Pharmacovigilance Internationale Vol1 No1 2011
Pharmacovigilance Internationale Vol1 No1 2011
Pharmacovigilance Internationale Vol1 No1 2011
Domaine de la pharmacovigilance
La pharmacovigilance désigne les activités relatives à la détection, à l’évaluation, à la
compréhension et à la prévention des effets indésirables ou tout autre problème lié à la sécurité
des médicaments et de leur usage. Elle englobe notamment la gestion des risques liés aux
médicaments et la prévention des erreurs médicamenteuses, la diffusion d’informations sur les
médicaments, l’action en faveur d’un usage rationnel des médicaments et la préparation aux
situations de risques.
L’effet indésirable qui fait l’objet de la pharmacovigilance, est toute réaction à un médicament
administré au malade, qui est nocive et non intentionnelle, survenant à des doses normalement
utilisées chez l’homme dans le but de traiter une maladie, de la prévenir (par exemple certain
médicaments à usage prophylactique, les vaccins « vaccinovigilance ») ou toute substance que
l’on utilise pour modifier une fonction physiologique. Dans une déclaration récente (Berlin 2005),
l’effet indésirable a subi une extension et il peut être assimilé à une réaction aux dispositifs
médicaux, aux médicaments traditionnels améliorés, aux produits naturels utilisés en
thérapeutique. Plus récemment encore, d’autres problèmes comme les erreurs
médicamenteuses, l’usage de médicaments en dehors de leurs indications, les interactions qui
ont tous un impact sur la sécurité du patient sont désignés comme relevant du champ de la
pharmacovigilance. L’effet indésirable qui est provoqué par une intoxication accidentelle ou
volontaire, une toxicomanie, n’est pas du domaine de la pharmacovigilance.
Le Centre nationale de pharmacovigilance et de matériovigilance (CNPM) est doté de moyens
pour accueillir les déclarations volontaires des praticiens du terrain qui rencontrent des effets
indésirables des médicaments administrés aux malades. La déclaration d’effet indésirable peut
être faite sur une fiche de déclaration (fiche jaune)1 ou directement sur le site web du Centre
(www.cnpm.org.dz). Le CNPM organise des pré enquêtes et des enquêtes auprès des utilisateurs
pour savoir si le médicament est réellement en cause dans l’effet indésirable notifié et s’il doit
proposer des mesures correctrices au Ministre de la santé après la prise d’autres avis, notamment
auprès des principaux utilisateurs du médicament en cause et de ses fabricants.
La pharmacovigilance internationale
La pharmacovigilance mondiale est coordonnée par le Centre collaborateur de l’OMS qui se
trouve à Uppsala en Suède (Uppsala Monitoring Centre : www.who-umc.org) dont le CNPM est
membre de la collaboration internationale. Cette coordination internationale est indispensable
pour détecter les effets indésirables rarissimes et promouvoir des échanges entre les centres
nationaux. Vous trouverez ici un bilan pour l’année 2010 de cette collaboration internationale.
1
Fiche jaune à demander en téléphonant au CNPM : Tel/ fax : (021) 36 28 84 ou (021) 36 37 91.
2
World Health Organization - Pharmaceuticals : Restriction in use and availability - WHO/EMP/QSM/2010.3
1
Dénomination Acide Mefenamique
Commune
Internationale
Code 04 B 048, 04 B 065
enregistrement 04 B 066
Dénomination Ceftriaxone
Commune
Internationale
Code 13 B 158 13 B 019 13 B 247
enregistrement 13 B 255 13 B 326
Noms de marques ROCEPHIN, TRIAXONE,
CEFAXONE, NOVOCEF,
CEFTRIAXONE, MESPORIN,
OPRAMAX, FARSEF
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
Canada 2008 Restriction d'associer ceftriaxone avec toute
solution contenant du Calcium
Référence: Health Canada, 31 juillet 2008
(www.hc-sc.gc.ca)
Malaisie Dec 2009 En plus de la recommandation ci-dessus,
ceftriaxone a été contre-indiquée chez le nouveau
né de moins de 28 jours si celui-ci nécessite
l'administration en I.V de produits à base de
calcium car risque de précipitation. En cas de
nécessité absolue d'utiliser des produits à base de
calcium, il faudra alors penser à les administrer de
façon séparée,
Etre particulièrement attentif à la composition du
diluant de la ceftriaxone de façon à éviter ceux qui
contiennent du calcium pour voie I.V
Référence : 1. Information for Healthcare
Professionals : Ceftriaxone FDA MedWatch,2008
2. Update prescribing information for
all ceftriaxone products marketed in Canada,2008
Etats-Unis 2009 Contre-indication absolue de l'association
d'Amérique (USA) ceftriaxone et produits contenant du calcium chez
le nouveau-né de moins de 28 jours. Ceftriaxone
ne doit jamais être perfusée dans un montage en
Y quelque soit l'âge de l'enfant. Si nécessité
absolue il faut les employer séparés à distance
2
dans le temps,
Dénomination Clindamycine
Commune
Internationale
Code 13 D 024 13 D 025 07 B 147
enregistrement 07 B 159
Noms de marques LISACLIN, DALACINE,
CLINDAMYL, CLINIMYCIN,
CLINARAM, CLINDACIN
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
Irak avr-09 Restriction d'usage aux seuls cas avec allergie à
la pénicilline
Référence : Communication du Centre National
de Pharmacovigilance en mai 2010
Dénomination Clopidogrel
Commune
Internationale
Code 06 J 159
enregistrement
Noms de marques PLAVIX , PLAKYL
CARDIX, CARDIOFLUX
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
Union Européenne 2009 Recommandation de ne pas utiliser des
(UE) inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à moins
que le bénéfice des IPP soit vital pour le malade,
Références : 1. Public statement EMA, 17 March
2010 ; 2. WHO Pharmaceuticals Newsletter No 2,
2010
3
Références : 1. Prescriber Update Volume 30, No
3, août 2009 ; 2. WHO Pharmaceutical Newsletter
No 4, 2009
Dénomination Clozapine
Commune
Internationale
Code 16 A 096 ,16 A 097
enregistrement
Dénomination Codeine,
Commune
Internationale
dihydrocodeine
Code 20 B 029, 20 B 030, 20 B 031
enregistrement 20 B 053, 20 B 054, 20 B 203,
03 B 026, 03 B 027, 03 B 028.
Noms de marques NEO-CODION ENFANT, NEO-
CODION ADULTE, NOVAKOD,
POLERY ADULTE,
PECTORAL OBERLIN
ENFANTS, PECTORAL
OBERLIN ADULTE,
COPRALGIR, CODOLIPRANE,
COPARAMOL, COPRALGIR,
CODOLIPRANE,
COPARAMOL, EFFERALGAN
CODEINE, DAFALGAN
CODEINE
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
4
Royaume Uni (UK) 2009 L'Agence britannique (MHRA) que la codéine et
ses dérivés sont responsables de manifestations
d'accoutumance avec apparition de céphalées si
l'usage prolongé dépasse 3 jours. Les fabricants
doivent enlever de leurs notices toute référence
en relation avec un usage pour calmer la toux,
grippe ou douleur légère. L'emballage doit
contenir l'équivalent d'un traitement de 3 jours
Référence : 1. Safety warnings and messages for
medicines, MHRA, 2 septembre 2009
(www.mhra.gov.uk) ; 2. WHO Pharmaceutical
Newsletter No 2. 2009
Dénomination Colchicine
Commune
Internationale
Code 21 B 009
enregistrement
Noms de marques COLCHICINE OPOCALCIUM
Dénomination Cyproterone
Commune
Internationale
Code 09 A 002
enregistrement 09 P 069, 09 P 069
Noms de marques DIANE 35, LUMALIA,
ANDROCUR
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
Biélorussie févr-10 Les dosages supérieurs à 2 mg (Androcur) sont
contre-indiqués chez les malades ayant eu des
antécédents ou bien porteurs de méningiome.
Une preuve d'association entre cyprotérone et
méningiome a été établie.
Référence : Communication du Centre National
de Pharmacovigilance, avril 2010,
3
: Les inhibiteurs de CYP3A4 sont amiodarone, clarithromycine, diltiazem, erythromycine, itraconazole, ketaconazole,
ritonavir et le jus de pamplemousse.
5
UK 2009 L'Agence britannique (MHRA) a informé le corps
médical de l'interdiction de la prescription de
cyprotérone aux doses égales ou supérieures à
25 mg/j car des méningiomes multiples on été
rapportées à ces doses lors d'emploi prolongé.
Référence : 1, Drug Safety Update, MHRA,
Volume 3, octobre 2009 ; 2. WHO Pharmaceutical
Newsletter No 6, 2009 & No 1, 2010.
Dénomination Deferasirox
Commune
Internationale
Code 24 D 017, 24 D 018, 24 D 019
enregistrement
Noms de marques EXJADE
Dénomination Desmopressine
Commune
Internationale
Code 09 J 042, 09 J 131, 09 J 134,
enregistrement 12 H 038
6
Dénomination Dextropropoxyphene
Commune
Internationale
Code 03 D 059, 03 D 010 03 D 090
enregistrement
Noms de marques XALGESIC, DIAVIC,
PARADEX, PARALVIC,
DEXTROPOPOXYPHENE/
PARACETAMOL,
DEXTROPROPOXYPHENE
CHLORHYDRATE /
PARACETAMOL BIOGARAN,
DI-ALGIC, DI-CETALGIC, DI-
PARACETAL, SAPALVIC, DI-
PRALGIC, BI-ANTALGIQUE,
PAMAFEN, DI-ANTALVIC,
BIOTALVIC, DI-DOLYC,
DOLOGESIC
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
UE 2009 Retrait du marché à travers toute l'Europe à cause
du risque de surdosage toxique et mortel, Après
hésitation, l'UE a décidé le retrait de son marché
parce qu’aucune mesure de lutte contre le
surdosage n'a été trouvée.
Référence : 1. Press Release, EMA, 25 juin 2009
(www.ema.europa. Eu)
Dénomination Efalizumab
Commune
Internationale
Code 07 L 143
enregistrement
Noms de marques RAPTIVA
7
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
Canada 2009 Suspension de la prescription pour raison de
sécurité
Référence : 1. Advisories, Warnings and Recalls,
Health Canada, 20 Jan 2009 ; 2. WHO
Pharmaceutical Newsletter No 2, 2009.
Dénomination Fentanyl
Commune
Internationale
Code 03 G 076, 03 G 077, 03 G 078,
enregistrement 03 G 079, 03 G 106
8
Noms de marques DUROGESIC 12µG/HEURE,
DUROGESIC 25µG/HEURE
DUROGESIC 50µG/HEURE
DUROGESIC 75µG/HEURE
DUROGESIC 100µG/HEURE
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
UE 2008 EMA recommande la suspension de la
commercialisation du système (Ionsys) pour
l'administration transdermale du fentanyl à cause
d'un risque de surdosage.
Référence : 1. EMA, 20 novembre 2008 (www.
Ema. Europa. Eu) ; 2. WHO Pharmaceuticals
Newsletter No 5 & 6, 2008
Dénomination Flecaïnide
Commune
Internationale
Code 06 D 046
enregistrement
Noms de marques FLECAINE
9
Dénomination Gadodiamide
Commune
Internationale
Code 08 A 039
enregistrement
Noms de marques OMNISCAN
Dénomination Gonadotrophine
Commune
Internationale
chorionique
Code 09 J 045
enregistrement
Noms de marques PROFASI
Dénomination Goseriline
Commune
Internationale
Code 09 J 095
enregistrement
Noms de marques ZOLADEX
10
Dénomination Isotretinoïne
Commune
Internationale
Code 07 L 058, 07 L 059, 07 L 144,
enregistrement 07 B 090
Noms de marques CURACNE 5MG,
ROACCUTANE, CURACNE
10MG
AKNETT, RETANE 20,
ISOTREX
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
Nouvelle Zélande 2009 A cause de son pouvoir tératogénique important,
isotrétinoïne est contre-indiquée chez la femme
enceinte ou susceptible de le devenir.
Référence :1. Prescriber Update, Volume 30, No
2, Medsafe, mai 2009
Dénomination Ketoprophène
Commune
Internationale
Code 04 B 016, 04 B 017, 04 B 018,
enregistrement 04 B 032, 04 B 034, 04 B 032,
04 B 049
04 B 053, 04 B 057,
Noms de marques PROFENID, BIPROFENID,
KETOFEN LP, PROFEN,
PROFENID, KETOFENID,
KETONAL, FLEXEN,
KETOPROFENO
RATIOPHARM, KETOFAN,
PROFELADJ, KETUM 2.5%,
GEPROFEN, SAIFEN,
KEFENTECH,
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
Egypte juin-08 Interdiction de prescription de posologie > 2
mg/kg/jour. Contre-indication pour les enfants
âgés de moins de 6 mois, les formes injectables
et suppositoires sont prohibées chez l'enfant. Le
gel est retiré du marché,
Référence : Communication du Centre National
de Pharmacovigilance d'Egypte,
11
France 12-janv-10 Retrait par Afssaps de la forme gel du kétoprofène
pour photoallergie cutanée
Référence : Retrait de lots et de produits, Afssaps
janv. 2010,
Dénomination Métamizole
Commune
Internationale
Code 10 D 034
enregistrement
Noms de marques AVAFORTAN
Dénomination Méthylthioninium
Commune
Internationale
Code 17 E 128
enregistrement
Noms de marques BLEU DE METHYLENE,
COLLYRE BLEU LAITER
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
UK 2009 Interdiction d'utilisation en chirurgie à cause de
risques de neurotoxicité centrale par interaction
avec les médiateurs sérotoninergiques. Il est
contre-indiqué de les utiliser en cas de traitement
antidépresseurs, clomipramine,
Référence : 1. Drug Safety Update, MHRA,
Volume 2, Issue 9, April 2009 ; 2. WHO
Pharmaceuticals Newsletter No 3, 2009
Dénomination Metoclopramide
Commune
Internationale
Code 10 F 042, 10 F 043, 10 F 044,
enregistrement 10 F 045, 10 F 152
Noms de marques PRAMIDOL, METOCLAM,
METOCAI, METOPRIN,
CLOPRAMID, PRIMPERAN,
PRIMPERAN ENFANTS ET
NOURRISSONS, PRAMIDOL,
GEMPERAN, PYLOMID,
METOSIL, PASPERAN,
MEPRAMIDE,
METOCLOPRAMIDE,
Dénomination Misoprostol
Commune
Internationale
Code 10 A 039
enregistrement
Noms de marques MISOTEC
Dénomination Nifuroxazide
Commune
Internationale
Code 10 C 016, 10 C 017, 10 C 018
enregistrement
Noms de marques ERCEFURYL,PANFUREX,
SEPTINAL, NIFUROXAZIDE,
NIFAZID, NIFUROXAZIDE
LPA, NIFROZID, DIAFEX,
NIFUROXAZIDE RIVO,
DIAFURYL, SEPTINAL, NIFUR
RATIOPHARM, DYSENTYL,
NIFUROXAZIDE IVAL,
NIFUROZID, XEFURYL,
NOVAFURYL,
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
13
Belgique 2008 Retrait du marché à cause de la constatation d'un
rapport bénéfice-risque négatif, et manque de
preuve de son efficacité (aucune résorption
digestive) et à cause de l'existence de procédés
thérapeutiques alternatifs plus efficaces,
Référence : Communication du Centre National
de Pharmacovigilance de Belgique, octobre 2008
Dénomination Nimesulide
Commune
Internationale
Code 04 B 067
enregistrement
Noms de marques APONIL
14
Mexique Restriction d'usage du numesulide chez l'enfant et
l'adulte à cause de notifications d'effets
hépatotoxiques
Référence : Communication du Centre National
de Pharmacovigilance du Mexique, mai 2010
Dénomination Norfloxacine
Commune
Internationale
Code 13 K 229
enregistrement
Noms de marques UROBACID, NORFLOX-
HISPAL,
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
UE 2008 La CHMP met en garde contre l'usage de la
norfloxacine orale pour traiter les pyélonéphrites
compliquées à cause d'un rapport bénéfice-risque
défavorable dans ce type d'infection rénale. Cette
restriction concerne uniquement cette infection et
la norfloxacine peut être utilisée dans d'autres
15
traitements d'infections,
Dénomination Phenylpropanolamine
Commune
Internationale
Code 22 A 026
enregistrement
Noms de marques GRIPEX
Dénomination Piroxicam
Commune
Internationale
Code 04 B 021, 04 B 022, 04 B 023
enregistrement 04 B 024 04 B 038, 04 B 041,
04 B 054, 21 A 005
16
Canada 2009 Santé Canada a recommandé de ne pas prescrire
le piroxicam pour traiter à court terme les douleurs
aigües et les inflammations afin d'éviter le risque
d'effets indésirables gastro-intestinaux et les
réactions dermatologiques. Piroxicam peut être
utilisé comme antalgique dans les douleurs
chroniques et l'inflammation en cas d'arthrites
chroniques (ostéoarthrite, arthrite rhumatoïde,
spondylarthrite ankylosante).
Référence : 1, Advisories, Warnings and Recalls,
Health Canada, 25 June 2009 ; 2. WHO
Pharmaceutical Newsletter N° 4, 2009.
Dénomination Promethazine
Commune
Internationale
Code 01 A 011,
enregistrement ((01 A 012, 01 A 013))
supprimer
17
Dénomination Télithromycine
Commune
Internationale
Code 13 E 263
enregistrement
Noms de marques KETEK
Dénomination Tibolone
Commune
Internationale
Code 09 B 128
enregistrement
Noms de marques LIVIAL
Dénomination Tinzaparine
Commune
Internationale
Code 12 B 078, 12 B 079, 12 B 080,
enregistrement 12 B 097, 12 B 098, 12 B 099
Noms de marques INNOHEP
18
Dénomination Tramadol
Commune
Internationale
Code 03 F 047, 03 F 049, 03 F 107,
enregistrement 03 F 108, 03 F 109, 03 F 111
Dénomination Triamcinolone
Commune
Internationale
Code 17 G 054, 09 H 091
enregistrement
Noms de marques WERACORT, CRONOLONE,
KENACORT R , LISATRIAM,
OBACORT
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
Canada juil-09 L'Agence canadienne du médicament interdit
l'injection intraoculaire et dans la vitrée de
triamcinolone à cause de décollements de la
rétine et les hémorragies vitréennes et
progression vers la cataracte, glaucome aux
stéroïdes et endophtalmies qui lui ont été
rapportés. En pratique courante, il faut réserver la
triamcinolone aux injections intramusculaires,
intra-articulaires, intra tendons ou ganglionnaires
qui sont approuvées,
Référence: 1. Canadian Adverse Reaction
Newsletter, Health Canada, Volume 19, Issue 3,
July 2009 ; 2. WHO Pharmaceuticals Newsletter
No4, 2009,
Dénomination Vincristine
Commune
Internationale
Code 05 A 039
enregistrement
Noms de marques ONCOVIN, CYTOCRISTIN,
VINCRISTINE PIERRE
FABRE, VINCRISTINE
SULFATE
Pays Date d'effet Description de la décision prise & Application,
Référence
19
Irak mai-08 Le Centre National de Pharmacovigilance d'Irak
conseille d'utiliser la vincristine seulement par voie
IV et d'éviter toute autre forme d'administration,
Référence: Communication du Centre National
de Pharmacovigilance d'Irak, mai 2010,
20