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Le pied plat valgus

de l'adulte
Adult flatfoot

E. TOULLEC
E. Toullec

Résumé Abstract
Le pied plat valgus de l'adulte se définit par un affaissement Adult flatfoot is defined as a flattening of the medial arch of
du pied en charge et une défaillance de la propulsion lors de la the foot in charge involving an apropulsive gait. The 3 levels of
marche. Les trois niveaux lésionnels sont les articulations tibio- the impairment are the talonavicular, the midfoot or the tibio-
tarsienne, talo-naviculaire, et du médio-pied. L'articulation sub- tarsal joints. The subtalar joint is damaged by the rotational
talaire en subit les conséquences rotationnelles. consequences of these 3 levels.
L'examen clinique permet d'analyser la déformation du pied et sa The clinical exam must define the shape and the reductibility of
réductibilité, ainsi que d'évaluer la fréquente insuffisance du muscle the deformity. The dysfunction of the posterior tibialis tendon
tibial postérieur, dont le tendon est altéré par des lésions dégénératives. and the spring ligament is often associated.
L'imagerie radiographique en charge est indispensable pour The radiographic exams in 3 incidences in charge are necessary.
déterminer le niveau où l'essentiel de la défirmation se situe. Les The posterior tibialis tendon and the spring ligament are ana-
lésions tendineuses (tendon tibial postérieur) et ligamentaires lysed on RMI or echography. In the fixed deformities, the CT scan
(« spring ligament », ligament interosseux) sont évaluées par IRM can show an arthritic evolution or a specific aetiology like coa-
ou échographie. La tomodensitométrie recherche une arthrose lition. The tridimentional CT scan analyse the variation of bone
évolutive ou une étiologie particulière. Les reconstructions tri- and joint shape.
dimensionnelles du scanner présentent un intérêt pour analyser The medical treatment associate insoles and physiotherapy. In
la morphologie osseuse et planifier une éventuelle ostéotomie. acute painful flatfoot, strict immobilization with cast is necessary.
Le traitement médical associe les orthèses plantaires et la rééducation. The surgical treatment associate numerous combinations of pro-
Le traitement chirurgical des formes réductibles associe des com- cedure in evaluation for souple flatfoot:
binaisons de techniques en cours d'évaluation : – for the hindfoot: calcaneal medial translation osteotomy, cal-
– pour l'arrière-pied : ostéotomie de translation médiale du cal- caneal lenghtening osteotomy, arthrorisis,
canéus, ostéotomie d'allongement du calcanéus, endoprothèse du – for the midfoot: arthrodesis on one or several rays, 1rst cunei-
sinus du tarse ; forme or 1rst metatarsal osteotomy,
– pour le médio-pied : arthrodèse sur un ou plusieurs rayons, – for the ankle: medial collateral ligament repearing with tendon
ostéotomie du 1er cunéiforme ou du 1er métatarsien ; transfert in evaluation.
– pour la tibio-tarsienne : réparation ligamentaire médiale par The fixed stages indicate a triple arthrodesis on the hindfoot, a
transfert tendineux. total ankle replacement if the foot is axed with a previous surgery
Les formes fixées relèvent pour l'arrière-pied d'une arthrodèse or a tibiotalocalcaneal fusion or panarthrodesis on the ankle, a
d'un ou plusieurs des interlignes du couple de torsion, pour la midfoot arthrodesis (cuneonavicular or cuneometatarsal).
cheville d'une prothèse totale sur pied préalablement réaxé ou Tendinous procedures are often associated.
d'une arthrodèse tibio-talo-calcanéenne ou panarthrodèse et The specific aetiologies need sometimes specific procedures.
pour le médio-pied d'une arthrodèse. In conclusion, to avoid a complexe surgery in adult flatfoot, we
Des gestes tendineux sont souvent associés et les étiologies spéci- must do an earlier surgery.
fiques nécessitent des techniques adaptées à chaque cas.
En conclusion, les pieds plats de l'adulte sont diagnostiqués et pris en Key words: Flatfoot. – Posterior tibialis tendon dysfunction. –
charge trop tardivement avec comme corollaire un retentissement Calcaneal osteotomy.
sur la cheville dont le traitement est encore complexe et mal codifié.

Mots clés : Pied plat valgus. – Tendon tibial postérieur. –

Ostéotomie du calcanéus.

Conférences d'enseignement 2014

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16 E. TOULLEC

Introduction progressivement un appui désaxé sur le bord médial

du pied et un surmenage des articulations médiales
Le pied plat valgus est un syndrome qui regroupe plus distales du pied ;
de multiples déformations statiques ou dynamiques • le médio-pied : lors du soulèvement du talon, il
des pieds caractérisées par l'affaissement de l'arche existe une flexion dorsale automatique des orteils qui
médiale. La difficulté d'analyse et en conséquence de entraîne une mise en tension des muscles et de l'aponé-
la prise en charge découle de cette diversité. vrose plantaires appelée mécanisme de treuil. Celle-ci
Le point commun à toutes ces déformations est le verrouille les articulations du médio-pied. Un défaut
défaut de verrouillage du pied lors de la marche. Il de verrouillage, rencontré dans l'hypermobilité du pre-
importe donc de connaître les facteurs de stabilisation du mier rayon, conduit à une élévation du premier méta-
pied afin de comprendre les niveaux auxquels il faut agir. tarsien lors de l'appui sur l'avant-pied médial, puis au
Le bilan clinique et les examens complémentaires défaut de verrouillage lors de l'appui monopodal et de
permettent de définir la déformation et sa réductibi- l'impulsion donnée par l'hallux.
lité. Le bilan radiographique se fait toujours en charge, Les lésions rencontrées à ces trois niveaux peuvent
certains pieds plats étant complètement réductibles en être dégénératives mais certaines peuvent avoir une
décharge. Les autres examens complètent le bilan et cause spécifique. La notion d'un traumatisme ancien
précisent l'état du tendon tibial postérieur (échogra- à type d'entorse de cheville, avec une atteinte médiale
phie ou IRM), le stade évolutif de l'arthrose secon- des articulations tibio-tarsienne ou du médio-pied sou-
daire (tomodensitométrie) ou certaines étiologies. vent passée inaperçue, doit être recherchée.
Les indications du traitement chirurgical doivent Le bilan du pied plat doit donc concerner ces trois
intégrer les composantes de la déformation et sa réduc- niveaux auxquels on ajoute l'articulation subtalaire,
tibilité à trois niveaux : articulations talo-naviculaire, qui subit des contraintes rotatoires anormales dans le
tibio-tarsienne et du médio-pied. pied plat valgus.

Physiopathologie du pied plat Diagnostic

Le pied plat est une pathologie du pied en charge qui Douleur
entraîne dans certaines conditions un dysfonctionne-
ment du tendon tibial postérieur. La faillite des méca- Le pied plat valgus n'est considéré comme patholo-
nismes de verrouillage du pied à la marche peut se gique que s'il est symptomatique.
situer à différents niveaux : La douleur est le plus souvent située au niveau de
• l'articulation talo-calcanéo-naviculaire ou coxa pedis : la partie médiale de l'arrière-pied [2], sur le trajet du
elle est située au sommet de l'arche médiale du pied ; elle tendon tibial postérieur, avec parfois un épanchement
est sollicitée par la pression de la tête du talus lors de dans la gaine tendineuse. La douleur peut être plantaire
l'appui plantigrade, majorée par l'avancée du tibia. Le et profonde évoquant une lésion du ligament calcanéo-
hamac tendino-ligamentaire médio-plantaire constitué naviculaire ou « spring ligament ». Néanmoins, de telles
par le ligament calcanéo-naviculaire ou « spring liga- douleurs peuvent être dues à d'autres pathologies telles
ment » des Anglo-Saxons et le tendon tibial postérieur, qu'une synostose talo-calcanéenne ou une arthrose

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joue un rôle essentiel de soutien élastique de ce com- talo-naviculaire, subtalaire ou médio-tarsienne.
plexe articulaire. Bonnel [1] a décrit un morphotype de La douleur peut également être latérale, due à un
type III dans lequel le talus, plus long que le calcanéus, conflit fibulo-calcanéen en cas de valgus tibio-talien
sollicite davantage ces structures tendino-ligamentaires. majeur, à un conflit calcanéo-cuboïdien en cas d'ab-
Lors de la marche, le passage en appui monopodal induit duction majeure de l'avant-pied ou à un conflit entre
un mouvement de latéralisation du corps qui diminue le tubercule latéral du talus et l'angle dorsal de Gissane
la mise en tension médio-plantaire et permet l'action de la grande apophyse du calcanéus en cas de rotation
dynamique du tibial postérieur. Le surmenage progres- et glissement du talus.
sif de ce hamac médio-plantaire est la cause la plus fré-
quente du pied plat, avec une abduction du médio-pied ;
• le ligament collatéral médial (LCM) de l'articulation
Bilan clinique
tibio-tarsienne : il est sollicité lors de l'attaque du talon Le bilan clinique doit préciser les caractéristiques de
au sol du fait d'une désaxation physiologique entre la déformation et la réductibilité ou non des déforma-
le calcanéus et le tibia. La distension de ce ligament tions au niveau des articulations tibio-talienne, subta-
conduit au valgus de l'articulation tibio-tarsienne, avec laire, de l'interligne de Chopart et de Lisfranc.
 Le pied plat valgus de l'adulte 17

Il évalue les mobilités articulaires et dépiste les raideurs Médio-pied

articulaires, synonymes de synostose ou d'arthrose.
On recherchera trois éléments au niveau du médio-
pied : la supination, l'hypermobilité du premier rayon
Arrière-pied et la raideur arthrosique.
Le test de mise sur la pointe des deux pieds entraîne
normalement une inversion de l'arrière-pied. La perte
de l'inversion, voire l'éversion, signifie qu'il existe un Supination
dysfonctionnement du couple de torsion (enraidisse- Il importe de savoir si la supination est fixée ou non
ment ou hyperlaxité) et/ou une déficience du muscle par le test d'Hintermann [4] qui consiste à réaliser
tibial postérieur. une rotation externe de la jambe le pied en appui.
L'analyse de l'abduction se fait le patient debout en Si la tête du premier métatarsien se décolle, la supi-
se plaçant derrière lui (on voit alors les orteils : « too nation est fixée ; si elle reste au sol la supination est
many toes sign » des Anglo-Saxons) ou le patient en réductible.
décubitus dorsal (on voit au niveau de la face plantaire
du pied la cassure en abduction de son bord latéral).
Un hallux valgus lui est souvent associé. Hypermobilité du premier rayon
Le tendon du tibial postérieur est testé en inversion L'hypermobilité de la première articulation cunéo-
contre résistance à partir d'une position d'éversion du métatarsienne [5] est recherchée en mobilisant de
pied. On note la douleur provoquée et la perte de force haut en bas le premier rayon entre pouce et index,
musculaire. Un bilan moteur complet des muscles du la palette métatarsienne étant maintenue par l'autre
pied recherche une étiologie neurologique. main.
L'appui monopodal sur la pointe du pied teste la Il existe parfois un durillon plantaire sous la deu-
fonction du tibial postérieur et du « spring ligament » : xième tête métatarsienne.
• si le pied se met en éversion lors de l'appui monopodal On notera également lors de la marche une élévation
sur la pointe du pied (ou si le relèvement du talon est du premier rayon lors de l'appui sur l'avant-pied.
impossible) alors que la mise sur la pointe des deux pieds Le test de relèvement passif de l'hallux ou « Jack-
se fait normalement, le tendon tibial postérieur est lésé ; test » explore la possibilité de creusement de l'arche
• une diminution de l'inversion active peut être due à médiale du pied. Il peut se faire en décharge ou en
une lésion du « spring ligament » [3] ; charge où il nécessite parfois la correction passive
• une douleur le long du tendon tibial postérieur lors du valgus de l'arrière-pied, le tendon long fléchis-
de la répétition de ce test signe une tendinite. seur de l'hallux étant trop tendu en raison du valgus.
Parfois, une rétraction tendino-musculaire fixe la Normalement, la flexion dorsale de la 1re articulation
déformation en charge : valgus fixé par le triceps sural, métatarso-phalangienne entraîne une mise en tension
abduction par les fibulaires. L'examen en flexion plan- passive des muscles sésamoïdiens et du long fléchisseur
taire de la cheville, qui détend ces tendons, permet de de l'hallux stabilisant l'arche médiale du pied qui se
préciser s'il existe ou non une raideur articulaire associée. creuse. Dans l'hypermobilité du premier rayon, le pied
ne se creuse pas et on note en décharge une hyper-
Articulation tibio-talienne flexion dorsale de la première métatarso-phalangienne
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avec un arrêt mou signifiant le défaut de verrouillage

Le déficit de la flexion dorsale de la cheville, valgus de
musculaire plantaire.
l'arrière-pied corrigé, est apprécié genou en extension
puis genou fléchi à la recherche d'une rétraction des
gastrocnémiens (test de Silverskiold). Raideur arthrosique
Le valgus de l'arrière-pied en charge peut être la
Elle se traduit par une tuméfaction dorsale liée à l'os-
conséquence d'une laxité médiale de la cheville ou
téophytose et une mobilité réduite de l'articulation de
d'une supination de l'avant-pied.
Lisfranc.
Il n'est pas toujours facile de dépister une laxité
médiale de cheville.
La supination de l'avant-pied s'analyse le patient en Examens complémentaires
décubitus dorsal, le valgus de l'arrière-pied étant corrigé.
Le test de Coleman inversé montre la correction du
Radiographies
valgus de l'arrière-pied en plaçant une planchette de Le bilan de première intention comprend trois radio-
2 centimètres sous la tête du premier métatarsien. graphies en charge : l'incidence dorso-plantaire pour
18 E. TOULLEC

Figure 2.1. Le bilan radiographique en charge montre les niveaux lésionnels.

A. La subluxation talo-naviculaire par la découverture de la tête talienne et l'angle talo-2e métatarsien sur l'incidence dorsoplantaire de face.
B. L'hypermobilité du premier rayon sur le profil. C. L'arthrose valgisante de la tibio-tarsienne sur l'incidence de cheville de face ou Méary.

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l'abduction, le profil pour l'affaissement et l'incidence (normale : 25 à 35°). Il importe de mettre de l'appui sur
de face cerclée de Méary pour le valgus. le premier rayon lors de cette incidence car certaines
L'incidence dorso-plantaire mesure l'abduction par radiographies de profil sont normales du fait de la cor-
l'angle talus-1er ou 2e métatarsien, la découverture rection de la déformation (test d'Hintermann radiogra-
du talus et la divergence talo-calcanéenne qui montre phique). Cette incidence montre le siège de la cassure de
l'importance de la rotation du talus (figure 2.1A). l'arche médiale, le pincement dorsal en cas d'arthrose
L'incidence de profil mesure l'affaissement du pied ou le baillement plantaire en cas d'hypermobilité. On
talien par l'angle talo-1er métatarsien (normale : 0°), l'af- dépiste mieux le baillement plantaire à l'aide d'une plan-
faissement du pied calcanéen par la pente calcanéenne chette placée sous le premier métatarsien (figure 2.1B).
(normale : 15 à 20°) et la divergence talo-­calcanéenne Un équin tibio-talaire peut être mesuré.
 Le pied plat valgus de l'adulte 19

L'incidence de face cerclée de Méary permet la mesure En cas de conflit avec le tubercule latéral du talus,
du valgus (pathologique s'il est supérieur à 8°). Elle elle montre un œdème de l'os spongieux et des géodes
montre la morphologie articulaire tibio-talienne, rare- dans la grande apophyse du calcanéus.
ment une fracture de la fibula, une laxité médiale
tibio-talienne ou une arthrose avec un pincement arti- TDM
culaire latéral et bascule du talus définissant le stade IV
(figure 2.1C). La tomodensitométrie est l'examen du pied plat raide. Elle
Des radiographies en valgus-varus forcé pour la recherche une synostose talo-calcanéenne ou calcanéo-
tibio-talienne, en abduction-adduction pour l'articu- naviculaire chez le jeune, une arthrose subtalaire, tibio-
lation de Chopart ou en élévation-abaissement pour talienne, talo-naviculaire ou du Lisfranc chez le sujet âgé.
l'articulation de Lisfranc permettent de dépister des La reconstruction 3D procure une analyse morpholo-
laxités articulaires. gique plus précise (figure 2.2A) et permet de mieux ana-
lyser la surface articulaire subtalaire du calcanéus par
soustraction du talus, ce qui permet de la caractériser
Échographie selon Bunning [6] et ainsi de mieux orienter l'ostéotomie
L'échographie est un examen peu coûteux et opéra- d'Evans de la grande apophyse du calcanéus (figure 2.2B).
teur-dépendant qui permet d'apprécier l'état du ten-
don tibial postérieur et du « spring ligament » sans Synthèse des données cliniques
omettre celui de tous les ligaments tibio-taliens et du et de l'imagerie
médio-pied médial.
Au terme du bilan clinique et d'imagerie, il importe
de classer le pied plat selon sa gravité et son étiologie.
IRM
Elle permet aussi de déceler les lésions du tendon tibial
postérieur, du « spring ligament » et du ligament inter­ Pied plat secondaire
osseux ; cependant, certaines lésions à type de fissure Dans certains pieds plats, l'anamnèse et un bilan com-
ou de rupture peuvent passer inaperçues. plet permettent de retrouver une étiologie spécifique.
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A B
Figure 2.2. Scanner 3D.
A. Il permet une analyse globale de la déformation squelettique du pied. B. La vue dorsale de la subtalaire est essentielle à la planification de
l'ostéotomie d'Evans (le type B2 de Bunning).
20 E. TOULLEC

Il s'agit de pieds plats : En cas de crise douloureuse aiguë, une immobilisation

• soit d'origine  osseuse (déformation post-traumatique, de 2 à 6 semaines dans une botte en résine en inversion
troubles de croissance) ; ou un strapping en inversion peut soulager la douleur.
• soit d'origine articulaire (destruction rhumatismale,
maladie de Charcot du diabétique, hyperlaxité du Traitement chirurgical
Marfan) ;
• soit d'origine tendino-musculaire ou neurologique. Devant l'échec du traitement médical, le traitement
L'étiologie traumatique est la plus fréquente ; il s'agit chirurgical est indiqué. La classification RAM de
des lésions ligamentaires médiales tibio-taliennes ou Raikin [9] définit le pied plat aux trois niveaux :
du Lisfranc passées inaperçues ou des cals vicieux de arrière-pied, cheville et médio-pied (tableau 2.1).
fractures du talus ou du calcaneus. Au niveau de l'arrière-pied, elle analyse la réductibi-
lité de la déformation et l'abduction, au niveau de la
cheville, le valgus, la laxité médiale et l'arthrose et au
Pied plat congénital niveau du médio-pied, la supination, l'hypermobilité
Le pied plat idiopathique réductible est rarement du premier rayon et l'arthrose du Lisfranc.
symptomatique [2]. Une raideur doit faire évoquer un
pied plat contracturé ou une synostose, voire une dys-
plasie osseuse congénitale ou neurologique. Techniques sur l'arrière-pied
Dans le pied plat congénital, de nouvelles modifica- Toutes les techniques peuvent être utilisées dans le pied
tions morphologiques apparaissent lors de la croissance. plat réductible mais seule l'arthrodèse de l'arrière-pied
est indiquée dans le pied plat fixé.
Pied plat dégénératif
Le plus fréquent, il touche la femme ménopausée en Ostéotomie de translation médiale
surpoids ; il importe de distinguer les formes réduc- du calcanéus
tibles des formes fixées. Bluman [7] distingue par ail- Cette ostéotomie, évaluée par Myerson [10], corrige le
leurs, dans un but thérapeutique, les formes en valgus valgus de l'arrière-pied par une translation médiale de la
des formes en abduction. tubérosité du calcanéus et réaxe ainsi le tendon calcanéen.
Il ne faut pas oublier de rechercher une hyperlaxité Son inconvénient est l'augmentation de la rotation
tibio-tarsienne médiale ou du premier rayon. latérale du pied qui doit être obligatoirement compen-
sée par une retension du tendon tibial postérieur, voire
Traitements sa réparation à l'aide d'un transfert tendineux s'il est
rompu.
Avant d'envisager un traitement chirurgical, les moyens
médicaux seront prescrits. Leur efficacité est variable.
Arthrorise ou endoprothèse
du sinus du tarse
Traitement médical
Elle a été décrite chez l'enfant dans les pieds plats
L'orthèse plantaire et la chaussure à contrefort rigide congénitaux. Son utilisation chez l'adulte est débat-

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sont les plus conseillées. Cependant, si le résultat sur la tue. La réduction de la divergence talo-calcanéenne
douleur est acceptable, la correction de la déformation est maintenue par une vis fixée verticalement dans la
n'est pas obtenue [8]. grande apophyse du calcanéus en avant du processus
Le coin supinateur ou la voûte de soutien médiale latéral du talus réduit (technique « calcanéo-stop ») ou
permet de corriger le valgus mais aggrave parfois l'ab- par une vis d'expansion en métal ou polyéthylène pla-
duction, qui sera compensée par un coin pronateur cée dans le sinus du tarse [11].
antérieur si la déformation est réductible. Cette intervention agit sur l'articulation subtalaire
Dans les formes sévères non opérables, on prescrira mais ne permet pas toujours de réduire complètement
des chaussures orthopédiques sur mesure. le pied plat et il faut savoir y associer d'autres gestes
La rééducation ne doit pas être oubliée : lutte contre tendineux ou osseux.
les rétractions tendino-musculaires du triceps ou des Son inconvénient majeur réside dans des douleurs
tendons fibulaires, renforcement des fléchisseurs des régulières du sinus du tarse nécessitant l'ablation du
orteils pour suppléer un tibial postérieur faible. matériel sans perte secondaire de la correction.
 Le pied plat valgus de l'adulte 21

Tableau 2.1.
Classification des lésions des pieds plats valgus de l'adulte de Raikin.
Arrière-pied (Rearfoot) Cheville (Ankle) Médio-pied (Midfoot)
Ia Ténosynovite TP Normo axée Normo axée

Ib Tendinite TP Léger valgus < 5° Supination modérée réductible

IIa PPV souple Valgus avec insuffisance deltoïde Supination sans instabilité radio
Couverture talus < 40°,
Talo-M1 < 30°,
Divergence TibioCalca entre 20 et 45°

IIb PPV souple Valgus avec insuf. deltoïde Supination avec instabilité médio
Couverture talus > 40°, et arthrose tibio-tarsienne pied (sans arthrose)
Talo-M1 > 30°,
Divergence TC > 45°

IIIa PPV raide arthrosique Valgus avec cupule latérale Arthrose colonne médiale
Couv < 40°, (deltoïde normal)
TaloM1 < 30°,
Divergence TC entre 20 et 45°

IIIb PPV raide arthrosique Valgus avec cupule Arthrose médio-pied médial
Couverture > 40° et insuffisance deltoïde et central
TaloM1 > 30°,
Divergence TC > 45°

Ostéotomie d'allongement du calcanéus l'abduction et induit un creusement automatique de

selon Evans (figure 2.3) l'arche médiale du fait de l'obliquité de la tête du talus
[12, 13].
L'allongement de la grande apophyse du calcanéus par Du fait de l'ostéotomie, l'os naviculaire exerce une
une cale osseuse triangulaire permet la correction de poussée sur la tête du talus, qui réduit la divergence
talo-calcanéenne et réduit partiellement le valgus de l'ar-
rière-pied par la rotation du talus. La réduction de l'axe
talo-1er métatarsien est essentielle pour obtenir l'effica-
cité du phénomène de treuil lors de la flexion dorsale de
l'hallux.
L'inconvénient de cette ostéotomie est l'augmenta-
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tion de la pression calcanéo-cuboïdienne qui est corri-

gée par l'allongement du tendon du court fibulaire et
la bonne réduction de l'articulation talo-naviculaire.
L'arthrodèse calcanéo-cuboïdienne avec greffe d'al-
longement permet de pallier cet inconvénient mais elle
fait prendre un risque de pseudarthrose.
L'ostéotomie d'Evans, réalisée à l'aveugle par voie
latérale, peut intéresser les surfaces articulaires subta-
laires antéro-médiale ou antéro-latérale surtout dans
le type B2 de Bunning [6] sans conséquences arthro-
gènes relevées dans la littérature.
L'ostéotomie en Z ou de Scarf du calcanéus décrite
Figure 2.3. L'ostéotomie d'allongement du calcanéus selon par Malerba et Weil [14] permet un déplacement
Evans (vue dorsale du pied en scanner 3D) permet la correction dans plusieurs plans : allongement, varisation et
de l'abduction.
translation.
22 E. TOULLEC

Réparations ligamentaires médiales

Les lésions traumatiques du ligament collatéral médial
nécessitent une retension ligamentaire par suture en
paletot ou suture accourcissante après résection de la
partie moyenne du ligament distendu.
Il faut toujours y associer la correction du valgus par
une ostéotomie de calcanéus.
La réparation d'un plan ligamentaire tibio-talien
médial dégénératif avec atteinte concomittante du
« spring ligament » et du tendon tibial postérieur est
difficile et en cours d'évaluation. En raison de l'échec
des retensions isolées avec réinsertion transosseuse,
l'utilisation d'un transfert tendineux est recommandée
(plantaire grêle pour Hintermann [16], long fibulaire
pour Deland [17] et greffe tendineuse hétérologue
Figure 2.4. L'arthrodèse subtalaire et talo-naviculaire reste la
technique la plus indiquée dans le pied plat de l'adulte. pour Myerson [18] avec un trajet non anatomique,
du fait des nombreux faisceaux du ligament collatéral
médial).

Arthrodèse de l'arrière-pied (figure 2.4) Arthrose valgisante tibio-talienne

L'intervention la plus courante est l'arthrodèse subta- Le valgus peut être réductible ou fixé.
laire et médio-tarsienne qui permet la correction du Dans les arthroses modérées sur désaxation, une
valgus dans la subtalaire, de l'affaissement de l'arche ostéotomie supramalléolaire peut être envisagée [19],
médiale et de la supination dans l'articulation de avec parfois une ostéotomie de repositionnement des
Chopart [15]. malléoles (abaissement de la malléole latérale, accour-
La réduction doit intégrer la composante rotatoire cissement de la malléole médiale).
du talus et le glissement du talus en avant, diminuant Dans l'arthrose sévère, si le pied peut être réaxé, le
la hauteur entre le bord postérieur du calcanéus et la plus souvent par une arthrodèse correctrice du couple
marge postérieure du tibia. Elle est parfois très diffi- de torsion, une prothèse de cheville [20] peut être indi-
cile, voire incomplète. quée pour un chirurgien expérimenté.
L'arthrodèse calcanéo-cuboïdienne n'est pas tou- Dans l'arthrose sévère et impossibilité de réaxer
jours réalisée mais en cas de pied plat arthrosique en le pied, l'arthrodèse calcanéo-talo-tibiale [21] et la
abduction elle est nécessaire et il faut y associer une panarthrodèse soulagent les douleurs mais ne pro-
greffe d'allongement. curent qu'une fonction imparfaite.
Réalisée classiquement par deux voies d'abord, une Les difficultés de prise en charge des atteintes tibio-
voie d'abord unique médiale est recommandée pour taliennes justifient le traitement des pieds plats symp-
limiter la tension cutanée et le risque de nécrose cica- tomatiques avant cette évolution arthrosique.

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tricielle et pour retendre le tendon tibial postérieur
lorsqu'il est continu.
Une arthrodèse de l'articulation talo-naviculaire ou
Chirurgie du médio-pied plat
subtalaire isolée peut être proposée en cas d'arthrose Le médio-pied doit être systématiquement évalué une
débutante localisée. fois l'arrière-pied traité. La persistance d'une supina-
tion en fin d'intervention conduira à une torsion valgi-
sante péjorative pour la consolidation.
Techniques pour le valgus de cheville
Le valgus tibio-talien est un signe de gravité du
pied plat valgus dégénératif sur lequel on peut agir
Supination : ostéotomie d'abaissement
mais c'est la gestion du valgus post-traumatique
du premier rayon
avec lésion du ligament collatéral médial qui est L'abaissement du premier rayon peut être réalisée à plu-
la mieux codifiée et donne les résultats les plus sieurs niveaux. La soustraction plantaire du 1er cunéi-
fiables. forme entraîne un accourcissement alors que l'addition
 Le pied plat valgus de l'adulte 23

dorsale au niveau du premier cunéiforme préconisée par hyperpression axiale du médio-pied central du fait de
Cotton [22] ou de la base du premier métatarsien allonge, l'insuffisance du 1er rayon causée par l'hallux valgus
avec un effet de stabilisation en cas d'hypermobilité. ou l'hypermobilité.
Son inconvénient est un risque de tarse bossu, gênant Elle nécessite une arthrodèse des trois premières arti-
pour le chaussage. culations cunéo-métatarsiennes, avec correction du
S'il existe un hallux valgus associé, l'abaissement défaut de prono-supination.
sera réalisé par une ostéotomie de Scarf ou en chevron
du premier métatarsien.
Gestion chirurgicale du déséquilibre
tendineux selon la technique adoptée
Hypermobilité du premier rayon La prise en charge des rétractions du tendon calcanéen
L'ostéotomie d'addition dorsale du premier cunéiforme et des tendons fibulaires dépend de l'importance de la
permet dans certains cas la stabilisation du premier rétraction et de la technique employée.
rayon par effet de butée dorsale. Le tendon court fibulaire et plus rarement le tendon
Cependant, l'arthrodèse cunéo-métatarsienne décrite long sont allongés à l'aide de deux hémi-ténotomies de
par Lapidus et ses variantes restent le traitement de part et d'autre du tendon, séparées de 3 centimètres, dans
choix [23] (figure 2.5). Il s'agit de techniques difficiles les ostéotomies d'Evans et dans certains cas d'arthrorise.
car il faut bien régler le positionnement de la palette Le tendon calcanéen est allongé (allongement per-
métatarsienne pour éviter des métatarsalgies de trans- cutané du tendon, technique de Strayer [24] ou désin-
fert ou par hyperappui sous la première tête métatar- sertion des fibres blanches des gastrocnémiens) dans
sienne. La pseudarthrose est fréquente du fait d'une l'ostéotomie d'Evans, l'arthrodèse du couple de tor-
fixation insuffisante ou d'une torsion du médio-pied sion et parfois dans l'arthrorise.
induite par un premier métatarsien court ou une anoma- La réparation du tendon tibial postérieur couplée à
lie rotatoire du métatarsien. Une greffe osseuse est par- la réparation du « spring ligament » est indiquée dans
fois nécessaire pour conserver la longueur du 1er rayon toutes les interventions sur l'arrière-pied sauf l'ostéo-
ainsi qu'une fixation anti-rotatoire à l'aide d'une vis à tomie d'Evans. Différentes techniques peuvent être
compression axiale associée à une plaque dorsale. utilisées : réparation de fissures, ténosynovectomie,
retension transosseuse du tendon tibial postérieur
selon Kidner [25] ou transfert tendineux en cas de rup-
Arthrose du médio-pied ture, avec plusieurs techniques possibles (hémi-tibial
L'arthrose est consécutive soit à la torsion excessive antérieur (Cobb [26]), fléchisseur commun des orteils
du médio-pied induite par la supination, soit à son [27], long fléchisseur de l'hallux [28]).
hypermobilité entraînant un pincement dorsal cunéo- Toute réparation du tendon tibial postérieur doit
métatarsien ou naviculo-cunéen. Il s'y associe une être associée à une réaxation du pied en cas de pied
plat valgus constitué ; la réparation isolée ne s'adresse
qu'aux ruptures sans déformation.

Combinaison des techniques

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L'intérêt de la classification de Raikin [9] est de rappe-

ler l'importance de l'analyse des trois niveaux lésion-
nels du pied plat valgus. Il en découle une procédure
chirurgicale aux trois niveaux (tableau 2.2).
Cependant, elle n'aborde pas certains aspects :
• elle n'intègre pas l'hallux valgus souvent associé.
Son traitement peut être intégré à celui du médio-pied :
ostéotomie de Scarf ou chevron permettent un abaisse-
ment du premier rayon ;
• le stade RIIIb décrit un pied plat fixé en abduction
sévère mais il ne prend pas en compte la luxation talo-
Figure 2.5. L'arthrodèse cunéo-métatarsienne, technique exi- naviculaire, qui pose des difficultés techniques particu-
geante pour l'hypermobilité cunéo-métatarsienne et l'arthrose lières pour récupérer la longueur du premier rayon et
du médio-pied médial. repositionner le talus ;
24 E. TOULLEC

Tableau 2.2.
Procédures recommandées selon le tableau lésionnel du pied plat de l'adulte selon Raikin.
Arrière-pied (Rearfoot) Cheville (Ankle) Médio-pied (Midfoot)
Ia Médical Pas TRT Pas TRT
ténosynovectomie

Ib Réparation TP Pas TRT Orthèse plantaire

IIa Ostéotomie translation médiale calcanéus + Reconstruction deltoïde Ostéotomie 1er cunéiforme
transfert FCO + (soustraction plantaire ou addition
Allongement gastrocnémien dorsale = Cotton)

IIb Evans + stabilisation arche médiale Panarthrodèse ou Cotton

Arthrodèse CC allongement PTC + deltoïde Lapidus,
arthrodèse NavCuné

IIIa Arthrodèse couple de torsion + allongement Arthrodèse TT ou Lapidus

Achille PTC

IIIb Double arthrodèse avec allongement Arthrodèse TT ou Arthrodèse Lisfranc médial

CC / OTMC + Achille PTC + reconstruction et central
LLI

• la gestion de la fracture spontanée de la fibula, fac- L'articulation subtalaire subit les conséquences rota-
teur d'évolution arthrosique tibio-tarsien mérite une toires des défaillances du couple de torsion.
précision diagnostique et thérapeutique. La chirurgie doit intégrer tous les niveaux atteints et
peut être complexe et longue.
La chirurgie du pied plat symptomatique bénéfi-
Étiologies spécifiques cierait d'indications plus précoces à un stade où l'at-
Les étiologies spécifiques nécessitent une prise en teinte est mono-articulaire et surtout la tibio-talienne
charge adaptée. épargnée.
L'arthrodèse du couple de torsion est indiquée en Déclaration de conflit d'intérêt : aucun.
cas d'atteinte rhumatismale évoluée, d'arthrose post-
traumatique, ou de séquelle neurologique. La correc-
tion des déviations sera réalisée dans le même temps. Références
Les déformations neurologiques nécessitent un
transfert ou des allongements tendineux en fonction [1] Bonnel F, Teissier P, Maestro M, Ferré B, Toullec E. Biométrie
des composants osseux de l'articulation talo-naviculaire :
des muscles atteints. Etude cadavérique. Rev Chir Orthop 2011 ; 97 : S161–9.

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Certaines déformations congénitales ou post- [2] Wicart Ph, Toullec E. Le pied plat idiopathique. In : Seringe R,
trauma­tiques justifient une correction des axes par une Besse JL, Wicart P, editors. Cahier d'enseignement de la
ostéo­tomie adaptée [29]. SOFCOT : Les déformations du pied de l'enfant et de l'adulte.
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Conclusion Sharp RJ. Acquired adult flat foot due to isolated plantar cal-
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mations et des entités nosologiques très diverses, dont [4] Hintermann B, Gachter A. The first metatarsal rise sign : a
simple, sensitive sign of tibialis posterior tendon dysfunction.
la conséquence est la marche apropulsive.
Foot Ankle Int 1996 ; 17 : 236–41.
Avant d'envisager son traitement, il importe de [5] Cowie S, Parsons S, Scammell B, McKenzie J. Hypermobility
définir l'atteinte aux trois niveaux articulaires : tibio- of the first ray in patients with planovalgus feet andtarsometa-
talien, talo-naviculaire et médio-tarsien. tarsal osteoarthritis. Foot Ankle Surg 2012 ; 18 : 237–40.
 Le pied plat valgus de l'adulte 25

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