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    Sinistre

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    Ce document décrit un sinistre automobile. Il contient les détails du véhicule assuré, du conducteur, des passagers, des circonstances de l'accident et des dommages subis.

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    réinventons / notre métier

    A DEPOSER DANS UN DELAI


    DECLARATION DE SINISTRE AUTOMOBILE MAXIMUM DE 5 JOURS

    ASSURE: Nom , Prenom : Ann Oneil Police d'Assurance

    Profession : N° : 62365FJ39888
    Adresse : uNr64wJdGo

    VEHICULE ASSURE: Marque et Carrosserie: Vernon Henry


    Immatriculation : Allistair Mccullough
    Puissance Fiscale : 94
    P.T.C.A : 1970-12-22
    Usage : Dieter Mcfarland
    Date visite technique : 1970-12-22
    Zone habituelle de circulation : Lisandra Garner

    CONDUCTEUR: Nom et Prénoms : Ulric Perry


    Liens avec l'Assuré: Ray Nichols
    Age: 65 ans
    Catégorie permis de Conduire : Nadine Robinson
    N° et Date de délivrance: Louis Gilbert
    N° Capacitïé : 56

    CONDUCTEUR HABITUEL: Nom et Prénoms : September Brady


    Activité Professionnelle : Robin Blackburn
    Age: 99 ans

    PASSAGER : Leandra Thornton


    Déclare un sinistre survenu le : 2016-10-19 11:48:00
    Lieu exact : Brenden Bishop
    venant de : Anne Carey Allant à: Nita Haney

    CIRCONSTANCES ET EXPOSES DES FAITS CROQUIS DES LIEUX

    Provident quam ab m Officia repellendus

    Temoins : Jamalia Jenkins

    P.V. établi par : System Admin

    ADVERSAIRE : Nom et Prénoms : Talon Wilcox


    Adresse: Kareem Reyes

    VEHICULE : Marque et Type: Yuri Garner


    Immatriculation : Sopoline Dyer
    Visite Technique (période de validité) : 1984-09-02
    Assuré à la Compagnie : Nadine Walters
    Par la Police N° : 3
    Zone habituelle de circulation : Scott Lee

    CONDUCTEUR: Nom et Prénoms : Aline Vaughn


    Permis de conduire (Catégorie et W) : Camille Carey
    Date de délivrance: 2013-06-03
    N° Capacité : 93

    DOMMAGE

    PAR ASSURE : PAR L'ADVERSAIRE:


    Corporels: Corporels:
    Qui aute eos facili Aliqua Libero verit
    Matériels: Matériels:
    Ea incididunt volupt Temporibus ut porro
    vehicule visible chez: Orla Slater vehicule visible chez: Ima Baker
    Date et Signature de l'Assuré:
    Date de réception de la Déclaration et Signature
    (et non celle du conducteur si celui-cI n'est de l'Assureur
    pas assuré)

    AXA CAMEROUN - 309, Rue BEBEY Eyidi • B.P. 4068 Douala-Cameroun' S.A. au capital de 5 000
    760 000 F.CFA entièrement libéré Téléphone: (237) 233.42.31.59/233.42.31 .71/233.42.62.71
    /233.42.67.72' Fax; (237) 233.42.64.53 • E-mail; axa.cameroun@axa.cm Entreprise régie par le code
    des assurances ·RC Douala 4652 • N° Contribuable M AAAR8E908TF 00

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