Recommandations 2023 pour la prise en charge de l’HTA

Mis à jour le vendredi 7 juillet 2023

dans Recommandations Vasculaire

Dr Romain Boulestreau
Cardiologue, Hypertensiologue
Centre d'excellence de l'HTA
CHU de Bordeaux

Introduction

Les recommandations ESH (Société Européenne et Internationale d’Hypertension

Artérielle, Société européenne de Néphrologie) 2023 viennent renforcer et compléter les
recommandations de 2018, avec quelques nouveautés, que nous allons parcourir ensemble, en
attendant les recommandations ESC de 2024.

Les figures et tables de ce résumé sont issues de la publication, qui est encore en format
« draft ».

Les changements majeurs qui peuvent impacter notre pratique

La place de la mesure ambulatoire de la pression artérielle est renforcée

Les appareils « cuffless » sont exclus des options de mesure de la pression artérielle

Les indications de bilans d’HTA secondaire sont élargies, compte tenu de leur prévalence
importante dans certains sous-groupes

Il est recommandé d’introduire un traitement anti-HTA dès 130/80 mmHg chez les patients en
prévention secondaire, en particulier coronariens, si les règles hygiéno-diététiques ne suffisent
pas à les ramener sous ce seuil

L’heure de prise des traitements est libre, au choix du patient

En cas d’HTA résistante avérée, si le DFG est < 30 ml/min/1,73m², un double blocage du néphron
est recommandé, en associant un diurétique de l’anse et un diurétique thiazidique

En cas d’HTA résistante avérée, si le DFG est > 40 ml/min/1,73m², une dénervation rénale peut
être proposée au patient

Implémentation d’un paragraphe conséquent sur la prise en charge des patients porteurs d’un
cancer et traités pour cela.

Il est recommandé de démarrer un traitement anti-hypertenseur adapté chez la femme

enceinte dès que la pression artérielle dépasse 140/90 mmHg en consultation (confirmée en
ambulatoire), indépendamment du profil de risque de la patiente.

Overview des recommandations

1. Définition, classification et mesure de l'hypertension artérielle

a) Définition et classification

Table 1 : Classification de la pression artérielle en cabinet et définitions des grades

d'hypertension

La relation entre la pression artérielle et les événements cardiovasculaires / rénaux, ainsi que la
mortalité, est continue, ce qui rend la distinction entre une pression artérielle dite « normale » et
l'hypertension quelque peu arbitraire.

L'HTA est définie comme le niveau de pression artérielle auquel les avantages d’un traitement
l'emportent sur les risques, tels que documentés par des essais cliniques.
La classification des différents grades d’hypertension, et la définition (basées sur la mesure
de la pression artérielle en cabinet) sont inchangées par rapport aux recommandations
précédentes de 2018.

b) Évaluation du risque cardiovasculaire

Table 2 : Scores d'évaluation du risque cardiovasculaire

________________________________________

Table 3 : Liste des lésions organiques dues à l'hypertension

________________________________________

L’évaluation et la quantification du risque cardiovasculaire total sont importants chez les patients
hypertendus afin de :

Définir l’importance de la protection cardiovasculaire apportée au patient par le traitement et

adapter la prise en charge (les patients à haut risque et très haut risque auront un tel bénéfice en
termes de prévention qu’ils pourront être traité dès que la pression artérielle systolique (PAS et
PAD) au cabinet dépasse 130 / 80 mmHg)
Déterminer l’éventuelle indication à un bilan vasculaire (Doppler des troncs supra-aortiques,
score calcique coronaire)

Définir la cible de LDLc du patient

Les « guidelines » insistent sur l’importance de prendre en considération les atteintes d’organes
liées à l’HTA dans l’évaluation du risque cardiovasculaire des patients. En effet, l’inclusion des
atteintes d’organes liées à l’HTA aide à identifier les patients hypertendus à haut risque ou à très
haut risque CV qui pourraient, sinon, être mal classés, comme présentant un niveau de risque
inférieur par la table SCORE.

c) Mesure de la pression artérielle

Table 4 : Définitions de l'hypertension en fonction de la correspondance entre les valeurs de la

pression artérielle à domicile et en ambulatoire et la pression artérielle au cabinet médical

L’importance de se baser en priorité sur des mesures de pression artérielle hors du cabinet
(automesures tensionnelles ou holter tensionnel) a été renforcée dans ces recommandations (I,
C).

Ces nouvelles guidelines insistent également sur l’importance d’utiliser des appareils de bras,
automatiques et validés pour la mesure de la pression artérielle (liste des appareils validés
ici : www.stridebp.org.

À défaut, des mesures répétées de la PA doivent être prises au cabinet sur plus d'une
consultation, sauf lorsque l'HTA est sévère. À chaque consultation, trois mesures de PA doivent
être enregistrées, espacées de 1 à 2 minutes, et des mesures supplémentaires doivent être
effectuées si les deux premières lectures diffèrent de > 10 mmHg (I,C).

Les recommandations suivantes n’ont pas changé non plus :

Mesurer la PA aux deux bras au moins lors de la première consultation, car une différence de PA
entre les bras > 15-20 mmHg suggère une maladie athéromateuse et est associée à un risque
CV accru (I,A).

Si une différence de PA entre les bras est enregistrée, il est recommandé que toutes les
mesures de PA utilisent le bras avec la mesure de la PA la plus élevée (I, C).

Il faut également rechercher une hypotension orthostatique, qui modifierait l’attitude

thérapeutique.
2. Évaluation clinique et paraclinique du patient hypertendu

a) Évaluation clinique

Objectifs :

Préciser le niveau de pression artérielle et de risque cardiovasculaire, et évaluer les atteintes

d’organes cibles (cf ci-dessus)

Rechercher des signes orientant vers une des causes d’HTA secondaire

Signes à rechercher :

Symptômes et facteurs de risque cardiovasculaires

Consommation de drogue, toxicomanie, thérapies concomitantes: corticoïdes, vasoconstricteur

nasal, chimiothérapie, réglisse

Grossesse en cours et utilisation de contraceptifs oraux

Antécédents de maladie rénale / urinaire, HTA rénovasculaire

Recherche d’hyperaldostéronisme : antécédents d'hypokaliémie spontanée ou provoquée par les

diurétiques, épisodes de faiblesse musculaire et tétanie

Souffle lombaire à la recherche d’une sténose artérielle rénale

Recherche phéochromocytome : sueurs, maux de tête, anxiété ou palpitations ; tâche cutanée

café-au-lait (neurofibromatose)

Symptômes / signes évocateurs d'une maladie thyroïdienne ou d'hyperparathyroïdie

Comparaison du pouls radial avec le fémoral, la tension artérielle aux membres supérieurs et
inférieurs pour détecter la différence radio-fémorale dans la coarctation aortique, souffle sous
clavier gauche.

Signes évocateurs d’un syndrome de Cushing ou d’une acromégalie

Antécédents d’apnée du sommeil

b) Évaluation paraclinique

Les objectifs sont les mêmes que l’évaluation clinique : évaluer le niveau de risque
cardiovasculaire, les atteintes d’organe cible de l’HTA et les signes orientant vers une HTA
secondaire.
Table 5 : Sélection d'analyses de laboratoire standards pour le bilan des patients hypertendus

Le bilan initial, appelé autrefois « bilan standard de l’OMS », est à réaliser chez tous les patients
hypertendus au diagnostic. Il associe une hémoglobine, HBA1C, et glycémie à jeun, un bilan
lipidique complet, le niveau d’acide urique, le niveau de créatininémie / le DFG, la kaliémie
natrémie calcémie, un RAC (ratio albuminurie / créatinurie, qui remplace la microalbuminurie) et
un ECG.

Les autres examens (notamment ETT et épreuve d’effort) ne sont recommandés que sur point
d’appel lors de bilan initial (Table 6 ci-dessous).

Table 6 : Évaluation des lésions organiques liées à l'hypertension

Un des objectifs principaux de cette évaluation est de déterminer si le patient appartient à l’une
des catégories suivantes, associées à une prévalence importante d’HTA secondaire :
Table 7 : Caractéristiques des patients qui doivent faire suspecter une hypertension secondaire

Apparition précoce d'une HTA de grade 2 ou 3 (< 40 ans)

HTA résistante

HTA avec point d’appel clinique ou biologique (kaliémie < 3.5 mmol/l quelque soit le contexte,
même une seule fois, même avec des diurétiques, insuffisance rénale, protéinurie par exemple)

HTA avec atteinte disproportionnée des organes cibles

HTA d’emblée sévère, ou devenant brutalement sévère, urgences hypertensives

Si le patient correspond à l’une de ces catégories, il devra bénéficier d’un bilan d’HTA secondaire
complet auprès d’un praticien formé.

Vous trouverez ci-dessous 3 infographies sur la présentation typique d’un patient porteur d’un
hyperaldostéronisme primaire, d’une sténose athéromateuse des artères rénales, ou d'une
fibrodyslplasie des artères rénales.

Infographies : Profils caractéristiques de patients présentant une HTA secondaire

Hyperaldostéronisme primaire
Sténose athéromateuse des artères rénales
Fibrodysplasie des artères rénales
Table 8 : Incidence des différentes formes d’HTA secondaire en fonction de l’âge
Les 4 causes les plus fréquentes étant la prise de toxique, l’hyperaldostéronisme primaire, la
maladie rénale et la sténose des artères rénales

3. Traitement de l'HTA

a) Les seuils de pression artérielle nécessitant un traitement

Des interventions sur le mode de vie sont recommandées pour tous les patients à partir d’une
pression artérielle normal-haute (> 130 / 80 mmHg). Le seuil nécessitant de démarrer un
traitement pharmacologique a été ramené à 140/90 mmHg pour la majorité des patients, sauf
pour les patients de plus de 80 ans, où il est fixé à 160/90 mmHg.

/!\ Pour les patients en prévention secondaire, en particulier les coronariens, il est recommandé
de démarrer un traitement si la pression artérielle reste > 130 et/ou 80 mmHg de systolique et
diastolique malgré les hygiéno-diététiques (Recommandation IA)  /!\

Table 9 : Seuils de pression artérielle en cabinet pour l'instauration d'un traitement

médicamenteux

b) Objectifs de pression artérielle sous traitement

Pour les patients de 18 à 64 ans : moins de 130/80 mmHg (IA) en consultation

Pour les patients de 64 à 79 ans : moins de 140/80 mmHg, voire moins de 130/80 mmHg si le
traitement est bien toléré.

Pour les patients de plus de 80 ans :

systolique entre 140 et 150 mmHg : viser 130-139 mmHg si la tolérance est bonne

Diastolique entre 70 et 80 mmHg

Ne pas viser moins de 120/70 mmHg

c) Traitement de l’HTA : mesures hygiéno-diététiques systématiques

Des modifications du mode de vie peuvent prévenir ou retarder l'apparition de l'HTA et réduire
le risque CV, ainsi que prévenir le besoin d'un traitement médicamenteux chez les patients
présentant une hypertension de grade 1. Elles doivent être systématiques.

Cependant, une intervention sur le style de vie ne devrait jamais retarder le début du traitement
médicamenteux chez les patients présentant une atteinte d’organe liée à l’HTA, ou présentant un
risque CV élevé. 

d) Traitement médicamenteux de l'HTA

L'algorithme décisionnel a été développé pour fournir une recommandation de traitement simple
et pragmatique pour le traitement de l'HTA, basé sur quelques principes et recommandations
clés. Celui-ci est comparable à l’algorithme de 2018 de part son efficacité :

Utilisation de bithérapies combinées afin d'améliorer la rapidité, l'efficacité et la prévisibilité

du contrôle tensionnel (I,A). Cela provient du concept selon lequel un traitement initial efficace
de l'hypertension nécessite au moins 2 médicaments pour la plupart des patients. Attention
cependant à adapter la dose au niveau tensionnel ambulatoire pour ne pas « sur-traiter»
le patient. Monothérapie pour les patients âgés et ceux à faible risque CV présentant une
hypertension de grade 1 (I,B).

Les associations médicamenteuses à préférer sont un IEC/ARA2 avec un inhibiteur calcique ou

un diurétique (I,A). Bêta-bloquant si indication spécifique (I,A).

Une triple association comprenant un IEC (ou un ARA2) , un inhibiteur calcique et un diurétique
doit être utilisée si la PA n'est pas contrôlée par une bithérapie à pleine dose (I,A).

L’addition de spironolactone à une triple thérapie est le traitement de choix dans les cas
d’hypertension résistante si le patient présente un DFG > 30 ml/min/1,73 m².

Nouveautés des recommandations 2023 :

Si le DFG est < 30 ml/min/m², il est recommandé de réaliser un double blocage par diurétique de
l’anse et diurétique thiazidique (IIB).
La dénervation rénale peut être discutée en cas d’HTA résistante prouvée à une trithérapie bien
conduite, sans HTA secondaire, si le patient présente un DFG > 40 ml/min/m² (IIB).

L’heure de prise du traitement anti-hypertenseur est libre, au choix du patient. Le médecin devra
limiter le nombre de comprimés et de prises par jour dans son ordonnance.

Table 10 : Stratégie générale de réduction de la pression artérielle chez les patients souffrant
d'hypertension
Table 11 : Stratégie d'abaissement de la pression artérielle dans l'hypertension artérielle dite
résistante

Le suivi 

Table 12 : Encourager l'utilisation des technologies de surveillance de la pression artérielle à

domicile et de télésanté pour améliorer les soins

4. Cas particulier : prise en charge de l’HTA chez un patient porteur d’un cancer

Avec les nouveaux traitements anticancéreux, la survie de cette population s’améliore. Ces
patients sont à haut risque cardiovasculaire, entrainant un nouveau domaine pour le cardiologue,
y compris lors de la prise en charge de l’hypertension artérielle.

Les recommandations 2023 s’y consacrent en profondeur, avec plusieurs messages clés :

On ne démarre pas un traitement anti-cancéreux chez un patient présentant une HTA Sévère
(grade 3) confirmée en ambulatoire

Prudence avec les diurétiques thazidiques en cas d’atteinte osseuse (risque d’hypercalcémie), et
à l’utilisation des diurétiques avec les traitements allongeant le QT (risque d’hypokaliémie et de
torsade de pointe)

Éviter les inhibiteurs calciques non bradycardisants, qui peuvent entrainer des interactions
pharmacologiques avec les anticancéreux (VERAPAMIL, DILTIAZEM)

Privilégier les IEC ou ARA2 lors des HTA sous anti-angiogéniques

Revoir la prescription anti-HTA en cas d’état général altéré, dans les situations palliatives
Table 13 : Prise en charge de l’HTA chez un patient porteur d’un cancer