interventions et mettre en place une
condition favorable à leur épanouissement (Intégration dans le SIS, harmonisation des
différentes définitions données aux établissements de santé privés, implication dans
l’élaboration des politiques).
D’autre part, le secteur privé est fragmenté et les efforts de plaidoyer avec le
Gouvernement sont partiels. Des étapes importantes ont été franchies pour la structuration
des acteurs privés comme la création de l’Association des hôpitaux privés de Madagascar
(AHPM), de la fédération des mutuelles de santé MIARA-MIAHY, de l’Association des
médecins de campagne (AMC-Mad) et particulièrement la mise en place d’une plateforme
d’échanges entre toutes les entités privés existantes, y compris le Groupe SIS du secteur
privé.
1.1.4 Gouvernance et dispositif de contrôle
Gouvernance - La gouvernance fait référence à tous les mécanismes de surveillance, de

contrôle et d’incitation utilisés pour obliger une institution ou un système particulier, d’une
part, à rendre des comptes à ses propriétaires, à ses fondateurs, et/ou à ses bénéficiaires
et, d’autre part, à aligner les objectifs et les intérêts de la direction de l’institution ou du
système sur les objectifs de ses propriétaires, de ses fondateurs, et/ou des bénéficiaires.
La gouvernance a donc deux composantes fondamentales:
Première composante : la redevabilité (de tous les acteurs impliqués) permettant

l’adhérence (au droit, aux règles, aux principes, à la jurisprudence, à l’éthique, à la morale,
aux bonnes pratiques).
Deuxième composante : l’alignement (en permanence, sur les objectifs à atteindre).
L’alignement permet la pertinence (de la prise de décision, de l’action publique, des
stratégies, des politiques, des interventions, des programmes, de l’opérationnalisation).
Pour s’assurer de l’effectivité de ces deux composantes, et donc de la réalité de la

gouvernance, il convient de mettre en place des facilitateurs de système. Chaque
composante nécessite des mécanismes particuliers.
*Pour la redevabilité, qui permet l’adhérence aux règles, deux systèmes doivent
généralement être établis ou renforcés:
(i) La gestion de la qualité (orientée vers les résultats): cela passe par la mise en
place de tout un ensemble d’outils : matrice de gestion des risques (analyse des
risques et mesures d’atténuation), politiques sur les conflits d’intérêts, cadres de
participation avec le secteur privé, procédures opérationnelles standards, cadre
éthique et d’intégrité, performance financière, achats stratégiques etc.
(ii) Des mécanismes de surveillance : ils doivent couvrir au moins trois domaines
clés : supervision générale, contrôle financier, ainsi que suivi et évaluation
(chaîne de valeur et de prestations).
*Pour l’alignement, qui permet la pertinence de l’action publique, deux systèmes doivent
généralement être établis ou renforcés:
37
(i) Des mécanismes de partage de l’information stratégique : l’information
stratégique est celle qui est utile. Utile car synthétique, analytique, à jour et donc
pertinente. L’échange d’information, de bonnes pratiques, de leçons apprises, le
partage d’expériences réussies ou non, est fondamental.
(ii) Des mécanismes de coordination : ils visent fondamentalement à réduire la
compétition entre les acteurs, à augmenter le dialogue politique, à s’accorder sur
une vision commune, à éviter la duplication des travaux, des tâches. Bref, à
augmenter l’efficience, afin d’atteindre les objectifs fixés et de répondre aux
besoins.
Audit – c’est un élément primordial dans la gestion appropriée des ressources, afin de
réduire le détournement et la corruption. Le système d’audit du Ministère de la Santé
Publique s’est développé depuis la mise en place de l’entité qui en assure la charge. Un
guide et une charte d’audit sont élaborés mais ne sont pas encore diffusés. Cependant des
cadres règlementaires manquent encore actuellement. Un plan d’audit est également réalisé
mais le manque de ressource financière limite l’effectivité. Par ailleurs, les
recommandations ne sont pas suivies et les cadres pour appliquer des mesures correctrices
sont insuffisantes. Une institutionnalisation des audits à chaque niveau, que ce soit
organisationnel, financier et autres ressources est nécessaire afin d’améliorer la gestion du
système de santé. Un des champs de responsabilité de l’audit interne est aussi le contrôle
de l’utilisation de toutes les ressources pour le bon fonctionnement des services de santé.
Standards de service - Le Ministère de la santé a effectué un grand effort en termes

de gouvernance, à savoir la mise en place des standards de service à tous les niveaux du
système de santé. Les badges sont actuellement standardisés et signés par le chef
hiérarchique comme système d’identification de chaque personnel, de même pour les boites
de doléances. Les plaques d’orientation ou d’indication sont déjà appliquées pour mieux
orienter les usagers. Mais l’application de ce standard n’est pas encore totalement effective
dans tous les services par manque de rigueur, et par insuffisance de communication sur
son utilité.
Lutte anticorruption - le Ministère a mis en place le CLAC (Comité de Lutte
Anticorruption) par direction mais il n‘est pas encore opérationnel. Les TDRs sont
incompris par les membres et ils ne savent pas ce qu’ils devront faire. Ainsi, des
renforcements de capacités sont nécessaires dans ce sens. Au sein des Hôpitaux, le
Ministère a pris l’initiative de marquer l’itinéraire des patients en créant «la fiche du
Patient», limitant ainsi les risques de corruption.
1.1.5 Planification, suivi et évaluation
Planification – elle est définie comme un outil indispensable dans la gestion des
ressources, notamment dans la mobilisation et l’affectation des ressources. L’exercice de
planification annuelle incluant la majorité des parties prenantes est dirigé par le MSANP.
Depuis quelques années, la planification opérationnelle (PTA) s’effectue de manière
ascendante et participative et suit un calendrier bien défini selon le cycle budgétaire du
Ministère de l’Economie et des Finances (MEF) et celui des partenaires financiers pourtant,
la différence/décalage des cycles budgétaires des PTF par rapport à celui du Gouvernement
constitue un problème et reste un défi de coordination à relever
Chaque structure, à chaque niveau dispose annuellement de leur PTA à mettre en œuvre,
ils sont compilés au niveau du Service Programmation de la DEPSI. Néanmoins, la
réalisation des activités figurées dans les PTA rencontre des problèmes majeurs entre
autres l’insuffisance de financement, la lourdeur des procédures de déblocage de fonds
retardant la mise en œuvre des activités, le chevauchement des activités, l’absence de
réalisation des formations dans les zones non appuyées notamment sur le volet
communautaire. De plus, les attentes du MSANP ne sont pas partagées entièrement aux
sociétés civiles qui aident le système à lever des obstacles au sein de la communauté, à
identifier les déterminants de la santé.
38
Actuellement, l’intégration de la planification entre toutes les parties prenantes est
concrétisée, en disposant de PTA unique compilé au niveau du Ministère de la Santé,
évitant tout chevauchement et doublon.
Système de suivi et évaluation – il a été mis en place à différents niveaux du

Ministère de la Santé Publique. Il est garant de la bonne utilisation des ressources et de
l’effectivité des interventions en santé. Chaque niveau dispose de responsable de Suivi et
Évaluation mais non opérationnel dans la plupart des cas et dont les termes de référence
ne sont pas officialisés. La culture de suivi-évaluation n’est pas également appropriée par
les responsables à différents niveaux qui n’ont pas les compétences requises.
Le suivi n’est pas systématisé et les informations ne sont pas suffisantes permettant
l’évaluation des interventions planifiées de façon efficace et efficiente. Les indicateurs
choisis sont la plupart des indicateurs de processus mais non pas des résultats. Le suivi se
focalise sur les actions et n’analyse pas la cohérence entre les activités réalisées et les
ressources utilisées. En outre, le suivi de l’utilisation des ressources (matériels et
équipements, matériels roulants, …) n’est pas effectif et l’évaluation de leurs impacts sur le
service n’est pas effectuée.
Des canevas de rapports périodiques existent, mais la complétude est faible. Les
causes observées sont : cadre de suivi évaluation insuffisamment organisé, mécanismes de
suivi multiples et non coordonnés développés selon les besoins des Programmes et des
autres parties prenantes.
Le suivi nécessite une certaine coordination entre les services qui élaborent les plans
d’action avec les indicateurs et celui qui en fait le suivi. Mais cette coordination n’est pas
vraiment effective à tous les niveaux même au niveau central. Ainsi, la mise en place d’un
cadre de suivi des performances mérite d’être institutionnalisée.
Quant aux supervisions, elles sont effectives au sein du MSANP. En effet, chaque
programme effectue des supervisions selon leurs convenances, et surtout tributaires des
appuis des PTF. Ainsi, des programmes sur- appuyés réalisent périodiquement des
supervisions au détriment des autres qui n’ont pas d’appuis ; les missions ne sont pas
coordonnées ni intégrées et se chevauchent entrainant des pertes en ressources temporelles
pour les niveaux supervisés. A cet effet, la mutualisation des ressources allouées,
l’intégration des supervisions en utilisant un canevas standard, bien définis est nécessaire.
Les suivis des recommandations des supervisions aussi n’est pas effectif et n’est pas
suffisamment documentés nécessitant un grand effort de la part des responsables de
supervision. De plus, les recommandations des supervisions ne sont pas exploitées dans le
système de suivi-évaluation
1.2 Niveau Régional
Des réunions de coordination et de suivi des programmes entre les partenaires et

EMAR existent. Néanmoins, les activités du niveau central, intermédiaire sont mal
coordonnées. Des revues périodiques semestrielles au niveau régional, sont planifiées,
souvent sans financement. La faible capacité managériale et de leadership des EMAR a des
impacts négatifs sur la coordination des districts et les mobilisations des ressources.
La forte politisation de l’Administration (manque de soutien et d’accompagnement du
niveau périphérique) et l’absence de volonté politique entravent la mise en place du
mécanisme de redevabilité sociale mais qui est encore un concept à développer et à
institutionnaliser. En outre, elle entrave aussi la mise en place de la bonne personne à la
place adéquate, ce qui accroit le problème de la capacité managériale, du leadership et de
l’efficience technique. Sur le plan économique et le bien-être au travail, tout ceci augmente
la frustration, le stress au travail, source de la baisse de la productivité. Le changement
39
fréquent des responsables au niveau des institutions, la circonstance de passation de
services influent sur la continuité des efforts entrepris, les stratégies adoptées et le délai de
l’exécution budgétaire.
Quant aux interventions des PTF, elles sont fructueuses dans certaines régions mais
certaines ne répondent pas aux priorités locales. De plus, le financement ne couvre pas en
totalité des besoins et certaines zones ne sont pas appuyées. Les procédures
administratives de certains PTF sont lourdes et ont des impacts négatifs sur le taux de
réalisation des activités.
La périodicité d’Audits financiers est irrégulière. La plupart des formations sanitaires

ne sont pas auditées, faute de personnel adéquat formé en « audit ». Les organes et
structures en charge de l’audit et du contrôle interne au niveau régional ne sont pas
disponibles et affaiblit le système, d’où le risque élevé de vol et détournement.
Dans certains cas, des activités et événements imprévues, hors planification,
entravent la réalisation des supervisions, de monitorage, d’audit, et de partage
d’informations entre le niveau régional et district provoquant l’isolement et le manque
d’orientation et/ou de soutien des districts. Chaque DRSP a mis en place un système de
coaching des districts mais l’EMAR ne possède pas la compétence requise.
Le PTA budgétisé est disponible au niveau périphérique mais le planning des

activités n’est pas respecté. Cette situation est amplifiée par la non disponibilité d’un plan
opérationnel (plan de mise en œuvre/PMO) ou encore la priorisation des activités jugés «
particulières ». En effet, les programmes verticaux sont soumis à des obligations de
résultats et que la démarche de planification actuelle ne permet pas de résoudre ces
difficultés.
Depuis l’année 2019, la cellule de suivi évaluation de performance est fonctionnelle au

niveau régional ; le système de suivi et d’évaluation de la performance est établi mais les
mécanismes sont mal définis, confondus avec ceux de l’audit et de la supervision. La
culture de suivi-évaluation axée sur les résultats et les évidences, la culture de performance
et le partage des bonnes pratiques sont insuffisants. Les modalités de supervision devraient
être structurées et institutionnalisées, et les résultats devraient être exploités dans le cadre
de suivi des performances.
1.3 Niveau District
A cause des différentes responsabilités du président du Comité de Gestion (COGE), le

changement de texte, et la relation avec les autorités locales, les suivis des activités au
niveau opérationnel sont défaillants. Des revues périodiques bimensuelles ou trimestrielles
pour les districts sont institutionnalisées et planifiées. L’insuffisance de formation entraine
une faible capacité de leadership et management du niveau périphérique, et cela impacte la
coordination. La forte politisation de l’Administration (manque de soutien et
d’accompagnement du niveau périphérique), et l’absence de volonté politique entravent
également la mise en place du mécanisme de redevabilité sociale au niveau du District.
La mise en œuvre des activités planifiées dépend essentiellement des PTF qui ne sont
pas suffisamment harmonisés et dont certaines interventions ne répondent pas aux
priorités locales. Les procédures administratives de certains PTF sont lourdes et ont des
impacts négatifs sur le taux de réalisation des activités. La collaboration entre les services
40
techniques déconcentrés (STD), la communauté, les autorités locales et les leaders
traditionnels reste faible.
En matière de gouvernance, la corruption reste encore un problème majeur des

formations sanitaires. La plupart des SDSP ont instauré un Comité de lutte contre la
corruption mais la fonctionnalité reste à améliorer.
Beaucoup de doléances et plaintes sont reçues au niveau de certaines FS alors que
d’autres n’en reçoivent pas, du fait de la peur et de l’incompréhension des usagers, du
personnel de santé sur l'utilité de l’émission des doléances. Aussi, la gestion des plaintes
est ignorée par méconnaissance de l’utilité ou l’absence des boites à idée et aussi par
l’inexistence de comité de gestion des plaintes. Toutefois, la sensibilisation sur l’importance
et utilisation de la boite de doléance est insuffisante.
Le PTA budgétisé est disponible au niveau périphérique mais le planning des

activités n’est pas respecté et amplifié par la non disponibilité d’un plan opérationnel ou
encore la priorisation des activités jugés « particulières ». En effet, les programmes verticaux
sont soumis à des obligations de résultats.
La cellule de suivi évaluation de performance est fonctionnelle mais dépend du
nombre de personnel. Le système de suivi et d’évaluation de la performance est établi mais
mal définis, confondus avec ceux de l’audit et de la supervision. Certains CSB sont
inaccessibles six mois sur douze, rendant le suivi et évaluation non effectif. Aussi, le
système souffre de personnel qualifié en matière de Suivi et évaluation.
Des activités et événements imprévues, hors planification, entravent la réalisation
des supervisions, de monitorage, d’audit, et de partage d’informations entre le niveau
district et les formations sanitaires entraînant l’isolement des CSB. La périodicité des
séances d’Audits financiers est irrégulière.
La capacité de l’EMAD pour le coaching des Formations Sanitaires dans leur circonscription
est insuffisante.
1.4 Niveau Hôpital Universitaire
1.4.1 Cadre de référence et institutionnel
Les Centres hospitaliers Universitaires (CHU) sont régis par le Décret 2015-0667 du
29 avril 2015 fixant leur création, organisation et fonctionnement. Toutefois, l’absence de
revue périodique, le non-retour des personnels formés, notamment les Internes Qualifiant
et les Chef de Clinique après ces formations à l’extérieur, le manque ou l’insuffisance de
connaissance ou d'information sur le cadre législatif et règlementaire et l’inexistence des
termes de référence en matière de suivi évaluation constituent des problèmes majeurs
entravant le bon fonctionnement des CHU à Madagascar.

hospitalier
En termes de coordination et de gestion, des réunions des membres du conseil

d’administration, des comités et des staffs sont tenues périodiquement. Le non-respect des
profils par rapport aux postes, des horaires de travail ainsi que le manque de rigueur et de
respect dans l’application des règles et des organisations établies sont constatés malgré la
mise en place de tous les organes en charge de l’administration (CA, DIRECTION, Organes
Consultatifs, COMEDIM).
41
La disponibilité de la Politique de développement basée sur la coopération avec les
PTFs pour la mise en œuvre des projets est à noter? La difficulté de l’application des règles
en vigueur par les responsables est constatée. L’insuffisance de communication entre les
personnels au sein de l’établissement entraine la méconnaissance des droits par les
personnels, la non maîtrise des normes et procédures et la méconnaissance des
attributions et des règlements intérieurs. En outre, insuffisance voire absence de protocole
de prise en charge au sein des services et la description des postes ne correspondant pas
au profil requis sont aussi observés.
Par contre, la souplesse de la Direction, ainsi que le renforcement de capacité des
prestataires constituent des points positifs.
Il est à signaler aussi la non continuité des activités, la défaillance de l’organisation
générale et l’existence des différents comités non fonctionnels qui entrainent la non
satisfaction des besoins des bénéficiaires et la perte de leur confiance au système de santé.
La répartition inéquitable des tâches, l’inégalité de traitement des personnels et le non-
respect des droits engendrent la démotivation des personnels.
La méconnaissance des obligations, des attributions, des standards de service, du
règlement intérieur, des hiérarchies et des textes en vigueur compromet la gestion des
hôpitaux. L’insuffisance voire manque des communications ainsi que les problèmes de
leadership en sont les causes.
Les règlements intérieurs, chartes des patients ne sont pas respectés suite à la
méconnaissance des textes réglementaires et manuels et procédures les régissant,
favorisant la corruption.
Concernant l’audit et le suivi/évaluation, à part l’unité pharmacie pour certains

centres hospitaliers, l’insuffisance des activités y afférentes dans toutes les domaines est
palpable. En effet, l’inexistence des termes de référence constitue la cause principale de
cette situation.
En ce qui concerne les doléances et plaintes, des affaires y afférentes sont fréquentes au
niveau hospitalier. De plus, l’instauration du Comité de Lutte Anti-Corruption est
remarquée.
Les centres hospitaliers disposent des Plans d’action annuels budgétisés et d’un
organe délibérant. Néanmoins, la mise en œuvre des activités non planifiées de façon
ponctuelle et la manque de Projet d’Etablissement Hospitalier constituent des problèmes
importants d’une bonne planification.
1.4.5 Gouvernance et couverture santé universelle
Une gouvernance effective en matière de couverture santé universelle implique

notamment,
(i) le premier pilier : l’accès à une offre de soins de qualité :
 La Redevabilité de tous les acteurs : encadrement de toutes les interventions visant
à renforcer le système de santé, par exemple l’amélioration des plateaux techniques,
et une meilleure gestion des structures sanitaires impliquant la société civile.
 L’Alignement permanent sur les objectifs à atteindre : amélioration des mécanismes
de suivi et d’évaluation, en particulier grâce à une nouvelle chaîne de valeur avec
étapes clés, indicateurs de succès et mesures d’impact.
(iii) Le deuxième pilier : la protection contre le risque financier

 Redevabilité de tous les acteurs : *adoption de la loi portant protection financière en
matière de santé pour tous les usagers ; *instauration d’un fonds dédié, et, au sein
de ce fonds, d’un comité de surveillance ; *mise en place de tout un ensemble de
42
contrôles : contrôle interne et financier, contrôle non juridictionnel, contrôle des
corps d’inspection, contrôle externe (Parlement), contrôle a posteriori (évaluation).
 Alignement permanent sur les objectifs à atteindre : sécurisation des fonds et
utilisation adéquate en fonction des besoins des principales ressources et dépenses
du Fonds dédié.
II- RESSOURCES HUMAINES

Les ressources humaines au niveau du Ministère de la Santé Publique (MSANP) sont
un des piliers du système de santé pour la réalisation des grands défis dans la PGE, le PEM
et la démarche de Couverture Santé Universelle.
2.1. Effectifs
Les ressources humaines qualifiées jouent un rôle important dans l’offre de soins et
de services, le bon déroulement de la machine administrative du MSANP.
En général, Madagascar compte 1 Médecin pour13018 habitants alors que la norme
préconisée par l’OMS recommande au moins 1 médecin pour 10000 habitants. Le ratio
pour paramédicaux est de 1 Infirmier pour 9497 habitants et d’1 Sage-femme pour 10200
habitants (MINSAN, DRH, SORH octobre 2018), alors que les normes exigent 1 infirmier
généraliste pour 3000 habitants et 1 Sage-femme pour 5000 habitants. Notons que l’OMS
considère actuellement les normes en termes de « densité d’agents de santé » et
recommande au moins 23 agents, médecins et paramédicaux, pour 10000 habitants.
Actuellement, le MSANP compte 16421 agents toutes catégories confondues,
fonctionnaires et contractuels des Projets, répartis comme suit : 23% de personnel médical,
41% de paramédicaux et 36% de agents administratifs et personnel d’appui. Les
professionnels de santé du secteur privé comblent une lacune importante dans le système
de santé. L'enquête SDI sur les indicateurs de la Banque mondiale de 2016 a révélé que
45% des médecins interrogés travaillaient dans le secteur privé. Un recensement national
est en cours (dirigé par le projet USAID/SHOPS Plus) pour établir une statistique fiable sur
les prestataires privés de la santé.
En plus des documents cadres, dont le Plan National de Développement des
Ressources Humaines en Santé (PNDRHS), les normes en Ressources Humaines sont
disponibles pour les centres hospitaliers, les CSB et les SDSP ainsi que les Etablissements
de formation.
Le PNDRHS recommande la déconcentration de la gestion des ressources humaines,
qui se traduit en réalité par l’institutionnalisation et la responsabilisation des commissions
en gestion des ressources humaines à tous les niveaux (national, régional et district), avec
des procédures bien précises notamment en matière de mutation des agents.
La Gestion Prévisionnelle des Effectifs, des Emplois et des Compétences (GPEEC) est
indispensable pour améliorer le management des ressources humaines en santé à tous les
niveaux. Pour ce faire, la DRH développe actuellement les outils relatifs à la GPEEC, à
savoir les référentiels emplois, la mise à jour des manuels de procédures ainsi que
l’informatisation de la GRH à travers notamment le Logiciel Application Unique deGestion
Uniforme des Ressources humaines de l’Etat (AUGURE).
Cependant, les problèmes suivants sont constatés :
 Insuffisance en quantité des RH
51% des CSB sont tenus par des agents seuls au poste, 50,3% des CSB2 ne
disposent pas de médecins généralistes. Concernant les CHRR, l’effectif moyen est de 60
agents toutes catégories confondues alors que les normes sont fixées à 156 agents, et pour
les CHRD avec bloc opératoire, l’effectif moyen est de 26 agents contre 84 exigés par les
normes. S’agissant des CHRD de niveau 1, l’effectif moyen est de 8 agents, alors qu’à
43
termes ils seront tous transformés en CHRD dotés de blocs opératoires avec les effectifs
requis. Au niveau de certains SDSP, il arrive que le Médecin Inspecteur soit le seul médecin
qui y travaille. Cette situation entraine des surcharges de travail, de l’épuisement et des
démotivations. De plus, on constate un vieillissement du personnel du MSANP, avec une
moyenne d’âge de 50 ans toutes catégories confondues. En général, au niveau des
hôpitaux, il manque de chirurgiens, d’agents d’appui, de paramédicaux généralistes et de
personnel médical spécialiste
Les causes sont l’insuffisance de postes budgétaires limitant le nombre d’agents

recrutés (540 postes budgétaires accordés en 2018 alors que le nombre d’agents retraités
était de 610), et le nombre d’agents recrutés a diminué depuis 2016. 1000 postes
budgétaires ont été accordés pour l’année 2019 mais ce nombre est insuffisant car les
effectifs des paramédicaux diplômés des IFIRP non encore recrutés représentent à eux seul
870 agents.
Tableau 9: Effectif des personnels de santé recrutés au niveau du MSANP par an
Total par
Catégorie de fonction 2016 2017 2018 2019
catégorie
MEDECINS SPECIALISTES 84 99 3 0 186
MEDECINS GENERALISTES 157 216 41 1 415
DENTISTES 13 25 1 0 39
PARAMEDICAUX 482 341 483 48 1 354
ADMINISTRATIFS ET PERSONNELS
286 191 58 10 545
D'APPUI
Total par année 1 022 872 586 59 2 539
Les recrutements réalisés en 2019, au nombre de 59 agents, ont été effectués avec
les postes budgétaires accordés en 2018, mais le décalage est dû aux lourdeurs des
procédures de recrutements. Les 1000 postes budgétaires octroyés au titre de l’année 2019
n’ont été accordés officiellement que le 18 décembre 2019.
Tableau 10 : Effectif des personnels de santé contractualisés par les PTF et

recrutés dans la Fonction Publique (à la fin des périodes de contractualisation)
Médecins Paramédicaux Total par PTF / Période

PTF / Projets
généralistes généralistes Projet d'intégration
GAVI 24 298 322 2011 - 2016

PASSOBA 84 455 539 2014 - 2016
PAUSENS 2 4 6 2017
UNFPA 4 35 39 2017 - 2018
PIVOT 7 29 36 2018 - 2019
121 821 942
Afin d’assurer la fonctionnalité des CSB, les responsables périphériques ont recours
au service des agents de santé bénévoles. Ils évitent ainsi les fermetures de CSB, causées
entre autres par les départs en retraite, les affectations des agents pour diverses raisons
(rapprochement conjugal, maladie, promotion…). Ces situations sont toutefois anormales
car il devrait y avoir des agents fonctionnaires ou contractuels de Projets. Toutefois, le
recrutement local de ces bénévoles est à prioriser afin d’assurer la continuité de leur
service, garantir la fidélisation car il est difficile d’affecter du personnel surtout pour les
zones éloignées et enclavées.
44
Notons que les agents communautaires représentent un nombre très important de
personnels travaillant dans le cadre de la santé et dont le statut est basé sur le volontariat.
Ils ne relèvent pas de la Direction des Ressources Humaines, leur cas est abordé dans le
Volet communautaire du présent document.
 Insuffisance en qualité des RH
Outre les Facultés de Médecine et les IFIRP, le MSANP peut recourir aux Etablissements de
formation (INFA, INSPC, ENAM...) pour la production de personnel spécialisé et aux
Instituts Privés de formation de Paramédicaux pour combler le gap surtout en effectif du
personnel paramédical. Cependant, on constate fréquemment une inadéquation entre les
profils de poste et les compétences des agents qui les occupent, une insuffisance d’agents
de santé spécialistes au niveau des formations sanitaires et des bureaux de coordination.
Les normes exigent au moins 6 médecins spécialistes au niveau des CHRD avec blocs
opératoires, mais en réalité il y en manque (le chirurgien est titulaire de diplôme
universitaire et non un interne qualifiant). De plus, la faiblesse de capacité technique est
constatée par l’insuffisance de formation et de remise à niveau pour certains domaines
spécifiques tels que la maintenance et réparation de Générateur de dialyse, la manipulation
des matériels techniques, équipements et instruments de soins, ….
Par ailleurs, il y a lieu de noter les transferts de compétences ne sont pas effectifs suite aux
affectations des agents formés. Il arrive enfin que les compétences ne sont pas valorisées,
d’une part par manque de professionnalisme des agents, d’autres part par la non
responsabilisation des agents formés ou compétents. Les causes identifiées sont
l’insuffisance de compétence due à la non-disponibilité des équipements pour assurer la
qualité des prestations, à l’insuffisance d’encadrement et de suivi formatif, la non effectivité
de la coordination des remises à niveau des agents à cause de la non identification des
besoins réels en formation exprimés par les agents et les responsables eux -même, le cumul
de fonctions, le niveau de agents diplômés par les établissements d’enseignement et de
formation, l’insuffisance de production de personnel spécialiste, les recrutements ne
répondant pas aux besoins, l’affectation des agents formés/spécialisés, l’inadéquation et la
démocratisation des formations consécutives à l’insuffisance du personnel. Ce qui signifie
que la formation initialement destiné à un corps ou à une entité est offerte à d’autres
corps/entité.
 Répartition inéquitable des RH
Il est constaté une concentration du personnel en milieu urbain que ce soit public
que privé au détriment des zones éloignées et enclavées. Plus de 34% du personnel du
MSANP travaille dans la Région Analamanga et 51% des prestataires privés sont concentrés
dans la même région qui ne compte que 27% de la population. Moins de la moitié (47 %) de
la main-d'œuvre sanitaire du pays est située dans les zones rurales, où résident 65 %
population et 85 % des pauvres (Evaluation du secteur privé, USAID/SHOPS Plus 2018).
Au niveau périphérique, le personnel est concentré dans les chefs-lieux de Région ou de
District. Au niveau périphérique, le personnel est concentré dans les chefs-lieux de Région
ou de District. Pour les hôpitaux, les spécialistes sont majoritairement affectés au niveau
des CHU et on note une inégale répartition entre les différents services. Cette situation est
due aux rapprochements de ménage, aux affectations pour raison de santé, aux
interventions politiques dont les affectations ne tiennent pas compte des avis des
supérieurs hiérarchiques, à l’enclavement, aux conditions de vie et de travail ainsi que les
risques liés à l’insécurité, sources de démotivation des agents qui entrainent leurs départs.
2.2. Gestion de carrière

Le PNDRHS stipule la nécessité de mettre en place un mécanisme de Plan de
carrière, qui n’est pas encore formalisé.
45
Sur le plan de la gestion administrative, les procédures sont claires et informatisées
mais elles ne sont pas maitrisées ni par les responsables locaux des RH, ni par les agents
concernés eux-mêmes. Les démarches apparaissent compliquées pour les intéressés qui ne
sont pas suffisamment informés sur l’état de la situation de leur carrière.
Il n’y a pas de mécanisme d’évaluation de compétences du personnel. Aucun poste
n’est attribué à la plupart des agents à responsabilité qui ont été abrogés. Pour le personnel
restant en place trop longtemps à un même poste, leur « zone de confort », ils tombent dans
la routine au détriment de la qualité de service ou de soins.
Il y a une incohérence entre le Statut général des fonctionnaires et le Code du travail,
notamment entre les rapprochements de ménage et les termes du contrat et/ou de
l’engagement signé par les agents nouvellement recrutés qui sont censés rester au moins
quatre ans au même poste.
Causes : Les responsables en RH n’ont pas les compétences requises, et les
directives sur les procédures, déjà compliquées, peuvent changer au fil du temps selon les
exigences des différentes parties prenantes, par exemple en matière de décision de retraite
ou de reclassement après formation.
2.3. Motivation et fidélisation au poste des agents de santé
Les salaires des agents ne sont pas motivants. De plus, leurs droits, indemnités,
logements ou risques, ne sont pas satisfaisants et souvent ne sont ni considérés ni
appliqués. Les primes d’éloignement allouées par l’Etat sont dérisoires et n’incitent pas les
agents à rejoindre leurs postes d’affectation et ne contribuent pas à leur rétention. Les
mécanismes de fidélisation des agents en zones éloignées et enclavées ne sont pas
pérennisés. Ils dépendent encore des financements des PTF, avec des bénéficiaires peu
nombreux et limités dans leurs zones d’intervention. En outre, le coût très onéreux de ces
mécanismes ne permet pas la mise à l’échelle par le MSANP. Certains districts ont déjà
expérimenté le Financement Basé sur les Performances, dans le cadre des Projets des PTF,
mais la pérennisation et la mise à l’échelle restent incertaines. D’autres approches sont
expérimentées et mise à l’échelle progressivement, notamment l’accompagnement à
l’installation des agents nouvellement recrutés au niveau des CSB ruraux, avec des
formations préalables et des stages pratiques.
On note également un manque de professionnalisme se manifestant par un non-
respect des horaires de travail, la corruption et l’insubordination entrainant des impacts
négatifs sur la prestation de service ou de soins.
Il n’y a pas de conformité entre les textes règlementaires et la réalité sur le terrain.
Les mécanismes de fidélisation déjà mis en œuvre n’ont pas été évalués pour voir leur
efficacité et déterminer le système à mettre en place, sur financement de l’Etat avec l’appui
des PTF.
L’obtention de distinction honorifique à tire exceptionnel ou à titre posthume et hors
contingent est aussi une des motivations des personnels de santé. Mais les informations
sur les procédures à suivre et les dossiers à fournir sont insuffisantes, ne permettant pas
aux personnels de bénéficier de leur droit et retardant les préparatifs des décorations
officielles.
2.4. Formation
Pour le développement de la connaissance, de l’aptitude et de la pratique, le
Ministère de la Santé dispose de diverses stratégies.
La mise à jour du Plan de mise en œuvre de la Politique Nationale de Formation en
matière de Santé a été effectuée, les cellules de pilotage et de mise en œuvre des formations
sont institutionnalisées.
En matière de formation initiale en santé, le pays dispose de six Facultés de
Médecine adoptant le système Licence Master Doctorat (LMD) à Antananarivo, Mahajanga,
Antsiranana, Toamasina, Fianarantsoa et de Toliara, ainsi que d’un Institut
d’Odontostomatologie Tropicale de Mahajanga. A Antananarivo, le Département de
46
Pharmacie est actuellement fonctionnel. Les sortants de la Faculté de Médecine ne suffisent
pas à combler les besoins en ressources humaines, surtout pour les agents de santé
spécialistes. De plus, certains nouveaux diplômés, suivant les filières, ne sont pas attirés
par le secteur public.
La formation médicale, focalisée surtout sur la pratique hospitalière, nécessite une
réforme pour répondre aux besoins du système de santé focalisée vers la médecine
communautaire de première ligne. Cette situation a obligé le Ministère à investir davantage
dans la formation continue avant la prise de poste pour assurer que les agents de santé
affectés jusqu’au niveau des formations sanitaires de base aient les compétences requises
sur le paquet minimum d’activité d’un centre de santé de base. Les médecins sortant des
universités doivent encore être formés une deuxième fois pour répondre aux attentes du
système.
Pour la formation initiale des sages -femmes, un référentiel métier et compétences a
été adopté. L’adoption d’un curricula unique de formation de sages-femmes est sur la
bonne voie. Tandis que la standardisation du programme de formation infirmière et
médicale à tous les établissements de formation s’avère encore être un chantier important
pour les prochaines années.
La réforme de la formation initiale des médecins est initiée afin de les encourager à la
pratique médicale dans les zones éloignées et particulièrement au sein du secteur public,
avec des curricula adaptés aux besoins du système, notamment en matière de gestion des
CSB.
Pour la formation des paramédicaux, six Instituts de Formation Inter-Régionaux des
Paramédicaux (IFIRP) sont installés au niveau des six chefs-lieux de Province. En 2018,
42119 paramédicaux, toutes filières confondues, sont sortis des six IFIRP.
Tableau 11 : Effectif des sortants IFIRP de Madagascar
Total par
IFIRP 2016 2017 2018
IFIRP
Antananarivo 190 159 174 523
Mahajanga 0 35 81 116
Antsiranana 0 37 59 96
Toamasina 55 62 18 135
Fianarantsoa 74 60 27 161
Toliara 13 55 62 130
Total par année 332 408 421 1161
La Direction des Instituts de Formation des Paramédicaux est chargée de coordonner

les activités pédagogiques, la recherche relative à la formation initiale et continue, et la
formation des paramédicaux. Elle assure l’harmonisation de l’organisation administrative,
financière et des outils de l’ensemble des établissements de formation des paramédicaux.
La qualité de la formation initiale des paramédicaux ne répond pas aux normes. Cette
situation est liée au manque de matériels didactiques et d’équipements pédagogiques, à la
vétusté des infrastructures existantes des IFIRP et aussi à l’insuffisance des infrastructures
d’accueil pour la formation publique des paramédicaux. Par ailleurs, le passage au système
LMD, avec la première année de cursus en tronc commun au niveau des Faculté de
Médecine, sans périodes de stages, entraine une diminution des enseignements pratiques.
19Direction des Instituts de Formation des Paramédicaux, Service de Coordination des Paramédicaux,
données statistiques des six IFIRP, septembre 2019.
47
De ce fait, la Direction des Instituts de Formation des Paramédicaux (DIFP) est à la
recherche de PTF en vue de la mise aux normes des infrastructures des IFIRP existantes, la
mise en place et l’opérationnalisation des seize nouveaux IFIRP et du renforcement des
compétences des enseignants, des moniteurs ainsi que des encadreurs des stages.
Au cours des dix dernières années, la création et l’ouverture des Établissements
Privés de Formation des Paramédicaux (EPFP) ne cessent d’augmenter. En 2018, l’effectif
est de 112 EPFP répartis dans les 22 régions dont 101 habilités20 par l’Etat Malagasy, et 11
non habilités, souvent des annexes des Instituts habilités. La non habilitation est due à
l’absence de coordination des Ministères concernés (autorisation d’ouverture accordée par
MESUPRES, mais avis défavorable du MSANP après contrôle in situ mais impossibilité
d’exiger leur fermeture) et la qualité de la formation dispensée.
En ce qui concerne la formation post universitaire, l’encadrement des apprenants de

toutes les catégories (Médecins, Paramédicaux, Agents Administratifs) est la principale
mission de l’INSPC. Il met à leur disposition 13 formations diplômantes ou des formations
continues ou modulaires en vue de répondre aux besoins du Ministère de la Santé
Publique. L’insuffisance des moyens didactiques, technologiques et de mises à jour de
l’information afin de répondre aux exigences du système LMD est aussi constatée.
La Direction des Ressources Humaines à travers le Service de la Formation et du

Perfectionnement (SFP) veille à l’exécution du Plan de Mise en Œuvre de la Politique
Nationale de Formation en matière de Santé pour que les ressources humaines en santé
aient les qualifications requises conformément à leurs missions, aux objectifs et aux
besoins de l’Administration et du système de santé et que les institutions et les
organisateurs de formation produisent les ressources humaines qualifiées attendues.
Concernant la formation continue des ressources humaines en santé, le Ministère de

la Santé Publique a adopté de nouvelles normes et procédures en formation continue. La
formation en cours d’emploi a été modernisée et adopte une approche « Apprendre pour
maitriser ». Des laboratoires de développement de compétences ont été mis en place et sont
opérationnels dans les 6 chefs-lieux de province. Malheureusement, l’accès à ces LDC reste
limitée à cause de la disponibilité des détenteurs des matériels d’exercice. L’évaluation des
compétences des agents de santé a été initiée et a permis de mesurer leurs compétences.
Des formations continues sont dispensées pour le niveau des CSB selon les
programmes existants, qui entrainent souvent l’absence aux postes et même la fermeture
des centres. L’identification des besoins exprimés par ces agents restent insuffisantes. Les
formations ne sont pas toujours adaptées aux besoins du système. Pour les prestataires
privés, il n’existe pas de programme de formation continue disponible et à jour. La plupart
ne bénéficie d’aucune formation pendant l’exercice de leur fonction. Seuls les prestataires
privés ayant les moyens peuvent suivre des formations payantes ou à l’extérieur.
De plus, sur le terrain, les droits à la formation des agents que ce soit publics ou
privés ne sont pas toujours respectés, certains agents cumulent les formations, surtout les
chefs CSB au détriment des autres agents, d’autres ne mettent pas en œuvre les acquis ou
ne les transfèrent pas à leurs collègues. Les stages et formations à l’extérieur ne sont pas
accessibles à tous.
Les formations ne sont pas attribuées de façon équitable pour le secteur public et
privé, tous les agents ne sont pas toujours informés sur les formations existantes. Après
l’adoption en 2014 d’un arrêté ministériel portant la mise en place des Bureaux Régionaux
de Formation, la déconcentration de la gestion des formations des agents de santé a été
initié. Depuis 2017, Le SFP avec l’appui des partenaires techniques et financiers a lancé la
capacitation d’une dizaine de BRF pour assurer leur opérationnalisation et anticiper une
meilleure coordination et adaptation des formations aux besoins locales. Rares sont les
20Statistique provenant du Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique in

http://www.mesupres.gov.mg/IMG/pdf/liste-des-institutions-sup-paramed-mai-2019.pdf
48
financements consacrés pour la formations des agents administratifs et du secteur privé.
Par ailleurs, les formations sont orientées selon les besoins des Programmes et des
Partenaires techniques et financiers et non du poste, et les besoins en formation ne sont
pas bien établis. Les paramédicaux sortants des EPFP non habilités par l’Etat ne sont pas
acceptés par la Fonction Publique. Les dispositifs de contrôle de la qualité des formations
sont en cours de déploiement.
Concernant les établissements hospitaliers, les formations sont rares, surtout au
niveau des CHRD, ne permettant pas aux agents d’assurer pleinement leur rôle de
référence et la qualité de l’offre de soins. Elles sont orientées le plus souvent sur la qualité
de service (5S – Kaizen, gestion des déchets, lutte anti-corruption, humanisation des soins)
et la prise en charge des maladies épidémiques.
L’effectif des formateurs qualifiés reste insuffisant entrainant la surcharge de travail.
De plus, leurs champs d’action sont limités.
Le développement des formations modulaires de courte durée qui est une
méthodologie d’enseignement pour éviter l’absence au poste des agents de santé s’avère
nécessaire et est déjà initié actuellement. Il en est de même pour les formations à distance,
notamment à travers les TIC.
2.5. Relation publiques et internationales
Afin de renforcer la mise à disposition des ressources humaines compétentes et

adaptées aux besoins du secteur, le Service des Relations Publiques et Internationales est
créé au sein du Ministère de la Sante Publique. Ce service aide et accompagne les agents de
santé dans les préparatifs administratifs, et dans toute procédure en matière de relation
publique et internationale, en particulier lors des stages et des missions extérieures. Dans
la plupart des cas, les AS sont non informés sur les procédures à suivre et sur les dossiers
à fournir pour les missions extérieures. Il a pour rôle aussi de conseiller dans la résolution
de tout problème et de toute difficulté en matière de relations publiques.
III- INTRANTS, INFRASTRUCTURES, MATERIELS ET

EQUIPEMENTS
3.1 INTRANTS
3.1.1 Niveau central

La gestion des médicaments est confiée à la Centrale d’Achats SALAMA à travers une
convention décennale renouvelable et un protocole d’accord annuel. L’approvisionnement
en intrants de santé notamment les médicaments et consommables vers les formations et
structures sanitaires publiques et ONG est assuré par la Direction des Pharmacies, des
Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle (DPLMT).Le problème majeur est
l’acheminement et l’approvisionnement des intrants de santé du niveau central jusqu’aux
formations sanitaires. Ce qui provoque des ruptures de stock régulières à ce niveau,
influençant sur la fidélisation des clientèles en matière de PF par exemple et peutêtre à
l’origine des grossesses non désirées.
En termes de gestion d’intrants des programmes, la prise en charge des IST est
marquée par la rupture fréquente de stock en intrants qui s’explique par la forte
dépendance aux financements extérieurs largement insuffisants. Afin de prévenir la
survenue de l’épidémie, les intrants contre la peste sont prépositionnés au niveau des
Services de District de la Santé Publique qui, à leur tour, approvisionnent les formations
sanitaires. La disponibilité des médicaments traceurs en Santé Maternelle et Néonatale
49
(SMN) est assez faible dans certaines Régions. Le taux de disponibilité de médicaments
traceurs dans les formations sanitaires publiques est de 86,5%.
3.1.1.1 Prévision des besoins21
Pour tous les programmes en général, le processus de prévision des besoins se

présente comme suit (i) La détermination des prévisions et la quantification sont effectuées
par l’Unité Technique de Gestion Logistique (UTGL) au sein de chaque programme ; (ii) La
validation du plan d’approvisionnement est effectuée par le Comité de Gestion Logistique
(CGL).
La rupture fréquente de stock en intrants ne répondant pas aux besoins quantifiés
au sein de l’UTGL par les programmes et validés par le CGL s’explique par la forte
dépendance aux financements extérieurs qui de plus sont largement insuffisants, pour la
Santé de la mère et de l’enfant, les maladies transmissibles, les maladies non
transmissibles ainsi que par l’insuffisance de fonds alloués pour l’acquisition des poches à
sang et réactifs de validation. Pour les maladies non transmissibles, aucun positionnement
par les PTF n’est enregistré pour l’acquisition des besoins de leurs intrants quantifiés. En
outre, la rubrique achat de gaz CO2 pour le traitement des lésions précancéreuses du col
utérin entrant dans le cadre de prévention du cancer du col utérin qui est de 25% des
cancers dans les services oncologiques se trouve nulle part dans le Programme
d’Investissement Public(PIP). La distribution des intrants est également mal répartie car elle
est dépendante des zones d’intervention des partenaires. Le taux de disponibilité en
Médicaments Essentiels Génériques (MEG) est aux alentours de 95% de 2008 à 2011,
contrairement pour 2012 à 2017 car il n’a jamais dépassé les 90%, donc le taux de
disponibilité des MEC n’ont cessé de se dégrader. Relatif aux urgences, il y a des difficultés
d'accès vers certaines zones touchées par des catastrophes ou épidémies entrainant retard
de réception des kits médicaux d'urgence et cela due aux enclavements et éloignements des
sites
 Pour la composante PF : Le programme PF organise une réunion mensuelle du sous-comité

logistique pour le suivi de la planification, des approvisionnements et stock des produits
PF. Un comité de partenaires SR/PF composé des cadres du ministère chargé de la santé et
des principaux partenaires actifs dans le domaine de la SR (UNFPA, USAID, PSI, Marie
Stopes Madagascar, FISA, SALFA, SAF/FJKM, Médecin du Monde) organise deux ateliers
semestriels dont le premier consiste à quantifier les besoins annuels en produits
contraceptifs et le deuxième pour la revue de la quantification et la mise à jour des données
logistiques dans le logiciel Pipeline.
 Pour la composante MSR : Les méthodes démographiques et les statistiques de service sont
utilisées pour la prévision des besoins. Les problèmes liés à la prévision de ces
besoins sont : la faible capacité en gestion des stocks et la non disponibilité des données
sur la consommation réelle pour les composantes MSR. Ces données sont confondues le
plus souvent avec les données du FANOME.
 Pour la composante Nutrition : Les données sur la consommation réelle en produits ne

sont pas également disponibles. Les statistiques de service sont utilisées pour la prévision.
La promptitude et la complétude des données statistiques qui sont la base de calcul des
besoins dont ceux qui n’ont pas envoyé ses données n’ont pas inclue dans la prévision.
 Pour la composante Vaccination : la Direction du Programme Elargie de Vaccination (DPEV)

assure l’approvisionnement des vaccins de qualité et consommables. Les quantifications
des besoins en vaccins et autres intrants du PEV de l’ensemble du pays se font
annuellement à partir des données de population cible, d’objectif de couverture et pertes
21 Evaluation du système logistique pour la sécurisation des produits de santé de la reproduction, 2009
50
(‘Forecast’). Cette estimation des besoins se fait par le service de la Logistique de la DPEV
avec l’appui technique de l’UNICEF.
3.1.1.2 Acquisition et achat des produits
Différents mécanismes sont utilisés pour l’acquisition des produits de santé de la

reproduction selon les partenaires.
 Pour la composante PF : Différentes sources d’acquisition de produits existent :

*L’UNFPA assure les achats et l’acheminement des produits jusqu’au niveau de 114
Districts.
*L’USAID assure les achats, le stockage de ses produits jusqu’au niveau de ses Districts
d’intervention ;
*La Banque Mondiale à travers l’Unité de Coordination du Projet assure les achats et le
stockage ainsi que l’acheminement se fait par la centrale d’achat Salama vers les districts
d’intervention de la Banque
*L’ETAT prend part à l’acquisition des produits en octroyant une ligne budgétaire à la
Direction de la Santé Familiale (DSFa) depuis 2007. La commande passé par la chefferie
DSFa, puis envoyer vers la central d’achats SALAMA qui assure par la suite les achats, le
stockage et la distribution des produits. Des TVA sont payés par l’Etat sur les acquisitions
des PTF via DPLMT, DAAF ou autres directions concernées par le programme jusqu’en
2019. Face aux problèmes de paiement de taxe des produits contraceptifs, des plaidoyers
sur l’exonération de ces taxes ont été menés auprès Direction Générale des douanes par le
Ministère en charge de la Santé et ses partenaires. Ainsi, l’exonération de TVA pour tous les
produits contraceptifs (préparations chimiques contraceptives à base d'hormones d’autres
produits du n°29.37 ou de spermicides, DIU) et préservatifs, a été adoptée en décembre
2019 et sera appliqué selon la LFI 2020.
 Pour la composante MSR : une ligne budgétaire de l’Etat, gérée par la DPLMT a permis
d’acquérir certains produits de MSR incluant les Kits Individuels d’Accouchement (KIA) et
des Kits pour Opérations Césariennes (Kit OC). D’autres partenaires tels que : l’UNFPA,
MSI, UNICEF, USID, Banque Mondiale/PARN et Médecins du Monde ont participé
également à l’acquisition de Kits et médicaments MSR. Le problème lié à l’acquisition et
achat de produits est l’existence de rupture de stock pour certains produits chez SALAMA.
 Pour la composante Nutrition, la grande partie de l’achat des intrants est assurée par
l’UNICEF et la Banque Mondiale à travers de l’UCP, et dont l’UPNNC assure la prise en
charge des cas de malnutrition. La contribution de l’Etat est encore faible.
 Pour la composante Vaccination : Pour l’’achat des vaccins, il y a plusieurs canaux

disponibles dont le canal qui passe par l’UNICEF que le MSANP a choisi. C’est pourquoi
l’acquisition des vaccins se fait uniquement par la chaine d’approvisionnement de
l’UNICEF.
 Pour l’achat des solutés massifs et alcool d’usage médical : L’Unité d’Approvisionnement en
Solutés Massifs (UASM) assure l’approvisionnement en priorité les établissements
sanitaires publics et secondairement les établissements sanitaires privés. Dans sa mission,
elle exerce (i) la production des produits de qualité : alcool à usage médical et solutés
Massifs par délocalisation ; (ii) la distribution et vente aux formations sanitaires suivant
Décret N°2018-0447 de la 16/05/18 portant réorganisation et fonctionnement de l’UASM
au sein du Ministère en charge de la Santé Publique. Par contre, cette production se fait de
façon rudimentaire dans un local vétuste. Actuellement, le transport pour l’acheminement
des produits vers les districts et la vétusté de la salle de production constituent les
principaux problèmes de cette unité. Pour pallier à ces problèmes, l’UASM envisage
d’élaborer un projet semi-industriel pour la production d’alcool.
51
3.1.1.3 Transport, stockage et distribution
 Pour la composante PF : Les contraceptifs sont intégrés dans le circuit de distribution en

Médicaments Essentiels Génériques (MEG) et des consommables médicaux SALAMA pour le
secteur public. A ce titre, ils sont acheminés des magasins centraux de SALAMA jusqu’aux
Pha-G-Dis qui constituent les magasins de dépôts des SDSP. Chaque District sanitaire de
Madagascar est approvisionné par SALAMA selon un planning d’expédition préétabli (une
livraison par trimestre pour les Districts sanitaires faciles d’accès et une par semestre pour
les districts sanitaires difficiles d’accès). Faute de moyens de transport, la centrale d’achat
est obligée de sous-traiter les activités de transport à des privés. Mais il s’agit aussi de faute
de moyens financiers pour la prise en charge des transports des produits des programmes
spécifiques. Arrivés aux Pha-G-Dis, l’acheminement est assuré par les Points de Prestations
de Services (PPS), selon les moyens de transport existants (en taxi-brousse, en moto, à
bicyclette, en pirogue ou à pied…). Au niveau des Districts, la passation de commande et la
levée des produits contraceptifs se font souvent au même moment que les MEG. Au niveau
communautaire, le PSI assure directement l’approvisionnement à partir de ses circuits.
 Pour la composante MSR : Les produits MSR empruntent plusieurs circuits de distribution
selon la source d’acquisition. Ainsi les produits financés par le budget de l’Etat, par
l’UNFPA et certains produits de l’USAID, suivent le circuit SALAMA. Par contre, les produits
acquis auprès des différents partenaires techniques et financiers sont soit acheminés par
ces derniers jusqu’au SDSP de destination, soit envoyés selon le circuit de SALAMA.
Les problèmes liés au transport et à la distribution concernent l’absence de financement
pour le transport des produits SR du SDSP vers les PPSet parfois les prestataires assurent
l’acheminement par leur propre moyen.
 Pour la composante Nutrition : L’intégration partielle de l’acheminement des intrants en

nutrition (PlumpyNut) au système SALAMA est assurée par l’UCP mais pour l’UNICEF,
l’acheminement des PlumpyNut vers les districts est effectué par lui-même.
Le suivi des intrants tels que : ATPE, les laits thérapeutiques, les médicaments essentiels
pour les malnutris aigus sévères, la vitamine A, les produits pour le déparasitage, les
matériels comme les balances, les toises ainsi que le Muac, etc. Le problème réside à la
difficulté voire l’impossibilité de connaitre leur nombre, le type d’intrants, leur existence
ainsi que leur état de fonctionnement.
Pour pallier aux problèmes, leur intégration dans le logiciel CHANNEL doit être envisagée
pour éviter les abus. Toutefois, l’analyse de la chaîne d’approvisionnement et de
distribution des intrants nutrition sera finalisée en 2019 pour initier l’application des
recommandations en 2020.
 Pour les composantes PCIME : Elles souffrent de problème d’insuffisance des lots de
démarrage des intrants au niveau des sites communautaires dans les Régions non
appuyées par le PARN. L’acheminement des intrants se fait en collaboration avec SALAMA.
Malgré l’appui des différents partenaires en vue de la mise en œuvre des interventions, les
dotations en équipements, matériels et intrants restent insuffisantes ou mal réparties par
rapport aux zones d’intervention de ces partenaires. L’estimation des besoins en intrants
est établie périodiquement lors des ateliers de quantification coordonnés par le comité
UTGL. Toutefois, une défaillance d’organisation du système d’approvisionnement en
intrants SRMNIA-Na été constatée.
Dans le cadre du projet PARN au niveau de ses zones d’intervention, certaines CSB ont
bénéficié de dotation en intrants de santé qui entraine une réduction de quantité des
commandes auprès de Pha-G-Dis. Les intrants du Pha-G-dis risquent d’être périmés et les
prestataires auront de problèmes de paiement de leur salaire qui est calculé en fonction du
volume des ventes (7% de recettes).
 Pour les Programmes Tuberculose, VIH/SIDA, Paludisme : la grande partie ou même la

totalité des intrants nécessaires sont achetés avec la subvention Fonds Mondial à travers
son mécanisme d'achats groupés ou Pooled Procurement Mecanism (PPM).
52
 Pour la composante vaccination, Les livraisons se font selon le rythme requis pour éviter les
ruptures de stock ou les sur-stockages. Une fois réceptionnés, les vaccins sont stockés
dans des chambres froides au niveau du dépôt central et distribués trimestriellement aux
districts. Des ruptures passagères de quelques antigènes sont constatées en 2018 suite à la
rupture internationale en 2017 pour l’antigène VPI et quelques fois dues au retard du
cofinancement de l’Etat Malagasy sur l’achat des vaccins.
Le niveau central dispose 22 équipements de chaîne de Froid (ECF), dont 8 chambres
froides (1 non fonctionnelle) et 14 congélateurs pour la congélation des accumulateurs
utilisés pour le transport des vaccins. Il faut noter aussi l’existence des glacières servant de
transport des antigènes vers les districts.
Au niveau régional, il existe 38 équipements de chaîne de Froid dont 14 Chambres
froides, 10 réfrigérateurs et 14 congélateurs. Les 04 Chambres froides sont sous utilisées à
cause, soit du non-paiement de la facture de la JIRAMA, soit de l’instabilité de la source
d’électricité de la JIRAMA.
Au niveau district : 428 ECF dans les 114 districts dont 417 en électrique et en
solaire, et 11 fonctionnent en pétrole (2,60%).
Au niveau CSB : 72,00% des équipements sont fonctionnels et 28,00% sont non
fonctionnels. Cette situation est causée par arrivée tardivedu pétrole dans les districts, la
vétusté des frigos à pétrole. En général les ECD se repartie comme suit en termes de source
d’énergie :
- Solaire : 55,34% soit 1485 CSB/2710 CSB
- A pétrole : 34,40%
- Electrique : 8,26%
Tableau 16: Situation générale des équipements de chaine de froid (source : Service
Logistique DPEV)
ELECTRIQUES PETROLE SOLAIRE OBSERVATIONS

NIVEAU NBRE ECF FL NFL
NBRE FL NFL NBRE FL NFL NBRE FL NFL SANS E PANNE
CF: 8 7 1
CENTRAL Congélateu
14
rs 14
CF: 14 14
REFRIG :
REGIONS 10
10
Congélateu
14
rs : 14
DISTRICT
S 428 307 11 110
259 145 101
3239 640 222 157 65 923 601 322 1201 253 640
9 4 CSB
CSB
70,7 29,2 65,1 34,8 82,6 17,4 23,70
100% 2% 8% 1% 9% 0% 0% 3,74% %
CF : Chambres froides REFRIG : réfrigérateurs FL : Fonctionnel

NFL : Non Fonctionnel SANS E : sans équipement.
Evolution de la solarisation des équipements de chaine de froid :

La solarisation des équipements chaine du froid du PEV a débuté en 2013. D’ici 2021, le
taux de la solarisation des équipements sera de 75,75%. L’objectif est la solarisation en
2024. Les différents PTF ont contribué à l’acquisition des ECDF, suivant le tableau ci-
dessous :
53
Tableau 17 : acquisition en ECDF par provenance (Etat et PTFs)
En 2016, GAVI a approuvé le démarrage de la CCEOP première phase avec l’acquisition de

500 réfrigérateurs solaires et de 42 congélateurs électriques (acquisition 2019) Il est prévu
qu’en 2020 commence l’élaboration de tous les documents de la deuxième pha phase de la
CCEOP.
Le pays a élaboré un plan de maintenance des équipements de la chaine du froid sur
la période 2018-2023.
2023. La maintenance préventive et curative des chambres froides se fait à
la fois par les utilisateurs et les techniciens. Quant aux techni
techniciens
ciens de maintenance de
district ils font mensuellement le contrôle systématique du fonctionnement des
équipements de froid de leurs districts respectifs. Les observations faites lors de ces
contrôles seront consignées dans le registre de maintenance et un rapport sera transmis au
médecin-inspecteur
inspecteur de district. Malheureusement, faute de moyens, la plupart des
techniciens assure rarement la maintenance actuellement.
La gestion des transports connait encore beaucoup d’insuffisance. Les outils de
gestion ne sont
ont pas disponibles toutes l’année et à tous les niveaux et le monitorage des
indicateurs de gestion des transports est encore insuffisant. Toutes les insuffisances sont
54
prévues pour être corrigées dans le cadre de la mise en œuvre du plan d’amélioration GEV
en cours
En matière d’infrastructure la DPEV envisage de construire un nouvel bâtiment et
des magasins de stockage et au niveau central et régional en 2020 avec la collaboration des
PTF et la majeure partie du financement de cette construction sera assurée par GAVI à
travers le financement RSS2.
 En matière de transfusion sanguine, la direction responsable assure la disponibilité et

l´utilisation de produits sanguins sûrs et sécurisés dans l’ensemble du pays.
L’approvisionnement en poches à sang et réactifs de validation est confié à la Centrale
d’Achats SALAMA. La mise en place du planning d’approvisionnement vers les Centres de
Transfusion Sanguine (CTS) constitue l’un des acquis de la direction et sa mise en œuvre,
est facilitée par l’appui des équipes EMAR/EMAD. Pour la sécurisation des produits
sanguins, les sept Centres Régionaux de Transfusion Sanguine (CRTS) disposent
d’infrastructures et de plateaux techniques répondant aux normes, alors que les 63 Postes
de Transfusion Sanguine (PTS) restants font partie des laboratoires CHRD2 d’implantation.
Les plateaux techniques sont insuffisants tels que les « réfrigérateurs banque de sang »,
congélateurs de plasma et presses manuelles de poches de sang. Les matériels
informatiques ne sont pas disponibles dans ces 70 CTS pour la gestion de stock par le
logiciel CHANNEL. Les matériels techniques et roulants ne sont pas entretenus pour le suivi
de la mise en œuvre des activités transfusionnelles. Il est noté que les donneurs de sang
doivent être rassurés car dans la plupart des grands hôpitaux, il y a des rabatteurs qui
perturbent les accompagnants.
 En matière de l’assurance qualité des médicaments, L’Agence du Médicament de

Madagascar (AMM) dispose d’un nouveau bâtiment sis à Ambohimiandra, qui sera
fonctionnel après l’installation de l’électricité. Cette agence est dotée d’un Laboratoire
National de Contrôle de Qualité du Médicament (LNCQM) qui est limitée à l’unité physico-
chimie depuis plus de 15 ans et la préqualification OMS n’a pas encore été obtenue jusqu’à
maintenant. Les moyens matériels tels que les équipements, les matériels roulants, les
logistiques et les intrants (Dissolutest, High Performance LiquidChromatography (HPLC),
Spectrophotomètre, UV-visible, Spectrophotomètre Infra-Rouge, Spectromètre d’absorption
atomique, Chromatographie en phase Gazeuse, réactifs, substances de référence,
référentiels…) sont en nombres insuffisants. L’obtention de subvention d’investissement des
PTF améliorerait positivement la situation et assurerait la préqualification du laboratoire
par l’OMS.
 En matière des urgences sanitaires : L’OMS, à travers son programme a pour mandat de
soutenir le Pays à se préparer et à répondre aux urgences sanitaires. Dans cette optique,
elle appuie l’approvisionnement en équipements, médicaments et intrants dans le cadre des
pré-positionnement et pendant les urgences sanitaires telles que la peste, la rougeole, ou
autres flambées épidémiques en fournissant les différents kits d’urgence au niveau national
et au niveau des Régions à travers les Services des Equipes Mobiles d’Interventions (SEMI).
Cet appui couvre l’acquisition, l’acheminement et le dispatching jusqu’au niveau des
districts sanitaires en collaboration avec le MSANP. L’UNFPA appuie le MINSANP dans la
fourniture de kits de santé reproductive d’urgence et de matériels et équipements médicaux
afin de contribuer à réduire l’impact sanitaire des catastrophes en termes de morbidité et
de mortalité maternelle et néonatale au niveau de la population affectée
Parmi les problèmes liés à la gestion des intrants sont répertoriés :

 Le vol et détournements des produits de donation et des intrants acquis
sur fonds FANOME à tous les niveaux de la structure depuis de la
PhagCom, les PhagDis jusqu’aux unités de pharmacie des hôpitaux. Cette
situation est peut être due à l’insuffisance et l’irrégularité des audits du
Fanome et des intrants des programmes. Les résultats et les
recommandations des audits n’ont pas été suivis d’action ni des stratégies
de résolution n’ont pas été mises en place .
55
 l’acheminement des intrants vers les districts enclavés et vers les CSB
pour les intrants volumineux et lourd.
 La capacité insuffisante des magasins de stockage pour les intrants du
FANOME et des programmes
 L’absence de fonds alloués aux intrants spécifiques des programmes dans
les régions non appuyées par l’UNICEF et par le projet PARN.
3.1.2 Niveau district

En ce qui concerne les intrants de santé, la plupart des SDSP sont confrontés à des
difficultés d’approvisionnement des médicaments et consommables médicaux dues à
l’absence d’organisation de l’acheminement et à l’inaccessibilité par mauvais état de la
route surtout pendant la période des pluies. De plus, au niveau des Pha-G-Dis, les
médicaments traceurs essentiels ne sont pas disponibles en totalité. Les gammes des
médicaments livrées par SALAMA sont parfois non conformes aux besoins des
prescripteurs. Entre autres, on a noté des ruptures des stocks en matière de réactifs des
programmes (réactifs VIH SIDA et test syphilis, réactifs RDT pour Paludisme) au niveau des
CSB. Quelques difficultés pour l’approvisionnement ont été constatées pour les produits PF.
Par contre, quelques SDSP ont pu bénéficier des dotations en médicaments en vue de la
mise en œuvre de la Couverture Sanitaire Universelle, en KIA ainsi qu’en PF.
En matière de la gestion du système FANOME, la disponibilité en médicaments traceurs au
niveau des CSB reste un problème majeur suite au blocage de fonds, aux problèmes de
transport des médicaments vers CSB surtout dans les zones enclavées, au non respect du
plan d’approvisionnement par certains CSB entrainant la rupture de stock. En effet, les
Chefs CSB sont déjà formés en gestion des intrants de santé et font des commandes auprès
de la Pha-G-Dis mais la rupture en médicaments par niveau est souvent constatée à cause
des problèmes du non- respect des rythmes de commande, de la non utilisation de la
Consommation Moyenne Mensuelle (CMM) ajustée lors d’établissement de commande, ainsi
que du retard de livraison des médicaments par SALAMA.
Certains CSB ont bénéficié de dotation en intrants de santé qui entraine une réduction de quantité des
commandes auprès de Pha-G-Dis. En conséquence, les intrants du Pha-G-dis risquent d’être périmés et
les prestataires auront de problèmes de paiement de leur salaire qui est calculé en fonction du volume
des ventes (7% de recettes). De plus, la faiblesse de coordination dans la gestion des commandes des
produits FANOME et ceux des Programmes Spécifiques, qui sont gérés séparément, pouvant entrainer
des doublons et parfois des commandes simultanées pour les mêmes produits.
La faible compétence en gestion logistique des acteurs est aggravée par la non disponibilité des outils
de gestion, la livraison des produits à l’approche de leur date de péremption (surtout pour les dons), les
vols et les détournements de fonds, l’insuffisance fonds pour le réapprovisionnement.
3.1.3 Niveau hospitalier

En matière d’approvisionnement et de gestion d’intrants de santé, les exigences des
prescripteurs ne coïncident pas aux gammes de produits proposés et disponibles chez les
fournisseurs. Les gammes classées parmi les génériques proposés par la Centrale d’Achat
SALAMA n’intéressent pas les prescripteurs et ne suffisent pas pour satisfaire les besoins
de l’hôpital.
En outre, une extension des gammes de produits hospitaliers a été rajouté à la liste
nationale des Médicaments essentiels mais vu la quantité minime, la Centrale d’Achats
SALAMA n’a pas pu les honorer. Ainsi est créé le Comité du Médicament et des Intrants
Médicaux (COMEDIM) dont l’une de leurs activités constitue la sélection des intrants
complémentaires à utiliser à leur niveau. Toutefois, il a été constaté que le pourcentage des
médicaments génériques et des médicaments de spécialités se rapproche.
Les réactifs utilisés dans les laboratoires varient d’un hôpital à un autre. En effet, leurs
équipements sont acquis soit par achat sur budget de l’Etat, soit par donation et cette
situation fait qu’il existe une multitude de réactifs utilisés dans les hôpitaux ce qui rend
56
difficile de les honorer en totalité et que ces produits ne soient pas disponibles surtout pour
les hôpitaux nouvellement transformés.
La faible compétence en gestion logistique des acteurs est aggravée par la non
disponibilité des outils de gestion, la livraison des produits à l’approche de leur date de
péremption (surtout pour les dons), les vols et les détournements de fonds, l’insuffisance
fonds pour le réapprovisionnement.
3.2 INFRASTRUCTURES
3.2.1 Au niveau central

Les bâtiments sont insuffisants pour tous les programmes de santé et les directions
centrales, les bureaux sont étroits dans la plupart des cas et ne respectent pas les
normes. Les infrastructures surtout les adductions en eau courantes sont limitées. La
direction de l’IFIRP dispose d’infrastructures vétustes et les capacités d’accueil pour la
formation des paramédicaux restent insuffisantes.
3.2.2 Au niveau hospitalier

Les conditions requises pour la mise aux normes ne sont pas remplies telles que la salle
d’hospitalisation (payantes /haut de gamme), maison d’accueil, salle de divertissement,
jardin, toilettes, morgue, hangar d’hébergement, cuisine, salle d’attente des malades, abri
pour gardiens, logement pour le personnel, clôture, tente d’isolement ou d’autres
infrastructures adéquates pour la prise en charge des cas d’épidémie. L’état du réseau
électrique et l’adduction d’eau des différents bâtiments sont parfois en panne. Sur 99
CHRD, 32 ne disposent pas d’unité chirurgicale. Parmi les 67 CHRD déjà transformés, 10
seulement sont aux normes. Quelques centres hospitaliers ont récemment bénéficié d’un
investissement pour leurs mises aux normes qui leur sont confiées (ex-Hopitaly Manara-
Penitra) leur permettant d’offrir des services de qualité répondant aux missions. De mêmes
des nouvelles CHRD2 sont en cours de constructions depuis l’année 2019. Le contexte
socio-économique actuel ne permet pas aux centres hospitaliers de mieux lancer ses
activités de développement. Le plateau technique est insuffisant et de mauvaise qualité. En
effet, les matériels et instruments sont vétustes et insuffisants et les infrastructures
nécessitent des réhabilitations. Par ailleurs, en matière d’eau, assainissement et hygiène, le
manque d’approvisionnement en eau et l’insalubrité des centres hospitaliers persistent. Le
système d’évacuation des eaux usées est en mauvais état de fonctionnement.
Pour les services de Pédiatrie, il y a une absence de salle de divertissement et de jeux pour
le développement de la petite enfance.
Malgré la disponibilité du budget inscrit dans le Projet d’Investissement Public,
ressource propre de l’Etat, pour les travaux de construction et de réhabilitation des
hôpitaux, il est très insuffisant pour atteindre les objectifs annuels.
3.2.3 Au niveau district sanitaire

En matière d’infrastructures notamment bureaux administratifs au niveau du Service de
District de la Santé Publique, la plupart des bâtiments sont vétustes, parfois exigus,
certains médecins inspecteurs ne possèdent pas de logement
Les problèmes majeurs en matière d’infrastructure sont l’insuffisance du budget alloué à
la réhabilitation/construction des formations sanitaires, l’inexistence de politique de
gestion de patrimoine, et la mauvaise organisation de l’entretien faute de prise en
compte des coûts récurrents des amortissements des infrastructures. De plus, les
terrains n’appartiennent pas toujours au Ministère de la Santé Publique, nécessitant
des régulations juridiques. Les causes profondes de ces principaux problèmes sont
57
l’insuffisance voire l’inexistence de budget alloué à la construction, la réhabilitation,
l’entretien ainsi qu’à la maintenance.
3.2.4 Au niveau CSB

Certaines infrastructures sont construites encore avec des simples matériaux locaux. La
majorité des bâtiments construits en durs sont vétustes et non-conformes aux normes.
Tableau 18 : Situation de l’état des infrastructures des CSB
Centre de Santé de Base Construction en Dont

durs en mauvais état
CSB1 61% 29%
CSB2 78% 61%
Un nombre accru des CSB ne dispose plus d’adduction d’eau potable ni d’électricité par
faute d’entretien. Mais en 2019, l’Etat a pu construire 10 nouveaux CSB parmi les 13 CSB
prévus. Et en 2020, de nouvelles constructions sont en cours avec acquisitions de matériels
et équipements médicaux.
Les autres infrastructures comme les logements du personnel, les abris des
accompagnateurs, les latrines, les douches et les incinérateurs sont en mauvais état voire
inexistantes.
Tableau 19 : Situation des logements et structures d’assainissement des CSB
logements abris des latrines Incinérateurs

accompagnateurs
CSB1 52% Chefs CSB et 25% 58% 21%
23% 2è gents
CSB2 57% Chefs CSB et 28% 75% 34%
35% 2è gents
Tableau 20 : Situation des sources d’approvisionnement en eaux des CSB
Adduction en en bornes puits protégés puits non rivières

eaux réseaux fontaines protégés
CSB1 5% 19% 11% 19% 25%
CSB2 16% 26% 15% 14% 13%
Tableau 21 : Situation des sources en électricité des CSB
Existence en en panneaux pétroles. groupe

electricité réseaux solaires électrogène.
CSB1 3% 15% 21%
CSB2 24% 26% 16% 1%
(Source : CSM 2019)
3.3 MATERIELS ET EQUIPEMENTS
3.3.1 Au niveau central

La situation des matériels roulants au niveau central est la suivante : pour les
véhicules, 60 sur 192 existants soit 31,25 % sont non fonctionnelles ; Pour les motos, 4 sur
17 existants soit 23,52% sont non fonctionnels (Source : Etat de lieux des matériels
58
roulants DGR décembre 2019). A titre d’exemple, à la Direction des Hôpitaux de Référence
de District (DHRD) qui possède huit véhicules, parmi lesquels deux seulement sont
fonctionnels et leur entretien sont onéreux. De même la Direction de la Transfusion
Sanguine (DTS) envisage l’acquisition de matériel roulant afin d’assurer sa mission.
Pour la DTS, les matériels disponibles ne sont pas entretenus et les plateaux
techniques sont insuffisants tels que les « réfrigérateurs, banque de sang », congélateurs de
plasma et presses manuelles de poches de sang. Les matériels informatiques ne sont pas
disponibles dans ces 70 CTS pour la gestion de stock par le logiciel CHANNEL. Cette
direction prévoit l’acquisition de matériels techniques et 70 ordinateurs de bureau.
Pour le CAMUM, La fonctionnalité des différents services est tributaire des matériels et
équipements techniques spécifiques qui tardent à être fournis compte tenu de leurs
spécificités (Autocommutateur pour le CRRA central, ambulances médicalisées pour
l’UMUR estimées au moins à 29 pour toutes les régions,…).
En matière de PCIME Les dotations en équipements, matériels et intrants restent
insuffisantes ou mal réparties par rapport aux zones d’intervention de ces partenaires.
L’INRSP tient à assurer l’approvisionnement en matériels, équipements et intrants

nécessaires pour la surveillance biologique effectuée par les laboratoires du réseau. Il est
doté d’un Laboratoire National de Contrôle de Qualité qui est un plateau technique de base
en contrôle de qualité des médicaments. De plus, les matériels d’importance critique
doivent être doublés selon les normes.
L’OMS appuie le fonctionnement de certains laboratoires nationaux de référence tels

que le laboratoire central de peste, le laboratoire national de référence pour la grippe, la
rougeole et la PFA.
Actuellement, le Ministère relance la mise en place d’une base de données de ressources

incluant les inventaires des matériels (techniques, informatiques, roulants), l’état des
infrastructures, la situation en source d’eau et énergie, le nombre des ressources
humaines, la situation du COGE Fanome). La révision des canevas de collecte est en cours
suivi de la conception ou mise à jour du logiciel de traitement et d’analyse des données.
3.3.2 Au niveau District Sanitaire
Les matériels roulants couvrent tous les 22 DRS et 114 Districts sanitaires : concernant les
véhicules, 224 sur 349 existantes soit 64,18% sont en mauvais état voire en panne. Pour
les motos, 782 sur 1832 existantes soit 42,68% sont en mauvais état (Source : Etat de lieux
des matériels roulants DGR Décembre 2019).
Sur 99 CHRD, 16 ne disposent pas de matériels roulants adéquats. Seuls 12 CHRD
disposent de véhicule ambulance, entravant ainsi le système de référence contre référence.
En général, l’insuffisance de budget pour le fonctionnement et l’entretien des ambulances
sont notés. L’option d’ouverture de la prise en charge des transports des maladies affiliés
par CNSS serait envisageable.
Entre autres, il faut noter également une répartition irrationnelle des matériels roulants. Au
niveau des hôpitaux, les matériels et équipements sont inexistants ou vétuste dans certains
hôpitaux. Les matériels médicaux ne suivent pas les normes des plateaux techniques.
Certains tombent souvent en panne, tels que l’ambulance, les appareils sanitaires,
l’incinérateur ; les matériels informatiques, l’appareil ECG, le défibrillateur, l’appareil
radiographie, le scanner, le générateur d’oxygène, l’automate d’hématologie, le numériseur
de radiographie, le mammographe, …de même pour les matériels informatiques et les
mobiliers de bureau
59
3.3.3 Au niveau CSB
On a remarqué l’absence ou l’insuffisance des matériels techniques de base ainsi que ceux
qui sont destinés pour les programmes notamment le SONUB, l’insuffisance en matériels
techniques pour les Formations Sanitaires Publiques est constatée ainsi que les mobiliers
qui sont la plupart vétustes. Sur 215 CDT, 14 seulement possèdent un appareil
GENEXPERT
L’OMS a doté 1 451 vélos pour les AC à travers les formations sanitaires dans les districts
endémiques de peste.
La cause profonde de ces problèmes est l’insuffisance voire inexistence des budgets alloués
aux matériels et équipements ainsi qu’à leur entretien et maintenance. Les textes pour le
déblocage de la participation financière des usagers actuel n’est pas applicable aux CSB, ce
qui constitue un handicap majeur pour la bonne marche de ces structures et la motivation
du personnel en particulier.
3.4 ASSURANCE QUALITE DES MEDICAMENTS

Le système d’assurance qualité des médicaments fournis à la population est basé sur
l’enregistrement, l’inspection, le contrôle des importations, le contrôle de la qualité et la
pharmacovigilance. En termes de prestation des services, force est de constater une
disponibilité d’un plateau technique de base en contrôle de qualité des médicaments, des
outils de notification tels que fiche de notification avec franchise postale, mail, facebook et
des outils de formation sur YouTube (Pharmacovigilance Madagascar). Le laboratoire
National de Contrôle de Qualité a été conçu pour se préparer à une préqualification par
l’OMS.
Toutefois, il a été enregistré une insuffisance de médicaments enregistrés et les
activités d’inspection pharmaceutique sont réduites à cause de ressources humaines et
matériels roulants en nombres insuffisants.
Comme problèmes, il a été observé une faible visibilité de la qualité des médicaments
sur marché, le laboratoire de contrôle de qualité est limité à l’unité physico-chimie depuis
plus de 15 ans (contrôle microbiologie, contrôle des dispositifs médicaux et produits de
diagnostic non-initiés), une faiblesse des activités d’inspections pharmaceutiques, une
sous notification des effets indésirables médicamenteux, des médicaments suspects de
qualité, des Manifestations Post Vaccinales MAPI et le système d’information /rétro-
information en matière de pharmacovigilance n’est pas suffisamment performant.
Cette sous notification est due à l’insuffisance de sensibilisation des professionnels

de santé et du public sur la pharmacovigilance, la non obtention à temps réel de la
déclaration et la rétro-information (transmission par voie postale). Une notification en ligne
a été instaurée mais ceci n’est pas opérationnel par absence d’informaticien. Le Comité de
Pharmacovigilance a été mis en place mais reste non opérationnel,
Ces différents problèmes sont dus au manque d’échanges avec les différents acteurs
impliqués dans la gestion des médicaments au niveau national, à l’insuffisance de la
surveillance de la qualité des médicaments en post-marketing, au manque de pharmaciens
inspecteurs et d’autres scientifiques dans le domaine du médicament (médecins
pharmacologues, pharmacologues, chimistes spécialisés au contrôle de qualité des
médicaments …), à la faible performance de la stratégie de surveillance de la sécurité
d’utilisation des médicaments, et la non-intégration des activités de vigilance sanitaire avec
d’autres outils de surveillance en santé comme les tablettes et les RMA.
60
IV- FINANCEMENT DE LA SANTE
Le financement de la santé figure parmi les priorités de la politique mondiale de santé. Il
reste un problème de premier plan dans les pays à moyen et à faible revenu, comme
Madagascar dont les ressources financières dépendent en grande partie des aides
extérieures, les mettant dans l’obligation de lever les barrières financières et l’iniquité dans
l’offre et l’accès aux services de santé de la population. Dans ce cadre, la Déclaration
d’Abuja exige 15% du budget général de l’Etat pour la santé, et pour l’OMS 10%,
notamment pour atteindre l’objectif de couverture santé universelle (ODD3 cible 3.8).
La mise en œuvre progressive de la CSU à Madagascar implique la mobilisation de

ressources financières conséquentes. Accroître l’espace budgétaire pour la santé passe par
une plus grande allocation des ressources publiques pour la santé mais aussi par des gains
en termes d’efficience (en particulier pour ce qui a trait à la répartition des personnels de
santé, à la gestion des finances publiques, et aux achats stratégiques). Une plus grande
efficacité des ressources implique aussi plus d’autonomie des niveaux de prestations des
soins CSB (la réforme relative à la dotation des CSB est en cours et doit être poursuivie).
Le pays est encore trop largement dépendant de l’aide extérieure. Les efforts doivent se
concentrer sur le financement de la santé, qui vise à instaurer, à long terme, plus
d’indépendance et d’autonomie, et non sur l’aide financière, qui peut certes être utile à
court et moyen terme, mais qui maintient le pays dans un état de dépendance extérieure.
La distinction entre ces deux concepts, qui sont aussi deux objectifs différents de politique
publique, doit être clarifiée.
La dépendance vis-à-vis de l’aide extérieure s’est illustrée avec force lors de la gestion
des épidémies de polio, peste, et rougeole, et aujourd’hui avec le Covid-19. Le système de
santé est encore fragile, les infrastructures sanitaires, les personnels de santé, les
médicaments disponibles sont insuffisants. Ceci s’explique sans doute par le manque de
ressources disponibles, mais aussi et surtout par leur utilisation et leur redistribution
inadéquates. La performance financière, l’amélioration de la gestion des ressources
publiques, et la définition d’achats stratégiques sont seules à même de renforcer la CSU et
le système de santé à long terme.
4.1 Planification et Programmation budgétaire
Au niveau du Ministère de la santé Publique, la programmation de l’année qui suit

débute en mois d’Avril de l’année en cours. C’est un exercice d’élaboration de Plan de
Travail Annuel (PTA) ascendant, intégré et participatif avec la plupart des partenaires et
autres parties prenantes de chaque niveau. Les PTA budgétisés des CSB sont compilés et
consolidés avec celui du Service de District de Santé Publique (SDSP) au niveau du district.
Les PTA budgétisés des Districts sont compilés et consolidés avec celui de la Direction
Régionale de la Santé Publique au niveau intermédiaire, qui, à son tour, envoie l’ensemble à
la DEPSI pour compilation finale avec ceux des Directions centrales et des Etablissements
hospitaliers : CHRD, CHRR et des CHU.
Normalement, la programmation budgétaire qui découle de cette planification
ascendante compilée et consolidée devrait servir d’éléments de plaidoyer pendant la
conférence budgétaire avec le MEF, qui se déroule généralement au mois de juillet de
l’année en cours. Ce qui n’est pas souvent le cas du fait du non respect des délais impartis
retardant la compilation et consolidation finale des PTA par la DEPSI au niveau central (en
général de 4 à 5 mois). Une telle situation engendre entre autres une disparité entre les
besoins exprimés et les allocations budgétaires accordées. De plus, en pratique,
l’élaboration d’un projet de budget du secteur santé s’inspire depuis des années du principe
de budget de moyens plutôt que de budget de programme car les calendriers de
61
planification et de programmation budgétaire demeurent jusqu’à présent décalés et non
harmonisés.
4.2 Les sources de financement de la santé à Madagascar
Généralement, le financement de la santé à Madagascar provient principalement de quatre

sources : (i) le Gouvernement (fonds publics), (ii) Financement externe, (iii) Ménages, et (iv)
secteur privé.
4.2.1 Financement du gouvernement
Le Ministère en charge de la santé dispose d’un cadre de référence stratégique constitué

par le Cadre des Dépenses à Moyen Terme (CDMT) triennal qui est aligné avec le Plan pour
l’Emergence de Madagascar 2019-2023 (PEM). Malgré la mise en place de ce cadre, il est
constaté que la contribution de l’Etat demeure insuffisante face aux conditions de vie
précaires de la majorité de la population malgache. En 2014, 73, 5 % de la population vivait
sous le seuil national de pauvreté contre 70% en 1993 (source: IEM, 2019).
Le montant du budget nominal total alloué au MSANP entre 2015 et 2019 a connu une
hausse de 333 050 247 000 Ariary à 570 505 797 000 Ariary, soit un taux d’augmentation
de 58%.
Malgré cette hausse significative, la part réelle du budget général de l’Etat allouée au
MSANP demeure insuffisante pour assurer des prestations de services de santé de qualité à
tous les niveaux, en stagnant aux environs de 8 %. En 2013, la part du secteur santé dans
les dépenses totales du gouvernement a été de 9,8% 22 puis, elle a diminué à 7,13% en
2015, 6,66% en 2016, 5,29% en 2017, jusqu’à 4,98% en 2018 23 , suivi d’un léger
redressement à 6,65 % en 2019 24 . Cette proportion reste largement en dessous des
engagements pris par Madagascar dans la Déclaration d’Abuja (15%) et sur les
recommandations de l’OMS (10%) pour atteindre la CSU.
De même, une non adéquation entre l’enveloppe budgétaire demandée et l’allocation

effective octroyée par le MEF persiste malgré la programmation ascendante appliquée à
tous les niveaux par les structures du système de santé.
Le principe est d’assurer l’effectivité d’un budget de programme, mais dans la pratique, le
décalage entre le cycle de la planification et de la programmation budgétaire ne permet pas
de respecter ce principe.
Le budget de l’Etat tient en compte trois grandes rubriques : salaires (soldes et indemnités),
fonctionnements, investissements (interne et externe).
La part des salaires dans les dépenses publiques totales du secteur santé est de 85% en
201325. Cette affirmation est confortée par une analyse illustrée ci-dessous, réalisée par le
CCOC en 2019.
22
BM, UNICEF, Revues des Dépenses Publiques relatives aux secteurs sociaux 2015
23MEF, LFI 2015,2016, 2017, 2018, 2019
24
CCOC, Rapport février 2019
25BM, UNICEF, Revues des Dépenses Publiques relatives aux secteurs sociaux, 2015
62
Figure 18 : Répartition du budget alloué à la santé de 2014 à 2019 selon leur
affectation
Source : Analyse du CCOC en février 2019
Depuis 2018, la répartition des crédits du MSANP a été réduite de six à quatre programmes
selon la reforme apportée par le nouveau découpage du Cadre des Dépenses à Moyen Terme
(CDMT). Du point de vue des ressources propres de l’Etat, le poids budgétaire de ces quatre
programmes par ordre de volume est successivement, en 2018 : Fourniture des soins de
santé de qualité 54%, Administration et Coordination 28%, Survie et développement de la
mère et de l'enfant 11%, Lutte contre les maladies 6%, et en 2019 : Fourniture des soins de
santé de qualité 65%, Administration et Coordination 13%, Survie et développement de la
mère et de l'enfant 12%, Lutte contre les maladies 11%26. Malgré l’augmentation du budget
alloué à la fourniture des soins de santé de qualité, une faible proportion de l’enveloppe
budgétaire est destinée à la lutte contre les maladies ; en effet, il convient de signaler que
près 1/3, soit environ 8 000 000 de la population Malagasy sont hypertendus et que la
mortalité due aux accidents de la circulation est la plus élevée avec 21.3 décès pour 100
000 personnes contre 18.03 pour la même population au niveau mondial27
Après analyse des Lois des Finances qui se sont succédées, une forte centralisation de la
gestion budgétaire est constatée. En 2019, moins de 30% de l’enveloppe budgétaire du
Ministère en charge de la Santé Publique est alloué au niveau déconcentré28. La figure ci-
après montre ce déséquilibre ;
26 MSANP/DAAF, Poids budgétaires par programme, 2018 et 2019MSANP, DLMNT

27
MSANP, DLMNT
28
: Analyse CCOC, 2019).
63
Figure 19 : Répartition par niveau du budget alloué à la santé_ Source : Analyse du
CCOC, février 2019
Ainsi, des actions concrètes, à travers l’intensification des plaidoyers et le développement

du partenariat selon une approche multisectorielle, doivent être appréhendées afin de
mobiliser des ressources domestiques supplémentaires pour le Secteur de la Santé.
4.2.2 Financement externe
Malgré les efforts du Gouvernement sur la disponibilité suffisante des ressources

financières dans les départements ministériels, la part du budget du Ministère de la Santé
n’a pas encore atteint le seuil de 15% par rapport au budget total alors qu’il fait face à des
chantiers gigantesques avec des ressources très limitées d’où l’incapacité de réponses
optimales du Ministère.
Face à cette situation, des financements extérieurs sont octroyés par plusieurs bailleurs de
fonds et traduits en Projet d’Investissement Public (PIP) externe. Des conventions sont
signées entre l’État Malagasy et ses partenaires (PTFs) clarifiant l’utilisation des fonds. La
plupart des PTF sont impliqués dans le processus d’élaboration des plans
stratégiques/opérationnels et leur alignement sur les priorités nationales sont quasi acquis.
Mais certaines conventions ne détaillent pas les interventions clés rendant difficile
l’élaboration d’un plan annuel conjoint au sein du Ministère, alors que les efforts entre les
deux parties doivent concourir au même objectif d’utilisation efficiente des ressources
financières disponibles.
Certains financements externes sont inscrits dans la loi de finance, visibles à travers le
MEF ou le budget de l’Etat, et devraient correspondre normalement aux montants prévus
dans leurs plans d’action annuels. Tandis que d’autres sont gérés directement par les PTFs
ou les donateurs que ce soit au niveau central qu’au niveau périphérique et non suivis ni
évalués. Cette situation entraine une défaillance sur la coordination des ressources
financières disponibles et mobilisables entrainant la non disponibilité d’un plan de
financement, de décaissement des bailleurs de fonds à moyen terme pour permettre une
programmation budgétaire efficace.
Le Ministère de la Santé, en vue d’une harmonisation et de coordination des aides
extérieurs en matière de finances et de programmation, a créé l’Unité de Coordination des
Projets (UCP). L’UCP, relevant du Secrétaire Général, centralise et gère l’ensemble des
activités des projets de développement sanitaire. Seulement trois projets sont gérés par
l’UCP dont le Projet PARN de la Banque Mondiale, le Projet GAVI allouant un fonds pour la
vaccination et le Projet du Fonds mondial finançant le programme de lutte contre le
paludisme, le VIH/SIDA et la tuberculose. Les financements de ces projets sont utilisés
directement au niveau des Directions Centrales et tournent autour de 95%.
Peu des PTFs se positionnent aux projets de budget élaborés au niveau des districts,
notamment les plus enclavés et ceux enclins aux problèmes d’insécurité. Souvent, la
complexité des procédures exigées par les PTF, retarde la mise en œuvre et les justifications
des dépenses. De plus, la verticalisation des appuis des PTFs ainsi que l’insuffisance
d’intégration des interventions tend à aggraver l’impact de la rareté des ressources
disponibles.
En ce qui concerne le suivi de l’utilisation des financements externes passant par
l’administration publique (inscrits dans la Loi de Finances), le grand problème est la non
régularisation des activités réalisées et des montants utilisés dans le Système Informatique
Intégré de Gestion des Finances Publiques (SIIGFP). Ce problématique entraîne notamment
un faible taux d’exécution du budget sur financement externe, ayant comme conséquence
une faible visibilité des PTFs vis-à-vis du système public. Ce fait handicape le suivi
rigoureux des financements mobilisés, engagés, décaissés pour une meilleure gouvernance
financière.
64
En résumé, le recours au financement extérieur entraine cinq problèmes majeurs :
- Fongibilité et de dépriorisation
- Dépendance
- Distribution et concentration
- Difficulté de transition
- Faiblesse des autres parties prenantes, privés et société civile.
4.2.3 Participation des Ménages
Le FANOME est un système de recouvrement des coûts d’achats de médicaments

mis en place et opérationnalisé au niveau des formations sanitaires publiques depuis 2003
selon le décret 2003/1040 du 14 octobre 2003 et l’arrêté interministériel 5228/2004 du 11
mars 2004. Le fonds du FANOME permet le renouvellement permanent des stocks des
médicaments et occupe ainsi une place prépondérante dans le financement du système de
santé. Toutefois, sa part exacte dans le budget de la santé reste floue du fait de
l’insuffisance du suivi de la gestion du FANOME.
En effet, la gestion du fonds FANOME est confrontée à différents problèmes, tels que: la
mauvaise qualité des données financières, la non fonctionnalité du CoGe pour certaines
formations sanitaires, les vols et détournements de fonds et de médicaments, pour lesquels
les auteurs restent souvent impunis, le manque de proactivité et l’inertie des directions
centrales, l’insuffisance d’application des manuels de procédures en vigueur. Cette
situation entraîne un impact négatif sur l’accès des patients à des médicaments essentiels à
prix abordables. L’absence de contrat de travail entre les communes avec les dispensateurs
et les gardiens des CSB ainsi que l’irrégularité des paiements de leurs salaires qui ne
relèvent pas du Ministère de la Santé, conduisent à la démotivation de ces agents
accentuent les malversations dans la gestion du FANOME.
Le Fonds d’Equité (FE) : une petite fraction (3/135) du FANOME est mise de côté
pour la prise en charge des démunis identifiés par la communauté. Une proportion minime
de la population (0,08%) utilise ce Fonds; en outre, le texte régissant le FE reste flou, la
liste des bénéficiaires n’est pas à jour et les démunis méconnaissent leur droit. Pour
certains centres de santé, le fonds d’équité n’arrive pas à couvrir les dépenses de prise en
charge des démunis et pour d’autres, les procédures de gestion y afférentes ne sont pas
appropriés parles acteurs impliqués.
Financement basé sur les performances : il s’agit d’une approche de

décentralisation de fonds au niveau des structures déconcentrées du Ministère de la Sante,
axée sur l’achat des performances basé sur l’évaluation des indicateurs ciblés. Le Projet
PARN/FAFY financé par la Banque Mondiale a adopté cette stratégie dans la lutte contre la
malnutrition. La répartition de l’enveloppe budgétaire est de 70% au niveau périphérique et
le reste au niveau central. Ce système est en cours de mise à l’échelle dans trois régions
dont Vakinankaratra (Ambatolampy et Betafo), VatovavyFitovinany (Vohipeno, Ikongo) en
2019 et Bongolava en 2020.
Affiliation : Près de 3% de la population totale sont couverts et garantis par des

textes légiférant les assurances maladies pour les agents de l’État, jouissant des
remboursements des frais médicaux. 0,08% des indigents bénéficient du Fonds d’équité,
néanmoins, parmi les modalités d’affiliation des groupes vulnérables, le système voucher
est initié par certains partenaires dans leurs zones d’intervention (PARN, PIVOT) mais reste
limité au niveau des offres de soins de base.
4.2.4 Secteur privé
En 2018, 14 % de la population malagasy sont couverts par les mécanismes de

protection financière en santé dont seuls 16 % des travailleurs du secteur privé formel sont
65
soumis au régime obligatoire selon la réflexion émise par le cercle de réflexion des
économistes (CCOC). La couverture par assurance maladie volontaire est le cas de
l’affiliation à des assurances de santé volontaire et à travers des mutuelles de santé. En
2010, selon les Comptes Nationaux de Santé (CNS 2010) le régime d’assurance volontaire,
regroupant les assurances santé et les mutuelles de santé représente 1% des dépenses
totales de santé.
o Mutuelle de santé : Il existe 10 mutuelles de santé recensées à

Madagascar en 2019 et couvrent entre 300.000 – 350.000 bénéficiaires dans 17
régions et 37 districts à Madagascar, soit 1.4% de la population malagasy. de
Madagascar. Près de 11 types de prestations sont couvertes par les mutuelles de
santé avec près de 522 conventions de partenariats signés avec les prestataires
publics et privés.
Ce groupement de personnes à but non lucratif, doté de la personnalité morale de
droit privé et qui, essentiellement au moyen des cotisations de ses membres, se
propose de mener dans l’intérêt de ceux-ci et des personnes à leurs charges, une
action de prévoyance, d’entraide et/ou de solidarité, en vue de la prise en charge de
soins préventifs et curatifs de santé, ainsi que de la protection sociale (Fédération
Nationale des Mutuelles de Santé MIARA-MIAHY, 2019).
Les mécanismes observés peuvent être groupés selon les modèles ci-après :
• Au niveau de l’accès aux soins liés à la zone géographique (fokontany,
commune, district, région, nationale)
• Au niveau des conditions d’adhésion liés à l’appartenance ou non à une
institution, une entreprise, un groupement, etc. (volontaire, automatique ou
systématique, individuelle ou familiale)
• Au niveau de la gestion du flux financier pour la sécurisation des fonds
(interne, à travers une association, IMF, entreprise, VSLA, banque, etc.)
o Compagnies d’assurance agréées : une partie seulement des

travailleurs formels sont couverte par les compagnies d’assurance privée. En 2017, le
nombre total des personnes couvertes par les compagnies d’assurance est estimé à
54 500 soit près de 0,22% de la population totale. Il existe cinq assureurs
commerciaux opérant à Madagascar, quatre d’entre eux proposent des produits liés à
la santé, assurance maladie. Ces compagnies d’assurance agréées, réglementées et à
but lucratif cherchent généralement à obtenir le parrainage d’entreprises dont les
clients disposent de revenus plus élevés. Leurs produits offrent une valeur ajoutée
proportionnellement plus élevée et ils s’accompagnent de prestations plus complètes
en contrepartie d’une prime supérieure par rapport à ce que proposent les mutuelles.
o Plateforme digitale : On constate aussi le développement des

mécanismes innovants de couverture sanitaire comme les plateformes digitales
d’épargnes santé (exemple mTomady), les produits d’assurance mobile (exemple
Antoka), les groupements d’épargne et de crédit communautaires (SILC ou VSLA ou
Voamamy). Ils sont composés majoritairement des travailleurs du secteur informel et
ruraux mais reste insuffisant.
Il a été constaté que la faible protection financière de la population liée à l’accès aux soins
est due :
* à la faible affiliation des travailleurs du secteur formel aux SMT (SMIE/SMAE) ;
* à l’insuffisance de mécanismes adaptés pour la protection financière en santé de la
population du secteur informel ;
* à l’insuffisance d’affiliation de la population aux dispositifs disponibles ;
* à l’insuffisance de l’effectivité des droits des fonctionnaires et au coût élevé des
charges médicales supportées et payées directement par les ménages.
* à l’insuffisance de promotion et de déploiement des mécanismes existants au niveau
national et régional
66
* à une faible capacité des promoteurs liée à l’environnement juridique, fiscale et
social
* à ma faible exploitation de la mobilisation de financement innovant
En conséquence, l’implication et l’engagement des parties prenantes à la mise en

œuvre de la CSU est cruciale afin que toutes les couches de la population ne soient pas
confrontées aux obstacles financiers en cas de maladies.
La mise en place d’une loi qui régirait cet aspect du problème d’inclusion de toutes les catégories et
couches de Population dans une même Approche de Protection financière des usagers des Systèmes
d’offres de soins existants au pays, et que la Population puisse s’affilier à son choix [selon ses moyens]
aux différents Systèmes d’Assurance Santé existants dans le pays.
4.2.5 Caisse Nationale de Solidarité en Santé (CNSS)
Avec l’appui de quelques PTFs, la couverture de la CNSS s’effectue dans 4 districts

(Vatomandry : 12 288 affiliés et 1050 adhérents (Amboasary Atsimo : 477, Taolagnaro :
142, Betroka : 100 et Vatomandry : 42) sur 114 Districts Sanitaires dont 1,3% seulement
de la population totale Malagasy sont couvertes. La prise en charge des membres CNSS
malade est effective mais aucun remboursement des frais de soins des membres prises en
charge par les formations sanitaires de Vatomandry et aucune convention de prestation
avec les formations sanitaires et au remboursement des frais de soins n’ont pas été
effectués. La participation des Agents Communautaires dans l’opérationnalisation de la
CNSS est effective malgré l’insuffisance de leur motivation. Ainsi, le faible couverture de la
protection en santé constitue un problème pour la mise en œuvre du premier pilier de la
couverture sanitaire universelle tel que l’accès de l’ensemble de la population à des soins et
service de santé de qualité. Ce problème résulte de plusieurs facteurs causals entre autres,
l’insuffisance de plaidoirie pour l’engagement des PTF et autres secteurs publics sur la
mise en œuvre de la CSU/CNSS (Leadership et gouvernance), l’insuffisance des budgets
alloués par l’Etat à la CNSS pour son fonctionnement et celui de leurs Antennes, la prise en
charge des démunis affiliés à la CNSS ( Finance ), la non disponibilité des textes de bases
régissant la CNSS notamment l’arrêté fixant les modalités de remboursement de prestations
de soins par la Caisse Nationale de Solidarité pour la Santé et l’arrêté fixant la contribution
des adhérents, leur modalité de perception et le panier de soins de base au niveau des
Centres de Santé de Base et Centres Hospitaliers de Référence de District. Ces différents
textes sont actuellement finalisés et en cours de la mise en vigueur (leadership et
gouvernance).
4.2.6 Co Financement du Programme Elargi de la

Vaccination
Il existe deux types de financement des activités du PEV: (i) la contribution de l’Etat et (ii)
celle des partenaires. La contribution du Gouvernement dans l’achat des vaccins a connu
une hausse de 12 points entre 2005 et 2011. En 2005, l’Etat a assuré les 13% du coût total
des vaccins contre 25% en 2011 et jusqu’en 2015. A cela s’ajoute les efforts actuellement en
cours pour éviter les défauts de paiement de cofinancement de l’achat des nouveaux
vaccins que le pays a connu en 2014 et 2015. Ce sont les partenaires qui assurent la prise
en charge du fonctionnement du PEV, en l’occurrence : OMS, UNICEF, GAVI alliance du
vaccin, Banque Mondiale, USAID, CDC, JICA.
67
Figure 20 : Situation des dépenses en vaccination du Gouvernement et des
PTFs_2013 à 2018
Dans le compte de l’Etat, il y a deux types de budgets : le budget de fonctionnement

et le budget d’investissement. Les dépenses liées au fonctionnement du système de
vaccination sont l’achat de vaccins, le carburant, l’entretien des équipements et des
voitures,
tures, etc. Les dépenses d’investissement comprennent l’achat de réfrigérateur à
panneau solaire, les pièces de rechange, et la réhabilitation des bâtiments. Le
gouvernement engage de façon différente suivant le type de budget. Pour le budget de
fonctionnement,
ment, l’état fait l’engagement par trimestre. Le taux de régulation peut être
variable en fonction de disponibilité des fonds. Ce qui crée une incertitude de financement
pour les activités de vaccination. Pour le budget d’investissement, le taux de régulat
régulation est
de 100% depuis le début de l’année 2017, ce qui sécurise la dépense pour les années à
venir.
Figure 21 : Financement du PEV Madagascar par l’Etat
Il faut noter que le pays connait une suspension du RSS 2 GAVI depuis 2017 en raison des
anomalies s décelées dans la gestion du RSS1 : non conformités dans les pièces justificatives
et les non respects et méconnaissances des procédures en place. Cette situation qui
68
impacte la mise en œuvre des activités de vaccination requiert la mise en place d'un
système de gouvernance, la formation des acteurs, du suivi rigoureux de la gestion
financière des partenaires et des supervisions formatives des acteurs locaux.
4.3 Exécution budgétaire

La variation annuelle du niveau de consommation budgétaire du Ministère entre 2015
et 2019 est présentée dans le tableau ci-après:
Tableau 22 : EXECUTION ANNUELLE DU BUDGET ALLOUE A LA SANTE DE 2015 A

2019_ Source : MSANP/DAAF
Désignation 2015 2016 2017 2018 2019

Budget alloué (Milliards 269,62 316,26 372,93 375,69 322,86
d’ariary)
Taux d’exécution du budget de 95,69% 96,73% 96,36% 94,31%
fonctionnement (%)
Taux d’exécution du budget 61% 61,30% 82,45% 71, 86% 101,00% *
d’Investissement (%)
Taux d’exécution budgétaire 84,01 83,59 91,84 65,2% 54,77%
sur base engagement (%)
Fonctionnement et
Investissement confondus
 Augmentation du DTI en 2019
Ainsi, le niveau de consommation des crédits alloués à la santé demeure encore non
optimal en passant de 84% en 2015 à 55,77% en 2019. Aussi, l’amélioration de la gestion
des finances publiques à travers la décentralisation effective du budget, conjuguée avec le
renforcement des capacités des acteurs à tous les niveaux s’avère-t-elle primordiale.
L’insuffisance de financement alloué au secteur santé, le taux d’exécution reste aussi faible.
A titre d’illustration, le taux d’exécution du budget d’investissement demeure non optimal
depuis plusieurs années : 43% en 2015 ; 46% en 2016 ; 64% en 201729
Tableau 23 : Variation annuelle du taux d’exécution des investissements internes

et externes de 2015 à 2017_Source : Analyse budgétaire des secteurs sociaux,
CCOC,fév 2019
Rubriques 2015 2016 2017

DTI 6.915% 7.269% 15.561%
Investissements
internes
(hors DTI) 24% 84% 96%
Investissements
externes 43% 46% 64%
Parmi les principales causes figurent les changements fréquents des responsables qui sont
à la fois acteurs budgétaires, les changements d’organigramme en cours d’exercice, les
niveaux de maîtrise des procédures d’exécution des dépenses publiques insuffisantset
constituent des entraves à l’absorption efficace des ressources financières publiques.
29
CCOC, Analyse budgétaire, Fév 2019
69
La forte centralisation du budget d’investissement, le retard de déblocage de fonds de la
part des partenaires dû à la difficulté/laxisme dans la récupération des pièces justificatives
des dépenses ainsi que leur régularisation dans le SIIGFP.
Le retard de déblocage du budget réduit la période de mise en œuvre du PTA (PTA planifié
pour12 mois, période d’exécution du crédit 8 mois).Pour le cas des EPA, la complexité des
procédures de transferts des subventions pour fonctionnement et la disponibilité des
crédits au moment opportun retardent la mise en œuvre de leurs activités.
Le démarrage des travaux de génie civil (construction/réhabilitation) accuse des décalages
du calendrier d’exécution (3ème et 4ème trimestre) du fait des retards de mise en place des
plans de passation des marchés publics.
Face à cette faible capacité d’absorber des financements, le Ministère en charge de la

Santé, le Ministère de l’Economie et des Finances, les partenaires techniques et financiers
et les organisations de la société civile doivent appliquer ensemble les dispositifs de
régularisation dans le principe de la promotion de la transparence budgétaire et de la
redevabilité.
Malgré l’application du principe de planification budgétisée ascendante,
l’harmonisation et l’intégration des interventions du MSANP, des PTF et des parties
prenantes à chaque niveau restent encore à renforcer. Les apports des PTF dans chaque Loi
des Finances du Ministère de la Santé doivent correspondre aux montants prévus par leurs
plans d’action annuels. Chaque plan détaillé d’utilisation des fonds, mentionnant les
actions principales annuelles émanant des PTF doit être partagé au niveau des
responsables à tous les niveaux pour conduire une optimisation dans l’utilisation des
ressources nécessaires aux priorités du Secteur.
Le renforcement de la transparence et du suivi budgétaire va permettre au secteur
de coordonner et d’harmoniser les interventions des parties prenantes pour optimiser ainsi
l’utilisation des ressources disponibles.
Afin de mener à bien les exercices d’exécution budgétaire, les acteurs concernés sont
à familiariser avec les procédures publiques. Cette action doit être précédée d’un ciblage
spécifique des capacités à renforcer par rapport à leurs besoins (Planification,
programmation budgétaire, passation de marchés publiques, étape d’engagement, de
liquidation et de mandatement du budget, les régularisations des dépenses relatives aux
fonds des PTF, etc).
4.4 Suivi budgétaire

Le taux d’exécution des budgets d’investissements externes régularisés dans le SIIGFP
National restent à la traîne par méconnaissance des procédures publiques, bien que les
activités soient réalisées à temps et que les fonds soient totalement décaissés. Cette
situation figure parmi les causes de la stagnation des allocations de ressources financières
en faveur de la santé.
Malgré l’existence d’un système de revue budgétaire trimestrielle mis en place par le MEF
avec les départements sectoriels sur l’utilisation des finances publiques, le mécanisme de
suivi de l’utilisation des ressources mis à disposition au niveau du MSANP reste
insuffisant.
Cependant, certaines activités initiées par les PTF sont directement mises en œuvre hors
PTA aux niveaux des régions et districts sans coordination avec le niveau central et ne sont
pas répertoriées dans le système de suivi
Pour pallier ces lacunes, la tenue de revues trimestrielles conjointes avec toutes les parties
prenantes à tous les niveaux est souhaitable et à renforcer. En outre, l’inclusion des suivis
budgétaires dans ces revues est primordiale afin d’éclairer les décideurs et les acteurs sur
les éventuels réajustements qui s’imposent.
Pour optimiser les dépenses publiques le principe d’identification et de quantification des
activités à financer doit être respecté.
70
V- PRESTATION DE SERVICE
5.1 Formations sanitaires et sites communautaires
5.1.1 Prestations CSB

Ce niveau offre les services curatifs, préventifs et promotionnels selon le paquet
minimum d’activité et se base surtout aux services essentiels de base ou soins de santé
primaires que ce soit au niveau de secteur public et privé. Ces prestations concernent les
consultations externes et les soins, la vaccination, la surveillance nutritionnelle, les
consultations pré natales, les accouchements, la planification familiale, et la dispensation
des médicaments. Dans les formations sanitaires privées, les activités ne sont pas
identiques mais variables selon les structures, par exemple, s’il s’agit de cabinet médical
libre, ils offrent surtout des services de consultations externes et les soins.
Selon les données des CSB, le Taux de consultation externe en 2017 (37%) est
similaire à celle de 2008. De 2009 à 2016, il est très variable allant de 30,6% à 35,7%. En
2019, ce taux s’est amélioré, peut-être du fait de la limitation des séances de formation, de
la réouverture des centres de santé fermés par la contractualisation, du recrutement des
agents de santé et du bénévolat.
Cependant, la fermeture fréquente de certaines FS publiques est constatée surtout
dans les centres de santé tenus par un seul agent (absence au poste pour diverses raisons)
mais aussi dans certains centres fonctionnant à mi-temps (raison d’organisation pour la
partie administrative). Si certains centres hospitaliers et CSB ont appliqué les principes des
5S et de l’humanisation des soins, la qualité de l’offre de service reste un grand défi pour
d’autres FS. En effet, la qualité de l’accueil sur laquelle des insatisfactions sont souvent
rapportées, influence le taux de fréquentation. Par ailleurs, certains outils de travail sont
insuffisants ou même obsolètes (par exemple ordinogramme, protocoles).
Tableau 3 : Tendance des indicateurs essentiels en santé à Madagascar par

programme _ Annuaires statistiques : données administratives/DEPSI/SSSD
Indicateurs 2015 2016 2017 2018 2019 Obj 2019

Taux de couverture en
32,6 33,8 36,7 38,9 41.5 40%
consultation externe
Taux de couverture
77,9 77,9 70 85,4
vaccinale en 90 95%
DTCHepB3
Taux d’accouchement 25,9 31,1 29
28.5 31 40%
au centre de santé
Taux de complétude
81 93,5 94,7
des Rapports RMA 91,1 90 95%
CSB
Pourcentage de
femmes enceintes qui
ont bénéficié d'au 26,3 28,4 29,2 30,3 29,4 30%
moins 4 CPN pendant
leur grossesse
Taux de Malnutrition 1.4
0,8 2,1 1,6 1,3 4%
Aigue
Taux de disponibilité
en Médicaments 85,4 90 90 90,7 91,8 90%
traceurs
Taux de couverture
contraceptive 27,6 31,8 29 30,7 30.3 38%
71
5.1.2 Prestations de service hospitalières
5.1.2.1 Aperçu global
Madagascar compte 128 hôpitaux publics dont 22 Centres Hospitaliers

Universitaires (CHU), 16 Centres Hospitaliers Régionaux de Référence (CHRR) et 99 Centres
Hospitaliers de Référence de District (CHRD) (32 pour le niveau 1 (sans service de chirurgie)
et 67 pour le niveau 2 (avec service de chirurgie). A part sept (07) CHU (06 Hôpitaly
Manara-Penitra et le CHU d’Anosiala), les infrastructures sont vieilles et étaient conçues
pour un nombre limité de population alors que le taux d’accroissement démographique
annuel est de 3,01% (MICS 2018). Le budget alloué aux hôpitaux ne leur permet pas de
conduire des gros travaux de réhabilitation ou d’extension. Par ailleurs, l’accessibilité aux
CHRD est difficile pour certaines communes pendant la saison de pluie.
Ils constituent les principaux lieux de recours de la population pour les pathologies graves
ou urgentes. Si le taux d’occupation moyenne (TOM) était aux environs de 35% de 2008 à
2010, il a considérablement augmenté, à 66% en moyenne, entre 2016 et 2017.
Parallèlement à la croissance de la fréquentation, l’année 2017 a accusé le taux de décès
intra-hospitalier, toutes causes confondues, le plus élevé à 5,9% alors qu’en 2012 il était à
1,83%. Il est particulièrement élevé dans les hôpitaux pédiatriques, entre 8 et 9% (source
CHUMET et CHUMEA 2018) du fait de la fragilité physiologique de la population
pédiatrique, de la malnutrition, du retard de décision de la famille de n’amener les malades
qu’aux stades graves et tardifs, du retard de prise en charge dans les services (problème
pécuniaire de la famille, surcharge de travail).
5.1.2.2 Accueil et humanisation des soins
Concernant l’accueil et la perception des usagers, des enquêtes ont été menées au
niveau de certains hôpitaux. Selon les résultats d’une récente étude conduite par la DGFS,
2515 usagers des 22 CHU étaient enquêtés de juillet à décembre 2019. Parmi eux, 2086
(83%) étaient satisfaits de l’accueil hospitalier, 210 (8%) n’étaient pas satisfaits pour
mauvais traitement envers les usagers et/ou temps d’attente prolongé et 219 (9%) n’ont pas
donné de réponse. Ces mêmes usagers ont fait l’objet d’une enquête sur l’humanisation des
soins : 1713 (68%) étaient satisfaits, 759 (30%) non satisfaits, et 43 (2%) n’ont pas donné
de réponse. La non satisfaction était due à la salubrité des toilettes et l’usure des matelas.
Des formations en humanisation de soins du personnel ont été initiées au niveau au niveau
des 22 CHU et 7 CHRD. La formation continuera dans les autres hôpitaux. Mais
l’humanisation des soins ne pourra qu’être optimisée par l’augmentation des ressources.
Les résultats des études effectuées tendent vers une amélioration des prestations et
de la satisfaction des usagers. Une évaluation auprès des formations sanitaires privées est
jugée aussi nécessaire pour une étude comparative. Le réaménagement des horaires
impartis pour les consultations au niveau des centres hospitaliers publics par le personnel
soignant fonctionnaire de l’Etat pourraient rehausser la qualité générale des soins et la
fréquentation de ces structures publiques.
5.1.2.3 Approche qualité
Dans un souci d’amélioration continue de la qualité dans les hôpitaux, l’approche

5S-Kaizen-GTQ s’est généralisée au niveau des 22 CHU et 16 CHRR de Madagascar.
L’extension progressive au niveau des CHRD et CSB est en cours avec l’application au
niveau de 34 CHRD sur 99 et 1734 CSB sur 2710. Les évaluations annuelles démontrent
au fil du temps, que ces hôpitaux ont renforcé leur maitrise et appropriation de l’approche.
Les résultats sont palpables tant dans l’amélioration du rangement et la propreté des
infrastructures, que dans l’amélioration de l’accueil et des services, ceci malgré leurs
ressources limitées. Le MSANP a mis en place un système de certification nationale « Label
72
5S » afin de valoriser et pérenniser les acquis de l’approche 5S dans tous les secteurs santé,
en vue d’assurer la couverture CSU et l’accès de toute la population Malagasy à des soins
de qualité. L’appel à la demande de certification a été lancé en début 2019 et a ciblé en
premier les CHU. 7 CHU ont postulé, parmi lesquels 3 ont satisfait aux exigences du Label
et ont obtenu le Label 5S : CHUMEA (Ambohimiandra Antananarivo), CHUMET
(Tsaralalàna Antananarivo), CHU Andrainjato Fianarantsoa.
5.1.2.4 Offres de soins
Les offres de soins dans certaines spécialités comme la gynécologie obstétrique, la

chirurgie générale, l’ORL, la médecine spécialisée, les urgences et la réanimation, l’imagerie
et la pédiatrie et le Centre d’Appareillage de Madagascar (CHUAM) sont très insuffisantes.
Et si elles existent, le problème réside sur le délai d’attente en intervention chirurgicale ou
en consultation spécialisée. Certains services spécialisés restent pourtant peu fréquentés
tels que la dentisterie et les laboratoires d’analyse médicale. A noter aussi la faiblesse des
services spécialisés en réadaptation (soins de rééducation physique et fonctionnelle et soins
d’appareillage) au niveau des CHU et encore moins dans les CHRR/CHRD.
En ce qui concerne les prestations de soins, elles dépendent des ressources

disponibles. Le nombre de spécialistes est plus élevé dans les CHU que dans les CHRR ou
CHRD. Les équipements techniques commencent à être un peu plus étoffés et plus
modernes grâce au budget de l’Etat et aux différents partenaires des hôpitaux. A titre
d’exemples, la première IRM dans une institution publique à Madagascar est implantée au
CHUJRA ; 13 laboratoires des hôpitaux publics pratiquent des examens bactériologiques en
2019 ; le CHUMET est le premier hôpital disposant d’un pléthysmographe adapté aux
enfants à Madagascar, la fibroscopie digestive et la fibroscopie bronchique sont de pratique
courante dans les CHU. Des thérapeutiques de plus en plus modernes et efficaces sont
aussi pratiquées (hémodialyse, immunosuppresseurs de nouvelle génération, ventilation
non invasive, arthroplasties, chirurgie au laser …) mais le coût reste un facteur limitant
sans l’appui des partenaires des hôpitaux. Les dossiers médicaux s’améliorent et ont des
spécificités en fonction du type de service. Des protocoles sont écrits par les praticiens
hospitaliers eux-mêmes ou par des sociétés savantes et diffusés mais des efforts sont
encore à faire quant à leur multiplication.
Malgré les dispositions prises, des sorties contre avis médical sont rencontrées,
causées par l’insuffisance d’éducation des usagers, la méconnaissance des risques et des
problèmes financiers. La faiblesse des hôpitaux, en termes de moyens techniques, réside
surtout dans les matériels de réanimation et de soins intensifs. Les offres de service des
banques de sang des hôpitaux sont aussi limitées par rapport aux demandes du fait de la
démotivation et de la rareté des donneurs bénévoles, ainsi que l’insuffisance
d’approvisionnement en poches de sang de qualité à cause de la non disponibilité des
matériels techniques et des infrastructures répondant aux normes requises et réactifs. La
prévention et le contrôle des infections restent aussi un défi permanent. Les infections
nosocomiales sont alarmantes. Elles sont transmises par l’homme (soignant, malade), les
matériels ou consommables souillés. Les consommables médicaux sont à la charge des
patients souvent démunis pourtant le fonds d’équité des hôpitaux n’est pas suffisant pour
prendre en charge tous les cas urgents et tous les patients indigents. Seuls quatre hôpitaux
ont actuellement un processus de gestion de déchets utilisant un système de tri bien codifié
associé à une stérilisation à l’autoclave des déchets infectieux (3 à Antananarivo et 1 à
Manjakandriana).
5.1.2.5 Ressources humaines
Concernant les ressources humaines, depuis l’ouverture de la spécialisation en

Médecine et en formation paramédicale et l’organisation des concours d’agrégation
nationale à Madagascar, le nombre de médecins spécialistes, de professeurs en Médecine et
73
d’infirmiers spécialisés ne cesse d’augmenter. Les médecins spécialistes sont majoritaires
au niveau des CHU mais se retrouvent de plus en plus dans les CHRR et les CHRD aussi,
notamment les chirurgiens, les anesthésistes réanimateurs, les gynécologues obstétriciens
et les pédiatres. Les infirmiers anesthésistes, les manipulateurs radio et les techniciens de
laboratoire sont également éparpillés dans les hôpitaux de différents niveaux. Toutefois, la
majorité du personnel soignant est composé de médecins généralistes, d’infirmiers
généralistes et de sages-femmes.
L’insuffisance en nombre et en qualité en personnels constitue une contrainte majeure
dans l’amélioration de l’offre de soins dans les hôpitaux.
5.1.2.6 En matière d’EVASAN
On constate un accroissement du nombre des évacuations sanitaires dans le

domaine de traumatologie nécessitant des prises en charge chirurgicales, des urgences
ophtalmologiques, des insuffisances cardiaques et AVC. Le système d’EVASAN reste non
structuré et très coûteux pour les malades et les familles.
5.1.3 Prestations Communautaires

Actuellement, le Ministère de la Santé Publique dispose des documents de référence en
matière de santé communautaire à savoir :
- Politique Nationale de la Santé Communautaire, réactualisée et vulgarisée en
Juillet 2017 ;
- Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire 2019 à
2030 validé en Août 2019, en attente de vulgarisation ;
- Documents de renforcement de capacité des ACs :
 Guide des Paquets d’Activités Communautaires réactualisé en 2018,
en cours de mise à jour pour être cohérent avec la PNSC et le
PSNRSC, et en attente de vulgarisation.
 Curricula sur la Santé Mobile Communautaire (CommCare),
PCIMEc mise à jour sur la Possibilité d’Infection Bactérienne Grave
(PIBG) en 2019, Peste et veille sanitaire communautaire en 2018,
surveillance épidémiologique en 2019, dialogue communautaire
(DialCom), communication pour le développement(C4D), TPIc
(Traitement Préventif Intermittent au niveau communautaire) dans
les zones d’observation(Mananjary, Tuléar II, Vohipeno), Santé des
Adolescents et des Jeunes (SAJ) pour la formation des agents
communautaires qui n’interviennent pas dans le domaine de la
santé,
 Interventions communautaires intégrées : PCIMEc avec PIBG, PF,
Santé et Nutrition, SMN communautaire (utilisation du Misoprostol
pour la prévention de l’hémorragie du post partum et du
chlorhexidine pour la prévention de l’infection ombilicale), la
définition de cas de maladies évitables par la vaccination,
 Pour la promotion de la santé, des supports imprimables destinés à
l’usage communautaire sont disponibles.
Pour les dispositions législatives et règlementaires en santé communautaire, l’arrêté

interministériel 8014/2009 sur le Comité de Santé (CoSan) est mis en vigueur. Les COSAN,
organes opérationnels contribuent à la mise en œuvre de la PNSC dont75% fonctionnels
(SSC/DSSB, Rapport T3 2019).
Les AC sont liés par une lettre individuelle d’engagement au CoSan et à son CSB de
rattachement sur la base d'un texte réglementaire légiférant leur statut au sein du CoSan.
Ils sont alignés suivant leurs termes de référence. (PSNRSC p.18 Institutionnalisation de la
santé communautaire).
74
Un comité de gestion (COGE) composé de Président, secrétaire et trésorier, est élu au sein
du COSAN en collaboration étroite avec le chef CSB, assurant la co-gestion du centre en
particulier sur l’approvisionnement en intrants de santé et la gestion financière. Malgré leur
importance dans la gestion des ressources clés des structures sanitaires, ce COGE
rencontre certaines problématiques dans leur fonctionnalité.
Des structures de coordination des interventions en santé communautaires ont été
décrites telles que le Comité Communal de Développement Sanitaire (CCDS) dont 20 %
fonctionnels, les Comités de Coordination des Activités Communautaires au niveau des
Régions (CCACR) et au niveau des Districts (CCACD). Toutefois, elles ne disposent pas de
cadre législatif régissant leur création et leur organisation décrivant leurs rôles (PSNRSC,
p.15Institutionnalisation de la santé communautaire).
Par ailleurs, les relations institutionnelles et fonctionnelles des structures de coordination
des interventions en santé communautaires avec les structures légalement existantes
comme la Structure Locale de Concertation (SLC)restent ambigües. (PSNRSC, p.13
Coordination de la mise en œuvre des interventions).
Les Agents Communautaires participent aux activités de sensibilisation, de
promotion et à l’utilisation des offres de services de proximité afin d’atteindre toutes les
cibles. Ils fournissent divers services, parmi lesquels les domaines prioritaires de la santé
dont la santé maternelle et infantile, la planification familiale et la santé reproductive, la
nutrition, l'eau-assainissement-hygiène (EAH).
On note aussi l’existence de prestataires privés à base communautaire (médecins,
sages-femmes et infirmiers diplômés d’Etat) travaillant dans les zones rurales et
suburbaines. Leurs activités devraient être supervisées et rapportées aux CBS et SDSP de
rattachement. Mais faute de coordination, leur participation à la promotion de la santé
communautaire n’est pas répertoriée. Peu de PTF appui les prestataires privés
communautaires alors qu’ils font partie intégrante du système de santé et peuvent
fournissent des offres de soins de qualité à la population.
Un nombre de prestataires en exercice ou nouvellement diplômés (médecins, sages-
femmes et infirmiers) sont potentiellement disponibles pour renforcer la santé
communautaire. L’Etat devrait faciliter leur installation et allouant une ligne budgétaire et
impliquer les partenaires à intégrer ce volet tout comme l’appui des AC. Le déploiement des
prestataires privés contribuerait fortement à la réduction de la mortalité au niveau
communautaire.
Pour répondre au taux élevé de mortalité infantile, en 2006, le gouvernement a introduit la

stratégie de prise en charge intégrée des enfants au niveau communautaire (PCIME-C).A cet
effet, une approche axée sur l'équité a été menée pour améliorer l'accès aux services de
diagnostic et de traitement de la diarrhée, du paludisme et de la pneumonie. (Source :
Analyse de la Santé Communautaire et Projections du coût du Paquet de Services
Communautaires à Madagascar MSH Rapport Final – Septembre 2017). Par ailleurs, en
matière de Prise Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) communautaire, les
objectifs fixés concernant la mise en place des sites communautaires au niveau de 17485
Fokontany ont été atteints à 100% en 2012-2013. Par contre, seuls34% ont été
opérationnels jusqu’en 2017 (Source: Rapports de projet Mahefa, Mikolo, Pivot, CRS). Suite à
l’appui des PTF (en 2018 par le Fonds Mondial NMF1 dans le cadre du RSS, en 2019 dans le
cadre du projet FAFY financé par la Banque Mondiale), 60% des sites communautaires sont
opérationnels après le renforcement des capacités des AC en PCIMEc.
Un faible engagement et participation de la communauté à la promotion de la

SRMNIA-N, y compris la gestion des urgences ont été constatés.
Pour réduire la mortalité maternelle et améliorer l'accès aux contraceptifs au niveau
communautaire, l’éducation des communautés sur les services de santé reproductive,
l’assurance de la disponibilité des services de planification familiale et la référence des
femmes avec complications obstétricales au CSB incombent la responsabilité des COSAN,
des AC, des accoucheuses traditionnelles, et des leaders d'opinion.
75
Les AC contribuent à la prévention et la prise en charge du paludisme à travers la
distribution de MID, l’aspersion intra domiciliaire et l’acquisition des intrants
antipaludiques mais rarement pris en compte dans les commandes des CSB.
Les dépistages par Test Rapide d’Orientation de Diagnostique (TROD) du VIH chez les
populations clés ont été introduits au niveau communautaire mais restent encore limités
au niveau de la population générale. La sensibilisation de la population est limitée, ce qui
occasionne les rumeurs, la forte discrimination et la stigmatisation des PVVIH dans la
société.
Les AC sensibilisent la communauté et participent à la surveillance épidémiologique
au niveau communautaire. Les AC dans les districts de Vatomandry et Toamasina II sont
formés en veille sanitaire et communautaire électronique en 2019, incluant la référence
contre-référence entre AC et CSB.
En matière de vaccination, il a été constaté une faible implication des acteurs
communautaires dans la recherche des femmes et enfants perdus de vue ou non vaccinés,
et à la recherche des cas de maladies évitables par la vaccination (seulement 9% de cas PFA
notifiés sont effectués par les AC). (Source DPEV)
Le nombre et la proportion d’enfants non vaccinés restent élevés : 10% en 2017
soit83 396contre 9% en 2018 soit 75 187. La couverture en vaccin antitétanique pour les
femmes enceintes est insatisfaisante (VAT 2 et plus : 63% en 2017 et 53% en 2018, VAR :
76% en 2018)(Source : Téléconférence octobre 2019 - DPEV, OMS).
Les acteurs communautaires formés négligent les Maladies Non Transmissibles en

faveur des autres programmes pourvoyeurs de PTF. En effet, les activités communautaires
en matière de MNT sont insuffisantes voire inexistantes. Par conséquent, entretenues par
l’ignorance de la population d’une part et une croyance erronée vis- à- vis des MNT d’autre
part, ces maladies ne cessent de prendre une large envergure au niveau communautaire. Il
en est de même pour les incapacités sous toutes leurs formes, les traumatismes entre
autres les accidents de circulation et la violence y compris la violence basée sur le genre. De
ce fait, la contribution avec les autres départements de communication (Ministère de la
Communication/Direction de la Communication) constitue une solution efficace pour
pallier cette méconnaissance de la population.
Les constats/problèmes se présentent selon les sept axes stratégiques tels que
définis dans la Politique Nationale de Santé Communautaire et détaillés dans le
PSNRSC :
1-Intégration de la santé communautaire au système de santé

Les autorités ne s’impliquent pas activement en matière de santé communautaire.
Notons que les ressources financières pour la mise en œuvre de la PNSC demeurent
insuffisantes et dépendent en grande partie des PTF. Le budget de l’Etat ne dispose pas de
rubrique pour les activités communautaires (Etat C3- Budget Etat). Les intrants des AC ne
sont pas totalement intégrés dans le circuit d’approvisionnement des CSB. L’approche
formalisant le continuum des prestations de soins et le lien de référence-contre-référence
entre les agents communautaires (AC) et le centre de santé de base (CSB) n’est pas toujours
établie ni clarifiée. La distribution actuelle et la couverture géographiques en services des
AC ne tiennent compte ni de la superficie ni du nombre de population à servir. La
substitution fréquente, l’abandon, le changement de localité des AC freinent l’évolution de
la compétence.
Les rapports mensuels d’activités ou RMA communautaires sont peu exploités malgré les
revues périodiques à cause de l’insuffisance d’encadrement et de suivi, sauf dans les zones
appuyées par les PTF. De plus, les CSB ne détiennent pas d'archives des RMA
communautaires si c’est en deux exemplaires (le premier exemplaire reste au niveau du site
et l’autre envoyé par le chef CSB au niveau du district pour la saisie) entrainant la non
utilisation des données communautaires au niveau CSB. Les prestataires privés à base
communautaires sont négligés alors qu’ils sont aptes à fournir des soins de qualité mais
faute d’appuis et de sécurité dans leur travail, ils sont parfois démotivés.
76
2-Optimisation des interventions communautaires en faveur de la promotion
de la santé
Les populations n'adoptent pas les comportements clés promus malgré un certain niveau
de connaissance des messages. Les activités des AC sont limitées suite à la non effectivité
de la mise en œuvredu guide PAC.Les APART s’impliquent peu dans les activités
d’éducation sanitaire et à la promotion de la santé. De plus, l’insuffisance de collaboration
étroite entre l’agent de santé et les acteurs communautaires (CCDS, COSAN, AC……)
accentue ce problème.
Les matériels et moyens financiers alloués à la réalisation des activités d'éducation
sanitaire sont limités et ne permettent pas une couverture à large échelle.
3-Mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées

Dans les zones non appuyées par les PTF, la formation des AC reste insuffisante et
ne couvre pas tous les domaines (à l’instar de la prévention des maladies transmissibles et
non transmissibles), de même que la supervision par les CSB, ainsi que l’appui au
fonctionnement des sites communautaires. De plus, le problématique d’effectif d’AC par site
communautaire est toujours soulevé, non suffisant par rapport au nombre de sites prévus
incluant les quartiers et les villages éloignés qui ont besoin d’AC aussi. Il est temps de
déterminer le nombre idéal d’AC considérant les réalités géographiques et la densité de la
population.
Le statut basé sur le volontariat expose les AC et leurs familles aux risques
économiques, et entraine des contraintes sur leur disponibilité pour toutes les activités de
façon permanente. Afin de mener à bien leurs activités (surtout les activités proactives - les
visites à domicile - considérant les barrières géographique d'accès aux soins), les AC
devraient être rémunérés ou compensés de quelle forme que ce soit, en soulevant le défi de
volontariat.
Par ailleurs, les interventions des PTF se concentrent sur les AC au détriment des
prestataires privés à base communautaire (médecins, sages-femmes et infirmiers) qui
rencontrent le plus souvent de problème dans l’exercice de leur fonction.
4-Coordination de la mise en œuvre des interventions

Une concentration d’appui et d’activité persiste dans certaines zones, alors que d’autres
sont peu ou pas appuyées par les PTF. Une absence de coordination dès la planification des
interventions en est une des causes : l’élaboration des PTA ne tient pas compte des besoins
à la base alors qu’il est recommandé d’établir un PTA ascendant.
Les efforts de cartographie des interventions s’avèrent un exercice très important qui
nécessite plus d’implication, et d’actualisation systématique afin de refléter la vraie
situation et éviter des duplications dans le pays.
5-Institutionnalisation de la santé communautaire

La situation actuelle ne permet pas de déterminer les données exactes sur le nombre des
AC, le nombre des AC formés, le nombre des sites communautaires et le nombre des
Communes ayant érigé des CoSan. En effet, le statut des AC n’est pas clairement défini. De
ce fait, certains AC n’acquièrent ni la considération ni la confiance de la population. Par
ailleurs, les textes réglementaires sur les liens entre CSB et niveau communautaire, entre
attribution AC et CoSan ne sont pas encore élaborés. La mise en place des différentes
structures devrait se conformer à la PNSC mise à jour, à l’arrêté interministériel sur les
CoSan, et à l’arrêté ministériel N°2015-957 du Ministère de l’Intérieur et de la
Décentralisation paru dans le Journal Officiel du 06 août 2015 relatif à la mise en place de
la Structure Locale de Concertation (SLC) au niveau des CTD. A noter que la mobilisation
communautaire dans la construction et la mise en fonctionnalité des sites communautaires
sont sous la responsabilité des autorités locales aux fins de l’amélioration de la santé au
niveau de la communauté.
77
6-Harmonisation de l’approche communautaire et qualité de service
Les approches communautaires diffèrent d’un intervenant à l’autre et d’un programme à un
autre. Elles ne sont ni harmonisées ni standardisées (mode de recrutement, modalités de
formation, de supervision, et de suivi-évaluation des activités, système de motivation des
AC, etc).Les prestataires privés à base communautaires sont négligés.
Ce manque d’harmonisation et de standardisation des motivations des AC et les autres
prestataires à base communautaires restent toujours et encore un problème majeur dans la
mise en œuvre de la Santé Communautaire et influençant sur la qualité des services au
niveau communautaire.
7-Renforcement de la recherche en santé communautaire

La recherche en santé communautaire est encore peu développée, car elle est seulement
réalisée jusqu’ici par les ONG œuvrant dans le domaine. Il n’existe pas de plateforme de
partage et de capitalisation des résultats de recherche. Par ailleurs, aucun système
d'évaluation des AC n’existe au niveau national et les outils d'exploitation des données
communautaires demeurent aussi insuffisants.
5.1.4 Prestations sociales

Dans certaines prestations de soins, les services sociaux font partie intégrante dans la
prise en charge de soins primaires ou au niveau hospitalier. Ces services, utilisant des
travailleurs sociaux, offrent des soutiens psychosociaux aux malades présentant des
maladies incurables entre autres, et accompagnent les familles en difficulté financière
surtout lors des références. Le Projet PIVOT, intervenant dans le district d’Ifanadiana,
inclut dans leurs domaines d’intervention des services sociaux. A part la prise en charge en
totalité des malades y compris les soins et les médicaments, les familles bénéficient des
appuis en cas d’hospitalisation (transport du malade, hébergement, nourritures, …).
5.2 Prestations des programmes de santé prioritaires

Beaucoup d’efforts ont été fournis par le Ministère en charge de la santé en matière de
prestation de service. Les différents programmes, de par leurs attributions respectives, sont
les garants du développement en santé. Or, lors de la revue des indicateurs du PDSS 2015-
2019, beaucoup de résultats ne sont pas atteints.
5.2.1 Santé de la mère et du nouveau-né
La santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant restent une préoccupation majeure

à Madagascar et posent un problème de santé publique. Malgré la disponibilité de la Feuille
de Route pour l’Accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle et Néonatale, faute
de mise en œuvre effective des interventions identifiées, le ratio de mortalité maternelle et le
taux de mortalité néonatale restent encore élevés et n’ont pas connu de grand changement
au fil des années. Ils sont respectivement de l’ordre de 426 pour 100 000 Naissances
Vivantes et de 21 pour 1000 Naissances Vivantes en 2018 (MICS 2018) contre 478 pour
100 000 Naissances Vivantes et 26 pour 1000 Naissances Vivantes en 2012 (ENSOMD
2012-3). Les décès maternels et néonatals sont dus aux complications de la grossesse et de
l’accouchement.
D’une façon générale, les facteurs déterminants des décès maternels et néonatals sont
représentés par les trois retards, notamment le retard de prise de décision par la famille, le
retard de référence à rejoindre la formation sanitaire (lié surtout au problème d’accessibilité
géographique et financière constituant des obstacles aux femmes pour bénéficier des
informations et des soins de qualité) et le retard de prise en charge au niveau des
formations sanitaires.
78
A Madagascar, deux problèmes majeurs concourent à l’avènement des dé décès maternels et
néonatals. Le premier est la faible utilisation des services en santé maternelle et néonatale
avec ses différents déterminants liés à l’accueil et à l’humanisation
humanisation des soins), aux
prestataires, à l’individu, à la Communauté (hiérarchie décisionnelle
isionnelle dans les recours aux
soins et le problème financier des ménages
ménages) et à l’environnement de mise en œuvre des
interventions. Le second est en rapport avec la défaillance dans l’offre de services,
notamment par insuffisance de couverture géographiqu
géographiquee et de continuité dans le temps, par
insuffisance de ressources financières et de plateaux techniques, par défaut de cadrage et
par stimulation
ion insuffisante de la demande.
Ces différents problèmes dans le domaine de la Santé maternelle et néonatale résul résultent de
l’insuffisance et de la mauvaise répartition des ressources qui sont déjà d limitées, de la
défaillance du système de référence et contre
contre-référence.
référence. Il y a aussi l’insuffisance de la
promotion de l’utilisation des services et de la communication pour le changement social et
comportemental (CCSC) de la population ainsi que les faibles engagements et participation
de la communauté.
Les effets de ces problèmes sont démontrés par ce graphe sur l’accès aux services de soins
par les mères et les enfants.
Figure 7 : Indicateurs continuum

tinuum de soins entre 201
2012-2018
En terme de couverture de services, seules 17,7% de l'ensemble des formations à

Madagascar ont la capacité de dispenser des services de Soins Obstétriques O et
Néonataux d'Urgence de Base ase (SONUB), dont 3,8% au niveau CSB1, 17,2% au niveau
CSB2, et 73,5% au niveau des CHRD. Seuls quelques CHRD (4,5%) offrent une couverture
complète de Soins Obstétriques et Néonataux d'Urgence (SONUC)( (SONUC)(Source : Banque
Mondiale Afrique, Résultats de l'Enquête sur les iindicateurs
ndicateurs de prestation de service 2016).
2016
Par rapport à l’utilisation des services, les résultats de l’enquête MICS 2018 montrent que
46% des femmes reçoivent l’assistance d’un professionnel de santé qualifié à
l’accouchement, 39% accouchent au niveau des formations sanitaires.
79
En outre, en matière de santé de la mère et de l’enfant, d’autres activités relatives
aux SONU ont été renforcées, entre autres, l’identification de femmes enceintes à haut
risque en évitant les complications et les fistules, la détermination des réseaux SONU et la
réalisation du monitoring SONU au niveau national (2018-2019). La redynamisation du
comité national de la Surveillance des Décès Maternels, Périnatals et Riposte (SDMPR)
est actuellement en cours. L’objectif principal de cette SDMPR est de prévenir les décès
maternels et néonatals qui sont, pour la plupart de causes évitables. Les problèmes
persistants à la gestion de la surveillance des décès maternels et riposte depuis des années
sont la remontée des données par les districts/communes surtout au niveau
communautaire, la retro information sur l’utilisation des données reçues par le niveau
central et l’incohérence des données sur la notification et la revue gérées par les trois
différentes directions du Ministère de la santé. (Nombre de décès maternels notifiés au
niveau SIMR : 37 ; Nombre de décès maternels notifiés au niveau SSSD/SIS est de 574;
Nombre de revues de décès maternel réalisées et enregistrées : 41) Source : Ministère de la
Santé – 2018.
En ce qui concerne les soins prénataux le problème se situe à la fois au niveau de la

continuité des consultations pour respecter le minimum de quatre visites à huit visites
(selon les normes) durant la grossesse, mais aussi au niveau de la qualité des services.
Près de 51% des femmes enceintes effectuent au moins quatre consultations prénatales.
Ces résultats sont minimes par rapport aux objectifs de la FDRARMMN (90% en 2019).
Pour les autres indicateurs clés durant la période de grossesse, selon MICS 2018, 27% des
femmes enceintes ont effectué une première visite prénatale avant le 4e mois de grossesse,
61 % ont reçu deux doses ou plus de VAT, 15% ont reçu trois doses ou plus de SP pour
prévenir le paludisme (TPI) et 14 % ont reçu des informations et des conseils sur le VIH et
10% ont reçu et accepté un test de dépistage de VIH pendant les soins prénatals. Selon
l’annuaire statistique 2016, le déparasitage de la femme enceinte est à 39,4% et la prise de
FAF à 58,9%. Le taux d’opération césarienne est de 2% en 2018 (SSS), toujours en dessous
du seuil minimum fixé par l’OMS qui est de 5%.Par ailleurs, selon une étude récente, 30 %
des prestations de soins maternelles et infantiles proviennent du secteur privé (Evaluation
du secteur privé de la santé, USAID/SHOPS Plus, 2018).
Le taux d'accouchement au niveau des FS est amélioré à la suite du

« Dinan’nyfiterahana » au niveau de la Communauté. Dans certains districts, aucun décès
maternel au niveau des FS n’est enregistré du fait de la référence systématique en cas de
difficulté rencontrée (Antanambao Manampotsy). Par contre dans certains districts, le taux
d'accouchement au niveau des formations sanitaires est encore faible (27,9%) comme le cas
du District d’Isandra où la plupart de CSB sont tenus par un agent seul au poste et de
genre masculin. L’opposition du mari si l’agent de santé est de sexe masculin, l’insuffisance
de sage- femmes dans les centres, et surtout les difficultés pour les déplacements sont
aussi des causes de diminution du taux d’accouchement. Par ailleurs, la faible disponibilité
en kits gratuits d’accouchement et césarienne, et le manque de sensibilisation de masse
induisent la baisse du taux d’accouchement au centre.
Toutefois, le taux d'accouchement au niveau des formations sanitaires montre une
tendance à la hausse de 2008 à 2017, de 24,6% à 30%.
Dans notre Pays, les accouchements effectués par les matrones même dans les zones
urbaines ne sont pas négligeables. Partout, surtout en zone rurale, les accouchements se
font plus par eux que par des personnels de santé, justifiant les naissances et décès hors
formation sanitaire et presque non comptabilisés dans le système d’information national.
Les tradi-praticiennes tiennent une place importante dans la communauté et s’hérite d’une
génération à l’autre. Le Ministère de la Santé, durant quelques années, ont mis en place
une stratégie de collaboration avec les matrones, en leur formant sur le minimum de soins
et de pratiques lors des accouchements en leur délivrant un certificat. Comme le taux de
mortalité maternelle et néonatale reste encore élevé, de nouvelles stratégies sont adoptées,
que toutes femmes enceintes sont à risque, devraient accoucher dans une formation
sanitaire. Les matrones en collaboration avec les agents communautaires ont pour rôle de
80
sensibiliser et d’orienter les femmes enceintes à fréquenter les formations sanitaires afin de
recevoir les soins requises et y accoucher.
La prise en charge des femmes victimes de fistule obstétricale a été aussi effectuée dans le
but d’assurer le respect des droits de tout un chacun notamment les droits à la santé et à
la dignité. Parmi les rôles des AC, les recherches actives aident à identifier les femmes
porteuses de fistules obstétricales dans la communauté afin qu’elles puissent bénéficier les
soins chirurgicaux. Une journée nationale dédiée à ces victimes de fistule renforce ces
activités de sensibilisation et de prise en charge. L’UNFPA collabore avec le Ministère de la
Santé dans ce projet de lutte contre les fistules obstétricales
Les éditions de la Semaine de la Santé de la Mère et de l’Enfant ont été réalisées deux
fois par an pour offrir des services de qualité à haut impact et pour atteindre toutes les
cibles en matière de supplémentation en vitamine A et déparasitage, le renforcement de la
vaccination de routine, le dépistage de VIH chez les femmes enceintes. Mais des leçons
apprises ont été soulevées suite à ces éditions de SSME, les indicateurs de couverture
relatifs aux activités de routine en matière de prévention chez les enfants de moins de 5 ans
en particulier la vaccination sont très en baisse par rapport à ceux de la SSME dépassant
les 95% ou même les 100%. Les parents n’attendent que cette opportunité pour recevoir
ces services préventifs et de soins. De plus, cette campagne mobilise plus de ressources
surtout en financement, Quid d’une évaluation technique et financière de ces campagnes et
de leurs impacts réels sur les programmes et les objectifs à atteindre ? (rapport coût
/efficacité, coût/efficience). Aussi, le Ministère prévoit de renforcer surtout les activités de
routine en incluant les stratégies avancées et mobiles.
Pour améliorer la Santé et la Nutrition de la Mère et de l’Enfant, des célébrations

des journées nationales et internationales ont été réalisées en vue de renforcer la
stimulation de la demande, la Communication pour le Changement Social et
Comportemental (CCSC), entre autres la célébration de la Journée Internationale de lutte
contre les fistules obstétricales, la journée mondiale de la contraception, journée
internationale de lutte contre les Troubles Dues à la Carence en Iode (TDCI), la Semaine
Nationale de l’Allaitement Maternel. Actuellement, différents projets sont en cours de mise
en œuvre en collaboration avec les PTFs.
5.2.2 Santé de l’enfant
Quant à la santé de l’enfant, les taux de mortalité infantile et infanto juvénile ont
connu une légère amélioration, mais se situent encore à un niveau élevé, respectivement de
40 pour 1000 NV et de 59 pour 1000 NV en 2018 (MICS) contre 42 pour 1000 NV et 52
pour 1000 NVen 2012(ENSOMD). Les principales causes de mortalité des enfants sont les
infections respiratoires aigües, dont la pneumonie, les maladies diarrhéiques, le paludisme,
la malnutrition et la rougeole.
Beaucoup de facteurs déterminent la santé de l'enfant, à savoir : la pauvreté, le faible
niveau d’instruction, l’enclavement, la malnutrition, la promiscuité, l’accès limité à l’eau
potable et à l’assainissement de base, la fréquence des catastrophes naturelles, favorisant
le développement de trois principales maladies tueuses de l’enfant (pneumonie, paludisme
et la rougeole). Cette situation préoccupante est liée aux problèmes environnementaux
néfastes à la santé et des comportements souvent inadaptés, influencés par les croyances,
les us et coutumes locaux. Elle est due aussi au manque ou à l’insuffisance de CCSC sur la
santé, la faible appropriation et engagement de la communauté sur la santé de l’enfant, la
défaillance de l’offre des soins aussi bien en termes de couverture que de qualité de
services, le problème d’accessibilité géographique et financière de la population pour
bénéficier des informations et des soins de qualité.
En matière de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au niveau
communautaire (PCIMEc), 34% des sites communautaires seulement ont été opérationnels
jusqu’en 2017 (Source: Rapports de projet Mahefa, Mikolo, Pivot, CRS). Après le
renforcement de capacité des AC en PCIMEc en 2017 - 2018 - 2019, dans le cadre du RSS
81
financé par le Fonds Mondial NMF1 et la banque mondiale/Projet PARN, cette proportion
est passée à 49% (Source base de données SSE, 2018). En outre, dans le cadre de la lutte
contre paludisme, l’utilisation par les AC de l’Artésunate capsule rectale (ARC) avant la
référence au niveau CSB en cas de paludisme grave, a été lancée en 2019. Actuellement,
3517 AC, 354 AS, 46 EMAD et 32 EMAR sont formés dans 4 régions (Melaky, Menabe, Sofia
et Soalala de Boeny, (source Mahefa Miaraka 2019). Il s’avère important la proactivité des
AC et le rôle d’un site communautaire amélioré.
Les documents sur la PCIME communautaire et clinique ont été mis à jour en 2018,
mais faute de financement, le nombre des agents de santé et communautaires formés et le
suivi formatif sont insuffisants. De plus, les mouvements des agents de santé formés en
PCIME clinique (affectation ou départ en retraite), les problèmes d’approvisionnement en
intrants et en outils de gestion des sites et CSB, ont eu des répercussions sur la qualité de
l’offre de service. Il a été observé que les outils PCIME sont lourds entrainant la non
utilisation par les agents de santé. Ceci nécessite une solution aux fins de l’application des
protocoles de prise en charge des enfants malades.
En 2018, Madagascar a rajouté à la PCIMEC et PCIMEc, la Prise en charge des

possibilités d’Infection Bactériennes Graves (PIBG) chez les nourrissons moins de 2 mois
quand la référence est impossible.
Ainsi, 21 CSB de la DRSP de Menabe et 24 CSB du SDSP de Vatomandry soit au total de 45
CSB et 18 sites communautaires du SDSP de Vatomandry, appliquent la PCIME mise à
jour avec PIBG.
5.2.3 Santé des adolescents et des jeunes
En ce qui concerne la Santé des Adolescents et des Jeunes, un tiers des décès
maternels surviennent chez les adolescentes. En effet, selon les statistiques, la tranche
d’âge de la population de 10 à 24 ans se trouve confrontée à d’importants problèmes de
santé sexuelle et de la reproduction notamment :
*Bien que la loi interdit les mariages précoces depuis 2017, 40% des filles Malagasy
sont mariées avant l’âge de 18 ans selon l‘enquête MICS 2018, et un taux de 13% des
jeunes filles de 20 à 24 ans ayant été mariées avant l’âge de 15 ans (MICS 6, 2018). De
même, le taux de fécondité des adolescents de 15 à 19 ans reste élevé à 151‰ suite à la
précocité des relations sexuelles. Ceci pourrait engendrer des effets néfastes à la santé des
jeunes dont les IST/VIH, le cancer du col de l’utérus, les avortements à risque (non
sécurisés), les fistules obstétricales ou voire la mortalité maternelle ;
* la faible utilisation des méthodes contraceptives chez les jeunes,
* les problèmes de santé mentale parfois allant jusqu’au suicide, les violences basées
sur le genre, la malnutrition et l’usage des substances psychoactives.
Ces problèmes sont dus au manque d’accès aux informations et éducation sur la
santé sexuelle et reproductive, l’inoccupation de la plupart des jeunes non scolarisés, les
influences culturelles et environnementales, incluant les mariages précoces mais également
au manque de sensibilisation sur leurs droits, à une forme de résistance morale de certains
agents de santé face à la notion de sexualité chez des adolescent.e.s et jeunes non mariés
ou mineurs ou nullipares ainsi que les persistances des croyances véhiculées autour des
méthodes contraceptives modernes.
Il est constaté aussi une faible diminution de 163 pour 1000 filles (ENSOMD 2012 –
2013) à 153 pour 1000 filles (MICS 6-2018) du taux de grossesse précoce chez les 15 à 19
ans au niveau national due à l’absence d’effectivité de l’offre de services SAJ par manque de
personnel formé dans un grand nombre de districts, qui devrait mettre en œuvre le
programme.
De plus, la prise en charge des besoins en Service Ami des Jeunes (SAJ) n’a pas été
ciblée de façon adéquate. Seules, 9,67% (selon rapport d’activités annuel 2019 du
SSRA/DSFA) des formations sanitaires sont labélisées CSAJ alors que l’objectif du plan
82
stratégique est de 50% d’ici 2020.En effet, bien que les services de SAJ soient le plus
souvent disponibles dans les formations sanitaires, les adolescents et jeunes n’y accèdent
que rarement. Les raisons de cette faible utilisation sont à la fois liées à l’insuffisance
d’information ou d’orientation, aux compétences des prestataires en stratégie de
stimulation de la demande et au manque d’appui et d’accompagnement des SAJ. Elles sont
aussi liées à l’absence d’horaires de réception pratique pour les adolescent.e.s et jeunes en
dehors de leurs heures de cours ou des heures de grande affluence, des ruptures de stock
qui découragent les adolescents et les jeunes, parfois un accueil inadapté ou des refus de
prescription de PF, des actes payants alors qu’ils devraient être gratuits, à la pression des
pairs, au refus du partenaires.
Des interventions en SAJ ont été marquées par la mise en place et la redynamisation des
CSAJ avec dotation en équipements et supports. En se basant sur les critères de CSAJ du
MSanP, actuellement utilisées, la mise en place et redynamisation des interventions SAJ
passe obligatoirement par des activités communautaires pour la promotion de la SAJ et
création de la demande, mais également par une implication des adolescent.e.s et jeunes de
la localité de la formation sanitaire. La volonté politique d’améliorer la qualité des services
doit être guidée par la qualité attendue par les usagers de 10-24 ans et exprimée par ces
derniers. Un système fiable de recueil du niveau de satisfaction des adolescent.e.s et jeunes
sur la qualité des services SSR doit être envisagé, indépendamment de la boîte à doléances
d’une formation sanitaire.
En matière de la santé des adolescents, l’approche multisectorielle est aussi à
préconiser. Les écoles tiennent une place importante dans la sensibilisation des élèves sur
les thématiques de la santé de la reproduction, vu l’effectif des adolescents dans ces
structures (primaire et secondaire). Le mieux est de commencer le plus tôt avec une
approche innovante sur le changement de comportement en collaboration étroite avec le
Ministère de l’éducation.
5.2.4 Planification Familiale
En matière du planning familial, le taux de couverture contraceptive est de 32% en

2019 (source GESIS/SSSD).L’utilisation des contraceptifs pour les adolescents âgés de 15 à
19 ans reste faible avec un taux de 13,7%selon l’ENSOMD, et selon MICS 2018, 38% chez
les jeunes non mariés et 28% chez les mariés. Une tendance améliorée de la prévalence
contraceptive chez les femmes en union a été observée, elle est passée de 33% (ENSOMD
2012) à 41% (MICS 2018), mais l’augmentation est encore insuffisante par rapport à
l’objectif FP 2020 à 50%.
Les besoins non satisfaits en PF s’affichent à un niveau élevé et constant, soit 18%
(ENSOMD 2012) et 18,4% (MICS 2018) si la valeur cible en 2020 est de 9%. Chez les
jeunes, ce taux est de 42% chez les jeunes de 15 à 19 ans non mariés et 19% chez les
mariés (MICS 2018).
Des efforts ont été entrepris pour accroitre la prévalence contraceptive à travers le
renforcement des stratégies de création de la demande, de l’offre de service en termes de
couverture et de qualité de services en rapport avec la compétence des prestataires, du
plateau technique et de la disponibilité des ressources dont les produits contraceptifs.
Toutefois, des défis devraient être surmontés afin d’atteindre nos objectifs sur la PF, entre
autres la sensibilisation de la communauté en matière de PF, la réponse aux besoins des
clients en produits contraceptifs respectant la gratuité, la bonne gestion des intrants PF
tout en évitant les ruptures de stock. Les prestataires privés constituent aussi une source
importante de services en PF mais ils sont confrontés aux problèmes d’accès aux produits,
d’insuffisance de formation et d’information.
De plus, 65% des centres de santé seulement offrent des Méthodes de Longue Durée. Ceci
est un grand défi, si ce sont les méthodes les plus demandées par les femmes en âge de
procréer. Les AC devraient s’impliquer davantage dans la vulgarisation des DIU ou implant.
La mise en œuvre de la feuille de route du dividende démographique, qui est un
programme multisectoriel dirigé par le Ministère de l’Economie et des Finances pour
larelance économique avec la participation du Ministère en charge de la Santé à travers la
planification familiale pourra renforcer la santé de la reproduction à Madagascar. Les
83
efforts fournis pour les interventions en vue d’augmenter le taux de couverture
contraceptive seront appuyés par différents PTF et aussi l’Etat lui
lui-même.
même.
5.2.5 Nutrition
Dans le monde, un enfant sur enfant cinq souffre de retard de croissance,

croissance les taux
élevés se trouvent en Asie et en Afrique y compris Madagascar qui est classé 5eme des pays
avec les taux les plus élevés (1 enfant sur deux) des enfants de moins de 5 ans.
ans
En matière de nutrition, Madagascar figure parmi les pays à haute préval prévalence en
malnutrition chronique avec un taux de 47,3% (United nations Sub régio région, 2017), et de
grandes disparités entre les régions représentées dans le figure ci ci--dessous. Les taux les
plus élevés se trouvent au niveau des hautes terres centrales ‘plus de 60%. 60%.Huit régions
sont les plus touchées parmi lesquelles la région deHaute Mats Matsiatra,
iatra, Amoron’i Mania,
Vakinankaratra, Itasy, Bongolava, AlaotraMangoro, Analamanga, VatovavyFitovinany.
Lors de l’enquête MICS 2018, presque la moitié des enfants de moins de 5ans sont
atteints de la malnutrition chronique (42%) qui est auau-dessus
dessus des seuils
seui « très élevé » fixés
par l’OMS en 2018. Madagascar perd chaque année entre 7% (ONN et UNICEF, 2017) et
14,5% (NEPAD, ECLAC et PAM, 2017) de son Produit Intérieur Brut (PIB), ce qui équivaut
de 743 millions à 1,5 milliards USD, en raison de la malnutriti
malnutrition
on chronique et de la faim
qui affecte de façon critique le développement optimal de l’enfant, et ainsi le développement
du pays.
Figure 8: Tendances dans la disparité géographique de la malnutrition chronique

entre 2003 et 2018 (EDS 2003, EDS 2008, ENSOMD 2012, MICS 2018)
Cette situation nutritionnelle chez les enfants de moins de 5 ans est due à la carence
en nutriments et micronutriments essentiels
essentiels. Elle a un impact sur son développement
physique et cognitif pendant la petite enfance ou pendant la grossesse même avant la
conception. De plus, par l’effet
effet cumulé d’apports alimentaires inadéquats, de mauvaises
conditions sanitaires et d’hygiène, d’ épisodes répétées de maladies,, l’enfant présente une
taille plus petite par rapport à son âge, une vulnérabilité aux maladies, une risque élevée de
mortalité et de maladies chroniques.
Face à cette situation alarmante, le Ministère de la Santé publique et l’Office Nationale
N
de Nutrition a mis en place un Projet d’Amélioration des Résultats Nutritionnel
Nutritionnels (Projet
PARN/FAFY) par une Approche Programmatique à Phases Multiples (APPM) pour lutter
contre le retard de croissance, cocofinancé par la Banque Mondiale et le Power of Nutrition à
hauteur de 200 millions de dollars
dollars. C’est un projet de 15 ans, réparti en trois phases liées
en séries et/ou en chevauchement
ement sur une période définie, offrant un paquet de nutrition et
de santé à impact élevé dont l’amélioration du développement et de la croissance de
84
l’enfant : Réduction du retard de croissance de 30%chez les enfants de moins de 2 ans dans
les régions ciblées.
Afin d’améliorer la nutrition de la mère et de l’enfant et de réduire les incidences de
maladies, le projet FAFY concourt à atteindre les résultats suivants :
- Utilisation accrue de services de santé de la reproduction, de santé et de nutrition
de la mère et de l’enfant (SR-SNME) en livrant un paquet d’interventions défini
reconnu réduisant le retard de croissance à travers une approche sur le cycle de
vie en levant les obstacles majeurs à l’accès
- Amélioration des comportements de santé/nutrition : pratiques de soins,
d’alimentation et d’hygiène de la mère et de l’enfant ;
- Utilisation de services élargie pour d’autres populations cibles prioritaires (les
adolescents, stimulation dans la petite enfance) ;
- Convergence et collaboration efficace entre les services des différents secteurs
(Wash, Protection sociale, agriculture, …) .
La mise en œuvre de la première phase du Projet Fafy, de 2017 à 2023, concerne les
huit régions citées en haut, ciblant au total 42 Districts, 707 Communes, 6 492 Fokontany,
1 065 CSB et 12 984 AC. Les bénéficiaires sont les femmes enceintes, les enfants de moins
de 5 ans mais surtout chez les enfants moins de 2 ans au cours de leurs 1000 premiers
jours de vie (dès la conception, vie intra utérine jusqu’à 23 mois après la naissance). Parmi
les interventions, citons :
- Amélioration de l’offre et de la qualité des services (réorientation, renforcement et
intégration de la prestation de services ; offre de matériels et d’équipements, de
produits/intrants de santé, de ressources humaines ; développement des
compétences et des aptitudes des prestataires)
- Mise en place d’un environnement favorable à la mise en œuvre du
Projet (orientation sur les résultats ; renforcement du système de santé, de la
capacité de gestion et de coordination) ; amélioration de l’efficience et de la bonne
gestion)
- Augmentation de l’utilisation et création de la demande (communication
stratégique et efforts de changement de comportement adaptés à tous les
niveaux ; élimination des obstacles liés à la demande ; renforcement de
l’appropriation et de la participation de la communauté).
- Contribution à une réponse immédiate et efficace en cas de Crise ou Situation
d'Urgence Eligible
La malnutrition aigüe touche 6% des enfants de moins de cinq ans (MICS, 2018),
contre 8,6% en 2012 (ENSOMD, 2012-3). Près de 1% sont de forme sévère. La malnutrition
aiguë chez les enfants de moins de 5 ans est présente dans toutes les régions du pays mais
elle est plus visible dans les régions du sud en raison du risque élevé de sécheresse
récurrente plus ou moins prolongée, conduisant à une insécurité alimentaire aiguë.
Le taux d’insuffisance pondérale est à 26% (MICS 2018). Pour le taux d’insuffisance
pondérale des enfants de moins de 5ans vus en consultation externe, de 2008 à 2012, il n’a
cessé de diminuer, cette situation s’est renversée en 2013 avec un taux de 8,9% mais s’est
régressé jusqu’en 2017 (source : consultations externes, RMA CSB, de 2008 à 2017).
85
14
12
10
0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Figure 9: Evolution de l’insuffisance pondérale de 2008 à 2017
Sur la base des données MICS 2018, environ 3% des enfants Malagasy souffrent
simultanément d’un retard de croissance, d’une perte de poids et d’une insuffisance
pondérale, ce qui suggère l’interaction de différents déterminants qui affectent l’état
nutritionnel des enfants.
Les principales causes sont liées à l’insuffisance de couverture des services et la non-
adoption des pratiques favorables à la santé et à la nutrition par la population.
Tableau 4 : situation des indicateurs relatifs à la nutrition Mère - enfant
Indicateurs ENSOMD 2012- MICS 2018

2013
Nouveau-nés bénéficiant d’une mise au
45%
sein immédiatement après la naissance
Mères pratiquant l’allaitement maternel
41% 51%
exclusif jusqu’à six mois
Mères continuant d’allaiter leur enfant
59%
jusqu’à deux ans
Enfants 6 à 59 mois ayant reçu des
42,7%
supplémentations en Vitamine A
Enfants de 12 à 59 mois ayant été
52,6%
déparasités
Femmes enceintes ayant pris un comprimé
43%
de FAF par jour pendant au moins 60 jours
Femmes enceintes ayant pris un comprimé
7,1%
de FAF par jour pendant 90 jours
Femmes enceintes ayant été déparasitées 60%
Mères ayant consommées des aliments
riches en fer au cours de dernières 24 50,3%
heures précédant l’enquête.
En 2008, la prévalence de l'anémie était de 50% chez les enfants de moins de cinq
ans, 35% chez les femmes et 34% chez les hommes.
Le manque de disponibilité des aliments, la variation des prix sur le marché et la capacité
des ménages à accéder financièrement à ces aliments limitent les possibilités de
consommer une alimentation diversifiée de qualité. La supplémentation en micronutriments
comble certains besoins nutritionnels mais pas tous. L’Enquête Nationale sur l’Iode et le Sel
à Madagascar a mis en évidence que seulement 21,3% des ménages malagasy disposent de
sels adéquats, le taux de couverture en sel iodé du pays est passé de 53% à 21% de 2008 à
2014 (ENISM 2014).
86
En ce qui concerne la disponibilité des services de soins nutritionnels, les structures
Amis des Bébés sont au nombre de 95, dont 75 hôpitaux et CSB amis des bébés et 20 lieux
de travail amis des bébés. Pour la prise en charge des enfants malnutris aigus, citons les
sites qui sont actuellement fonctionnels:
- 60 Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensif (CRENI),
- 1219 Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la
malnutrition aigüe sévère Sans complication (CRENAS),
- 3232 Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la
malnutrition aigüe Modérée (CRENAM), dont 3231 sites financés par la Banque
Mondiale/Projet PARN à travers l’U-PNNC/ONN (338 dans le Sud et 2893 dans
les quatre région FAFY/PARN) et un centre CASAN à Antananarivo financé par
ACF.
De plus, les équipes mobiles de prise en charge améliore la couverture PECMAS et
PECMAM, surtout pendant la période soudure dans le Sud. La qualité des services offerts
dans ces structures est insuffisamment documentée. L’intégration effective de la nutrition
dans les services de santé doit aussi être évaluée.
Ces problèmes en matière de nutrition résultent de plusieurs facteurs causals tels que la
minorité des acteurs formés en ANJE/NdF/DPE, l’insuffisance des supports CCC et de
l’engagement des responsables pour la mise en place des Structures Amis de Bébés,
l’insuffisance du plateau technique des formations sanitaires (équipements, AS formés,
intrants) pour la mise en place des CRENI et pour la mise en œuvre de Suivi et Promotion
de la Croissance au niveau des formations sanitaires. Dans certaines formations sanitaires,
il y a un défaut de prise en charge adéquate des enfants malnutris (CRENA/CRENI) du fait
de l’indisponibilité des matériels nécessaires. Il y a aussi la défaillance du système
d’analyse des sels faute de réactifs et de cadrage (suivi qualitatif et quantitatif de sels iodés)
et l’insuffisance de Communication pour l’adoption des comportements sains et des
pratiques nutritionnelles favorables.
5.2.6 Vaccination
La vaccination est un programme important car d’elle dépendent la santé et l’avenir
des enfants. Par rapport au taux de couverture vaccinale DTCHepBHib3, la tendance est
constante aux alentours de 70% pendant les dix dernières années.
Le programme élargi de vaccination (PEV) est responsable des vaccins et de la lutte contre
les maladies évitables par la vaccination, dans le but de les contrôler, les éliminer, voire les
éradiquer. La présence de systèmes de vaccination solides, aptes à apporter des vaccins à
ceux qui en ont le plus besoin, joue un rôle important dans la réalisation des objectifs de
santé et d'équité aussi bien des objectifs économiques de plusieurs stratégies de
développement mondial.
La faible couverture vaccinale en DTC-HepB-Hib3 estimée à 59%30, inférieure à la norme
du PEV fixée par le Plan d’Action Mondial pour les Vaccins (95% au niveau national et 90%
au moins dans chaque district pour tous les antigènes), et plus récemment la résurgence
de l’épidémie de la rougeole (2018 – 2019) qui a fait suite à celle des cas de cVDPV (2014 –
2015) constituent une réelle menace qui sape les efforts de l’amélioration de la santé de la
population malagasy.
Le défi à relever par le pays repose sur l’immunisation complète et correcte des bénéficiaires
à travers un Programme Élargi de Vaccination performant et le maintien de son statut de
pays libre de la poliomyélite reçu en 2018.
Ainsi, Madagascar a initié une stratégie de renforcement du PEV dans le but de revitaliser
les activités de vaccination de routine dans tous les districts. Elle vise à protéger toutes les
femmes et tous les enfants contre les maladies évitables par la vaccination grâce à
l’augmentation soutenue de la couverture vaccinale à travers l’approche atteindre chaque
cible (ACC) et également la mise en œuvre de la vaccination au cours de la 2e année de vie
(pratiques vaccinales au-delà de la petite enfance).
30 Enquête MICS 2018
87
Bien que les services de vaccination soient fournis gratuitement dans la plupart des
établissements de soins de santé primaires et par le biais de la sensibilisation, il existe des
obstacles qui entraînent des différences d'utilisation. Les services de vaccination atteignent
de nombreux ménages, mais ils sont rarement utilisés pour fournir d'autres interventions
de santé maternelle et infantile de manière efficace en raison de l'intégration limitée de la
prestation des services.
Idéalement, la vaccination, avec plus d'antigènes tout au long de la vie, doit être
systématiquement étendue de l'enfance à l'âge scolaire, aux adolescents et aux adultes.
Le ciblage des populations urbaines de plus en plus nombreuses a été faible et inadéquat
pendant longtemps en raison des obstacles sociaux et géographiques qui limitent la
prestation efficace des services. L’inaccessibilité géographique et culturelle, l’insécurité, les
conflits et les catastrophes naturelles, qui entraînent le déplacement des populations, n'ont
rien arrangé car les populations vulnérables continuent d'avoir des difficultés à accéder à
des services de santé de qualité, y compris la vaccination.
Des recrudescences des maladies évitables par la vaccination ont été observées, notamment
la rougeole en 2017 et 2019 dans certains districts.E n plus des notifications de cas
suspect de PFA, les cas d’épidémie de VDPV ont été déclarés dans plusieurs districts. Des
campagnes de vaccination antipoliomyélite ont été ainsi réalisées et Madagascar a reçu le
statut de pays libre de la poliomyélite en 2018, dont le certificat est délivré par l’OMS. Des
efforts continus ont été engagés pour maintenir ce statut à travers le renforcement de la
vaccination de routine et la réalisation d’Activités de Vaccination Supplémentaires (AVS).
Beaucoup d’interventions ont été réalisées telles que la mise à disposition de chaîne du
froid par un effort de dotation des CSB en équipements de chaîne de froid solaire afin de
préserver la disponibilité et l’efficacité des vaccins, la mise en place de différentes
stratégies (avancées, mobiles et routine) renforcée par des campagnes de vaccinations dans
le cadre de la SSME.
Par ailleurs, le taux d’abandon augmente tandis que le taux de perte diminue (DTC Penta) à
cause de la non-effectivité du rattrapage des enfants non vaccinés malgré les activités de
sensibilisation et la recherche active réalisées par les AC. Ainsi, le nombre d’enfants non
vaccinés reste élevé, 83 396 soit 10% en 2017 et 75 187 soit 9% en 2018. D’autres causes
méritent d’être analysées.
La couverture en vaccin antitétanique pour les femmes enceintes est insatisfaisante (VAT 2
et plus : 63% en 2017 et 41,9% en 2018). Toutefois, les séances de vaccination de routine
et de stratégie avancée sont insuffisantes. Les goulots d’étranglement résident dans les
irrégularités d’allocation du fonds pour la surveillance MEV, l’enclavement, l’insuffisance en
chaîne du froid et la mauvaise gestion des intrants.
5.2.7 Maladies Transmissibles
5.2.7.1 Maladies Endémiques et tropicales négligées
Puces Chiques : A Madagascar, entre 2004 et 2007, 99 Districts sur 111 sont endémiques
aux Puces Chiques et la prévalence variait entre 1% et plus de 40% (Source : IPM 2015).
Environ 10 333 000 personnes sont à risque d’après les enquêtes réalisées auprès de58
districts en 2010 par le programme. En 2017, les districts endémiques ont augmenté à 66
sur 114 avec 17 099 502 citoyens exposés au risque (enquête réalisé par le programme)
contre 50 Districts sur 112 en 2015, faute de moyen financier et logistique.
Mycétome : Le 28 mai 2016, la Soixante-neuvième Assemblée mondiale de la Santé a
approuvé une résolution (WHA69.21) reconnaissant le mycétome comme étant une maladie
tropicale négligée. A Madagascar, c’est une dermatose endémique (mycoses profondes)
surtout dans la région Anosy (Fort-Dauphin), Boeny (Ambatoboeny), Menabe (Morondava) et
Androy (AmbovombeAndroy)* (source : dermatologie clinique CHU Befelatanana).
L’élaboration d’un plan stratégique nécessite de collecter des données épidémiologiques sur
la charge de morbidité, le diagnostic. Le traitement précoce et la prise en charge des cas est
l’approche la plus adaptée pour faire baisser la charge du mycétome.
88
Schistosomiase : Actuellement, 107 districts sur 114 existants sont endémiques à la
schistosomiase (urinaire et intestinale). Cette prévalence varie de 1 à 89% pour ceux qui
sont endémiques dont 46 districts ont une prévalence >50% (hyper-endémiques) ; 42
districts ont une prévalence ≥10% et ≤50% (méso-endémiques) ; 19 districts ont une
prévalence < 10% (hypo-endémiques) 31 . Toutes les activités de lutte ou de suivi des
géohelminthiases sont intégrées avec d’autres programmes nationaux (SSME-Filariose
lymphatique-Bilharziose). Le maintien de la prévalence en schistosomiase est lié à la
faiblesse dans la gestiondu péril fécal, à l’absence de lutte contre les gites larvaires et
mollusques, à la mauvaise condition d’hygiène de la population, à la restriction de la DMM
à la population cible de 5 à 15 ans.
Filariose lymphatique : En 1997, l'Assemblée mondiale de la santé (OMS) a formulé la
résolution 50.29 sur l'élimination en 2020 de la filariose lymphatique. L'OMS a proposé une
stratégie globale pour atteindre l'objectif d'élimination de la transmission dans les
communautés endémiques par la DMM et la mise en œuvre d'interventions de prévention et
de prise en charge des morbidités associées à la filariose lymphatique (lymphœdème,
hydrocèle). Les résultats de la cartographie en 2015 ont montré une prévalence moyenne de
8,9% (variant de 0 à 58%) et 99 districts sur les 114 existants ont été déclarés endémiques
(87%).
Téniasis : il sévit à Madagascar du fait de la persistance des facteurs déterminants la
propagation de l’infection tels l’élevage traditionnel de porc en divagation, le péril fécal et le
manquement aux inspections sanitaires de viande. Les enquêtes menées depuis 2011
jusqu’en 2016 ont permis d’identifier 53/114 districts endémiques en Ténia. Pour la
neurocysticercose, environ 6 000 cas par an sont recensés au niveau des formations
sanitaires de base32.
Lèpre : malgré son élimination déclarée en fin 2006, et considérant cette maladie comme
n’étant plus un problème de santé publiqueen 2013, Madagascar reste toujours parmi les
14 pays endémiques de la lèpre et est classé dans le groupe B regroupant 11 pays qui
dépistent encore plus de 1000 nouveaux cas de lèpre par an 33 . Cette situation persiste
jusqu’à maintenant et en moyenne 1500 nouveaux cas ont été dépistés et rapportés
annuellement. En outre, en fin 2018, 45 districts sanitaires n’ont pas encore atteint
l’élimination et sont considérés comme districts hyper endémiques de la lèpre nécessitant
par conséquent des activités de dépistage avancé pour pouvoir stopper la transmission.
Un retard du diagnostic est constaté dans la plupart des centres de santé du fait d’un faible
taux d’accès aux soins limitant ainsi le dépistage passif.
La lutte contre les maladies tropicales négligées se heurte à des défis que sont : la mise en
veilleuse du comité de pilotage MTN et l’insuffisance de formation du personnel, conduisant
à la faiblesse du système de rapportage des activités en termes de complétude et de
promptitude.
5.2.7.2 Paludisme
Selon le rapport mondial de l’OMS en 2018, plusieurs pays ont connu une
augmentation estimée à plus de 20% des cas de paludisme ces dernières années dont 10
pays de la région africaine, sept pays de la région des Amériques; un pays de la Région de
l'Asie du Sud-Est et deux pays de la région du pacifique occidental. La région OMS des
Amériques, le Venezuela, a représenté 84% de l'augmentation du nombre de cas.
En effet, à Madagascar, le paludisme constitue un problème de santé publique. Il
représentait la quatrième cause de morbidité au niveau des formations sanitaires de base et
la quatrième cause de mortalité au niveau des centres hospitaliers.
31
Plan directeur de lutte contre les MTN 2019-2023, SMEETN, MSANP
32 Données du système d’information sanitaire, MSANP
33 OMS/ Relevé Epidémiologique Hebdomadaire (REH) No 35, 2016, 91, 405–420
89
Suite aux recrudescences notifiées en 2015, l’évolution des indicateurs du paludisme
demeure irrégulière. Bien que le nombre de cas ait diminué en 2016, l’incidence et le
nombre de décès restent au-dessus des objectifs fixés dans le PSN. En effet, l’analyse de la
situation du paludisme en trois années successives, de 2016 à 2018, montre une
augmentation progressive de l’incidence qui est passée de 19,53‰, 32,04‰, 37,83‰.
Toutefois, malgré cette tendance à la hausse, la répartition de la charge du
paludisme est hétérogène. L’augmentation de l’incidence moyenne au niveau national se
fait de façon progressive, allant de 11,63‰ en 2016, 20,7‰ en 2017 puis 40,9‰ en 2018.
Quelques districts supportent la plus grande partie du fardeau de cette pathologie dont 63
districts. En 2018, une incidence à plus de 200‰ était rencontrée dans 32 districts,
localisés surtout dans le Sud-Ouest et la côte-Est de Madagascar. Par ailleurs 17 districts
ont une incidence inférieure à 10‰ dont neuf sont en élimination. Ils sont surtout localisés
au niveau des hautes terres centrales.
Concernant les décès dus au paludisme par rapport au décès toutes causes dans les
centres hospitaliers, le nombre est passé de 7% en 2016, 10% en 2017 et 13% en 2018.
Plusieurs causes contribuent à cette augmentation dont :
(i) l’amélioration du système de santé par l’augmentation du taux de
fréquentation des formations sanitaires,
(ii) l’augmentation du rapportage des cas de fièvre en parallèle avec les
différentes épidémies qui ont fortement touché le pays, entre autre, celle de
la peste en 2017 et la rougeole en 2018,
(iii) Le changement climatique,
(iv) Le changement de comportement des vecteurs,
(v) Le changement du pic d’agressivité des moustiques Le comportement de la
population restant à l’extérieur de maison très tard, mésusage des MID
(vi) La persistance du retard de recherche de soins due à l’auto médication et le
recours aux tradipraticiens.
La rupture de stock en intrants à tous les niveaux due au faible rapportage des
données de gestion des intrants venant des formations sanitaires entrainant un problème
de quantification au niveau national, à l’insuffisance des données des sites
communautaires, la non-effectivité de la stratégie de la distribution jusqu’ aux derniers
kilomètres, la difficulté de la mise en œuvre du planning cyclique due à la distribution
intégrée. Tout ceci est un énorme problème à résoudre efficacement malgré tant de
financement et d’acteurs dans la lutte contre le paludisme.
Suite à l’analyse de la mise en œuvre de 2018 à 2019, des leçons ont été tirées, dont
l’augmentation de l’engagement de l’Etat en priorisant la lutte contre le paludisme par
l’augmentation progressive de sa participation financière. Il y avait aussi l’appui technique
et financier des partenaires sur la mise en œuvre des activités telles que la distribution de
plus de 13 000 000 des MID dans les 106 Districts, 94,31% de population dans 19 districts
des hautes terres centrales sont protégées par la CAID. En 2018, il y a eu l’introduction de
traitement préventif intermittent au niveau communautaire dans trois districts pilotes
(Toliary 2, Mananjary et Vohipeno). La lutte contre le paludisme est coordonnée par le
comité Roll Back Malaria, elle est renforcée par la collaboration multisectorielle.
Le Programme lance un défi à partir de l’année 2019-2020 afin de réduire l’incidence

en commençant par un dialogue pays (multiples secteurs : Prestataires privés, sociétés
civiles, APART....), la mise à jour du PSN et une nouvelle stratégie est prévue tels que le
renforcement des investigations par les dépistages actifs dans les zones à risque et
distribution de masse de médicaments dans les zones à transmission saisonnière.
L’extension de la prise en charge du paludisme au niveau communautaire, de 6 à 13 ans
dans les zones enclavées, et la prise en considération des populations spécifiques à statut
particulier, comme les Mikea, les prisonniers et les miniers
5.2.7.3 IST/VIH-SIDA
La prestation de service en IST et VIH/sida fait partie du paquet d’activités des

90
formations sanitaire et elle s’améliore de par la proximité de l’offre de service. L’approche
syndromique reste l’approche adoptée par tous les centres de santé de base pour la prise en
charge des IST classiques, le personnel de santé est formé sur le dépistage et les ARV de
première ligne sont prescrites au niveau des CSB centres de traitement. Toutefois, le taux
de dépistage du VIH reste encore faible et la proportion de personnes séropositives
dépistées par rapport aux estimées est de 15,5 % en 2019, la prévalence du VIH est de
0,3% selon ONUSIDA 2018, et l’augmentation des nouvelles infections est plus de 193%
depuis 2010 toujours selon ONUSIDA.
Les principales causes sont la discrimination et stigmatisation liées à l’infection à
VIH par la population générale, l’insuffisance de sensibilisation, la persistance des idées
fausses sur le VIH, le mouvement de personnel formé, mais également l’insuffisance de
ciblage du dépistage et au sein même de certaine formations sanitaires. En effet, des failles
organisationnelles ou liées à l’infrastructure, ainsi que la méconnaissance des droits des
personnes font que les tests sont parfois réalisés sans respect de conditions de
confidentialité visuelle et auditive vis-à-vis des autres usagers des formations sanitaires.
Cette faille empêche la réalisation d’un bon counselling pré-test et post-test dans les
normes, pourtant nécessaire pour contribuer dès le départ à l’adhésion et à la rétention du
PVVIH potentiel dans le circuit des soins. A tout cela s’ajoute la faiblesse du système GAS
des intrants à tous les niveaux du système de santé.
Pour la transmission mère-enfant, selon les estimations en 2018, trois enfants sur
10, nés d’une mère séropositive au VIH sont encore infectés par le VIH (soit 34,3%). En
plus, le taux de séropositivité de la syphilis chez les femmes enceintes vues en CPN1 est à
2,6% en 2017 et seulement 71% d’entre elles ont bénéficié d’une prise en charge.
Selon le rapport de l’ONUSIDA en 2018, le nombre de nouvelles infections à VIH a
augmenté de 154 ‰ de 2010 à 2017. De 2015 à 2018, la proportion de personnes vivant
avec le VIH bénéficiant du traitement antirétroviral est passée de 67,05% à 77,7%.Il existe
des personnes vivant avec le VIH perdues de vue primaire (après le dépistage) et secondaire
(au cours de la prise en charge) à cause de leur vulnérabilité et environnement mais
également de la démotivation du personnel de santé, mauvaise qualité de prestation de
suivi et faiblesse de système de référence. Les activités communautaires sont surtout
réalisées par les éducateurs pairs issus des groupes de population clés les plus exposés aux
risques au niveau de 42 villes classées hautement vulnérables au VIH.
5.2.7.4 Tuberculose
La tuberculose demeure un grand problème de santé publique dans le monde et

Madagascar n’est pas épargné par ce fléau. Selon l’OMS, dans son Rapport Annuel 2018, la
tuberculose touche près de 10 millions de personnes et environ 1,3 millions en sont
décédés de cette maladie. Ce qui la place parmi les dix premières causes de mortalité.
A Madagascar, 34.191 cas de tuberculose ont été dépistés en 2018, ramenant l’incidence
observée à 135 cas pour 100.000 habitants si l’estimation de l’OMS est de 238/100.000. Si
l’on se réfère à cette estimation de l’OMS, des cas manquants sont encore à rechercher pour
se faire soigner afin de rompre la chaine de transmission de cette maladie dans la
population.
Pour se faire, des efforts ont été entrepris par le Programme de Lutte contre la Tuberculose
pour rendre les soins beaucoup plus accessibles à la population. En terme de couverture de
services, les Centres de Diagnostic et de Traitement (CDT) ne cessent d’augmenter
passant de 219 en 2017 à 233 fin 2019. Les CSB sont tous accrédités centres de traitement
(CT) et de ce fait peuvent prendre en charge le TDO durant les 2 premiers mois de
traitement. Les centres faisant l’étalement de lames (CL) ont aussi connu un accroissement
significatif surtout dans les zones difficile d’accès.
Le plateau technique a été amélioré par l’expansion de l’utilisation de la technologie de
pointe dans le diagnostic de la TB et des cas de résistance à la rifampicine à l’instar du
Genexpert qui est implanté dans 15 sites actuellement si 7 seulement en 2017.
La collaboration avec la communauté dans la lutte contre la tuberculose a été renforcée par
l’extension des CDT communautaires de 91 en 2018 à 120 fin 2019.
91
Le poids de la maladie est allégé grâce aux divers appuis aux malades : accompagnement
psychosocial, appui nutritionnel, subvention des frais de transport, subvention des
examens radiographiques et de matériels. Tout ceci grâce aux diverses subventions et
contributions de quelques PTFs (ONN, PIVOT, NMF).
La combinaison de ces efforts a porté ses fruits car le nombre de cas dépistés ne cesse
d’augmenter d’année en année : 21.263 cas dépistés en 2015 contre 34.191 cas dépistés en
2018. Le taux de succès thérapeutique est passé de 81,8% en 2015 à 83,3% en 2018.
Certes, les objectifs mondiaux pour mettre fin à la tuberculose d’ici 2030 sont ambitieux,
mais le Programme y va sûrement.
Cependant, beaucoup reste à faire. Les obstacles aux recours aux soins sont nombreux si
l’on ne cite que :
- L’insuffisance du plateau technique en qualité et en quantité : ressources
humaines, ressources matériels
- L’inaccessibilité géographique de la population : problème d’insécurité,
enclavement, répartition inéquitable des FS…
- Les us et coutumes qui sont trop ancrés dans la société malagasy surtout celle en
milieu rural empêchant la recherche de soins auprès des FS
- Les conditions socio-économiques défavorisantes de la plupart des ménages
malagasy.
Ces obstacles ont comme conséquences le refus de traitement pour certains malades, le
retard de diagnostic qui fait des pertes de vie humaines (taux de décès de la TB 4% en
2018), le taux encore élevé des PDV (7% en 2018).
Malgré ces obstacles, le Programme de Lutte contre la Tuberculose s’est fixé comme défis
d’ici 2024 d’atteindre la couche la plus défavorisée et les groupes vulnérables afin que nul
ne soit laissé de côté dans cette lutte et que les objectifs « mettre fin à la tuberculose » soit
atteint.
5.2.7.5 Maladies émergentes et ré émergentes
Madagascar a adopté la stratégie de Surveillance Intégrée des Maladies et Riposte

(SIMR) telle que recommandée par l’OMS en région africaine. L’existence d’une direction
chargée de répondre aux défis liés aux crises sanitaires et aux crises de risques émergents,
aussi bien au niveau national qu’international, permet d’assurer la réponse rapide et
efficace en cas d’épidémie et catastrophe.
Les activités de la surveillance épidémiologique et la veille sanitaire, font

référence à la Politique Nationale de Surveillance en santé publique, au Plan Stratégique
Nationale de Surveillance en santé publique, à la Politique Nationale de Gestion des Risques
et Catastrophes, à la Stratégie Nationale de Gestion de Risque et catastrophes 2016-2030,
au Plan de Contingence des Epidémies Majeures et Pandémies, au guide de la SIMR au
mini guide à l’usage des prestataires, et au plan de suivi-évaluation de préparation et
riposte aux épidémies.
L’intégration de la surveillance épidémiologique des maladies reste encore non

effective. La performance est faible avec une complétude à 71% de S1 à S37 2019 (CSB vers
districts) et la promptitude est à 47%. La surveillance épidémiologique intégrée et
électronique continue sa mise à l'échelle avec actuellement 59 districts couverts. La
surveillance biologique est encore limitée à 11 sur44 centres de surveillance biologique
référents.
Le règlement sanitaire international (RSI), un instrument juridique ayant force
obligatoire visant à garantir la sécurité sanitaire international astreint le pays à
communiquer auprès de l’OMS les maladies ou évènements identifiées pouvant constituer
une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI).Il permet d’optimiser les
capacités organisationnelles et techniques en surveillance épidémiologique qui figure parmi
ses 19 domaines techniques. Les points d’entrées (PoE) jouent un rôle très important dans
la prévention de la propagation internationale des maladies épidémiques et pandémiques
92
(entrée et sortie). Il existe déjà une bonne coordination entre la plupart des différentes
entités aéroportuaires et portuaires. Actuellement, 8 sur 41 districts littoraux disposent de
centre de vigilance sanitaire aux frontières (CVSF), soit une couverture d'environ 19,5%,
dont les plateaux techniques nécessitent une mise à niveau des capacités afin de répondre
aux normes minimales requises par le RSI. Nous pouvons citer entre autres les
insuffisances constatées aux points d’entrée :l’absence de centre de vaccination
international à leur niveau, les manques des ressources au niveau des PoE comme
l’inexistence du centre d’isolement, le manque de personnel qualifié et de matériels
techniques et logistiques adaptés, les Procédures Opératoires Standards (POS) des Maladies
à potentiel épidémique ne sont pas encore validés par le Ministère de l'Intérieur et le
Ministère du Transport pour les points d’entrées et points de contrôle sanitaire. Aussi, 17
points d’entrée dont neuf aéroports et huit ports, répartis dans huit régions, ont été
identifiés. Ces derniers sont en cours d’évaluation pour être inscrits dans le répertoire
international des points d’entrée désignés en vue d’une mise en place progressive des
capacités requises.
Une évaluation externe conjointe de la mise en œuvre du RSI, effectuée en 2017, a montré
une faible capacité au niveau des 19 domaines techniques du RSI, notamment la
surveillance.
Le Centre National de Coordination de la surveillance de la Résistance aux

Antimicrobiens (CNC-RAM) est fonctionnel. Les entités multisectorielles ont élaboré
conjointement un Plan d’Action Nationale pour combattre la résistance aux antimicrobiens
et dont le lancement officiel a été effectif le mois d’aout 2018. Toutefois, la constitution
d’une base de données unique nationale de la RAM n’est pas encore effective.
La réalisation efficace des investigations est rendue difficile par l’insuffisance de capacités
opérationnelles formées, la non-disponibilité de procédures opératoires standards,
l’insuffisance de ressources matérielles, et notamment la non disponibilité de fonds
immédiatement mobilisable en vue d’un déploiement rapide. De même pour la riposte, il
existe une insuffisance des moyens des Services des Equipes Mobiles d’Intervention (SEMI),
et il est à noter que la lourdeur des procédures d’engagement de budget alloué à
l’intervention retarde la riposte à une urgence sanitaire.
Pour le volet recherche, il a été noté l’absence de cadre juridique sur la gestion des données
et texte réglementaire sur la recherche, l’insuffisance en nombre des chercheurs, ainsi que
l’inexistence de structure de coordination.
 Peste
La peste reste toujours endémique à Madagascar et la saison favorable à la transmission de
la maladie s’étale généralement entre août et avril. Elle affecte principalement les hautes
terres centrales du pays situées à plus de 700 mètres d’altitude. En moyenne, durant les
cinq dernières années, 400 cas suspects de peste ont été notifiés.
En 2017, une épidémie de peste a sévi aussi bien dans les zones endémiques que les zones
non endémiques, y compris les grands centres urbains comme Antananarivo et Toamasina.
Du 1er août au 27 novembre 2017, 2414 cas de peste ont été notifiés dans 58 districts sur
les 114. La flambée épidémique de peste de 2017 a été particulière du fait de son ampleur,
de son caractère urbain affectant les grandes villes du pays et de la prédominance de la
forme pulmonaire. Cette épidémie a mis en exergue les faibles capacités de la préparation et
de la riposte à une urgence sanitaire. Le Taux de létalité Globale par la peste pendant
l’épidémie de 2017 est beaucoup plus bas (12,5%) par rapport aux années en dehors d’une
situation épidémique (22,9% en 2014, 30% en 2015 et 23% en 2016). (Source: Annuaires
statistiques du secteur Santé)
Toutefois, face à cette épidémie majeure, la mise en place de plusieurs stratégies efficace
ont permis la réduction de ces épidémies, à savoir la campagne de dératisation, les
sensibilisations, l’orientation des malades et leur prise en charge dans des centres
spécifiques avec des personnels de santé qualifié, l’enterrement digne et sécurisée, la
collaboration multisectorielle et appui des PTFs.
93
Par contre, l’envoi des prélèvements est difficile. Les malades arrivent tardivement au centre
de santé du fait de l’enclavement.
Il est important de rappeler qu’au décours de l’épidémie de peste et conformément au cadre
de suivi et d’évaluation du RSI, une revue après action (RAA) a été organisée pour analyser
la réponse à cette épidémie afin de tirer des leçons et dégager des activités prioritaires dans
le but d’améliorer la préparation et la réponse vis-à-vis des prochaines éventualités
d’urgences sanitaires. Vingt-trois activités prioritaires ont été identifiées pour la phase de
vigilance et celle de préparation nécessitant l’implication de toutes les parties prenantes
dans le domaine de la coordination, surveillance et laboratoire, prise en charge et
prévention contrôle de l’infection, la mobilisation sociale et l’engagement communautaire, la
lutte anti-réservoir et anti vectorielle.
Malgré ces leçons apprises, le pays n’est pas encore à l’abri de l’épidémie des cas de
peste, en 2019, 56 cas de peste bubonique ont été notifiés, si on se réfère à l’objectif de 35
cas, cette augmentation est due aux feux de brousse dans certaines zones d'endémie,
durant les dernières semaines de l'année 2019 Concernant la peste pulmonaire, 3 cas ont
été détectés en 2019. Les décès sont survenus au niveau communautaire mais les cas de
peste pris en charge au niveau formations sanitaires sont tous guéris
 Rage
La rage humaine, transmise par le chien, constitue un des problèmes de santé publique
pour le pays, et figure parmi la liste des maladies à déclaration obligatoire et de prise en
charge de haute priorité par le Ministère de la santé. Le nombre des cas d’exposition à la
rage ne cesse d’augmenter ces dernières années avec l’existence de cas de rage humaine
suspects et/ou confirmés. Les cas détectés au niveau des centres hospitaliers sont
souvent sous la forme d’une rage cliniquement évidente où le décès est inévitable, faute
de prise en charge adéquate des morsures. En 2018, le système de surveillance
sentinelle MADSUR a permis de notifier les cas suivants :
Tableau 5 : Situation des cas de rage _ Surveillance sentinelle de Madsur_2018
2018 Cas cliniques Cas confirmés TOTAL

probables biologiquement
1er trimestre 8 1 9
2è trimestre 9 4 13
La seule prévention chez l’homme exposé est la vaccination antirabique couplée avec
l’administration d’immunoglobuline spécifique pour les morsures de troisième degré. Selon
les recommandations de l'OMS, le Ministère de la santé a adopté l’utilisation de vaccin
antirabique certes chers mais d’une efficacité avérée aux dépens de vaccins vivants
atténués « souriceau » aux dépens de vaccins vivants atténués « souriceau ». Cette situation
a amené le pays à réduire le nombre des centres antirabiques (un CTAR par district
auparavant contre 1 à 2 CTAR par région actuellement). Madagascar dispose actuellement
de 31 CTAR dont un basé à l’Institut Pasteur de Madagascar. Le nombre de centre
antirabique est insuffisant pour le pays, étant donné sa superficie et les problèmes
d’accessibilité des centres par la population pour de multiples raisons, y compris la
pauvreté.
Le protocole actuellement utilisé est l’injection intradermique avec seulement trois rendez-
vous au CTAR (J0, J3 et J7).
 Grippe
Le virus grippal circule pendant toute l’année à Madagascar avec des pics épidémiques
saisonniers. Le pays a connu une épidémie de grippe H1N1 en 2009 suite à laquelle,
conformément au cadre de préparation à une pandémie de grippe du réseau mondial de la
surveillance de la grippe, un dispositif de surveillance sentinelle a été mis en place dans le
cadre d’un projet financé par l’OMS-CDC Atlanta. Ce dispositif est actuellement transféré
94
au Ministère de la Santé et mis en œuvre au niveau de 11 formations sanitaires seulement
pour le volet biologique pour la surveillance de la circulation des virus grippaux et
éventuellement l’éclosion de nouvelles souches potentiellement dangereuses.
Depuis l’apparition de la pandémie mondiale du COVID19 fin 2019 qui fait encore
beaucoup de dégâts dans le monde entier, Madagascar a mis en place un plan sectoriel
d’urgence sanitaire (PSUS) incluant plusieurs composantes, dirigé par un Comité National
de Coordination sur la Lutte contre les Epidémies Majeures (CNC_LEM). Il doit faire face à
de nouveaux défis, à priori notamment l’amélioration du dépistage et surtout la prévention
des cas contacts, ainsi qu’une sensibilisation bien éclairée auprès de la population,
Toutefois une évaluation sérieuse s’avère nécessaire dans les meilleurs délais, en vue de la
mise en place d’un plan multisectoriel intégré pour la relance après le COVID19.
5.2.7.6 Maladies évitables par la vaccination
Madagascar met en œuvre la surveillance au cas par cas de trois (3) maladies à travers la
SIMR: les cas de Paralysie Flasque Aigue (PFA), la rougeole/rubéole et le Tétanos néonatal
(TNN).
 Les cas de Paralysie Flasque Aigue

En 2019, 607 cas ont été notifiés parmi lesquels 556 ont été prélevés avec des résultats
disponibles au labo. Aucun cas n’a été confirmé positif, ni compatible. Concernant les cas
de PFA suivis, deux indicateurs majeurs sont annuellement appréciés : le taux de PFA non
polio pour 100 000 enfants de moins de quinze ans et le pourcentage de cas de PFA dont
les échantillons de selles sont de bonne qualité et ont été collectés dans les 14 jours après
le début de la paralysie.
Tableau 6 : Evolution des indicateurs de surveillance des PFA de 2015 à 2019

Source DPEV
Indicateurs Normes 2015 2016 2017 2018 2019
Taux de PFA non polio ≥4/100000 4,5 7,1 6,5 5,3 5,0
Proportion de selles
≥80% 63 85 93 94 92
adéquates
Les deux indicateurs majeurs de la surveillance polio (taux de PFA non polio et % de selles
adéquates) au cours des cinq dernières années sont supérieurs aux normes nationales. Il
faut noter cependant qu’une tendance à la baisse est amorcée depuis 2017. Il en est de
même pour le pourcentage des régions sanitaires ayant atteint les deux indicateurs majeurs
de surveillance PFA qui est en baisse depuis 2018.
D’autres actions ont contribué au renforcement de l’immunité des enfants de moins de 5
ans contre la polio, notamment la conduite des AVS (Activités de vaccination
supplémentaires) dans 55 districts du pays en 2019, une campagne qui a enregistré des
résultats satisfaisants. Les résultats de l’AVS polio (FAV15) ont montré que 98% et 96% des
enfants ont été vaccinés respectivement selon les données administratives et celles de
l’enquête par les MI.
Madagascar a été déclaré pays libre de la poliomyélite en juin 2018. Malgré ce résultat très
prometteur, plusieurs facteurs peuvent concourir à l’émergence et/ou à l’importation de
poliovirus ou de PVDVc. Il s’agit entre autres des difficultés de mise en œuvre de la
vaccination de routine (insécurité, insuffisance du personnel, insuffisance de financement
et de la logistique roulante pour la stratégie avancée) et de la faiblesse de la surveillance des
PFA dans certaines régions (non atteinte des 2 indicateurs majeurs). Les flambées de
PVDVc qui sont en train de survenir en Afrique interpellent Madagascar sur la nécessité
d’élaborer un Plan de préparation et de réponse à un évènement ou épidémie de poliovirus.
95
 La rougeole et la rubéole
Madagascar n’avait pas connu de flambée de rougeole depuis les flambées de 2003 et 2004,
durant lesquelles respectivement 62 233 et 35 558 cas avaient été signalés. Le nombre de
cas avait ensuite fortement diminué grâce à le tenue régulière de campagnes de vaccination
de suivi selon une périodicité triennale, jusqu’à la flambée de 2018
2018-2019.
2019.
Des cas de rougeole confirmés continuent d’être notifiés dans certains districts du pays de
2008
08 à 2017, sans toutefois prendre une allure épidémique (Figure ci ci--dessous).
Figure 10: Distribution annuelle des cas IgM+ de rougeole au cours des 10
dernières années (2008-2018)
2018)
Toutefois, bien que l’incidence de la rougeole a nettement diminué de 2 2004 à 2016, les
faibles couvertures vaccinales ainsi que les faibles performances de la surveillance dans
plusieurs districts ont conduit une épidémie spectaculaire.
Entre le 3 septembre 2018 et le 29 décembre 2019, 244 650 cas confirmés par le
laboratoiree ou par le lien épidémiologique dont 1080 décès (Létalité à 4%). Tous les 114
districts ont été affectés
Figure11: Cas hebdomadaires de rougeole, de S35_2018 à S52_2019, Madagascar

Plusieurs cas positifs de rubéole sont détectés chaque année à travers la
surveillance de la rougeole..
96
Figure12: Cas hebdomadaires de rubéole, de S1_2019 à S3_2020, Madagascar
Des stratégies devraient être définies pour combattre la rubéole.
 Le TNN
Le pays a été certifié avoir éliminé le tétanos néonatal en 2014 (<1 pour 1000 naissances
vivantes). La vaccination de routine des femmes enceintes assure la protection des enfants
à la naissance contre le tétanos
tétanos. Toutefois à partir de 2015, l’incidence de TNN ne cesse
d’augmenter pour atteindre 0,041 en 2019 avec 43 cas q qui
ui sont notifiés et investigués par
21 districts, dont 23% des mères ont un statut vaccinal à jour. Vingt
Vingt-quatre décès ont été
enregistrés soit une létalité de 56%. Des activités de riposte vaccinale ont été menées pour
28 cas sur les 43 (65%).Pour
Pour ce fair
faire,
e, les recommandations du MSanP à travers le Service
de la Maternité Sans Risque/DSFa préconisent que la vaccination des femmes devrait être
poursuivies même après l’accouchement pour compléter les 05 injections du calendrier
vaccinal national, et conférer une immunité à vie pour la femme pour ses grossesses
ultérieures.
Tableau 7:: Évolution des indicateurs de performance de la surveillance du Tétanos

Source : DPEV
Années
Indicateurs Normes 2015 2016 2017 2018 2019
Incidence TNN pour 1000

- 0, 001 0,005 0,017 0,032 0,041
naissances
Proportion des TNN

100% 71% 67% 77% 77%
investigués avec riposte 100%
 Les maladies évitables par les nouveaux vaccins
La surveillance des maladies évitables par les nouveaux vaccins (méningites
bactériennes en milieu pédiatrique, les infections à rotavirus, les infections à pneumocoque)
est réalisée au niveau du site sentinelles du CHUMET Tsaralalàna.
Le nombre de cas positifs à rotavirus pendant la période post vaccinale a diminué de 17%
entre 2015 et 2018 grâce à l’introduction du vaccin. On constate que les saisons de
diarrhée à rotavirus se situent entre avril et juin et autour d’octobre et novembre de chaque
année. Deux études sur « l’effectivité du vaccin contre les infections à rotavirus » et sur
« l’impact économique du vaccin contre le rotavirus » sont en cours de réalisation. Les
résultats de ces deux études seront disponibles au courant de l’année 2020.
97
Figure 13 : Evolution des cas positifs à Rotavirus détectés au laboratoire CHUMET
de 2013 – 2019
Une tendance à la baisse des cas de méningites bactériennes a été observée depuis 2013
mais une augmentation des cas est constatée au site sentinelle de surveillance de
depuis 2018
(Figure 14).
1000 10,0%
Nombre
Pourcentage des cas

800 7,9% 8,0%
600 6,4% 6,0%
5,3% 5,7% 5,3% 5,1%
positifs
400 4,0%
3,5% 3,5%
200 1,9% 2,0%
0 0,0%
2011(9 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
mois)
Année
Cas suspects LCR prélevés LCR envoyés au LRR % positifs
Figure 14 : Répartition des méningites bactériennes du mois d’avril 2011 au mois de

décembre 2019 (CHUMET)
Les méningites à pneumocoques représentaient 1,5% des cas suspects de méningite en

2016 puis 3% en 2017 et 6,6% en 2018. Un cas de méningite à Haemophilus influenzae de
type B a été détecté en 2018 si sa détection antérieure remonte à 2015. En plus, 10 cas de
méningite à méningocoque W ont été identifiés au site sentinelle de surveillance en 2018
si cette infection a été très rare auparavant.
Les dénominateurs communs de l’augmentation du nombre de cas ou de l’incidence des

MEV sont la faiblesse des couver
couvertures
tures vaccinales et la faible qualité de la surveillance.
Les interventions à mettre en œuvre pour y répondre efficacement sont consignées dans la
feuille de route de la vaccination de routine et de la surveillance des MEV.
5.2.8 Maladies Non Transmissibles
A Madagascar, les Maladies Non Transmissibles (MNT) constituent un véritable

problème de santé publique compte tenu de leur prévalence et/ou incidence élevée et de
leurs conséquences socio-économiques
économiques très importantes. Le fléau grandissant des MNT est
alimenté
enté par des phénomènes, tels que la mondialisation des modes de vie défavorables à la
santé, au vieillissement des populations, et à l’urbanisation rapide non planifiée. Chaque
individu qu’il soit travailleur ou non, qu’il soit scolarisé ou non, pourrait être ainsi affecté
par les MNT qu’on associe souvent aux groupes plus âgés. Néanmoins, dans le monde, les
98
faits montrent que 15 millions des décès attribués aux maladies non transmissibles
surviennent entre 30 et 69 ans et on estime que plus de 85% de ces décès « prématurés »
sont enregistrés dans des pays à faible revenu (OMS 2018) comme Madagascar. Le risque
de décéder entre 30 et 70ans de l’une de quatre principales MNT est de l’ordre de 23%, la
population âgée de 30 à 70 ans étant 28% de la population totale (OMS 2014).
Malgré que la détection, le dépistage et le traitement précoces des MNT, ainsi que
leurs soins palliatifs, soient les éléments essentiels et universels de la riposte contre ces
maladies, ces mesures sont largement insuffisantes à cause de la faible couverture des
interventions au niveau décentralisé ne permettant pas au système de santé de répondre
efficacement aux MNT.
5.2.8.1 MNT à facteurs de risque communs
Tout au long du cycle de la vie, toute personne est vulnérable aux facteurs de risque
communs des MNT, qu’il s’agisse de la mauvaise alimentation, de la sédentarité, de
l’exposition à la fumée du tabac ou des effets de l’usage nocif de l’alcool. Elles concernent
les maladies cérébro-cardiovasculaires (prévalence de l’HTA à 35,8%), l'accident vasculaire
cérébral (première cause de mortalité hospitalière), le diabète (prévalence à 4%), les
maladies respiratoires chroniques et les cancers, entre autres les cancers gynécologiques
(50% des cancers vus en milieu hospitalier) dont les cancers du col utérin, ainsi que le
cancer du sein. Dans certains districts sanitaires, le taux de mortalité par AVC en milieu
hospitalier est de 13,8%. En effet, une infime partie des formations sanitaires de quelques
districts seulement offrent les services en MNT (diabète, HTA) et des services de surveillance
médicale des travailleurs (service d’aptitude,…) à cause de l’insuffisance de ressources
notamment les équipements médicaux pour faire le dépistage et la faible compétence des
personnels sur la prise en charge de ces maladies (insuffisance en formation initiale,
continue et spécialisée).Les centres spécialisés sont vétustes, insuffisants en nombre et
sont presque implantés dans les 6 ex-provinces,
5.2.8.2 Autres MNT prioritaires
Les plus fréquentes sont les troubles neurologiques et mentaux dont 1/4 de la population
malgache souffrent de difficulté psychologique (OMS en 2008), viennent ensuite les
affections bucco-dentaires due à une faible utilisation de la dentisterie (0,20%) surtout
dans les districts d’Arivonimamo, de Soavinandriana et de Miarinarivo, aggravée encore par
la non fonctionnalité de 44 centres de dentisterie. La drépanocytose présente une
prévalence globale de 9% et de 18,5% dans les régions à forte endémicité. La violence et les
traumatismes sont aussi problématiques incluant les accidents de circulation et les
accidents de travail. Madagascar accuse la mortalité la plus élevée sur les accidents de
circulation, avec 21,3 décès pour 100 000 personnes contre 18,03 pour la même population
au niveau mondial (Banque mondiale 2019). La violence (toute forme confondue) concerne
tous les groupes de personnes et gagne de l’ampleur avec 7810 cas en 2015, le chiffre est
doublé en 2018 avec 13 210 cas au niveau des formations sanitaires de base (Annuaire des
statistiques de santé). Les incapacités physiques et motrices ainsi que les déficiences
oculaires, auditives et les maladies professionnelles (Plan Stratégique Nationale 2018-2022)
sont classés parmi les MNT.
L’Humanité & Inclusion (HI) intervient dans différents projets à des services de
réadaptation (PARI), de prise en charge de l’épilepsie (Anjaratsara), et en santé mentale
(HIFALI). Cependant, Il est constaté un manque de services spécialisés en réadaptation
(rééducation fonctionnelle et appareillage) dans les CHU et les CHRR pour assurer une
prise en charge des personnes handicapées qui représentent la grande majorité des
personnes touchées par ces maladies non transmissibles.
99
5.3 Autres programmes
5.3.1 Sécurité sanitaire des denrées alimentaires
La sécurité sanitaire des denrées alimentaires constitue un des facteurs

fondamentaux assurant la sécurité alimentaire et nutritionnelle. L’absence des risques
microbiologiques, physiques et chimiques dans les denrées alimentaires permet la
consommation d’une nourriture saine et sûre favorable au bien-être physique, mental et
socio-économique de l’homme. Paradoxalement, l’abondance non maîtrisée de denrées
alimentaires impropres à la consommation humaine augmente l’apparition des maladies
d’origine alimentaires. Par conséquent, l’autosuffisance alimentaire et nutritionnelle n’est
pas garantie.
À Madagascar, de 2016 à 2019, l’Agence de Contrôle de la Sécurité Sanitaire et de la

Qualité des Denrées Alimentaires (ou ACSQDA) a renforcé la sécurité sanitaire des denrées
alimentaires à travers la réalisation de différentes interventions, en l’occurrence
l’amélioration de la gouvernance et la croissance de la performance et de la qualité des
services offerts aux usagers. En effet, 2793 Autorités locales et sanitaires et 4662
établissements de restauration collective et gargotes sont sensibilisés sur la prévention des
toxi-infections alimentaires, et le respect des bonnes pratiques d’hygiène alimentaire et des
lois et textes règlementaires relatifs à la préparation, la production, le stockage, la
distribution et la commercialisation des denrées alimentaires par l’ACSQDA. En outre,
l’ACSQDA a entrepris l’inspection de1981 établissements alimentaires, le contrôle qualité
de 43.031 échantillons de denrées alimentaires. Par ailleurs, la célébration de la journée
nationale de la promotion de la sécurité sanitaire et de la qualité des denrées alimentaires à
partir de 2016 à Madagascar pour la première fois et les médiatisations des bonnes
pratiques d’hygiène alimentaire constituent des actions renforçant la collaboration
multisectorielle et la promotion de la sécurité sanitaire des denrées alimentaires. En 2019,
la diffusion et la disponibilité des Procédures Opérationnelles Standards pour la prévention
et la réponse aux toxi-infections alimentaires (ou TIA) au niveau des Directions régionales
de la santé publique du Ministère en charge de la santé publique a permis le renforcement
des actions de prévention et de réponse aux épidémies de TIA au niveau de toutes les
Régions de Madagascar.
En effet, l'incidence des toxi-infections alimentaires collectives (ou TIAC) et des

intoxications par consommation d’animaux marins (ou ICAM) se chiffrent respectivement de
2016 à 2018 de 1,54/100 000 habitants, 1,80/100 000 habitants et 1,06/100 000
habitants. Par conséquent, l’augmentation de la confiance des Opérateurs économiques du
secteur alimentaire et de la population Malagasy à l’endroit de l’ACSQDA est ressentie.
En revanche en 2019, l’incidence des TIAC et des ICAM s’élèvent à 4/100 000
habitants. L’analyse approfondie de l’augmentation de l’incidence des TIAC et ICAM en
2019 montre qu’elle dérive de l’insuffisance de l’accès de la population aux denrées
alimentaires saines et sûres, de la faiblesse du système national de contrôle de la sécurité
sanitaire et de la qualité des denrées alimentaires et de l’absence de l’optimisation des
interventions multisectorielles intégrées et harmonisées en faveur de la sécurité sanitaire
des aliments.
L’insuffisance de l’accès de la population à des denrées alimentaires saines, sûres et
nutritionnelles s’explique par le fait que la Population Malagasy n’a pas accès ni n’utilise
pas suffisamment des denrées alimentaires dont l’hygiène et la qualité n’est pas assurée
totalement tant au niveau domestique qu’au sein des établissements alimentaires. Cette
inaccessibilité à des denrées alimentaires saines, sûres et nutritionnelles provient du
manque d’hygiène et de qualité des denrées alimentaires commercialisées sur le marché
local et/ou préparées ou produites en milieu familial. En effet, la majorité des commerçants
alimentaires locaux sont des Gargotes, des Vendeurs d’aliments de rue, des Unités
artisanales et des Pêcheurs traditionnels, du secteur informel pour la majorité des cas, et
leurs offres alimentaires présentent des risques élevés, microbiologiques, chimiques et
physiques, pouvant nuire à la santé publique puisque la majorité de ces Établissements
100
alimentaires ne respectent pas l’hygiène ni la qualité dans le cadre de leur système de
production et de commercialisation. Par ailleurs, malgré les lois et textes règlementaires
relatifs à la protection des consommateurs et la protection des denrées alimentaires livrées
à la consommation humaine, plusieurs Établissements alimentaires ne respectent pas
suffisamment les normes nationales et internationales en matière d’hygiène et de sécurité
sanitaire des aliments. Parallèlement, l’éducation, la communication et la sensibilisation de
la population en matière de bonne pratique d’hygiène alimentaire et de sécurité sanitaire
des denrées alimentaires sont insuffisantes. En effet, les pratiques domestiques,
artisanales, industrielles et commerciales observées à Madagascar montrent que l’hygiène
et la qualité des denrées alimentaires ne constituent pas, pour la majorité des cas, une
habitude et culture générale. A cet effet, l’insuffisance des denrées alimentaires produites,
stockées, transformées, transportées et commercialisées ne respectant pas les normes
d’hygiène et de sécurité sanitaire.
Par ailleurs, le système national de contrôle officiel des denrées alimentaires ne couvre
pas la totalité des subdivisions administratives ni le territoire national de Madagascar. Les
structures de contrôle qualité des produits alimentaires et les Agents de contrôle officiel
n’ont pas la capacité nécessaire à répondre aux besoins de contrôle officiel. En effet,
l’inexistence des laboratoires d’analyse des denrées alimentaires et des produits de la
pêche au niveau des différentes Régions retardent toutes les interventions de contrôle
qualité des produits alimentaires et la détermination rapide des causes profondes
nécessaires pour conclure les enquêtes épidémiologiques et sanitaires des cas de TIA. De ce
fait, toutes les analyses pour l’octroi de certificat de consommabilité et/ou autres
autorisations et certificats et pour l’identification des germes et vecteurs responsables des
TIA sont effectuées à Antananarivo, diminuant profondément la qualité des analyses et
l’authenticité des résultats obtenus. En outre, l’insuffisance des Agents de contrôle officiel
et l’absence de texte règlementaire fixant les conditions d’exercice des Inspecteurs des
denrées alimentaires de l’ACSQDA n’assurent pas l’assurance de la sécurité sanitaire et
l’hygiène des denrées alimentaires et des produits de la pêche au niveau national. En effet,
cette insuffisance de surveillance nationale des denrées alimentaires et des produits de la
pêche est renforcée par l’augmentation significative des Établissements alimentaires du
secteur informel, à savoir les Gargotes, les Vendeurs d’aliments de rue, les Unités
artisanales et les Pêcheurs traditionnels.
Enfin, la défaillance des interventions multisectorielles en faveur de la sécurité
sanitaire des denrées alimentaires provient de l’absence de cadre de coordination et
d’harmonisation et de prise de responsabilités des différents secteurs œuvrant dans le
secteur alimentaire, expliquant l’inefficacité des actions multisectorielles en faveur de la
sécurité sanitaire des denrées alimentaires. À cet effet, malgré les différentes interventions
entrant dans le cadre de l’amélioration de la situation sanitaire des denrées alimentaires et
des produits de la pêche, plusieurs actions relatives aux différentes entités multisectorielles
ne sont pas appliquées entièrement en raison de l’insuffisance des plateformes d’échanges,
de discussions et de décisions sur les interventions de coordination et d’harmonisation des
actions en faveur de la sécurité sanitaire des denrées alimentaires.
Par ailleurs, le manque des ressources humaines, financières et matérielles et des capacités
techniques non seulement des Autorités compétentes mais également des Établissements
alimentaires, du secteur informel d’une manière générale, renforce la disparité des
interventions multisectorielles et l’insuffisance des prises de responsabilité et d’obligation
de plusieurs entités du secteur alimentaire.
Si ces situations perdurent, beaucoup de Malagasy continueraient à être contaminés
par des TIA et périr face au degré de sévérité de la maladie alimentaire. En outre,
l’insécurité sanitaire des denrées alimentaires altère la sécurité alimentaire et nutritionnelle
de la Population Malagasy et entraîne le sous-développement socio-économique de la
Nation.
Aussi, le défi à relever par l’ACSQDA, en collaboration étroite avec toutes les parties
prenantes du secteur alimentaire, consiste à assurer l’hygiène et la sécurité sanitaire des
denrées alimentaires dans toutes les Régions de l’Île en vue de réduire les incidences des
TIA, de protéger la santé publique et de contribuer au développement durable de
101
Madagascar d’ici 2024, et d’atteindre les objectifs inscrits dans le plan stratégique national
sur la sécurité sanitaire des denrées alimentaires élaboré par le Ministère de la santé
publique, à travers l’ACSQDA, et les parties prenantes du secteur alimentaire (2020 –
2024), la PGE, l’IEM et les ODD 2030.
5.3.2 Transfusion sanguine
Les 63 Centres de Transfusion Sanguine (CTS) sur 70 utilisent toujours du sang total des
donneurs. Actuellement le plasma riche en plaquettes n’est disponible qu’au niveau des
CRTS ; les concentrés plaquettaire, leucocytaire et des cellules souches ne sont pas
disponibles ainsi que les produits sanguins stables (albumine, facteur de coagulation,
gammaglobuline). Les CTS au niveau périphérique sont dépourvus de matériel pour séparer
le sang (séparateur de plasma, presse manuelle et réfrigérateur) c’est ainsi qu’on utilise le
sang total qui est contre indiqué partiellement et l’utilisation du culot globulaire diminue
les risques immunologiques de la transfusion du sang total. Le manque de plateaux
techniques répondant aux normes est la principale cause de ces problèmes (séparateur de
plasma, presse manuelle, réfrigérateur).
Par ailleurs, les centres de transfusion sanguine ont besoin d’environ 58 000 poches à sang
avec le même nombre de réactifs suivant un cadre de performance de 15% dans les 3
dernières années. Chaque poche de sang est testée pour la détermination de groupage
sanguin, et le dépistage des cinq marqueurs des infections transmissibles par le sang, alors
que les produits livrés sont insuffisants, les réactifs de phénotypage élargi coûtent chers.
5.3.3 Tabagisme
A Madagascar, 491 milliards d’Ariary sont perdues chaque année à cause de la prise en
charge des maladies causées par le tabagisme. D’après l’enquête Global Youth Tobacco
Survey (GYTS) réalisée en 2018 chez les jeunes de 13 à 15 ans, la prévalence des fumeurs
actuels des produits du tabac est de 11,3%. En 2004, Madagascar s’est engagé dans la
lutte antitabac en ratifiant la Convention Cadre de la Lutte Antitabac suivi de celle du
Protocole pour éliminer le commerce illicite des produits du tabac en 2017. De cela découle
de nombreux textes réglementaires relatifs à la lutte antitabac. D’autres documents de
références ont été élaborés, comme la Politique Nationale de Lutte Antitabac, le Plan
Stratégique Nationale pour la lutte antitabac, la déclaration de non intérêt avec les
industries du tabac, afin de cadrer les activités.
Pour faciliter la mise en œuvre de cette convention, un comité intersectoriel de lutte
antitabac a été mis en place et est fonctionnel au niveau national et régional. Pour
pérenniser cette lutte, des taxes spéciales sur le tabac, sur les boissons alcooliques et les
jeux du hasard sont allouées au profit de la direction concernée auprès du MSANP.
Les problèmes de la lutte antitabac concerne les activités de communication et de
mobilisation sociale autour de la lutte antitabac, qui sont mal coordonnées et
insuffisantes. En outre, pour la prise en charge des fumeurs, Madagascar n’a pas de
programme spécifique pour le sevrage tabagique. Les agents de santé à différents niveaux
ne sont pas formés sur la lutte antitabac en général. L’industrie du tabac n’est pas
responsabilisée sur les dommages causés à autrui et il n’existe pas de compensation pour
les torts causés. De plus, il n’existe pas encore de statistiques ni de banque de données sur
la lutte antitabac à Madagascar.
Pour la lutte contre l’usage nocif des boissons alcooliques, Madagascar dispose de textes
réglementaires relatifs à l’alcool à Madagascar. Des services de prise en charge des
alcooliques existent au niveau de certaines associations et ONG. Les acquis résident sur le
fait qu’il existe un comité intersectoriel et une ébauche de politique nationale de lutte
contre l’usage nocif de l’alcool. Pourtant, il est à noter que les connaissances des effets de
l’usage nocif de l’alcool au niveau de la population sont insuffisantes et les activités de
communication sont limitées.
Le renforcement des capacités des agents de santé pour la prise en charge de l’alcoolisme
est encore limité à Madagascar, notamment dans les formations sanitaires publiques. Il
n’existe pas de technologie appropriée pour le contrôle qualité des boissons alcoolisées de
102
fabrication locale. Il en est , de même pour le système de traçabilité des mêmes types de
boissons alcoolisées. La collecte de données spécifiques liées à l’usage nocif de l’alcool à
Madagascar est insuffisante, voire nulle. La lutte contre l’usage nocif de l’alcool n’est pas
encore une priorité nationale. Les médicaments et intrants ainsi que les infrastructures
pour la prise en charge des alcooliques sont coûteux alors que le financement est limité.
5.3.4 Couverture en Santé Universelle
La couverture santé universelle veille à l’accessibilité par la population aux services

préventifs, curatifs, de réadaptation et de promotion de la santé dont elle a besoin. Elle
s’assure aussi à ce que ces services soient de qualité suffisante pour être efficace, sans que
leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers.
A Madagascar, 52,8% de la population se trouve dans une situation d’extrême pauvreté.
Près de 23% des personnes malades renoncent à se faire soigner pour des motifs d’ordre
financier.
Le financement alloué au secteur santé reste insuffisant pour contribuer à l’amélioration de
l’offre des soins à Madagascar (7 à 8% du budget de l’Etat alors que la déclaration d’Abuja
recommande d’allouer au moins 15% du budget public à la santé).Ceci entraine une forte
participation des ménages aux dépenses de santé (40,3 % en 2010, Source CNS 2010) et le
recours au financement extérieur. En outre, seulement 16 % de la population bénéficie
d’une protection financière liée à leur accès aux services de santé par le biais du
mécanisme d’assurance santé.
Plusieurs mécanismes de financement de la santé des ménages existent depuis presque 40
ans dans le pays. Ils peuvent être groupés en régime contributive et régime non
contributive. Cependant ces mécanismes demeurent fragmentés et ne couvre que
seulement 8 à 14% de la population. Cette proportion couvre le secteur formel, notamment
le régime des fonctionnaires et agents non encadrés, les travailleurs du secteur privé
formel. Elle tient compte aussi les adhérents pris en charge par les régimes d’assurance
volontaire telles que la Caisse Nationale de Solidarité pour la Santé (CNSS), les mutuelles
de santé dirigées par le Fédération des mutuelles de santé, les adhérents des assurances
privées. Cette catégorie constitue la partie contributive du système de santé. Les 86 à 92 %
de la population restent sans protection financière (ou presque).Cette proportion représente
le secteur informel incluant la population la plus démuni en n’ayant pas les moyens de
cotiser ou d'adhérer. Mettre en place la CSU à Madagascar permettra l’affiliation de ces
catégories de population non encore couverte. C’est entre autre travailler à développer en
partie la partie non contributive du système de santé.
C’est ainsi que Madagascar, à l’instar des pays membres de l’OMS, s’est engagé,
depuis 2015, vers la Couverture Santé Universelle (CSU) en adoptant la Stratégie Nationale
de la Couverture Santé Universelle de Madagascar (SNCSU), et s’est donné comme priorité
la mise en place d’un mécanisme de protection financière liée à l’accès aux soins. Depuis
juin 2018, le district de Vatomandry a été choisi comme district pilote de la mise en œuvre
de la CSU à Madagascar, où une antenne de la Caisse Nationale de Solidarité pour la Santé
(CNSS) est mise en place. Le Ministère de la Santé Publique souhaite étendre la couverture
géographique de la CNSS à l’échelle nationale.
L’implication et l’engagement des parties prenantes, notamment le secteur privé et la
société civile, sont faibles engendrant une insuffisance de financement pour la mise en
œuvre de la SN-CSU. Il y a aussi une faible utilisation des services sociaux et de santé par
la population en situation d’extrême pauvreté due à des formes de discrimination et
exclusion de par leur faible pouvoir d’achat.
La création de la Fédération des mutuelles de santé (dénommée MIARA_MIAHY,
fondée par sept mutuelles actives à travers le pays) fut une étape importante franchie pour
une représentation cohérente et plus inclusive au sein des plateformes nationales de la
CSU. Les mutuelles de santé à Madagascar existent depuis un peu plus de douze ans et
interviennent au niveau de 18 régions. Les leçons tirées des expériences des mutuelles
depuis ses années ont fait l’objet de partage auprès du Ministère de la santé et de la
CACSU.
103
La CSU est fondamentale au moins à deux égards : elle valorise l’aspect humain et social,
en garantissant à l’ensemble de la population, l’accès à des services de santé essentiels de
qualité ; elle constitue un investissement public « rentable ». En effet, à moyen terme, des
enfants ayant pu accéder à des services de santé préventif et curatifs de qualité pourront
davantage contribuer au développement du pays-
La CSU s’inscrit pleinement dans la réalisation des Objectifs de Développement Durables
(ODD) des Nations Unies (ODD 3.8.1. – couverture des services de santé essentiels pour
tous – et ODD 3.8.2. – protection financière en santé) et dans l’opérationnalisation du Plan
Emergence Madagascar (PEM) du Président de la République (engagement 5 – « la santé est
un droit inaliénable pour chaque citoyen » et priorité 11 – « soins et services de santé de
qualité pour tous »).
La CSU permettra la mise en œuvre de trois principes fondamentaux énoncés dans la
Constitution Malagasy : (i) L’universalité : Tous les ressortissants malgaches ont accès à
des soins et services de santé de qualité… ; (ii) L’équité : … quelles que soient leurs
conditions économique, sociale, ethnique, raciale, religieuse, de genre, d'âge… ; (iii) La
solidarité : …grâce à des mécanismes mis en place par un Etat garant et soucieux de
protéger l'ensemble de sa population.
5.3.5 Santé et environnement
L’environnement figure parmi les principaux déterminants de la santé. Des facteurs

environnementaux tels que la pollution de l’air, la mauvaise gestion des produits
chimiques, la pollution radioactive, les effets du changement climatique peuvent
impacter négativement la santé. En effet, la majorité des motifs de consultation dans les
formations sanitaires sont des maladies liées à l’environnement, notamment les infections
respiratoires aigües, les maladies diarrhéiques, le paludisme et la malnutrition. D'autres
pathologies comme la bilharziose, la filariose et la cysticercose, fortement liées aux
défauts d’hygiène, d’assainissement et d’eau potable constituent encore des problèmes
de santé publique dans le pays.
Tableau 8 : Tendance de cas de diarrhées et de pneumonies _ SSSD MSANP
Nouveaux cas de Nouveaux cas Total Nouveaux Taux de complétude

Année
Diarrhées de Pneumonie cas des rapports
Pour Pour
Nombre Nombre
mille mille
2016 542 862 63 92 979 11 8 612 542 91,30%
2017 464 326 58 64 569 8 8 010 039 71,10%
2018 547 016 52 77 288 7 10 424 038 92%
2019 653 832 59 83 779 8 11 095 539 83%
Par ailleurs, la moitié des formations sanitaires ne disposent pas de source d’eau
améliorée, environ 60% ont de latrines hygiéniques, seules 17% des formations publiques
sont équipées en infrastructures d’élimination des déchets, de 2004 à 2018. Au niveau des
ménages, les taux d'accès en eau potable et en assainissement sont encore faibles, soit
respectivement de 44,9 et de 39,8% (Source : MICS 2018).
104
62,96%
64,42%
66,67%
67,35%
68,52%
44,95%
44,14%
42,22%
38,27%
37,50%
35,58%
28,05%
24,42%
19,69%
4,65%
Figure 15 : Proportion des CSB disposant de source d'eau améliorée en

2018_Rapport des 14 régions
100,00%
100,00%
% C SB AYA N T LAT RI N E H YG I E N I Q UE E N 2 0 1 9
90,00%
89,09%
76,00%
100%
70,73%
69,57%
63,83%
90%
59,41%
58,15%
80%
45,19%
70%
40,99%
34,78%
60%
26,57%
25,44%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Figure 16 : Proportion des CSB disposant de latrine hygiénique en 2018_ Rapport

des 14 régions
Proportion de FS équipés en infrastructure d'élimination

des déchets, de 2004 en 2018
100%
80%
51,72%
50,00%
60%
17,01%
15,23%
15,00%
40%
20%
0%
CHU CSB Madagascar HMP CHRD CHRR
CHU CSB Madagascar HMP CHRD CHRR
105
Figure 17 : Proportion des formations sanitaires publiques équipées en
infrastructures d'élimination des déchets de 2004 à 2018
En matière de santé environnementale, les principaux problèmes sont liés

particulièrement à : (i) l’insuffisance de la mise en œuvre des activités préventives et
promotionnelles sur les comportements clés requis pour la préservation de l’environnement
dans les FS et au niveau communautaire (lutte contre en DAL, WASH, lutte contre le feu de
brousse, reboisement, énergie propre…), (ii) la non effectivité de la surveillance intégrée en
santé et environnement, (iii) l’inexistence de système d’alerte précoce en climat santé, la
faible qualité des infrastructures d’hygiène, d’assainissement et de gestion des déchets des
formations sanitaires, (iv) l’insuffisance des cadres politiques, juridiques et techniques sur
les facteurs environnementaux impactant la santé, (v) la non opérationnalisation des
comités techniques intersectoriels œuvrant sur les facteurs environnementaux impactant la
santé, (VI) absence de politique viable d’élimination de déchets pour les formations
sanitaires du niveau périphérique (district) en zones urbaines (utilisation d’incinérateurs
individuels non préconisée pour les CSB urbains, et pourtant le transport des déchets vers
un incinérateur collectif, de manière autonome pour les CSB urbains est impossible).
De plus, en ce qui concerne la mise en œuvre de la Déclaration de Libreville pour la santé et
l’environnement proprement dite, il est encore nécessaire de renforcer le cadre référentiel,
institutionnel, juridique et organisationnel. Ces actions pourraient éventuellement
concerner le changement climatique et la santé, la gestion des produits chimiques et la
santé, la gestion de la pollution de l’air …
5.3.6 Santé au travail
Les services fournis par les SMT comprennent les visites médicales, la médecine
préventive et le dépistage, ainsi que le traitement des travailleurs et de leurs familles
lorsqu'ils sont malades. La loi sur les SMT ne permet pas l’extension et le développement
des services hors région d’implantation, ce qui limite la couverture d’un plus grand nombre
de travailleurs. En dehors des entreprises affiliées aux SMT, peu d’établissement promeut
la santé et la lutte contre les maladies non transmissibles et les maladies professionnelles
proprement dites. La promotion de la santé de la mère et de l’enfant, la santé mentale et le
bien-être, le vieillissement actif doivent faire partie des sensibilisations dans le milieu de
travail mais qui ne sont pas effectives dans la majorité des cas. La santé et la sécurité des
travailleurs ne sont pas prises en considération dans les lieux de travail. En effet, les
infrastructures sont insuffisantes voire inexistantes, non conformes aux normes de la santé
au travail (par exemple, nombre d’employés par bureau, accessibilité, aération, salle de
gymnastique, salle de restauration et local pour l’allaitement maternel). Cette situation
sollicite la révision des lois en vigueur, l’augmentation du budget alloué pour la mise en
norme des infrastructures pour un lieu de travail prônant la promotion de la santé et le
bien-être au travail. Les perspectives nationales pour la santé au travail ont été élaborées
en 1997, il reste la concertation avec les parties concernées pour une clarification des
attributions et l’élaboration de la Politique nationale de la santé au travail.
VI- SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRE ET

RECHERCHE
6.1 Système d’Information Sanitaire
6.1.1 Niveau central

Depuis ces trois dernières années, le Ministère de la Santé publique s’est engagé dans un
processus de réforme de son Système d’information Sanitaire(SIS). Afin de fournir les
informations nécessaires aux décideurs et acteurs des différents niveaux du système de
106
santé, les applications mises en place devraient être en mesure de garantir la disponibilité
d’informations sanitaires fiables et à jour, d’améliorer la qualité des soins et leur
accessibilité, de rendre performant les structures sanitaires, et de contribuer à l’effectivité
de la mise en œuvre de la Couverture de Santé Universelle (CSU).
6.1.1.1 Documentation
Le niveau central est en charge de concevoir les orientations stratégiques, les textes
règlementaires, guides pratiques, référentiels et normes relatifs à la mise en œuvre du SIS
ainsi que la définition des indicateurs selon les besoins des programmes de santé.
Des documents stratégiques et normatifs servant de référence dans la concrétisation de
cette réforme ont été élaborés : le Plan Stratégique de Renforcement du Système
d’Information Sanitaire (PSRSIS) 2018-2022, la feuille de route de renforcement du SIS, les
Stratégies Nationales en Cybersanté, le manuel de Normes et de Procédures du SIS, le guide
de supervision formative du SIS, le plan d’assurance qualité des données et les outils y
afférents et le document de normes et procédures du Système d’Information Electronique
(SIE), le Plan Stratégique National de Surveillance et de la Santé Publique, le Plan de
Transition des sites sentinelles de surveillance des fièvres, le Plan de Suivi et Evaluation de
la préparation et Riposte aux épidémies, Curriculum de formation sur la surveillance de la
maladie et riposte. Principalement, deux directions sont en charge du Système
d’information, à savoir la Direction des Etudes, de la Planification et du Système
d’Information (DEPSI) et la Direction de la Veille Sanitaires, de la Surveillance
Epidémiologique et de Riposte (DVSSER). Un Observatoire National de la Cybersanté est
opérationnel. Les documents cadres pour le développement de la recherche en santé et la
gestion des connaissances sont également disponibles. On constate un manque de
dissémination et d’utilisation de ces documents stratégiques et normatifs à tous les niveaux
de la pyramide sanitaire.
6.1.1.2 Application/logiciel et Matériels informatiques
* Application/logiciel : Le Ministère de la Santé Publique dans le PSRSIS 2018-

2022 opte pour l’intégration de tous les sous-systèmes de collecte et de gestion des données
dans un système unique et œuvre pour une harmonisation de toutes les interventions en
matière de SIS. La plateforme DHIS2 (District Health Information Software 2) a été adoptée
comme principal outil d’entreposage et utilisée pour la gestion intégrée des données
sanitaires. Entre décembre 2018 à février 2019, un total de 325 gestionnaires des données
au niveau district et région dont 19 Médecins Inspecteurs ont été formés sur l’utilisation de
DHIS2 pour la saisie et la gestion des données du RMA CSB. La mise à l’échelle de DHIS2 a
démarré en janvier 2019 et a été effective en juillet 2019 avec l’intégration de 385
indicateurs des programmes de santé collectés au niveau CSB. La plateforme DHIS2 sera
prévue aussi d’être utilisé pour le niveau hospitalier et communautaire. Pour l’utilisation
optimale du DHIS2, on note la nécessité d’augmenter la capacité du serveur et de la bande
passante. Comme cette application est en perpétuelle évolution de part sa version et que
son fonctionnement, des renforcements de compétence sont utiles pour les administrateurs
du niveau central dans la gestion de la base de données, la maintenance et la sécurisation
des données.
A part cette application officielle, d’autres outils de gestion des données existent: l’ AUGURE
(Application Unique de Gestion Uniforme des Ressources humaines de l’Etat) utilisée pour
la gestion des ressources humaines, le CSEP (Cadre de Suivi et Evaluation de la
Performance) pour le suivi et évaluation des activités à tous les niveaux, le CHANNEL pour
la gestion des intrants de santé, le SIIG FP (Système Intégré Informatisé de Gestion des
Finances Publiques)pour la gestion des finances publiques. Un web based system pour la
gestion du parc informatique et électronique est en cours de développement. Un tableau de
bord est disponible pour la gestion des activités de campagnes PEV et des surveillances
électroniques. Les systèmes électroniques du MSANP sont déployés également au niveau du
secteur privé et un groupe de soutien pour le SIS (Groupe SIS) pour ce secteur a été créé.
Ce groupe a pour rôles d’interface avec le Ministère de la santé, particulièrement la DEPSI,
107
d’appuyer l’intégration de l’ensemble des prestataires privés dans le système et
d’harmoniser les outils et le processus de gestion des informations sanitaires.
*Matériels informatiques
Presque tous les ans, l’Etat octroi une ligne budgétaire pour l’achat de matériels
informatiques pour le niveau central uniquement. Tandis que les niveaux périphériques
bénéficient de ces matériels au cours de la mise en œuvre de la plupart des différents
Projets œuvrant dans le cadre du RSS ; citons, par exemple, les projets de JICA, de
PASSOBA, Mahefa Miaraka, Mikolo/ACCESS, IMPACT, GAVI, NMF, et PARN/Banque
Mondiale. Selon les résultats de l’inventaire réalisé en 2019 (source DEPSI_CSM) :
- Au niveau des 95 districts sanitaires répondants: 662 ordinateurs de bureau sont
répertoriés, dont presque la moitié (48,9%) sont en bon état et le quart (26,1%) en
mauvais état ; de même pour les 358 ordinateurs portables, plus de la moitié
(55,8%) sont en bon état et le quart (26,8%) en mauvais état. Il y a en moyenne
par district 3 ou 4 ordinateurs de bureau et 2 ordinateurs portables, qui sont
largement insuffisants.
- Au niveau des 17 régions répondants : 310 ordinateurs de bureau sont
inventoriés, dont plus de la moitié (57,7%) sont en bon état contre 19,7% en
mauvais état; 229 ordinateurs portables dont les 75,5% en bon état. En
moyenne, une région possède 10 ordinateurs de bureau que de portables.
Ces dotations permettent de faciliter la gestion des programmes et améliorent la

performance en matière de partage des informations. Toutefois, la disponibilité de ces
matériels informatiques n’est pas équitable à tous les niveaux, le niveau district en souffre
par rapport au niveau régional et central.
6.1.1.3 Outils de gestion
Le niveau central assure la disponibilité des outils de gestion auprès des utilisateurs (Outil
de gestion version papier, outil électronique). Les besoins en outils de gestion (Registres,
RMA CSB et Com., …) sont émis soit par les structures sanitaires à travers leur plan de
travail annuel respectif, soit à partir des calculs effectués par le niveau central. Ainsi, les
besoins sont calculés annuellement mais il n’y a pas de plan pluriannuel disponible. En
2020, les besoins estimés sont de 139 640 en outils de gestion tout registre confondus.
Mais vu le budget de l’Etat y afférent qui varie de 95 559 383 MGA en 2017 à 52 695 048
MGA en 2019 pour la multiplication des OG, le montant est insuffisant. Ainsi, il y a
toujours des GAP de financement malgré l’appui de PTF, engendrant des ruptures de stocks
en outils de gestion au niveau périphérique. Pour la multiplication par le budget de l’Etat, à
part le retard d’exécution budgétaire, les processus au niveau des imprimeries sont aussi
longs, retardant encore cette disponibilité en OG. Pour les OG par programmes, ce sont eux
même qui les produisent.
Concernant l’acheminement de ces outils de gestion, le niveau central ne dispose pas de
ligne budgétaire dans le Budget de l’Etat et il dépend toujours de l’appui des PTF, ou
attendre le passage des responsables périphériques au niveau central, ou en profitant des
missions des services de la direction pour pouvoir les acheminer, ce qui occasionne encore
le retard d’acheminement, des ruptures de stocks ayant des répercussions sur la
complétude et la promptitude des rapports. Les structures publiques et privées ont pris
l’initiative de multiplier ces OG à leur niveau pour palier à ce problème mais la disposition
de ressources financières reste toujours des contraintes.
Les outils de gestion du SIS à tous les niveaux (Hospitalier, CSB et Communautaire) ainsi
que la liste des indicateurs par niveau ont été mis à jour pour prendre en compte les
nouvelles orientations des programmes du Ministère de la Santé et les besoins de chaque
programme et structure sanitaire notamment les hôpitaux.
Au niveau des structures sanitaires, il y a aussi le problème d’archivage des OG, que ce soit
pour les registres que les rapports, ceci faute de mobilier, ou de lieu sûr pour stockage.
108
6.1.1.4 Qualité des données et utilisation
Selon les annuaires statistiques, de 2015 à 2018, la complétude et la promptitude revêt une
nette amélioration pour les rapportages au niveau des CSB, tandis qu’en 2019, il a été
constaté une légère baisse peut être due à la double saisie faite au niveau district sur deux
application (Gesis et DHIS2). Au niveau des hôpitaux, le rapportage est moins satisfaisant
par rapport au niveau CSB et surtout le taux de promptitude. Ceci est du à plusieurs
causes mais en particulier la rupture en outil de gestion, le changement de responsable de
saisie et le fonctionnement du logiciel.
Tableau 12 : Situation du taux de rapportage niveau CSB_ Annuaires statistiques
Rapportage CSB
Année Taux de complétude Taux de promptitude
2015 81% 61,9%
2016 91,1% 77,5%
2018 94,7% 82,8%
2019 90,3% 75%
Tableau 13 : Situation du taux de rapportage niveau Hôpitaux de Districts_ Annuaires

statistiques
Rapportage Hôpitaux des districts (CHRD)

2015 74,5% 51%
2016 40% 60%
2018 80,7% 51,6%
2019 85,70%
Tableau 14 : Situation du taux de rapportage niveau Hôpitaux Régionaux et Universitaires_

Annuaires statistiques
Rapportage Hôpitaux Régionaux et Universitaires

(CHRR/CHU/ES)
2015 76,3% 38,1%
2016 41,7% 58,3%
2018 88,1% 41,2%
2019 67,5%
Le Ministère de la santé en collaboration avec les PTfs, n’a cessé de renforcer les équipes
EMAD et les agents de santé dans l’amélioration de la qualité des données mais il a été
observé toujours des insatisfactions des utilisateurs sur les données. Une analyse interne
est effectuée par l’équipe de la DEPSI sur la qualité du rapportage des données à travers le
DHIS2, en utilisant un guide de vérification et de contrôle des données rapportées dans le
RMA CSB. La vérification a été faite par comparaison des données enregistrées dans 8
tableaux sur les 20 tableaux du RMA CSB, et sur les 18 critères à vérifier.
Au cours du premier trimestre 2020, en moyenne, à peu près la moitié des données
rapportées sont de bonne qualité soit à 55,1%. Ci après, le bilan au niveau des 114
districts.
109
Tableau 15: Bilan situation de la qualité des données au niveau des CSB_114 districts_1er
trimestre 2020_Analyse DHIS2 DEPSI
Pourcentage de
qualité des Nb district % districts
données
ROUGE <=50 % 50 43,9
JAUNE >50% à <=75% 61 53,5
VERTE >75% 3 2,6
114
La culture de l’utilisation des données du SIS n’est pas encore effective à tous les
niveaux. La plupart des responsables n’attendent que les demandes du chef hiérarchique
ou autres utilisateurs des données pour traiter, exploiter et envoyer les informations,
l’analyse n’est pas une priorité en soi. De plus, il n’existe pas de plan périodique de
supervision des activités du SIS alors que cette activité a un grand impact sur
l’amélioration de la qualité des données, observable dans les districts appuyés par des PTF.
Actuellement, le suivi des principaux indicateurs de santé sur le système DHIS2 est rendu
possible au niveau des décideurs et utilisateurs des programmes centraux.
6.1.1.5 Coordination du SIS
Des assistances techniques (Gavi/OMS, Banque Mondial/OMS, USAID, …) accompagnent

la conception et la planification des activités sur le SIS. La coordination se fait sous le
leadership du Ministère de la Santé Publique et intègre les partenaires techniques et
financiers qui interviennent dans ce domaine. Le groupe de soutien renforce le sous-comité
SIS du MSANP.
Quant à la coordination des activités du SIS, celle-ci n’est pas effective du fait de l’absence
de réunions périodiques entre les différentes entités. Cette situation est inhérente à la faible
fonctionnalité des cadres de concertation.
6.1.1.6 Cybersanté et connexion internet
Le Niveau central intervient aussi sur la promotion et le développement de la cybersanté,

qui est l’utilisation des technologies numériques dans le domaine de la santé, aussi bien
médicale que santé publique. C’est un organe de suivi évaluation, d’audit interne, de
contrôle et de cadrage (textes, lois, normes), sur l’utilisation des TIC à la santé. Il est
également en charge d’orienter et d’appuyer toutes les directions et programmes,
partenaires techniques et financiers dans la mise en place et l’exploitation des systèmes
informatiques et électroniques de gestion des données auprès des programmes de santé ;
ainsi qu’au développement de la télémédecine et les mobiles health. Des processus sont en
cours afin de mettre en place des cadres normatifs et règlementaires pour permettre à
chaque acteur d’exercer et d’assurer la pratique de la cybersanté dans un environnement
légal et sécurisé. L’usage des technologies de l’information et de la communication dans le
secteur santé est en plein essor actuellement. Le niveau central dispose d’une base de
données des systèmes et applications utilisés par toutes les entités et produit
périodiquement une cartographie.
Le taux de couverture en réseau téléphonique est de 78% tandis que le taux de couverture
en 3G est de 63,1% (Source : les chiffres clés du numérique 2017, MPTDN). En
collaboration avec ses partenaires techniques et financiers, le Ministère de la Santé
110
Publique a pu doter les 114 districts sanitaires en connexion internet pour la remontée des
données des RMA CSB, mais pour des périodes limitées avec quelques difficultés liées aux
réseaux téléphoniques. Le serveur informatique et l’hébergement des données sont gérés au
niveau central. La bande passante du serveur a été augmentée avec le financement de la
Banque Mondiale à travers le Projet PARN. Un effort particulier a été mis en place pour
renouveler le parc informatique jusqu’au niveau district; des tablettes et Smartphones sont
utilisés pour la remontée de données des programmes.
Au niveau du secteur public, près de 16% des CHUs disposent d’un système de gestion
numérique des patients et des systèmes de gestion logistique fonctionnels. Concernant la
télémédecine, cette filière est encore peu exploitée à Madagascar, toutefois, pour la période
2020 à 2024, plusieurs programmes sont en vue et seront mis en œuvre auprès des
hôpitaux et formations sanitaires du pays. Le développement du système d’information
électronique et les soins de proximité (clinique mobile) sont parmi les perspectives qui
connaitront une avancée significative pendant cette période. La gestion des patients, la
gestion des pharmacies et des stocks, la production du rapport mensuel, la gestion des
rendez-vous sont les principaux domaines que les formations sanitaires souhaitent
numériser. Le secteur privé est particulièrement avancé dans l’utilisation de la cybersanté.
Des initiatives ont été prises et un processus d’harmonisation des interventions et de
collaboration dans la mise en œuvre des activités des deux secteurs a été mis en place.
Toutefois, des difficultés de partage, de diffusion des documents d’appropriation de la
Cybersanté et ses stratégies auprès des directions et programmes ont été identifiées.
Actuellement, une collaboration avec les opérateurs téléphoniques est en cours de
négociation afin de couvrir les 22 régions et 114 districts en connexion internet selon les
réseaux existants dans chaque localité, grâce à la contribution financière des différents
Partenaires.
6.1.1.7 Dissémination des informations
Le niveau central produit périodiquement des bulletins pour disséminer les informations
sur le SIS. Il y a entre autres, le bulletin d’information sur le Système d’information
Sanitaire, le Bulletin d’information sur la cybersanté, le Bulletin Mensuel de la Surveillance
Épidémiologique.
D’autres canaux sont également utilisés, notamment, le site web du Ministère de la santé
publique, les sites web des partenaires techniques, les réseaux sociaux et le mailing list qui
vont jusqu’au niveau des districts sanitaires. Un observatoire de la santé est également en
cours de mise en place.
6.1.2 Niveau périphérique : Région, district, communauté
L’utilisation du système DHIS2 pour la saisie de données du RMA CSB couvre actuellement
les 114 districts des 22 régions du pays. Il va remplacer le système GESIS qui est encore
utilisé à titre transitoire jusqu’en décembre 2019. Le niveau communautaire et le niveau
hospitalier utiliseront également le RMA sur DHIS2 et le secteur privé est en partie intégré
au système national.
Le RMA électronique sur tablette sera utilisé pour la saisie et la gestion des données des
RMA du niveau CSB en 2021, précédé par un projet pilote au niveau de 2 régions.
Les visites de supervision sur l’utilisation de DHIS2 réalisées entre Juillet et Septembre
2019 dans 10 régions et 53 districts ont permis de constater une bonne appropriation de la
plateforme DHIS2 tant au niveau régional que district. Les gestionnaires de données ont
fourni des informations très pertinentes sur le fonctionnement du système, le niveau
d’utilisation des différents modules ; ainsi que sur leur appréciation du système, les
difficultés rencontrées, les points forts, les points à améliorer et surtout ils ont émis des
suggestions d’amélioration. Les problèmes liés au fonctionnement de DHIS2 au niveau
régional et district ont été classés en quatre grandes catégories : matériels et équipements
(connexion internet, ordinateurs, etc…), techniques, ressources humaines et logistiques. Il
a été également constaté un besoin de renforcement de capacité des membres des EMAR-
EMAD non formés sur l’utilisation de DHIS2. A ceux-ci s’ajoutent, le problème de rupture,
111
d’acheminement et d’archivage des outils de gestion et un manque de supervision et
coaching des activités du SIS. Les gestionnaires de données formés sont fréquemment
réaffectés, empêchant ainsi le bon fonctionnement du système de collecte, gestion, qualité
et utilisation des données.
Concernant la remontée des données du SIS, le niveau district utilise les
logiciels/applications suivants : CHANNEL, DHIS2, GESIS, DVD_MT/PEV, ODK, DHIS2
Mobile, Site Web malaria et CommCare selon le programme. Il est prévu l’intégration et
l’interopérabilité de ces applications avec DHIS2 afin de disposer d'un entrepôt de données
unique pour le SIS. On constate une faible disponibilité de matériels informatiques et
équipements appropriés pour s’assurer du bon fonctionnement du système. Concernant le
niveau communautaire, le problème de saisie des données au niveau de district est lié à
l’insuffisance de personnel.
En matière de surveillance épidémiologique, les agents de santé ne s’approprient pas tous

de la SIMR. La performance est faible avec un taux de complétude de 71% en 2019 et une
promptitude de 47%. La surveillance biologique est encore limitée à 11 centres de
surveillance biologique de référence. La détection à temps des éclosions d’épidémies n’est
pas réelle dans toutes les formations sanitaires. Par ailleurs, les DRSP sont confrontées à
l’insuffisance de personnels qualifiés au niveau des sites existants et à la défaillance des
matériels de communication. Le niveau communautaire constitue l’unité de base du
système de veille/surveillance, il est constitué par un réseau d’agents communautaires. Ce
système de veille sanitaire communautaire est en cours de démarrage avec l’appui des
partenaires pour le développement des outils et pour son fonctionnement. Pourtant la
couverture en veille communautaire est encore très faible et la motivation et la formation
des AC sont insuffisantes. Ces acteurs notifient les cas d’alerte auprès des formations
sanitaires de rattachement.
En matière de suivi évaluation et de recherche, les problèmes majeurs rencontrés sont

l’absence de directives et recommandations claires au niveau du district. Il a été également
constaté le manque de promotion de la culture de suivi-évaluation axée sur les résultats, et
de partage des bonnes pratiques au niveau des directions centrales et régionales du
MSANP. Il manque surtout l’institutionnalisation du système de suivi-évaluation et l’exploitation
officielle des données et la diffusion officielle des Résultats et des Rétro-informations aux niveaux
périphériques
6.1.3 Niveau hospitalier
Au niveau des hôpitaux, le système d’information utilise des outils standards de collecte de
données en version physique et électronique, Cependant, le système de référence et contre
référence n’est pas performant. En effet, la contre référence n’est pas systématiquement
documentée et suivie. Des logiciels tels que les différents types de Système de gestion des
Informations Hospitaliers à l’exemple de GIPAR et de Mor@feno, CHANNEL, registres des
cancers, DHIS2…sont exploités au niveau des hôpitaux. D’autres systèmes spécifiques sont
utilisés dans le secteur privé (Gestion numérique de patients, gestion de rendez-vous,
applications diverses…).
Malgré les efforts fournis pour doter les hôpitaux en outils de collecte des données, leur
remplissage constitue encore une lacune, vu le nombre élevé des informations au niveau
hospitalier. En effet, certains responsables rencontrent des problèmes de remplissage du
RMA, ce qui entrave la promptitude de l’envoi des données et leur complétude. De plus, il
est évoqué que le canevas du RMA et les logiciels utilisés ne sont pas conformes à la
situation et la réalité des CHU. Ces problèmes ont pour conséquence le faible taux de
complétude et de promptitude des données alors que les matériels sont vétustes et
insuffisants dans la plupart des hôpitaux. L’accès en réseau internet/intranet est
également limité. De plus, l’utilisation des données reste un grand défi, la plupart des
hôpitaux n’utilisent les données pour la planification et la prise de décision.
Les outils de gestion au niveau hospitalier ainsi que la liste des indicateurs ont été révisés
en 2017 et une deuxième mise à jour de cette dernière a été effectuée en aout 2019. La
112
version révisée des RMA CHRD1 et CHRD2 a été configurée sur DHIS2 et sera utilisée à
partir de janvier 2020, tandis que les RMA CHU/CHRR/ES feront l’objet d’un système
d’information hospitalier qui utilisera un logiciel interopérable avec DHIS2. De ce qui
précède découle un besoin en renforcement de capacités des gestionnaires des données sur
les outils révisés et l’utilisation du DHIS2.
Notons que certains hôpitaux disposent de revues et bulletins d’informations. La demande
en matière de télémédecine est en hausse.
6.2 Surveillance épidémiologique

La surveillance épidémiologique intégrée des maladies est une activité mise en œuvre sur
l’ensemble du territoire national aussi bien de manière passive dans les formations
sanitaires, qu’active avec l’appui des équipes managériales du district, des régions et des
consultants épidémiologistes mis à la disposition du pays par les partenaires.
La transmission des données s’effectue par voie électronique et/ou par voie physique à
travers les fiches hebdomadaires de surveillance. Le circuit d’information pour la
surveillance épidémiologique est déjà défini.
Actuellement, 28 maladies et évènements sont notifiés dans le cadre de la surveillance
épidémiologique, collectées sur tablette avec l’application ODK ; l’interopérabilité des
systèmes vers DHIS2 est ainsi sollicitée, dont les données sont hébergées au niveau d’un
serveur du Ministère de la Santé Publique.
Par ailleurs, pour les maladies à déclaration obligatoire et les événements majeurs les
notifications sont faites de façon instantanée au moyen de la surveillance électronique
Intégrée (SEI) introduite à Madagascar à partir de 2016, et qui couvre les formations
sanitaires publiques de 53 districts sur 114, avec l’appui technique de l’OMS et l’appui
financiers de nos différents bailleurs. La diversité d’application utilisée pour la collecte de
données électroniques ne facilite pas les analyses effectuées par les techniciens. Bien que
ce système de surveillance soit assez sensible pour permettre la détection des flambées, il
n’en demeure pas moins qu’il souffre de quelques problèmes qui méritent d’être adressés
pour améliorer sa détection précoce en vue d’une réponse rapide et efficace. Il s’agit entre
autres de :
- La faible exhaustivité des données liée à la faible implication des formations
sanitaires privées qui ne notifient pas systématiquement tous les cas suspects de
maladie et en particulier ceux du niveau régional,
- la faible promptitude et complétude dans la remontée des données liée d’une part
à la surveillance électronique qui couvre un peu plus de 50% des districts du
pays et d’autre part aux aléas relatifs à l’instabilité de la connectivité ou la faible
couverture en réseau internet ;
- Le retard dans la détection des cas par le système de surveillance passive qui
témoigne de l’état embryonnaire de la surveillance communautaire et qui
nécessite l’implication des acteurs communautaires ;
- Le faible taux de réalisation des visites de sites de surveillance active liée aux
contraintes logistiques et à l’inaccessibilité géographique de certaines zones et la
carence en supervision
- La faible exploitation des données au niveau opérationnel pour prendre des
mesures correctives ;
- La faible qualité des données disponibles pour prise de décision et réorientation
des stratégies.
- des problèmes d’organisation des activités liées aux contraintes temporo-
spatiales, des problèmes d’accessibilité géographique
- l’insuffisance et la faible qualité de réseaux de télécommunications dans certaines
zones.
La surveillance basée sur les évènements notamment la veille communautaire est encours
de mise en place depuis le mois d’octobre 2019. Les agents communautaires sont dotés de
113
postes téléphoniques afin de transmettre les signaux sur les évènements inhabituels. Ce
système a pu se développer avec l’appui des partenaires techniques et financiers.
En ce qui concerne la surveillance biologique, l’INRSP assure la référence nationale

en matière de laboratoire, notamment dans les domaines de la confirmation du diagnostic,
de la surveillance et des investigations des maladies à potentiel épidémique et des autres
maladies prioritaires en santé publique. Par faute de responsable qualifié et de lignes
budgétaires une insuffisance de maintenance des laboratoires a été signalée. Les
laboratoires doivent mettre aux normes et faire suivre les normes ISO 15.189
(accréditation). Jusqu’à présent l’INRSP ne dispose pas de matériels roulants pour assurer
les travaux de surveillance et de normalisation. Les principaux problèmes sont l’absence de
normes sur les infrastructures, les matériels et les équipements ainsi que leur
maintenance. Les causes profondes de ces problèmes sont l’insuffisance de budget et la
pénurie de biologistes.
6.3 Recherche
Les documents cadres pour le développement de la recherche en santé et gestion des
connaissances existent ainsi que les cadres institutionnels dans le domaine de la recherche
en santé.
L’expertise et la recherche du Ministère de la Santé concernent surtout l’étude
opérationnelle en santé publique dans le domaine de la médecine moderne et traditionnelle.
De même, il prévoit de développer sa capacité de recherche par l’intégration des laboratoires
d’analyse sur les recherches programmées qui sera établie en vue de valider la fiabilité des
résultats, y compris la recherche sur les médecines traditionnelles.
Malgré la bonne volonté du Ministère, il doit faire face à des différentes faiblesses en
moyens techniques : personnels qualifiés, matériels de laboratoires, équipements divers et
en moyens financiers.
La coopération et le partenariat avec les différentes entités pour le développement de la
recherche en santé publique s’avèrent incontournable. Il a été noté l’absence de cadre
juridique sur la gestion des données et texte réglementaire sur la recherche, l’insuffisance
en nombre des chercheurs, ainsi que l’inexistence de structure de coordination.
Ainsi, l’INRSP, une nouvelle direction crée au sein du Ministère de la Santé en 2019, inclut
parmi ses rôles la coordination de la recherche en Santé Publique à Madagascar, la gestion
des données de recherche pour les rendre disponibles à la prise de décision et la promotion
de la communication et de la publication des résultats des recherches.
Les CHU participent au pilier recherche afin d’améliorer leurs prestations. Il s’agit de
recherche opérationnelle, notamment sur la qualité de soins, la satisfaction des usagers, et
le pronostic à court terme des nouveau-nés asphyxiés. Actuellement, les recherches
s’orientent vers l’humanisation des soins. Cependant, par manque de temps et
d’expérience, la recherche demeure ponctuelle en fonction des sollicitations ou besoin. De
plus, les moyens alloués aux recherches hospitalières sont insuffisants. La signature des
accords internationaux (…) stipulent un budget de 2% aux recherches qui n’est pas effectif.
De plus, les résultats de la recherche ne sont pas communiqués et restent inexploités.
114
PROMOTION DE LA SANTÉ
La promotion de la santé se définit comme un processus qui vise à rendre l’individu
et la communauté capables d’exercer un meilleur contrôle sur les facteurs déterminants de
la santé et de ce fait d’améliorer la santé. Les principaux déterminants de la santé identifiés
sont ceux liés (i) au système de santé, dont les services, les ressources, l’organisation et le
financement ; (ii) à la biologie, dont les vecteurs de maladie, l’hôte intermédiaire, la
génétique, (iii) au comportement de l’individu et les normes sociales, (iv) à l’environnement
politique, aux domaines sociaux, culturels, climatique, entre autres.
Le Plan Stratégique National pour la Promotion de la Santé est disponible, ainsi que
le Plan Stratégique National pour le Changement Social et Comportemental sur vingt
comportements. Il reste leur mise œuvre proprement dite. Différentes interventions de
plaidoyer, de communication pour le changement comportemental et social, et de
mobilisation communautaire, accompagnent la mise en œuvre des programmes de santé,
dont la réalisation est le plus souvent intersectorielle. Pour ce faire, l’implication des
partenaires et des APART est quasi-systématique pour une plus grande efficience. La
communication multicanaux, y compris à travers l’utilisation des NTIC, est privilégiée, ainsi
que l’utilisation des canaux communautaires et traditionnels, sans oublier l’implication des
media. Cependant, la coordination des actions intersectorielles en promotion de la santé
mérite d’être renforcée, ainsi que le leadership. De plus, Le cadrage stratégique des actions
sur les déterminants sociaux de la santé est à mettre en place.
La principale structure citée dans la Politique Nationale de Promotion de la Santé,

dont la Commission Nationale des Déterminants Sociaux de la Santé ou CNDSS n’est pas
effective. Le fonctionnement de la plateforme des points focaux en promotion de la santé au
niveau des directions centraux est conditionnée par le mouvement du personnel suivant le
changement de l’organigramme, rendant ainsi difficile sa coordination. Malgré la mise en
place de ces points focaux de promotion de la santé à tous les niveaux, le renforcement de
capacités a été très limité à tous les niveaux dont la dernière FDF en PS du personnel au
niveau central date de 2012, seuls 03 districts ont bénéficié.
Des efforts de décentralisation des activités de promotion de la santé ont été entamés
ces dernières années, pour plus d’impact, ce qui a facilité la mise en œuvre au niveau local.
En effet, les agents communautaires sont régulièrement sollicités pour intervenir dans la
réalisation d’actions de communication de proximité. Mais leurs structures doivent être
renforcées pour une meilleure coordination et efficacité, ainsi que leur qualité de services
qui mérite d’être améliorée à cause de la non motivation des agents communautaires
La stimulation de la demande se fait à travers plusieurs activités, dont la célébration

des journées mondiales/nationales, la production des supports de communication et leur
diffusion et multiplication, la collaboration avec les stations médias partenaires mais
limitée, la mobilisation sociale sur les risques et l’engagement communautaire. Cependant,
la mobilisation de ressources pour leur mise en œuvre selon les « standards de qualité » est
un perpétuel défi, le coût de la mise en œuvre étant élevé, alors que les moyens mis à
disposition sont limités. Le financement des interventions ponctuelles sur plateaux radio-
TV reste toujours insuffisant. Les matériels de production sont incomplets.
De plus, le suivi des réalisations ou l’évaluation des résultats est très limité, ce qui a
un impact sur la qualité des interventions. La verticalisation de certains programmes ne
facilite pas l’atteinte des objectifs, car seuls quelques programmes nantis disposent de
moyens pour la communication et la mobilisation sociale pour leurs programmes propres,
sans tenir compte des autres thèmes de santé moins nantis, mais tout aussi prioritaires.
Suivant les directives du Secrétariat Général datant du mois d’aout 2019, au niveau
national, la commission « communication sur les risques et engagement communautaire »
115
axée sur la lutte contre les épidémies majeures est en place, avec les trois sous-
commissions fonctionnelles. Ces trois sous-commissions sont celle de la communication de
masse, la communication de proximité et enfin la sous-commission de veille
informationnelle et mitigation des rumeurs. Elles sont réunies selon les besoins, mais sont
souvent sous-financées. De plus, le renforcement des capacités en communication sur les
risques gagnerait à être intégré dans les modules de formation liés à la lutte contre les
épidémies pour plus d’efficacité, ce qui n’est pas systématique. Citons aussi le numéro vert
910 qui est un des points forts de la veille informationnelle. Sa pérennisation reste un défi
ainsi que celle de la cellule de veille informationnelle.
La recherche en promotion de la santé est encore limitée, comme le suivi et

l’évaluation pour une bonne documentation des réalisations, et le partage des bonnes
pratiques.
116
URGENCES SANITAIRES ET GESTION DES RISQUES
DE CATASTROPHES
Le Centre d’Aide Médicale d’Urgence de Madagascar (CAMUM) devrait, à travers le Centre
de Réception et de Régulation et de Régulation des Appels (CRRA) assurer la régulation
médicale (conseil, orientation) avec le numéro d’appel gratuit 115 et mettre ainsi à la
disposition de la population Malagasy l’Unité Mobile d’Urgence et de Réanimation (UMUR)
pour une prise en charge en pré hospitalière, de proximité (à domicile, sur les lieux
d’accident, …) appropriée et pertinente en cas d’urgences sanitaires ainsi qu’un système
d’évacuation sanitaire (intérieur et extérieur) dans les normes requises. Le CAMUM doit
également assurer la formation des personnels de santé pratiquant les activités liées aux
urgences médicales à Madagascar avec des modules, des manuels et des curricula de
formation encore en phase d’élaboration. Le peu de moyens mis à la disposition du CAMUM
qui est un établissement nouvellement constitué retardent sa fonctionnalisation.
Madagascar est en proie à la succession d’épidémies d’une assez grande ampleur et de forte
gravité depuis 2014 avec les flambées de cVirusDérivé du Polio Vaccinal (cVDPV), l’épidémie
de peste pulmonaire urbaine et l’épidémie de rougeole. Le scénario habituellement constaté
dans la gestion des épidémies à Madagascar est tel que l’épidémie évolue souvent en
atteignant un ou des pics assez importants avant de décroître avec la mise en route des
différentes interventions de riposte et avec l’appui des partenaires techniques et financiers.
Ces situations mettaient en exergue les faiblesses des capacités de préparation, de riposte
et de résilience du système de santé en général face aux situations d’urgence sanitaires. Un
plan de contingence aux pandémies et épidémies majeures est toutefois disponible et des
plans de préparation et de riposte sont dans certains cas élaborés, mais la mise en œuvre
constitue toujours des défis énormes, faute de priorisation et de ressources. Dans le Plan
Sectoriel d’urgence Sanitaire au COVID 19, citons les stratégies d’urgence :
1. Amélioration de la coordination multisectorielle et inter disciplinaire élargie
2. Renforcement de la surveillance de la maladie au niveau des formations
sanitaires et au niveau communautaire avec un système de veille et de riposte
rapide
3. Détection précoce des cas et le suivi de leur contact à travers un réseau de
laboratoire pouvant détecter le coronavirus
4. Prise en charge des cas au niveau des hôpitaux et autres structures de soins
5. Développement des activités logistiques et d’appui du secteur social
6. Communication pour l’engagement communautaire dans la prévention de la
maladie
De surcroît, de par son profil climatique et sa localisation géographique, le pays est

confronté régulièrement à des catastrophes naturelles de tout genre (cyclones et
inondations annuellement, sécheresse dans le sud …) ainsi que des crises sociopolitiques
récurrentes, lesquelles ont toutes à plus ou moins court terme un impact sur la santé
publique. Pour gérer ces catastrophes à impacts socio-économiques et humanitaires
multiples, Madagascar a adopté l’approche de responsabilité sectorielle depuis 2004, dans
le cadre du Cercle de Réflexion des Intervenants aux Catastrophes (CRIC), sous l’animation
du Bureau National de Gestion des Risques et de Catastrophes (BNGRC). Des plans de
contingences nationaux selon les types d’aléas et de risques sont disponibles et mis à jour
annuellement sous le leadership du BNGRC et en partenariat avec les clusters. Au niveau
région et district, le secteur active ses plans ORSEC en réponse aux urgences humanitaires.
Des exercices de simulation aux cyclones et inondations sont organisés annuellement,
impliquant le secteur santé. Le plan national de contingence aux cyclones et inondations,
incluant le secteur santé, est mis à jour à la suite de ces exercices de simulation.
En référence au plan de contingence national de gestion des risques et catastrophes mis à
jour fin 2019, suivant les normes SPHERE 2018 relatives aux « Système de santé
(Standards 1.1-1.2-1.3), aux Soins de santé essentiels (Standard 2...2.2-2.3.1-2.3.2- 2.3.3),
toutes les personnes, y compris dans un contexte humanitaire, ont droit à des soins de
santé infantile, des soins de santé sexuelle et reproductive et dans le respect du contexte
117
culturel de la communauté tout en répondant aux normes internationales en matière de
droits de l’homme. Dès l’apparition d’une crise, les soins de santé essentiels (vitaux) et en
particulier ceux de santé sexuelle et reproductive vitaux doivent être disponibles à travers
dans un premier temps des services critiques qui font partie d’une intervention de santé
intégrée incluant des kits de santé reproductive. Des services complets qui doivent dans un
deuxième temps être rétablis dès que possible avec la mise à niveau des services existants,
l’ajout de services manquants et l’amélioration de la qualité.
Le Ministère de la Santé, à travers le Service des Urgences et de Riposte aux Epidémies et
aux Catastrophes (SURECa) et avec l’appui de l’OMS, a la charge au sein du CRIC de diriger
le groupe sectoriel santé qui regroupe toutes les entités intervenantes dans la réponse
sanitaire aux catastrophes. Au niveau régional (DRSP), les services mobiles d’intervention
(SEMI) représentent les structures opérationnelles du SURECa au niveau de chacune des
22 Régions du pays, pour appuyer les districts débordés par une catastrophe (dont les
épidémies) d’une certaine envergure, elles sont théoriquement dotées de moyens logistiques
(véhicules, outils de télécommunication …) leur permettant d’intervenir en toute urgence
dans les zones touchées.
Néanmoins, les évaluations de base du secteur santé, à travers la réalisation des
cartographies des risques et des vulnérabilités, de l’index de sécurité des hôpitaux et
l’évaluation et la cartographie des ressources pour la réponse sanitaire aux urgences, n’ont
pas pu être complétées jusqu’ici. Le pays manque de compétence technique pour réaliser
ces évaluations. De même, les activités de réponse sanitaire ne sont pas encore
systématisées et organisées à travers des procédures opérationnelles standards (SOPs).
Des capacités en gestion d’urgence sont actuellement en cours d’être mises en place dont
entre autres en termes de détection, la mise à l’échelle graduelle de la surveillance
épidémiologique intégrée à base électronique qui couvre actuellement 63 districts sur les
114. Par rapport à la riposte, des positionnements de médicaments sont habituellement
faits, une formation de formateurs d’Equipe d’Intervention Rapide (EIR) a été tenue à
Madagascar du 28 octobre au 1er novembre 2019. Cette capacité est appelée à être
dupliquée au niveau régional en vue d’un déploiement immédiat pour toute situation
d’urgence sanitaire d’envergure. Une des principales lacunes qui devrait être adressée est la
non-disponibilité de fonds d’urgence pour la riposte rapide aux situations d’urgence
sanitaire. Un appui émanant des bailleurs est dans la plupart des cas sollicité, mais dont
les procédures de déblocage sont souvent complexes.
Globalement, il manque un Plan Stratégique National de Gestion des Risques et
Catastrophes.
Le système n’est pas encore effectif au niveau décentralisé. Les principaux défis dans le
domaine sont la production des données de base du secteur, l’élaboration, tenant compte
de ces données de base, d’un plan stratégique national de gestion sanitaire des risques de
catastrophes, et le renforcement des capacités nationales et subnationales à la gestion
réelle des risques de catastrophe.
Un des livrables qu’on attend des pays à l’issue d’une EEC est le Plan d’Action National
pour la Sécurité Sanitaire (PANSS) qui devrait être élaboré selon une approche sectorielle
afin de mieux cerner les lacunes en termes de préparation et de riposte aux épidémies, et
garantir la sécurité sanitaire internationale telle que préconisée par les dispositions du RSI
(2005).
118
ENJEUX
- Volonté politique
- Instabilité institutionnelle gouvernementale
- Accessibilité financière et géographique de la population à des services essentiels de
santé
- Gestion de connaissance et compétence professionnelle des agents de santé
- Alignement des interventions des Partenaires Techniques et Financiers aux priorités
nationales
- Insécurité
- Réseau de communication
- Us et coutumes
- Dialogues public - privé
- Adaptation des partenariats aux besoins réels du pays
- Gouvernance et corruption
- Lourdeur administrative
- Recrutement des agents communautaires
- Cadre légale et juridique
- Catastrophes naturelles y compris les épidémies
- Quantité et qualité des ressources humaines publiques et privées
- Plan stratégique en terme de réalisation
DEFIS
Le défi est d’assurer un service de santé et de soins pour tous en améliorant l’efficacité des
services de soins et de santé publique.
- Clarté des cadres politique, stratégique, législatif et réglementaire régissant le
système de santé
- Mise en application effective des différents dispositifs législatifs et règlementaires
- Performance du système de santé : offre de soins et stimulation de la demande en
vue de la réalisation du premier pilier de la Couverture Santé Universelle (accès
universel à une offre de soins et de services de qualité)
- Réduction des infections nosocomiales et résistance aux antimicrobiens
- Eradication des exclusions sanitaires sous toutes ses formes (Santé pour tous)
- Développement de la protection financière de la population à travers la mise en
œuvre des stratégies de la CSU (adoption d’un projet de loi)
- Mobilisation des ressources à tous les niveaux
- Confiance mutuelle entre les partenaires techniques et financiers et la partie
nationale
- Disponibilité des ressources matérielles, humaines et financières répondant aux
besoins du système de santé
- Répartition équitable et rationnelle des ressources internes et externes
- Mise en œuvre efficace des interventions contribuant à la réalisation des stratégies
CSU
- Transparence de la gestion des ressources surtout financière
- Sécurisation des biens du Ministère de la Santé Publique
- Maintenance et mise à l’échelle de la surveillance électronique
- Système de Veille communautaire opérationnel
- Préparation et riposte efficace aux urgences sanitaires
- Intégrité, civisme des responsables à tous les niveaux
- Lutte contre la corruption
- Culture de suivi et évaluation
- Culture de l’analyse des données à tous les niveaux
- Redevabilité sociale : culture de l’excellence, du compte-rendu et rétro information
119
RESUME DES PROBLEMATIQUES
Suite à l’analyse de la situation par pilier de système de santé, quatre grandes
problématiques sont soulevées :
- Communication et information
• Insuffisance de dissémination : documentation et information

• Cloisonnement des programmes/verticalisation
• Approche et stratégie/Communication pour le Changement de Comportement
routinières, insuffisantes et de faible couverture
• Faible qualité des informations répercutant sur la prise de décision
• Ponctualité des recherches opérationnelles et non dissémination des résultats
• Insuffisance en prévention des maladies à potentiel épidémique et en
planification familiale
• Absence de canaux accessibles à tous les acteurs publics et privés à part les
numéros verts
• Insuffisance de l’analyse des déterminants de la santé pour une utilisation
plus efficiente dans le cadre de la promotion de la santé
- Institutionnalisation, administration, gouvernance
• Méconnaissance des droits, des normes, des procédures, des attributions et

des règlements intérieurs
• Non application des règles et des procédures : vols et détournements
• Lourdeur des procédures administratives en matière de gestion de budget de
l’Etat
• Politisation de l’administration
• Faiblesse de la redevabilité
• Insuffisance de la culture de suivi et évaluation
• Méconnaissance de l’éthique et de la déontologie professionnelle, source
essentielle de corruption et de mauvaise qualité de prestation
- Coordination
• Non articulation de la programmation budgétaire et l’exercice de planification

du secteur
• Existence de plusieurs comités de coordination à tous les niveaux
• Activités des programmes de santé et interventions des PTFsà couverture
limitée
• Disparité de couverture des programmes de santé communautaire,
attributions et motivations des AC non harmonisées
• Absence de plateforme de coordination et de dialogue public-privé
- Gestion des ressources et qualité des offres de soins
• Mise aux normes des formations sanitaires non couverte en totalité :

construction/réhabilitation des infrastructures, acquisition de matériels et
équipements insuffisants, ressources humaines suffisantes et adéquates.
• Répartition inéquitable des ressources alourdie par l’insuffisance de budget
• Suivi et utilisation des ressources non effectifs
• Accès aux services et aux soins de qualité limités à des couches de
populations (pauvres, vulnérables, enclavés)
120
Face à ces problématiques, le Ministère de la santé préconise les priorités suivantes, afin de
lever les obstacles permettant d’avancer vers la Couverture en Santé Universelle :
 Accès équitable de toutes les couches de population à des soins de santé de qualité :
offre de soins de proximité
 Disponibilité des matériels et équipements adéquats, de personnel qualifié en
augmentant les budgets y afférents
 Gestion performante des ressources disponibles
 Renforcement de la prévention des maladies transmissibles et non transmissibles, de
la surveillance épidémiologique
 Prise en charge de l’état de santé et de nutrition de la population entière et par
spécificité (mère, nouveau-né, enfant, adolescent et jeunes, vulnérables, indigents,
population active): diminution de la morbidité et de la mortalité
 Contribution à l’atteinte du dividende démographique : accélérateur de
développement
 Disponibilité d’informations de qualité pour une bonne prise de décision à tous les
niveaux
 Instauration d’un cadre juridique en matière de planification familiale favorable à
l’application de la loi sur la santé de la reproduction et planification familiale
respectant la vie ;
 Mise en œuvre effective, inclusive, participative et intégrée des secteurs publics et
privés dans tous les processus de mise en œuvre
121
STRATEGIES DE DEVELOPPEMENT 2020 – 2024
I. VISION
Le PDSS 2020 – 2024 a repris la vision de la Politique Nationale de Santé de 2016 et il
prolonge la réalisation de cette vision, telle que : une population Malagasy en parfait état de
santé contribuant à la construction d’une nation moderne et prospère.
II. OBJECTIF GENERAL

Réduire la morbidité et la mortalité causées par les maladies et les évènements défavorables
à la santé en contribuant à un meilleur état de santé de la Population Malagasy.
III. OBJECTIFS STRATEGIQUES

D’ici 2024,
1. Renforcer les actions sur les principaux déterminants de la santé, les interventions
préventives et promotionnelles contre les maladies et pour l’amélioration de la santé
de la population, ainsi que la préparation en vue d’une réponse efficace aux urgences
sanitaires et catastrophes ;
2. Améliorer la disponibilité et l’utilisation des offres de soins de qualité dans l’équité au
niveau des formations sanitaires et sites communautaires;
3. Assurer la disponibilité et la gestion performante, efficiente des ressources en vue
d’un système de santé efficace et résilient ;
4. Renforcer le cadre institutionnel, le leadership et la gouvernance pour une
redevabilité mutuelle à tous les niveaux
IV. ORIENTATIONS STRATEGIQUES

A travers ces choix stratégiques, le renforcement du système de santé vise l’équité et la
qualité. Dans ce document, la contribution du secteur santé mis en exergue surtout des
stratégies axées sur les offres de services, la chaîne d'approvisionnement en intrants de
santé, et le financement de la santé pour atteindre les objectifs de santé.
1. Promotion de la santé, action sur les principaux déterminants de la santé, et

amélioration de la gestion des urgences sanitaires et catastrophes incluant la santé
de la reproduction en situation d’urgence ;
2. Amélioration de l’accès universel de la population aux offres de services et soins
essentiels intégrés de qualité à tous y compris les enclavés/indigents et stimulation
de la demande effective des services essentiels appropriés par la communauté ;
3. Renforcement des interventions relatives au développement de la santé
communautaire ;
4. Gestion performante des ressources matérielles orientée vers des résultats et de
l’efficience ;
5. Gestion optimale des ressources humaines en santé de qualité ;
6. Renforcement de la gestion efficiente des ressources financières du système de santé
permettant l’offre de services de santé de qualité et équitable à travers le
développement de la protection financière de la population à l’utilisation des soins ;
7. Renforcement de la coordination, planification en vue d’une meilleure gestion
efficace des programmes de santé basée sur des évidences
8. Renforcement du système d’information sanitaire, de la recherche en santé et
du suivi évaluation pour une planification et gestion efficace.
122
V. LOGIQUE DES INTERVENTIONS
Objectif stratégique 1 : D’ici 2024, renforcer les actions sur les principaux
déterminants de la santé, les interventions préventives et
promotionnelles contre les maladies et pour l’amélioration de la santé de
la population, ainsi que la préparation en vue d’une réponse efficace aux
urgences sanitaires et catastrophes
Orientation Stratégique 1.1: Promotion de la santé, action sur les

principaux déterminants de la santé, amélioration de la gestion des
urgences sanitaires et catastrophes incluant la santé de la reproduction
en situation d’urgence
Produit 1.1.1: Les conditions favorables à la santé sont mises en place en

adoptant de comportement sain
Grandes lignes d’intervention
111.1 : Renforcement du cadrage institutionnel, organisationnel et technique de la
promotion de la santé
111.2 : Promotion des comportements favorables à la santé sur tout le long du cycle
de la vie incluant le vieillissement actif (hygiène, alimentation saine, activités
physiques, divertissement)
111.3 : Promotion de la santé et du bien-être au travail
111.4 : Renforcement des interventions sur la Prévention et Contrôle des Infections
et la gestion de l'environnement pour la santé (espace vert, embellissement,
latrines,…)
111.5 : Mise en œuvre des activités préventives et promotionnelles sur les
comportements clés requis pour la préservation de l’environnement dans les FS
et au niveau communautaire (lutte contre la Défécation à l’Air Libre, lutte
contre le feu de brousse, reboisement, énergie propre…)
111.6 : Promotion de FS amies de WASH
111.7 : Instauration de politique cohérente et viable de circuit d’élimination des
déchets pour les formations sanitaires des zones urbaines : promotion de la
gestion des déchets en toute sécurité dans les formations sanitaires
111.8 : Renforcement des mesures d’adaptation au changement climatique
111.9 : Renforcement des mesures de lutte contre les pollutions chimique,
radiologique, …
Produit 1.1.2: La communication sur les risques et pour la promotion de la

santé est effective
112.1: Opérationnalisation de la lutte intégrée contre la consommation des
substances psychoactives : (alcool, tabac, drogue...), création de comité CCOLAT
112.2 : Renforcement de la communication sur les législations et réglementations
relatives à la santé : normes d’hygiène et de sécurité sanitaire, SRA, Loi PF
112.3 : Communication ciblée sur les avantages de l'instauration précoce des ARV
et de l'observance thérapeutique
112.4 : Communication, intensification, médiatisation sur les maladies
transmissibles, non transmissibles, professionnelles, et effets néfastes à la
santé: feux de brousse et déforestation/peste, drépanocytose, filariose, accident
de circulation, hépatite virale (B et C), Rage, traumatisme et violence, signes
généraux des troubles mentaux, autres maladies
112.5 : Campagne de sensibilisation de masse durant les journées internationales et
organisation de la Semaine de la Santé Bucco-dentaire
123
112.6 : Communication utilisant le NTIC pour une meilleure gestion des urgences
sanitaires et catastrophe.
112.7 : Opérationnalisation de comités techniques intersectoriels en santé et
environnement opérationnels
112.8 : Intégration de la dimension santé dans les activités des Cellules
Environnementales Régionales (CER)
112.9 : Promotion des comportements liés à la communication sur les risques et
engagement communautaire pour chaque épidémie
112.10 : Mise en place de la Commission Nationale des Déterminants Sociaux de la
Santé par un Décret
112.11 : Renforcement de capacité des districts et des équipes centrales en
Promotion de la Santé
112.12 : Mise en place des CSB modèle en Promotion de la Santé et suivi
112.13 : Renforcement du mécanisme de collaboration entre les leaders
traditionnels et ou leaders d’opinion et les structures sanitaires en faveur d’une
mobilisation communautaire
Produit 1.1.3 : La stimulation de la demande par des actions préventives et

promotionnelles en faveur de la santé à tous les niveaux est effective
113.1 : Réalisation de campagne médiatique sur les offres de service du système de

santé et des programmes, dont les émissions radio quotidiennes, les
reportages, la célébration de la Journée Mondiale de la Santé
113.2 : Réalisation des émissions journalières Feon’ny Fahasalamana, 6/7, diffusées
par la RNM et les autres radios partenaires ;
113.3 : Diffusion à travers les médias sociaux comme le Face book des messages
clés et des thématiques ciblés ;
113.4 : Appui à l’élaboration des stratégies de communication ainsi que la mise en
œuvre, sur le PEV, risques liés à la vaccination, campagnes FAV Polio,
campagnes VAR, CSU, lutte contre le VIH et le Paludisme
113.5 : Appui aux évènements comme les SNAM, lancement officiels des campagnes
et des journées comme FAV Polio, VAR, JMS, JMST, JM VIH, JMP, CAID,
Journée Internationale pour l'élimination de la Fistule Obstétricale (JIFO)
activités de communication sur le renforcement de l’offre des services de
routine pour la Santé Familiale, avec implication de toutes les entités sanitaires
(APART, OSC, secteurs publics et privés) dans la stratégie et mise en œuvre des
évènements nationaux
Produit 1.1.4: La prévention de la morbi-mortalité maternelle, néonatale et

infanto-juvénile est renforcée
Grandes lignes d’interventions :
114.1 : Amélioration de la couverture de l’offre de paquets intégrés d’interventions à
haut impact en santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant tout le long du
continuum de soins (CPN, dépistage, surveillance)
114.2 : Opérationnalisation du réseau national des maternités de référence SONU
priorisées offrant de services intégrés de qualité (SONU, IST/VIH, PF, PTME,
VBG)
114.3 : Accroissement de la couverture des services de qualité de réparation des
fistules obstétricales dans le secteur public
114.4 : Elaboration et mise en œuvre du CI-SRMNIA
114.5 : Opérationnalisation de la surveillance de décès maternel, néonatal et riposte
(SDMNR)
114.6 : Réduction des risques de surmorbidité et surmortalité maternelle en cas
d’urgence humanitaire à travers la mise en place et l’activation du Dispositif
Minimum d’Urgence/DMU
124
114.7 : Valorisation des réseaux de mutuelles de santé dans les activités de
prévention
Produit 1.1.5: La lutte contre les Maladies Evitables de la Vaccination est

renforcée
Grandes lignes d’interventions
115.1 : Revitalisation de la vaccination de routine
115.2 : Mise en œuvre de l'Approche atteindre chaque Cible en Vaccination de
routine
115.3 : Renforcement de la surveillance de Maladies Evitables par la Vaccination
(polio, rougeole, rubéole, TMN) : recherche active des cas, l’approche
communautaire et le laboratoire
115.4 : Renforcement des Activités de Vaccination Supplémentaire (AVS)
115.5 : Promotion de la vaccination contre l’Hépatites B
Produit 1.1.6: Le contrôle de naissance par la vulgarisation de la planification

familiale et la lutte contre la grossesse non désirée sont renforcés surtout
dans l’amélioration de la santé des jeunes
116.1: Opérationnalisation de la loi SR/PF
116.2: Vulgarisation et valorisation des NTIC dans l’éducation sur les méthodes
contraceptives modernes
116.3 : Extension des offres de service PF au niveau communautaire
116.4 : Implication du secteur privé et commercial dans la distribution et la vente
des produits contraceptifs dans le cadre de l’Approche Marché Total.
116.5 : Implication effective des hommes dans la PF
116.6 : Extension de la gamme de produits contraceptifs
116.7 : Promotion de la PF du post-partum, des méthodes de longue durée, de l’auto
soins en PF et mise à l’échelle de l’auto-injection
116.8 : Renforcement de la couverture en services amis des jeunes de qualité et des
associations des jeunes à tous les niveaux (éducation des pairs, life skill) : PF,
prévention VIH/SIDA, grossesse précoce, vaccination, santé sexuelle et
procréative).
116.9: Développement de la recherche sur la santé des adolescents et des jeunes
(enquête de prévalence de la grossesse précoce, évaluation des obstacles des
adolescents défavorisés à l'accès aux soins, etc.)
116.10 : Opérationnalisation des réseaux multisectoriels (santé, emploi, éducation,
formation professionnelle) pour assurer la prise en charge complète des
problèmes des adolescentes et jeunes à tous les niveaux (communes, districts
et au niveau central)
116.11 : Mise en œuvre de la feuille de route sur le dividende démographique.
116.12 : Ratification et mise en œuvre du protocole de Maputo pour ratifier la loi
sur l’avortement
Produit 1.1.7: La prévention contre la malnutrition est renforcée

117.1 : Promotion de l’Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant (ANJE),
Nutrition de la Femme (NdF) et Développement de la Petite Enfance (DPE)
117.2 : Renforcement de la lutte contre les carences en micronutriments (Fer, iode,
vitamine A)
117.3: Renforcement de suivi et promotion de la croissance
117.4 : Renforcement de la surveillance nutritionnelle (dépistage de la malnutrition,
système de surveillance nutritionnelle)
125
Produit 1.1.8 : La prévention des maladies transmissibles (endémiques,
tropicales négligées, à risque épidémique) et la surveillance des évènements
ayant des effets néfastes à la santé sont optimisés
118.1: Renforcement des dépistages précoces et actifs des maladies transmissibles
au niveau des CSB, dans la communauté, chez les groupes vulnérables ciblés
et à risque (femmes enceintes, enfants de moins de 5 ans, jeunes, personnes
âgées, HSH, PS, CDI) en impliquant les AC et les dirigeants locaux: dépistage
cas suspects ou présumés (tuberculose, paludisme, lèpre, hépatite, infections
à VIH, autres maladies)
118.2: Renforcement de la capacité des CSB, CDT, CHRD et CHRR dans le dépistage
actif et le diagnostic de la TB pharmaco sensible et de la TB pharmaco
résistante
118.3: Mise en place de laboratoire mobile dans les zones éloignées pour dépistage
et suivi des malades
118.4: Renforcement des mesures préventives surtout chez les groupes à risque:
MID campagne et CAID dans les 5 districts (Paludisme), MID pour la filariose,
lutte contre le nouvelles infections VIH, lutte contre la transmission des IST
118.5: Redynamisation et mise à l’échelle des sites de surveillance des maladies:
réseaux/sites sentinelles
118.6: Renforcement de la prévention des personnels de soins : précautions
universelles contre les infections, Accidents à l’Exposition aux Sang (AES)
118.7: Normalisation et application de la politique de la gestion des déchets
médicaux dans les FS
118.8: Mise en œuvre effective de la Surveillance Intégrée des Maladies et Riposte
(SIMR, SEIE) en améliorant la coordination de la SIMR avec les autres entités
118.9 : Mise en place d’un mécanisme de surveillance intégrée en santé et
environnement
118.10 : Renforcement de la collaboration avec les PTFs (GAVI, OMS, IPM), les
sociétés civiles et associations des malades sur la lutte contre les maladies
transmissibles
Produit 1.1.9: Les mesures contre les facteurs de risque et la prévention des
maladies non transmissibles (Maladies Chroniques, drépanocytose, troubles
mentaux, affections oculaires, affections auditives, buccodentaires) et
maladies professionnelles sont renforcées
119.1: Renforcement de la prévention des maladies chroniques non transmissibles
(HTA, Diabète, épilepsies, troubles mentaux et neurologiques,…) et réduction
de leurs facteurs de risque
119.2: Renforcement des dépistages précoces des maladies chroniques non
transmissibles (HTA, Diabète, …)
119.3 : Mise en place du programme de dépistage du cancer du col par Inspection
Visuelle par Acide Acétique (IVA) au niveau district
119.4: Renforcement de la prévention des accidents de travail, des maladies
professionnelles et handicapantes
119.5: Renforcement de la surveillance médicale des travailleurs
Produit 1.1.10: L’accès de la population à des denrées alimentaires saines et

sûres est amélioré
11.10.1: Augmentation de l’immatriculation des Gargotes, Restaurants, Espaces,
Établissements agroalimentaires, Grandes surfaces, Grossistes, Epiceries,
Unités artisanales, Cantines scolaires ou non scolaires, Traiteurs,
126
Distributeurs agroalimentaires enregistrés, autres Établissements
alimentaires
11.10.2: Mise en œuvre du plan de communications, d'éducations, de formations et
de sensibilisations sur les toxi-infections alimentaires, l’hygiène et la
sécurité sanitaire des denrées alimentaires ainsi que les risques liés à la
consommation des denrées alimentaires insalubres et contaminés, couvrant
le territoire national
Produit 1.1.11: Le système national de contrôle de la sécurité sanitaire et de

la qualité des denrées alimentaires est renforcé
11.11.1 : Fonctionnement permanent des organes déconcentrés et décentralisés

d’inspections et de contrôles officiels au niveau des Régions, des Districts et
des Communes
11.11.2 : Mise en place de laboratoires de contrôle qualité des denrées alimentaires
fonctionnels dans les 22 Régions
Produit 1.1.12: Les interventions multisectorielles intégrées et harmonisées

en faveur de la sécurité sanitaire des aliments sont optimisées
11.12.1 : Fonctionnement de l’Organe national multisectoriel de coordination et

d’harmonisation des interventions de promotion de la sécurité sanitaire des
aliments à Madagascar
11.12.2 : Appui technique au renforcement du système de surveillance de la pêche à
Madagascar d’une part et d’autre part, de la capacité des Établissements
alimentaires sur le management orienté vers le système d’assurance qualité
Produit 1.1.13: La gestion des situations d’urgence et des catastrophes est

optimisée :
11.13.1: Préparation aux urgences sanitaires catastrophes (plan de contingence,
plan de préparation, surveillance efficace, laboratoire, renforcement de
capacité, Centre des opérations d'urgence, équipes d'intervention rapide,
équipes médicales d'urgence, infrastructures, équipements et matériels
divers, pré-positionnement d'intrants/médicaments, exercices de simulation)
11.13.2 : Mise en œuvre des activités de réponse aux situations d’urgence et
catastrophe
11.13.3: Mise en œuvre des activités de redressement (après les situations d’urgence
et catastrophe (Revue Après Action)
11.13.4: Opérationnalisation du Centre d’Aides Médicales d’Urgence de
Madagascar : fonctionnalisation du CRRA, mise en œuvre des activités de
l’unité mobile d’urgence et de réanimation UMUR avec des ambulances
médicalisées, mise aux normes des évacuations sanitaires et mise en œuvre
des activités de formation dans le domaine de l’Urgence et Catastrophe
11.13.5 : Mise en place d’un système d’alerte précoce en climat santé
Objectif stratégique 2 : Améliorer la disponibilité et l’utilisation des offres

de soins de qualité dans l’équité au niveau des structures sanitaires
Orientation Stratégique 2.1 Amélioration de l’accès universel de la

population aux offres de services et soins essentiels intégrés de qualité à tous y
compris les enclavés/indigents et stimulation de la demande effective des
services essentiels appropriés par la communauté
127
Produit 2.1.1:Les offres de services et de soins de santé de qualités sont
accessibles et utilisées
211.1 : Développement de l’humanisation des soins au niveau des formations
sanitaires publiques et privées
211.2 : Développement, capitalisation et standardisation des bonnes pratiques de
l’assurance qualité de soins et des services
211.3 : Valorisation du contexte socio-anthropologique dans l’environnement de
soins (évaluation et plan de redressement en vue d’améliorer l’utilisation de
services)
211.4 : Renforcement des offres de soins de qualité et de proximité : services de
santé communautaire, stratégie avancée et mobile, clinique mobile, y compris
les secteurs privés
211.5 : Mise à l'échelle de la stratégie de Financement Basé sur la Performance
(FBP) à tous les niveaux, au niveau des CSB publics et structures privées
Produit 2.1.2: Les infrastructures, équipements, matériels techniques et

roulants sont disponibles et mis aux normes
212.1 : Elaboration de normes et de plan de couverture en Infrastructure de santé à
tous les niveaux y compris en laboratoire en vue de la mise en place de Plan de
développement d’infrastructures sanitaires;
212.2 : Mise en place et opérationnalisation du Laboratoire National de Contrôle
Qualité des produits de la médecine traditionnelle et de la médecine
conventionnelle ;
212.3 : Développement et mise en œuvre de la couverture des formations sanitaires
en équipements, matériels techniques, matériels roulants, plateau technique
(dentisterie, bloc opératoire, laboratoire), y compris en cliniques mobiles, selon
la densité de la population, l’enclavement, les aléas climatiques, les activités
économiques, en vue d’une prise en charge rapide. (Achat et Dotation)
212.4 : Renforcement de la couverture en infrastructures hospitalières, en centres
de santé de base, logements, laboratoires, services spécialisés et
hyperspécialisés, en abris d’accompagnateurs et de bâtiments administratifs à
tous les niveaux et répondant aux normes (Construction et réhabilitation)
212.5 : Normalisation des infrastructures d’eau, d’hygiène, d’assainissement, de
gestion des déchets des formations sanitaires
212.6 : Fonctionnement des laboratoires de référence à tous les niveaux y compris
validation et mise en place de 22 laboratoires de contrôle de qualité des denrées
alimentaires avec recrutement et renforcement de capacité des techniciens de
laboratoire ;
212.7 : Extension des centres de soins et de prise en charge facilitant l'accès de la
population: centre antirabiques en cas de morsure (CTAR), centre de prise en
charge en matière de nutrition (CRENI et CRENAS) ;
212.8 : Mise en place de trois services de gériatrie au niveau des CHU/CHRR
(Formations, intrants, équipements, normes, circuits…)
Produit 2.1.3: Les intrants de santé de qualité sont disponibles au niveau de

toutes les structures sanitaires publiques et privées, accessibles par la
population
Grandes lignes d’intervention :
213.1 : Renforcement de la gestion de la chaine d’approvisionnement des intrants de
santé selon l’Approche Marché Total pour tous les programmes de santé luttant
contre les maladies transmissibles que non transmissibles (dépistage,
128
diagnostic, test de sensibilité aux médicaments, prise en charge):
(approvisionnement, acheminement)
213.2 : Renforcement de la capacité de la centrale d’achat SALAMA et de la
distribution des intrants jusqu’au derniers kilomètres
213.3 : Mise à disposition des sauniers des intrants pour la fluoration de sel de
cuisine
213.4 : Développement de la production pharmaceutique locale des médicaments
génériques et des remèdes traditionnels améliorés
213.5 : Mise à jour de la liste nationale des médicaments essentiels et des intrants
de santé
213.6 : Renforcement du processus de contrôle de qualité des médicaments et de la
surveillance des Effets Indésirables Médicamenteux (EIM) : notification, suivi
des médicaments, suivi résultats kit mini lab
213.7 : Amélioration de la surveillance de la qualité des médicaments en post-
marketing (Intrants)
213.8 : Renforcement de la logistique pour la qualité de vaccin à tous les niveaux
213.9 : Revue des lois, des réglementations et des chaînes d’approvisionnement en
vue d’améliorer l’accessibilité et le contrôle
213.10 : Opérationnalisation d’un plan de lutte contre le marché illicite des
médicaments
213.11 : Mise en place d’un mécanisme d’accréditation des dépôts de médicaments
213.12 : Mise à disposition des CTS en intrants pour l’approvisionnement en poches
à sang
Produit 2.1.4: La Couverture en Santé Universelle est appliquée et effective en

répondant aux besoins et demande de la population sans engendrer de
difficultés financières
214.1 : Réorientation et mise à l’échelle de la stratégie de mise en œuvre de la
couverture santé universelle
214.2 : Redynamisation et opérationnalisation du comité de pilotage pour la
couverture santé universelle
214.3 : Renforcement de la mise en œuvre des paquets de services et soins de
qualité de santé primaires à haut impact y compris dotation en lots de
démarrage
214.4 : Promotion et opérationnalisation du mécanisme d’affiliation en faveur des
populations vulnérables en vue de leur accès équitable aux services et soins de
santé
214.5 : Meilleure stimulation de la demande à l’accès aux soins et utilisation des
services : couverture universelle en soins dentaires, en prise en charge des
victimes d’accident de circulation
214.6 : Coordination des actions multi-acteurs (y compris secteur privé et société
civile) et multisectorielles pour la mise en œuvre des interventions visant au
renforcement du système de santé en vue de la couverture santé universelle_
Partenariat public privé
214.7 : Augmentation du financement de la CSU par le secteur privé et les SMT.
Produit 2.1.5: La prise en charge et le continuum de soins sont effectifs,

centrés sur la personne en réduisant la vie handicapante
215.1 : Renforcement de l’application des protocoles sur le continuum des soins
selon les pathologies et centré sur la personne y compris les personnes âgées
215.2 : Renforcement des dispositifs de diagnostic de maladies courantes y compris
les analyses biologiques des laboratoires
215.3 : Fonctionnalisation du système de référence contre référence en tenant
compte des critères d’urgences à tous les niveaux
129
215.4 : Renforcement de la Prise en charge à temps de tous les cas de maladies
transmissibles, de maladies non transmissibles, de maladies négligées, de
maladies chroniques et de troubles mentaux, les handicaps y compris PEC
rapide chez les tuberculeux pharmaco sensibles et pharmaco résistants, chimio
prophylactique contre la rage
215.5 : Développement de la prise en charge et des activités des soins chez les
enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes: PCIME, approche 1000
premiers jours
215.6 : Redynamisation des suivis des patients tuberculeux pharmaco sensibles et
pharmaco résistantes en impliquant les ACet les dirigeants locaux
215.7 : Renforcement de l’adhésion des patients au traitement en fournissant un
soutien aux patients TB-MR
215.8 : Renforcement de la Prise en charge efficace de la malnutrition
215.9 : Mise en œuvre de la campagne de distribution de masse de médicament:
DMM
215.10 : Renforcement de la détection des maladies handicapantes
Orientation Stratégique 2.2 : Renforcement des interventions relatives

au développement de la santé communautaire
Produit 2.2.1: Les services de santé communautaire de qualité sont

accessibles, disponibles au niveau de tous les Fokontany et utilisés par la
population
221.1 : Mise en place et fonctionnalisation des services à base communautaire selon
les normes et les directives : construction/réhabilitation, disponibilité des
intrants, des matériels et outils de gestion.
221.2 : Optimisation du fonctionnement et de l’indépendance des COGE dans
système d’approvisionnement des intrants de santé
221.3 : Renforcement des capacités des AC ainsi que des prestataires privés à base
communautaire et développement d'un système d’encadrement continu
améliorant leurs performances. Vulgarisation du Guide PAC réactualisé.
221.4 : Intensification des plaidoyers à tous les niveaux, ainsi que les leaders
communautaires (APART) pour la levée des barrières socioculturelles.
221.5 : Augmentation des sites communautaires offrant la Prise en Charge Intégrée
des Maladies de l’Enfant au niveau communautaire (PCIMEc) et
opérationnalisation du système d'alerte et de surveillance intégrée des maladies
à potentiel épidémique.
221.6 : Identification et résolution des problèmes liés au système de référence
contre-référence au niveau communautaire.
221.7 : Développement d’un système de suivi et évaluation basé sur un système
d’information communautaire efficace et intégré dans le système de santé
national.
221.8 : Développement d’un système adapté pour une mise à disposition de manière
prompte et complète des données communautaires de qualité.
221.9 : Développement d'un système de redevabilité de l’Etat et de la communauté
vis-à-vis des AC ainsi que d’un système de redevabilité des AC envers la
Communauté.
Produit 2.2.2: La gestion, la coordination et l’harmonisation des interventions

au niveau des sites communautaires sont améliorées et renforcées
222.1 : Intégration de la mise en œuvre de la PNSC et PSNRSC dans l’exercice de
planification et des revues au niveau des CSB (participation CCDS, Chefs
Fokontany, AC, CoSan et CoGe, prestataires privés)
130
222.2 : Renforcement des compétences et implication effective des Chefs CSB en
matière de santé communautaire (révision du manuel de gestion des CSB pour
y inclure les responsabilités sur la santé communautaire).
222.3 : Renforcement de la mise en place et de la fonctionnalité des structures de
coordination et d’harmonisation (élaboration des textes, outils d’harmonisation,
documents de référence, Structure Locale de Concertation ou SLC, CCDS).
222.4 : Mise à jour périodique de la cartographie des interventions et des
intervenants (PTF, ONG, associations) en santé communautaire.
222.5 : Recherche de consensus entre les différents intervenants en santé
communautaire pour une meilleure répartition équitable des zones et
programmes d’interventions.
222.6 : Mise en place des groupes thématiques de la mise en œuvre de la santé
communautaire.
Produit 2.2.3: La santé communautaire à Madagascar à travers l’application

par les parties prenantes des cadres juridiques régissant l’ancrage
institutionnel des rôles et attributions des structures de mise en œuvre est
institutionnalisée
223.1 : Conception, diffusion de textes législatifs et réglementaires : interventions
communautaires ; Association reconnue et déclarée d'utilité publique ARUP),
modalité de "convention sociale tripartite" communauté, structures de
coordination, recrutement AC, déploiement de prestataires privés à base
communautaire
223.2 : Renforcement des capacités sur l'appropriation des textes législatifs et
réglementaires
223.3 : Mise en place d'un dispositif de suivi de la dissémination, l'appropriation et
l'application des textes législatifs et textes réglementaires
223.4 : Plaidoyers pour le financement de la santé communautaire : mobilisation
des ressources locales pour le financement de la santé communautaire : (i)
Mutuelles de santé communautaires (ii) Système de basket fund (caisse CoSan)
(iii) Initiatives locales et activités communautaires de levées de fonds (iv)
Contributions pour le développement local de la CSU.
Produit 2.2.4: Le cadre de référence et l’exploitation des résultats en matière

de recherche en santé communautaire sont développés
224.1 : Mise en place du cadrage global de la recherche en santé communautaire :
identification des besoins, réalisations, partage des résultats, motivation des AC
224.2 : Documentation des performances dans la mise en œuvre des activités de
santé communautaire
224.3 : Réalisation d’évaluations socio-économiques sur les interventions en santé
communautaire et d’une étude de satisfaction et d’acceptabilité des offres de
services au niveau communautaire.
Objectif stratégique 3 : D’ici 2024, assurer la disponibilité et la gestion

performante, efficiente des ressources en vue d’un système de santé
efficace et résilient
Orientation Stratégique 3.1: Gestion performante des ressources matérielles

orientée vers des résultats et de l’efficience
Produit 3.1.1: les matériels et équipements de santé sont gérés d’une façon
prévisionnelle, équitable et transparente
131
311.1 : Mise en place d'un plan national/prévisionnel de construction/acquisition et
de redéploiement/répartition des matériels, équipements sur une base factuelle
réaliste et cohérente en tenant compte des priorisations et des amortissements:
répartition équitable selon les besoins et les priorités.
311.2 : Mise en œuvre d’une gestion transparente et utilisation rationnelle des
ressources matérielles à tous les niveaux : inscription compatibilité matière,
détenteurs effectifs, passation effective.
311.3 : Mobilisation optimale des ressources matérielles et équipements.
Produit 3.1.2: La maintenance des matériels, équipements et infrastructures

du MSANP est effective et pérenne à tous les niveaux
312.1 : Déploiement d’un plan de maintenance des infrastructures sanitaires, des
matériels et équipements de santé à tous les niveaux.
312.2 : Mise en place de structure d’entretien et de maintenance des
infrastructures, équipements, matériels à tous les niveaux (recrutement d’agent
d’entretien et de maintenance, création d’une ligne budgétaire …)
312.3 : Mise en œuvre effective et application des outils de suivi des entretiens et
maintenance des infrastructures, équipements et matériels : pièces de
rechange, peinture, antivirus, matériels d’entretien …
Produit 3.1.3: Le système de suivi et contrôle de l’utilisation des ressources de

santé est renforcé et opérationnel ainsi que les patrimoines et les biens
appartenant au MSANP sont protégés
313.1 : Développement des outils et d’un système de gestion informatisée des
données relatives aux ressources : état de lieux/ base de données des
ressources (mapping)/guide pratique
313.2 : Mise en place d’outils de suivi et application de contrôle périodique de la
gestion et de l’utilisation des infrastructures, équipements, matériels avec un
système d’inventaire (physique) périodique des ressources disponibles.
313.3 : Mise en place et opérationnalisation d’un comité de gestion des ressources à
chaque niveau (FS, district et région) pour un suivi efficace
313.4 : Régularisation des situations juridiques des terrains et patrimoines du
secteur santé: recensement terrain, renouvèlement acte de donation des
terrains, reconnaissance, bornage des terrains
Orientations Stratégiques 3.2 : Gestion optimale des ressources humaines

en santé de qualité
Produit 3.2.1: L’opérationnalisation du système de gestion des ressources

humaines et de contrôle des Instituts de formation des paramédicaux est
effective
Grandes lignes d’interventions:
321.1 : Renforcement du plaidoyer auprès des plus hautes autorités de l’Etat
(Présidence de la République, Primature, Ministère de l’Economie et des
Finances…) pour l’octroi de postes budgétaires suivant les besoins du MSANP
321.2 : Développement de mesures incitatives et fidélisation afin de maintenir les
personnels de santé surtout en zones enclavées (indemnité d’éloignement
réajustée, Financement Basé sur les Performances, dotation en
électricité/panneau solaire, en eau potable, …)
321.3 : Mise en place d'un système informatisé de suivi des dossiers du
personnel (titularisation, avancement, distinction honorifique, retraite)
132
321.4 : Mise en place d'un système d'évaluation des performances et des
compétences des personnels de santé à tous les niveaux (primes, intéressement,
bonification, promotion, sanction)
321.5 : Amélioration des conditions des personnels de santé (droits et avantages,
protection sociale, alignement des grilles indiciaires de tous les agents de l’Etat
ayant la même catégorie…)
321.6 : Mise en application des textes relatifs à la gestion des RHS et aux différentes
indemnités des personnels de santé
321.7 : Etude de faisabilité de la réforme sanitaire et de l’intégration du système
médical privé dans le système de santé publique
321.8 : Renforcement du système de contrôle et suivi des établissements de
formation des paramédicaux publics et privés.
Produit 3.2.2: Les ressources humaines sont mises aux normes y compris les
enseignants des IFIRP à tous les niveaux (en quantité et en qualité)
322.1 : Evaluation multisectorielle des besoins réels en effectif (médical,
paramédical, administratif) avec le Ministère de l’Enseignement Supérieur, de
l’Economie et Finance, et de la fonction publique en vue de développement des
normes en RH à tous les niveaux
322.2 : Mise en place d'un système de gestion informatisée des RH (AUGURE,
collecte de données du secteur privé…)
322.3 : Mise en place de Gestion Prévisionnelle des Effectifs, des Emplois et des
Compétences (Principe de right man at the right place : TDR/ profils de poste,
plan de carrière…)
322.4 : Renforcement des ressources humaines en santé, publiques et privées, à
tous les niveaux en fonction des besoins (recrutement, redéploiement,
priorisation des zones enclavées…) suivant la planification de la mise aux
normes des FS en RH
322.5 : Renforcement des effectifs des biologistes en analyse des denrées
alimentaires et des Inspecteurs des denrées alimentaires à tous les niveaux
322.6 : Développement du partenariat avec les PTF et les Etablissements/
Organisations du secteur privé, notamment en termes de contractualisation
d’agents de santé ou de formation
322.7 : Mise à jour et mise en œuvre du plan de mise en œuvre de la politique
nationale de la formation initiale et continue en santé à tous les niveaux de la
pyramide sanitaire
322.8 : Réactualisation et mise en œuvre des normes et standards des
formations continues pour le personnel médical, paramédical et administratif :
curriculum de formation intégré et standardisé, pools de formateurs, orientation
technique, suivi formatif
322.9 : Développement d’un mécanisme de renforcement périodique de la
compétence des personnels de santé, publics et privés, à tous les niveaux
(remise à niveau, encadrement, formation à distance, Approche 3A…) pour tout
programme de santé ayant besoin de renforcement de capacité
322.10 : Développement de nouvelles technologies de formation/téléformation
accessibles aux secteurs publics et privés
322.11 : Déconcentration des centres de formation initiale/continue et de la gestion
de la formation des agents de santé au niveau des Bureaux régionaux de
formation (rattaché à la DRS)
322.12 : Mise en place et opérationnalisation d’une commission d'inspection et de
contrôle assurant l’adéquation des curricula des établissements de formation
du personnel de santé (publics et privés) répondant aux besoins de compétence
du secteur
322.13 : Mise à l'échelle des normes d'encadrement des stages
322.14 : Accompagnement à la mise en place du dispositif d'assurance qualité des
formations : accompagnement préalable à l'installation et à l’imprégnation des
agents de santé nouvellement recrutés
133
322.15 : Appui à la réforme de la formation initiale des ressources humaines en
santé et intégration de programme d’emploi des étudiants sortants
322.16 : Mise en place et opérationnalisation des seize nouveaux IFIRP
Orientation Stratégique 3.3 : Renforcement de la gestion efficiente des

ressources financières du système de santé permettant l’offre de services
de santé de qualité et équitable à travers le développement de la protection
financière de la population à l’utilisation des soins
Produit 3.3.1: Le budget alloué à la santé per capita est augmenté

331.1 : Harmonisation et intégration de l’exercice de planification et de
programmation à tous les niveaux et entre toutes les parties prenantes du
système de santé pour une meilleure décentralisation du budget
331.2 : Mise à disposition du PTA consolidé du MSANP
331.3 : Amélioration des modalités de plaidoyers et le développement du partenariat
pour l’augmentation soutenue du budget pour la santé (conférences et
dialogues budgétaires auprès du MEF, partenaires, OSC, Parlementaires,
secteur privé)
331.4 : Renforcement des capacités de plaidoyer et de négociation en vue du
positionnement des PTF pour les GAP des interventions
Produit 3.3.2 : Les 22 régions et 114 districts sanitaires disposent et

appliquent les documents cadres et outils de gestion financière
332.1 : Développement et mise à jour et diffusion des documents cadres et outils de
gestion financière
332.2 : Renforcement des capacités des acteurs en matière de gestion financière
332.3 : Suivi ciblé de l’application des documents cadres et outils de gestion
financière
Produit 3.3.3 : Les 22 régions et 114 districts sanitaires ont un taux

d’absorption financière supérieure ou égale à 95% (fonctionnement et
investissement confondus)
333.1 : Alignement et mutualisation de la gestion des ressources financières dans le
cadre de la mise en œuvre de la CSU
333.2 : Appui pour l’absorption optimale des ressources financières disponibles à
tous les niveaux du système de santé : assistance des responsables en vue
d’amélioration du taux d’engagement du budget selon le taux de régulation
333.3 : Renforcement du système de suivi et évaluation de l’utilisation des
ressources financières mises à disposition à tous les niveaux du système de
santé
Produit 3.3.4 : Les formations sanitaires, PhaGDis et Unités de pharmacie, ayant fait
l’objet de suivi et contrôle réguliers sur la gestion du FANOME et des Fonds d’équité
sont sans problème de détournement
334.1 : Mise en place/Réactualisation du cadre juridique (lois, décrets et arrêtés
d'application...) régissant le FANOME et le Fonds d’équité
334.2 : Renforcement de l’utilisation rationnelle des médicaments (FANOME et
Fonds d'équité)
334.3 : Amélioration de la gestion des intrants de santé (médicaments et
consommables, autres produits de santé) y compris l’utilisation efficace des OG
134
334.4 : Approvisionnement régulier des outils de gestion FANOME et Fonds Equité
Produit 3.3.5 : Les districts sanitaires ciblés mettent à la disposition de leur

population au moins deux mécanismes de protection financière à l’accès aux
soins
335.1 : Appui au développement des mécanismes de protection financière des
usagers (Mutuelles de santé, assurances santé, tiers payant, affiliation, CNSS,
système Voucher,…)
335.2 : Promotion de l’adhésion de la population aux mécanismes de prépaiementet
de protection financière à l’accès aux soins
335.3 : Evaluation de la performance et de la viabilité des mécanismes de
prépaiement et de protection financière des usagers mis en place
Objectif stratégique 4 : Renforcer le cadre institutionnel, le leadership et

la gouvernance pour une redevabilité mutuelle à tous les niveaux
Orientation Stratégique 4.1: Renforcement de la coordination,

planification en vue d’une meilleure gestion efficace des programmes de
santé basée sur des évidences
Produit 4.1.1: Les documents de référence politique, stratégie et législatifs

sont appliqués à tous les niveaux.
411.1 : Mise à disposition des différents documents politiques, stratégiques,
législatifs, juridiques, techniques et normatifs (pour tous les programmes :
élaboration / réactualisation, validation, multiplication, dissémination)
411.2 : Suivi de l’utilisation des documents politiques et stratégiques
(utilisation/appropriation des documents disponibles)
411.3 : Evaluation de l’efficacité et l’efficience des stratégies mises en place à travers
les documents stratégiques
Produit 4.1.2: Les dispositifs institutionnels de contrôle et de sanction sont

mis en place et opérationnels
412.1 : Mise en application des mesures de sanction positive et négative, des
sanctions disciplinaires
412.2 : Application effective des mesures de contrôle, d’audit (médicament,
financier, organisationnel)
412.3 : Lutte contre la corruption : opérationnalisation des CLAC (comités de lutte
anticorruption), renforcement capacité, évaluation du niveau de corruption,
sensibilisation pour culture de dénonciation
412.4 : Mise en place d’un mécanisme de suivi rigoureux des plaintes et des
recommandations suite au contrôle et audit à tous les niveaux
Produit 4.1.3: Un Leadership plus efficace à tous les niveaux fournissant une
délégation de pouvoir appropriée par la décentralisation effective
135
413.1 : Instauration et application de procédures ou mécanisme de prise de
décision utilisant un modèle simple et pratique à tous les niveaux
413.2 : Renforcement de capacité en leadership, en management et en gouvernance
à tous les niveaux.
Produit 4.1.4: La décentralisation de la gestion du système de santé est

effective
414.1 : Transfert de l’allocation des ressources à tous les niveaux selon leur besoin y
compris dotation de budget des CSB
414.2 : Décentralisation du pouvoir de décision dans la gestion du système de santé
à tous les niveaux
Produit 4.1.5: La planification à travers la gestion axée sur les résultats est
efficace à tous les niveaux et bien coordonnées en collaboration avec les PTFs
et autres secteurs
415.1 : Développement de partenariat efficace avec Mapping ou cartographie des
interventions des partenaires
415.2 : Coordination intra sectorielle et intersectorielle des interventions et
harmonisation des approches à tous les niveaux (SRMNIA-N, Recherche en
santé/ Comité National de Recherche en Santé à Madagascar (CNRSM),
Réseaux Sanitaire Inter Agence (RSIA), Campagne de masse/MID, réponses
aux épidémies/risques et catastrophes, Surveillance Intégrée des Maladies et
Riposte (SIMR))
415.3 : Complémentarité des appuis financiers des PTF pour une meilleure synergie
415.4 : Disponibilité des outils de planification pour le secteur Santé : PDSS, PTA,
PDR, PDD, PEH, PMO
415.5 : Mobilisation et optimisation des ressources pour la mise en œuvre des
activités planifiées
Orientation Stratégique 4.2 : Renforcement du système d’information

sanitaire, de la recherche en santé et du suivi évaluation pour une
planification et gestion efficace
Produit 4.2.1: Les outils de gestion en matière de SIS sont disponibles, les
applications et matériels sont de qualité et performants aux acteurs publics et
privés, et à tous les niveaux
421.1 : Elaboration du Plan d’approvisionnement et de distribution en outils de
gestion
421.2 : Acquisition en outils de gestion de tous les programmes de santé, en
matériels informatiques selon les besoins
421.3 : Coordination et décentralisation de l’approvisionnement en OG
421.4 : Mise en place d’un environnement favorable en matière de réseaux
internet/intranet (électrification, fibre optique, groupe électrogène, climatiseur)
421.5 : Elaboration d’un plan d’équipement et maintenance de matériel
informatique
421.6 : Renforcement du système national de données démographiques afin de
cartographier les disparités régionales.
Produit 4.2.2: Les bases de données intégrées sont informatisées et sécurisés

422.1 : Promotion de l’utilisation des technologies numériques pour l’e-gouvernance
sanitaire, la cybersanté ;
136
422.2 : Déploiement des systèmes d’informations de gestion cliniques et
administratives, gestion informatisée des patients, des actes et des ressources
(GIPAR) au niveau des hôpitaux;
422.3 : Promotion de l’utilisation des services numériques pour le renforcement de
la santé communautaire (utilisation de tablettes, smartphone, …)
422.4 : Mise en place de mécanisme pérenne de saisie des données au niveau des
structures de base (CSB) par la digitalisation de la collecte de données sur
tablette dans touts les CSB en intégrant les informations de tous les
programmes de santé; (utilisation de tablettes, …)
422.5 : Amélioration de la gestion informatisée des RH interopérable et efficace ;
422.6 : Renforcement du système d’information logistique à tous les niveaux (22
Régions, 114 Districts, y compris les formations sanitaires) ;
422.7 : Augmentation de la couverture en utilisation de la surveillance électronique
intégrée et DHIS 2 au niveau des FS : mise à l’échelle des sites de surveillance
électronique des maladies à risque épidémique, maladies ou événements
sanitaires et d'alerte précoce des catastrophes
422.8 : Assurer la pérennisation de la surveillance par le «reporting» système par
SMS des prestataires privés à base communautaire;
422.9 : Développement de la télémédecine pour les soins de santé distants.
422.10 : Renforcement de la protection et sauvegardes des données : acquisition de
serveurs
422.11 : Développement d’un plan de sécurisation des systèmes d’informations
hospitaliers ;
Produit 4.2.3: Les données de qualité sont accessibles, analysées et utilisées

423.1 : Mise en place de l’observatoire nationale de la santé ;
423.2 : Mise en place des plateformes de diffusion, de publications, de partage des
informations sanitaires (bulletin mensuel, site web, annuaires statistiques)
423.3 : Développement de la collaboration en matière de partage de données SIGL
(public-privé),
423.4 : Élaboration des Comptes Nationaux de Santé (CNS) annuellement.
423.5 : Renforcement des capacités des responsables des données en gestion du
SIS : utilisation des OG et logiciels, analyses statistiques, épidémiologies de
base, en matière de TIC, Surveillance Epidémiologique Informatisée
(encadrement, formation, supervision) ;
423.6 : Mise en œuvre du plan d'assurance Qualité des données : contrôle et
validation des données ;
423.7 : Opérationnalisation du comité de validation de données.
Produit 4.2.4: L’environnement institutionnel en matière de recherche est

créé
424.1 : Mise en place d’un cadre favorisant les recherches opérationnelles à chaque
niveau par la création et renforcement d’un environnement propice pour attirer
et fidéliser les ressources humaines de haute qualité dans le domaine de la
recherche en santé ; élaboration de textes, comité de pilotage
424.2 : Promotion de la culture de recherche opérationnelle à tous les niveaux ;
424.3 : Développement des relations de partenariat avec les institutions de
recherche au niveau international ;
424.4 : Création de financement innovant pour les travaux de recherche : Procéder
à la négociation de contributions pour des taxes sur les produits nocifs ;
424.5 : Institutionnalisation de l'utilisation des résultats de recherche pour
l'élaboration des documents stratégiques : comité de validation des résultats de
recherche
424.6 : Mise en place des comités d’éthique dans les 22 Régions.
137
Produit 4.2.5: La recherche opérationnelle est redynamisée
425.1 : Elaboration des outils de recherche : documentation, annuaires de
recherche;
425.2 : Opérationnalisation du CNRSM (Comité National de Recherche en Santé à
Madagascar);
425.3 : Développement de bases de données numérisées en recherche en santé
(bases factuelles) aux fins de projet de recherche répondant aux besoins définis
par le Ministère : création d’application et hébergement au niveau site web
MSANP;
425.4 : Création de centre de traitement et d’analyse de données de recherche;
Produit 4.2.6: Un mécanisme efficace de suivi-évaluation axé sur les résultats

est effectif pour une meilleure redevabilité envers les acteurs du système de
santé
426.1 : Institutionnalisation et opérationnalisation d’un cadre de suivi des performances et
d’un mécanisme de suivi et évaluation systématique, rigoureux, basé sur des données
de qualité (opérationnalisation des RSE, application des standards de service, suivi
de performance technique et financière, monitorage, supervision intégrée/conjointe,
encadrements techniques /Coaching) ;
426.2 : Développement d’un système d’évaluation périodique de toutes les structures de
santé et des programmes de santé, en élaborant des outils d'évaluation /outils
d’enquête sur la satisfaction des usagers au système de santé, revue conjointe,
évaluation (PDSS, PNAN III, …)
426.3 : Institutionnalisation et redynamisation des revues périodiques impliquant toutes
les parties prenantes à tous les niveaux (secteur privé, CTD, OSC)
426.4 : Implication des organisations de la société civile dans les mécanismes de
redevabilité sociale et de gouvernance
138
VI. CADRE LOGIQUE
Objectif stratégique 1 : Renforcer les actions sur les principaux déterminants de la santé, les interventions préventives et
promotionnelles contre les maladies et pour l’amélioration de la santé de la population, ainsi que la préparation en vue d’une
réponse efficace aux urgences sanitaires et catastrophes.
Orientation Stratégique 1.1: promotion de la santé, action sur les principaux déterminants de la santé,
amélioration de la gestion des urgences sanitaires et catastrophes incluant la santé de la reproduction en
situation d’urgence
Logique d’intervention Indicateurs objectivement Source de vérification et Hypothèses
vérifiables mode de collecte et risques
Effet 1 : Exposition de la population aux 1. Taux de morbidité des maladies RMA CSB et RMA
déterminants de la santé modifiable est maitrisée à liées à l’environnement : nouveaux Hôpitaux /DHIS2
travers la promotion et communication pour la santé cas de diarrhées DPS/SSEnv
efficace Indicateur CSEP
2. Taux de morbidité des maladies RMA CSB et RMA
liées à l’environnement : nouveaux Hôpitaux /DHIS2
cas d’IRA (pneumonie) DPS/SSEnv
Indicateur CSEP
Produit 1.1.1: les conditions favorables à 3. Proportion des formations Rapports d’activités du
la santé sont mises en place en adoptant sanitaires Amies de WASH SSENV
de comportement sain DPS/SSEnv
4. Proportion des formations Rapports d’activités du
sanitaires gérant les déchets en toute SSENV
sécurité DPS/SSEnv
5. Proportion de Districts adoptant Rapports d’activités du
des mesures d’adaptation au SSENV
changement climatique DPS/SSEnv
6. Existence de documents cadres de Rapports d’activités du

prévention des pollutions chimiques, SSENV
radioactives, … DPS/SSEnv
Produit 1.1.2: La communication sur les 7. Proportion de régions ayant un Rapport OFNALAT/OMS
risques et pour la promotion de la santé, Comité de Coordination de Lutte Anti-
est effective Tabac (CCOLAT) OFNALAT Indicateur
CSEP
139
8. Existence du décret de mise en Journal officiel
place de la Commission Nationale des
Déterminants Sociaux de la Santé
DPS
9. Proportion des districts ayant du Rapport d’activités de la
personnel bénéficiant des FDF en DPS
Promotion de la Santé DPS
10. Proportion de districts ayant Rapport d’activités de la
établi un mécanisme de collaboration DPS
entre les APART/leaders traditionnels
et ou leaders d’opinion et les
structures dans leurs activités de
communication et de mobilisation
sociale DPS
Produit 1.1.3: La stimulation de la 11. Proportion de plan de Rapport d’activités de la
demande par des actions préventives et communication sur les risques et DRSP et SDSP
promotionnelles en faveur de la santé à engagement communautaire pour
tous les niveaux est effective chaque épidémie (Rougeole, peste,
Coronavirus, dengue…) DPS
12. Pourcentage d’émissions radio Rapport d’activité de la
Feon'ny Fahasalamana DPS DPS
Effet 2 : La santé de la famille améliorée pour une 13. Pourcentage des femmes Rapport Enquête
meilleure productivité enceintes qui ont bénéficié d’au moins
4 consultations prénatales pendant
leur grossesse DSFA Indicateur CSEP
PEM
Produit 1.1.4: La prévention de la 14. Pourcentage des femmes RMA CSB/DHIS2

morbidité et mortalité maternelle, enceintes ayant effectué la première
néonatale et infanto-juvénile est renforcée CPN DSFA
15. Proportion des SONUB Rapport d’évaluation du
fonctionnels dans les réseaux SONU Plan opérationnel en
DSFA SONU/Rapport monitoring
trimestriel en SONU
16. Taux d’accouchement au RMA CSB/DHIS2 ou
niveau des formations sanitaires enquête
DSFA Indicateur PEM, CSEP, ODD
140
17. Pourcentage des Femmes RMA CSB et Hôpitaux
Enceintes VIH(+) ayant reçu des ARV
au cours des 12 derniers mois pour
réduire le risque de TME pendant la
grossesse et l'accouchement
DLMT/PNLIST.
18. Proportion de décès maternel Rapport d’audit de décès

notifiés ayant fait l’objet de revue de maternel
décès maternel au niveau FS DSFA
19. Proportion des fistules Rapport Gofar, Rapport
obstétricales réparées avec succès à mensuel des centres
la sortie de l’hôpital DSFA hospitaliers réparateurs,
Programme Maternité
Produit 1.1.5: La lutte contre les Maladies 20. Taux de couverture en RMA CSB/DHIS2
Evitables de la Vaccination est renforcée DTCHepHib3 au niveau des CSB
DPEV Indicateur PEM CSEP
Produit 1.1.6: Le contrôle de naissance 21. Taux de couverture contraceptive RMA CSB/DHIS2
par la vulgarisation de la planification DSFA Indicateur PEM, CSEP
familiale et la lutte contre la grossesse non
désirée sont renforcés surtout dans
l’amélioration de la santé des jeunes
22. Proportion de femmes en âge de Enquête
procréer (âgées de 15 à 49 ans) dont
les besoins en méthodes modernes
de planification familiale sont
satisfaits DSFA
23. Taux d’accouchement chez les RMA CSB /DHIS2
jeunes de moins de 18 ans DSFA
24. Proportion des formations Rapports DSFa

sanitaires labélisées Amis des
Jeunes opérationnels DSFA
Produit 1.1.7: La prévention contre la 25. Proportion d'enfants de moins de RMA CSB /DHIS2
malnutrition est renforcée 5 ans ayant une insuffisance Rapport Enquête
pondérale au niveau CSB DSFA
Indicateur CSEP, PEM
26. Proportion d'enfants de moins de RMA CSB /DHIS2
141
5 ans ayant un retard de croissance Rapport Enquête
(malnutrition chronique) DSFA
Indicateur PEM
Effet 3 : la prévention des maladies est optimisée 27. Incidence de cas de paludisme RMA communautaire,
DLMT, Indicateur PEM CSB et Hôpitaux/DHIS2
Produit 1.1.8: La prévention des 28. Taux de couverture en TPI 3 chez RMA CSB /DHIS2
maladies transmissibles (endémiques, les femmes enceintes DLMT
tropicales négligées, à risque épidémique)
et la surveillance des évènements ayant
des effets néfastes à la santé sont
optimisés
29. Proportion des Brigade Anti Rat Rapport d’activité du
mis en place fonctionnel dans les SLPe/ DLMT
districts endémiques DLMT
30. Taux d’attaque de la rougeole Rapport de
pour 100 000 ha DVSSER surveillance/DVSSER
31. Taux de détection des cas de Rapport de surveillance/
peste DLMT, DVSSER DVSSER
32. Incidence de la tuberculose toutes Rapport trimestriel
formes : bactériologiquement Tuberculose
confirmée et cliniquement
diagnostiquée : nouveaux cas et
récidive (pour 100.000 habitants)
DLMT
33. Taux de séropositivité en VIH chez RMA CSB et RMA
les personnes dépistées DLMT, Hôpitaux
Indicateur PEM, CSEP
34. Taux d'infirmité degré 2 par la RMA CSB/DHIS2
Lèpre (pour 1 000.000 habitant)
DLMT
35. Taux de dépistage de l’hépatite Rapport d’activité du
virale B et C DLMT SLMER/ DLMT
36. Existence de mécanisme de Rapport d’activité du
surveillance intégrée en santé et SSENV
environnement DPS/SSENV
37. Proportion de FS qui pratiquent Rapport d’activité du
142
les mesures de Prévention et SSENV
Contrôle des Infections DPS/SSENV
Produit 1.1.9: Les mesures contre les 38. Proportion de nouveaux cas de RMA CSB et
facteurs de risque et la prévention des MNT : cas suspect diabète DLMNT Hôpitaux/DHIS2
maladies non transmissibles (Maladies Indicateur PEM
chroniques, drépanocytose, troubles
mentaux, affections oculaires, affections
auditives, buccodentaires, maladies
professionnelles, handicap) est renforcée
39. Proportion de nouveaux cas de RMA CSB et
MNT : lésions précancéreuses du col Hôpitaux/DHIS2
utérin DLMNT
40. Taux de couverture vaccinale anti RMA CSB et Hôpitaux
HPV DLMNT
41. Proportion des accidents de Routine/ Rapport
circulation dans les Services des d’activité du DLMNT
Urgences DLMNT
Effet 4 : L’hygiène et la sécurité sanitaire des 42. Incidence de TIAC et ICAM RMA CSB et hôpitaux Volonté et
aliments améliorées ACSQDA détermination
de toutes les
parties
prenantes du
secteur
alimentaire
Produit 1.1.10 : L’accès de la population à 43. Proportion des établissements Rapport d’activité de Volonté et
des denrées alimentaires saines et sûres alimentaires enregistrés et l’ACSQDA détermination
est amélioré immatriculés obtenant des de toutes les
certificats de consommabilité avant parties
la mise sur le marché des denrées prenantes du
alimentaires ACSQDA secteur
alimentaire
44. Proportion des régions couvertes Rapport d’activité de Disponibilité
par les actions d’éducation, de l’ACSQDA des
communication et de sensibilisation ressources
sur les risques liés à la financières et
consommation des denrées humaines
alimentaires importées, produites
143
localement, transformées et
commercialisées, ne respectant pas
les normes d’hygiène et de sécurité
sanitaire ACSQDA
Produit 1.1.11 : le système national de 45. Proportion d’inspections et de Rapport d’activité de *Volonté et
contrôle de la sécurité sanitaire et de la contrôles officiels des l’ACSQDA détermination
qualité des denrées alimentaires est Etablissements alimentaires des autorités,
renforcé enregistrés au niveau national des PTFs et
ACSQDA de toutes les
parties
prenantes
concernées
*Crédibilité
permanente
des
Inspecteurs
officiels
46. Proportion de contrôles qualités Rapport d’activité de *Volonté et
systématiques des denrées l’ACSQDA détermination
alimentaires produites, des autorités,
transformées, transportées, des PTFs et
distribuées et commercialisées par de toutes les
les Etablissements alimentaires au parties
niveau national ACSQDA prenantes
concernées
*Crédibilité
permanente
des
Inspecteurs
officiels
Produit 1.1.12 : Les interventions 47. Proportion des actions Rapport d’activité de Engagement
multisectorielles intégrées et harmonisées harmonisées et coordonnées des l’ACSQDA de l’Etat et
en faveur de la sécurité sanitaires des Intervenants de la sécurité sanitaire des PTFs
aliments sont optimisées des aliments ACSQDA
144
48. Proportion des interventions de Rapport d’activité de Engagement
promotion des différents secteurs et l’ACSQDA de l’Etat et
entités en faveur de la promotion de des PTFs
la sécurité sanitaire des aliments
ACSQDA
Effet 5 : La capacité de résilience du système de 49. Proportion des réponses aux Rapport
santé face aux urgences sanitaires et catastrophes urgences et catastrophes SURECA/DVSSER
améliorée effectués/investigués (épidémies,
accidents de la circulation,
éboulement, inondations, cyclones,
…) et ripostes maitrisées (déclaration
fin d’épidémie, prise en charge des
cas) DVSSER, Indicateur CSEP
50. Proportion de SDSP mettant en Rapport d’activités SSENV
place un système d’alerte précoce en
climat-santé DPS/SSENV
Produit 1.1.13: La gestion des situations 51. Pourcentage de régions disposant Rapport CAMUM
d’urgence et des catastrophes est optimisée de Centre d’Aide Médical d’Urgence
(CAMU) CAMUM Indicateur PEM
52. Proportion de formations Rapport DGFS/Hôpitaux
sanitaires disposant d’ambulance
DGFS
Objectif stratégique 2 : Améliorer la disponibilité et l’utilisation des offres de soins de qualité dans l’équité au niveau des
structures sanitaires
Orientation Stratégique 2.1 Amélioration de l’accès universel de la population aux offres de services et soins
essentiels intégrés de qualité à tous y compris les enclavés/indigents et stimulation de la demande effective des
Logique d’intervention Indicateurs objectivement Source de vérification et Hypothèses et

vérifiables mode de collecte risques
Effets 6 :L’accès aux services et soins de santé de 53. Ratio de mortalité maternelle Enquête,
qualité sont améliorés pour 100 000 naissances vivantes
DSFA Indicateur PEM, ODD
54. Taux de mortalité des enfants de Enquête,
145
moins de cinq ans (Infanto-Juvénile)
DSFA Indicateur PEM, ODD
55. Taux de mortalité néonatale Enquête,
DSFA Indicateur PEM ODD
Produit 2.1.1 : Les offres de services et de 56. Proportion des hôpitaux Rapport d’activités
soins de santé de qualités sont accessibles appliquant l’humanisation de soins DGFS/DHRD
et utilisées et 5S DGFS, DHRD
57. Pourcentage de régions utilisant Rapport CAMUM

de Clinique Mobile DHRD Indicateur
PEM
58. Proportion des CTS séparant le Rapport d’activité DTS
sang total DTS
Produit 2.1.2: Les infrastructures, 59. Proportion de CSB avec bâtiment BDD/cartographie des
équipements, matériels techniques et en dur ayant 7 salles DSSB ressources
roulants sont disponibles et mis aux
normes
60. Proportion de CSB réhabilités et Rapports DSSB
construits selon les normes DSSB
Indicateur PEM
61. Proportion de CHRD, Rapports DHRD
CHRR réhabilités et construits selon
les normes DHRD Indicateur PEM
62. Proportion de CHU réhabilités Rapports DGFS
selon les normes DGFS Indicateur
PEM
63. Pourcentage des formations Rapport d’activités DGFS
sanitaires disposant
d'infrastructures de prise en charge
correcte des troubles mentaux et
neurologiques DGFS, DLMNT
Indicateur ODD
64. Pourcentage des CTS disposant Rapport DTS

d’infrastructures répondant aux
normes de la sécurité
transfusionnelle DTS
146
65. Pourcentage des CTS disposant Rapport DTS
des matériels et équipements
répondant aux normes de la
sécurité transfusionnelle DTS
66. Proportion des formations Rapports d’activités DSFa
sanitaires disposant des centres
CRENAS opérationnels DSFA
67. Proportion des districts sanitaires Rapports d’activités DSFa
disposant des centres CRENI
opérationnels DSFA
68. Proportion de CSB disposant de RMA CSB/DHIS2
chaine de froid solaire fonctionnel
DPEV
69. Proportion des FS disposant des Rapport SSENV
infrastructures fonctionnelles en
EAH et en gestion des déchets
médicaux DPS/SSENV
70. Proportion des nouveaux IFIRP PV de réception et Manque du

mis en place et opérationnels DIFP décision d’ouverture budget de
l’État ou
positionnement
PTF
Produit 2.1.3: Les intrants de santé de 71. Taux de disponibilité de RMA CSB, CHRD, CHRR,
qualité sont disponibles au niveau de médicaments traceurs (Amoxicilline, CHU/DHIS2
toutes les structures sanitaires publiques Cotrimoxazole, SRO,
et privés, accessibles par la population hydrochlorothiazide, paracétamol)
au niveau FS DPLMT Indicateur
PEM
72. Taux de disponibilité de poche à Rapport d’activités CTS
sang et réactifs de validation dans
les CTS DTS, Indicateur CSEP
73. Proportion de médicaments Rapport d’activités DAMM Seulement pour
essentiels pré qualifiés par la SALAMA
Centrale d’Achat SALAMA et
enregistrés à Madagascar DAMM
74. Taux de production en solutés Rapport UASM
massifs
147
75. Taux de couverture des Rapport UASM
formations sanitaires
approvisionnés en solutés massifs
/sérum UASM Indicateur CSEP
76. Taux de production en alcool à Rapport UASM
usage médical UASM Indicateur
CSEP
77. Taux de couverture des Rapport UASM
formations sanitaires
approvisionnés en alcool à usage
médical UASM
Effet 7 : Les services de soins et de prise en charge 78. Taux de succès au traitement de Rapport CDT
des principales maladies transmissibles, des toutes formes de Tuberculose
maladies négligées et des maladies non- bactériologiquement confirmée et
transmissibles sont utilisés et de qualités cliniquement diagnostiqué DLMT,
79. Pourcentages de cas de Routine/ RMA CSB et
paludisme confirmés qui reçoivent hôpitaux
un traitement antipaludique de
première intention (ACT) DLMT
80. Taux de mortalité due paludisme RMA Hôpitaux/DHIS2,
pour 1000 personnes par an en
milieu hospitalier DLMT, Indicateur
PEM
81. Taux de létalité par AVC en RMA Hôpitaux/DHIS2,
milieu hospitalier DLMNT
Indicateur CSEP ODD
82. Taux de létalité de peste DLMT, Rapport DVSSER
83. Taux de succès au traitement des RMA hôpitaux/DHIS2
enfants malnutris aigue sévère avec
complication au CRENI DSFA
84. Taux de guérison des enfants RMA CSB/DHIS2

malnutris aigue sévère sans
complication au CRENAS DSFA
148
Produit 2.1.4: La Couverture en Santé 85. Taux d’utilisation en consultation RMA CSB/DHIS2
Universelle est appliquée et effective en externe au niveau CSB CACSU
répondant aux besoins et demande de la Indicateur PEM CSEP
population sans engendrer de difficultés
financières
86. Taux d’utilisation du fonds RMA CSB et
d’équité DSSB Indicateur CSEP Hôpitaux/DHIS2
Produit 2.1.5 : La prise en charge et le 87. Proportion de PVVIH sous ARV RMA CSB et
continuum de soins sont effectifs, centrés suivies DLMT Hôpitaux/DHIS2
sur la personne en réduisant la vie
handicapante
88. Taux de perdue de vue de la Rapport annuel PNLT une volonté,
Tuberculose toutes formes : non
bactériologiquement confirmée et disponibilité de
cliniquement diagnostiquée DLMT fonds
89. Proportion de prélèvement Rapport annuel INRSP
analysé au niveau du laboratoire
INRSP
Orientation Stratégique 2.2 : Renforcement des interventions relatives au développement de la santé communautaire
Logique d’intervention Indicateurs objectivement Source de vérification Hypothèses et

vérifiables et mode de collecte risques
Effet 8 :Les soins de santé au niveau 90. Proportion d’alertes précoces de Fiche d’alerte, fiche de
communautaire sont développés cas d’épidémies détectés au niveau notification/RMA
communautaire DVSSER Communautaire
Indicateur CSEP/Région
Produit 2.2. 1 : Les services de santé 91. Proportion des sites Rapport d’Activités des
communautaire de qualité sont communautaires fonctionnels dans districts
accessibles, disponibles au niveau de tous les fokontany se trouvant à plus de BDD/ cartographie
les Fokontany et utilisés par la 5 km d’un CSB DSSB Indicateur ressources
population. PEM
149
92. Proportion de Décès Maternel RMA COM ou Revue de Confusion de
(DM) communautaire ayant fait décès maternel rapportage
l'objet d'une notification DSFa communautaire
et formation
sanitaire,
Incohérence des
données de décès
maternels
notifiés
(notification par
DVSSER, DEPSI,
DSFa)
Produit 2.2.2 : La gestion, la 93. Proportion de fokontany Décision Communale de

coordination et l’harmonisation des disposant de CoSan érigés selon la nomination de CoSan
interventions au niveau des sites les directives et fonctionnels DSSB
communautaires sont améliorées et
renforcées.
94. Proportion des Communes Rapport de réunion Financement

disposant de CCDS fonctionnels CCDS
DSSB, Indicateur CSEP
Effet 9 :Les interventions communautaires sont 95. Proportion de CSB (ou de Etat de répartition des
optimisées dans un cadrage institutionnel et communes) disposant des textes textes et accusé de
orientées vers une recherche opérationnelle juridiques et réglementaires réception
régissant les structures de mise en
œuvre de la santé communautaire
DSSB
Produit 2.2.3 : La santé communautaire
à Madagascar à travers l’application par 96. Proportion de CSB tenant un Rapport d’activités des Problème d’accès
les parties prenantes des cadres regroupement mensuel des AC districts / PV de réunion géographique et
juridiques régissant l’ancrage DSSB parvenus au niveau des insécurité
institutionnel des rôles et attributions des districts
structures de mise en œuvre est
institutionnalisée
150
Produit 2.2.4 : Le cadre de référence et 97. Proportion d’intervenants Documents de Non application
l’exploitation des résultats en matière de (programmes de santé, projets, recherches répertoriés des textes
recherche en santé communautaire sont ONG, PTF, OSC) adhérant et
développés participant au système de partage
de résultats de recherche en santé
communautaire DSSB
Objectif stratégique 3 : Assurer la disponibilité et la gestion performante, efficiente des ressources en vue d’un système de santé
Orientation Stratégique 3.1: Gestion performante des ressources matérielles orientée vers des résultats et de
l’efficience

vérifiables mode de collecte et risques
Effet 10: la gestion des ressources est prévisionnelle 98. Proportion des dotations Plan national prévisionnel Données de
et rationnelle à tous les niveaux du système de santé effectuées respectant le Plan de gestion des la
(acquisition, construction, réhabilitation, National Prévisionnel des matériels ressources/Accusé de cartographie
redéploiement, répartition, maintenance) ressources DGR réception non fiables
Produit 3.1.1: les matériels et 99. Proportion des FS, services et Rapport d’inventaire Données non
équipements de santé sont gérés d’une directions ayant effectués et transmis auprès de disponibles
façon prévisionnelle, équitable et transmis les inventaires annuels des DGR/SSEPGR)
transparente ressources disponibles (selon un
Canevas de suivi des ressources de
DGR) DGR
Produit 3.1.2: la maintenance des 100. Proportion des FS, Services et Rapport DGR
matériels, équipements et infrastructures directions ayant des nouvelles
du MSANP est effective et pérenne à tous infrastructures, matériels et
les niveaux équipements en bon état et
fonctionnels DGR
101. Proportion de FS, Services et Rapport DGR
Directions ayant réalisé la
maintenance de ces infrastructures,
matériels, équipements DGR
151
Produit 3.1.3: le système de suivi et 102. Proportions des directions Rapport DGR Cahier de
contrôle de l’utilisation des matériels, effectuant des suivis et contrôles matériels non
équipements et infrastructures est renforcé périodiques de l’utilisation des mis à jour
et opérationnel, ainsi que les patrimoines ressources DGR
et les biens appartenant au MSANP sont
protégés
103. Proportion de terrains et Dossier patrimoine

infrastructures sanitaires disposant
de certificat de situation juridique au
nom du MSANP DAAF/SILOP
Indicateur CSEP
Objectif stratégique 3 : assurer la disponibilité et la gestion performante, efficiente des ressources en vue d’un système de santé
Orientation Stratégique 3.2: Gestion optimale des ressources humaines en santé de qualité et aux normes

vérifiables et mode de collecte risques
Effet 11:La gestion rationnelle et équitable des 104. Ratio médecin généraliste Bases de données DRH, Canevas mal
ressources humaines est assurée /population DRH collecte tous les deux remplis/ non à
mois jour, données
non fiables,
insuffisance
postes budgétaire
105. Ratio infirmier /population Bases de données DRH,
DRH collecte tous les deux
mois
106. Ratio sage-femme /population Bases de données DRH,

DRH collecte tous les deux
mois
152
107. Proportion de prestataires des Enquête bi-annuelle de
formations sanitaires de base mesure des indicateurs
obtenant un score satisfaisant à de prestation de service
l’indicateur de prestation de service (Service Delivery
Indicator)
108. Pourcentage d’Agents Enquête bi-annuelle de
communautaires obtenant un mesure des indicateurs
score satisfaisant à l’indicateur de de prestation de service
prestation de service (Service Delivery
communautaire Indicator)
Produit 3.2.1:L’opérationnalisation du 109. Disponibilité de Textes Journal officiel, Rapport - Textes
système de gestion des ressources règlementaires et/ou Outils de DIFP règlementaires
humaines et de contrôle des Instituts de contrôle à jour (création,
formation des paramédicaux est effective organisation et
fonctionnement
de la commission
de contrôle des
normes)/relatifs
aux normes non
disponibles
- Outils de
contrôle des
établissements de
formation
paramédicale non
élaborés/Canevas
mal remplis/non
à jour
Produit 3.2.2:Les ressources humaines 110. Proportion des établissements PV de supervision ou Faible proportion
sont mises aux normes y compris les de formation des paramédicaux d’inspection des
enseignants des IFIRP à tous les niveaux publics et privés visités DIFP établissements de
(en quantité et en qualité) formation des
paramédicaux
publics et privés
visités
153
111. Proportion des établissements Rapport de visites de Trop
de Formation de Paramédicaux qui contrôles effectuées par d’établissements
s’alignent aux normes requises la commission habilités ne
DIFP, Indicateur CSEP respectant pas
les cahiers des
normes
112. Taux de réussite aux concours Liste des admis et des Taux de réussite
de recrutement des diplômés des candidats, aux concours,
établissements privés DIFP relativement bas
Indicateur CSEP
113. Proportion des IFIRP ayant du Rapport DIFP Enseignants et
personnel bénéficiant des FDF en équipes
enseignement efficace DIFP pédagogiques
n’ayant pas le
profil adéquat
114. Proportion des nouveaux PV de réception et Manque du
IFIRP mis en place et opérationnels décision d’ouverture budget de l’État
ou
positionnement
PTF
115. Pourcentage de CSB disposant Bases de données des Canevas mal
d’au moins deux agents de santé effectifs du MSANP au remplis/non à
au poste DRH Indicateur PEM, niveau de la DRH, jour, insuffisance
CSEP données collectées à postes budgétaire
l’aide de canevas tous les
deux mois
116. Proportion des IFIRP ayant du

personnel bénéficiant des FDF en
enseignement efficace DIFP
154
Objectif stratégique 3 : assurer la disponibilité et la gestion performante, efficiente des ressources en vue d’un système de santé
Orientation Stratégique 3.3 : Renforcement de la gestion efficiente des ressources financières du système de santé
permettant l’offre de services de santé de qualité et équitable à travers le développement de la protection financière de
la population à l’utilisation des soins

vérifiables mode/fréquence de et risques
collecte
Effet 12 :Les barrières financières à l’accès et 117. Taux de satisfaction des Rapport de suivi, *Mécanismes
utilisation des services publics de santé sont réduites usagers en ordonnance prescrite au et outils
niveau CSB DPLMT disponibles
*Ingérence de
la politique
dans la
gestion
Produit 3.3.1 : Le budget alloué à la santé 118. Proportion du budget alloué à SIIGFP, Loi des Finances, *Volonté
per capita est augmenté la santé par rapport au budget politique,
général de l’Etat DAAF Priorisation
du
développemen
t social
*Suspension
des aides
budgétaires,
taux
d’inflation
Produit 3.3.2 : Les 22 régions et 114 119. Pourcentage des DRSP et SDSP Rapport d’activités (DAAF) *Disponibilité
districts sanitaires disposent et appliquent disposant de circulaire budgétaire de Bordereau d’envoi-Accusé des
les documents cadres et outils de gestion l’année en cours DAAF de reception documents et
financière OG et
appropriation
*Mise en place
d’un
mécanisme de
suivi
*Ingérence de
155
la politique
dans la
gestion
Produit 3.3.3 : Les 22 régions et 114 120. Taux d’engagement global du SIIGFP *Déblocage/d
districts sanitaires ont un taux budget de fonctionnement des écaissement
d’absorption financière supérieure ou égale régions et districts DAAF Indicateur en temps réel
à 95% (fonctionnement et investissement CSEP *Déconcentrat
confondus) ion/Décentral
isation
effective du
budget
*Laxisme
dans la
régularisation
des dépenses
*Gestion non
transparente
du budget
Effet 13 : La protection financière de la population 121. Pourcentage de population Rapport CACSU,
vulnérable contre les risques de non accès aux couverte par une assurance maladie
services de santé face aux coûts exorbitants des ou un mécanisme de protection
charges médicales est assurée financière en santé CACSU
Indicateur CSEP ODD
Produit 3.3.4 : Les formations sanitaires, 122. Pourcentage des FS et phagdis, Rapport d’audit au niveau *Disponibilité
Phagdis et Unités de pharmacie, ayant fait ayant fait l’objet d’Audit des fonds district de fonds pour
l’objet de suivi et contrôle réguliers sur la FANOME et Fonds d’équité, sans Rapport d’activités District suivi et
gestion du FANOME et des Fonds d’équité détournement contrôle
sont sans problème de détournement DPLMT/DHRD/DGFS/DEPSI, *leadership
Indicateur CSEP fort des hauts
responsables
*détournemen
ts et fraudes
non déclarés
*impunités
des
responsables
fautifs
156
Produit 3.3.5 : Les districts sanitaires 123. Pourcentage de districts Rapport d’activités des *forte
ciblés mettent à la disposition de leur sanitaires disposant de mécanisme districts sensibilisation
population au moins deux mécanismes de de protection financière à l’accès aux Rapport CACSU de la
protection financière à l’accès aux soins soins (mutuelle, CNSS, …) CACSU communauté
Indicateur PEM *Réticence de
la
communauté
124. Proportion d’affiliés (adhérents Rapport CNSS
et démunis) à la CNSS CNSS
Objectif stratégique 4 : Renforcer le cadre institutionnel, le leadership et la gouvernance pour une redevabilité mutuelle à
tous les niveaux
Orientation Stratégique 4.1: Renforcement de la coordination, planification en vue d’une meilleure gestion efficace des programmes de
vérifiables risques
Effet 14:Les cadres juridiques et institutionnels du 125. Proportion de Boite de doléance,
système de santé national sont renforcés à tous les district/région/central source de Lettre de plainte reçue à
niveaux dans le respect de la gouvernance avec un plaintes envers le système de santé tous les niveaux
leadership fort et efficace du Ministère de la Santé SG 910, Face book
Publique
Produit 4.1.1: Les documents de référence 126. Proportion des entités ayant en Etat de répartition et Non
politique, stratégie et législatifs appliqués à leur possession le PDSS 2020 - accusé de réception des implication des
tous les niveaux 2024 DEPSI documents hauts
responsables
Produit 4.1.2: les dispositifs 127. Proportion de vols et Lettre de sanction Implication
institutionnels de contrôle et de sanction détournements suivis de sanction émanant du multisectorielle
sont mis en place et opérationnels SG/SLRC, Indicateur CSEP tribunal/autres
institutions_ SLRC
Produit 4.1.3: Un Leadership plus efficace 128. Pourcentage de Commune Rapport d’utilisation du Implication
fournissant une délégation de pouvoir utilisant de façon rationnelle les budget CSB par district multisectorielle
appropriée à tous les niveaux par la fonds alloués au CSB, transférés à
157
décentralisation effective leur niveau DAAF
Effet 15:Les interventions du secteur sont 129. Taux d’atteinte des objectifs Rapport de suivi: CSEP, Orientation
coordonnées, harmonisées sous le leadership fort du fixés dans les PTA (central, régional PEM, PDSS politique du
Ministère en charge de la Santé et district) en se basant sur les gouvernement
indicateurs DEPSI Indicateur CSEP
Produit 4.1.4: la décentralisation de la 130. Pourcentage des CSB utilisant Rapport des districts
gestion du système de santé est effective leur budget à travers le transfert de sanitaires
fonds à la Commune (dotation CSB)
Produit 4.1.5: La planification à travers la 131. Taux de réalisation des Rapport de suivi: CSEP,
gestion axée sur les résultats est efficace à activités inscrites dans le PTA PEM, PDSS
tous les niveaux et bien coordonnées en consolidé DEPSI Indicateur CSEP
collaboration avec les PTFs et autres
secteurs
Objectif stratégique 4 : Renforcer le système de gestion efficace des programmes de santé basée sur des évidences pour une
redevabilité mutuelle à tous les niveaux du système de santé
Orientation Stratégique 4.2 : Renforcement du système d’information sanitaire, de la recherche en santé et du suivi-évaluation pour une
planification et gestion efficace
Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Source de vérification et Hypothèses et
mode de collecte risques
Effets 16: Les informations sont disponibles à temps, 132. Taux de complétude des RMA/DHIS2 *Délestage ou
les matériels et équipements informatiques sont mis rapports CSB, COM, hôpitaux pas
aux normes DEPSI, Indicateur CSEP d’électricité
*inexistence
du réseau ou
connexion
internet
133. Taux de promptitude des
rapports CSB, COM, hôpitaux
DEPSI, Indicateur CSEP
Produit 4.2.1: Les outils de gestion en 134. Proportion des districts ayant BL/accusé de réception
matière de SIS sont disponibles, les des ordinateurs et des CSB de Catographie/BDD
applications et matériels sont de qualité et tablettes par an DEPSI ressources
performants aux acteurs publics et privés à
tous les niveaux
158
Produit 4.2.2: Les bases de données 135. Proportion de programmes de Rapport DHIS2 -
intégrées sont informatisées et sécurisés santé dont leurs informations sont
intégrées dans DHIS2 DEPSI
Effets 17 : Les informations de qualité sont utilisées 136. Proportion des districts ayant DHIS2
pour suivi et évaluation et disséminées pour la prise des données de qualité supérieure à Grille d’évaluation qualité
de décision et les projets de recherche 75% en utilisant l’outil qualité des des données
données DEPSI
Produit 4.2.3: Les données de qualité sont 137. Proportion des Rapport d’utilisation
accessibles, analysées et utilisées directions/services/PTFs ayant DHIS2/login
accès aux données et utilise le
DHIS2 DEPSI
Produit 4.2.4: L’environnement 138. Proportion des régions Rapport annuel SARGeC Budget alloué
institutionnel en matière de recherche est disposant de comités d’éthique insuffisant
créé opérationnels DEPSI
Produit 4.2.5: La recherche opérationnelle 139. Proportion des agents de santé Rapport annuel SARGeC Insuffisance
est redynamisée responsables de la recherche de
capables de mener une recherche financement
opérationnelle DEPSI
Produit 4.2.6: Un mécanisme efficace de 140. Proportion de Rapport de supervision
suivi-évaluation axé sur les résultats est district/région/central utilisant un
effectif pour une meilleure redevabilité tableau de bord ou Cadre de Suivi,
envers les acteurs du système de santé Evaluation de Performances DEPSI
159
VII. MATRICE DES RESULTATS
Objectif stratégique 1 : Renforcer les actions sur les principaux déterminants de la santé, les interventions préventives et
promotionnelles contre les maladies et pour l’amélioration de la santé de la population, ainsi que la préparation en vue d’une
réponse efficace aux urgences sanitaires et catastrophes
Orientation Stratégique 1.1: promotion de la santé, action sur les principaux déterminants, amélioration
de la gestion des urgences sanitaires et catastrophes incluant la santé de la reproduction en situation
d’urgence
Logique d’intervention Indicateurs objectivement Définition Indicateurs Base line Cible 2024
vérifiables 2019
Effet 1 : Exposition de la 1. Taux de morbidité des maladies Nombre de nouveaux cas de 59 pour 30 pour
population aux déterminants de la liées à l’environnement : nouveaux diarrhées *100/Population mille mille
santé modifiable est maitrisée à cas de diarrhées DPS/SSEnv, totale
travers la promotion et Indicateur CSEP
communication pour la santé
efficace
2. Taux de morbidité des maladies Nombre de nouveaux cas de 8 pour mille 4 pour mille
liées à l’environnement : nouveaux pneumonie *100/Population
cas d’IRA (pneumonie) DPS/SSEnv totale
Indicateur CSEP
Produit 1.1.1: les 3. Proportion des formations Nombre de formations 1% 60%
conditions favorables à sanitaires Amies de WASH sanitaires Amies de WASH *
la santé sont mises en DPS/SSEnv 100/Nombre de formations
place en adoptant de sanitaires
comportement sain
4. Proportion des formations Nb de Formation Sanitaire 17% 60%
sanitaires gérant les déchets en gérant les déchets en toute
toute sécurité DPS/SSEnv sécurité * 100/ nb total de
Formations Sanitaires
5. Proportion de Districts adoptant Nombre de Districts intégrant 0% 10%
des mesures d’adaptation au dans les PTA des mesures
changement climatique d’adaptation au CC*100/114
DPS/SSEnv districts
160
6. Existence de documents cadres de Nombre de documents
prévention des pollutions politique, stratégique, 1 5
chimiques, radiologique, … opérationnel de prévention des
DPS/SSEnv pollutions
Produit 1.1.2: La 7. Proportion de régions ayant un Nombre de régions ayant un
communication sur les Comité de Coordination de Lutte comité de coordination de lutte
risques et pour la Anti-Tabac CCOLAT) OFNALAT anti-tabac (CCOLAT) * 04% 16%
promotion de la santé Indicateur CSEP 100/nombre de régions
est effective
8. Existence du décret de mise en
place de la Commission Nationale Décret de mis en place de la 0 1
des Déterminants Sociaux de la Commission Nationale des
Santé DPS Déterminants Sociaux de la
Santé promulgué
9. Proportion des districts ayant du Nombre de districts sanitaires 7,8% 50%
personnel bénéficiant des FDF en disposant de personnel
PS DPS bénéficiant des FDF en PS
*100/114
10. Proportion de districts ayant Nombre de districts ayant établi 1,7% 10%
établi un mécanisme de un mécanisme de collaboration
collaboration entre les entre les leaders traditionnels et
APART/leaders traditionnels et ou ou leaders d’opinion et les
leaders d’opinion et les structures structures sanitaires en faveur
sanitaires dans leurs activités de d’une mobilisation
communication et de mobilisation communautaire*100/nombre
sociale DPS total des SDSP
Produit 1.1.3: La stimulation de 11. Proportion Nombre de plan de 75% 100%
la demande par des actions plan de communication sur les communication sur les risques
préventives et promotionnelles en risques et engagement et engagement communautaire
faveur de la santé à tous les communautaire pour chaque existant pour chaque
niveaux est effective épidémie (Rougeole, peste, épidémie/nombre des
Coronavirus, dengue…) DPS épidémies
12. Pourcentage émissions radio Nombre de jours diffusion des 95% 100%
Feon'ny Fahasalamana DPS émissions radiophoniques
Feon’ny Fahasalamana/nombre
de jour de diffusion des
émissions prévues
161
Effet 2 : La santé de la famille 13. Pourcentage des femmes Nombre de femmes qui ont 25,90% 65%
améliorée pour une meilleure enceintes qui ont bénéficié d’au bénéficié d’au moins 4
productivité moins 4 consultations prénatales consultations prénatales
pendant leur grossesse DSFA pendant leur grossesse *
Indicateur CSEP, PEM 100/Grossesse attendue
Produit 1.1.4: La 14. Pourcentage des femmes Nombre de femmes enceintes 57,9% 65%
prévention de la enceintes ayant effectué la ayant effectué la première
morbidité et mortalité première CPN DSFA consultation prénatale *
maternelle, néonatale 100/Grossesse attendue
et infanto-juvénile est
renforcée
15. Proportion des SONUB Nombre de réseeaux SONUB 5% 20%
fonctionnels dans les réseaux fonctionnels *100/Nb total
SONU DSFA réseaux SONUB
16. Taux d’accouchement au Nombre d’accouchement au 31% 51 %
niveau FS DSFA Indicateur CSEP, niveau des formations
PEM, ODD sanitaires*100/Nombre de
naissances attendues
17. Pourcentage des Femmes Nombre de Femme Enceinte 75,33% 85%
Enceintes VIH(+) ayant reçu des VIH(+) ayant reçu des ARV au
ARV au cours des 12 derniers mois cours des 12 derniers mois
pour réduire le risque de TME pour réduire le risque de TME
pendant la grossesse et pendant la grossesse et
l'accouchement. DLMT/PNLIST. l'accouchement.*100/ Nombre
de Estimation FE VIH(+) qui ont
accouché
18. Proportion de décès maternel Nombre de décès maternel 20,79% 45%
notifiés ayant fait l’objet de revue notifiés ayant fait l’objet de
de décès maternel DSFA revue de décès maternel
*100/Nombre total de décès
maternel notifié
19. Proportion des fistules Nombre de femmes victimes de 65% 95%
obstétricales réparées avec succès fistule obstétricale réparée avec
à la sortie de l’hôpital DSFA succès * 100/Nombre total de
femmes présentant de fistule
réparée
162
Produit 1.1.5: La 20. Taux de couverture en Nombre d’enfants vaccinés en 86,6% 95%
prévention contre les DTCHepHibB3 au niveau des CSB DTCHepBHib3 au niveau des
Maladies Evitables de DPEV Indicateur CSEP, PEM CSB * 100/Nombre d’enfants de
la Vaccination est 0 à 11 mois
optimisée
Produit 1.1.6: Le 21. Taux de couverture contraceptive Nombre d’utilisateurs réguliers 32% 40%
contrôle de naissance DSFA Indicateur CSEP, PEM * 100/Femmes en Age de
par la vulgarisation de procréer
la planification familiale
et la lutte contre la
grossesse non désirée
sont renforcés surtout
dans l’amélioration de
la santé des jeunes
22. Proportion de femmes en âge de Nombre de femmes en âge de 65% 70%
procréer (âgées de 15 à 49 ans) procréer (âgées de 15 à 49 ans)
dont les besoins en méthodes dont les besoins en méthodes
modernes de planification familiale modernes de planification
sont satisfaits DSFA familiale sont satisfaits *
100/femmes en âge de procréer
23. Taux d’accouchement chez les Nombre d’accouchement chez 3,7% 2,7%
jeunes femmes enceintes de moins les jeunes de moins de 18 ans *
de 18 ans DSFA 100/Naissances attendues
24. Proportion des formations Nombre de formations 10% 30%
sanitaires labélisées Amis des sanitaires
Jeunes opérationnels DSFA labélisées Amis des Jeunes
opérationnels et fonctionnels *
100/nombre total de formations
sanitaires publiques (CSB,
hôpitaux)
Produit 1.1.7: La 25. Proportion d'enfants de moins de Nombre d'enfants de moins de 26 % 24%
prévention contre la 5 ans ayant une insuffisance 5 ans présentant un rapport
malnutrition est pondérale au niveau CSB DSFA Poids/Age inférieur à – 2ET *
renforcée Indicateur CSEP, PEM 100/ Nombre d’enfants moins
de 5 ans pesés
163
26. Proportion d'enfants de moins de Nb d’enfant de moins de 5 ans 42% 36 %
5 ans ayant un retard de présentant un rapport
croissance (malnutrition chronique) Taille/Age inférieur à – 2ET *
DSFA Indicateur CSEP, PEM 100 / Nb d’enfant de moins de
5 ans mesurés
Effet 3 : la prévention des 27. Incidence de cas de paludisme Nombre total de cas confirmés 38,87% 25%
maladies optimisée DSFA indicateur PEM par TDR*100/Nombre total de
la population pour une période
Produit 1.1.8: La 28. Taux de couverture en TPI 3 au Nombre de femmes enceintes 35% 65%
prévention des niveau CSB chez les femmes ayant reçu une 3è dose de TPI
maladies transmissible enceintes DLMT au cours CPN * 100 / Nombre
s (endémiques, total de femmes enceintes vues
tropicales négligées, à en CPN 2
risque épidémique) et la
surveillance des
évènements ayant des
effets néfastes à la
santé sont optimisés
29. Proportion des Brigade Anti Rat Nombre de Brigade Anti Rat mis 1% 27,65%
mis en place fonctionnel dans les en place fonctionnel
districts endémiques DLMT *100/Nombre de districts avec
endémicité pesteuse
30. Taux d’attaque de la rougeole Nombre de nouveaux cas de 250 pour 5 pour 100
pour 100 000 hab DVSSER rougeole * 100 000 100 000 000 hab
hab/Population totale hab (PGE)
31. Taux de détection des cas de Nombre de nouveaux cas de 73 cas peste 70 cas Peste
peste DLMT DLMT, DVSSER peste (bubonique et bubonique, Bubonique,
pulmonaire) * 100/Population
totale 13 cas peste 7 cas peste
pulmonaire pulmonaire
(PGE)
32. Incidence de la tuberculose toutes Nombre total de cas dépistés de 135 pour 165 pour
formes : bactériologiquement tuberculose toutes formes : 100 000 100 000
confirmée et cliniquement bactériologiquement confirmée hab hab
diagnostiquée : nouveaux cas et et cliniquement diagnostiquée :
récidive (pour 100.000 habitants) nouveaux cas et
DLMT récidive*100.000/Nb population
164
33. Taux de séropositivité en VIH chez Nombre de personnes VIH+ * 0,29% 0,53%
les personnes dépistées DLMT 100/ Nombre total des dépistés
Indicateur CSEP, PEM
34. Taux d'infirmité degré 2 par la Nb de nouveaux cas de lèpre 18,69% 10%
Lèpre (pour 1 000.000 habitant) ayant une infirmité degré 2 *
1.000.000 / Nombre total
population
35. Taux de dépistage de l’hépatite Nombre de personnes dépistées 10% 20%
virale B et C DLMT d’hépatite virale B et C *100
/Population cible
36. Existence de mécanisme de Nombre de déterminants 1 3
surveillance intégrée en santé et environnementaux de la santé
environnement DPS/SSENV faisant l’objet de surveillance
intégrée
37. Proportion de FS qui pratiquent Nombre de FS pratiquent les ND 25%
les mesures de PCI DPS/SSENV mesures de PCI/Nombre total
des FS
Produit 1.1.9: Les mesures 38. Proportion de nouveaux cas de Nombre de nouveaux cas de 0,16% 5%
contre les facteurs de risque et la MNT au niveau CSB: cas suspect diabète * 100/ Nombre total de
prévention des maladies non diabète DLMNT, Indicateur PEM nouveaux cas toutes causes
transmissibles (maladies
chroniques, drépanocytose,
troubles mentaux, affections
oculaires, affections auditives,
buccodentaires, maladies
professionnelles, handicap) est
renforcée
39. Proportion de nouveaux cas de Nb de femmes cibles dépistées 1,5% 25%
MNT au niveau CSB: lésions pré pour lésions précancéreuses du
cancéreuses du col utérin DLMNT col utérin par IVA * 100 /Nb de
femmes cibles de 25 à 49 ans
40. Taux de couverture vaccinale anti Nombre de fillettes 9-13 ans 0,5% 25%
HPV DLMNT vaccinés en antigène HPV *
100/Population cible
165
41. Proportion des accidents de Nb de nouveaux cas dus aux 57.4% 35%
circulation dans les Services des accidents de circulation *100 /
Urgences DLMNT Nb d’admission en service des
urgences
Effet 4 : L’hygiène et la sécurité 42. Incidence de TIAC et ICAM Nombre de nouveaux cas de 4/ 100 000 1/100 000
sanitaire des aliments améliorée ACSQDA TIAC et ICAM *100/Population habitants habitants
totale
Produit 1.1.10 : 43. Proportion des établissements Nombre des Établissements 24,44% 100%
L’accès de la population alimentaires enregistrés et alimentaires enregistrés et
à des denrées immatriculés obtenant des immatriculés obtenant des
alimentaires saines et certificats de consommabilité avant certificats de
sûres est amélioré la mise sur le marché des denrées consommabilité*100/
alimentaires ACSQDA Établissements alimentaires
enregistrés et immatriculés
44. Proportion des régions couvertes Nombre de régions couvertes 16,78% 100%
par les actions d’éducation, de par les actions d’éducation, de
communication et de communication et de
sensibilisation sur les risques liés à sensibilisation * 100/22 régions
la consommation des denrées + 80% districts + 60%
alimentaires importées, produites Communes
localement, transformées et
commercialisées, ne respectant pas
les normes d’hygiène et de sécurité
sanitaire ACSQDA
Produit 1.1.11 : le 45. Proportion d’inspections et de Nombre d’inspections et de 13,02% 100%

système national de contrôles officiels des contrôles officiels des
contrôle de la sécurité Etablissements alimentaires Etablissements alimentaires
sanitaire et de la enregistrés au niveau national enregistrés au niveau national
qualité des denrées ACSQDA accomplies * 100/Nombre
alimentaires est d’Etablissements alimentaires
renforcé enregistrés au niveau national
46. Proportion de contrôles qualités Nombre de contrôles des 19, 51% 100%
systématiques des denrées denrées alimentaires produites,
alimentaires produites, transformées, transportées,
transformées, transportées, distribuées et commercialisées
distribuées et commercialisées par soumises aux contrôles qualités
166
les Etablissements alimentaires au * 100/nombre des denrées
niveau national ACSQDA alimentaires produites,
transformées, transportées,
distribuées et commercialisées
transmises par les Autorités
compétentes et par les
Etablissements alimentaires
enregistrés au niveau national
pour contrôle qualité
Produit 1.1.12 : Les 47. Proportion des actions Nombre d’actions harmonisées 0% 100%
interventions harmonisées et coordonnées des et coordonnées des
multisectorielles Intervenants de la sécurité intervenants de la sécurité
intégrées et sanitaire des aliments ACSQDA sanitaire des aliments effectués
harmonisées en faveur * 100/Nombre des actions
de la sécurité sanitaires prévues
des aliments sont
optimisées
48. Proportion des interventions de Nombre des interventions de 0% 100%
promotion des différents secteurs promotion des différents
et entités en faveur de la promotion secteurs et entités en faveur de
de la sécurité sanitaire des la promotion de la sécurité
aliments ACSQDA sanitaire des aliments
effectuées * 100/Nombre des
actions prévues
Effet 5 : La capacité de résilience 49. Proportion des réponses aux Nombre des réponses aux 15% 90%
du système de santé face aux urgences et catastrophes effectuées urgences et catastrophes
urgences sanitaires et (épidémies, accidents de la maitrisées *100/Nombre total
catastrophes améliorée circulation, éboulement, d’épidémies, d’accidents de la
inondations, cyclone, …) et ripostes circulation et de catastrophes
maitrisées (déclaration fin déclarées
d’épidémie, prise en charge)
DVSSER Indicateur CSEP
50. Proportion de SDSP mettant en Nombre de SDSP mettant en 0% 10%
place un système d’alerte précoce place un système d’alerte
en climat-santé DPS/SSENV précoce en climat-santé
*100/114 districts
167
Produit 1.1.13: La 51. Pourcentage de régions disposant Nombre de Régions disposant 4% 63%
gestion des situations de Centre d’Aide Médical d’Urgence de CAMU * 100/Nombre de
d’urgence et des (CAMU) CAMUM Indicateur PEM régions
catastrophes est
optimisée
52. Proportion des Hôpitaux Nombre d’hôpitaux disposant 59% 75%
disposant d’ambulance DGFS d’ambulance*100/nombre total
FS
Orientation Stratégique 2.1 Amélioration de l’accès universel de la population aux offres de services et soins
essentiels intégrés de qualité à tous y compris les enclavés/indigents et stimulation de la demande effective des
Logique d’intervention Indicateurs objectivement Définition Indicateurs Base line Cible 2024
vérifiables 2019
Effets 6 : L’accès à des services et 53. Ratio de mortalité maternelle Rapport entre le nombre de 426 pour 300 pour
soins de santé de qualité sont pour 100 000 naissances vivantes femmes décédées à la suite de 100 000 NV 100 000 NV
améliorés DSFA Indicateur ODD conséquences obstétricales
directes ou indirectes pendant
leur grossesse ou dans les 42
jours après l’accouchement et le
nombre de naissances vivantes
54. Taux de mortalité des enfants de Nombre de décès des enfants de 59 pour 54 pour
moins de cinq ans (Infanto- moins de cinq ans * 1000 1000 NV 1000 NV
Juvénile) DSFA Indicateur ODD naissances vivantes/Nombre de
naissances vivantes
55. Taux de mortalité néonatale Nombre de décès d’enfants âgés 21 pour 14 pour
DSFA Indicateur ODD de moins de 28 jours 1000 NV 1000 NV
enregistrés durant une année
donnée * 1000 / Naissances
Vivantes
168
Produit 2.1.1 : Les offres de 56. Proportion des hôpitaux Nombre des hôpitaux 24% 100%
services et de soins de santé sont appliquant l’humanisation de appliquant l’humanisation de (22 CHU, 3 (137
de qualités et accessibles soins et 5S DGFS, DHRD soins et 5S *100/Nombre total CHRR et 8 hôpitaux)
des hôpitaux CHRD)
57. Pourcentage de régions utilisant Nombre de régions dotées en 9,09% 9,09%

de Clinique Mobile DHRD clinique mobile * 100/ Nombre (2/22) (2/22)
Indicateur PEM total régions
58. Proportion des CTS séparant le Nombre de CTS séparant le 10% 100 %
sang total DTS sang total *100/nombre total (7 sur 70
des CTS CTS)
Produit 2.1.2: Les infrastructures, 59. Proportion de CSB avec bâtiment Nombre de CSB avec bâtiment 85,2% 100%
équipements, matériels techniques en dur ayant au moins 7 salles en dur ayant au moins 7 salles 2310 CSB
et roulants sont disponibles et mis DSSB * 100/ Nombre total de CSB (2710 – 400)
aux normes
60. Proportion de CSB réhabilités et Nombre de CSB réhabilités et 10 CSB 34 CSB
construits selon les normes DSSB construits *100/ Nombre total
Indicateur PEM de CSB
61. Proportion de CHRD et CHRR Nombre de CHRD/CHRR 0% 19 CHRD

réhabilités et construits selon les construits*100/ Nombre total 7 CHRR,
normes DHRD Indicateur PEM de CHRD et CHRR un centre
spécialisé
construits
1 CHRD, 2
Nombre de CHRD/CHRR 0% CHRR, 3
réhabilités*100/ Nombre total centres de
de CHRD et CHRR cure
thermale
réhabilités
62. Proportion CHU réhabilités selon Nombre de CHU réhabilités
les normes DGFS Indicateur PEM *100/ Nombre total de CHU 6 CHU 25 CHU
réhabilités,
pavillon 44
reconstruits
169
63. Pourcentage des régions Nombre des régions disposant 45% (2018) 100%
disposant d'infrastructures de d'infrastructures de prise en
prise en charge correcte des charge correcte des troubles
troubles mentaux DGFS, DLMNT mentaux * 100/Nombre total
Indicateur ODD des Régions
64. Pourcentage des CTS disposant Nombre des CTS disposant 10% 80%
d’infrastructure répondant aux d'infrastructures répondant aux (7 sur 70
normes de la sécurité normes de la sécurité CTS)
transfusionnelle DTS transfusionnelle*100/nombre
total des CTS
65. Pourcentage des CTS disposant Nombre des CTS disposant de 10% 80%
de matériels et équipement matériels et équipement (7 sur 70
répondant aux normes de la répondant aux normes de la CTS)
sécurité transfusionnelle DTS sécurité transfusionnelle
*100/nbre total
66. Proportion des formations Nombre des formations 851 1200
sanitaires disposant des centres sanitaires disposant des centres CRENAS CRENAS
CRENAS opérationnels DSFA CRENAS opérationnels * /2710 /2710
100/Nombre Total de CSB
67. Proportion des districts Nombre des districts sanitaires 61 85
sanitaires disposant des centres disposant des centres CRENI SDSP/114 SDSP/114
CRENI opérationnels DSFA opérationnels * 100/Nombre
Total de districts sanitaires
68. Proportion de CSB disposant de Nombre de CSB disposant de 55,34% 100%
chaine de froid solaire fonctionnel chaine de froid solaire 1485 CSB
DPEV fonctionnel * 100 / Nombre
total de CSB
69. Proportion des formations Nombre de FS disposant
sanitaires disposant d‘infrastructures fonctionnelles
d‘infrastructures fonctionnelles en en EAH et en gestion des
EAH et en gestion des déchets déchets /Nombre total de FS
DPS/SSENV *Accès eau potable : 50% 60%
*Disponibilité de latrines
hygiéniques : 60% 75%
*Disponibilité d’infrastructure
d’élimination des déchets : 17% 40%
170
70. Proportion des nouveaux IFIRP Nombre des nouveaux IFIRP 0% 100%
mis en place et opérationnels mis en place et
DIFP opérationnels*100/nombre
total des nouveaux IFIRP à
créer
Produit 2.1.3: Les intrants de 71. Taux de disponibilité de 30 – [Nb de Jours de Rupture
santé de qualité sont disponibles médicaments traceurs de Stock en intrants) * 100 / 92 % 95%
au niveau de toutes les structures (Amoxicilline, Cotrimoxazole, SRO, Nb de jours dans le mois
sanitaires publiques et privés, hydrochlorothiazide, paracétamol) (30/31)]
accessibles par la population au niveau FS DPLMT Indicateur
PEM
72. Taux de disponibilité en poche à 30 – [Nb de Jours de Rupture 80% 100%
sang et réactifs de validation dans de Stock en poche à sang) * 100
les CTS DTS Indicateur CSEP / Nb de jours dans le mois
(30/31)] ou dans l’année
73. Proportion de médicaments Nombre de médicaments 10% 60%
essentiels pré qualifiés par la essentiels préqualifiés et
Centrale d’Achat SALAMA et enregistrés*100/Nombre de
enregistrés à Madagascar DAMM médicaments préqualifiés par la
Centrale d’Achat SALAMA
74. Taux de production en solutés Quantité de solutés massifs, 6.64 % 100%
massifs, sérum UASM sérum *100/ Quantité solutés
massifs prévue à produire
75. Taux de couverture des Nombre de formations 81.81% 100%
formations sanitaires sanitaires approvisionnés en
approvisionnés en solutés solutés massifs, sérum * 100/
massifs, sérum UASM Indicateur Nombre total de formations
CSEP sanitaires
76. Taux de production en alcool à Quantité d'alcool produite*100/ 64.70% 100%
usage médical, UASM Indicateur Quantité d'alcool prévue à
CSEP produire
77. Taux de couverture des Nombre de formations 64.70% 100%
formations sanitaires sanitaires approvisionnés en
approvisionnés en alcool à usage alcool à usage médical * 100/
médical UASM Nombre total de formations
sanitaires
171
Effet 7 : Les services de soins de 78. Taux de succès au traitement de Nombres de cas de TB toutes 83% 90%
santé, de prise en charge des toutes formes de formes bactériologiquement
principales maladies TB bactériologiquement confirmée et cliniquement
transmissibles, des maladies confirmée et cliniquement diagnostiqué ayant terminé
négligées et des maladies non- diagnostiqué DLMT Indicateur avec succès le traitement
transmissibles sont utilisés et de CSEP *100/Nombre total de TB toutes
qualités formes bactériologiquement
diagnostiqué traités
79. Pourcentages de cas de Nombre de cas de paludisme 96,17% 99%
paludisme confirmés qui reçoivent confirmés qui reçoivent un
un traitement antipaludique de traitement antipaludique de
première intention (ACT) DLMT première intention*100/
Nombre de cas de paludisme
confirmés
80. Taux de mortalité du paludisme Nombre de décès dus au 0,58 pour 0,3 pour
pour 1000 personnes par an en paludisme * 1000 /Nombre 1000 hab 1000 hab
milieu hospitalier DLMT total de population (niveau
Indicateur PEM Hôpital)
81. Taux de létalité d’AVC en milieu Nombre de décès dus à un AVC 35% 25%
hospitalier DLMNT * 1000 /Nombre total de cas
AVC (niveau Hôpital)
82. Taux de létalité de peste DLMNT Nombre de décès par 20,37% 7%
Indicateur CSEP peste*100/ Nombre de cas
confirmé de peste
83. Taux de succès au traitement Nombre d’enfants ayant un 70% 75%
des enfants malnutris aigue succès au traitement au
sévère avec complication au CRENI*100/Nombre total des
CRENI DSFA sortis
84. Taux de guérison des enfants Nombre d’enfants sortis guéris 62% 75%
malnutris aigue sévère sans au CRENAS*100/Nombre total
complication au CRENAS DSFA des sortis
Produit 2.1.4: La Couverture en 85. Taux d’utilisation consultation Nombre de nouveaux cas de 41,5% 50 %
Santé Universelle est appliquée et externe au niveau CSB CACSU maladie toutes causes *
effective en répondant aux besoins Indicateur CSEP 100/Nombre total de
et demande de la population sans population
engendrer de difficultés financières
172
86. Taux d’utilisation du fonds Montant des bons de soins * 3,7% 10%
d’équité DSSB Indicateur CSEP 100 / Avoir début du mois
Fonds Equité
Produit 2.1.5: La prise en charge 87. Proportion de PVVIH sous ARV Nombre de PVVIH sous 80% 92%
et le continuum de soins sont suivies DLMT ARV*100/Nombre de PVVIH
effectifs, centrés sur la personne en suivies
réduisant la vie handicapante
88. Taux de perdue de vue de la TB Nombres de cas de TB toutes 8% 6%
toutes formes : formes bactériologiquement
bactériologiquement confirmée et confirmée et cliniquement
cliniquement diagnostiquée DLMT diagnostiqué perdus de vue
*100/Nombre total de TB toutes
formes bactériologiquement
diagnostiqué traités
89. Proportion de prélèvement Nombre de prélèvements 0% 60 %
analysé au laboratoire INRSP analysés *100 / Nombre de
prélèvements effectués
(surveillance et épidémie)
Orientation Stratégique 2.2 : Renforcement des interventions relatives au développement de la santé communautaire
Logique d’intervention Indicateurs objectivement Définition Indicateurs Base line Cible
vérifiables 2019 2024
Effet 8 : Les soins de santé au 90. Proportion d’alertes précoces de Nombre d’alertes précoces de 65%
niveau communautaire sont cas d’épidémies détectés au cas d’épidémies détectés et
développés niveau communautaire DVSSER investigués *100/Nombre
d’épidémies
Produit 2.2. 1: Les services de 91. Proportion des sites Nombre des sites
santé communautaire de qualité communautaires fonctionnels communautaires fonctionnels *
sont accessibles, disponibles au dans les fokontany se trouvant à 100/Nombre total de sites 28% 100%
niveau de tous les Fokontany et plus de 5 km d’un CSB DSSB communautaires
utilisés par la population. Indicateur PEM
92. Proportion de Décès Maternel Nombre de DM communautaire
173
(DM) communautaire ayant fait notifiés *100/nb total de DM ND 20%
l'objet d'une notification DSFa présumés au niveau commune
Produit 2.2.2 : La gestion, la 93. Proportion de fokontany Nombre de Fokontany 75% 100%
coordination et l’harmonisation des disposant de CoSan érigés selon disposant de CoSan érigés *
interventions au niveau des sites les directives et fonctionnels 100/ Nombre total de
communautaires sont et améliorées DSSB Fokontany
et renforcées.
94. Proportion des Communes Nombre des Communes 21% 100%
disposant de CCDS fonctionnels disposant de CCDS fonctionnels
DSSB Indicateur CSEP * 100/Nombre total de
Communes
Effet 9 :Les interventions 95. Proportion de CSB (ou de Proportion de CSB (ou de ND 100%
communautaires sont optimisées communes) disposant des textes communes) disposant des
dans un cadrage institutionnel et juridiques et réglementaires textes juridiques et
orientées vers une recherche régissant les structures de mise réglementaires * 100/ Nombre
opérationnelle en œuvre de la santé total de CSB ou Communes
communautaire DSSB
Produit 2.2.3 : La santé Nombre de CSB tenant un ND 100%
communautaire à Madagascar à 96. Proportion de CSB tenant un regroupement mensuel des AC *
travers l’application par les parties regroupement mensuel des AC 100/ Nombre total de CSB
prenantes des cadres juridiques DSSB
régissant l’ancrage institutionnel
des rôles et attributions des
structures de mise en œuvre est
institutionnalisée
.
Produit 2.2.4 : Le cadre de 97. Proportion d’intervenants Nombre d’entités partageant les 0% 100%
référence et l’exploitation des (programmes de santé, projets, résultats de recherche en santé
résultats en matière de recherche ONG, PTF, OSC) adhérant et communautaire * 100/ Nombre
en santé communautaire sont participant au système de partage total de programmes de santé,
développés de résultats de recherche en santé projets, ONG, PTF, OSC
communautaire DSSB 6 entités prévues de réaliser des
recherches en santé
communautaire
174
Objectif stratégique 3 : Assurer la disponibilité et la gestion performante, efficiente des ressources en vue d’un système de santé
Orientation Stratégique 3.1: Gestion performante des ressources matérielles orientée vers des résultats et de
l’efficience

Effet 10: La gestion des ressources 98. Proportion des dotations Nombre des dotations ND 90%
est prévisionnelle et rationnelle à effectuées respectant le Plan effectuées respectant le Plan
tous les niveaux du système de National Prévisionnel des National Prévisionnel * 100/
santé (acquisition, construction, ressources DGR Nombre total de dotations
réhabilitation, redéploiement,
répartition, maintenance)
Produit 3.1.1: Les matériels et 99. Proportion des FS, services et Nombre des FS, services et ND 80%
équipements de santé sont gérés directions ayant effectués et directions ayant effectués et
d’une façon prévisionnelle, transmis les inventaires annuels transmis les inventaires
équitable et transparente des ressources disponibles (selon annuels des ressources auprès
un canevas de suivi des de la DGR/SSEPGR
ressources de la DGR) DGR *100/Nombre total des FS,
services et directions
Produit 3.1.2: la maintenance des 100. Proportion des FS, Services et Nombre des FS, Services et ND 80%
matériels, équipements et directions ayant des nouvelles Directions ayant des nouveaux
infrastructures du MSANP à tous infrastructures, matériels et infrastructures, matériels et
les niveaux est effective et pérenne équipements en bon état et équipements en bon état et
fonctionnels DGR fonctionnels * 100 / Nombre
total des FS, Services et
directions ayant des nouveaux
infrastructures, matériels et
équipements
101. Proportion de FS, Services et Nombre de FS, Services et ND 88%
Directions ayant réalisé la Directions ayant réalisé la
maintenance de ces nouvelles maintenance de ces nouvelles
infrastructures, matériels, infrastructures, matériels,
équipements DGR équipements *100/Nombre
total des FS, Services et
directions ayant des nouveaux
175
infrastructures, matériels et
équipements
Produit 3.1.3: le système de 102. Proportions des directions Nombre des directions ND 80%
suivi et contrôle de effectuant des suivis et contrôles effectuant des suivis et
l’utilisation des matériels, périodiques de l’utilisation des contrôles périodiques de
équipements et ressources disponibles DGR l’utilisation des ressources
infrastructures est renforcé et disponibles* 100/Nombre total
opérationnel, ainsi que les de directions (centrales et
patrimoines et les biens régionales)
appartenant au MSANP sont
protégés
103. Proportion de terrains et Nombre de terrains et ND 70%
d’infrastructures sanitaires d’infrastructures sanitaires
disposant de certificat de disposant de certificat de
situation juridique au nom du situation juridique * 100/
MSANP DGR Indicateur CSEP Nombre total d’Infrastructures
de santé
Objectif stratégique 3 : Assurer la disponibilité et la gestion performante, efficiente des ressources en vue d’un système de
santé efficace et résilient
Orientation Stratégique 3.2: Gestion optimale des ressources humaines en santé de qualité

Effet 11:La gestion rationnelle et 104. Ratio médecin généraliste Nombre population/nombre 1Méd 1Méd
équitable des ressources humaines /population DRH médecins généralistes généraliste généraliste
est assurée pour 13018 pour
hab 12000 hab
105. Ratio infirmier /population Nombre population/nombre des 1 infirmier 1 infirmier
DRH infirmiers pour 9497 pour 8500
hab hab
106. Ratio sage-femme /population Nombre population/nombre de 1SF pour 1SF pour
DRH sage femme 10200 hab 9000 hab
107. Proportion de prestataires des Nombre de prestataires des 1.9% 50%
formations sanitaires de base centres de santé de base
obtenant un score satisfaisant à obtenant un score satisfaisant à
176
l’indicateur de prestation de l’indicateur de prestation de
service service / nombre total d’agents
de santé enquêtés
108. Proportion d’Agents Nombre d’agent communautaire ND 50%
communautaires obtenant un obtenant un score satisfaisant à
score satisfaisant à l’indicateur de l’indicateur de prestation de
prestation de service service communautaire /
communautaire nombre total d’agents
communautaire enquêtés
Produit 3.2.1: 109. Disponibilité de textes Textes règlementaires élaborés, ND 5
L’opérationnalisation du système réglementaires et/ou outils de signés et publiés et/ou Outils
de gestion des ressources contrôle à jour de contrôle élaborés à jour
humaines et de contrôle des
Instituts de formation des
paramédicaux est effective
Produit 3.2.2: Les ressources 110. Proportion des établissements Public : Nombre de IFIRP 60% 75%
humaines sont mises aux normes y de formation des paramédicaux visités *100/nombre total des
compris les enseignants des IFIRP publics et privés visités DIFP IFIRP publics
à tous les niveaux (en quantité et 60% 75%
en qualité) Privé : Nombre des
établissements privés de
formation des paramédicaux
visités *100/nombre total des
établissements privés de
formation des paramédicaux
habilités
111. Proportion des établissements Nombre des établissements de 10% 75%
de Formation de Paramédicaux Formation de Paramédicaux qui
qui s’alignent aux normes s’alignent aux normes requises
requises DIFP Indicateur CSEP *100/Nombre total
établissements de Formation de
Paramédicaux
112. Taux de réussite aux concours Nombre de candidats ayant 45% 70%
de recrutement des diplômés des réussit aux concours de
établissements privés DIFP recrutement des diplômés des
Indicateur CSEP établissements privés *
100/Nombre total candidats ou
177
Besoins satisfaits*100/Total
besoins (CSEP)
113. Proportion des IFIRP ayant du Nombre du personnel des IFIRP ND 100%
personnel bénéficiant des FDF en ayant reçu les FDF en
enseignement efficace DIFP enseignement
efficace*100/nombre total du
personnel des IFIRP
114. Pourcentage de CSB disposant Nombre de CSB avec au moins 45% 70%
d’au moins deux agents de santé deux agents *100/nombre total
au poste Indicateur CSEP de CSB publics
115. Proportion des IFIRP ayant du Nombre du personnel des IFIRP ND 100%
personnel bénéficiant des FDF en ayant reçu les FDF en
enseignement efficace DIFP enseignement
efficace*100/nombre total du
personnel des IFIRP
116. Proportion des nouveaux Nombre des nouveaux IFIRP 0% 100%
IFIRP mis en place et mis en place et
opérationnels DIFP opérationnels*100/nombre
total des nouveaux IFIRP à
créer
Objectif stratégique 3 : Assurer la disponibilité et la gestion performante, efficiente des ressources en vue d’un système de
santé efficace et résilient
Orientation Stratégique 3.3 : Renforcement de la gestion efficiente des ressources financières du système de santé
permettant l’offre de services de santé de qualité et équitable à travers le développement de la protection financière
de la population à l’utilisation des soins
Logique d’intervention Indicateurs objectivement Définition Indicateurs Base line 2019 Cible
vérifiables 2024
Effet 12:Les barrières financières à 117. Taux de satisfaction des Nombre d’ordonnances servies 73,1% 90%
l’accès et utilisation des services de usagers en ordonnance prescrite à la pharmacie du
santé sont réduites au niveau CSB DPLMT CSB*100/Nombre
d’ordonnances prescrites
Produit 3.3.1 : Le budget alloué à 118. Proportion du budget alloué à Montant du budget alloué à la 7% 15%
178
la santé bénéficie annuellement d’ la santé par rapport au budget santé * 100 / Montant du
une hausse d’au moins 0,7%par général de l’Etat DAAF budget général de l’Etat
rapport au budget total de l’Etat
Produit 3.3.2 : Les 22 régions et 119. Pourcentage des DRSP et de Nombre des DRSP et de SDSP 100% 100%
114 districts sanitaires disposent et SDSP disposant de circulaire disposant de circulaire
appliquent les documents cadres et budgétaire de l’année en budgétaire * 100 / Nombre total
outils de gestion financière cours DAAF de DRSP et SDSP
Produit 3.3.3 : Les 22 régions et 120. Taux d’engagement global du Taux d’engagement : Montant 94,31% 100%
114 districts sanitaires ont un taux budget de fonctionnement des liquidé *100 / Montant engagé
d’absorption financière supérieure régions et districts DAAF par DRSP et SDSP
ou égale à 95%(fonctionnement et Indicateur CSEP
investissement confondus)
Effet 13 : La protection financière 121. Pourcentage de population Nombre de populations 16% 25%
de la population vulnérable contre couverte par une assurance assurées ou affiliées ou
les risques de non accès aux maladie ou un système de adhérents à un dispositif de
services de santé face aux coûts protection financière ou CACSU protection financière
exorbitants des charges médicales Indicateur CSEP, ODD *100/Nombre total de
est assurée population
Produit 3.3.4 : formations 122. Pourcentage des FS et Nombre de FS et Phagdis sans 30% 100%
sanitaires, Phagdis et Unités de PhaGDis, ayant fait d’audit des détournement * 100/ Nombre
pharmacie, ayant fait objet de suivi fonds FANOME et des Fonds total de structures sanitaires
et contrôle réguliers sur la gestion d’équité, sans détournement
du FANOME et des Fonds d’équité DPLMT/DHRD/DGFS Indicateur
sont sans problème de CSEP
détournement
Produit 3.3.5 : Les districts 123. Pourcentage de districts Nombre de districts disposant 4% 30%
sanitaires ciblés mettent à la sanitaires ayant des communes de mécanisme de protection
disposition de leur population au disposant de mécanisme de financière lié à l’accès aux
moins deux mécanismes de protection financière à l’accès aux soins * 100/nombre total
protection financière à l’accès aux soins (mutuelle, CNSS, …) districts
soins Indicateur PEM
124. Proportion d’Affiliés (adhérents Nombre d’affiliés (démunis et 14 087 affiliés (4 15%
et démunis) à la CNSS CNSS adhérents) à la CNSS districts) soit 0,00%
Indicateur CSEP *100/Nombre total de famille
ou ménages
179
Objectif stratégique 4 : Renforcer le cadre institutionnel, le leadership et la gouvernance pour une redevabilité mutuelle à tous
les niveaux
Orientation Stratégique 4.1: Renforcement de la coordination, planification en vue d’une meilleure gestion efficace des programmes de
vérifiables 2024
Effet 14:Les cadres juridiques et 125. Proportion de Nombre de
institutionnels du système de santé district/région/central source de district/région/centra, source ND 0%
national sont renforcés à tous les plaintes envers le système de de plaintes envers le système de
niveaux dans le respect de la bonne santé SG santé * 100/ Nombre total de
gouvernance avec un leadership structures de santé
fort et efficace du Ministère de la
Santé Publique
Produit 4.1.1: Les documents de 126. Proportion des entités en Nombre des entités ayant reçus 0% 100%
référence politique, stratégie et possession du document PDSS le document PDSS 2020 -
législatifs sont appliqués à tous les 2020 - 2024 DEPSI 2024*100/Nombre total
niveaux structures
Produit 4.1.2: les dispositifs 127. Proportion de vols et Nombre de vols et 50% 95%
institutionnels de contrôle et de détournements suivis de sanction détournements ayant été suivis
sanction sont mis en place et SG/SLRC Indicateur CSEP de sanction * 100 / Nombre de
opérationnels vols et détournements notifiés
au niveau CSB
Produit 4.1.3: Un Leadership plus 128. Pourcentage de Communes Nombre de Communes utilisant 0% 100%
efficace à tous les niveaux utilisant de façon rationnelle les de façon rationnelle les fonds
fournissant une délégation de fonds alloués au CSB, transférés alloués au CSB * 100 / Nombre
pouvoir appropriée par la à leur niveau DAAF total de Communes
décentralisation effective
Effet 15:Les interventions du 129. Taux d’atteinte des objectifs Nombre d’indicateurs ayant 17,80% 90%
secteur sont coordonnées, fixés dans les PTA (central, atteints les objectifs fixés *
harmonisées et avec un mécanisme régional et district) en se basant 100/Nombre total d’indicateurs
de suivi et évaluation amélioré sous sur les indicateurs Indicateur
le leadership fort du Ministère en CSEP DEPSI
charge de la Santé
180
Produit 4.1.4: la décentralisation 130. Pourcentage des CSB utilisant Nombre de CSB ayant un taux 0% 100%
de la gestion du système de santé leur budget à travers le transfert d’engagement supérieur à 75%
est effective de fonds à la Commune (dotation *100/ nombre total de CSB
CSB)
Produit 4.1.5: La planification à 131. Taux de réalisation des Nombre d’activités réalisées à 27,06% 90%
travers la gestion axée sur les activités inscrites dans le PTA 100% *100/Nombre total
résultats est efficace et bien consolidé DEPSI Indicateur CSEP d’activités prévues
coordonnées à tous les niveaux en
collaboration avec les PTFs et
autres secteurs
Objectif stratégique 4 : Renforcer le système de gestion efficace des programmes de santé basée sur des évidences pour une
redevabilité mutuelle à tous les niveaux du système de santé
Orientation Stratégique 4.2 : Renforcement du système d’information sanitaire et de la recherche en santé et du suivi
évaluation pour une planification et gestion efficace
vérifiables 2024
Effets 16: Les informations sont 132. Taux de complétude des Nombre de rapports reçus * 100 75% 95%
disponibles à temps, les matériels rapports au niveau CSB, Com, / Nombre de rapports attendus
et équipements informatiques sont hôpitaux DEPSI Indicateur CSEP au niveau CSB et hôpitaux
mis aux normes
133. Taux de promptitude des Nombre de rapports reçus à 58,6% 80%
rapports CSB, COM, hôpitaux temps* 100 / Nombre de
DEPSI Indicateur CSEP rapports attendus au niveau
CSB, CHRD,COM
Produit 4.2.1: Les outils de gestion 134. Proportion des districts ayant Nombre des districts ayant au
en matière de SIS sont disponibles, des ordinateurs et des CSB de moins 7 ordinateurs * 100/ 9,5% 100%
les applications et matériels sont de tablettes par an DEPSI Nombre total de districts
qualité et performants aux acteurs sanitaires
publics et privés à tous les niveaux En moyenne 7 responsables de
programme par district ayant un
ordinateur chacun;
une tablette par CSB (SEIE, RMA
électronique)
181
Produit 4.2.2: Les bases de 135. Proportion de programmes de Nombre de programmes de 69,5% 100%
données intégrées sont santé dont leurs informations santé dont leurs informations 16prog/23
informatisées et sécurisés sont intégrées dans DHIS2 DEPSI sont intégrées dans DHIS2 *
100 / Nombre total de
programmes de santé
Effets 17 : Les informations de 136. Proportion des districts ayant Nombre des districts ayant des 2,6% 100%
qualité sont utilisées pour un suivi des données de qualité supérieure données de qualité supérieure à 3/114
évaluation et disséminées pour la à 75% en utilisant l’outil de 75% * 100/ Nombre total de
prise de décision et pour les projets qualité des données DEPSI districts sanitaires
de recherche
Produit 4.2.3: Les données de 137. Proportion des Nombre des entités ayant accès 75% 100%
qualité sont accessibles, analysées directions/services/PTF ayant aux données et utilisant le
et utilisées accès aux données et utilisant le DHIS2 * 100/ Nombre total des
DHIS2 DEPSI utilisateurs des données
(directions, services, PTFs)
Produit 4.2.4: L’environnement 138. Proportion des régions Nombre de régions ayant érigé 4,54% 100%
institutionnel en matière de disposant de comités d’éthique un comité d’éthique
recherche est créé opérationnels DEPSI fonctionnel*100/Nombre total
de régions
Produit 4.2.5: La recherche 139. Proportion des agents de santé Nombre d‘agents de santé 0% 55%
opérationnelle est fonctionnelle responsables de la recherche responsables de la recherche
capables de mener une recherche capables de mener une
opérationnelle DEPSI recherche opérationnelle *
100/Nombre de responsables
en recherche
Produit 4.2.6: Un mécanisme 140. Proportion de Nombre d’entités utilisant un 50% 100%
efficace de suivi-évaluation axé sur district/région/central utilisant tableau de bord de suivi
les résultats est effectif pour une un tableau de bord de Suivi et indicateurs (CSEP) * 100 /
meilleure redevabilité envers les Evaluation de Performances des Nombre total
acteurs du système de santé activités DEPSI district/région/central
182
FINANCEMENT DU PDSS
1. COUT ESTIMATIF DU PDSS: Source logiciel OHT
COUT EN MILLIARD ARIARY

SERVICES DE SANTE 2020 2021 2022 2023 2024
Sante Maternelle et Infantile MGA 61 855 736 479 MGA 68 387 358 627 MGA 68 113 628 268 MGA 71 410 431 385 MGA 74 644 736 465
Sante des Enfants MGA 25 719 466 691 MGA 63 512 653 371 MGA 24 482 289 396 MGA 26 452 762 773 MGA 26 795 568 803
Planification familiale MGA 82 887 229 790 MGA 80 611 477 204 MGA 86 312 466 559 MGA 88 974 356 028 MGA 91 748 942 835
Nutrition MGA 4 443 091 770 MGA 155 926 121 651 MGA 164 093 136 663 MGA 175 976 252 304 MGA 189 416 935 404
Santé des Jeunes et
MGA 2 273 705 751 MGA 2 445 585 238 MGA 1 957 930 666 MGA 1 963 120 666 MGA 1 959 131 206
Adolescents
Vaccination MGA 160 995 200 522 MGA 167 170 307 595 MGA 135 749 157 503 MGA 140 299 207 524 MGA 134 855 189 242
Paludisme MGA 107 521 441 424 MGA 153 332 486 331 MGA 106 968 866 642 MGA 34 118 138 971 MGA 35 177 417 957
VIH/SIDA MGA 223 099 905 012 MGA 283 330 229 222 MGA 340 517 110 947 MGA 401 805 426 818 MGA 461 058 403 565
Tuberculose MGA 54 164 812 810 MGA 31 414 269 518 MGA 33 437 698 945 MGA 32 134 046 591 MGA 34 481 155 855
Sante Environnement/WASH MGA 9 514 796 255 MGA 9 220 071 168 MGA 9 367 268 595 MGA 9 299 152 104 MGA 10 654 426 795
Sante Mentale MGA 15 719 240 338 MGA 23 758 375 671 MGA 31 784 383 700 MGA 40 264 349 704 MGA 49 007 023 684
Maladies Non-Transmissibles MGA 16 992 564 298 197 MGA 18 140 917 627 194 MGA 19 117 611 560 975 MGA 20 189 200 670 947 MGA 22 370 924 782 802
Maladies Transmissibles MGA 650 996 667 839 MGA 952 883 820 268 MGA 1 276 450 393 968 MGA 1 720 314 169 817 MGA 2 188 132 194 578
Handicap/Readaptation MGA 33 776 820 746 MGA 38 161 270 530 MGA 46 175 934 360 MGA 51 175 465 253 MGA 56 478 819 572
Promotion de comportement
MGA 2 611 840 000 MGA 2 611 840 000 MGA 2 474 440 000 MGA 2 475 860 000 MGA 2 474 441 089
sains/Medio-Social
Lutte anti tabac MGA 1 372 190 868 MGA 708 280 433 MGA 596 103 718 MGA 5 957 925 822 MGA 10 288 489 597
Urgences médicales et ripostes MGA 20 993 013 200 MGA 53 705 791 000 MGA 19 228 520 400 MGA 19 764 348 600 MGA 13 925 384 300
Système communautaire MGA 13 587 103 249 MGA 19 003 354 533 MGA 24 304 021 506 MGA 15 869 971 611 MGA 18 141 282 867
ACSQDA MGA 1 208 024 080 MGA 1 805 164 882 MGA 2 244 406 405 MGA 2 184 754 462 MGA 2 449 742 538
TOTAL MGA 18 545 304 585 023 MGA 20 248 906 084 436 MGA 21 491 869 319 216 MGA 23 029 640 411 377 MGA 25 772 614 069 153
TOTAL En milliers d'Ariary 18 545 20 249 21 492 23 030 25 773
183
SYSTÈME DE SANTE 2020 2021 2022 2023 2024
Ressources Humaines
Infrastructure 557,7 604,5 511,3 273,7 265,6
Logistique 1,4 2,9 3,2 3,2 2,8
Financement 447,7 651,8 930,3 1363,2 2025,5
Gouvernance 3,2 3,8 4,4 3,9 4,2
Systeme d'Information de Sante (SIS) 29,9 19,6 10,1 3,4 3,4
TOTAL 1039,9 1282,6 1459,3 1647,4 2301,5
RECAPITULATIF
--------------------
TOTAL
GENERAL
2020 2021 2022 2023 2024 5 ANS
SERVICE DE SANTE 18 545 20 249 21 492 23 030 25 773 109 089
SYSTÈME DE SANTE 1 039,9 1 282,6 1 459,3 1 647,4 2 301,5 7 731
TOTAL 19 584,9 21 531,6 22 951,3 24 677,4 28 074,5 116 819,7
184
2. RESSOURCES FINANCIERES DISPONIBLES_DETAIL
Tableau 24: Répartition par année du budget de L’ETAT
Budget ETAT Rubriques 2020 2021 2022 2023 2024 Total

460 157 630 000
ETAT/CDMT Fonctionnement et 590 040 914 000 572 935 519 000 1 623 134 063 000 Ar
Ar
Montant cadre investissement ( int et ext) Ar Ar ou 438 684 881,9 $
*CDMT 2020 : 1 623 134 063 000 Ar
Etat = 157 887 630 000 Ar
PTFs = 1 465 246 433 000 Ar (Inscrit dans Loi de finance)
Tableau 25 : Répartition par année de la contribution financière des PTFs
Financement
Domaines d’intervention 2020 2021 2022 2023 2024 Total
PTFs
RSS,
PIVOT construction/rénovation, 3 847 059 $ 4 200 000 $ 4 400 000 $ 4 600 000 $ 4 800 000 $ 21 847 059 $
offres de soins
RSS, CSU, lutte contre les
OMS maladies, promotion de la 19 264 334
19 264 334 $ 21 500 017 $ 21 500 017 $ 106 253 722 $
santé, développement de la $ 24 725 020 $
santé communautaire
1ère Phase : RSS, lutte contre 80 000 000 $
BM (projet la malnutrition/retard de 22 120 000
11 730 000 $ 13 790 000 $
PARN) croissance $
IDA et Power of nutrition :
19 240 000 $ (2018) 10 000 000 $
13 130 000 $ (2019)
Au total : 90 000 000 $

185
Financement
Domaines d’intervention 2020 2021 2022 2023 2024 Total
PTFs
RSS : au total 12 388 882 $ 2 753 642 $ 783 826 $ 3 537 468 $
Programme Palu : PNLP, PSI, 39 081 335 $ 6 043 882 $
45 125 217 $
UCP/MID
NMF2 Programme IST/VIH 7 936 237,50 $ 7 936 237,50 $
Programme Tuberculose :
3 907 183 $
2 176 559 $ (2018) 3 907 183 $
2 937 257 $ (2019)
RSS 12 227 553,40 $ 12 227 553,40 $
Programme Palu 50 370 650 $ 50 370 650 $
Fonds mondial
Programme Palu MID 4 469 795 $ 4 469 795 $
NMF3
Programme IST/VIH 20 407 983 $ 20 407 983 $
Programme Tuberculose 18 045 448 $ 18 045 448 $
UEE RH, Intrants, Planification, 20 000 000 Euros 21 621 621 $
NFD Gouvernance 2 000 000 Euros 2 162 162 $
RSS, Santé de la
Reproduction, appui institut
UNFPA 8 250 806 $ 8 663 346 $ 9 075 887 $ 9 075 887 $ 35 065 926 $
de formation
RSS, appui offres de service

de qualité/santé
communautaire, formation et
USAID : recherche opérationnelle,
Approbation du développement politique et
budget stratégie, financement de la
45 880 000
annuellement, santé, SIS, renforcement 49 819 100 $ 40 850 000 $ 40 000 000 $ 40 000 000 $ 216 549 100 $
$
budget estimatif chaine
pour les périodes d’approvisionnement/intrant
2021 à 2024 s de santé, surveillance et
riposte maladies, lutte anti
vectorielle/paludisme,
renforcement RH
SSP et Vaccination, SIS,
chaine de froid, utilisation
GAVI 12 258 391$ 12 258 391 $
service de soins, financement
PEV
186
Politique et renforcement du
système de santé, Sante
maternelle, néonatale,
10 033 558,49 15 573 8 960 000,00
UNICEF infantile et de l'adolescent, 8 850 000,00 $ 43 416 726, 49 $
$ 168,00 $ $
Vaccination, Préparation,
réponses et résilience aux
urgences
TOTAL DISPONIBLE / PREVU :
2 646 248 296 943 Ariary 715 202 242,4 $
OBSERVATIONS
Budget PTFs Inscrit dans Loi de finance: 1 465 246 433 000 Ar
Budget collecté au niveau PTFs: 2 646 248 296 943 Ariary
187
RESSOURCES FINANCIERES DISPONIBLES ou PREVUS
- PTFs-
BAILLEURS DE FONDS MONTANT en $ Période
PIVOT: RSS, construction/rénovation, offres de soins 21 847 059 2020 2024
OMS: RSS, CSU, lutte contre les maladies, promotion de la santé, développement 106 253 722 2024
2020
de la santé communautaire
BM: RSS, lutte contre la malnutrition/retard de croissance, urgences 90 000 000 2020 2022
NMF 2: RSS 3 537 468 2018 2021
NMF2: Paludisme (PNLP, PSI, UCP/MID) 45 125 217 2018 2021
NMF2: IST VIH, 7 936 237,50 2018 2020

NMF2: Tuberculose 3 907 183 2018 2020
NMF3: RSS et 3 programmes (Paludisme, IST/VIH, Tuberculose) 105 521 429,4 2021 2024
UEE: 20 000 000 Euros x 4000 Ar = 80 000 000 000 Ar 21 621 621
2020 2021
NFD: 2 000 000 Euros x 4000 Ar= 8 000 000 000 Ar 2 162 162
2020 2021
UNFPA 35 065 926
2020 2024
USAID 216 549 100
GAVI 12 258 391 2020 2024
UNICEF 43 416 726, 49 2020
2023
TOTAL DISPONIBLE / PREVU : 715 202 242,4 Dollars 2020
2 646 248 296 943 Ariary
188
MODALITE DE MISE EN ŒUVRE
Le plan de mise en œuvre du PDSS concerne la période allant de 2020 à 2024 et repose
essentiellement sur le leadership, la coordination et l’opérationnalisation des différentes
interventions répondant aux résultats attendus. Le niveau central élabore le Plan de Mise
en Œuvre du plan stratégique (PMO) en identifiant les responsables de mise en œuvre de
chaque grande ligne d’interventions par niveau et par entité. Chaque niveau central,
régional et district développent leur plan de travail annuel en se référant au PMO et
réalisent leurs interventions planifiées contribuant à l’atteinte des résultats et en priorisant
les activités selon les besoins.
Les activités mentionnées dans le plan de travail par année font référence aux grandes
lignes d’intervention inscrites dans le PDSS afin que toutes interventions convergent aux
mêmes résultats/effets escomptés.
Les Partenaires Techniques et Financiers, les ONG, la société civile, les parties prenantes
contribueront à la réalisation des différentes activités planifiées selon leur domaine et zone
d’intervention. Ci après un modèle de canevas de PMO PDSS et PTA :
Tableau 26 : Canevas de PMO PDSS 2020 – 2024
Objectif stratégique
Orientation stratégique
Produit
Grandes lignes Niveau de Année de Responsable(s) Coût Source Obser-
d’intervention réalisation des réalisation impliqué(s) global financement vations
activités Entité
Central, concernée
Régional,
District
1 2 3 4 5
Tableau 27 : Canevas de PTA selon le PMO PDSS 2020 – 2024
Code OS (Orientation stratégique)

Code Effet
Effet
Produit
Grandes lignes Activités Niveau/entité Montant Source de Chronogram- Structure
d’intervention responsable financement me par mois responsable
189
CADRE DE SUIVI ET EVALUATION
Le cadre de suivi et évaluation constitue un outil de mesure de la réalisation des
interventions par orientation stratégique et de l’atteinte des résultats fixés et attendus du
Plan de Développement du Secteur Santé pour la période de 2020-2024. L’intégration des
résultats et des indicateurs clés de performance à travers un cadre de rapportage par
l’utilisation du système d’information sanitaire assure la mesure de la mise en œuvre du
PDSS.
L’approche de gestion axée sur les résultats (GAR) couplée avec la théorie du changement
assure l’expression de l’analyse des interactions entre les résultats de progrès (réalisation
des interventions) et les coûts y relatifs pour mesurer l’efficience des interventions.La mise
en œuvre des interventions décrites dans le PDSS vise à renforcer le système de santé à
tous les niveaux et contribuera principalement à améliorer les indicateurs clés, en vue
d’atteindre les objectifs du secteur santé.
Le cadre de Suivi-évaluation offre l’opportunité d’évaluer la performance des acteurs, des
structures des différents niveaux du système de santé par le biais des revues périodiques et
qui feront appel à des expertises multi-acteurs et multidisciplinaires dans les domaines
programmatiques et gestionnaires. Le Suivi-évaluation impliquera les responsables à tous
les niveaux du système de santé et sera focalisé sur le suivi des capacités de planification,
de coordination et d’harmonisation des interventions, d’opérationnalisation, de mobilisation
et d’utilisation des ressources.
Le cadre logique et la matrice de résultat sont parmi les outils de référence utilisés par les
responsables de suivi et évaluation à tous les niveaux. La périodicité du suivi se fera
trimestriellement à l’aide d’un outil de suivi standard en cohérence avec le PTA de chaque
entité. La collecte des canevas de suivi dûment rempli et l’analyse de l’état d’avancement
des interventions sont sous la responsabilité de l’équipe de suivi et évaluation de la DEPSI.
A chaque fin d’année, un bilan de réalisation et d’atteinte des résultats fera l’objet d’une
séance de partage à toutes les parties prenantes.
Une revue à mi parcours est indispensable afin d’évaluer la mise en œuvre du PDSS, de
nouvelles orientations stratégiques pourraient être identifiées en cas de non atteinte des
résultats. L’organisation de cette revue sera sous le leadership des décideurs en
collaboration avec les PTFs.
Ci après un canevas de suivi des résultats : Effet et Produit
Tableau 28 : Canevas de suivi du PDSS 2020 – 2024 en se basant à la matrice des

résultats
Résultats/out come et out put 2020 2021 2022 2023 2024

Effet / Indicateurs Valeur Valeur Valeur Valeur Valeur Valeur
Produit de base Réalisée Réalisée Réalisée Réalisée cible
Effet 1 Indicateurs d’effet 1
Produit 1.1 Indicateurs de produit
1.1
1.2
……… ……………………….
Effet 2 Indicateurs d’effet 2
2 .1
2.2
………. ………………………
190
CONCLUSION
Madagascar dispose de document de stratégies nationales du Secteur Santé pour la
période de 2020-2024. Ce document appelé communément le Plan de Développement du
Secteur de la Santé (PDSS 2020-2024) constitue le cadre de référence de toutes les
interventions en matière de santé et répond aux orientations de la Politique nationale de
Santé (PNS), du plan de développement du pays découlant de la vision IEM et de la PGE,
des ODD en santé et aussi au renforcement du système de santé vers la réalisation de la
CSU.
La conduite de la revue du PDSS 2015-2019 a renseigné le niveau de performance
du système de santé à travers les indicateurs de résultats et d’identifier les goulots
d’étranglement de la mise en œuvre des interventions essentielles y relatives. Cette revue a
permis aussi de tirer des leçons apprises en vue d’améliorer le futur PDSS. Au cours de
l’élaboration du nouveau PDSS, la méthodologie adoptée est l’implication de toutes les
parties prenantes œuvrant dans le domaine de la santé soit participative, ascendante et
inclusive. La Gestion Axée sur les Résultats couplée à la théorie du changement est la
meilleure approche utilisée dans la fixation des objectifs et la détermination des résultats
attendus.
Le présent Plan de Développement du secteur de la santé (PDSS 2020-2024), d’une
grande importance pour le pays et spécifiquement pour le secteur santé, renferme les
analyses de la situation découlant des différents documents et travaux des entités à tous
les niveaux permettant d’identifier les grands problématiques dont les problèmes
d’institutionnalisation, de gestion des programmes (curatives, préventives, promotionnelles,
urgences sanitaires et catastrophes), de fournitures de soins de qualité, d’accès limité aux
soins de toutes les couches de population. De ces obstacles, quatre objectifs spécifiques ont
été déterminées axés sur : (i) les actions portant sur les principaux déterminants de la
santé, les interventions préventives et promotionnelles contre les maladies et la préparation
en vue d’une réponse efficace aux urgences sanitaires et catastrophes ; (ii) la disponibilité et
l’utilisation des offres de soins de qualité dans l’équité au niveau des formations sanitaires
et sites communautaires, (iii) la disponibilité et la gestion performante, efficiente des
ressources en vue d’un système de santé efficace et résilient; (iv) le renforcement du cadre
institutionnel, le leadership et la gouvernance pour une redevabilité mutuelle à tous les
niveaux.
Découlant de l’analyse de la situation, huit orientations stratégiques sont
identifiées dans le document décrivant les priorités du secteur santé afin d’atteindre les
objectifs fixés.
Ce document stratégique du secteur santé est essentiel et crucial afin d’assurer la
bonne coordination et la synergie des interventions inscrites, pour une meilleure
harmonisation des approches. Une gouvernance responsable, un cadre institutionnel fort et
un mécanisme de redevabilité mutuelle permet d’avancer vers une Couverture en Santé
Universelle de toute la population.
La mise en œuvre de ce Plan de Développement du secteur santé requiert la

vulgarisation du document à tous les acteurs et leur implication effective pour une
appropriation à tous les niveaux. Comme tout document stratégique, ce Plan de
Développement est un outil de plaidoyer pour la mobilisation des ressources. L’alignement
des partenaires en complémentarité avec le financement du Gouvernement est nécessaire
pour un financement adéquat dans la réalisation des activités
Toutefois, l’implication de toutes les parties prenantes et surtout les responsables de

toutes les structures sanitaires à tous les niveaux à l’atteinte des résultats décrits dans ce
PDSS est indispensable renforcée par un suivi rigoureux de la réalisation des interventions
en se référant à la matrice des résultats. L’élaboration du Plan de Mise en Œuvre et du Plan
de Suivi et Evaluation sera les prochaines étapes du processus.
191
BIBLIOGRAPHIE
01 APMF Agence portuaire et fluvial, 14 juin 2018
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Coordination des Paramédicaux, données statistiques des six IFIRP,
septembre 2019.
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de la reproduction, 2009
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11 MSANP, Plannational de développement des ressources humaines en santé
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12 Note N°323 portant modification du protocole de PEP contre la rage.
13 Objectifs de Développement Durable, 2015-2030
14 OMS/ Relevé Epidémiologique Hebdomadaire (REH) No 35, 2016, 91, 405–
420
15 OMS/ Relevé Epidémiologique Hebdomadaire (REH) No 35, 2016, 91, 405-
420
16 Perspective de la population dans le monde 2019 : Nations Unies
17 Plan directeur de lutte contre les MTN 2019-2023, SMEETN, MSANP
18 Plan Emergence Madagascar, Secteur Santé, 2019
19 Présentation de Madagascar/ France Diplomatie
20 Programme National de Lutte contre la lèpre, 2018, Madagascar.
21 Rapport sur le profil du dividende démographique de Madagascar, 24
décembre 2018
22 Rapport sur l’état de l’environnement-Situation des principaux indicateurs
environnementaux à Madagascar, janvier 2007
23 Résultats provisoires RGPH-3 CCER (Cellule Centrale d’Exécution du
Recensement), 2018
24 RGPH-3 (Recensement Général de la Population et de l’Habitation), 1993
25 Situation de la situation de la sécheresse dans le grand Sud de
Madagascar, Unicef : 1er octobre 2019)
26 Statistique provient du Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la
Recherche Scientifique in http://www.mesupres.gov.mg/IMG/pdf/liste-
des-institutions-sup-paramed-mai-2019.pdf
192

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MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Quatre objectifs stratégiques sont déterminés dans ce document se rapportant sur la

1. Promotion de la santé, action sur les principaux déterminants, et amélioration de la

La mise en œuvre effective des interventions afférentes à ces axes va contribuer à la

Le Ministre de la Santé Publique

1 OBJECTIFS DE DÉVELOPPEMENT DURABLE, 2015 – 2030

La rédaction de ce PDSS 2020-2024 découle d’un processus participatif incluant les

3 PLAN EMERGENCE MADAGASCAR, secteur Santé, 2019

II. SITUATION DÉMOGRAPHIQUE

Le nombre de population totale à Madagascar est passé de 12 238 91411 en 1993 à

6Rapport sur le profil du dividende démographique de Madagascar, 24 décembre 2018

9APMF Agence portuaire et fluvial, 14 juin 2018

11 RGPH-3 (Recensement Général de la Population et de l’Habitation), 1993

12Résultats provisoires RGPH-3 CCER (Cellule Centrale d’Exécution du Recensement ), 2018

active. Figure 1 : Répartition population par

enquête MICS 2018)

III. SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE ET CULTURELLE

3.1 Situation socio-économique

13Enquête MICS (Multiple Indicator Cluster Surveys) 2018

14Perspective de la population dans le monde 2019 : Nations Unies

15Banque mondiale 2018/ Madagascar vue d’ensemble

3.2 Situation socioculturelle

IV. LE SYSTEME DE SANTE A MADAGASCAR

4.1 Pyramide Sanitaire

16Présentation de Madagascar/ France Diplomatie

En ce qui concerne la hiérarchisation des formations sanitaires en matière de

STRUCTURES DE SOINS NIVEAU DU SYSTÈME DE SANTE ENTITES ADMINISTRATIVES

CHU/CHRR DIRECTIONS REGIONALES

PYRAMIDE SANITAIRE DE MADAGASCAR

Total CSB non Ressource

Concernant l’accessibilité géographique de la population aux CSB, environ 45,22%

Tableau 2 : Accessibilité géographique de la population par rapport aux formations

Distance par rapport FOKONTANY POPULATION 2019

V. PARTENARIAT PUBLIC PRIVE_PARTENAIRES TECHNIQUES ET

Le développement du partenariat figure parmi les priorités du Ministère de la Santé

Partenaires Leadership et Prestation Financement Intrants, infrastructures, Système Ressources

UNICEF BANQUE USAID / USAID / FONDS MAHEFA PSI

Atsimo Andrefana 83,3%

Figure 6 : Part de financement des PTFS à l’amélioration du système de santé selon

VI. LES CADRES DE REFERENCE

Parmi les 17 Objectifs de Développement Durable (ODD), les principales actions du

L’Initiative pour l’Emergence de Madagascar (IEM) est une plateforme de

Le Plan d’Émergence de Madagascar pré validé, traduction opérationnelle du projet

L’objectif général de la Politique Nationale de Santé (PNS) consiste à harmoniser et

Tous ces documents politiques et stratégiques sont consultés servant de référence à

1.1.1 Documents politiques, stratégiques, législatifs et

Le Ministère de la Santé a déployé des efforts afin de disposer des documents

1.1.2 Administration et règlementation

Certains professionnels de santé ne sont pas inscrits au tableau de l’Ordre

1.1.3 Coordination et harmonisation du système de santé

Renforcement du Système de Santé (RSS) –il constitue une priorité du Ministère

Revues périodiques - Le Ministère organise des réunions périodiques avec les

Intégration effective du secteur privé dans le système - Plusieurs stratégies de

1.1.4 Gouvernance et dispositif de contrôle

Gouvernance - La gouvernance fait référence à tous les mécanismes de surveillance, de

Première composante : la redevabilité (de tous les acteurs impliqués) permettant

Pour s’assurer de l’effectivité de ces deux composantes, et donc de la réalité de la

Standards de service - Le Ministère de la santé a effectué un grand effort en termes

1.1.5 Planification, suivi et évaluation