PATHOLOGIES CHIRURGICALES

EN GROSSESSE

Dr NYADA Serge R
Pr NOA NDOUA Claude
Cible: résidents et internes en Gynécologie - Obstétrique:
2ème année
Pré requis

Anatomie de l’abdomen

Physiologie de la grossesse
 Objectifs
 Définir pathologies chirurgicales en grossesse

 Décrire les caractéristiques de la douleur de l’appendicite

aigue en grossesse

 Citer 4 éléments du diagnostic clinique de l’appendicite aigue

en grossesse

 Opposer à l’aide d’un tableau 4 formes cliniques des

pathologies chirurgicales en grossesse

 Enoncer le principe de la prise en charge des pathologies

chirurgicales en grossesse
Plan
Introduction

I. Généralités

II. Type de description

III.Formes cliniques

IV.Traitement

Conclusion
 Introduction

Les indications de chirurgie sont diverses en grossesse, allant des

pathologies digestives (appendicite, occlusion) jusqu'à la
pathologie fœtale en passant par les urgences traumatiques et
les pathologies gynécologiques.

Les modifications physiologiques de la grossesse confèrent aux

urgences un caractère trompeur; source de retard
diagnostique.

La chirurgie élective ou réglée est exceptionnelle en grossesse.

I/ Généralités
 I/ Généralités
1- Définition
Ensemble de maladies qui en raison du risque qu’elles font
courir au couple mère – enfant constituent une indication
opératoire durant la grossesse.

Exclusion des pathologies obstétricales.

Il s’agit d’urgences chirurgicales pour la plupart.

 I/ Généralités
2- Intérêt
Epidémiologique: la fréquence des chirurgies en grossesse
varie de 0,1 à 2%

Appendicite aigue en grossesse = 1/3 des urgences

chirurgicales en grossesse

Diagnostique: la présentation clinique des pathologies peut

être modifiée par la grossesse, d’où le retard diagnostique
 I/ Généralités
2- Intérêt
Thérapeutique: il s’agit d’urgence chirurgicale

Pronostique: le pronostic maternel et fœtal peut être mis en

jeu.
 I/ Généralités
3- Rappels
Modifications liées à la grossesse:

Cardiovasculaires:

• Diminution des résistances périphériques et baisse de la

PA maternelle

• Augmentation de la volémie et du débit cardiaque

• Compression aorto – cave par l’utérus gravide, majorée

par décubitus dorsal (choc postural et effet poseiro)
 I/ Généralités
3- Rappels
 Respiratoires:

• Hyperventilation alvéolaire maximale à terme

• Réduction de la capacité fonctionnelle résiduelle à terme de

20%; en dépit d’une constance des volumes pulmonaires

 Hématologiques:

• Hypercoagulabilité (augmentation des facteurs VII, VIII, X et

fibrinogène)

• Hyperleucocytose: leucocytes à 20000/mm³

 I/ Généralités
3- Rappels
Gastro-intestinales:

• Modifications des rapports des viscères abdominaux:

déplacement de l’estomac, de l’angle œsogastrique,
migration de l’appendice de la FID vers l’hypochondre
droit

• Hypotonie de la musculature lisse intestinale, baisse du

tonus du SIO, reflux gastro-œsophagien, majoration du
temps de vidange gastrique et constipation
 I/ Généralités
3- Rappels
Gastro-intestinales:

• Cholestase hépatique: élévation des phosphatases

alcalines et du cholestérol

Rénales:

• Augmentation du débit sanguin rénal et de la clairance

de la créatinine

• Diminution du tonus des voies urinaires, compression

mécanique par l’utérus gravide
 I/ Généralités
3- Rappels
Les risques présentés par la chirurgie en grossesse sont
liées à :

Type d’anesthésie

La voie d’abord

Utilisation des rayonnements ionisants

 I/ Généralités
3- Rappels
Selon les modalités de l’anesthésie (générale ou loco-
régionale), les risques sont:

Maternel

 Syndrome d’inhalation pulmonaire ou de Mendelson

présent à partir du deuxième trimestre (hypotonie du
SIO, stase digestive et augmentation de la pression intra-
abdominale)

 Hypoxie par intubation / ventilation difficiles

 I/ Généralités
3- Rappels
Les risques liés à l’anesthésie sont:

 Fœtal

 Tératogénicité des agents anesthésiques théoriquement faible

aux doses utilisées; risque présent uniquement au 1er trimestre

 Perturbation de la circulation utéro placentaire et de

l’oxygénation fœtale (une anesthésie trop profonde, une
hypovolémie ou un choc postural peuvent causer une hypoxie
et une SFA)
 I/ Généralités
3- Rappels

Concernant la voie d’abord, la cœlioscopie pose la

problématique du volume utérin et du pneumopéritoine.

Ainsi, elle peut être effectuée jusqu’au 2ème trimestre

moyennant certaines précautions. Le pneumopéritoine à
15mmHg pendant 30min réduirait le débit sanguin utérin
de 40% et pourrait causer une acidose fœtale.
 I/ Généralités
3- Rappels

 L’utilisation des rayonnements ionisants lors des investigations doit

être précautionneuse.

 Risque d’avortement en cas d’exposition aux rayonnements

ionisants durant le 1er trimestre

 Eviter les explorations radiographiques même si elles délivrent des

quantités infimes d’irradiation (0,01mgray pour une Rx pulmonaire,
50-130μgray pour un scanner spiralé, 5mgray = dose maximale
autorisée chez une femme enceinte faisant partie du personnel
exposé aux radiations)
 I/ Généralités
4- Classification
Pathologies chirurgicales en grossesse:

1. Gynécologiques: infectieuses et non infectieuses

2. Non gynécologiques: infectieuses et non infectieuses

 I/ Généralités
4- Classification
Pathologies gynécologiques
Infectieuses Non infectieuses
Abcès de Bartholin Béance cervico isthmique
Abcès mammaire GEU
Torsion de kyste / annexe
Kyste ovarien / masse ovarienne
Fibrome (torsion)
Cancer gynécologique
Thrombose de la veine ovarienne
 I/ Généralités
4- Classification
Pathologies non gynécologiques
Infectieuses Non infectieuses
Appendicite aigue Occlusion intestinale
Cholécystite aigue Perforation d’ulcère gastro-duodénal
Pancréatite aigue Rupture de la rate
Pyélonéphrite aigue Rupture / hématome sous capsulaire du foie
Dissection aortique
Hernie étranglée
Traumatismes
Lithiases rénales
Pathologies fœtales (sténose urinaire, sténose
cardiaque, syndrome transfuseur – transfusé, tumeurs
sacro-coccygiennes,…)
II/ Type de description
II/ Type de description: Appendicite aigue à 18 SA
a) Circonstances de découverte

Patiente amenée en consultation pour de symptômes

Survenue d’une complication (péritonite)

 II/ Type de description: Appendicite aigue à 18 SA
b) Anamnèse
Signes fonctionnels:

• Anorexie constante

• Nausées et vomissements dans 86% des cas,

• Fièvre entre 38- 38,5°c inconstante

• Douleur de la FID un peu au dessus et en dehors du point de

MacBurney

• Douleurs du flanc ou lombalgie (localisation rétrocaecale)

• Dysurie: rare dans 8% des cas

 II/ Type de description: Appendicite aigue à 18 SA
c) Clinique

Signes physiques:

o Examen général: signes généraux conservés, température

38-38,5°c

o Examen gynécologique: signes de grossesse: tubercules de

Montgomery, hyperpigmentation des aréoles, réseau
veineux de Haller, signe de Chadwick, HU, BDCF, TV: col
fermé
 II/ Type de description: Appendicite aigue à 18 SA
c) Clinique
Signes physiques:

o Signes évocateurs d’une anomalie:

• Langue saburrale

• Abdomen peu mobile avec la respiration à droite

• Douleur exquise de la FID au point de MacBurney

• Défense pariétale dans 68% des cas

• Douleur provoquée par le toucher rectal (cul-de sac de

Douglas, cul-de-sac vaginal droit)
 II/ Type de description: Appendicite aigue à 18 SA
c) Clinique
Signes physiques:

• Signes de Rovsing (douleur de la FID à la pression de la FIG)

• Signe de Blumberg (douleur aigue de la FID à la

décompression brutale du point de McBurney)

• Signe de l’obturateur (douleur hypogastrique lors de la rotation

interne passive de la cuisse droite fléchie)

• Psoïtis (douleur de la FID exacerbée lors de l’extension de la

cuisse droite)
II/ Type de description: Appendicite aigue à 18 SA
c) Clinique
 II/ Type de description: Appendicite aigue à 18 SA
d) Paraclinique

• Biologique: élévation de la CRP, hyperleucocytose

• Morphologique: Echographie abdomino-pelvienne (première

intention) appendice incompressible, diamètre de l’appendice
supérieur à 7mm, image en cocarde (à 5 couches visible en
coupe transversale), inflammation de l’appendice (abcès,
stercolithes, épanchement péri-caecal), signes indirects
(épanchement du Douglas ou de la coupole diaphragmatique).
Sensibilité réduite en fin de grossesse.
II/ Type de description: Appendicite aigue à 18 SA
d) Paraclinique

• IRM: sensibilité et spécificité proches de 100%

• TDM
 II/ Type de description: Appendicite aigue à 18 SA
e) Evolution
 Maternelle

• Perforation: risque x 3,5

• Péritonite primitive par perforation appendiculaire ou secondaire par

diffusion d’une appendicite non opérée

• Plastrons et abcès appendiculaires sont peu fréquents

 Fœtale

• Fausse couche (9%)

• Prématurité

• Contamination bactérienne fœtale

III/ Formes cliniques
III/ Formes cliniques
1- Formes cliniques de l’appendicite en grossesse

Appendicite aigue au 3ème trimestre:

Présentation souvent trompeuse avec:

• Modification du siège de la douleur (péri ombilical dans

75%)

• Signes d’irritation utérine et contractions utérines

• Défense inconstante (80%)

III/ Formes cliniques
1- Formes cliniques de l’appendicite en grossesse
Appendicite aigue au 3ème trimestre:

• Signe d’Adler /Alders (permet de distinguer douleur d’origine

utérine ou extra-utérine); si une douleur se déplace lors de la
manœuvre de bascule du décubitus dorsal au décubitus
latéral la main posée sur le ventre et exerçant la même
pression, alors douleur d’origine utérine

• Signe de Bryant (une douleur localisée à droite ne se déplace

pas vers la gauche quand la patiente se tourne sur la coté
gauche)
 III/ Formes cliniques
2- Autres pathologies chirurgicales en grossesse
Occlusion intestinale Torsion d’annexe

Anamnèse  Antécédent de chirurgie dans 60 -70% des cas  Douleur abdomino-pelvienne

 Occlusion haute: vomissements violents, douleur  Nausées et vomissements
abdominale vive et brutale, arrêt de matières et gaz
 Occlusion basse: vomissements tardifs, arrêt de
matières et gaz

Clinique  Occlusion haute: Ø tympanisme  Ø défense abdominale, Ø contracture

 Occlusion basse: tympanisme asymétrique  TV: masse latéro utérine douloureuse
 Évolution clinique: nécrose intestinale, perforation  Évolution clinique: ischémie et nécrose
intestinale, pneumopathie d’inhalation intestinale

Paraclinique  Biologie: ionogramme, NFS  Biologie: hyperleucocytose

 Rx ASP debout: niveaux hydro-aériques  Echographie doppler: vascularisation
 Echographie: double anneau concentrique
(invagination intestinale)
 III/ Formes cliniques
2- Autres pathologies chirurgicales en grossesse
Cholécystite aigue Rupture spontanée de la rate

Anamnèse  Douleur hypochondre droit  Douleur hypochondre gauche

 Fièvre  Vertiges, asthénie
 Anorexie
 Nausées et vomissements

Clinique  Défense hypochondre droit  Douleur provoquée de l’hypochondre

 Signe de Murphy ++ gauche
 Évolution clinique: perforation, septicémie,  Hémopéritoine
péritonite, pancréatite, angiocholite  Choc hypovolémique

Paraclinique  Biologie: Hyperleucocytose  Biologie: anémie, GS Rh,

 Echographie: lithiases biliaires dans 90%,  Echographie abdomino-pelvienne:
épaississement de la paroi de la vésicule épanchement péritonéal, hématome
biliaire splénique
 III/ Formes cliniques
2- Autres pathologies chirurgicales en grossesse
Traumatisme abdominal

Anamnèse  Traumatisme perforant ou contondant

Clinique  Clinique dépend du mécanisme, violence et point d’impact

 Rechercher: signes de choc, hémopéritoine, péritonite, vitalité fœtale,
saignement per vaginal
 Evolution:
• Complications maternelles: avortement, choc hypovolémique, rupture
des viscères, fractures du bassin, décès maternel
• Complications fœtales: prématurité, SFA, hématome rétro placentaire,
fractures fœtales, mort fœtale.

Paraclinique  Biologie: Taux d’Hb, GS Rh, Test de Kleihauer, agglutinines irrégulières

 Echographie abdomino pelvienne, Rx ASP debout, TDM
IV/ Traitement
 IV/ Traitement
1- But & Moyens
But: Stériliser le foyer infectieux, préserver le pronostic maternel et
fœtal et prévenir la survenue des complications

Moyens:

• Réanimation: voie veineuse, solutés, sonde naso gastrique,

transfusion sanguine

• Médicaux: antibiotiques, antalgiques, tocolytiques

• Chirurgicaux: laparotomie et cœlioscopie

 IV/ Traitement
2- Indications
Pathologies Indications

Appendicite aigue non Traitement médical: parentéral pdt 24 – 72h (céfotaxime +

compliquée tinidazole, céfotaxime + métronidazole, amoxi clav) puis per os pdt
7-8j (amoxi clav)

Appendicite aigue  Antalgiques

compliquée ou récidive  Antibiotiques
 ± tocolyse
 Chirurgie:
 Cœlioscopie si AG<20SA
 Laparotomie
 Gestes: appendicectomie + toilette péritonéale
 IV/ Traitement
2- Indications
Pathologies Indications

Torsion d’annexe / kyste  Mesures de réanimation

non compliquée  Antalgiques
 Antibiotiques
 Chirurgie:
 Cœlioscopie: si AG<20SA, taille du kyste <8cm, ø signes de
malignité
 Laparotomie
 Gestes: détorsion, kystectomie

Torsion d’annexe /kyste  Idem

compliquée  Gestes: annexectomie
 IV/ Traitement
2- Indications
Pathologies Indications

Cholécystite aigue  Mesures générales: repos strict au lit, vessie de glace

 Mesures de réanimation
 Antalgiques
 Antibiotiques
 Chirurgie: à partir de T2 ou après accouchement
 Cœlioscopie: sphinctérotomie endoscopique en cas de
lithiase de la voie biliaire principale
 Laparotomie

Rupture spontanée de la  Mesures de réanimation: transfusion sanguine

rate  Antalgiques + antibiotiques
 Splénectomie
 IV/ Traitement
3- Surveillance

Éléments de surveillance:

Constances: paramètres généraux, cicatrisation,

Paramètres obstétricaux (MAF, CU, BDCF, croissance

fœtale)

Tolérance biologique des médicaments (antalgiques,

antibiotiques), recherche des agglutinines irrégulières,
sérologies.
 IV/ Traitement
4- Résultats

Mortalité maternelle faible (<5%)

Mortalité fœtale 35%

 Conclusion
• La pathologie chirurgicale en grossesse est dominée par
les urgences abdominales

• La présentation clinique peut être modifiée par la

grossesse

• Le retard diagnostique augmente le risque de

complications

• La voie d’abord coelioscopique est de plus en plus

utilisée.
Je vous remercie
 Références bibliographiques

1. Marpeau L. Traité d’obstétrique. Elsevier Masson. 2010

2. Benhamou D. Anesthésie de la femme enceinte en dehors de l’accouchement.

51ème Congrès national d’anesthésie et de réanimation. Médecins. Conférences
d’actualisation. Elsevier Masson. 2009

3. Extraits des mises à jour en Gynécologie Médicale. CNGOF. 2006

4. Le manuel du résident