MCAS

E. Marc Jolicoeur MD MSC MHS FRCP-C FACC

Institut de cardiologie de Montréal
Professeur agrégé, Université de Montréal
Conflits of Interests
Conseiller Neovasc 2010-4
scientifique Eli Lilly 2011-3
Pendopharm 2012
Baxter Healthcare 2013-4
AstraZeneca 2009-13
Tasly 2014
Conférencier Baxter Healthcare 2013
Astrazeneca 2013
Eli Lilly 2013

Recherche Gilead Inc 2012-4

Servier 2013-4
Boston Scientific 2013-6
AstraZeneca 2013-6
Objectifs
• Revoir les principales manifestations de
la maladie coronaire, allant de l'angine
stable à la cardiopathie ischémique;
• Discuter de la prise en charge du
syndrome coronarien aigu;
• Comprendre les présentations possibles
reliées à la maladie coronarienne non-
athérosclérotique
 Spectre de la présentation
clinique de la MCAS

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and

Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease
 Angor stable :

•
• L’équilibre doit
Définition de être régulée
l’ischémie instantanément
myocardique :
car contrairement au muscle strié squelettique
Déséquilibre
le myocarde neentre les besoins
dispose d’aucuneen oxygène
forme de
et en énergie
réserve du myocarde
énergétique (pas deetglycogène).
les apports
assurés par la circulation coronaire.
 Conséquences de l’ischémie
myocardique sur le ventricule gauche

Aigues Chroniques
 Angine classique
1. Survient à l'effort, lors
d'une contrariété, au 3/3 = classique
froid 2/3 = atypique
2. Cède à l'arrêt de 1/3 = non coronarienne
l'effort
3. Calmé par la NTG en
SL (<1min)
Classe angine CCS
• Durée de 10-15min 1 =Angor d’effort
• Siège: Rétrosternal prolongé/intense
(oppression, 2 =Légère limitation
constrictions aux activités telle
rétrosternales) monter un escalier
irradiant vers 3 =Limitation marquée
mandibule, bras The
telleLevine's
marcher sign
2 blocs
gauche, dos et 4 =Angor de repos
épigastre
• Type : constrictive,
brûlure, pesanteur
 Classe fonctionnelle

Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery
disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.
Conditions pouvant provoquer
ou détériorer l’angine
demande  offre
Non-cardiaque

• hyperthermie • Anémie
• hyperT4 • Hypoxémie**
• HTA • Toxicité 
• Stimulants
• Polycythémie
• fistule AV
• Hyperviscosité
• Anxiété

• Cardiopathie • Sténose aortique

Cardiaque

hypertrophique et • MCAS avancée

dilatée • Maladie
• Sténose aortique microvasculaire
•Tachy@
MCAS  Investigations
Évaluation du patient MCAS
Probabilité de MCAS pré-test

Faible probabilité (<10%)

- Hommes asymptomatiques et les femmes de
tous les âges
- Femmes <50 ans avec DRS atypique

Probabilité intermédiaire (10%-90%)

- Hommes de tous âges avec DRS atypique
- Femmes ≥ 50 ans avec DRS atypique
- Femmes de 30-50 ans avec angor typique

Probabilité élevée (> 90%)

- Hommes ≥ 40 ans avec angor typique
- Femmes ≥ 50 ans avec angor typique
Investigations de 1ère ligne
Imagerie disponible

Stresseurs disponibles
1. Exercice
2. Dipyridamole
3. Adénosine
4. Dobutamine
 Si votre patient peut s’exercer
I IIa IIb III L’épreuve d‘effort est recommandée pour
les patients avec une probabilité pré-test
de MCAS intermédiaire, qui ont un ECG
interprétable et une condition physique au
moins modérée, sans co-morbidité
invalidante.
I IIa IIb III
L’épreuve d’effort + la scintigraphie
nucléaire ou l'échocardiographie est
recommandée pour les patients avec une
probabilité pré-test de MCAS
intermédiaire à haute et ayant un ECG
non-interprétable
 Si votre patient peut s’exercer

L’épreuve d’effort + la scintigraphie

I IIa IIb III nucléaire ou l'échocardiographie est
recommandée pour les patients avec une
probabilité pré-test de MCAS intermédiaire à
haute et ayant un ECG interprétable
 Si votre patient peut s’exercer
I IIa IIb III IRM avec stress pharmacologique peut être
utile pour les patients avec une probabilité
pré-test de MCAS intermédiaire à haute
qui ont un ECG non-interprétable

I IIa IIb III Angio CT scan pourrait être raisonnable

pour les patients avec une probabilité pré-
test de MCAS intermédiaire
I IIa IIb III
Pour les patients avec une faible
probabilité pré-test de MCAS,
l’échocardiographie d'effort pourrait être
raisonnable
 Si votre patient peut s’exercer
I IIa IIb III
Les méthodes combinant un stress pharmacologique à
une imagerie (nucléaire, echo, IRM) ne sont pas
No Benefit recommandées si l’ECG est interprétable et que le
patient présente un niveau de forme au moins
modéré, sans co-morbidité invalidante

I IIa IIb III

L’épreuve d’effort avec imagerie nucléaire n’est pas
recommandée comme premier test chez les patients à
No Benefit faible probabilité de MCAS qui ont un ECG
interprétable et qui présentent un niveau de forme au
moins modéré, sans co-morbidité invalidante

Donc prioriser exercise physique par rapport au stress pharmacologique

+
Allez-y molo avec les isotopes
Contraindications pour
l’épreuve d’effort

• Anomalies ECG nouvelles ou évolutives

• Biomarqueurs positifs
• Incapacité de marcher sur un tapis (le vélo est
possible)
• Persistance ou aggravation de douleurs
présumées ischémiques depuis l'admission
• Élément clinique suggérant un besoin imminent
de coronarographie
• La sténose aortique sévère
 Si votre patient est incapable
de s’exercer
I IIaIIb III Un stress pharmacologique + la
scintigraphie nucléaire ou
l'échocardiographie est recommandée
pour les patients avec une probabilité pré-
test de MCAS intermédiaire à haute et
étant incapable de s’exercer
I IIaIIb III

Angio CT scan est raisonnable

recommandée pour les patients avec une
probabilité pré-test de MCAS faible à
intermédiaire et étant incapable de
s’exercer
 Si votre patient est incapable
de s’exercer
I IIaIIb III IRM avec stress pharmacologique est
raisonnable pour les patients avec une
probabilité pré-test de MCAS intermédiaire
à haute et étant incapable de s’exercer

I IIaIIb III
L’épreuve d’effort seule n’est pas
recommandée chez les patients ayant un ECG
No Benefit
non-interpretable ou étant incapable de
s’exercer
 EE avec  ST > 2mm, EE avec  ST ou
<4 METS, persistant en TV/FV
récupération
Déficit perfusionnel >
 FEVG > 10% en 10% du VG
réponse au stress ou MWSI ≥ 2 segments
dilatation du VG
CAC score > 400 u
FEVG < 35% cause agatston ou sténose
inconnue STRATIFICATION > 70% ( 50% TC)
HAUT RISQUE
(>3% mortalité annuelle)

Consultation en coronarographie
cardiologie
La coronarographie
• “Étalon or” pour le diagnostic de
la MCAS
• Invasif mais pas trop
– Le plus souvent fait en ambulatoire
• Faible risque
– Taux complications catastrophiques
(décès, IM, AVC) < 1/1,000
SCA  Prise en charge
Syndrome coronarien –
prise en charge
• Vise à:
– Prévenir les évènements cliniques néfastes
(décès, ré-infarctus)
– Soulager rapidement l’ischémie
• Se fait par:
– Traitements anti-ischémiques
– Traitements anti-thrombotiques
– STEMI : thérapie de reperfusion
– NSTEACS : stratégie invasive ou conservatrice
– Traitement non-pharmacologique
 SCA avec élévation du ST
Thérapie anti-plaquetaire

PCI 1o THROMBOLYSE MÉDICAL

-ou -
AAS 81mg indéfiniment
(ou clopidogrel 75 mg si intolérant to AAS)

Clopidogrel 75 mg die
x 12 mois si Clopidogrel 75 mg DIE x 12 mois
non-éligible à ticagrelor
ou prasugrel
Soit:
Ticagrelor 90 mg BID
x 12 mois
Or
Note 1: Prasugrel La continuation
Prasugrel 10 mgduDIEticagrelor, prasugrel or clopidogrel au-delà de
devrait être évité en 1212
X mois peut être considéré chez les patients ayant un haut risque
mois
présence d’AVC ou ICT thrombotique mais avec un risque hémorragique faible

Note 2: Patients > 75y

ou avec poids < 60 Kg,
une dose de 5 mg die
peut être administrée La triple association du rivaroxaban+ clopidogrel +AAS devrait ne
pas être utilisée en remplacement à l’association AAS+clopidogrel
dans le prévention 2nd des SCA
Anticoagulants

La triple association d’un anticoagulant oral (incluant le

coumadin) avec AAS et une thienopyridine peut être appropriée
dans certaines indications, telles que la FA ou les infarctus
antérieur avec possible thrombus apical

Le dabigatran et l’apixaban de devrait pas être utilisés en

combinaision à la thérapie antiplaquettaire double pour la
prévention 2nd des SCA
 SCA sans élévation ST

PCI PONTAGES MÉDICAL

AAS 81mg indéfiniment

Thérapie anti-plaquetaire

(ou clopidogrel 75 mg si intolérant to AAS)

Ticagrelor 90 mg bid x 12 mois

-ou -

Prasugrel 10 mg die
Note 1: Prasugrel x 12 mois
devrait être évité en
présence d’AVC ou ICT

Note 2: Patients > 75y Note: une dose de

ou avec poids < 60 Kg, -ou - maintenance de 150mg
une dose de 5 mg die die peut être considérée
peut être administrée dans les 6 premiers
jours suivant une
angioplastie
Clopidogrel 75 mg die x 12 mois si
non-éligible à ticagrelor ou prasugrel

La triple
La continuation du ticagrelor,
association prasugrel
du rivaroxaban+ or clopidogrel
clopidogrel +AASau-delà
devrait de
ne
12 mois peut être considéré chez les patients ayant un haut risque
pas être utilisée en remplacement à l’association AAS+clopidogrel
thrombotique mais
dans leavec un risque
prévention 2nd hémorragique
des SCA faible
Anticoagulants

La triple association d’un anticoagulant oral (incluant le

coumadin) avec AAS et une thienopyridine peut être appropriée
dans certaines indications, telles que la FA ou les prothèses
valvulaires mécaniques
Le dabigatran et l’apixaban de devrait pas être utilisés en
combinaision à la thérapie antiplaquettaire double pour la
prévention 2nd des SCA
CCS 2014 – Lignes directrices
Béta-bloquants
Nous suggérons que béta-bloquants
I IIa IIb III
soient considérés en 1ère ligne pour angor
M stable si le patient a eu un infarctus, une
FEVG  ou défaillance cardiaque: viser
pouls de repos 55-60 bpm

I IIa IIb III Nous suggérons que les béta-bloquants

M ou les bloqueurs de canaux calciques
soient utilisés chez le paitents angineux
sans complication
 Beta-Bloqueurs

Bénéfique de débuter et continuer

BB indéfiniment chez tous les pts
I IIa IIb III
ayant eu :
 un IAM,
 un SCA,
 Dysfct VG avec ou sans symptômes
sauf si contre-indication.
Recommendation modifiée

Antman E.M. et al Circulation 2008;117:296

 Inhibiteurs ECA
I IIa IIbIII débuter & continuer indéfiniment chez tous les pts
post-STEMI avec FEVG ≤ 40 % ET pts avec HTA,
DM, ou I. Rénale sauf si contre-indications.
Recommendation modifiée

I IIa IIb III débuter & continuer indéfiniment chez pts post-
STEMI qui ne sont pas à BAS RISQUE (faible risque
défini par: FEVG (N) et facteurs de risque CV
contrôlés et revascularisation effectuée).
Nouvelle recommendation

I IIa IIb III Parmi les pts post-STEMI à plus faible risque,
l’utilisation d’un I-ECA est raisonnable.
Nouvelle recommendation

Antman E.M. et al Circulation 2008;117:296

 Bénéfices des I-ECA
 Plus grands ds groupes à haut risque:
– Ancien IAM
– Ins. cardiaque
– Dysfct VG
– Tachycardie.

 Bénéfices incertains chez:

– Pts > 75 ans
– Groupe à faible risque
 ARA
I IIa IIb III recommandés pour les pts intolérants
aux I-ECA & hx. D’I.C. ou hx d’IM avec
FEVG ≤ 40 %.
Recommendation modifiée

I IIa IIb III

bénéfique chez autres pts hypertendus &
intolérants aux I-ECA.
Nouvelle recommendation

I IIa IIb III Combinaison ARA + I-ECA: raisonnable

à considérer chez pts avec dysfct. VG.
Nouvelle recommendation

Antman E.M. et al Circulation 2008;117:296

 STEMI
ARA
Recommendations

Classe IIa
Les ARA sont une ALTERNATIVE chez les STEMI
qui tolèrent les I-ECA, en autant qu’il y ait
évidence d’une FEVG < 40 % ou des signes
cliniques ou radiologiques d’I.C.

Le valsartan et candésartan ont démontré une

efficacité pour cette recommendation.
(Évidence: B)
ACC/AHA Guidelines for management of STEMI. Circ 2004;110:588
 Antagonistes de l’aldostérone
recommandé en post-IM si absence
I IIa IIb III
de dysfct rénale signif. (créat F < 175 &
H < 220μmol/l) ou hyperKaliémie (≤ 5.0):
 ET reçoivent des doses thérapeutiques
de BB et I-ECA et…
 ET ont une FEVG ≤ 40% et…
 ET ont présence de: DM ou insuf.
cardiaque
Recommendation modifiée

Antman E.M. et al Circulation 2008;117:296

Disponibles sur APPstore/iTunes
Syndromes coronariens aigus
Conduite Conduite
SCA personnelle Professionnelle

STEMI 1 mois 3 mois

NSTEMI avec
1 mois 3 mois
FEVG 

NSTEMI +VG
48h 7 jours
intact + PCI

NSTEMI +VG
7 jours 30 jours
intact, sans PCI

AI + PCI 48h 7 jours

AI sans PCI 7 jours 30 jours

Angine stable chronique
Conditons Conduite Conduite
personelle Professionelle

Angine stable OK OK (7METS)

MCAS silencieuse OK OK

PCI 48h 7 jours

Pontages 1 Mois 3 Mois

Vols commerciaux: O2
• PaO2 < 70 mm Hg au sol
• Angine CCS Classe III
• IVG NYHA Classe III
• Cardiopathie cyanotique
• HTAP > légère, avec IVD
Vols commerciaux:
recommandations
Conditions
Angine CCS I-II OK
CCS III O2
CCS IV MD
Post IAM NYHA I 6-8 sem
NYHA II-IV MD
IVG NYHA I-II OK
NYHA III O2
NYHA IV MD
Post-CABG NYHA I-II 4 jours vol < 2h
7 jours vol > 7h
et Hb > 90
Post-PCI CCS I-II 1 jour
Retour au travail
• 4 à 6 semaines selon le travail
• Prendre conscience du changement
des habitudes de vie
• But: encourager le retour au travail
(pas invalide)
• Faciliter le retour progressif
L’exercice repousse le seuil ischémique

L’entraînement physique régulier augmente l’endurance à

l’exercice sub-optimal et diminue les chances d’éprouver de
l’angine et de la dyspnée dans les AVD / AVQ
Circulation. 2005;112:2354-2363
 Activité physique
I IIaIIb III Pour tous les patients, le clinicien doit
encourager 30 à 60 minutes d'activité
aérobique d'intensité modérée, comme la
marche rapide, au moins 5 jours et de
préférence 7 jours par semaine, en
addition à une majoration des activités
quotidiennes dans le mode de vie

I IIaIIb III
Pour tous les patients, l'évaluation des
risques avec une anamnèse orientée vers
l’activité physique et / ou un test d'effort est
recommandée pour guider le pronostic et
la prescription d’exercice.
 Activité physique

I IIaIIb III
Des programmes de réadaptation supervisé
(en centres ou à domicile) sont recommandés
pour les patients à risque.

I IIaIIb III
Il est raisonnable de recommander un
entrainement complémentaire en résistance
au moins 2 jours par semaine.
• Ne pas prescrire un régime
d’exercice à un patient qui
présente des critères de haut
risque à l’épreuve d’effort
• Critères de haut-risque d’EE
1- Duree inférieure 5 mets
2- TA: non-augmentation au-delà de 120 , ou une chute
soutenue  10, ou inférieure au niveau de base
3- ST segment depression: 2mm, pente négative, moins de 5
METS, plus de 5 dérivations, persistance plus de 5 min au
repos
4- ST elevation
5- Angine à faible charge de travail
6- TV soutenue ou symptomatique survenant à l’effort.
Les 3 étapes faciles
1. Évaluer votre patient et déterminer
la pertinence d’une épreuve d’effort
2. Stresser votre patient
3. La prescription comme telle
ÉTAPE 1: ÉVALUER VOTRE
PATIENT
Autres situations où
l’exercice est proscrit
• Tout AI (en • Bloc AV complet
théorie CCS 3-4) • @ non-contrôlée
• Tachy sinusale >
• SA critique 120 bpm

• TAs ≥ 180 • IVG non-

Tad ≥ 120 mmHg compensée
• HTO > 20 mmHg
Autres conditions non-cardiaque: Db débalancé, thyroidite,
infection et sepsis, hypoxie pulmonaire, HTAP sévère
ÉTAPE 2: STRESSER VOTRE
PATIENT
Épreuve d’effort limitée
par les symptômes
• Elle permet:
- Exclure éléments de haut-risque
- Déterminer la capacité de base
- Déterminer le seuil ischémique
- Déterminer la FC maximale
• Le patient ne doit pas cesser sa
médication anti-angoreuse pour EE
ÉTAPE 3: LA PRESCRIPTION
La prescription
5 min. réchauffement
• Dose de 30 min. 20 min. aérobique
5-15 min. récupération
• Fréquence
-Endurance 3 à 5 x / semaine
-Résistance 2 à 3 x / semaine (1-3 sets, 8 -15
répétitions)
• Intensité:
- FC donnant 60-70% VO2 max
- 70-80% FC maximale à EE
(ne pas confondre avec FCMP)
- 10 bpm sous FC menant au seuil angineux
 Lorsque EE n’est pas disponible

• Technique 1: FC repos + 20 bpm

• Technique 2: FC repos +20% x 1M

FC repos + 20-40% x 1M
FC repos + 50% ensuite

• Technique 3: Effort ad Borg léger-

modéré (10-12)
Zone d’entraînement
pour angineux
sans EE préalable
 Angioplastie des artères non-
infarcies avant le congé hospitalier
I IIa IIb III
Angioplastie est indiqué dans l’artère non-infarcie au cours
d’une procédure distincte de celle de l’angioplastie primaire
chez les patients ayant des symptômes spontanés
d’ischémie myocardique .

I IIa IIb III

Angioplastie est raisonnable dans l’artère non-infarcie au
cours d’une procédure distincte de celle de l’angioplastie
primaire chez les patients ayant des trouvailles de risque
modéré ou élevé lors de la stratification non-invasive.
PRAMI: “Angioplastie préventative” des artères
non-infarcies après angioplastie primaire
465 pts sans choc, 5 sites UK avec maladie pluritronculaire; post angioplastie
primaire réussie; randomisés à ICP des lesions entre 50-99% vs. tx médical
600 pts prévus; arrêt préliminaire pour supériorité à 465 pts (2008-2013)
Issue 1st: Décès cardiovasc, Infarctus, angine réfractaire
100 Artère coupable seulement
Primary Outcome (%)

91%
80
Freedom from

Revascularisation complète 77%

60
HR 0.35 (95%CI 0.21-0.58)
40
P<0.001
20

0
0 6 12 18 24 30 36
No. at Risk Months
Preventive PCI 234 196 166 146 118 89 67
No Preventive PCI 231 168 144 122 96 74 50

Wald DS et al. NEJM 2013:on-line

Angine  Principes de traitement
Traiter l’ischémie
myocardique

Offre Demande
 Les bêta-bloquants
I IIaIIb III Les bêta-bloquants doivent être initiés et poursuivi
pendant 3 ans chez tous les patients avec FEVG
normale après un IM ou un SCA.

I IIaIIb III Les bêta-bloquants doivent être utilisés chez tous les
patients présentant une dysfonction systolique du VG
(FE ≤ 40%), souffrant d'insuffisance cardiaque ou
antécédents d'IM, sauf contre-indication. (L’utilisation
devrait être limitée au carvédilol, métoprolol, ou
bisoprolol, qui ont été démontré une réduction de
mortalité)
I IIaIIb III
Les bêta-bloquants peuvent être considérés comme
thérapie chronique chez tous les autres patients
souffrant de MCAS.
 Médication anti-angineuse
Les bêta-bloquants devraient être prescrits en
I IIa IIb III
première instance comme traitement initial pour le
soulagement des symptômes chez les patients avec
MCAS

Les bloqueurs des canaux calciques ou les nitrates à

I IIa IIb III action prolongée doivent être prescrits pour
soulager les symptômes lorsque les bêta-bloquants
sont contre-indiqués ou provoquent des effets
secondaires inacceptables chez les patients avec
MCAS

I IIa IIb III Les bloqueurs des canaux calciques ou les nitrates à
action prolongée, en combinaison avec les bêta-
bloquants, devraient être prescrits pour soulager les
symptômes lorsque le traitement initial avec les
bêta-bloquants ne suffit pas
Great drugs because can be added on top of
optimal doses of negative chronotropic agents
European Heart Journal Advance Access published August 30, 2013
 Béta-bloquants

Dysfonction érectile Reduction mortalité

Dépression si infarctus ou
Claudication défaillance
Asthme cardiaque
Mauvaise compliance
Les B-bloquants
réduisent la mortalité
en infarctus

• Réduction de mortalité
de 23%
MAIS:
• Suivi médian = 1.4
ans
• Date médiane de
publication = 1982
• Avant l’ère moderne
de reperfusion et des
IECA
BMJ. 1999 June 26; 318(7200): 1730
 L’extrapolation du bénifice
des beta-bloquants
Infarctus
reperfusés
et/ou anciens

Angine stable
chronique sans
infarctus

Post infarctus À risque

immédiat - de MCAS
Non reperfusé
Béta -bloquants Béta-bloquants je
Béta-bloquants vous aimait tant

D’après Roy Lichtenstein

Angine  coronaires normales
 Mental stress-induced
myocardial ischemia Syndrome cœur
sensible
Syndrome Y Viscosité
Syndrome X Dysfonction
microvasculaire

CORONAIRES NORMALES Douleur

cardiaque
Simulation
Fistules
coronaires Hémoglobinopathie

Embolie Cardiomyopathie
coronaire infiltrative
Neuro-anatomie
• Il n’existe pas de nocicepteur
connu dans le myocarde
• Les nerfs sympathiques
permettent la principale
efférence nociceptive du
myocarde
• Le signal nociceptif converge
vers les ganglions stellaires et
cervicaux, jusqu’à la colonne
intermédiolatérale (T2 to T6)
• Ultimement, le signal converge
vers le SNC via les voies
spinothalamiques

Adapted from Gert J. Ter Horst, The Nervous System and the Heart,. 2000
Rosen and Camici, Functional Pain Syndromes: Presentation and Pathophysiology 2009
 Angine ischémique Angine neurogénique

Cortex Absence de Absence de

cérébral douleur Douleur douleur Douleur

Thalamus
(portillon)

Coeur

Normal Angina Ischémie Syndrome X

pectoris silencieuse

Adapted from Rosen SD, CJC 2012:28 Supp; S7

Marinescu JACC Cardiovasc Imaging 2015;8(2):
Quelques definitions
• Syndrome X (syndrome de Campeau): triade
couplant angine + depression ST au stress +
coronaires normales
• Angor microvasculaire: ischémie myocardique en
absence de lésion épicardique significative
(athérosclérose des petits vaisseaux)
• Douleur cardiaque: signal nociceptif originant du
coeur sans évidence d’ischémie myocardique
• Angine vasospastique: sténose paroxystique
coronaire, reversible par nitrates avec ou sans
MCAS
• Ischémie myocardique induite par le stress:
depression ST objectivée lors d’un stress mental
Résumé: coronaires NORMALES
Diagnostic Ischémie Example
Similaire à l’angine chronique
Angor microvasculaire OUI
stable
Douleur paroxystique, souvent
Angor vasospastique Transitoire
cyclique
Douleur thoracique atypique,
Douleur cardiaque NON mais qui ressemble à angine avec
causes non-cardiaques exclues

Ischémie induite par le Lors de confrontations

OUI
stress émotionnelles
Le spectre de l’angine réfractaire

MCAS
avancée
Dysfonction
Options disponibles:
microvasculaire
1. TENS**
2. Neuro-stimulateurs**
Sensitive heart 3. Bloc stellaire
Options disponibles:
syndrome 4. Sympathectomie
1. IECA / ARA 2. 5.
Statine
Dicyclomine (Bentilol)
3. -Bloquants 4. 6.
BCCAnti-dépresseurs
5. Nitrates 6. 7.
Ranolazine
Opiacés

N Engl J Med 2007;356:830-40

Adapted from Gert J. Ter Horst, The Nervous System and the Heart,. 2000 et de
Circulation. 2001; 104:1129-1134
Rosen and Camici, Functional Pain Syndromes: Presentation and Pathophysiology 2009
Angine  Douleur cardiaque
 Pneumonie Péricardite
Embolie Infarctus du
pulmonaire myocarde
Dissection Angine
aortique Reflux
Attaque gastrique
panique Ulcère peptique
Zona Constochondrite
Henry and Jolicoeur, Nature Reviews Cardiology 2014;11:78
Neuromodulation: spinal
cord stimulation
SCS

The contemporary view of the gate control theory assumes that the stimulation
of the large afferent non-nociceptive A-alpha and A-beta fibers by spinal
cord stimulation can stop the transmission of the nociceptive impulse in the
small afferent A-delta and C fibers to the central nervous system.
Jolicoeur et al., Invasive and Device Management of Refractory Angina
Imipramine
• Antidépresseur tricyclique
• (Tofranil, TM)
• Conversion vers manie/hypomanie chez
patients prédisposés
• Hypotension orthostatique chez patients
cardiaque** (50mg HS NEJM)
• Multiples autres effets secondaires
Imipramine et syndrome X

Cannon et al NEJM 1994;330:1411

Angine  vasospasme
initial Acétylcholine/ Post-nitro
Ergonovine

Traitements: nitrates longue action, double

bloqueurs calciques (dihydropiridine et non- ~)

Cas réfractaires: Nicorandil et cilostazol

Angine  stress mental
 Ischémie myocardique
induite par le stress mental
La réponse hémodynamique au
stress mental diffère
fondamentalement de celle
induite par le stress en ceci que
le stress mental n’entraîne
qu’une légère augmentation de
la fréquence cardiaque et de la
pression artérielle
Stress mental
Any of the following, occurring during the
mental stress tasks
1. Détérioration de la contractilité
cardiaque régionale
2. Reduction de la FEVG≥8% et
3. Déviation ( ou ) of segment ST à ECG
in ≥2 dérivations
Am Heart J 2012;163:20-6.)