Antibiothérapie curative

Protocoles et fiches techniques, version 1.

01/11/2015

Commission des anti‐Infectieux.

Rédacteur : Dr Th Levent, Equipe Mobile d’Antibiothérapie.

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Sommaire

Pages
1. Prise en charge des infections intra‐abdominales 4‐9
1.1. Péritonites communautaires, 5
1.2. Péritonites nosocomiales 6
1.3. Quand utiliser un antifongique ? 7
1.4. Autres situations cliniques dont salpingites 8
1.5. Infection à Clostridium difficile. 9
2. Prise en charge des infections urinaires 10‐16
2.1. Situations cliniques courantes 11
2.2. Pyélonéphrite documentée à ELSE 12
2.3. Cystite documentée à BLSE 13
2.4. Traitement des effets secondaires aux instillations endo‐vécicale de BCG. 14
2.5. Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires 15‐16
associées aux soins (IUAS).
3. Prise en charge des infections respiratoires 17
3.1. Pneumonie 18
2.2. BPCO 19
4. Prise en charge des infections peau et tissus mous 20
5. Sepsis sans porte d’entrée 21
6. Prophylaxie de l’endocardite 22
7. Prise en charge des infections vasculaires 23‐26
7.1. Stratégie d’utilisation des antibiotiques 24
7.2. Les schéma thérapeutiques 25
7.3. La durée du traitement 26
8. Bon usage des antibiotiques critiques 27‐27
5.1. Les bétalactamines 28‐29
5.2. Les fluoroquinolones 30
5.3. Les antibiotiques de dernier recours 31
9. Vaccination chez le splénectomisé 32
10. Place de l’infectiologue à la polyclinique Vauban 33‐34

Guide largement inspiré du document ci‐dessous :

http://www.infectio‐lille.com/Antibiotiques/atb‐mini‐tourcoing.pdf

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Rappels des bonnes pratiques

 Traiter rapidement les sepsis sévères et les chocs septiques,

 Savoir ne pas mettre d’antibiotiques en l’absence d’infection bactérienne,
 Désescalader rapidement pour adapter la prescription aux données
bactériologiques,
 Réévaluer toute prescription à la 48°‐72°h,
 Limiter la durée des traitements
 Toute prescription doit être argumentée dans le dossier médical.

3
 1. Prise en charge des infections intra‐abdominales (IIA) et génitales.
1. http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/ATB/info‐antibio/info‐antibio‐2014‐12‐02.pdf
2. http://www.sfar.org/_docs/articles/RFESFAR2014‐Priseenchargedesinfectionsintra‐abdominales.pdf
3. http://www.infectio‐lille.com/index.php/component/content/article/34‐atb‐adulte.html?start=9

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 Fiche technique 1.1 : Péritonites communautaires.

Remarques générales :
Le spectre doit toujours couvrir les anaérobies. Une désescalade est recommandée à la réception des
prélèvements peropératoires.

Schémas thérapeutiques
Tableaux cliniques Molécules Durées
 Augmentin® + Gentalline®
Sans sepsis grave  C3G injectables* + Flagyl® IIA localisée : 2‐3j
 Si allergie Tavanic® + Gentalline® + Flagyl® IIA généralisée : 5‐7j
Sepsis grave ou choc Tazocilline® + Gentalline®

*Claforan®, Rocéphine®

Posologies et modalités d’administration

Molécule Posologie
Augmentin 1‐2g IV/8h
Gentalline 5‐8 mg/kg en perfusion lente de 30 mn
48‐72H
Claforan 1‐2g/ 8h
Rocéphine 1‐2g/j en une injection
Tavanic 500 mg/12h (perfusion lente de 60 mn)
Flagyl 500 mg/8h
Tazocilline 4g en sap de 4h toutes les 8‐6h

5
 Fiche technique 1.2 : Péritonites nosocomiales.

Remarques générales :
Le spectre doit toujours couvrir les anaérobies. Une désescalade est recommandée à la réception des
prélèvements per‐opératoires.

Schémas thérapeutiques
Tableaux cliniques Molécules Durées
TT probabiliste Tazocilline® + Amiklin® (si signes de gravité)
Sepsis grave  Tazocilline® + Amiklin®
 Carbapénèmes* + Amiklin® si 2FR de BMR 5‐15j
Choc septique  Tazocilline® + Amiklin®
 Carbapénèmes* + Amiklin® si 1FR de BMR

*Tiénam® ou Méronème®,

!! Invanz® contre‐indiqué car efficacité moindre sur certaines BMR

Facteurs de risque de BMR :

1. Traitement dans les 3 mois par une C3G ou une fluoroquinolone,
2. Isolement d’une EBLSE ou d’un P. aeruginosa résistant au Tiénam®
3. Hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois,
4. Vie en EHPAD/SLD ET sonde urinaire à demeure ou gastrostomie,
5. Echec de traitement par C3G, fluoroquinolones ou Tazocilline®
6. Récidive précoce (15j) d’une infection traitée pendant au moins 3J par Tazocilline®

Posologies et modalités d’administration

Molécule Posologie
Amiklin 20‐25 mg/kg en perfusion lente de 30 mn
48‐72H
Tiénam 1g/ 6‐8h (perfusion lente de 60 mn)
Méronème 1g/12h (perfusion lente de 30 mn)

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 Fiche technique 1.3 : quand utiliser un antifongique ?

 Contre‐indiqués dans les IIA communautaires sauf si sepsis grave ou choc septique,
 Indiqués si au moins 3 facteurs de risque suivants :
 Défaillance hémodynamique,
 Sexe féminin,
 Chirurgie sus‐mésocolique,
 Antibiothérapie depuis plus de 48h.
 Indiqués en cas d’isolement au direct ou en culture sur prélèvement per‐opératoire. Le Cancidas® est
préconisé en cas de FR de souche Fluconazole –R ou sepsis grave/choc septique.

Posologies et modalités d’administation

Molécule Posologie
Triflucan J1: 800 mg en une injection de 60 mn
A partir de J2 : 400 mg/J en une injection de 60 mn
Cancidas < 80 kg : 70 mg à J1 puis à partir de J2, 50 mg/j
> 80 kg : 70 mg
En une injection de 60 mn

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 Fiche technique 1.4 : autres situations cliniques

Tableaux cliniques Molécules Durée

 ®
Ambulatoire : Augmentin 1‐2g/8h
Sigmoidite  Chirurgie : Claforan® 1‐2g/8h + Flagyl® 500 mg IV/8h®± gentalline 5 7‐14j
mg/kg/j gentalline 3j
 Allergie BL : Dalacine® 600 mg/8h + gentalline 5 mg/kg/j

Cholécystite (1)  Rocéphine® 2g/j + Flagyl® 500 mg IV/8h® (1) 5‐7j

Angiocholite (2)  Allergie BL : Oflocet 200 mg/8h + Flagyl® 500 mg IV/8h® ± gentalline (2) 10‐14j
Abcès hépatique (3) 5‐7 mg/kg/j (3) 6 semaines
Angiocholite post‐CPRE  Tazocilline 4g /6‐8h + Amiklin 20 mg/kg/j
ILA  Claforan 1‐2g/8h en probabiliste, adaptation selon antibiogramme 10j
Pancréatite sans infection  Pas d’antibiotique
Pancréatite avec infection  Claforan® 1‐2g/8h + Flagyl® 500 mg IV/8h®± gentalline 5 mg/kg/j 14j
 Drainage chirugical à discuter
Salpingite  Rocéphine® 1g/j + Flagyl® 500 mg IV/12h® + Doxycycline 100 mg/12h 14j

8
 Fiche technique 1.5 : Infection à à C. difficile.

En cas de suspicion de diarrhées à Cd, demander au laboratoire une recherche de GDH (Glutamate
déshydrogénase). Si celle‐ci est positive, une PCR sera réalisée systématiquement dont l’objectif est de
confirmer le caractère toxinogène de la souche.

Le traitement.

1. S’il s’agit d’un premier épisode d’infection à CD :

Cas de sévérité légère à modérée Métronidazole per os 500 mg /8h pendant 7 à 14 j
Cas sévères ou Vancomycine per os 250 mg /6h pendant 14 j
contre‐indication ou échec après 3 à 5j de métronidazole
Présence d’un iléus ou d’un mégacôlon Vancomycine Per os 250 mg/6h (tube naso‐gastrique) +
Métronidazole IV 500 mg/8h

2. S’il s’agit d’une première récidive :

Si réponse au métronidazole lors du 1er épisode Métronidazole Per os 500 mg /8h pendant 10‐14 j
Si échec du métronidazole lors du 1er épisode Vancomycine Per os 250 mg /6h pendant 10‐14j

3. S’il s’agit de récidives multiples :

Vancomycine Per os 250 mg /6h pendant 7j
Puis Vancomycine Per os 250 mg /12h pendant 7j
Schéma 1 : Traitement séquentiel doses dégressives Puis Vancomycine Per os 250 mg /48h pendant 7j
Puis Vancomycine Per os 250 mg /72h pendant 14j

Schéma 2 : Dificlir® cp à 200 mg 1 cp/12h pendant 10j

9
 2. Prise en charge des infections urinaires.

1. http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2014‐infections_urinaires‐court.pdf
2. http://www.infectio‐lille.com/index.php/component/content/article/34‐atb‐adulte.html?start=9
3. Saint.F. Prévention et traitement des effets indésirables associés aux instillation endo‐vésicale de BCG. Progrès en
urologie (2006), 16, 780‐785.
4. http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2015‐RPC‐infections_urinaires_associees_aux_soins.pdf

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 Fiche technique 2.1 : situations cliniques courantes.

Tableaux cliniques Molécules Durée

 1° choix : Fosfocine® : 1 sachet Prise unique
 2° choix : Séléxid® cp 200 mg, 2cps/12h 5j
Cystite simple 5j
 3° choix : Nitrofurantoine® cp 50 mg , 2 cp/ 8h
prise unique
 4° choix : Oflocet® cp 200 mg, 2 cps en une prise

 Attendre antibiogramme si pas d’urgence,

 Si attente impossible :
Cystite à risque de complication*  1° choix : Nitrofurantoine® cp 50 mg , 2 cp/ 8h 7j
 2° choix : Oroken® cp 200 mg , 2 cp/ 12h 7j
 3° choix : Oflocet® cp 200 mg, 1 cp/12h 5j
 Adaptation du tt selon l’antibiogramme
Bactériurie asymptomatique (même Pas de traitement 10j
sur sonde urinaire
 1° choix : Claforan® 1g/8h 7j
Pyélonéphrite aigue simple  2° choix : Oflocet® PO ou IV, 200 mg/12h 7j
10j
 Bactrim, clamoxyl… sur documentation bactériologique
 TT idem pyélonéphrite aigue 10j
Pyélonéphrite aigue à risque de  Si allergie aux BL :
complication** sans sepsis grave  Aztréonam IV, 2g/ 8h 10j
 Ou aminoside en monothérapie 7j
 Claforan® 2g/8h + amiklin 25 mg/kg/j, 10j
Pyélonéphrite aigue grave  Si allergie BL : Aztréonam ® 2g/8h + amiklin 25 mg/kg/j (72h), 10j
 Si FR de EBLSE : Tiénam 1g/ 8h + amiklin 25 mg/kg/j (72h) 10j
 Idem pyélonéphrite aigue à risque de complication avec ou sans
sepsis sévère associé,
Prostatite aigue  Relais po sur documentation : 14j
 1° choix : Bactrim® forte cp , 1 cp/ 12h
 2° choix : Oflocet® cp 200 mg , 1 cp/ 12h
 3° choix : autre molécule selon l’antibiogramme
Prostatite chronique  Selon l’antibiogramme 3‐6
semaines
Orchi‐épidydimite  Pas d’IST : idemn prostatite aigue 14j
 IST : Rocéphine 500 mg (dose unique) + Doxy 200 mg /j 10j

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 Fiche technique 2.2 : Pyélonéphrites aigues documentées à EBLSE.

Antibiogramme 1° Choix thérapeutique Posologies ( fonction rénale normale)

Si Fluoroquinolones‐S Ciflox®, Tavanic®, Oflocet® Ciflox® : 500 mg/12h po, 400 mg/12h IV,
Tavanic® : 500 mg/12h po et IV,
Oflocet® : 200 mg/8‐12h po et IV
Si Fluoroquinolones‐R Bactrim® Dosage « Forte », 1 cp/12h
Et TMP‐SMX‐S
Antibiogramme 2° Choix thérapeutique
Si Fluoroquinolones‐R
Et TMP‐SMX‐R
Et Augmentin®‐S Alors Augmentin® si la CMI ≤ 8 mg/L 1g/8h
Ou Tazocilline®‐S Alors Tazocilline®si la CMI ≤ 8 mg/L 4g en SAP de 4h/6‐8h
Ou Claforan®‐S Alors Claforan® si la CMI ≤ 1 mg/L 1‐2g/ 8h
Ou Rocéphine®‐S Alors Rocéphine®si la CMI ≤ 1 mg/L 1‐2g/j
Ou Fortum®‐S Alors Fortum® si la CMI ≤ 1 mg/L 2g en dose de charge d’1h puis 6‐8g/j en SAP
Ou Axepim®‐S Alors Axepim®si la CMI ≤ 1 mg/L 1‐2g/12h
Antibiogramme 3° Choix thérapeutique
Céfoxitine ‐S Uniquement si PNA à E. coli sensible Céfoxitine® 1‐2g/ 8h
Aminosides Amiklin®, Gentalline® Amiklin® :20‐25 mg/kg/j dose unique de 30 mn,
Gentalline® 5‐8 mg/kg/j dose unique de 30 mn
Antibiogramme 4° Choix thérapeutique
Tiénam® ou Méronème® en traitement Tiénam® 500 mg‐1g/8h
Carbapénèmes d’attaque Méronème® 1g/8h
®
Invanz en traitement de relais Invanz ®1g/j
®
Si allergie aux BL Aztréonam 2g/8h
Ou aminosides en monothérapie
Durée du traitement : en cas de PNA à EBLSE il n’est pas recommandé de prolonger le traitement ATB.

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 Fiche technique 2.3 : Cystites documentée à EBLSE.

Molécules selon la sensibilité Posologies Durée du traitement

1° choix : Monuril® Sachet de 3g Dose unique ou TT séquentiel (1 sachet/j à J1‐J3‐J5)
2° choix : Séléxid® 400 mg/12h 5j
3° choix :
 fluoroquinolones Ciflox® 500 mg, Oflocet® 400 mg Prise unique po,
 Nitrofurantoine 100 mg/8h 5j (CI si Clearance de la créatinine ≤ 40 ml/mn).
 Augmentin® 1g/8h 5j
 Bactrim® dosage « forte » 1/12h 3j

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 Fiche technique 2.4 : Traitement des effets secondaires aux instillations endo‐
vésicales de BCG.

 de moins de 7J : Pas de traitement

Symptômes locaux régionaux (brûlures mictionnelles, dysurie,  Plus de 7j : Arrêt des instillations (antalgiques,
pollakiurue…) spasmolytiques)

 Suspension des instillations,

Symptômes locaux régionaux persistant malgré prise en charge  Rifinah®, 2 cps/j 3 à 10 mois
adaptée au bout d’une semaine ± T°  Corticothérapie, 1 mg /kg/j pendant 7j si
syndrome inflammatoire important.

14
 Fiche technique 2.5 : Recommandations pour la prise en charge des infections
urinaires associées aux soins (IUAS).

Les patients symptomatiques.

Il est recommandé de :
 traiter par ATB les IUAS symptomatiques,
 ne pas traiter par ATB les urgenturies sans fièvre associée à une bactériurie dans les suites d’une résection trans‐
uréthrale de la prostate ou de la vessie, ou de la mise en place d’une sonde endo‐urétérale,
 ne pas traiter par ATB un tableau de Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) après chirurgie au
contact de l’urine en l’absence de sepsis grave.

Les patients asymptomatiques.

Il est recommandé de ne pas traiter par ATB les colonisations.
`

En pré‐opératoire.
Il est recommandé de :
 dépister les colonisations urinaires avant une intervention au contact de l’urine,
 traiter préventivement une colonisation avant une intervention au contact de l’urine de 48h avant l’intervention
jusqu’à l’ablation de la sonde vésicale ou 7J au maximum si le retrait de la sonde est impossible,
 traiter préventivement une colonisation avant une intervention au contact de l’urine s’il n’est pas possible
d’obtenir la stérilité des urines autrement, notamment en retardant l’intervention ou en changeant une dispositif
endo‐urinaire
 traiter une bactériurie découverte avant résection trans‐uréthrale de la prostate au moins 48h avant
l’intervention et jusqu’à l’ablation de la sonde vésicale.
 Dépister et traiter les bactériuries avant une cystoscopie diagnostique.

Les patients avec uropathie, vessie neurologique, porteur de matériel urologique.

Il est recommandé de :
 traiter par ATB les colonisations urinaires avant ablation de sonde vésicale,
 de dépister et traiter par ATB les colonisations urinaires avant changement de sonde endo‐urétérale chez un
patient asymptomatique ,
 de traiter une IUAS avant changement de sonde endo‐urétérale,
 de ne pas dépister ou traiter une colonisation chez un patient en auto ou hétérosondage.

Le changement de matériel : quand, comment ?

15
Il est recommandé de :
 changer ou de retirer la SUD en cas d’IUAS,
 d’effectuer ce changement 24h après le début de l’antibiothérapie,
 chez un futur opéré urologique dont la sonde est colonisée, de changer la SU après 24h d’antibiothérapie
curative, d’opérer au moins 48h après le début du TT ATB et de maintenir les ATB uniquement jusqu’à l’ablation
de la SU ou 7j au maximum si SU laissée en place.

Particularité des candiduries.

Il est recommandé de :
 de ne pas traiter les colonisation à Candida en dehors des périodes pré‐opératoires d’urologie,
 d’utiliser le fluconazole PO 48h avant et après chirurgie urologique d’un malade colonisé,
 de traiter les cystites acssociées aux soins dues à candida par 7j de fluconazole,
 de traiter les pyélonéphrites associées aux soins dues à Candida par 14j de fluconazole,
 d’accocier la chirurgie et l’amphotéricine B déoxycholate (0,5‐0,7 mg/kg/j) en cas de fungus ball.

16
3. Prise en charge des infections respiratoires.

1. http://www.infectio‐lille.com/index.php/component/content/article/34‐atb‐adulte.html
2. Pilly, 24° editions, 2014.

17
 Fiche technique 3.1 : Pneumonies.

En cas de Pneumonie aigue communautaire non grave, il ne faut pas prescrire une C3G ni faire une association
systématique C3G injectable + Tavanic (presssion de sélection inutile et délétère).

Tableaux cliniques Molécules Durée

Pneumonie aigue communautaire non grave
 Adulte sain Clamoxyl 50 mg/kg/j en 3 prises 7j
 Sujet âgé ou comorbidités Augmentin® 50 mg/kg/j en 3 prises 7j
Allergie aux BL : Tavanic 1g J1 puis 500 mg J2 7j

Pneumonie aigue communautaire grave Augmentin® 50 mg/kg/j en 3 injections + Rulid 150 mg/12h 7j
hospitalisée en médecine (besoin en O2 > 4l ou Rulid stoppé si négativité de l’Ag urinaire légionelle
sepsis)

Pneumonie nosocomiale
 Probabiliste précoce (< 5J) Claforan® 100 mg/kg en 3 injections + Tavanic® 1g à J1 puis 7j
500 mg à J2
Tavanic stoppé si négativité de lAg urinaire légionelle

Axépim® 60 mg/kg/j en 2 injections ou Tazocilline® 4g/6‐8h

 Probabiliste tardive (> 5J) + amikacine 20 mg/kg/j (72h) 7j

1. SASM : Orbénine® 100 mg/kg/j + gentalline® 5 mg/kg/j 7j

 Documentée (72h),
2. SARM : Vancocine® 40 mg/kg/j ou Zyvoxid 600 mg/12h 7j
gentalline 5 mg/kg/j (72h),
3. E.coli : BL selon sensibilité* + gentalline® 5 mg/kg/j 7j
(72h),
K. pneumoniae, Enterobacter, Serratia… : Axépim® 60 7j
mg/kg/j en 2 injections + amikacine 20 mg/kg/j (72h)
4. P. aeruginosa : BL selon sensibilité* + amiklin 20 14j
mg/kg/j (3‐5j) ou Ciflox 400 mg/8h (3‐5j),
5. EBLSE : BL selon sensibilité + aminoside selon 7j
sensibilité (72h)

18
Fiche technique 3.2 : BPCO.

Tableaux cliniques Molécules Durée

Pas de dyspnée Aucun traitement
Dyspnée d’effort ET expectoration purulente Clamoxyl 1g/8h 7j
Ou Pyostacine 1g/8h

Dyspnée de repos ET expectoration purulente Augmentin 1g/ 8h 7j

Ou Claforan 1g/ 8h 5j
Ou tavanic 500/j 7j

19
4. Prise en charge des infections peau‐tissus mous.

1. http://www.infectio‐lille.com/index.php/component/content/article/34‐atb‐adulte.html?start=3
2. Pilly, 24° editions, 2014

Tableaux cliniques Molécules Durée

Erysipèle  Clamoxyl® 100 mg/kg /j IV/PO 10j
 Allergie : pyostacine® 1g/8h
Morsure animale  Augmentin® 1‐2/8h IV/PO 5J
 Allergie : pyostacine® 1g/8h
 Augmentin® 1‐2/8h IV
Grangrène gazeuse  Ou Tazocilline® 4g/ 6‐8h 5‐10j
 Ou Claforan® 1‐2g/8h + Flagyl® 500 mg/8h IV
Escarre Aucun traitement si pas de signe infectieux locaux et génraux
 Pas de signes de gravité: Claforan® 1‐2g/8h + Flagyl ®500 mg/8h IV
Sepsis sur escarre  Signes de gravité: Tazocilline® 4g/ 6‐8h + vancocine® + gentalline® 5‐ 10‐15j
7 mg/kg/j

20
5. Sepsis sans porte d’entrée et iatrogène.

1. http://www.infectio‐lille.com/index.php/component/content/article/34‐atb‐adulte.html?start=3

Tableaux cliniques Molécules Durée

Veinite simple Pas d’antibiothérapie
Veinite compliquée Cloxacilline® 1g/8h 10j
Sepsis sévère Claforan® 1g/6h + gentalline 5‐7 mg/kg/j 7‐10j
communautaire
Sepsis sévère Tazocilline 4g/6h + Amiklin 20 mg/kg ± vanco selon le tableau clinique 7‐10j
nosocomial
Sepsis sévère chez le Claforan® 1g/6h + gentalline 5‐7 mg/kg/j 7‐10j
splénectomisé

21
6. Prophylaxie de l’endocardite.
Rappel : diminution des indications : uniquement pour les cardiopathies à haut risque et certaines chirurgies
dentaires

 Cardiopathies à risque:
 Valve prothétique,
 ATCD d’endocardite infectieuse,
 Cardiopathie congénitale.

 Procédures à risque: chirurgie dentaire (intervention gingivale, péri‐apicale, perforation de la

muqueuse orale.

Situations Antibiothérapie Adulte Enfant

Pas d’allergie aux BL Amoxicilline 2g PO ouIV 50 mg/kg PO ou IV
Allergie aux BL Clindamycine 600 mg PO ou IV 20 mg/kg PO ou IV

Pas de prophylaxie pour :

 Bronchoscopie,
 Laryngoscopie,
 Intubation trachéale ou nasale,
 Gastroscopie, coloscopie, ETO,
 Procédures peau et tissus mous.

22
7. Prise en charge des infections de prothèse vasculaire (IPV).

M Revest et al. Medical treatment of Prosthetic Vascular Graft Infections: Review of Literature and Proposals of a Working
Group. Int J Antimicrob Agents in Press

23
 Fiche technique 7.1 : Stratégie d’utilisation des antibiotiques

Reprise chirurgicale

Documentation bactériologique : au moins 3 prélèvements

 Pas d’antibioprophylaxie
 Pas d’antibiothérapie
préalable si possible
J0 J5‐J14

Antibiothérapie d’attente : Antibiothérapie adaptée aux résultats

 Débutée en per‐opératoire après bactériologiques :
réalisation des PLVTS,  Efficacité dans le biofilm,
 Bactéricide,  Spectre étroit,
 Large sepctre,  Voie orale prolongée
 Forte dose IV

24
 Fiche technique 7.2 : Schéma thérapeutiques

Antibiothérapie probabiliste des IPV avec sepsis

Tableaux cliniques Molécules
Tazocilline + (vancocine ou Cubicin®) + Gentalline®
® ®

Sans signe de sévérité Si allergie aux pénicillines :

Sans colonisation connue de BMR (Claforan® ou Axépim® ou Azactam®) + flagyl®+ Gentalline® +
(vancocine® ou Cubicin®)
(Tiénam® ou Méronème®)+ (vancocine® ou Cubicin®) + Gentalline®
Avec signe de sévérité Si allergie aux pénicillines :
Et/ou colonisation connue ou ATCD (fosfocine®) + flagyl®+ Gentalline® + (vancocine® ou Cubicin®)
d’infection à EBLSE

Antibiothérapie documentée des IPV à SASM

Pas d’allergie aux BL Molécules
Traitement pré‐opératoire Orbénine® (IV) + gentalline® (3j)
Traitement post‐opératoire 1°. Orbénine® (IV) + gentalline® (3j)
2°. Puis arrêt gentalline® et relais par Rifadine®
3°. A J15 post‐op , relais oral par Rifadine® + Tavanic®

Allergie aux pénicillines Molécules

Traitement pré‐opératoire Céfazoline® ou vanconine® ou Cubicin® + gentalline® (3j)
Traitement post‐opératoire 1°. Céfazoline® ou vanconine® ou Cubicin® + gentalline® (3j)
2°. Puis arrêt gentalline® et relais par Rifadine®
3°. A J15 post‐op , relais oral par Rifadine® + Tavanic®

Antibiothérapie documentée des IPV à SARM

CMI vanco < 1,5 mg/L Molécules
Traitement pré‐opératoire Vancocine® ou Cubicin® + gentalline® (3j)
Traitement post‐opératoire 1°. Vancocine® ou Cubicin® + gentalline® (3j)
2°. Puis arrêt gentalline® et relais par Rifadine®
3°. A J15 post‐op , relais oral par Rifadine® + Tavanic®

CMI vanco ≥ 1,5 mg/L Molécules

Traitement pré‐opératoire Cubicin® + gentalline® (3j)
Traitement post‐opératoire 1°. Cubicin® + gentalline® (3j)
2°. Puis arrêt gentalline® et relais par Rifadine®
3°. A J15 post‐op , relais oral par Rifadine® + Tavanic®

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 Fiche technique 7.3 : Durée du traitement

Reprise chirurgicale

Ablation des implants infectés Rétention des implants infectés

Non remplacés Remplacés par autogreffe Remplacés par matériel

veineuse inerte

2‐3 semaines 3‐4 semaines 4‐6 semaines 6‐12 semaines

26
 8. Bon usage des antibiotiques critiques.

Dans son rapport d’expertise publié en novembre 2013, l’Agence Nationale de Sécurité du
Médicament et des produits de santé, a établi une liste d’antibiotiques (ATB) considérés comme
« critiques ».
Il s’agit d’ATB :
 Particulièrement générateurs de résistances bactériennes,
 De dernier recours,
 Dont la prescription et/ou la dispensation doivent être contrôlées.

 Augmentin°,
ATB générateurs de résistances bactériennes  C3G injectables (surtout la Rocéphine°) et orales,
 Fluoroquinolones

 Cubicine°,
 Zyvoxid°
ATB de dernier recours  Colistine°,
 Tigacyl°
 Invanz°, Tiénam°, Méronème°
 Fosfocine°

27
 Fiche technique 8.1 : Les bêta‐lactamines.

Augmentin°
Spectre large et impact important sur les flores commensales (tube
Risques digestif surtout),
Sélectionne les entérocoques résistant à la vancomycine
50 mg/kg/J (1g/ 8h pour 60 kg)
Posologie Cl creatinine < 10‐30 ml/mn : 1g puis 500 mg/12H
Cl creatinine < 10 ml/mn : 1g puis 500 mg/24h
Administration IVL de 30 mn (50 ml PPI pour 1g)

Axépim°
Indication Infections nosocomiales, activité en particulier sur les BMR
productrices de céphalosporinases à spectre élargi
Posologie 4‐6g/j,
Perfusion de 30 mn

Claforan°
Elimination prédominante de la Rocéphine° par voie biliaire.
Risques Conséquence = impact plus important sur la flore commensale
digestive
100 mg/kg/j en 3 injections (méningite : 200‐300 mg/kg/j),
Posologie Perfusion de 60 mn,
Perfusion continue possible sur 24h (NaCl 0,9%)

Claventin°
Indications Infections digestives sévères
Posologie 5g/6‐8h en perfusion de 30 mn,

Fortum°
Indication Utilisé pour son activité sur Pseudomonas
Posologie Dose de charge de 2g en 1h puis,
SAP de 24h à la posologie de 100 mg/kg/J

Invanz°
Indication Infection documentée à BGN BLSE
Traitement des péritonites sévères
Posologie 1‐2g/j,
Perfusion de 30 mn

Orelox°, Oroken°
CI dans les infections systémiques (concentrations sanguines trop
faibles,
Risques Oroken° CI dans les infections à pneumocoque de sensibilité diminuée,
Oroken° CI dans les infections ou broncho‐pulmonaires,

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 Oroken° CI dans les prostatites.
 Oroken°:
 gonocoque en dose unique (400 mg),
Indications  relais d’une C 3G injectable si pyélonéphrite non
compliquée.
 Orelox°: OMA, sinusite, angine à streptocoque, surinfection d’une
BPCO

Posologie Orelox° 400 mg/J en 2 prises,

Oroken° 400 mg/J en 2 prises,

Tazocilline°
Infection documentée à BGN dont certaines BLSE,
Indication Traitement des infections sévères (cellulite abdomino‐pelvienne, sepsis
sév ère nosocomial).
Posologie 4g/6‐8h, en sap de 4h.

Tiénam°
Indication Infection documentée à BGN BLSE
Traitement des infections sévères (sepsis sévère, choc septique,
ATCDS de portage de EBLSE
Posologie 500 mg/6h, posologie maximale de 4g/j
Perfusion de 30 mn

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 Fiche technique 8.2 : Les fluoroquinolones.

Ciflox°
Indication Infections nosocomiales en particulier en cas de suspicion ou
d’infection avérée à Pseudomonas aeruginosa
Posologie 400 mg/8h,
Relais po, 750 mg/12h

Oflocet°
Indication Infections urinaires hautes dont prostatites
Posologie 200 mg/12h

Tavanic°
Pneumonie et allergie vraie aux BL,
Indication Légionellose documentée,
Pneumonie en réanimation et association à une BL
Posologie 500 mg/12h À J1 puis 500 mg/j

30
 Fiche technique 8.3 : antibiotiques de dernier recours.

Colimycine°
Indications Infection à BGN multirésistants: ABRI, EPC, PARI),
Dose de charge : 9 MU en 1h30 (dilués dans 500 cc de SGI),
Posologie Dose d’entretien : 75 000‐150 000 UI en 3 injections de 60 mn dilués
dans 250 cc de SGI (en moyenne 3 MU/8h)
Précautions d’emploi Molécule néphrotoxique
Jamais en monothérapie

Cubicine°
Alternative à la vancomycine,
Indications Infection documentée à Staphylocoque méti‐R, ERG,
Matériel articulaire ou vasculaire infecté
Posologie 10 mg/J en IVL de 30 mn
! dosage des CPK

Fosfocine°
Infection documentée à Staphylocoque méti‐R en association à un
Indications autre anti‐staphylococcique ou avec une C3G,
Jamais en monothérapie.
Posologie 4g/6‐8h à passer en SAP de 4h
! apport sodé important

Tygacil°
Indications Infection documentée à SARM et EBLSE
Matériel articulaire ou vasculaire infecté
Posologie Dose de charge de 100 mg puis 50 mg/12H en IVL de 60 mn dans 100 ml
de SSI.

Zyvoxid°
Alternative à la vancomycine,
Indications Insuffisance rénale,
Pas d’abord veineux
Suspicion ou infection avérée à Staphylocoque méti‐R
Posologie 600 mg/12 en IVL de 30 mn ou PO
! impact hématologique et occulaire (névrite optique)

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9. Vaccination chez le splénectomisé.

5.1. Quand ?
 Splénectomie programmée : 14j avant le geste,
 Splénectomie non programmée : 14j aprés le geste,

5.2. Quel schéma vaccinal ?

 1 dose de Prévenar 13°,

Pneumocoque  puis 2 mois plus tard une dose de Pneumo 23°
 Rappel à 5 ans par Pneumo 23°

Méningocoque 1 dose de Menvéo°

Haemophilus B 1 dose d’Acti‐Hib°
Grippe Tous les ans

Le Prévenar, Menvéo et Acti‐Hib peuvent être effectués le même jour sur 3 sites d’injection
différents

5.3. Quelle antibioprophylaxie ?

 Per‐opératoire et post‐opératoire immédiat : Clamoxyl IV, 500 mg/12h,
 Relai oral : Oracilline 1 MU/12h pendant 2 ans. Si allergie, Rullid 150 mg/12h.

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