Révision 15/04/21

ITEM 57 (ex-55) : MALTRAITANCE

Maltraitance = toute violence physique, abus sexuel, sévices psychologiques sévères ou négligence lourde ayant des
conséquences préjudiciables sur l’état de santé et de l’enfant et son développement physique et psychologique
Actes par « commission » :
- Violence physique = toute blessure infligée à un enfant : dommage tissulaire (ecchymose, brûlure, piqûre, fracture, rupture de
viscère, perte de fonction d’un membre ou d’un organe) par traumatisme, dépassant le stade de la simple rougeur
- Violences sexuelles = toute participation d’un enfant à des activités sexuelles inappropriées à son âge et son développement
psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte ou par la violence ou la séduction, ou qui transgresse les tabous sociaux
- Violences psychologiques = toute agression psychologique sévère prolongée ou répétée, manifestation de cruauté mentale ou
de rejet affectif, une punition ou une exigence éducative inadaptée à l’âge de l’enfant ou ses possibilités, le sadisme verbal,
l’humiliation, l’exploitation, le dénigrement, l’injonction paradoxale
- Violences conjugales
- Cyberviolences = nouvelles formes de violences reliées aux nouvelles technologies telles que l’exposition aux images violentes
ou pornographiques, le sexting, l’happy slapping et le cyber-harcèlement
- Violences institutionnelles = toute violence subie hors de la famille en milieu collectif ou cachée par les institutions accueillant
des enfants
Actes par « omission » :
- Négligences = toute absence de répondes aux besoins fondamentaux de l’enfant (sécurité, santé, scolarité, mise en
collectivité…)
- Enfant à risque = non maltraité, mais dans des conditions d’existence risquant de mettre en danger leur santé, sécurité,
moralité, éducation ou qualité des réponses aux besoins psychologiques quotidiens

- En 2018, 110 000 enfants en danger (plus d'un enfant sur 10)
Epidé
mio

- 11 à 15 % des enfants subissant des actes de maltraitance

- 80 enfants décédés d'un infanticide reconnu (la plupart âgé de moins de 5 ans)

- Suspicion par l'entourage de violences, de négligences ou de danger : enfant accompagné par un

parent ou un tiers
- Présentation clinique (lésions cutanées et/ou muqueuses, tableaux neurologiques, détresse
psychique, IST…) devant faire poser la question des violences ou des négligences graves à l'origine
de ces constatations
- Motif de la consultation : violences
Circonstances
Trois axes forts de réponse :
diagnostiques
- Nécessité de soins (antalgiques, bilan paraclinique, accompagnements…) : lesquels et avec quel
degré d'urgence
- Consigner dans le dossier médical les constats : les circonstances de la consultation, l'ensemble
des données cliniques et la présentation générale de l'enfant
- Assurer la protection du mineur dans les circonstances de la consultation : hospitalisation à
envisager, mesures administratives et judiciaires pouvant permettre une mise à l'abri en urgence

- Grossesse : précoce, non déclarée, non désirée

- Addictions : drogues, alcool, écrans…
- Pathologie psychiatrique parentale
- Maltraitances subies pendant l'enfance chez les parents
Diagnostic

Parents/
- Deuil
responsables
- Difficultés économiques, exiguïté des logements
- Violences conjugales
Facteurs de - Inoccupation
risque - Isolement familial, social, psychologique

- Prématurité et séparation néonatale

Enfant - Handicap physique et maladie chronique
Int. - Maladie psychiatrique et trouble du comportement

- Situation de danger connue dans la fratrie

Fratrie
- Mort inattendue du nourrisson inexpliquée

- Mode de vie : accompagnant, mode de garde, entourage, événements récents

- Pathologie de l’hémostase connue
- Handicap ou maladie chronique
- Retard de croissance staturo-pondéral (nanisme psychosocial)
Contexte
- Non-respect du calendrier vaccinal, irrégularité de suivi médical
- Nombre de consultations anormalement élevées en services d’urgences, motifs particuliers
(intoxication médicamenteuse, fracture…), nomadisme médical
t La maltraitance existe dans tous les milieux sociaux

CODEX.:, S-ECN.COM
 Révision 15/04/21

- Délai inexplicable entre le début des signes et la consultation médicale

- Incohérence entre le motif de consultation et le tableau clinique observé
Eléments
Int - Incohérence entre les explications fournies par les parents et les signes physiques constatés
évocateurs
- Responsabilité reportée sur une tierce personne
- Manque d’intérêt pronostic des lésions diagnostiquées

= Examen physique complet, sur un enfant totalement déshabillé, chez un enfant mis en confiance, en évitant les
gestes douloureux ou agressifs inutiles, si possible en présence d’une personne connue et rassurante
- Comportement et réactions de l’enfant : irritabilité, hostilité, indifférence
- Aspect et état général : hygiène corporelle, signes de dénutrition ou de surcharge pondérale
- Développement psychomoteur
- Inspection des téguments, OGE et région anale, mobilité des membres et articulations (fracture)
- Avis ophtalmologique avec fond d’œil (hémorragies rétiniennes, œdème papillaire)
- Signes de psychotraumatisme complexe (état dissociatif laissant penser qu'ils sont indifférents aux événements
au point de les rendre peu crédibles)

Type de lésion élémentaire :

– ecchymose : suffusion hémorragique tissulaire
– hématome : collection sanguine dans une cavité néoformée
Lésions
– plaie : perte de substance cutanée
tégumentaires
Taille, localisation, forme éventuelle, couleur
évocatrices
Soins éventuellement entrepris
Aspect « en forme » permettant d'évoquer un agent vulnérant : main, doigts, câble électrique,
boucle de ceinture…

- Survenue de lésion d'allure traumatique ou lésion sentinelle (ecchymose même de petite taille,
plaie autre que simple griffure sur la partie médiane de la face, fracture…) avant l'âge de la marche
C - Nombre de lésions cutanées ≥ 15 chez un enfant déambulant en l'absence de traumatisme bien
Signes d'alerte
identifié et de pathologie de l'hémostase
clinique : « feux
- Lésions « en forme » (doigts, mains, ceinture, bâton…) pouvant évoquer la mécanique
rouges »
traumatique
Diagnostic

- Localisations particulièrement suspectes de lésions infligées : joues, oreilles, cou, tronc, fesses,
face postérieure des cuisses

- Nourrissons : situations de négligences et les violences physiques

Présentations - Enfants plus âgés : situations de difficultés scolaires brutales ou de surinvestissement de la
cliniques liées à scolarité
l'âge - Adolescent : situations d'auto-agressivité (scarifications, restriction alimentaire, dévalorisation,
suicides et tentatives de suicide) ou d'hétéro-agressivité (violences agies en particulier)

- Maladie de l'hémostase
- Maladie osseuse constitutionnelle (ostéogenèse imparfaite…)
Diagnostic
- Maladie dermatologique
différentiel
- Maladies métaboliques
- Lésions congénitales…

- Morphologie lésionnel évoquant un objet traumatisant

Contexte - Absence de plausibilité entre les lésions et l’âge de l’enfant
évocateur - Nombre ou répétition dans le temps des lésions observées
- Coexistence d’éléments d’âges ou de natures différents

Dans tous les cas :

- recherche de toxiques sanguins et urinaires
En cas lésions cutanées hématiques suspectes:
- NFS et bilan complet de l'hémostase (dont facteur XIII)
En cas de lésions osseuses à type de fracture :
- calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, parathyroïde hormone, 25(OH)-
Bilan vitamine D, 1,25(OH)2-vitamine D, vitamine C (si contexte de carences)
PC
systématique - urines de 24 heures: Ca, P, créatinine U, taux de réabsorption du phosphore
En cas de suspicion de violences :
- dosage de la lipase et des transaminases
- bandelette urinaire
En cas de découverte d'hématome sous-dural :
- dosage du cuivre, de la céruléoplasmine (maladie de Menkès)
- chromatographie des acides organiques urinaires (acidurie glutarique de type 1)

CODEX.:, S-ECN.COM
 Révision 15/04/21

= Bilan Rx complet si âge ≤ 2 ans ± scintigraphie osseuse ou

contrôle radiologique à 10 jours pour objectiver des lésions osseuses
passées inaperçues (relues par deux radiologues spécialisés en pédiatrie)
Rx du squelette - Evocateur si : - Fractures des os plats (crâne, côtes) ou du rachis
- Fractures des os long avant l’âge de la marche
Bilan Chez l'enfant de plus de 2 ans : examens au cas par cas en fonction de la
systématique clinique
Diagnostic

- Lésions osseuses et fractures multiples, souvent d’âges différents

PC
Syndrome de - Avec : - Cals osseux
Silverman - Arrachements métaphysaires
- Décollements périostés
- Sur signe d’appel neurologique uniquement : imagerie cérébrale (TDM sans injection en phase
aiguë)
Examens
- Traumatisme abdominal : écho abdominal,
orientés
- Arguments pour un rachitisme carentiel : bilan phosphocalcique
- Bilan d’abus sexuel

= Secouement, seul ou associé à un impact, provoquant un traumatisme crânien : déchirures vasculaires,

du fait de la mobilité du cerveau dans la boite crânienne du bébé (poids élevé de la tête, faiblesse de la
musculature cervicale, largeur des espaces sous-arachnoïdiens, faible myélinisation centrale)
- Généralement chez le nourrisson < 1 an : 200 enfants/an en France

- Bombement de la fontanelle antérieure, changement de couloir de la courbe du PC

- Convulsions, hypotonie axiale, trouble de vigilance, irritabilité
C
- Pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires
- Ecchymose du thorax et des bras (points d’enserrement)
- Hématome sous-dural aigu
- Rupture/thrombose d'une veine pont
TDM cérébral
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
sans injection
Syndrome - Lésions parenchymateuses ischémiques
du bébé - Fractures (secouement avec impact)
secoué - En première intention pour les présentations non neurologiques
- En complément du scanner Entre 48 heures-72 heures pour le bilan
Tableaux cliniques

lésionnel complet
IRM cérébro-
PC - Hématomes sous-duraux : habituellement pluri-focaux, surtout au niveau
médullaire
de la faux du cerveau ou de la fosse postérieure
- Parfois associés à des hémorragies sous-arachnoïdiennes
- Lésions cérébrales anoxiques, œdémateuses ou contusion

Rx du squelette - Fractures ou cals osseux des côtes, notamment des arcs postérieurs
± scintigraphie - Appositions périostés des membres supérieurs
- Hémorragies rétiniennes (absente dans 20% des cas) : pathognomonique si
Fond d’œil multiples, profuses, éclaboussant la rétine jusqu’à sa périphérie (type 3),
- Œdème papillaire si HTIC

- Troubles somatiques : - Douleur abdominale ou pelvienne - Enurésie secondaire

- Cystite ou vulvite récurrente - Saignement vaginal ou rectal
- Infections génitales à germes inhabituels pour l’âge (Chlamydia)
C - Grossesse non désirée
Abus - Troubles psychologiques : comportement à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques),
sexuel chute des performances scolaires, problèmes de discipline, agressivité, syndrome dépressif,
mutisme, anorexie mentale, tentative de suicide
- Prélèvements locaux : - Recherche de sperme : vêtements, vulve, vagin, bouche, anus
PC - Recherche de gonocoque et Chlamydia
- Bio : β-hCG (selon l’âge), dépistage d’IST (sérologie VIH, VHB, VHC, syphilis)

CODEX.:, S-ECN.COM
 Révision 15/04/21

t Obligatoire si : - Maltraitance physique avérée

- Complication grave évocatrice de maltraitance
- Equipe pédiatrique hospitalière référente : unités d'accueil pédiatriques des enfants en danger
(UAPED)
- Objectifs : - Traitement des situations d’urgence
Orientation
Hospitalisation - Protection de l’enfant
- Bilan médico-psycho-social en milieu neutre
- Rédaction d’un certificat médical initial ± signalement
- Justification auprès des parents : véritable ou prétexte, nécessite l’accord d’un des 2 parents
- En cas de refus dans une situation de danger immédiat, ou de menace de retrait de l’enfant de
l’hôpital : appel en urgence au procureur de la République ou à son substitut et demande d’OPP

t Possible seulement en cas de suspicion de maltraitance sans élément de gravité

Ambulatoire
- Intervention dans un 1er temps auprès des structures administratives (CRIP, PMI, ASE)

- PEC spécialisée si besoin : antalgie, neurologique, neurochirurgicale, orthopédique…

- En cas d’abus sexuel : contraception orale d’urgence (selon l’âge), prévention IST
Prise en - Soutien psychologique pour l’enfant et sa famille
charge - Nomination dans chaque département d'un médecin référent Protection de l'enfance par la loi depuis
médicale 2016 : établir des liens de travail réguliers entre les services départementaux (aide sociale à l'enfance, PMI),
la CRIP et les médecins exerçant dans le département (médecins libéraux et hospitaliers) et les médecins de
santé scolaire

= Systématique : descriptif, non interprétatif, rédigé au terme de l’anamnèse et de

l’examen clinique par un docteur en médecine
Certificat
- ITT = incapacité totale de travail : notion jurisprudentielle, temps pendant lequel,
médical initial
dans les suites d'un événement traumatique et en lien avec celui-ci, la personne n'est
Démarche médicale et administrative

plus en capacité d'effectuer les gestes de la vie courante

- Injonction faite à un professionnel par une autorité judiciaire ou administrative

Certificat d'effectuer un acte urgent
médical sur - Demandes médicales en pédiatrie médicolégale : examen clinique dans des contextes
réquisition de violences subies de toutes natures
- Médecin requis devant répondre uniquement aux questions qui lui sont posées

= Document dont le destinataire est exclusivement une autorité administrative (Conseil général
via la CRIP) ou judiciaire (procureur de la République)
- Entrepris sur décision du médecin, avec dérogation légale au secret médical
- Remis sans intermédiaire au destinataire (avec copie dans le dossier médical)
- Contient :
. Identité de l’enfant, des responsables de l’autorité parentale et du médecin
. Situation motivant le signalement (faits rapportés et constatés…)
Prise en . Actions déjà menées dans la famille
charge . Conclusions et avis du rédacteur sur les mesures à prendre
médicolégale . Suivi envisagé par l’équipe médical
et - Parents informés de la rédaction du signalement, sauf intérêt contraire pour l’enfant
administrative
- Appel anonyme à « Allo enfance maltraitée » (119)
Social - Service sociale de secteur : enquête à domicile
Signalement

t Classement sans suite ou démarche administrative

= En cas d’Information préoccupante (médicale, sociale) : enfant en danger

- Signalement administratif à la Cellule de recueil des informations préoccupantes
(CRIP)
Administratif
- Protection administrative : suivi médico-social, aide éducative à domicile, aide
financière, accueil provisoire de l’enfant
t Démarche judiciaire selon décision ou si échec

= En cas de situation d’extrême gravité (HSD, fractures, agression ou suspicion

d’agression sexuelle…) ou d’échec de protection administrative
- Signalement judiciaire au procureur de la République, en relation avec la brigade
de protection des mineurs, le juge pour enfant (protection) et le juge d’instruction
Judiciaire (poursuite)
- Protection judiciaire : maintien dans la famille avec obligations, assistance
éducative en milieu ouvert ou placement temporaire en foyer
- Non-lieu (seulement sur décision du juge des enfants ou d’instruction)
t Copie du signalement systématiquement envoyé à la CRIP

CODEX.:, S-ECN.COM
 Révision 15/04/21

t Toute suspicion ou maltraitance avérée doit bénéficier d’un suivi prolongé

- Multidisciplinaire : médecin traitant, la PMI, l’ASE, le service hospitalier et/ou le juge par enfant
Suivi
- Dépistage des complications à moyen et long terme : troubles comportementaux, addictions,
conduites à risque, reproduction de maltraitance

- Entretien médico-social au 4ème mois de grossesse, mesures d’accompagnement

Primaire - Extension du nombre de visites médicales obligatoires (PMI, médecine scolaire)
- Nouvelles missions de l’ASE : soutiens matériel, éducatif et psychologique
Prévention

- Ordonnance de placement provisoire

Secondaire
- Signalement

- Maintien des enfants en danger dans une situation de lien avec l’entourage
Tertiaire
- Surveillance régulière prolongée

CODEX.:, S-ECN.COM