Chapitre

21
Hémorragies génitales
en dehors de la grossesse
J. Lansac

PLAN DU CHAPITRE
Diagnostic des hémorragies génitales Diagnostic des hémorragies génitales
à la puberté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 à la ménopause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Diagnostic des hémorragies génitales
à la période d'activité génitale . . . . . . . . . . . . 321

■ un examen soigneux ;
OBJECTIFS ■ un raisonnement permettant une approche du diagnostic
Objectifs ou la mise en train d'explorations complémentaires ;
Diagnostiquer la cause d'une hémorragie génitale ■ un traitement qui, en dehors de l'urgence, devra être
de la période pubertaire et mettre en route la conduite étiologique.
la plus appropriée. (C) La situation clinique est très différente selon l'âge de la
Diagnostiquer la cause d'une hémorragie génitale consultante, et nous diviserons ce chapitre en trois parties :
de la période d'activité génitale et mettre en route ■ la puberté ;
la conduite la plus appropriée. (A) ■ la période d'activité génitale ;
Diagnostiquer la cause d'une hémorragie génitale ■ la ménopause.
de la période ménopausique et mettre en route Tableau 21.1. Principales étiologies des
la conduite la plus appropriée. (A) hémorragies génitales en dehors de la grossesse.
Enfants Adolescentes et adultes

Les hémorragies génitales sont un motif fréquent de consul- Lésions génitales : Hémorragies utérines fonctionnelles
Vaginite Hyperœstrogénie
tation chez le généraliste ou le gynécologue. Elles repré-
Corps étranger Hypo–œstrogénie
sentent environ un million de consultations par an. Traumatisme
La définition d'hémorragie génitale n'est pas tou- Tumeurs
jours simple en dehors de signes cliniques d'anémie.
Troubles endocriniens : Pathologies de la filière génitale
On considère comme normales des règles qui durent Absorption d'œstrogènes Bénignes :
moins de 7 jours, nécessitent moins de six protections Puberté précoce – fibrome utérin
par 24 heures et surviennent dans un délai supérieur à Tumeur ovarienne – polype cervical ou endométrial
21 jours (Slap, 2003). – hyperplasie endométriale
Les ménorragies sont donc des règles plus importantes – déchirure génitale
en durée, en volume (> 80 ml), en fréquence. Malignes :
– cancer cervical
Les métrorragies sont des saignements qui surviennent – cancer endométrial
entre les règles ou en l'absence de règles (avant la puberté ou – cancer vaginal
après la ménopause). Pathologie générale :
Les ménométrorragies sont des saignements irréguliers – insuffisance rénale
au cours du cycle. La prévalence des ménométrorragies est – hypothyroïdie
estimée à 12 %-40 ans (CNGOF, 2008). – leucémie
– maladie de von Willebrand
Les étiologies sont multiples et sont rapportées dans le
– thrombopénie
tableau 21.1.
Les hémorragies génitales, qu'il s'agisse de méno- ou de D'après Cowan et Morrison, Management of abnormal genital bleeding in
girls and women. N Engl J Med 1991 ; 324 : 1710–1715.
métrorragies, doivent entraîner de la part du praticien :
Gynécologie – Pour le praticien
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320 Partie 3. Du symptôme au diagnostic

Diagnostic des hémorragies Une NFS + une ferriténémie permettront de quantifier la

perte sanguine.
génitales à la puberté Un bilan standard d'hémostase : TS, TP, TCA, fibrine,
Causes des hémorragies de cette période plaquettes et dans les formes sévères, un bilan Willebrand
et le dosage des autres facteurs d'hémostase seront indiqués,
Les causes des hémorragies génitales à la puberté
ainsi qu'un avis spécialisé.
(figure 21.1) sont rappelées dans la figure 21.2. Elles sont
Des dosages hormonaux (hCG, E 2, FSH, LH, PRL)
dominées par les causes fonctionnelles en rapport avec :
peuvent être prescrits en fonction des constatations cliniques.
■ une maturation insuffisante du gonadostat hypothala-
mique qui n'a pas encore réglé son seuil de rétrocontrôle ;
■ une insuffisance de sécrétion de LHRH ou un trouble de
la pulsabilité de sécrétion de cette hormone (Thibauld,
Étiologies
2005). Nous avons vu que les hémorragies génitales sont le plus
souvent d'origine fonctionnelle à cet âge. Il faut cependant
penser aussi aux causes organiques :
Interrogatoire ■ une grossesse interrompue avec rétention placentaire :
Il recherche : gros utérus à l'examen, col ouvert, débris dans le vagin.
■ la notion d'installation récente des règles ; Une échographie, un dosage de l'hCG peuvent être utiles
■ de cycles irréguliers courts ou associés à des périodes de en cas de doute ;
spanioménorrhée, voire d'aménorrhée ; ■ un saignement d'origine iatrogène : la composition des
■ la notion de rapports sexuels, parfois imposés, voire de médicaments absorbés sera vérifiée ;
prise de contraceptifs ; ■ une tumeur sécrétante des ovaires perçue au toucher
■ l'existence d'hémorragies lors de soins dentaires ou rectal ou visible à l'échographie ;
d'amygdalectomie, d'épistaxis. ■ des troubles de l'hémostase : thrombopathie, maladie de
Il permettra de reconstituer le calendrier des saignements. von Willebrand. Vingt pour cent des hémorragies de la
période pubertaire sont dues à un trouble de l'hémostase
Examen gynécologique congénital ou acquis (purpura thrombopénique) ;
■ une adénose vaginale ou un adénocancer du vagin. C'est
L'examen clinique apprécie le retentissement du saignement une cause rare puisque le Distilbène® qui en avait aug-
sur l'état général : pâleur cutanée, pâleur des conjonctives, menté la fréquence a été retiré du commerce en France
tension artérielle. en 1977 ;
L'examen gynécologique n'est pas indispensable chez ■ une infection ou un corps étranger intravaginal.
une jeune fille qui a des ménorragies modérées isolées. Il
est, en revanche, indiqué s'il existe des arguments cliniques
évoquant une cause organique : métrorragies, ménorragies
ou une activité sexuelle. Il sera parfois difficile, mais avec un Métrorragies pubertaires
peu de tact et de douceur, il pourra être complet :
■ palpation des seins ;
■ examen des organes génitaux externes précisant l'inté-
grité ou non de l'hymen ;
■ examen du vagin et du col au spéculum de vierge ; Organiques
■ toucher vaginal unidigital ou toucher rectal pour sentir Fonctionnelles
(par fréquence décroissante)
l'utérus et les annexes. 70 %
• Grossesse interrompue
• Cause iatrogènes (cosmétiques)
Diagnostic
• Troubles de l’hémostase
Examen complémentaire par la courbe thermique
• Tumeur féminisante de la surrénale
Le plus utile, surtout s'il n'y a pas eu d'examen gynécolo- • Adénose vaginale
• Tumeur de l'ovaire
gique, est l'échographie pelvienne vessie pleine qui permet
de voir l'utérus, son éventuel contenu et les annexes. Figure 21.2. Causes des hémorragies de la puberté.

transfusion

J3 J5 J7 J9 J11 J13 J16 J17 J19 J21

JO

Estroprogestatif
OP 30JEE 3 4/jours 30 µg/jour

Figure 21.1. Schéma thérapeutique des hémorragies fonctionnelles graves de la puberté.

 Chapitre 21. Hémorragies génitales en dehors de la grossesse 321

Traitement des hémorragies En cas d'échec, un traitement par œstroprogestatifs à 30

fonctionnelles de la puberté ou 35 mg d'éthinylœstradiol permettra d'arrêter le saigne-
ment puis le relais sera pris par un progestatif 14 j/mois,
Il est différent selon les situations. pendant 6 à 12 mois. Un inducteur de l'ovulation pourra
être proposé clomiphène (Clomid®), 1 comprimé par jour
Formes mineures (hémoglobine supérieure de J5 à J9, mais son efficacité n'est pas démontrée. Parmi les
à 11 g/dl) jeunes filles traitées pour ménométrorragies fonctionnelles,
Un antifibrinolytique, acide tranexamique (Exacyl®), sera pro- beaucoup consulteront ultérieurement pour des infertilités
posé en première intention si l'abondance du saignement n'est par troubles de l'ovulation.
pas trop importante. Un traitement par progestatif peut être
proposé en cas de saignement abondant ou survenant sur des
cycles courts : dydrogestérone (Duphaston® 10, 2 cp./j) ou chlor- Diagnostic des hémorragies
madinone (Lutéran® 10, 1 cp./j) du 15e au 25e jour du cycle.
génitales à la période d'activité
Formes modérées (hémoglobine
génitale
entre 8 et 11 g/dl) Bien que nous ayons exclu la grossesse de ce chapitre, le pre-
L'administration d'une pilule dosée à 35 μg d'éthinylœstra- mier réflexe du praticien sera de s'assurer que sa patiente
diol permet en règle générale d'arrêter le saignement. Le n'est pas enceinte par :
traitement est poursuivi pendant un à trois cycles, puis le ■ l'examen clinique ;
relais est pris par un progestatif 10 à 14 jours par mois pen- ■ la courbe thermique ;
dant 6 à 12 mois. ■ le dosage de l'hCG ;
■ l'échographie abdominale ou vaginale.
Un utérus petit, un col fermé, une courbe de tempéra-
Formes sévères (hémoglobine < 8 g/dl) ture basse, un taux d'hCG négatif permettent d'éliminer la
Elles nécessitent un traitement d'urgence, qui ne se conçoit grossesse et d'envisager les causes de métrorragies qui sont
qu'après un rapide examen clinique, un bilan d'hémostase, schématisées sur la planche 21.1
un groupage. Il comporte en hospitalisation : Un interrogatoire ciblé recherchera la notion de patholo-
■ la prise d'une bonne voie d'abord pour éventuelle gie utérine connue, d'hypothyroïdie, d'antécédents person-
transfusion ; nels ou familiaux de troubles de l'hémostase type maladie
■ une forte œstrogénisation. de Willebrand. On recherchera enfin un oubli de pilule, une
Le Prémarin® n'étant plus disponible, on peut utiliser un interaction médicamenteuse (CNGOF, 2008).
œstroprogestatif dosé à 30 ou 35 mg d'éthinylœstradiol à rai- Les examens complémentaires sont :
son d'1 comprimé 4 x/j pendant 48 h (soit toutes les 6 h), puis ■ la NFS avec plaquettes pour apprécier l'importance du
1 comprimé 3 x/j (toutes les 8 h) pendant 24 h, puis 1 com- saignement et d'éventuels troubles de la coagulation ;
primé 2 x/j (toutes les 12 h) pendant 24 h, puis 1 comprimé ■ une échographie vaginale et abdominale est recomman-
par jour jusqu'à la fin de la plaquette. Le saignement doit dée en première intention pour faire le diagnostic étiolo-
décroître en 48 à 72 h. S'il n'y a pas d'amélioration, on utilise gique ; polype, fibrome hyperplasie intra-utérin ;
un œstroprogestatif dosé plus fortement en œstrogènes, à ■ l'hystérosonographie peut être proposée en deuxième
35 mg (Minidril®) à raison d'1 comprimé 3 x/j, puis 2 x/j, puis intention devant une anomalie endocavitaire suspectée
1 x/j ; la décroissance étant fonction des saignements. à l'échographie, ou en l'absence d'anomalie endocavitaire
On ajoutera : sur l'échographie initiale, en cas d'échec du traitement
■ un traitement antiémétique pour aider à supporter les médical, après 3 à 6 mois (grade B) ;
effets digestifs des fortes doses d'œstrogènes ; ■ l'hystéroscopie avec prélèvement histologique peut être
■ l'acide tranexamique (Exacyl®) 4 à 8 cp./j pour améliorer proposée en première moitié de cycle en cas d'image
l'efficacité hémostatique. Le traitement œstroprogestatif échographique suspecte intra-utérine ou directement en
sera poursuivi 3 à 6 mois. Des fenêtres thérapeutiques consultation ;
sont ensuite proposées mais les hémorragies pubertaires ■ l'IRM : elle n'est pas recommandée en première intention
sévères nécessitent souvent la poursuite d'un traitement mais peut être proposée en deuxième intention pour réa-
hormonal prolongé ; liser la cartographie des fibromes ou en cas de suspicion
■ dans certains cas très rares, en cas d'échec du traitement d'adénomyose.
médical, après une hystéroscopie avec pour but d'élimi- Il est difficile de hiérarchiser ces examens, leurs perfor-
ner une cause locale, on peut envisager une embolisation mances semblant comparables :
des artères utérines qui permet de stopper le saignement ■ L'hystéroscopie associée à une biopsie dirigée est toutefois
en préservant l'utérus et les possibilités de procréation. indiquée préférentiellement à l'hystérosonographie en cas
Les hémorragies pouvant être liées à des modifications de facteur de risque de cancer de l'endomètre (CNGOF,
vasculaires de type angiome. 2008).
L'arrêt du traitement sera proposé quand des cycles ■ La biopsie à la pipelle de Cormier après hystéroscopie
ovulatoires seront apparus, ce qui peut être long (intérêt diagnostique ou hystérosonographie est la méthode
de la courbe de température réalisable sous dydrogestérone recommandée de première intention (grade B,
(Duphaston®), qui ne la perturbe pas). cf. chap. 2).
322 Partie 3. Du symptôme au diagnostic

Planche 21.1. Diagnostic des métrorragies à la période d'activité génitale

a. Polype endocavitaire. e. Adénomyose.
b. Fibrome sous-muqueux. f. Cancer du col.
c. Cancer de l'endomètre (cliché Ardaens). g. Hémorragie fonctionnelle (cliché Ardaens).
d. GEU non évolutive.

a b

Polype endocavitaire Fibrome sous-muqueux

c d e

Cancer de l’endomètre GEU non évolutive Adénomyose

Cancer du col
Hémorragie fonctionnelle

f
Janvier
38

37

36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Février
38

37

36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

g
 Chapitre 21. Hémorragies génitales en dehors de la grossesse 323

Nous nous contentons de les citer en renvoyant pour graphie, l'hystéroscopie, l'IRM sont essentielles pour préci-
plus de détails de la prise en charge à chacun des chapitres ser la topographie, le nombre des fibromes, mais aussi pour
considérés. découvrir des fibromes sous-muqueux échappant à l'exa-
men clinique.
Grossesse extra-utérine La prescription de 10 à 20 jours de progestatifs, à la
dose de 2 ou 3 comprimés par jour, associés à de l'acide
Elle doit être le diagnostic à ne pas manquer, en raison du tranexamique, permet d'arrêter le saignement pour
risque vital encouru par la jeune femme : le retard de règles, pouvoir faire les examens et réparer l'anémie. En cas de
la notion de malaises avec lipothymies, la taille de l'utérus myome intracavitaire, la résection hystéroscopique est
trop petite par rapport à l'âge théorique de la grossesse, la recommandée (cf. chap. 5).
masse annexielle douloureuse associée à la vive douleur
du Douglas, orienteront le diagnostic que la cœlioscopie
confirmera. Cancer de l'endomètre
Ailleurs, les cycles irréguliers, le doute sur la perception Il est retrouvé dans 2 à 8 % des cas. Toutefois, il est plus
d'une masse justifieront un dosage des hCG et un examen fréquent en période ménopausique. Il faut y penser sur-
échographique à la recherche du sac ovulaire, voire une tout chez les femmes obèses, hypertendues, diabétiques, et
cœlioscopie, car « même lorsque l'on pense à ce diagnostic, demander une échographie vaginale, puis une hystérosco-
on n'y pense pas encore assez » (Mondor, 1930). pie, un curetage biopsique au moindre doute, car le cancer
existe avant la ménopause et risque de passer inaperçu et de
Cancer du col faire porter à tort le diagnostic de métrorragies fonction-
nelles si des explorations ne sont pas faites (cf. chap. 9).
Il doit être évoqué par principe, que les métrorragies soient
ou non provoquées.
■ Évident, visible au spéculum comme une grosse ulcéra- Endométriose
tion ou un bourgeon friable et saignant, il sera biopsié. Elle peut entraîner des métrorragies, qu'il s'agisse d'une
■ Invisible à l'œil nu, il sera dépisté par le frottis puis prouvé endométriose vaginale visible au spéculum ou d'une adéno-
par la biopsie dirigée (cf. chap. 7). myose évoquée devant l'âge (la quarantaine), des ménorra-
gies, une dysménorrhée du 2e, 3e jour d'apparition récente.
Infection L'échographie confirme le diagnostic en montrant l'absence
C'est une cause fréquente des métrorragies, qu'il s'agisse : de fibromes ou de polypes, et la présence de diverticules
■ d'une cervicite : gros col rouge par où s'écoule une glaire pathognomoniques.
louche ; L'IRM montre les foyers d'adénomyose apparaissent sous
■ d'une endométrite du post-partum ou du post-abortum la forme de foyers sous-endométriaux, d'hypersignal en T2.
associant température et gros utérus douloureux ; L'hyperplasie musculaire entourant les foyers ectopiques
■ d'une salpingite : sexuellement transmise ou acquise d'endomètre se traduit par un hyposignal hétérogène en T2.
par manœuvres médicales, nécessitant une cœlioscopie L'hystérographie qui est encore faite en cas d'infertilité peut
diagnostique ; montrer des diverticules (pathognomoniques) ou des signes
■ d'une tuberculose provoquant rarement une ulcération indirects : agrandissement de la cavité, ectasie des cornes,
du col, le plus souvent une endométrite tuberculeuse, la déformation de l'isthme (cf. chap. 15). Un DIU au lévonorges-
biopsie examinée en anatomopathologie et en bactériolo- trel ou une résection endométriale peuvent être proposés
gie apportera la preuve diagnostique. avant une hystérectomie, seule solution en cas d'échec.

Polypes Tumeurs de l'ovaire

Accouchés par le col, ils sont bien visibles au spéculum ; il Elles peuvent donner des hémorragies soit du fait d'une
faut se méfier qu'ils ne soient que « sentinelle ». métastase utérine (tumeur du revêtement), soit du fait
On recherchera par l'échographie vaginale, l'hystéros- d'une tumeur sécrétante. Perçues au toucher vaginal, confir-
copie, une lésion intracavitaire associée qui peut être un mées par l'échographie, elles conduisent à la laparotomie
autre polype, une hyperplasie de l'endomètre, mais aussi un exploratrice.
cancer de l'endomètre. Le Doppler couleur permet de dif- En fait, tout kyste de l'ovaire peut entraîner des métror-
férencier le polype qui a un pédicule vasculaire central, du ragies, y compris les ovaires polykystiques justiciables
fibrome dont la vascularisation principale est périphérique d'une simple échographie et d'un blocage de l'ovulation par
en couronne. La résection hystéroscopique est recomman- œstroprogestatifs.
dée (CNGOF, 2008).
Troubles de la coagulation
Fibromes Les hémorragies liées à un trouble de l'hémostase seraient de
Ils provoquent classiquement des ménorragies, parfois ils l'ordre de 5 %. Il s'agit souvent de thrombopénies acquises
sont révélés par des ménométrorragies. Le toucher vaginal après chimiothérapie par exemple ou d'hémopathies congé-
retrouve un gros utérus de forme bosselée par une masse nitales comme la maladie de Willebrand ou de la throm-
élastique solidaire de l'utérus. L'échographie, l'échosono- basthénie de Glanzmann. Cette recherche sera nécessaire
324 Partie 3. Du symptôme au diagnostic

s'il y a des antécédents familiaux ou en l'absence d'étiolo- Une capacité réduite de synthèse de PgF2-alpha et une
gies (James, 2004). capacité augmentée de synthèse de PgE2 et PgI2 peuvent
entraîner une vasodilatation responsable de l'hémorragie
(figure 21.3) (Blanc, 2004).
Hémorragies fonctionnelles
Il s'agit en général de ménorragies. C'est la cause fréquente de Hémorragies fonctionnelles de l'ovulation
consultation car une femme sur 20 consulte son médecin de
famille pour des règles trop abondantes (Vessey, 1992) et dans Il s'agit de saignements minimes pendant 1 à 3 jours surve-
80 % des cas, on ne retrouvera pas de cause anatomique précise. nant en milieu de cycle. La femme dit avoir les règles tous
Un tiers des hystérectomies faites pour ménorragies ont des uté- les 15 jours, en fait le saignement est plus minime que la
rus normaux à l'examen anatomopathologique (Clarke, 1995). menstruation et il n'y a pas de syndrome prémenstruel.
Elles sont donc un diagnostic d'élimination qui ne peut Ce saignement est lié à la chute du taux des œstrogènes
être évoqué qu'après un examen clinique soigneux compor- lors de la rupture du follicule et avant l'installation du corps
tant un frottis aidé d'une échographie vaginale avec étude jaune.
soigneuse de l'endomètre, voire une hystéroscopie. Ce symptôme est parfois minime, ne nécessitant aucun
traitement si ce n'est que quelques explications ; en cas d'hé-
morragies relativement importantes, on peut prescrire deux
Pourquoi une hémorragie fonctionnelle ? mesures d'œstrogel/jour ou un œstrogène per os du 10e au
L'hémorragie menstruelle physiologique dépend : 16e jour du cycle. Si la patiente désire une contraception, on
■ du développement régulier et harmonieux de l'endomètre prescrira un œstroprogestatif combiné.
sous l'influence des œstrogènes et de la progestérone ;
■ des facteurs locaux d'hémostase : vasoconstriction Hémorragies fonctionnelles précédant les règles
fibrine, plaquettes, substances fibrinolytiques Il s'agit d'un saignement brunâtre, peu abondant, survenant
■ du rôle des prostaglandines ; en effet, l'endomètre en
du 24e au 28e jour du cycle avant les règles proprement dites
phase lutéale synthétise des prostaglandines :
qui sont plus abondantes et plus rouges. Ce saignement
– PgF2-alpha très vasoconstrictives,
est lié à un corps jaune court ou inadéquat. La biopsie de
– PgE2 et PgI2 vasodilatatrices et antiagrégants l'endomètre objective la mauvaise imprégnation hormonale
plaquettaires. et le développement inadéquat des glandes et du stroma. Le

Stéroïdes ovariens

Acide arachidonique
Action sur
récepteurs
endométriaux
Endopéroxydes

PGI2 TXA2

Vaso- Vasoconstriction
Coagulation
dilatation coagulation
! libération plaquettaire
PGD2
PGE2
Maturation endométriale

PGF2α
Lyse
du thrombus
Vaso- Vaso-
dilatation cons- Héparine
triction sérotonine
! histamine
@
!
Ménorragies
!
Trouble
Hormono- Pathologie Altération
de l’hémostate
thérapie génitale du système
contraception vasculaire
utérin Interaction médicamenteuse

Figure 21.3. Mécanisme physiopathologique des hémorragies fonctionnelles. D'après P. Madelenat.

 Chapitre 21. Hémorragies génitales en dehors de la grossesse 325

traitement consiste à apporter de la progestérone ou un pro- ■ induire l'ovulation si la femme désire une grossesse ;
gestatif du 15e au 25e jour du cycle pendant trois ou quatre ■ donner une contraception par un œstroprogestatif com-
cycles (tableau 21.2). Si le saignement persiste malgré un biné si elle ne veut pas d'enfants ;
traitement correct, il faut penser à une cause organique pas- ■ apporter de la progestérone ou un progestatif du 15e au
sée inaperçue et revoir le bilan. 25e jour du cycle, si le but est simplement de régulariser le
cycle sans faire de contraception.
Règles à intervalle court ou polyménorrhée Ce progestatif pourra être prescrit du 5e ou du 10e jour au
Les saignements de volume normal surviennent à 18 ou 25 jour du cycle, pour assurer en plus le blocage de l'ovula-
e

21 jours après le début des règles. C'est fréquent chez la jeune tion sans œstrogène (cf. chap. 31).
fille ou chez la femme en période préménopausique. La
courbe de température peut montrer une phase folliculaire Règles à intervalle long ou spanioménorrhée
courte avec un plateau thermique correct. On proposera alors Ici, les règles sont de volume normal, surviennent tous les 32 à
un traitement d'œstrogènes 50 mcg du 3e au 10e jour du cycle 45 jours ou plus. Il peut s'agir d'une ovulation tardive avec
pour freiner FSH et rallonger la durée du cycle. Si la courbe de un corps jaune correct ou bradyménorrhée ne nécessitant
température montre une absence d'ovulation ou une anovu- aucun traitement. Le plus souvent, il y a une dysovulation
lation confirmée par la biopsie de l'endomètre, on peut soit : ou une anovulation, il faut rechercher une prolactine élevée,

Tableau 21.2. Progestérone et progestatifs, sauf microprogestatifs utilisés en contraception (Vidal, 2012).
Spécialité Produit actif Voie administration Remarques
®
Progestogel Progestérone Percutané 0,05 g/dose Traitement de la
Progestérone naturelle

pénétration 10 %/ pathologie bénigne

dose du sein
Estima® Gé Progestérone cp à 100 mg Voie Progestérone
orale ou vaginale micronisée
Utrogestan® Progestérone cp à 100 mg cp à Progestérone
200 mg Voie orale ou micronisée active
vaginale par voie orale ou
vaginale
Rétroprogestérone Duphaston® 10 Dydrogestérone cp à 10 mg Troubles
fonctionnels du cycle
Colprone® Médrogestérone cp à 5 mg
Dérivés Tocogestan® Hydroxyprogestérone IM 200 mg Peu utilisé car IM
Dérivés de la progestérone Noyau prégnane à 21 carbones

17-OH-progestérone
Progestérone retard 17-OH-caproate de IM 250 et 500 mg Peu utilisé car IM
Pharlon® progestérone
Farlutal® 500 Acétate de cp 500 mg IM 500 mg Troubles
médroxyprogestérone fonctionnels du cycle
Gestoral® Acétate de cp 10 mg
médroxyprogestérone
Prodasone® Acétate de cp 200 mg
médroxyprogestérone
Dépoprodasone® Acétate de IM 250 et 500 mg
médroxyprogestérone
Dépoprovéra® Acétate de IM 150 mg Contraception
médroxyprogestérone
Lutéran® Acétate de chlormadinone cp 2 et 5 mg Troubles
fonctionnels du cycle
Androcur ® Acétate de cyprotérone cp 50 mg Utilisé pour
ses propriétés
anti-androgènes
Dérivés Surgestone® Promégestone cp 0,125, 0,250
19-norprogestérone et 0,500 mg Troubles
fonctionnels du cycle
®
Lutényl Nomégestrol cp 5mg
®
Noristérat Noréthistérone IM 200 mg cp à 10 cp Contraception
10 mg cp à 5 mg Traitement des
Dérivés de la 19-nortestostérone fibromes, de
Primolutnor ® Noréthistérone cp 10mg
Noyau estrane à 18 C l'endométriose,
Orgamétril® Lynestrénol cp à 5 mg de l'hyperplasie
de l'endomètre
326 Partie 3. Du symptôme au diagnostic

un syndrome des ovaires micropolykystiques de type I avec Hémorragies fonctionnelles sans rythme particulier
LH élevée. Les saignements sont ici très irréguliers, 3 ou 4 fois par mois.
Le traitement dépendra de la cause et du désir de gros- Il n'y a pas d'ovulation, pas de syndrome prémenstruel, elles
sesse. En cas d'hirsutisme, un œstroprogestatif comportant peuvent entraîner une anémie ferriprive. Elles se voient sur-
de l'acétate de cyprostérone peut être utile. tout dans la période postpubertaire ou préménopausique.
La courbe de température est plate, la biopsie de l'endo-
Hémorragies de volume important à date correcte mètre montre un endomètre en phase proliférative. Chez la
(hyperménorrhée) femme âgée, il faut éliminer un fibrome sous-muqueux ou
Il n'est pas facile de définir ce que sont des règles trop un cancer par échographie ou hystéroscopie.
importantes, en particulier chez des femmes habituées à Le traitement nécessite :
une hémorragie de privation minime sous contraception ■ des progestatifs du 15e au 25e jour du cycle dans la période
orale. À l'arrêt de la contraception, elles trouvent des règles pubertaire ou préménopausique ;
normales trop abondantes. Les ménorragies sont définies ■ des œstroprogestatifs combinés ou un DIU au lévo-
comme des règles dont le volume est supérieur de 80 à norgestrel (Miréna®, Jaydess®) en période d'activité géni-
120 ml par cycle (Cole, 1971), ce qui est difficile à esti- tale où il y a en général une demande de contraception ;
mer en clinique. Il faut donc redire aux femmes que l'on ■ un traitement martial en cas d'anémie ;
considère comme normales des règles qui durent moins de ■ une induction de l'ovulation, s'il existe un désir de
7 jours, nécessitent moins de six protections par 24 heures grossesse ;
et surviennent dans un délai supérieur à 21 jours (Slap, ■ si l'hémorragie est importante, ou en cas d'échec du traite-
2003) et, bien sûr, sont sans signes cliniques ou biologiques ment hormonal, une hystéroscopie avec une résection endo-
d'anémie. métriale ou une hystérectomie conservant les ovaires seront
Si le saignement est réellement pathologique, il faut élimi- proposées en particulier à la période préménopausique.
ner une cause organique, fibrome ou adénomyose. Vérifier
la présence d'une ovulation et d'un corps jaune correct. Hémorragies fonctionnelles chez les femmes
Comme traitement, on pourra proposer : porteuses de DIU
■ des œstroprogestatifs combinés en l'absence de On sait que si les saignements menstruels sont diminués
contre-indications : sous œstroprogestatifs (autour de 20 ml), ils sont augmen-
■ un œstroprogestatif du 15e au 25e jour du cycle ; tés par la présence d'un DIU non hormonal 40 à 100 %. Le
■ des antiprostaglandines 2 comprimés 3 x/j pendant volume du saignement est de 70 à 100 ml avec un DIU au
5 jours dès les premiers jours des règles (acide méféna- cuivre, l'ion cuivre semblant inhiber la synthèse de pros-
mique – Ponstyl®) ; taglandines, le saignement est normal, voire diminué avec
■ un antifibrinolytique type acide ε-aminocaproïde un DIU contenant du lévonorgestrel (Miréna®, Jaydess®).
(Capranol ® –Hémocaprol ® ), acide tranexamique On sait que la présence d'un DIU au contact de l'endo-
(Exacyl®–Frenolyse®) ; mètre augmente l'activité fibrinolytique, ainsi que le taux
■ l'étamsylate (Dicynone®). de substance type héparine et la synthèse des prostaglan-
L'efficacité de ces traitements est clairement dines PgE2 et PgF2a. L'utilisation d'une substance antipros-
démontrée (Np1). taglandine réduit le volume moyen du saignement de 25 %
Un DIU au lévonorgestrel (Miréna® Jaydess®) est à la fois (Fraser, 1991).
contraceptif et préventif de la prolifération de l'endomètre On peut donc proposer dans ces cas :
par diminution de son épaisseur et de sa vascularisation. ■ l'adjonction d'un progestatif du 15e au 25e jour du cycle ;
Son action sur le volume des règles approche 90 % et peut ■ l'utilisation d'un antiprostaglandine pendant les règles
constituer une alternative au traitement chirurgical, surtout (acide méfénamique – Ponstyl®) ;
si la femme accepte d'être en aménorrhée. ■ l'ablation du DIU au cuivre et la pose d'un DIU au lévo-
La résection endométriale : en cas d'échec des traite- norgestrel ou à un autre mode de contraception.
ments médicaux, la résection endométriale sous hystérosco-
pie à l'anse diathermique thermoablation (Thermachoice®, Hémorragies fonctionnelles après ligature
Cavatherm®), radiofréquence (Novasure®) ou au laser Yag des trompes
peut être une solution évitant l'hystérectomie. Le but de
l'intervention est l'ablation totale de l'endomètre, y com- Elles sont liées à une perturbation de la vascularisation ova-
pris les couches profondes régénératrices (cf. figure 8.3). rienne qui provoque en général une dysovulation.
Cette intervention est donc réservée aux femmes qui ne Le traitement est donc essentiellement ici l'apport de
souhaitent plus d'enfants et en l'absence de tout signe de progestérone.
malignité. Les résultats de ces techniques sont bons avec
environ 10 % d'échecs immédiats, mais ils se dégradent Hémorragies iatrogènes
avec le temps, ne donnant que 70 % de bons résultats à Elles se voient surtout sous traitement d'œstroprogestatifs
3 ans (Cravello, 1996). faiblement dosés. Il faut le plus souvent conseiller d'at-
L'hystérectomie conservant ou non les ovaires reste la tendre 2 ou 3 mois avant de modifier la prescription en cas
seule solution en cas d'échec des méthodes précédentes. de métrorragies intercurrentes sans explications organiques.
 Chapitre 21. Hémorragies génitales en dehors de la grossesse 327

Il faut alors prescrire une association plus œstrogénique ou dérivés (cf. tableau 21.2), associé à des produits antifibrino-
un produit plus antigonadotrope s'il existe des arguments lytiques ou antiprostaglandiniques.
pour un effet antigonadotrope incomplet (kyste fonctionnel). En cas d'échec, il faut avoir recours au DIU au lévonorges-
On peut aussi proposer une administration en continu. En cas trel, à la résection endométriale voire à l'hystérectomie.
d'échec, il faudra changer de contraception (CNGOF, 2008).
Les hémorragies sous progestatifs peuvent être amélio-
rées en administrant un œstrogène à dose substitutive. Diagnostic des hémorragies
génitales à la ménopause
Hémorragies sous anticoagulants La ménopause est une longue période qui comprend :
Il faut réaliser un INR (International Normalized Ratio) ■ la préménopause où les cycles sont souvent irréguliers,
pour juger d'un surdosage des anticoagulants. En l'absence dysovulatoires. Les saignements sont souvent d'origine
de surdosage, il faut : fonctionnelle, ce qui ne doit pas dispenser de la recherche
■ rechercher une pathologie organique comme chez la d'une cause organique fréquente à cet âge ;
patiente sans anticoagulants ; ■ la postménopause dans laquelle toute métrorragie doit
■ proposer un DIU au lévonorgestrel (CNGOF, 2008). être considérée comme organique, le cancer de l'endo-
mètre arrivant en tête des étiologies (figure 21.4). La
Conclusion prise des traitements hormonaux de la ménopause rend
Les hémorragies fonctionnelles sont fréquentes, certains fréquent l'existence d'hémorragies liées à leur utilisation.
y ont vu une maladie de civilisation puisqu'il y a à peine Ce problème du diagnostic des hémorragies génitales à la
50 ans, une femme, qui était une dizaine de fois enceinte période ménopausique est fréquent en pratique générale et
pendant sa vie et allaitait, était en aménorrhée pendant demande une approche rigoureuse.
27 ans de son existence !
Actuellement, la pauciparité, le stress de la vie moderne, Méthodes d'exploration
la prise de médicaments, le DIU au cuivre favorisent incon-
testablement les hémorragies fonctionnelles. Clinique
La dysovulation est dans la grande majorité des cas la On ne saurait se passer d'un bon examen clinique.
cause du saignement, car elle entraîne une anomalie du L'interrogatoire précisera le rythme habituel des règles
développement de l'endomètre et une anomalie de sécrétion ou la date de leur arrêt. Un saignement qui survient plusieurs
des facteurs locaux d'hémostase (fibrinogènes, héparine), années après les dernières règles a une valeur sémiologique
ainsi que des prostaglandines. beaucoup plus importante qu'un saignement intermenstruel
Le traitement repose sur le rétablissement de l'ovulation à la période où s'installe la ménopause. On précisera la date
correcte ou à défaut un apport de progestérone ou de ses de survenue du saignement, son abondance, sa fréquence

Ménopause

Préménopause Postménopause

Hémorragies Hémorragies Hémorragies

fonctionnelles organiques fonctionnelles
40 %

Polype

Cancer
Hémorragies endomètre Atrophie
organiques :
• GEU
• Cancer du col Cancer
• Cancer endomètre col
• Infection Iatrogène
• Fibrome Cancer
ovaire

Figure 21.4. Causes des métrorragies à la ménopause.

328 Partie 3. Du symptôme au diagnostic

et aussi l'existence ou non d'un syndrome prémenstruel qui est indispensable de même lorsque l'image évoque un
d'accompagnement. Plusieurs mois après l'arrêt des règles, polype ou un fibrome intracavitaire.
un saignement accompagné d'un syndrome prémenstruel Après l'échographie, il y a en fait deux situations :
est en faveur d'un saignement fonctionnel, alors qu'un sai- ■ s'il y a une image intracavitaire, il faut faire un prélè-
gnement isolé sans aucun signe d'accompagnement sera en vement histologique, le plus souvent un curetage orienté
faveur d'une cause organique. On précisera bien sûr la prise par l'hystéroscopie ;
de traitement hormonal (nature du produit, posologie, asso- ■ si l'endomètre est inférieur à 5 mm, il s'agit d'une atro-
ciation, durée, etc.), mais aussi la notion d'oubli ou la prise phie de l'endomètre.
très irrégulière, ce qui peut orienter vers une hémorragie de
privation. Enfin la prise d'anticoagulants, d'anti-inflamma- Hystéroscopie (coût : 64 €)
toires, d'anti-œstrogènes ou de tout autre traitement sera
L'hystéroscopie est un examen très efficace car il permet de
soigneusement notée.
voir la lésion et de faire un prélèvement au bon endroit pour
L'examen gynécologique sera complet, s'attachant
l'histologie. Elle peut être faite en consultation.
tout particulièrement à la recherche de signes d'imprégna-
L'atrophie est très facile à reconnaître : la cavité utérine est
tion œstrogénique (glaire cervicale, aspect trophique des
vue de manière panoramique depuis l'isthme, l'endomètre est
muqueuses, ouverture du col). Ces signes d'imprégnation
à peine visible, de couleur chamois, parcouru par de fins vais-
œstrogéniques peuvent être en rapport avec une prise thé-
seaux. On voit très bien les ostiums tubaires. Un éventuel pré-
rapeutique ou une tumeur sécrétante de l'ovaire (granulosa,
lèvement ne ramène rien. L'instrument crisse sur le myomètre.
thécome). On n'oubliera pas de faire un examen soigneux
L'hystéroscopie est surtout irremplaçable pour étudier
de la vulve, du vagin (en particulier des faces et de la région
les anomalies de l'endomètre et de la cavité utérine : polype,
sous-urétrale) où peut apparaître une métastase d'un cancer
fibrome, hyperplasie, cancer. L'ablation de la lésion permet-
de l'endomètre.
tra d'apporter la preuve histologique. Si le col est sténosé, un
Enfin, on examinera le col, la zone de jonction squa-
court traitement œstrogénique permet en général un cathé-
mocylindrique qui peut être ou non visible, ce qui est
risme facile du col.
très important pour une bonne réalisation du frottis de
dépistage et son interprétation. On terminera bien sûr
par un toucher vaginal pour apprécier le volume de l'uté- Schémas d'exploration
rus, l'existence d'une masse annexielle. Cet examen peut, Après l'examen clinique, il convient de choisir les exa-
dans la postménopause avancée, être gêné par l'atrophie mens qui sont le plus appropriés pour conduire au
vaginale, une sténose cervicale, une coxarthrose, obli- diagnostic au moindre coût pour les patientes et les orga-
geant à proposer des examens sous anesthésie. Ce n'est nismes sociaux.
qu'après un bon examen que l'on peut prescrire ou réa- Si l'échographie montre une image intracavitaire ou
liser des examens adéquats dominés actuellement par un endomètre de plus de 4 mm, il faut faire une hystéros-
l'échographie vaginale, l'hystéroscopie avec prélèvement copie pour objectiver la lésion et la prélever pour examen
histologique. histologique.
L'échographie est toujours l'exploration de première
intention.
Échographie vaginale (coût : 56 €)
Seule l'échographie vaginale permet une bonne explo- Avant la ménopause
ration de l'endomètre. Elle doit remplacer l'échographie ■ Si la femme n'a aucun traitement hormonal, l'hysté-
abdominale dans cette indication. Son utilisation est par- roscopie (facile chez la femme réglée au col toujours
ticulièrement intéressante chez la femme ménopausée sans perméable) est le meilleur choix. Faite en ambulatoire
traitement substitutif chez laquelle l'épaisseur de l'endo- sans anesthésie ou sous anesthésie locale, elle permet le
mètre est en moyenne de 3,2 mm. Si on admet une valeur plus souvent de faire le diagnostic étiologique d'hyper-
seuil de 5 mm pour définir l'atrophie de l'endomètre, la plasie qui sera confirmé par un prélèvement à la pipelle
valeur prédictive positive de l'échographie vaginale est de de Cormier. L'existence d'un polype, d'un fibrome sous-
87 % et la sensibilité de 100 % (Schaaps, 1991). La recherche muqueux peut conduire ultérieurement à une hystéros-
d'une lésion intra-utérine peut être améliorée par l'échoso- copie sous anesthésie locorégionale avec résection voire,
nographie (cf. chap. 2) qui doit dispenser bien des femmes si cela n'est pas possible, à une hystérectomie.
ménopausées de l'hystéroscopie et du curetage plus lourd ■ Si la femme est sous traitement hormonal, on commen-
puisqu'ils nécessitent souvent une anesthésie générale. cera par une échographie vaginale qui peut montrer une
Chez la femme encore réglée, l'endomètre exploré en atrophie (endomètre < 5 mm) ou une image intracavi-
échographie vaginale est épais en milieu et en deuxième taire. S'il s'agit d'une atrophie, on modifiera le traitement
phase du cycle jusqu'à 15 mm environ. hormonal en conséquence. S'il y a une image intracavi-
L'épaississement de l'endomètre au-delà de 15 à 18 mm taire, on fera une hystéroscopie sous anesthésie locoré-
dans tout ou partie de l'utérus, accompagné d'un aspect gionale associée à un curetage ou une résection.
soufflé de celui-ci, est pathologique. Il peut s'agir d'une
hyperplasie simple ou complexe, avec ou sans atypie, ou très Après la ménopause
atypique, précurseur du cancer de l'endomètre. L'image écho- Tout dépend si la femme a ou non un traitement substitutif
graphique ne saurait ici remplacer le diagnostic histologique de la ménopause.
 Chapitre 21. Hémorragies génitales en dehors de la grossesse 329

■ Si la femme n'a pas de traitement substitutif, on com- – d'anabolisants androgéniques du fait de la conver-
mencera par une échographie endovaginale : sion en œstrogènes de ces produits par catabolisme
– si la cavité est vide et l'endomètre inférieur à 5 mm, hépatique ;
il s'agit d'une atrophie. Il ne faut pas faire d'examens – d'anticoagulants qui, mal adaptés, peuvent faire saigner.
complémentaires si la clinique et le frottis sont nor- Dans tous les cas, il faut se méfier d'une cause organique,
maux. On surveillera la femme et en cas de récidive, en particulier néoplasique, associée, et faire une échographie
on demandera une hystéroscopie avec un éventuel vaginale et, en cas de lésion intra-utérine, une hystéroscopie
prélèvement histologique ; et une résection avec analyse histologique.
– s'il existe une image intracavitaire ou un endomètre épais Enfin, dans 30 % des cas environ, aucune cause n'est
(> 5 mm), on fera une hystéroscopie avec un curetage. retrouvée, malgré un bilan complet, hystéroscopie et pré-
■ Si la femme a un traitement substitutif, la conduite à lèvements histologiques inclus. Il ne faudra pas oublier au
tenir est la même que celle de la femme non ménopausée cours de celui-ci de faire un toucher vaginal sous anesthé-
qui a un traitement hormonal. sie générale pour retrouver une masse annexielle passée
inaperçue et de faire une ponction du Douglas pour étude
Étiologies cytologique du liquide péritonéal. Si vraiment tout est nor-
■ Hyperplasie de l'endomètre avec ou sans atypie: cette mal, on surveillera la femme et la récidive après résection
lésion peut conduire à l'adénocarcinome de l'endomètre. ou destruction de l'endomètre imposera l'hystérectomie,
Après un curetage biopsique, on proposera un traitement avec examen soigneux de la pièce à la recherche d'une lésion
progestatif pendant 6 mois ou un DIU au lévonorgestrel, minime, localisée, de l'endomètre.
voire des analogues du GnRH. Si les lésions ne régressent En résumé, on retiendra qu'une femme ne saigne pas
sans raison et que l'on doit toujours faire un diagnostic pré-
pas, il faudra avoir recours à une hystérectomie.
cis avant d'appliquer un traitement.
■ Cancer de l'endomètre : il est fréquent à cet âge. Le
L'importance de l'hémorragie peut imposer une thérapeu-
terrain femme âgée, obèse, hypertendue, diabétique,
tique d'urgence dont le seul but est d'arrêter l'hémorragie. On
est évocateur. La preuve est apportée par le curetage
fera appel de préférence aux progestatifs, type promégestone
(cf. chap. 9).
(Surgestone® 500) à fortes doses, qui permettront les examens
■ Cancer du col : il est aussi fréquent que le cancer de
l'endomètre, il peut être évident mais aussi caché dans (en particulier l'échographie et l'hystéroscopie) et ne sont pas
contre-indiqués en cas de néoplasme utérin ou ovarien.
l'endocol où il faudra le rechercher par la clinique et les
Le succès thérapeutique immédiat des progestatifs ne
prélèvements (cf. chap. 7).
doit pas faire oublier la nécessité du bilan à la recherche
■ Cancer du vagin (primitif ou secondaire) : il faut le
d'une cause.
rechercher au spéculum en explorant bien toutes les faces
du vagin et au TV, et en faire la biopsie.
■ Sarcomes de l'utérus : ils se présentent comme un
fibrome qui fait parler de lui après la ménopause (hémor-
ragies ou augmentation de volume). Ces modifications Bibliographie
sont très suspectes à cette période qui normalement AFSSAPS. Traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites
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330 Partie 3. Du symptôme au diagnostic

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