CHAPITRE

8
Hanche

PLAN DU CHAPITRE
■■ La hanche normale
yy Technique
yy Coupes normales
■■ La hanche pathologique
yy Pathologies articulaires
yy Région antérieure et médiale
yy Région sagittale
yy Région postérieure

Échographie musculosquelettique
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212 Échographie musculosquelettique

Contrairement aux indications chez l'enfant, l'échographie est encore s­ ous-utilisée

dans la pathologie de la hanche chez l'adulte, car la profondeur importante des
structures à étudier (notamment si le sujet est corpulent) reste son principal
écueil.
Elle possède pourtant de nombreuses indications en raison du caractère clinique
souvent stéréotypé des pathologies de la hanche : douleur inguinale associée à
une limitation variable de la mobilité.

La hanche normale
Technique
Une large plage de fréquence doit être utilisée (de 3,5 MHz jusqu'à 13 MHz)
afin de permettre l'examen complet des structures les plus profondes aux plus
superficielles.
Dans certaines conditions cliniques particulières (recherche de ressaut de
hanche par exemple), la réalisation de manœuvres dynamiques peut être
utile.

Coupes normales
Région antérieure
Le sujet est examiné initialement en décubitus, avec les membres inférieurs en
position symétrique afin de faciliter l'examen comparatif.
L'examen débute par l'obtention d'une coupe sagittale antérieure permettant
de visualiser l'articulation coxo-fémorale et ses différents composants anato-
miques :
■ le cotyle et la tête fémorale apparaissant comme des lignes hyperéchogènes
régulières ;
■ le cartilage de recouvrement de la tête fémorale apparaissant comme une fine
ligne hypoéchogène (fig. 8.1) ;
■ le labrum antérieur, une structure triangulaire hyperéchogène insérée sur le
cotyle ;
■ les récessus articulaires antérieurs ;
■ la capsule articulaire (fig.  8.2) normalement hyperéchogène dont l'épaisseur
des replis synoviaux peut être mesurée (< 10 mm) ;
■ le tendon du muscle psoas ;
■ la bourse du psoas (normalement non visible).
 Hanche 213

Fig. 8.1 Coupe sagittale.

Le cartilage de la tête fémorale (TF) est identifié comme hypoéchogène (flèche). Noter
la contiguïté entre le labrum acétabulaire (tête de flèche) et le muscle psoas.

Fig. 8.2 Coupe sagittale de l'articulation de la hanche.

Le récessus antérieur est identifié et l'on visualise la capsule articulaire (flèches).
214 Échographie musculosquelettique

Une coupe sagittale antérieure obtenue de façon plus latérale retrouve les chefs
musculaires et/ou les insertions tendineuses :
■ du droit fémoral (insertion sur l'épine iliaque antéro-inférieure) (fig. 8.3) ;
■ du sartorius (qui s'insère sur l'épine iliaque antérosupérieure et croise la
hanche) (fig. 8.4) ;
■ de la partie proximale du tenseur du fascia lata.

Une coupe sagittale antérieure obtenue de façon plus médiale retrouve les inser-
tions des muscles grands droits et des adducteurs.
Les coupes dans le plan axial sont indispensables pour détecter des anomalies her-
niaires, vasculaires ou la présence de formations ganglionnaires. Elles permettent
également de bien appréhender l'épaisseur des replis synoviaux et l'insertion du
droit fémoral sur l'épine iliaque antéro-inférieure.

Fig. 8.3 Insertion sur l'épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) du droit fémoral.

Le tendon apparaît fibrillaire et hyperéchogène (flèches).

Fig. 8.4 Insertion du sartorius.

Le tendon (flèches) apparaît hyperéchogène et fibrillaire. EIAI : épine iliaque
antéro-inférieure.
 Hanche 215

Région latérale
Le patient est placé en décubitus controlatéral.
Des coupes frontales et axiales permettent de visualiser les facettes du grand tro-
chanter et les insertions musculaires des muscles glutéaux (fig. 8.5).
Le tendon du petit fessier s'insère en position plus antérieure que le tendon du
moyen fessier.
Les différentes bourses sont également identifiées. La bourse trochantérienne
est habituellement constituée de l'association de deux bourses de glissement
importantes : celle du gluteus maximus (grand fessier) et celle du gluteus medius
(moyen fessier), et d'une bourse de plus petit volume, celle du gluteus minimus
(petit fessier).

B
Fig. 8.5 Coupes axiale et sagittale de l'insertion du muscle fessier.
a. Coupe axiale : tendon du moyen fessier (), bande fibreuse des moyens fessiers
(flèches), petit fessier (*).
b. Coupe sagittale : insertion du muscle moyen fessier sur le grand trochanter. Flèches :
lame fibreuse ; têtes de flèche : tendon du moyen fessier.
216 Échographie musculosquelettique

Région postérieure
L'analyse de cette région est parfois difficile en fonction du morphotype du
patient.
Les coupes superficielles montrent le muscle gluteus magnus (grand fessier).
Il faut s'efforcer de bien visualiser l'ischion et l'insertion proximale des muscles
ischiojambiers, qui occupent plus distalement la loge postérieure de la cuisse
(fig. 8.6).

Fig. 8.6 Coupe axiale transverse au niveau de l'insertion des tendons

musculojambiers sur l'ischion.
 : tendon conjoint ; têtes de flèche : lame fibreuse du semi-membraneux ; ST : semi-
tendineux ; * : nerf sciatique.

Éléments nerveux
À la partie antérieure de la hanche, l'échographie identifie facilement deux
nerfs :
■ le nerf cutané latéral de la cuisse qui sort de l'abdomen au-dessous de l'épine
iliaque antérosupérieure et passe sous le ligament inguinal ;
■ le nerf fémoral, branche la plus volumineuse du plexus lombaire, qui chemine
dans la gouttière comprise entre le muscle psoas et le muscle iliaque puis passe
au-dessous du ligament inguinal.
À la partie postérieure, on visualise le nerf sciatique (fig. 8.7) qui émerge entre le
muscle moyen fessier et le muscle jumeau. Il est également contigu à l'insertion
proximale des muscles ischiojambiers avant de descendre dans la loge posté-
rieure de la cuisse.
 Hanche 217

Fig. 8.7 Coupe longitudinale du nerf sciatique.

Le nerf apparaît de nature fibrillaire, les éléments fasciculaires nerveux sont
hypoéchogènes tandis que les enveloppes apparaissent hyperéchogènes (têtes de flèche).

La hanche pathologique
Pathologies articulaires
Épanchement
L'échographie est extrêmement sensible pour dépister un épanchement intra-
articulaire y compris de faible volume (fig. 8.8).

Fig. 8.8 Épanchement intra-articulaire, coupe sagittale.

L'épanchement hypoéchogène ou anéchogène (*) est bien identifié refoulant en avant
la capsule articulaire et les replis synoviaux antérieurs (flèches).
218 Échographie musculosquelettique

L'épanchement est considéré comme présent s'il existe :

■ une distance supérieure à 8 mm entre le relief cortical osseux du col fémoral et
la capsule articulaire ;
■ une différence de plus de 2 mm avec le côté présumé sain.
Les étiologies sont nombreuses, les plus fréquentes étant représentées par les
traumatismes, l'arthrose, les arthropathies infectieuses ou microcristallines.
Synovite
Si les parties antérieures de la synoviale sont aisément accessibles, les parties pos-
térieures sont quant à elles inexplorables par les ultrasons.
L'échographie permet de mettre en évidence l'ensemble des épaississements
synoviaux sans distinction de l'origine étiologique.
Un épanchement intra-articulaire est fréquemment associé et facilite la distinc-
tion de cet épaississement focal ou plus global.
Le Doppler puissance est d'une aide importante pour estimer le caractère ou non
de la synovite.
Pathologie du labrum acétabulaire
L'apport de l'échographie est limité, et le diagnostic repose essentiellement sur
des examens avec injection intra-articulaire d'un produit de contraste (arthrogra-
phie, arthroscanner ou maintenant arthro-IRM).
Dans de rares cas, l'échographie peut parfois montrer une fissure du labrum
responsable d'une douleur de hanche à « radiographies normales ». Ces fissures,
apparaissant hypoéchogènes au sein d'un labrum hyperéchogène (fig.  8.9), et

Fig. 8.9 Lésion du labrum acétabulaire.

Visualisation d'une petite formation kystique (flèche) hypoéchogène
au sein du labrum hyperéchogène.
Source : figure due à la courtoisie du Dr J.-L. Brasseur.
 Hanche 219

l'existence d'un kyste paralabral sont des éléments supplémentaires permettant

de suspecter l'existence de cette fissure.

Région antérieure et médiale

Tendinopathie et ruptures du droit fémoral ou du tenseur
du fascia lata
Ce type de lésions survient essentiellement dans le cadre d'une hyperutilisation
sportive et entraîne des douleurs antérieures de hanche.
Les tendons apparaissent augmentés de volume, hypoéchogènes et hétérogènes
(fig. 8.10) et une bursite d'accompagnement est fréquente (fig. 8.11).

Fig. 8.10 Tendinopathie du muscle droit fémoral.

Le tendon droit fémoral apparaît épaissi et hypoéchogène (a) par rapport au côté
controlatéral (b) qui est normal.

Fig. 8.11 Bursite d'accompagnement intéressant une tendinopathie du tenseur du

fascia lata.
Coupe axiale transverse qui retrouve un tenseur du fascia lata discrètement
hypoéchogène (flèches). La bursite est hétérogène et hypoéchogène (*) en superficie
de cette tendinopathie.
220 Échographie musculosquelettique

Le passage de la sonde souvent douloureux est un signe important d'accom-

pagnement et survient essentiellement dans le cadre des tendinopathies
calcifiantes.
Le tendon direct du droit fémoral peut également être le siège d'un arrachement
traumatique (notamment chez l'adolescent), emportant une partie de la corticale
osseuse où est inséré le tendon (fig. 8.12).
Plus fréquemment, la rupture n'est que partielle et siège à quelques centimètres
de l'insertion sur l'épine iliaque antéro-inférieure.

Fig. 8.12 Arrachement traumatique de l'épine iliaque antéro-inférieure.

Coupe sagittale, visualisation de l'arrachement de la corticale osseuse avec cône
d'ombre postérieur associé (flèches).

Lésions des adducteurs

Tous les éléments constitutifs des muscles adducteurs peuvent être impliqués
dans la survenue d'une pubalgie : la jonction musculotendineuse, le corps du ten-
don ou l'enthèse elle-même.
Le long adducteur et le muscle gracile (anciennement droit interne) sont le plus
souvent en cause.
Il s'agit d'une pathologie d'hypersollicitation facilitée par les limitations d'ampli-
tude de la hanche, en particulier en rotation interne.
L'atteinte tendineuse ou de l'enthèse est souvent difficile à individualiser à l'écho-
graphie en raison de la brièveté des tendons de ces muscles (fig. 8.13).
Les lésions intramusculaires sont plus facilement diagnostiquées, apparaissant
hypoéchogènes en cas d'atteintes récentes et prenant un aspect cicatriciel hyper­
échogène en cas d'atteinte plus ancienne (fig. 8.14).
On individualise le syndrome du muscle gracile qui correspond à une tendinite
d'insertion avec une érosion élective du bord inféro-interne de la berge symphy-
saire sur les radiographies.
 Hanche 221

Fig. 8.13 Lésion de l'enthèse du muscle long abducteur sur des coupes sagittales.
Par rapport au côté sain (a), on visualise une rupture et une désinsertion musculaire
au niveau de l'enthèse avec hématome périphérique associé (b : flèche).

Fig. 8.14 Lésion ancienne intramusculaire du long abducteur.

Coupe axiale permettant de visualiser une séquelle hyperéchogène intramusculaire
(flèches).

Ressaut de hanche antéro-interne (iliopsoas)

Il est lié à un déplacement transitoire de la face profonde du tendon iliopsoas
sur l'éminence iliopectinée, lors du passage de la flexion à l'extension active de la
hanche.
Sur le plan clinique, le ressaut, de siège antérieur, est synchrone d'un claquement
sourd et profond, rarement douloureux et les amplitudes articulaires sont conservées.
Ces ressauts s'installent de façon progressive ou brutale et ils peuvent être conti-
nus ou discontinus. Le ressaut est souvent typique et la plupart des examens
complémentaires sont généralement inutiles.
L'examen échographique de cette région est difficile mais le ressaut peut être
identifié (lors du claquement) par des coupes axiales qui montrent un déplace-
ment soudain du tendon du psoas lors de la manœuvre en cause.
222 Échographie musculosquelettique

D'autres anomalies peuvent être associées : un aspect épaissi du tendon par

rapport au côté controlatéral ; l'existence d'une bursite ou d'un épanchement,
etc.

Bursite de l'iliopsoas
La bourse du psoas iliaque correspond à un vase d'expansion naturel de la
cavité articulaire de la hanche et, à l'état physiologique, cette bourse est invi-
sible à l'échographie. Elle communique avec l'articulation dans 15 % des cas
environ.
Une distension de la bourse de l'iliopsoas peut être retrouvée soit isolément dans
des cadres nosologiques particuliers (traumatismes, arthrite inflammatoire ou
infectieuse, synovite villonodulaire, etc.), soit associée à un épanchement intra-
articulaire témoignant alors d'une synovite de hanche.
En cas d'hyperpression intra-articulaire, la bourse du psoas iliaque se remplit
d'un liquide séreux et une structure anéchogène ou hypoéchogène est visible
par ultrasons entre le tendon du psoas latéralement et les vaisseaux fémoraux en
position médiale (fig. 8.15a).
Dans les cas de stagnation de liquide au sein de la bourse (dans le cadre des
pathologies rhumatismales inflammatoires par exemple), celle-ci peut prendre un
aspect échographique hyperéchogène et hétérogène (fig. 8.15b).

Fig. 8.15 Bursite de l'iliopsoas.

a. Coupe axiale transverse
montrant une bourse de
l'iliopsoas apparaissant
hypoéchogène (flèches) et
refoulant en dedans les faisceaux
fémoraux (*).
b. Coupe sagittale. Importante
dilatation de la bourse du psoas
qui apparaît hyperéchogène
et hétérogène en raison de la
A chronicité et de l'installation du
liquide au sein de cette bourse.

B
 Hanche 223

La contiguïté anatomique des structures vasculonerveuses fémorales et de

la bourse de l'iliopsoas explique la possibilité de compression vasculaire ou de
conflit nerveux en cas de distension bursale très importante. Dans ces conditions,
la bourse apparaît souvent bilobée en coupe axiale en raison de la pression anté-
rieure du tendon psoas-iliaque sur celle-ci.
Enfin, en cas de volumineuse bursite du psoas-iliaque, celle-ci peut être confon-
due avec un kyste d'origine pelvienne.

Kystes péri-articulaires
Ils correspondent le plus souvent à des kystes mucineux (ganglion cysts des
Anglo-Saxons) d'origine labrale.
Les kystes mucineux sont généralement incompressibles et apparaissent classi-
quement hypoéchogènes en échographie. La pression de la sonde peut s'avérer
douloureuse.
La localisation proche de l'articulation ou du labrum cotyloïdien antérieur doit
faire rechercher l'existence d'une éventuelle déchirure de celui-ci et un pertuis
alimentant le kyste mucoïde.

Neuropathies
Compression du nerf cutané latéral de la cuisse
Ce nerf sort de l'abdomen au-dessous de l'épine iliaque antérosupérieure et passe
sous le ligament inguinal.
Il peut être comprimé par un hématome (voies d'abord chirurgicales antérieures
de la hanche) ou par des fils de suture par exemple.

Compression du nerf fémoral

Branche la plus volumineuse du plexus lombaire, il chemine dans la gouttière
comprise entre le muscle psoas et le muscle iliaque puis passe au-dessous du
ligament inguinal.
L'échographie recherche essentiellement un syndrome compressif lié à une bur-
site volumineuse du psoas-iliaque ou à un pseudo-anévrisme fémoral iatrogène
survenant après cure de hernie inguinale ou lors d'interventions chirurgicales pro-
longées en position gynécologique.

Pubalgies
La pubalgie représente un terme générique qui se réfère aux cas de douleur de
l'aine inexpliquée par l'examen clinique, et correspond en fait à une hypersollicita-
tion de la région pubienne d'étiologies diverses.
Dans ces indications, l'échographie ne pourra pas être exhaustive car l'explo-
ration de l'articulation de la symphyse pubienne n'est pas accessible aux
ultrasons.
224 Échographie musculosquelettique

L'échographie permet par contre de visualiser l'environnement de la symphyse, en

particulier la paroi abdominale et les orifices herniaires.
Si l'étude de l'atteinte musculotendineuse et de l'enthèse (adducteurs, muscles
de la paroi abdominale) est souvent rendue difficile en raison de la brièveté des
tendons à ce niveau (fig. 8.16), l'échographie est l'examen de choix pour la mise
en évidence d'une pathologie herniaire responsable dans plus de 30 % des cas de
la douleur de l'aine, notamment chez le sportif.
Grâce à l'apport des manœuvres dynamiques (Valsalva abdominal), l'échographie
permet dans la majorité des cas de visualiser le sac herniaire et d'en définir le type
(fig. 8.17).
Le repérage de l'artère épigastrique est d'une aide précieuse en Doppler et permet
de distinguer les hernies inguinales obliques externes (développées le long du cor-
don en dehors de l'artère épigastrique), des hernies directes (qui refoulent le fascia
transversalis en dedans de l'artère épigastrique).

Fig. 8.16 Enthésopathie du muscle gracile.

Coupe sagittale bilatérale (a) montrant un aspect tuméfié, hypoéchogène de
l'insertion du muscle gracile au niveau de la surface quadrilatère du pubis (flèches) par
rapport au côté controlatéral (b) où l'enthèse est normale.

Fig. 8.17 Pathologie herniaire.

Coupes axiales transverses avant (a) et après (b) manœuvre de Valsalva. Le sac
herniaire apparaît en position externe (flèches) par rapport à l'artère épigastrique (*),
correspondant à une hernie inguinale oblique externe.
 Hanche 225

Complications des prothèses de hanche

L'échographie des complications des prothèses de hanche est un examen difficile
car il existe de nombreuses contraintes techniques ou anatomiques (profondeur
de la zone à étudier ; contraste ultrasonore modéré des muscles souvent atro-
phiques, etc.), par contre elle est la seule technique d'imagerie des parties molles à
ne pas être handicapée par les pièces métalliques.
Elle permet de réaliser un panel de diagnostics nombreux : détection d'un épanche-
ment intra-articulaire, collections périprothétiques, bursites du psoas, tendinobur-
sopathies glutéales, tendinopathies du muscle droit fémoral ou du psoas, conflits
psoas–cupule de la prothèse (fig. 8.18), trophicité des muscles glutéaux, etc.
Dans le cas particulier des conflits prothèse–psoas, l'échographie met en évi-
dence une structure hyperéchogène faisant saillie en avant de l'articulation
­coxo-fémorale. Cette structure, qui correspond à la cupule de taille dispropor-
tionnée par rapport au cotyle qui la reçoit, réalise une encoche la face postérieure
du psoas.

Fig. 8.18 Conflit cupule–psoas.

Coupe axiale transverse. La cupule est bien visualisée, apparaissant comme un élément
hyperéchogène venant au contact du psoas (P, têtes de flèche). Il existe une bursite en
raison du conflit entre la cupule prothétique et le tendon du psoas.

Région sagittale
Syndrome du grand trochanter
Le tendinopathies ou les bursites péritrochantériennes constituent les indications
les plus fréquemment rencontrées en échographie de la hanche.
226 Échographie musculosquelettique

Ces tendinobursopathies prédominent chez la femme, de 40 à 65 ans, mais consti-

tuent un diagnostic d'élimination.
Chacun des tendons (petit fessier, parties antérieure et postérieure du moyen
fessier) peut être atteint soit isolément soit conjointement, mais c'est la portion
antérieure du moyen fessier qui est la plus fréquemment touchée.
Tout le spectre lésionnel peut être retrouvé, de la lésion partielle à la rupture complète
associée à une rétraction tendineuse et à une dégénérescence graisseuse musculaire.
L'échographie dépiste facilement les tendinopathies du moyen fessier, plus diffici-
lement celles du petit fessier, en retrouvant des tendons épaissis hypoéchogènes
et hétérogènes (fig. 8.19).

Fig. 8.19 Enthésopathie et tendinopathie du moyen fessier.

Coupe sagittale montrant l'enthésopathie calcifiante (flèche) du tendon du moyen
fessier qui est épaissi et hypoéchogène (têtes de flèche).

L'association d'une bursite trochantérienne (fig. 8.20) est fréquente et constitue

des tendinobursites. Un trouble de la statique rachidienne, une inégalité de lon-
gueur des membres, une coxa valga ou une coxopathie controlatérale sont des
facteurs favorisants.
En échographie, ces bursites apparaissent comme des collections hypoéchogènes
ou anéchogènes localisées en regard de l'insertion postérieure du moyen fessier et
de la face latérale du grand trochanter.
Leur diagnostic peut se révéler parfois plus délicat car ces bursites se présentent
(contrairement à la bursite de l'iliopsoas) comme une lésion mal circonscrite en
étroit contact avec les muscles glutéaux et leur tendon d'insertion.
L'échographie se révèle un bon outil pour guider les infiltrations directement au
sein de la bourse.
 Hanche 227

Fig. 8.20 Bursite
trochantérienne.
Aspect de collection
(flèches) hypoéchogène,
localisée autour du grand
trochanter (GT).

Ressaut externe
Il traduit la subluxation transitoire et brutale de la bandelette iliotibiale sur la par-
tie postérieure osseuse du grand trochanter.
C'est le plus fréquent et le mieux connu des ressauts de la hanche. Il s'observe sur-
tout chez les danseuses et les coureurs à pied et il est perçu lors des mouvements
de rotation sur une hanche en adduction et légère flexion.
Les coupes axiales transverses réalisées au niveau du relief osseux du grand tro-
chanter permettent de mettre en évidence de façon dynamique le ressaut de la
bandelette, mais aussi d'éventuelles bursites secondaires (fig. 8.21).
Dans certains cas, l'échographie peut également visualiser une tendance à la
subluxation de la hanche et montrer le phénomène de « vide articulaire ».

Fig. 8.21 Ressaut externe.

Coupes sagittales comparatives. Du côté du ressaut (a), mise en évidence d'un
épaississement de la bandelette iliotibiale comparativement au côté controlatéral (b).
228 Échographie musculosquelettique

Lésion de Morel-Lavallée
La lésion de Morel-Lavallée correspond à un épanchement séro-hématique post-
traumatique, localisé entre la face profonde des tissus sous-cutanés et le fascia
musculaire sous-jacent.
L'échographie retrouve une collection hypoéchogène ou anéchogène « posée »
sur la ligne hyperéchogène du fascia musculaire (fig. 8.22).
On prendra garde à ne pas trop appuyer sur la sonde pour ne pas mésestimer
une telle lésion.

Fig. 8.22 Lésion de Morel-Lavallée.

Coupe sagittale panoramique. Visualisation de la collection anéchogène (*) localisée à
la face profonde des tissus sous-cutanés et au-dessus du fascia musculaire sous-jacent
(têtes de flèche).

Cet épanchement peut dilacérer les lobules graisseux sous-cutanés qui sont alors
retrouvés comme des éléments nodulaires hyperéchogènes.
L'échographie peut également être utile afin de guider le geste de ponction–
aspiration–compression souvent proposé pour traiter ce type de pathologies.

Région postérieure
Tendinopathie des ischiojambiers
Les lésions des ischiojambiers sont fréquentes et il est important de différencier
deux cadres nosologiques différents :
■ la désinsertion proximale du tendon conjoint (fig. 8.23) ;
■ les lésions intramusculaires.
 Hanche 229

Fig. 8.23 Insertions proximales du tendon conjoint.

Visualisation d'un hématome (flèches) avec désinsertion du tendon de l'ischion (têtes
de flèche).

Si la première nécessite parfois une approche chirurgicale, les secondes sont du

ressort d'un traitement conservateur.
L'examen échographique est parfois rendu difficile en raison du volume muscu-
laire qui rend l'analyse de la région tendineuse sous-ischiatique délicate.
L'autre difficulté est de confondre une lésion musculaire du tiers proximal des
ischiojambiers avec une désinsertion proximale du tendon conjoint.
La tendinopathie des ischiojambiers est sémiologiquement identique aux autres
tendinopathies : le tendon est épaissi et hypoéchogène.
Des enthésopathies calcifiantes peuvent être mises en évidence comme des petits
foyers hyperéchogènes rendant la surface corticale de l'ischion irrégulière.
Dans les cas d'une rupture aiguë (lors d'un accident sportif par exemple), on
retrouve une désinsertion proximale des tendons (le plus fréquemment biceps
et semi-tendineux, rarement le semi-membraneux) avec mise en évidence de
la solution de continuité entre le moignon tendineux restant normalement sur
l'ischion inséré et la partie tendineuse rétractée (fig. 8.24). Un hématome périlé-
sionnel est la règle.
Lors des ruptures traumatiques, une avulsion osseuse est possible et se complique
alors souvent dans les suites d'ossifications hétérotopiques.
230 Échographie musculosquelettique

Fig. 8.24 Désinsertion proximale du muscle semi-tendineux.

Coupe axiale transverse mettant en évidence l'hématome jonctionnel (flèches) du semi-
tendineux (ST). Noter la proximité anatomique entre cet hématome et le nerf sciatique (*).

Les ruptures partielles sont de diagnostic beaucoup plus difficile en échographie,

et sont rarement différenciées des tendinopathies. Le recours à l'IRM est alors la
règle.

Bourse ischiatique
Cette bursite est beaucoup plus rare que les précédentes et de description plus
récente.
L'atteinte de la bourse ischiatique ou ischioglutéale est d'origine microtrauma-
tique et essentiellement liée à la position assise prolongée. Cette pathologie est
aussi fréquente chez les paraplégiques par compression directe de la bourse
ischiatique.
Elle entraîne des douleurs sévères, localisées au milieu de la fesse et pouvant irra-
dier vers les membres inférieurs en raison de la proximité anatomique entre cette
bourse de glissement et le nerf sciatique en regard du pli fessier ainsi que le nerf
cutané fémoral postérieur (ancien nerf petit sciatique).
Le diagnostic échographique est posé par la mise en évidence dans la plupart des
cas d'une collection hypoéchogène, compressible par la sonde et dont les parois
fines possèdent parfois une hyperhémie en mode Doppler (fig. 8.25).
Des septa ou des nodules pariétaux sont décrits.
 Hanche 231

Fig. 8.25 Bursite ischiatique.

Échographie réalisée de façon comparative. Du côté gauche (a), on retrouve une
collection hypoéchogène et hétérogène (flèches), comparativement au côté
controlatéral normal (b).

Neuropathie sciatique par compression au niveau du bassin

Le nerf sciatique passe sous le muscle grand fessier et est contigu à l'insertion
proximale des muscles ischiojambiers, puis descend dans la loge postérieure de
la cuisse et chemine entre les chefs courts du biceps fémoral en avant et le chef
long en arrière.
Il peut être lésé lors d'injections intramusculaires ou comprimé lors d'une atteinte
musculaire des ischiojambiers (compression aiguë par un volumineux hématome
ou par une adhérence cicatricielle séquellaire).
Des causes iatrogènes (remplacement prothétique) sont aussi décrites.
L'échographie cherchera la cause de la neuropathie, en particulier l'existence d'une
cicatrice fibreuse musculaire hyperéchogène résiduelle à une lésion traumatique
des muscles ischiojambiers.
En cas d'atteinte chronique, le nerf devient globalement hyperéchogène (fig. 8.26)
et perd sa différenciation entre tissu de soutien conjonctif (hyperéchogène) et
fascicules nerveux (hypoéchogènes).
232 Échographie musculosquelettique

Fig. 8.26 Neuropathie sciatique.

Coupe longitudinale. Aspect hyperéchogène du nerf sciatique qui a perdu sa
différenciation en relation avec une compression chronique due à l'hématome musculaire.