24 Dysphagie

Cours
commun de Résidanat Juillet 2019 1

Sujet 24 : Dysphagies
N° Validation : 0824201939

Cours De Résidanat
Sujet: 24
Dysphagies
Orientation diagnostique
Objectifs :
1. Décrire l’anatomie morphologique de l’œsophage et les correspondances
endoscopiques.
2. Décrire les éléments anatomiques définissant le sphincter inférieur de
l’œsophage.
3. Réunir les éléments anamnestiques caractérisant une dysphagie (organique ou
fonctionnelle)
4. Identifier les différentes étiologies d’une dysphagie.
5. Planifier la stratégie d’explorations d’une dysphagie en fonction des
orientations étiologiques.
Cours commun de Résidanat Juillet 2019 2

DEFINITION – INTRODUCTION :
La dysphagie est une sensation de blocage ou de gêne au passage du bol alimentaire lors de la
déglutition.
Ce blocage lorsqu’il est complet, on parle d’aphagie.
La dysphagie est différente de :
- L’odynophagie qui est définie comme une douleur ressentie lors de la déglution, sans
arrêt des aliments.
- La sensation de « boule dans la gorge » (globushystericus): c’est une sensation de
boule dans la gorge, indépendante des repas, ayant pour origine des anomalies motrices ou
une hypersensibilité entretenue par les trop fréquentes déglutitions d’un sujet anxieux.
Souvent accompagnée d’autres symptômes : palpitations, sueurs, dyspnée.
- L'anorexie : perte de l'appétit avec dégoût alimentaire.
- Satiété précoce : parfois ressentie comme un blocage épigastrique, mais survenant
toujours après plusieurs bouchées.
La déglutition comporte 3 temps : oral, pharyngé et œsophagien. Ainsi, la dysphagie d’origine
œsophagienne doit être distinguée de la dysphagie d’origine oro-pharyngée.
La dysphagie oro-pharyngée se traduit par une difficulté à initier la déglutition et à
propulser le bol alimentaire dans l’œsophage. Le patient localise nettement sa gêne ou sa
sensation de blocage dans la région cervicale. La dysphagie d’origine oro-pharyngée est
fréquemment associée à des fausses routes nasales (régurgitations nasales) et/ou trachéales
(inhalations) et des déglutitions répétées. Ce type de dysphagie relève essentiellement de
causes ORL (infectieuses, inflammatoires ou tumorales) ou neuro-musculaires. Leur
recherche impose l'examen ORL complet quel que soit le contexte et un examen neurologique
ainsi qu’une endoscopie haute.
La dysphagie œsophagienne est localisée au niveau de la région rétro-sternale. On distingue
la dysphagie organique due à un obstacle mécanique au niveau de l’œsophage et la
dysphagie fonctionnelle due à un trouble moteur.

OBJ-1. Décrire l’anatomie morphologique de l’œsophage et les correspondances
endoscopiques.
L’œsophage est un conduit musculo-membraneux élastique et contractile, qui représente, au
cours de la déglutition, la voie de passage du bol alimentaire. C’est un tube cylindrique aplati
d’avant en arrière. Il fait suite à l’hypopharynx (à 15 cm de l’arcade dentaire supérieure). Il se
termine au niveau de l’incisure cardiale, angle aigu ouvert en haut et à gauche formé par le
bord gauche de l’œsophage et la grosse tubérosité gastrique (à 40 cm de l’arcade dentaire
supérieure).
Il est divisé en 3 segments : cervical, thoracique et abdominal (figure 1).
Fig. 1. Situation de l’œsophage (vue latérale droite et coupe transversale).
Il mesure 25 cm de long et 2 à 3 cm de diamètre.

En pratique clinique, on utilise les repères endoscopiques pour définir les différents segments
de l’œsophage, le point 0 étant un point fixe représenté par l’arcade dentaire supérieure
(figure 2).

Fig. 2. Division de l’œsophage et correspondances endoscopiques (vue de face)
L’œsophage présente à décrire :

Quatre rétrécissements (figure 3) :
un rétrécissement cricoïdien : en regard du bord inférieur du cartilage cricoïde (C6),
un rétrécissement aortique : en regard de la crosse aortique (T4),
un rétrécissement bronchique : en regard de la bronche principale gauche (T5),
un rétrécissement diaphragmatique : dans l’hiatus œsophagien du diaphragme (T10)
Et une zone dilatée, située immédiatement au-dessus du diaphragme1.

1
Ampoule épiphrénique.

Fig. 3. Transit œso-gastro-duodénal de face montrant les rétrécissements.
Sa paroi est formée de quatre tuniques concentriques2 (figure 4), de dedans en dehors :
• La muqueuse : de type malpighien (épithélium pavimenteux pluri-stratifié non
kératinisé), c’est la couche la plus solide3.
• La sous-muqueuse : plan lâche, elle contient les artères, le plexus nerveux entérique
sous-muqueux4ainsi que des réseaux veineux et lymphatiques importants.
• La musculeuse : constituée de deux couches :
§ Une circulaire interne
§ Une longitudinale externe
La moitié supérieure de l’œsophage thoracique contient des fibres musculaires striées alors
que la moitié inférieure renferme des fibres lisses. Entre les deux couches de la musculeuse se
trouve le plexus myentérique5.
• L’adventice : l’œsophage n’a pas de séreuse propre, mais plutôt un plan adventitiel
lâche connecté avec le médiastin et non utilisable pour les sutures. Seule la face antérieure de
l’œsophage abdominal est péritonisée.

2
Ces différentes tuniques peuvent être explorées par l’écho-endoscopie.
3
La muqueuse œsophagienne constitue le plan d’appui fondamental pour les sutures et les anastomoses.
4
Plexus de Meissner.
5
Plexus d’Auerbach.

Fig. 4. Structure de la paroi œsophagienne (coupe frontale).

De point de vue endoscopique, la muqueuse œsophagienne présente un aspect endoscopique
rose pâle. La jonction entre les muqueuses gastrique (plus foncée) et œsophagienne décrit une
ligne sinueuse appelée par les endoscopistes «ligne Z».
I. ŒSOPHAGE CERVICAL :
Il fait suite à l’hypopharynx en regard du bord inférieur du cartilage cricoïde (en regard de C6,
à 15 cm des arcades dentaires). Il se continue par l’œsophage thoracique en regard de T2 (en
traversant l’ouverture crâniale du thorax). Il mesure 5 cm de long. Il est placé en arrière et
légèrement décalé à gauche par rapport à la trachée.
Le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) est constitué par le muscle constricteur inférieur
du pharynx et le muscle crico-pharyngien.
La jonction pharyngo-œsophagienne est une zone de transition entre le pharynx et l’œsophage
marquée par l’intrication des fibres musculaires striées du pharynx et des fibres musculaires
lisses de l’œsophage. Cette disposition ménage des zones de faiblesse à la face postérieure de
la jonction pharyngo-œsophagienne. Cette jonction présente la forme d’un losange entre le
bord inférieur du muscle constricteur inférieur du pharynx en haut et des fibres
œsophagiennes qui s’insèrent à la face postérieure du cartilage cricoïde en bas. Ce losange est
traversé transversalement par le muscle crico-pharyngien ce qui définit deux triangles (figure
5) :

• un triangle supérieur, au-dessus du muscle crico-pharyngien constituant le point de
faiblesse fonctionnel6.
• un triangle inférieur, en-dessous du muscle crico-pharyngien constituant le point de
faiblesse anatomique7, et recouvert de fibres musculaires lisses circulaires de la paroi
œsophagienne.
Fig. 5. Jonction pharyngo-œsophagienne.
II. ŒSOPHAGE THORACIQUE :

C’est l’organe principal du médiastin postérieur. Il fait suite à l’œsophage cervical et se
continue par l’œsophage abdominal. L’œsophage thoracique constitue le segment le plus long
du conduit œsophagien (16 à 18 cm). Il pénètre dans le thorax par l’orifice supérieur du
thorax en un point qui répond au bord supérieur du sternum en avant et au corps vertébral de
T2 en arrière. Cette limite est située à 21 cm de l’arcade dentaire supérieure. Il quitte le thorax
par l’hiatus œsophagien du diaphragme en regard de T10. Cette limite est située à 37 cm de
l’arcade dentaire supérieure.
Il est maintenu fixé par des condensations de tissu cellulaire médiastinal qui forment une
véritable gaine viscérale à l’organe et l’amarrent en arrière au plan pré-vertébral et à l’aorte et
en avant à la trachée.

6
Triangle de Killian, à travers lequel naissent les diverticules phrayngo-œsophagiens = diverticules de
Zenker.
7
Triangle de Laimer.

L’œsophage thoracique traverse successivement le médiastin supérieur et la partie antérieure
du médiastin postérieur, entre les deux plèvres médiastinales. Il est appliqué contre la face
antérieure de la colonne vertébrale. C’est un organe profondément caché dans le thorax quel
que soit le côté par où on l’aborde.
Dans son trajet descendant, l’œsophage thoracique longe le rachis thoracique jusqu’à T4, puis
il s’en écarte progressivement, avec l’interposition de l’aorte descendante.
III. ŒSOPHAGE ABDOMINAL :
Portion terminale de l’œsophage, elle fait suite à l’œsophage thoracique, et s’étend de l’hiatus
œsophagien au cardia.
C’est un segment court (1 à 3 cm), profond et rétro-péritonéal. L’œsophage abdominal
présente un trajet oblique en bas, en avant et à gauche. Il se projette en regard des vertèbres
thoraciques T10 et T11, à gauche de la ligne médiane. Il se termine au niveau de l’incisure
cardiale, angle aigu ouvert en haut et à gauche formé par le bord gauche de l’œsophage et la
grosse tubérosité gastrique. Cette terminaison est située à 40 cm de l’arcade dentaire
supérieure.
On décrit une courte portion diaphragmatique (dans l’hiatus œsophagien) et une portion
abdominale proprement dite.
Fig. 6. Vue de face de l’œsophage abdominal.

L’œsophage abdominal présente à décrire 2 faces et 2 bords. La face antérieure, péritonisée,
est parcourue par des rameaux du nerf vague gauche, et elle répond au lobe gauche du foie. La
face postérieure est dépourvue de péritoine. Elle répond au nerf vague droit, au pilier gauche
du diaphragme et à l’artère phrénique inférieure gauche.

OBJ-2. Décrire les éléments anatomiques définissant le sphincter inférieur de
l’œsophage.
LE SPHINCTER INFÉRIEUR DE L’ŒSOPHAGE (SIO) :
Contrairement au sphincter supérieur de l’œsophage (un véritable anneau musculaire,
sphincter anatomique proprement dit), le sphincter inférieur de l’œsophage est une notion
physiologique fonctionnelle. Il s’agit d’une zone de 4cm environsituée au niveau du bas
œsophage, et dotée d’une pression de repos de 10-30 mmHg, à l’origine de la continence
gastro-œsophagienne. Normalement, la pression dans l’œsophage est toujours supérieure de 5
à 10 mm Hg à celle de l’estomac. Ce sphincter joue, donc, un rôle majeur dans la lutte contre
le reflux gastro-œsophagien. Il ne se relâche normalement qu’à la fin de la déglutition8
(figure 7).
Fig. 7. Sphincters œsophagiens et pression dans l’œsophage (d’après

http://physiologie.envt.fr/spip/ Université de Toulouse).
Il ne s’agit pas d’une entité anatomique, mais plutôt de la contribution de plusieurs facteurs
anatomo-physiologiques. Cette entité est explorée par la manométrie9. Les facteurs et
mécanismes anti-reflux contribuant au bon fonctionnement de ce sphincter sont :

8
Le défaut de relaxation du SIO est à l’origine de l’achalasie de l’œsophage.
9
L’altération de ces facteurs peut être à l’origine d’un reflux du contenu gastrique dans l’œsophage : Reflux
gastro-œsophagien (RGO).

La morphologie de l’hiatus œsophagien, un véritable canal elliptique fermé10, délimité
par des expansions musculaires d’origine diaphragmatique. Deux éléments essentiels
constituent ce canal :
§ Les fibres musculaires provenant des piliers du diaphragme qui s’entrecroisent
pour entourer l’œsophage11 ;
§ Le fascia phrénico-œsophagien12: membrane annulaire conjonctive qui solidarise
l’œsophage à l’anneau musculaire et qui permet le glissement du diaphragmepar rapport
à l’œsophage. Quelques fibres musculaires13 provenant du diaphragme s’insèrent sur la
paroi œsophagienne et participent la fixité de ce dernier.
La situation intra-abdominale de la jonction œso-gastrique, donnant une différence de
pression significative entre l’œsophage thoracique (pression basse) et le segment
abdominal (pression haute)14 ;
L’implantation de l’œsophage sur le cardia, formantun angle aigu (incisure cardiale15) ;
Le repli de la muqueuse œsophagienne autour de l’orifice cardial (pli cardial), réalisant
une véritable valvule cardio- œsophagienne16 ;
L’épaississement des fibres musculaires lisses autour du cardia, formant un anneau17
entourant l’orifice cardial.

10
L’ouverture de l’hiatus œsophagien favorise l’apparition des hernies hiatales.
11
Lasso d’Allisson.
12
Membrane de Bertelli-Laimer.
13
Muscles de Rouget et de Juvara.
14
Le passage intra-thoracique de la jonction œso-gastrique constitue une hernie hiatale par glissement.
15
Angle de His.
16
Valvule de Gubaroff.
17
Cravate de Suisse.

OBJ-3. Réunir les éléments anamnestiques caractérisant une dysphagie (organique ou
fonctionnelle).
L’interrogatoire, d’un patient dysphagique, précise si la dysphagie ressemble à un des deux
types schématiques : mécanique ou fonctionnel.
La dysphagie de type mécanique (dite aussi organique) est due à un rétrécissement permanent
de la lumière œsophagienne ou pharyngée. L’arrêt se produit à l’occasion d’une bouchée
d’aliments compacts ou secs, en général de pain ou de viande. Le patient a attendu ou a bu de
l’eau pour être soulagé. Il est parfois contraint de sélectionner ses aliments et de les mastiquer
plus longtemps.
La dysphagie de type fonctionnel résulte d’un trouble de la motricité, intermittent (qui affecte
principalement le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO)). Elle ne dépend pas de la
consistance des aliments. Cette dysphagie est dite non sélective.
Les principaux éléments de l’analyse sémiologique d’une dysphagie sont :
- La localisation, bien qu’il n’y ait pas de corrélation entre le site de la dysphagie et
celui de l’obstacle. Le niveau du blocage n’a pas de valeur localisatrice. En effet, une
dysphagie œsophagienne peut avoir une symptomatologie projetée sur la région cervicale.
- L’électivité pour les solides (pain, viande), témoignant le plus souvent d’une sténose
organique. Par contre, elle témoigne d’une dysphagie fonctionnelle lorsqu’elle est ressentie
autant pour les liquides que pour les solides (mixte); elle est même parfois plus marquée pour
les liquides et elle est, de ce fait, qualifiée de paradoxale.
- Une dysphagie aux liquides et aux solides peut aussi témoigner d’une sténose
organique serrée qui, dans ce cas, est précédée d’une dysphagie très sévère aux solides.
- L’ancienneté.
- Les modes de début : brutal ou non. Une dysphagie aigue, chez un sujet vu en
urgence, est due à un corps étranger avalé par mégarde, en général alimentaire.
- Les modes évolutifs : progression plus ou moins rapide, intermittence (épisodes de
blocages entrecoupés d’intervalles libres). Une dysphagie occasionnelle, déclenchée par les
émotions ou les repas rapides est évocatrice d’une affection fonctionnelle. Elle peut être
capricieuse, se produisant par des accès imprévisibles.
- Les signes associés :
Amaigrissement, anorexie,
Pyrosis, régurgitations (alimentaires, acides, non acides), fausses routes, toux à la
déglutition, haleine fétide.

Hématémèse, dysphonie, hypersialorrhée, hoquet, douleurs thoraciques, dyspnée.
Otalgie réflexe est une douleur ressentie dans l’oreille en dehors de toute atteinte de
l’oreille (tympan normal). Elle oriente d’emblée vers le pharynx ou au vestibule laryngé
(cancer++).
Un amaigrissement peut résulter d’une dysphagie permanente ou se produisant fréquemment.
Analyse du terrain :
- Intoxication alcoolo-tabagique.
- RGO ancien, connu. L’installation d’une dysphagie s’accompagne d’une
amélioration du pyrosis et elle est évocatrice de l’installation d’une sténose œsophagienne.
-Maladie générale pouvant entraîner des troubles moteurs: diabète, sclérodermie.
- Affection neuromusculaire: myasthénie, syndrome de Parkinson, sclérose en plaque,
accident vasculaire cérébral, sclérose latérale amyotrophique.
- Immunodépression.
- Affection maligne.
- Exposition à des toxiques pour l’œsophage : médicaments, radiothérapie, caustiques.

OBJ-4. Identifier les différentes étiologies d’une dysphagie.
Les causes de dysphagie sont différentes selon qu’il s’agit d’une dysphagie oro-pharyngée ou
d’une dysphagie œsophagienne.
1. DYSPHAGIE ORO-PHARYNGEE :
Le plus souvent, il s’agit d’une pathologie organique orale ou pharyngée.
1.1.Obstacles mécaniques :
Tumeurs du pharynx : Tumeur bénigne ou maligne. Le cancer des voies aérodigestives
supérieures (VADS) est suspecté devant le terrain alcoolo-tabagique, une dysphagie haute
latéralisée, otalgie ipsilatérale, dysphonie, adénopathie sous-digastrique dure et fixe. Leur
recherche impose un examen ORL complet avec une nasofibroscopie.
Siège :
.Cavité buccale : Langue mobile, plancher buccal, Gingivo mandidulaire
.Oropharynx : amygdales palatines, base de langue, voile du palais
.Hypopharynx: Sinus piriformes, Région rétrocricoïdienne, Paroi postérieure, Bouche de
l’œsophage
.Larynx sus-glottique : épiglotte ++ (Les cancers de la glotte et de la sous-glotte ne sont pas
dysphagiants.)
.Pharyngolaryngé ou margelle laryngée
Le cancer de l’hypopharynx :
Ce cancer représente 15 % des cancers des VADS. Il touche les hommes alcoolo-tabagiques
ou les femmes atteintes d’un syndrome de Plummer- Vinson. L’âge de survenu est entre 40 et
70 ans.
Clinique : Dysphagie depuis quelques mois, d’aggravation progressive aux solides puis mixte
jusqu’à l’aphagie, unilatérale, souvent douleur surtout otalgie reflexe ++, adénopathie
cervicale du même côté (peut être révélatrice), Parfois dysphonie, dyspnée, Souvent AEG.
Examen : L’examen au nasofibroscope des VADS objective la tumeur directement ou montre
des signes indirects (stase salivaire, défaut d’ouverture du sinus piriforme) et évalue la
mobilité laryngée. Une appréciation des aires ganglionnaires cervicales est indispensable.
Diagnostic : La panendoscopie sous anesthésie générale permet d’évaluer la tumeur, le reste
des VADS et de faire des biopsies ce qui apporte la confirmation diagnostique.
Histologie : carcinome épidermoïde bien différencié 90%++

Les causes compressives extrinsèques
Il faut également rechercher des causes compressives extrinsèques : goitre thyroïdien
volumineux, adénopathie latéro-cervicale volumineuse, tumeur parapharyngée, ostéophyte
cervical. La TDM injectée apporte le diagnostic et précise l’extension.
Causes infectieuses :
Larynx : épiglottite, pyolaryngocèle.
Oropharynx : angine, pharyngite, phlegmon périamygdalien, abcès rétro-pharyngé…
Séquelles de radiothérapie.
Corps étranger : notamment une arête de poisson responsable d’une dysphagie aigue
douloureuse.
1.2.Troubles neuro-musclaires :
- Atteinte du système nerveux central : AVC, Parkinson, Sclérose en plaque, Sclérose
latérale amyotrophique, TC, tumeur cérébrale, démence.
- Neuropathies périphériques : diabète, amylose, polyradiculonevrite.
- Maladie neuro-musculaire : myasthénie, myasthénie deSteinert, myopathies
mitochondriales, dermatopolymyosite, polymyosite, lupus érythémateux disséminé, syndrome
de Sjogren, hypothyroïdie.
2. DYSPHAGIE ŒSOPHAGIENNE :
Les causes des dysphagies peuvent être réparties en deux grands groupes :
Les dysphagies liées à une lésion œsophagienne dites dysphagies lésionnelles ou
organiques. Il peut s’agir de :
- Sténose œsophagienne tumorale
- Sténose œsophagienne non tumorale
- Œsophagite non sténosante
- Anomalies anatomiques de l’œsophage : diverticules et anneaux œsophagiens
Les dysphagies liées à un trouble moteur de l’œsophage primitif ou secondaire dites
dysphagies non lésionnelles ou fonctionnelles.

2.1. Les causes de dysphagie lésionnelle :
Dans ce cas la dysphagie prédomine aux solides, s'aggrave progressivement, et retentit
habituellement sur l'état général.
2.1.1. Les étiologies tumorales :
ü Cancer de l’œsophage :
Il s’agit d’une des causes les plus fréquentes de dysphagie par obstacle organique. Il
représente le 3èmecancer digestif. Il touche essentiellement l’homme (sex ratio : 3/1) de plus
de 50 ans.
Le type histologique le plus fréquent est le carcinome épidermoïde (75% des cas) qui se
développe sur un terrain alcoolo-tabagique. Il peut s’associer à un cancer ORL ou
bronchique.L’adénocarcinome est le 2èmetype histologique qui se développe sur des lésions
d’endobrachy-œsophage compliquant un reflux gastro-œsophagien (adénocarcinome du
cardia).
La dysphagie révèle le cancer dans 90% des cas.
Elle est souvent intermittente et discrète au début, puis elle devient rapidement permanente,
d’abord aux solides (pain, viande), puis mixte à la fois aux solides et aux liquides.
L’amaigrissement et l’altération de l’état général sont rapides.
À un stade avancé, on peut trouver une aphagie avec hypersialorrhée, douleurs rétrosternales,
régurgitations alimentaires, fausses routes, hoquet, dysphonie (pouvant témoigner d’une
atteinte du nerf récurrent gauche par extension médiastinale).
Toute suspicion diagnostique de cancer de l’œsophage justifie une endoscopie œsogastrique
avec biopsies. L’endoscopie digestive haute visualise la tumeur (bourgeonnante, ulcérée ou
infiltrante), son pôle supérieur et son pôle inférieur, évalue son extension en circonférence, le
degré de sténose, recherche une muqueuse de Barrett (sous-jacente) et permet de faire des
biopsies pour examen anatomopathologique.
ü Cancer du cardia :
Cancer situé à la jonction œsogastrique, il est de type adénocarcinome.
ü Compression tumorale extrinsèque de l’œsophage :
Compression de l’œsophage par une tumeur du poumon, une tumeur médiastinale, des
adénopathies (lymphomes, métastases) ou une médiastinite carcinomateuse. L’endoscopie
digestive haute montre un aspect de compression extrinsèque de l’œsophage avec muqueuse
normale ; les biopsies sont généralement négatives. Le diagnostic se fait par le scanner
thoraco-abdominal.

ü Tumeurs bénignes de l’œsophage :
La tumeur la plus fréquente est le léiomyome (issu des cellules musculaires lisses). La FOGD
montre l’aspect de compression extrinsèque. Les biopsies sont habituellement superficielles et
négatives. L’échoendoscopie précise la couche à partir de laquelle se développe la tumeur,
son extension et oriente vers le diagnostic.
2.1.2. Les sténoses non tumorales :
ü Sténose peptique :
Complique un RGO avec œsophagite sévère ancienne non diagnostiquée et non traitée.
L’interrogatoire trouve la notion de pyrosis ou de régurgitations. Parfois ces symptômes sont
absents alors que le RGO est souvent sévère.
La dysphagie est progressive avec un amaigrissement modéré.
Le diagnostic se fait par FOGD qui retrouve une sténose œsophagienne régulière, centrée,
d’allure bénigne et permet de réaliser des biopsies systématiques afin d’éliminer un cancer.
En cas de sténose infranchissable, un transit œsophagien permet de montrer l’aspect d’une
sténose bénigne et son étendue.
La dysphagie survenue chez un patient ayant un RGO peut traduire une sténose peptique et
plus rarement la survenue d’un adénocarcinome sur EBO.
ü Sténose caustique :
Complique une œsophagite caustique. La notion d’ingestion de produit caustique, le plus
souvent volontaire, est précisée au cours de l’interrogatoire.
Elle survient 2 à 12 semaines après ingestion du caustique. La dysphagie est d’installation
progressive, d’évolution rapide pouvant aller jusqu’à l’aphagie.
Le diagnostic se fait par la FOGD qui retrouve une sténose œsophagienne cicatricielle
d’allure bénigne et permet de réaliser des biopsies systématiques. Le transit baryté de
l’œsophage montre une sténose bénigne bien centrée, régulière, en queue de radis.
Le risque de développement d’un carcinome épidermoïde est possible après plusieurs années
d’évolution.
ü Sténose radique :
Survient plusieurs mois ou années après une radiothérapie cervicale ou thoracique. La
dysphagie est progressive, souvent douloureuse et sévère, n’autorisant qu’une alimentation
liquide.
Le diagnostic repose sur la FOGD qui retrouve une sténose œsophagienne d’allure bénigne et
permet de réaliser des biopsies systématiques (rechercher un cancer, notamment radio-induit).

ü Sténose post chirurgicale :
- Dysphagie après chirurgie de RGO (post-fundoplicature) : La dysphagie est quasi-constante
après la réalisation d’une chirurgie anti-reflux. Elle disparait habituellement 6 à 8 semaines
après l’intervention. Deux types de dysphagies : précoces et tardives :
Dysphagie précoce : définie par la persistance de la dysphagie 6 à 12 semaine après la
chirurgie et peut être liée à :
Anomalie du montage antireflux (valve trop serrée, trop longue, en position intrathoracique,
malposition de la valve autour de l’estomac, hernie para-œsophagienne …) ou un trouble
moteur préexistant (dans ce cas la dysphagie est plutôt d’allure fonctionnelle).
Dysphagie tardive : altération du montage anti-reflux (déplacement de la valve autour de
l’estomac proximal, ascension intra-thoracique du montage ou hernie para-œsophagienne) ou
récidive du RGO avec constitution d’une sténose peptique.
- Sténose anastomotique (anastomose œso-gastrique ou œso-jéjunale).
Dans ces dysphagies postopératoires, l’exploration initiale repose sur la FOGD qui recherche
les anomalies anatomiques. Le TOGD est surtout performant pour le diagnostic de hernie
para-œsophagienne.
ü Corps étranger :
Liée à l’impaction d’un corps étranger dans la lumière œsophagienne. Le diagnostic est
souvent évident devant une dysphagie douloureuse ou aphagie faisant suite à l’ingestion d’un
corps étranger souvent alimentaire (arête de poisson, os de poulet…). Il s’agit d’une urgence
thérapeutique. La FOGD doit être faite en urgence pour enlever le corps étranger et rechercher
une éventuelle sténose sous-jacente + biopsies.
La complication principale est la perforation œsophagienne avec apparition d’une douleur
thoracique brutale et violente, à projection postérieure, un emphysème cervical, et au stade de
la médiastinite : fièvre et altération de l’état général. Lorsque la perforation est suspectée, une
TDM avec opacification aux hydrosolubles montre une fuite médiastinale du produit de
contraste.

ü Compressions extrinsèques : rares
Adénopathie tuberculeuse, mal de Pott, Ostéophyte cervical, goitre plongeant compressif,
thymome, fibrose médiatisnale.
Anévrysme aortique, hypertrophie auriculaire gauche ou anomalie artérielle telle que
« dysphagia lusoria » :C’est une artère sous-clavière droite aberrante qui est une
malformation de la crosse aortique et qui comprime la paroi postérieure de l’œsophage .Cette
anomalie anatomique est souvent asymptomatique mais peut devenir responsable d’une
dysphagie surtout après 40 ans.
2.2. Les Œsophagites non sténosantes :
ü Œsophagite médicamenteuse :
L’œsophagite médicamenteuse est provoquée par le contact prolongé d'un médicament avec
la muqueuse œsophagienne. Plus de 100 médicaments peuvent être responsables de cette
affection comme des antibiotiques surtout doxycycline, l’aspirine et les anti-inflammatoires,
les biphosphonates, chlorure de potassium...
Le diagnostic doit être évoqué devant une symptomatologie d'apparition récente, souvent
d'installation brutale, associant douleurs rétrosternales à type de brûlure et odynophagie, chez
un patient prenant un traitement per os depuis peu de temps (une semaine).
Le diagnostic est fait par la réalisation d’une FOGD qui permet d’éliminer d’autres
lésions.L'endoscopie met en évidence une ou plusieurs ulcérations œsophagiennes, plus ou
moins creusantes, voire une sténose, dont le caractère suspendu et la localisation au niveau du
tiers moyen de l'œsophage sont évocateurs de l'origine médicamenteuse.
L'évolution de ces œsophagites est le plus souvent favorable à l’arrêt du médicament, les
complications à type de perforation, de sténose ou d'hémorragie étant rares.
ü Œsophagites infectieuses :
- Œsophagites mycotique :
Il s’agit d’une infection à Candida albicans, qui peut être favorisée par une
immunodépression sévère (SIDA, lymphome, diabète, chimiothérapie, immunosuppresseur,
corticothérapie) ou une prise récente d’antibiotiques.
Le diagnostic est évoqué devant une candidose buccale et une odynophagie et confirmé par la
FOGD qui montre la présence de plaques blanchâtres, adhérantes, diffuses, parfois
confluentes avec un aspect en « rail ». Cet aspect est quasipathognomonique et l’examen
histologique n’est pas toujours nécessaire. L’examen histologique lorsqu’il est effectué
montre la présence de filaments mycéliens.

- Œsophagites virales :
Les agents les plus souvent en cause : CMV, HSV et varicelle-zona. Le diagnostic peut être
évoqué devant une dysphagie douloureuse brutale dans un contexte d’immunodépression
(infection VIH, diabète, corticothérapie, chimiothérapie, immunosuppresseur). Le diagnostic
est confirmé par la FOGD qui retrouve des lésions évocatrices (ulcérations secondaires à la
coalescence des vésicules érodées) et permet de faire des prélèvements pour analyse
anatomopathologique avec immunohistochimie et/ou PCR.
- Œsophagites tuberculeuse, syphilis, trypanosomiase : rares.
ü Œsophagite à éosinophile :
Il s’agit d’une maladie très fréquente chez l’enfant et l’adulte jeune, dont la physiopathologie
est assez mal connue mais qui fait très probablement intervenir des mécanismes
immunoallergiques, en particulier vis-à-vis de protéines alimentaires.
La triade clinique est très évocatrice : adulte jeune, terrain allergique 50% des cas (asthme,
dermatite atopique…), épisode d’impaction alimentaire (blocage des aliments dans la
lumière). L’interrogatoire révèle toujours l’existence d’une dysphagie ancienne la plus
souvent sans retentissement sur l’état général.
Les aspects endoscopiques peuvent être très évocateurs : des stries œsophagiennes donnant à
l’œsophage un aspect « pseudo-trachéal», des sillons longitudinaux, un aspect en pavage de la
muqueuse œsophagienne, des dépôts blanchâtres. Ces anomalies peuvent être discrètes ou
absentes ce qui justifie la réalisation de biopsies œsophagiennes systématiques (au minimum
5) en cas de dysphagie inexpliquée. Le diagnostic histologique repose sur la mise en évidence
d’une hyper éosinophilie intra-épithéliale (> 15 par champ à fort grossissement).
ü Les diverticules et anneaux œsophagiens :

Diverticule pharyngo-œsophagien de Zenker :
Il s’agit d’un diverticule de pulsion développé, aux dépens de la paroi postérieure du pharynx,
à partir de la muqueuse et sous muqueuse pharyngée et faisant hernie en regard d’une zone de
faiblesse musculaire entre les muscles crico-pharyngien et constricteur inférieur du pharynx .
Le diverticule se remplit de résidus alimentaires et vient alors comprimer l’œsophage
induisant une dysphagie haute intermittente.
Le diagnostic est évoqué chez un sujet habituellement âgé de plus de 65 ans présentant une
dysphagie de siège cervical haut, capricieuse avec des régurgitations faites d’aliments non

digérés parfois ingérés la veille spontanées ou provoquées par la palpation cervicale et
soulageant le patient.
L’existence de bruits hydro-aériques dans le cou (tuméfaction cervicale gargouillante) est
parfois perçue par le patient.
Une stagnation salivaire invalidante, la sensation de corps étranger, un enrouement
intermittent, l’existence de fausses routes alimentaires accompagnées d’épisodes infectieux
broncho-pulmonaires, une toux irritative persistante, représentent d’autres signes évocateurs.
La fétidité de l’haleine (halitose) est habituelle à un stade avancé de la maladie.
Le transit baryté pharyngo-œsophagien est un examen fondamental qui confirme le
diagnostic. L’incidence de face objective une poche diverticulaire arrondie ou ovalaire (image
d’addition) avec niveau hydro-aérique. De profil, le diverticule apparaîtra en situation
cervicale ou cervico-thoracique, retro-œsophagien, refoulant l’œsophage vers l’avant et
entraînant une compression de celui-ci.
L’endoscopie est complémentaire de l’examen radiologique, réalisée prudemment sous
contrôle de la vue en raison du risque de perforation du diverticule.
La cancérisation est possible mais rare (environ 1% des cas).
Autres diverticules œsophagiens :

Le mécanisme de formation de ces diverticules est variable :
- Diverticules de pulsion (hyperpression luminale secondaire à des troubles moteurs de
l’œsophage).
- Diverticules de traction (attraction de la muqueuse œsophagienne par une pathologie
médiastinale inflammatoire telle qu’une tuberculose ganglionnaire).
Le syndrome de Plummer Vinson (ou de Kelly Patterson) :

C’est une maladie rare, se voit surtout chez la femme jeune entre 35 et 60 ans, caractérisée par
une dysphagie cervicale associée à une anémie ferriprive hypochrome microcytaire et un
anneau (membrane) de l’œsophage supérieur. L’examen clinique peut montrer des signes de
sidéropénie. Le TOGD montre habituellement un aspect d’une corde nouée avec un
rétrécissement de l’œsophage cervicale (en regard de C6-C7). Le risque est la
dégénérescence. C’est un facteur de risque de cancer de l’hypopharynx et de l’œsophage
cervical. Le traitement repose sur la dilatation endoscopique et la supplémentation martiale.

La biopsie de la sténose est systématique au cours de l’endoscopie à la recherche d’un cancer.
La surveillance doit être prolongée.
L’anneau de Schatzki :
Diaphragme muqueux annulaire situé au dessus d’une hernie hiatale. La dysphagie est
intermittente avec des périodes de sédation complète. La fibroscopie permet de faire le
diagnostic en montrant un petit anneau donnant parfois un ressaut lors de franchissement s’il
est serré. Il peut être effondré à la pince, dilaté aux ballonnets ou à la bougie ou encore
sectionné à l’anse diathermique.
2.2. Les causes de dysphagie fonctionnelle :
Dans ce cas, la dysphagie prédomine sur les liquides, elle est dite paradoxale.
ü Les troubles moteurs primitifs de l’œsophage :
L’achalasie primitive:
L’achalasie, encore appelée mégaœsophage idiopathique (MOI) ou cardiospasme, est une
pathologie qui représente le trouble moteurprimitif de l’œsophage le plus fréquent et le mieux
caractérisé. Elle est caractérisée par un dysfonctionnement de la relaxation du sphincter
inférieur de l’œsophage (SOI) et un apéristaltisme du corps œsophagien.
C’est une maladie rare qui survient à tout âge (souvent entre 50 et 60 ans), et touche aussi
bien l’homme que la femme (Sex- Ratio = 1). Son incidence est de 1,6/100.000 habitant /an
dans les pays occidentaux.
L’achalasie peut apparaître dans un contexte familial, une association avec le système HLA
DQ W1 a été signalée.
Physiopathologie : La physiopathologie de l’achalasie reste inconnue.Les anomalies les plus
caractéristiques sont lésions inflammatoires du plexus myentérique et la diminution forte des
neurones dans les ganglions myentériques.
Plusieurs observations suggèrent un dysfonctionnement du système nerveux inhibiteur de
l’œsophage. La réduction de l’activité inhibitrice notamment des contingents neuronaux sous
la dépendance du monoxyde d’azote et de VIP explique la relaxation médiocre du SIO en
réponse à la déglutition et la pression de repos élevée du SIO.
L’innervation cholinergique semble conservée.
L’étiologie reste inconnue : une infection par un virus neurotrope a été évoquée mais non
confirmée, des anticorps dirigés contre les neurones des plexus myentériques ont été
identifiés, mais leur implication dans la pathologie n’est pas établie.

Clinique :
- La dysphagie, ancienne, évoluant depuis plusieurs années est le signe révélateur habituel.
Initialement la dysphagie est intermittente capricieuse plus marquée pour les liquides
(paradoxale), déclenchée par les émotions ou les boissons froides et cédant lors de
manœuvres inspiratoires, lors de changements de position, les manœuvres de Valsalva ou la
surélévation des bras au dessus de la tête.
À un stade plus évolué, la dysphagie perd ses caractères évocateurs d'un trouble moteur. Elle
devient permanente, affecte les solides et les liquides, et entraîne un amaigrissement qui peut
être important.
Des régurgitations peuvent se voir dans 90% des cas. Elles sont post prandiales précoces, puis
devenant tardives et d’odeur fétide témoignant de la présence d'une stase œsophagienne.
Des douleurs thoraciques rétro-sternales peuvent survenir au cours de l’évolution de la
maladie. Ces douleurs sont fréquentes chez le sujet jeune, et en cas d’une forme particulière
dite achalasie vigoureuse.
D’autres symptômes peuvent se voir comme l’hyper sialorrhée, le pyrosis, les épigastralgies
et l’halitose.
L’examen clinique est habituellement normal en dehors du stade des complications.
Examens complémentaires :
- L'endoscopie digestive haute : doit être réalisée de première intention chez un patient à
jeun. Elle peut être normale ou montrer une résistance lors du passage de l’endoscope à
travers le cardia « signe de Ressaut ». L’impossibilité de franchir le cardia par l’endoscope
exclu le diagnostic d’une achalasie primitive.
A un stade avancé l'endoscopie montre un œsophage dilaté, atone, contenant des résidus
alimentaires.
- La manométrie conventionnelle :examen clé du diagnostic.
-Elle permet la mesure des pressions.
-Elle met en évidence l’absence totale de péristaltisme dans le corps de l'œsophage (des
contractions œsophagiennes non propagées de faible amplitude en réponse à des déglutitions
d'eau : critère obligatoire du diagnostic).
-Elle peut montrer l’absence de relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage en fin de
déglutition associée à une hypertonie du SIO (>45 mmHg). Ces anomalies sphinctériennes
peuvent manquer au stade initial.

- La manométrie à haute résolution (MHR): est actuellement l’examen de référence pour la
caractérisation des TMO :
L’achalasie est définie par une pression de relaxation intégrée (PRI) du SIO > 15 mmHg.
La PRI correspond à la pression moyenne la plus faible enregistrée pendant 4 secondes au
niveau de la JOG lors des déglutitions).
Elle permet d’identifier 3 types différents d’achalasie de l’œsophage :
- Le type I : dit« classique », dans lequel il n’y a aucune contraction dans l’œsophage en
réponse à une déglutition.
- Le type II : dans lequel il existe une pressurisation de l’œsophage avec augmentation
de la pression œsophagienne, liée la compression du bolus ingéré entre le SSO et l’obstacle
fonctionnel cardial.
-Le type III : correspond à l’achalasie « spastique » dans laquelle il existe des ondes
œsophagiennes non propagées et de grande amplitude.
- Le transit œsophagien : Il a une sensibilité faible pour le diagnostic. Il montre les signes
suivants :
- Absence de la poche à air gastrique.
- Dilatation de l’œsophage (parfois avec des niveaux hydro-aériques).
- Rétrécissement progressif régulier court du bas œsophage : aspect effilé en « bec d’oiseau ».
- Stase alimentaire.
- Aspect en « chaussette » à un stade avancé.
Complications :
-Respiratoires : toux, dyspnée, broncho-pneumopathie aigue puis chronique, abcès
pulmonaire, secondaires à l’inhalation du liquide de stase œsophagien, à un stade évolué de la
maladie.
- Œsophagite de stase : secondaire à la stase alimentaire. Une greffe candidosique est
possible.
- La dégénérescence : secondaire à l’œsophagite ; survient après 20 ans d’évolution. Il s’agit
d’un carcinome épidermoïde.
Obstruction fonctionnelle du SIO :
Défaut de relaxation du SIO avec souvent une hypertonie du SIO. La PRI est> 15 mmHg.
Les contractions sont propagées.
Clinique : dysphagie, douleur thoracique.

Spasme œsophagien :
La maladie des spasmes diffus est caractérisée en manométrie par des contractions
œsophagiennes simultanées, de grande amplitude > 20% des déglutitions ; Temps de latence
distale < 4,5 sec ; SIO normal.
La clinique associe à des degrés variables une dysphagie avec des douleurs thoraciques.
Transit œsophagien : aspect en « pile d’assiette ».
Œsophage casse-noisettes :
L’œsophage casse-noisettes (nutcracker oesophagus) est caractérisé par des ondes
péristaltiques (propagées) anormales, prolongées et de très grande amplitude prédominant
dans la partie distale de l'œsophage.La relaxation du SIO est normale.
- Clinique : douleurs thoraciques, dysphagie qui s’explique par ces contractions
« spasmodiques » qui obstruent la lumière œsophagienne survenant soit après la déglutition
ou spontanément.
- Manométrie HR : intégrale des contractions distales > 5000 mmHg ; SIO normal.
- Le transit œsophagien : montre l’aspect classique de l’œsophage en « tire bouchon » ou en
« pile d’assiette » (images de rétrécissement et de dilatation).
Œsophage marteau-piqueur :
L’œsophage marteau-piqueur (jack-hammer oesophagus) est peu fréquent. Il peut être
secondaire à un obstacle de la jonction œsogastrique, être associé à un reflux acide, à une
œsophagite à éosinophiles ou être idiopathique.
Les symptômes révélateurs sont : la dysphagie, des signes cliniques de reflux et des douleurs
thoraciques.
En MHR, il est caractérisé par la présence d’au moins une contraction hypertonique avec une
intégrale de contraction distale (ICD) > 8 000 mmHg.s.cm. Ces contractions hypertoniques
sont souvent répétitives.

Hypopéristaltisme œsophagien :
Encore appelé contractions œsophagiennes inefficaces. En manométrie, plus de 30% d’ondes
œsophagiennes distales d’amplitude < 20 mmHg. La pression du SIO est normale. Au
maximum, absence de contractions (péristaltisme est totalement absent).
Sur le plan clinique, ces troubles se manifestent par une dysphagie et des symptômes de reflux
(pyrosis).
Les troubles moteurs secondaires de l’œsophage :
Achalasie secondaire : pseudo achalasie :
Les aspects cliniques, radiologiques et manométriques peuvent être semblables à ceux d’une
achalasie primitive. La manomètrie ne permet pas de distinguer une achalasie primitive d’une
achalasie secondaire.
Elle est d’origine néoplasique :
- Soit liée à un syndrome paranéoplasique (anticorps anti plexus myentérique) : les
causes sont : Cancer du poumon à petite cellule, œsophage, estomac, pancréas, plèvre,
prostate, maladie de Hodgkin, lymphome.
- Soit liée à un envahissement du plexus myentérique : par un cancer de l’œsophage,
gastrique, du cardia.
Devant tout tableau d’achalasie récent, ou avec amaigrissement, il faut éliminer une achalasie
secondaire (scanner, FOGD, échoendoscopie).
Atteinte neurologique diffuse :
Pseudo obstruction intestinale chronique de l’intestin, amylose, Maladie de Chagas.
La maladie de Chagas est une maladie parasitaire due à trypanosomia cruzi qui touche des
ganglions et plusieurs viscères : cœur, digestifs, rein, poumon. L’atteinte cardiaque
conditionne le pronostic : Troubles de rythme et de la conduction. Elle peut donner le même
tableau clinique et manométrique de l’achalasie. Le diagnostic de la maladie se base sur les
données épidémiologiques, la sérologie parasitaire et la présence d’autres atteintes :
mégacolon, dilatation du duodénum et dilatation de l’uretère.
Les troubles moteurs secondaires à des maladies de système :
Caractérisés par une hypotonie du SIO, une relaxation normale et un hypopéristaltisme. Les
causes sont la sclérodermie, la polymyosite, le lupus, la polyarthrite rhumatoïde…

OBJ-5. Planifier la stratégie d’explorations d’une dysphagie en fonction des orientations

étiologiques.
L’Endoscopie œso-gastro-duodénale est l’examen de première intention devant toute
dysphagie quelque soit son type. Elle permet d’explorer l’œsophage, le cardia et la région
sous cardiale.
En cas de dysphagie lésionnelle, la FOGD permet de montrer un obstacle au niveau de
l’œsophage ou du cardia. Elle permet de préciser également le type de lésion, son siège, son
étendue en hauteur et en circonférence, et de pratiquer des biopsies.
En cas de dysphagie à endoscopie « normale », il est indispensable de réaliser des biopsies
œsophagiennes, à la recherche d’une œsophagite à éosinophiles. Il faut effectuer au moins 5
biopsies étagées sur toute la hauteurœsophagienne.
Autres examens morphologiques :
La Nasofibroscopie : fait partie intégrante de l’examen ORL, simple, au fauteuil, est
systématique en première intention devant toute dysphagie haute. Elle permet de détecter une
cause tumorale pharyngée, un trouble neurologique du carrefour pharyngolaryngé (paralysie
du pharynx et/ou du larynx).
Lorsque l'endoscopie œso-gastro-duodénale montre un aspect de compression extrinsèque
avec muqueuse normale, le scanner thoracique permet de chercher une lésion médiastinale
et apprécie l'extension pariétale, médiastinale et ganglionnaire des cancers.
L'écho-endoscopie est l'examen qui explore le plus précisément la paroi œsophagienne en cas
de tumeur sous muqueuse en explorant l'atteinte des différentes couches, et des structures
péri-œsophagiennes. Elle apprécie l'extension pariétale des tumeurs, détecte les adénopathies
métastatiques et différencie les lésions sous-muqueuses intramurales des compressions
extrinsèques. L'existence d'une sténose en limite les performances.
En cas de sténose non franchie par le fibroscope, le transit baryté de l'œsophage peut être
fait en deuxième intention. Il précise la topographie, l’aspect, et l'étendue de la sténose. Le
scanner thoracique permet de montrer l’extension pariétale et en péri-œsophagien de la lésion.
Si l'endoscopie œso-gastro-duodénale est normale, avec des biopsies négatives, il faut
chercher un trouble moteur œsophagien. La manométrie œsophagienne est l’examen clé
pour le diagnostic. Elle permet de retenir le diagnostic et de typer le trouble moteur en cause.

Actuellement, on tend de plus en plus à utiliser la manométrie à haute résolution qui permet
une représentation tridimensionnelle des pressions au niveau du corps de l’œsophage et du
sphincter inferieur.

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commun de Résidanat Juillet 2019 1

Fig. 1. Situation de l’œsophage (vue latérale droite et coupe transversale).

Il mesure 25 cm de long et 2 à 3 cm de diamètre.

Fig. 2. Division de l’œsophage et correspondances endoscopiques (vue de face)

L’œsophage présente à décrire :

Fig. 3. Transit œso-gastro-duodénal de face montrant les rétrécissements.

Fig. 4. Structure de la paroi œsophagienne (coupe frontale).

Fig. 5. Jonction pharyngo-œsophagienne.

II. ŒSOPHAGE THORACIQUE :

Fig. 6. Vue de face de l’œsophage abdominal.

Fig. 7. Sphincters œsophagiens et pression dans l’œsophage (d’après

ü Les diverticules et anneaux œsophagiens :

Autres diverticules œsophagiens :

Le syndrome de Plummer Vinson (ou de Kelly Patterson) :

OBJ-5. Planifier la stratégie d’explorations d’une dysphagie en fonction des orientations

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