LES INFECTIONS GENITALES

DR KACI EPOUSE MEDJAMIA

MAITRE ASSISTANT EN GYNECOLOGIE -OBSTETRIQUE

EHS “NOUAR FADELA

ANNEE UNIVERSITAIRE2020/2021
 LES INFECTIONS GENITALES

Table des matières

I-INTRODUCTION ............................................................................................................... 3
A- Rappels ................................................................................................................................. 3
Leucorrhées physiologiques ......................................................................................................................... 3
Écosystème vaginal ....................................................................................................................................... 4
II-DEFINITION..................................................................................................................... 5
III- DIAGNOSTIC ................................................................................................................. 6
1. L’ INFECTION GENITALE BASSE ........................................................................................... 6
2. L’ INFECTION GENITALE HAUTE .......................................................................................... 9
A- Diagnostic Clinique d’une IGH non compliquée .............................................................. 9
Examen clinique........................................................................................................................10
1- Examen de l’abdomen: ........................................................................................................................... 10
2- Examen gynécologique ........................................................................................................................... 10
Diagnostic différentiel ..............................................................................................................12
B- Formes compliquées d’IGH ...................................................................................................12
1- Abcès pelviens ........................................................................................................................................ 12
2- Pelvipéritonite ........................................................................................................................................ 13
C- Stratégie thérapeutique .............................................................................................. 13
A -Traitement des IGH non compliquées ...................................................................................13
B -Traitement des IGH compliquées ..........................................................................................16
C -Traitement préventif (++) ......................................................................................................17
D- Complications à moyen et long termes ........................................................................ 17
III -ÉTIOLOGIES : ............................................................................................................... 18
III.1 CAUSES INFECTIEUSES ................................................... 18
III-1-3 Vaginose bactérienne (VB) ............................................................................................................... 21
OBJECTIFS

-Diagnostiquer une infection gé nitale de la femme.

-prise en charge précoce de l’infection

-savoir diagnostiquer précocément une infection génitale haute (IGH)

-Argumenter l'attitude thé rapeutique et planifier le suivi de la patiente.

-importance du traitement préventif

I-INTRODUCTION

A- Rappels
Leucorrhées physiologiques

leucorrhé e : ED coulement non sanglant provenant du vagin. Elle peut ê tre physiologique
(par sé cré tion de glaire cervicale et desquamation vaginale) ou pathologique
té moignant d'une infection, le plus souvent d'une vaginite.
Les é coulements sanguinolents sont à considé rer comme des mé trorragies. On
considè re comme anormales des pertes vaginales malodorantes ou responsables
d'irritation et de dé mangeaison.

Les leucorrhées physiologiques proviennent :

 • de la desquamation vaginale, responsable de leucorrhée laiteuse, peu
abondante, opalescente, augmentant en période prémenstruelle ;
• de la glaire cervicale sécrétée par les cellules cylindriques de l’endocol qui
augmente du 8e au 15e jour du cycle, translucide, cristallisant en feuille de
fougère.
Ces sécrétions physiologiques n’engendrent aucune irritation, sont inodores et ne
contiennent pas de polynucléaires. Toutefois, leur abondance peut parfois être
source de gêne pour la patiente notamment en cas d’ectropion cervical.
Par ailleurs, le comportement compulsif d’hygiène intime excessive avec des
savons détergents, , peut entraîner une destruction de l’écosystème vaginal et
favoriser la survenue d’infections génitales basses souvent chroniques

Écosystème vaginal
Le vagin est un écosystème dynamique où chaque femme possède de nombreux
micro-organismes en équilibre. La flore dominante est le bacille de Döderlein :

• bacille de Dö derlein : (Lactobacillus acidophilus vaginalis) : Bacté rie

pré sente naturellement dans la flore vaginale. Elle pré sente un effet
protecteur contre la vaginose. Le bacille de Dö derlein est une bacté rie
saprophyte qui se nourrit aux dé pens des cellules mortes de la cavité
vaginale. Sa pré sence est signe de bonne santé . Son absence ouvre la
porte à des infections opportunistes, en particulier les mycoses.

lactobacille tapissant la muqueuse vaginale. Il transforme le glycogène

abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales grâce à
l’imprégnation œstrogénique en acide lactique. Cet acide lactique explique le pH
acide du vagin qui est un facteur protecteur de la pullulation microbienne.
Cette flore vaginale évolue selon :
• l’âge : moins de bacilles de Döderlein avant la puberté et après la
ménopause ;
• le cycle : les aérobies diminuent avant et après les règles ;
 • la contraception : en cas de stérilet, on constate une augmentation des
anaérobies.
Cette flore aéro-anaérobie équilibrée s’oppose à l’adhérence et à la colonisation
des germes pathogènes dans le vagin et à la prolifération des espèces minoritaires
(anaérobies et Candida albicans).

II-DEFINITION

• Les infections génitales sont représentées par :

les infections génitales basses : vulvite, vaginites, bartholimites ,cervicite

les Germes le plus souvent en cause :

o cervicites : C. trachomatis et N. gonorrhoeae, fréquemment associées ;

o vulvo-vaginites : T. vaginalis, C. albicans

o vaginose bactérienne : G. vaginalis ;

- il faut toujours Rechercher systématiquement une complication (infection haute).

Et les infections génitales hautes : UTERUS (ENDOMETRITE), TROMPES (SALPINGITE),

Annescites
PERITOINE (PELVI-PERITONITE).

Les germes en cause peuvent être sexuellement transmis :

• maladies sexuellement transmissibles

• ou banaux. Ils comprennent des agents microbiens, mycosiques,
parasitaires ou viraux.( (streptocoques, anaérobies, BGN, surtout E.
coli).

Salpingite : tableau le plus fréquent.

- Risque de complications immédiates (rares) abcès, péritonite, septicémie ; et de

séquelles (plus fréquentes) douleurs pelviennes chroniques, stérilité, grossesse extra-utérine.

 - Touche essentiellement les femmes en âge de procréer.

- Facteurs favorisants : multiplicité des partenaires sexuels, stérilet et toute manoeuvre endo-

utérine, faible niveau socio-économique.

Toute infection génitale, haute ou basse, impose le dépistage et le traitement du (des)

partenaire(s) et un dépistage sérologique de syphilis, VIH et VHB.

III- DIAGNOSTIC

1-L’ INFECTION GENITALE BASSE

• INTERROGATOIRE

1-1 L’infection est souvent peu symptomatique, les signes clinique:

- leucorrhées ;

- prurit vulvaire ;

- oedème vulvaire ;

- brûlures vaginales ;

- dyspareunie ;

- dysurie – pollakiurie ;

- révélée par une complication (infection haute)

-Pas de fièvre, sauf si complications (infection haute).

1-2 L’aspect de l’écoulement ET Caracté ristiques de l'é coulement :

couleur, abondance, odeur est parfois évocateur d’une étiologie précise :

- jaunâtres et abondantes : N. gonorrhoeae

- sanguinolentes : C. trachomatis ;

- verdâtres, malodorantes : T. vaginalis ;

 - blanchâtres, grumeleuses : C. albicans ;

- grisâtres, mousseuses, malodorantes : G. vaginalis.

1-3 Les signes fonctionnels d'accompagnement

-le prurit oriente vers une mycose

-la brû lure vers un trichomonas ou un germe banal

-les mé trorragies :endomé trite , né oplasies

-ou les douleurs pelviennes (annexite)

Les Circonstances de survenue

§ postcoı̈tale (IST, né oplasie cervicale),

§ aprè s un traitement antibiotique (mycose),
§ lors d'une grossesse (physiologique, mycose)
§ port d'un sté rilet (endomé trite, salpingite ),
§ terrain favorisan(diabè te,corticothé rapie et immunodé pression)
§ notion de IST
§ Signes é ventuels chez le partenaire

• Examen clinique :
 Il n'a de valeur que si la patiente n'a pas fait une toilette vaginale
pré alable.

L'inspection de la ré gion vulvaire, vestibulaire et pé riné ale recherchera

des rougeurs, des lé sions de grattage, des vé sicules ou des ulcé rations.

L'examen au spé culum permettra :

-d'analyser l'é coulement (aspect, abondance, couleur)

-d'appré cier l'aspect de la glaire cervicale(limpide, louche)

-d'é valuer l'é tat de l'é pithé lium vaginal et cervical et de ré aliser
des pré lè vements à des fins d'examen direct au microscope et pour
analyses en laboratoire

-Le frottis de dé pistage n'est pas optimal dans des conditions
d'infection.

Le toucher vaginal :
Le toucher vaginal recherchera une douleur à la palpation ou à la mobilisation de
l'uté rus et des annexes.

• Les examens complemenatires

-Examen direct au microscope :

C'est un examen facile à ré aliser et qui est trè s informatif. Le pré lè vement
est é talé sur une lame avec une goutte de sé rum physiologique. On peut
ainsi visualiser un trichomonas, des fragments mycé liens ou des
leucocytes.
-

-Le test à la potasse (Sniff test) :

 Il consiste à ajouter sur le pré lè vement é talé sur lame une goutte de potasse à 10
%. Cette potasse permet de lyser les corps cellulaires et ainsi de mieux voir les
é lé ments mycosiques et surtout dé gage une odeur de poisson pourri trè s
é vocatrice de la pré sence conjugué e d'anaé robies et de Gardnerella vaginalis.

2-L’ INFECTION GENITALE HAUTE

A- Diagnostic Clinique d’une IGH non compliquée

L’interrogatoire :

• précise la date des dernières règles, les antécédents médicaux et

chirurgicaux (appendicectomie), les antécédents gynécologiques et
obstétricaux (parité) ;
• recherche les facteurs de risque : femme jeune, notion de changement
récent de partenaire, antécédents d’IST ou d’IGH, urétrite chez le
partenaire, notion de gestes endo-utérins.

Symptomatologie

• de douleurs pelviennes récentes aux caractéristiques cliniques très

variables (localisation, intensité…). Les dyspareunies sont fréquentes ;
• de leucorrhées anormales ;
• parfois de métrorragies ;
• de signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles ;
• un syndrome infectieux, voire des signes discrets d’irritation péritonéale
n’existent que dans les formes compliquées (abcès pelviens,
pelvipéritonite).
 Examen clinique

1- Examen de l’abdomen:

• une sensibilité, une douleur limitée à l’hypogastre, parfois une défense ou

de contracture ;
• parfois une douleur de l’hypochondre droit (dans le cadre d’une
périhépatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) ;
• l’absence de douleurs à la palpation des fosses lombaires ; le signe de
MacBurney est négatif.

2- Examen gynécologique

• Au spéculum :
– des leucorrhées d’aspect variable (ou une glaire cervicale louche) et
parfois masquées par des métrorragies généralement peu abondantes,
– une endocervicite est fréquente (frottis cervical à vérifier si nécessaire,
à distance).
• Au toucher vaginal, on retrouve :
– une mobilisation utérine douloureuse qui constitue le signe le plus
évocateur,
– associée ou non à une douleur au niveau d’un ou des deux culs-de-sac
vaginaux latéraux, voire d’un empâtement douloureux des culs-de-sac.

Les examens complémentaire

• NFS et dosage de la protéine C-réactive (CRP) sont habituellement

normaux en cas d’IGH non compliquée ;
 • βhCG pour éliminer une GEU, et un ECBU ou une bandelette urinaire pour
éliminer une pyélonéphrite.

• Les examens microbiologiques sont indispensables :

• recherche d’une IST par technique PCR à partir d’un prélèvement vaginal ;
• recherche des autres pathogènes par un prélèvement endocervical
• en cas de contraception par DIU, il est préférable de le retirer et de le
mettre en culture.
En complément des sérologies, peuvent être pratiquées en fonction du risque
d’IST : syphilis (TPHA, VDRL), VIH 1 et 2 avec l’accord de la patiente, hépatites B et
C.

• L’échographie pelvienne (surtout par voie endovaginale) est

nécessaire. On cherche les inconstants signes directs d’atteinte
tubaire (épaississement, aspect en roue dentée) ;
l’échographie peut diagnostiquer un abcès pelvien et s’avère
utile pour éliminer une autre pathologie notamment
annexielle.
• Une TDM abdominopelvienne voire une IRM peuvent être
utiles pour éliminer une autre pathologie douloureuse
(endométriose, appendicite…).
• Une biopsie endométriale, cherchant des signes histologiques
d’endométrite peut aussi être réalisée.
• La cœlioscopie était l’examen de référence pour les salpingites.
Compte tenu de son caractère invasif pouvant entraîner des
effets indésirables graves, elle n’est actuellement réservée
qu’aux cas d’incertitude diagnostique ou en l’absence
d’amélioration après quelques jours de traitement. La
 cœlioscopie sera en revanche justifiée à distance, dans le cadre
du bilan en cas d’infertilité.

Diagnostic différentiel

• l’appendicite aiguë pelvienne : parfois la proximité de l’utérus explique une

douleur à la mobilisation utérine ; la TDM abdominopelvienne redresse le
diagnostic ;
• l’infection urinaire : examen des fosses lombaires, ECBU ;
• la grossesse extra-utérine : doser systématiquement la βhCG plasmatique,
et faire une échographie ;
• les autres algies pelviennes : torsion d’annexe, endométriose, pathologie
ovarienne, algie péri-ovulatoire et périmenstruelle (contexte clinique ±
cœlioscopie) ;
• la sigmoïdite diverticulaire.

B- Formes compliquées d’IGH

1- Abcès pelviens

Pyosalpinx, abcès ovariens ou abcès du Douglas constituent les plus fréquentes

des complications aiguës : ils compliquent 10 à 35 % des IGH.
Il existe des signes généraux avec fièvre et altération de l’état général.
Les douleurs pelviennes sont habituellement importantes et peuvent
s’accompagner de troubles du transit intestinal.
Le toucher vaginal est très douloureux ; il existe une masse pelvienne latéro-
utérine fixée, uni- ou bilatérale, habituellement collée à l’utérus.
Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire marqué :
hyperleucocytose et élévation de la CRP fréquemment supérieure à 100 mg/L.
L’échographie pelvienne montre la présence d’une collection liquidienne
pelvienne. En cas de doute, scanner ou examen IRM pelvien peuvent établir le
diagnostic.
Un traitement en hospitalisation s’impose.

2- Pelvipéritonite

§ Des signes généraux infectieux (altération de l’état général, fièvre voire

frissons) sont présents,
§ ainsi que des troubles du transit traduisant l’iléus réflexe : nausées,
vomissements, diarrhée ou arrêt du transit.
§ L’examen trouve une défense abdominale – voire une contracture –
localisée à la région sous-ombilicale.
§ Les touchers pelviens déclenchent une douleur diffuse, classiquement
plus marquée au niveau du Douglas où une masse est parfois perçue.
§ La présence de leucorrhées ou d’une contraception par DIU peut
orienter vers l’origine génitale de cette péritonite.
La difficulté consiste à s’assurer de l’origine génitale de l’infection ce qui n’est pas
toujours évident, en particulier si la patiente n’a pas été préalablement
appendicectomisée. La TDM abdominopelvienne constitue le meilleur examen
pour confirmer le diagnostic et surtout éliminer une origine extra-génitale à la
péritonite ; elle doit précéder la décision de traitement médical

C- Stratégie thérapeutique

A -Traitement des IGH non compliquées

Le traitement médical est initié sans attendre les résultats microbiologiques.

Il comporte une antibiothérapie probabiliste, c’est-à-dire efficace sur les
différents pathogènes habituels des IGH pour une durée de 14 jours.
Les formes non compliquées sont traitées en externe, essentiellement par voie
orale, alors que les formes compliquées sont hospitalisées et l’antibiothérapie est
instaurée par voie IV.
Les pathogènes à traiter sont variés : germes intracellulaires, aéro- et anaérobies
et gonocoques potentiellement multirésistants. Une association antibiotique
s’avère donc indispensable.
Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) a fait
des recommandations (2012) et propose différents protocoles (tableau 21.2).
Tableau 21.2 Recommandations et protocoles du CNGOF.
Antibiotiques Posologies et Durées Remarques
voies
d’administration

Traitement Ofloxacine 400 mg × 2/j per Injection de

proposé en os ceftriaxone
première systématique
intention ou seulement
après résultat
de la recherche
de gonocoque.

+ métronidazole 500 mg × 2/j per 14 jours

± ceftriaxone os
500 mg, 1
injection unique
IM

Alternatives 1) Ceftriaxone 500 mg, 1 dose unique

possibles injection IM

+ métronidazole 400 mg × 2/j per 14 jours

os
+ doxycycline 100 mg × 2/j per 14 jours
os

2) 400 mg/j 14 jours Coût plus élevé

Moxifloxacine que l’ofloxacine
± ceftriaxone (non remboursé
actuellement).
Précautions si
troubles
hépatiques
connus.
Injection de
ceftriaxone
systématique
ou seulement
après résultat
de la recherche

de gonocoque.

3) Lévofloxacine 500 mg/j 14 jours Coût plus élevé

qu’ofloxacine
mais 1 seule
prise/jour.
Hors AMM.

+ métronidazole 500 mg × 2/j 14 jours

4) Ceftriaxone 250 mg IM dose unique Hors AMM.

+ azithromycine 1 g par semaine 14 jours

5) Ceftriaxone 250 mg IM dose unique

+ doxycycline 100 mg × 2/j 14 jours

6) Doxycycline 100 mg × 2/j 14 jours

 + métronidazole 400 mg × 3/j 14 jours

+ ciprofloxacine 500 mg dose unique

7) Clindamycine 900 mg × 3/j IV 14 jours pour Pas d’évaluation

l’ensemble du récente (< 10
traitement ans).

+ gentamicine 1,5 mg/kg × 3/j

IV

puis 450 mg × 3/j per

clindamycine os

(ou Doxycycline) (100 mg × 2/j)

+ métronidazole 400 mg × 2/j per

os

Les mesures associées sont :

• le retrait d’un éventuel DIU ;
• le repos ;
• un antalgique ;
• la protection des rapports sexuels (préservatifs) ;
• le traitement du partenaire en cas d’IST.
Un examen clinique de contrôle doit être effectué.

B -Traitement des IGH compliquées

La patiente est hospitalisée et une antibiothérapie est débutée par voie

parentérale souvent complétée par un drainage en cas de collection abcédée.
Le CNGOF, dans ses recommandations, propose les associations ceftriaxone +
métronidazole + doxycycline, ofloxacine + métronidazole ou céfoxitine +
doxycycline, pour une durée totale de 14 à 21 jours, avec l’éventuelle adjonction
de gentamicine en cas de sepsis sévère.
En complément à l’antibiothérapie et en cas d’abcès pelvien, un drainage de la
collection est utile dès que celle-ci mesure 3 cm de diamètre.
Il paraît préférable d’attendre 24 à 48 heures d’antibiothérapie pour éviter un
choc septique..
L’antibiothérapie parentérale est ensuite poursuivie quelques jours (jusqu’à
l’obtention de l’apyrexie et de l’amélioration clinique) avant un relais oral. La
durée totale de traitement sera généralement de 21 jours en fonction de
l’évolution clinique et biologique.
En cas de pelvipéritonite, le traitement consiste essentiellement dans
l’antibiothérapie parentérale, sous surveillance, en milieu chirurgical, et la
patiente étant laissée à jeun les 36 à 48 premières heures. Une amélioration
clinique et biologique doit être observée après 48 heures, autorisant la poursuite
de l’antibiothérapie puis le relais par voie orale. Dans le cas contraire, une
vérification chirurgicale s’impose.

C -Traitement préventif (++)

• une information sur les IST, sur l’intérêt des préservatifs ;

• un dépistage et un traitement précoces des infections génitales basses ;
• un dépistage et le traitement des partenaires.
• La contraception cestroprogestative :La contraception cestroprogestative
orale est recommandée pour éviter les kystes ovariens réactionnels à
l’inflammation pelvienne.

D- Complications à moyen et long termes

-des lésions tubo-pelviennes définitives (obstructions ou destructions

pariétales tubaires, adhérences pelviennes): La stérilité tubaire
 -Celles-ci sont responsables de grossesses extra-utérines, de stérilités
tubaires

-et de douleurs pelviennes chroniques.

-péri-hépatites infectieuses font toujours suite à une pelvi-péritonite aiguë diffusante.

-Le risque de récidive d’IGH

III -ÉTIOLOGIES :

III.1 CAUSES INFECTIEUSES

Vulvite (cf. glossaire)
(++)
Candida (cf. Blanches, casé euses (cf. Prurit
glossaire) glossaire) (+++++)
Anite (cf. glossaire)
(++)
Pyogè nes (cf.
Purulentes Brû lures
glossaire)
Vertes, spumeuses (cf. Prurit Uré trite Odeur de
Trichomonas
glossaire) Brû lures moisi
Odeur de poisson
Gardenelles Peu abondantes –
pourri
 III.1.1 Trichomonas

La vaginite à trichomonas est de contamination vé né rienne, elle est un bon marqueur
d'IST et ainsi justifie la recherche systé matique d'autres germes.

Les leucorrhé es sont verdâ tres, mousseuses, spumeuses, abondantes et nausé abondes
Au spé culum le vagin est rouge, le col framboisé . Le prurit est variable en intensité , il
existe souvent des brû lures au moment des rapports ou des mictions.

L'examen direct au microscope optique permet de mettre en é vidence le parasite. Il n'y

a pas d'inté rê t à ré aliser une culture.

Le traitement concerne les deux partenaires :

soit un traitement unique de 2 g de mé tronidazole (Flagyl®)

soit un traitement de 10 jours de 500 mg en deux prises quotidiennes de

mé tronidazole ;

soit un traitement local prolongé pendant 15 jours, ovule de mé tronidazole

(Flagyl®).

Il pourra ê tre renouvelé 1 mois plus tard.

III.1.2 Mycose

Le symptô me essentiel est le prurit. Intense parfois intolé rable, le prurit entraı̂ne
souvent des dysuries ,voire une pollakiurie

Au spé culum les leucorrhé es sont blanches, caillebotté es (comme du lait caillé ),
grumeleuses, tapissant les parois du vagin. La vulve est sè che, œdé mateuse avec de
fré quentes lé sions de grattage. L'extension sur le pé riné e posté rieur est fré quente.

Le vagin est rouge faisant ressortir le blanc des leucorrhé es.

L'examen au microscope montre des filaments mycé liens. Le Candida albicans (est le
germe le plus souvent retrouvé .

Traitement :
La prescription comprend un traitement spé cifique antimycosique, tel l'é conazole
(Gynopevaryl LP®), le fenticonazole (Lomexin®), le miconazole (Gynodaktarin®), le
butoconazole (Gynomyk®) ou l'isoconazole (Fazol®), en ovule gyné cologique et crè me.
Le traitement monodose favorise l'observance et ainsi diminue les rechutes.

Le traitement de confort utilise des solutions apaisantes comme Gynhydralin®,

Saforelle® ou Opalgine®.

Le traitement du partenaire se fait par pommade antimycosique locale pendant 10

jours.

En cas de ré cidive, il faut :

rechercher des facteurs favorisants Ces facteurs sont d’ordre local ou général :

- Les facteurs locaux

• Contamination iatrogène : sexuelle (partenaire contaminé) ou de proximité (des

germes pathogènes séjournent dans le tube digestif : E.coli, Candida...)
• Hygiène excessive et inadaptée (savon acide ou parfumé) mauvaise manœuvre
d’essuyage d’arrière en avant (ramenant les germes de l’anus vers le vagin). Gants de
toilette souillés.
• Utilisation de tampons qui provoque des micro-traumatismes, irrite la paroi vaginale,
par le contact prolongé, empêche l’écoulement naturel de flux menstruel et favorise la
macération.
• Contraception mécanique ou œstro progestrative.
• Les pratiques sexuelles : rapports très fréquents, oro-génitaux ou anaux.
• Traitement corticoïde inadapté. Trouble de l’immunité cellulaire locale ou hyper
sensibilité vaginale.
• L’exposition fréquente à l’eau de piscine ou de mer.
• Les vêtements serrés et synthétiques : qui favorisent la macération et augmentent

l’acidité locale.

-Les facteurs généraux

Médicaments systématiques :

• antibiotiques à large spectre

• Corticothérapie
• Chimiothérapie anticancéreuse
• Immunosuppresseurs après transplantation d’organes

Facteurs hormonaux :

déséquilibre hormonal relatif :

o Endogène (grossesse, période prémenstruelle).

 o ou exogène : contraception orale à climat oetrogénique

o T.S.H. mal adapté. Même les progestatifs peuvent être considérés

comme facteurs favorisants

• Maladies endocriniennes : diabète ou hypothyroïdie non traité ou mal équilibré

• Nutrition mal équilibrée : surconsommation glucidique, produits laitiers et régimes

déficitaires en zinc.
• Le stress qui est responsable d’hyper-sécrétion de bêta-endorphine qui stimule la
filamentation mycosique et inhibe la production d’interféron gamma.

• Le surmenage et la fatigue physique qui peuvent provoquer une baisse relative et

transitoire de l’immunité.
• Le S.I.D.A : dans le tableau d’une baisse réelle et constante de l’immunité en général.
• Auto inoculation : d’une autre localisation candidosique : buccale, interdigitale, sous-
mammaire, sous le tablier abdominal en cas d’obésité excessive et le « pied
d’athlète».
• Les infections génitales mixtes.

TRAITEMENT

ré aliser un mycogramme pour é liminer une ré sistance aux traitements ; envisager
un traitement de longue duré e per os (miconazole (Daktarin®) 8 cp/j pendant 8
jours ou amphoté ricine B (Fungyzone®) 6 gel/j pendant 20 jours).

III-1-3 Vaginose bactérienne (VB)

La VB est un déséquilibre de la flore vaginale caractérisé où la flore lactobacillaire

est remplacée par la prolifération anormale d’autres espèces microbiennes
(anaérobies essentiellement mais aussi G. vaginalis et M. hominis). Très fréquente
elle est caractérisée par des pertes grises peu abondantes malodorantes.
L’examen au spéculum note peu d’irritation locale.
Au prélèvement vaginal, on note un score de Nugent élevé mais son association
avec des anaérobies est facilement reconnue par le test à la potasse (Sniff-test)
qui révèle, par application d’une goutte de potasse à un prélèvement sur lame,
l’odeur caractéristique de poisson pourri.
La VB favorise la survenue de complications : IGH, infections postopératoire en
cas de geste chirurgical par voie vaginale et complications obstétricales (menaces
d’accouchement prématuré).
Le traitement comprend un traitement par métronidazole (Flagyl®) soit 2 g per os
en monodose, soit 2 fois 500 mg/jour pendant 7 jours. Le traitement du
partenaire est inutile car il ne s’agit pas d’une IST. Les récidives sont fréquentes et
doivent faire rechercher les causes de déséquilibre de l’écosystème vaginal
(traitement hormonal…).

Diagnostic de vaginose bactérienne : Association de

• • Leucorrhées grisâtres malodorantes

• • pH vaginal > 4 ,5
• • Amine-test ou Sniff test ou test à la potasse positif
• • Critères bactériologiques à l’examen direct :

ü Présence de « Clue-cells »

ü Flore de vaginose : disparition des lactobacilles et prolifération des autres morphotypes

(Score de Nugent ≥ 7)

III.1.3 Gardnerella vaginalis

Gardnerella vaginalis est responsable d'une vaginite fré quente dont l'é lé ment
caracté ristique est la mauvaise odeur (poisson pourri).

Ce germe est pour certains un hô te normal de la flore vaginale car isolé chez prè s de 10
% des patientes. Pour ê tre pathogè ne il doit ê tre associé avec diffé rents germes
anaé robies. En fait c'est la dé carboxylation par les germes anaé robies des acides aminé s
é laboré s par le Gardnerella qui est responsable de cette odeur caracté ristique. Ai l'é tat
de sels non volatils in vivo, ces amines peuvent ê tre libé ré es lors de l'alcalinisation du
vagin, en particulier suite à un rapport ou en fin de rè gles.
Les leucorrhé es sont grisâ tres, fluides, peu abondantes, adhé rentes à la paroi vaginale.

L'examen au spé culum note peu d'irritation locale.

Le germe est mis en é vidence par culture mais son association avec des anaé robies est
facilement reconnu par le test à la potasse (Sniff test) qui ré vè le, par application d'une
goutte de potasse à un pré lè vement sur lame, l'odeur caracté ristique de poisson pourri.

TRAITEMENT

Soit un traitement monodose par mé tronidazole (Flagyl®) 2 g

soit un traitement associant amoxicilline (Clamoxyl®) 2 g/j pendant 7 jours et

mé tronidazole (Flagyl®) ovule pendant 7 jours.

Le traitement du partenaire est discuté , les ré cidives font proposer un traitement
complé mentaire pour amé liorer la flore vaginale.

III.1.4 Gonocoque

Hautement pathogè ne il est responsable d'infections gé nitales hautes (endomé trite,
salpingite).
Les leucorrhé es sont jaunes ou verdâ tres, purulentes avec parfois des signes d'uré trite
ou de ské nite L'examen au spé culum trouve une cervicite avec glaire purulente, les
parois vaginales sont rouges, saignant au contact.

La notion d'uré trite chez le partenaire ou d'é coulement mé atique doit faire penser au
diagnostic.

L'examen direct permet de trouver le diplocoque gram né gatif

Diplocoque

TRAITEMENT
Le traitement concerne tous les partenaires, symptomatiques ou non

plus en plus de souches de gonocoque sont devenues multi-résistantes aux antibiotiques et

le traitement (et celui systématique du partenaire) repose sur la ceftriaxone (Rocéphine®) : 1
g IM en dose unique.

III.1.5 Mycoplasme, Chlamydia

Mycoplasme

Ils ne sont pas habituellement associé s à des leucorrhé es mais il faut les rechercher
lorsqu'une IST est suspecté e. En particulier en cas de glaire louche, de cervicite chez une

femme jeune, la hantise d'une infection à Chlamydia et de ses consé quences sur le haut
appareil gé nital impose leur recherche systé matique.

Les leucorrhé es retrouvé es sont banales, jaunâ tres, parfois accompagné es d'une
uré trite ou une endocervicite .

Avec le mycoplasme on peut avoir des brû lures postcoı̈tales.

Le diagnostic se fait par culture et titrage de germe pour le mycoplasme, par culture,
Polymerase Chain Reaction (ré action en chaı̂ne par polymé rase, Amplification en Chaı̂ne
par Polymé risation (ACP)) pour le Chlamydia.

Le traitement est basé sur les cyclines pour mycoplasme et Zithromax® en prise unique
pour Chlamydia.

III.1.6 Germes banaux

Les vaginites bacté riennes sont source d'embarras pour le mé decin, les troubles
fonctionnels sont dominé s par la leucorrhé e non spé cifique, gê nant par son abondance,
sa couleur et sa persistance. Il s'y associe parfois des signes d'irritation locale avec
brû lures. Leur survenue est plus fré quente avant la puberté et aprè s la mé nopause non
substitué e en raison de l'absence de flore de Dö derlein

Les germes retrouvé s sont varié s : streptocoque B , staphylocoque , colibacilles , Proté us

, etc.
Les traitements sont basé s sur des produits locaux: Polygynax®, Amphocycline®,
Colposeptine® en ovule.

III-1-7 -Le Treponema pollidium

Le Treponema pollidium responsable de la syphilis, se manifeste par un chancre génital et

des adénopathies inguinales.

III-1-7 Les MST d’étiologie virale

1. L’herpés

La transmission se fait par voie sexuelle à l’occasion de rapports orogénitaux. La

transmission de la mère à l’enfant lors de l’accouchement est très connue et impose en phase
éruptive une césarienne.

Le traitement le plus utilisé actuellement est le VALACYCLOVIR (ZELITREX) à raison de

1 comprimé à 500mg 2 fois/jour pendant 10 jours, lors du premier épisode ; puis 2 comprimé
à 500mg par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours lors des récurrences.

La prévention des infections génitales récidivantes à virus Herpès simplex peut être entreprise
avec 1 comprimé par jour (500mg) de VALACYCLOVIR en 1 ou 2 prises et en cas d’échec,
après administration d’une prise unique de 500mg par jour ou en cas de récurrence fréquente
ou très symptomatique, le fractionnement en 2 prises (250 mg par 2 par jour) a permis
d’obtenir de meilleurs résultats.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 27/32

Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble

Photo : herpés génital

Présence de vésicules herpétiques (P. Bernard)

2. Les infections génitales à papillomavirus

Depuis la mise en place du dépistage systématique des infections à papillomavirus par la

cytologie d’une part et par le typage viral d’autre part.

elles ont deux localisations préférentielles et dans 6 % jusqu’à cinq localisations : le col
utérin, le vagin, la vulve, le périnée et l’anus. Plus fréquemment, les lésions multicentriques
retrouvent des lésions du col utérin à type de néoplasie intra-épithéliale de haut grade (CIN3).

Le col et l’atteinte la plus constante en cas de centricité ainsi en cas de lésion vulvaire ou
vaginale ou anale, c’est le col qui est le 2ème site le plus souvent atteint.

traitement

1- Les lésions du col de l’utérus

Les modalités thérapeutiques dépendent essentiellement du degré de gravité des néoplasies
intra-épithéliales.
Pour les néoplasies intra-épithéliales de bas grade (CIN 1) associées à des lésions
condylomateuses, l’indication est celle d’une vaporisation laser CO2, à une profondeur de 5
mm passant au moins à 3 mm au delà des lésions reconnues à l’examen colposcopique.

Pour les CIN 2, les CIN 3, les cancers in-situ du col de l’utérus associés à des lésions
condylomateuses, l’indication est celle d’une conisation.

2. Les lésions du col de l’utérus et du vagin

L’extension de lésions condylomateuses au col de l’utérus et aux cul de sacs vaginaux, ou au

tiers moyen ou inférieur du vagin nécessite la reconnaissance de ces lésions par le test de
Schiler.
A l’identification, biopsie, en l’absence de lésions invasives, l’indication est celle d’une
vaporisation laser CO2 sous anesthésie générale.

Comme dans le cas précédent, un frottis de contrôle sera effectué à 6 mois, puis ensuite une
surveillance annuelle par frottis.

3. Les lésions du col de l’utérus, du vagin, de la vulve, du canal anal

Les modalités thérapeutiques dépendent :

• des localisations anatomiques

• de l’indice de surface lésionnelle (ISL)
• du nombre de rechutes post-thérapeutiques

Pour les lésions condylomateuses de la vulve, du périnée, et du canal anal,. En effet, il

est possible à l’heure actuelle de recourir directement au traitement médicale par
l’utilisation de l’imiquimoD sous la forme d’une pommade dénommée ALDARA 5%
Les applications nocturnes, tous les deux jours, permettent d’obtenir la disparition
complète des lésions condylomateuses de la vulve.

Les applications peuvent être d’une durée de 8 heures, tous les deux jours, pendant
une durée de 6 à 10 semaines. Les résultats obtenus sont très encourageants puisque
dans 80% des cas, la guérison complète est obtenue

Les traitements destructeurs seront réservés aux lésions condylomateuses très étendues et
résistantes au traitement médical d’une part, aux lésions condylomateuses très proliférantes et
exophytiques au cours de la grossesse.
Pendant la grossesse, le seul traitement médical admis consiste en l’application locale d’acide
trichloracétique.

En ce qui concerne le partenaire, à l’heure actuelle, il est parfaitement admis après la

péniscopie de lui proposer pour les condylomes génitaux, un traitement médical à l’aide de la
pommade ALDARA 5%. Il s’agit d’application de 8 heures, tous les deux jours pendant 4 à
10 semaines, jusqu’à disparition complète des lésions condylomateuses.
Les récidives de lésions condylomateuses de la vulve du périnée et du canal anal seront
traitées par un traitement destructeur AZER CE2 suivi, une semaine après cicatrisation
d’application locale d’ALDARA 5% pendant 6 semaines.
La qualité des résultats obtenus grâce aux traitements médicaux locaux avec ALDARA 5%
permettent à l’heure actuelle d’envisager l’éradication des liaisons condylomateuses vulvo-
périnéales uniquement par le traitement médical.

Une application par le patient au moment du coucher 3 fois/ semaine jusqu’à disparition des
lésions sans dépasser 16 semaines de traitement.

Pour le traitement du partenaire il est proposé, 6 semaines de traitement en cas de lésions

condylomateuses visibles.

3. Le virus HIV

La transmission sexuelle des infections HIV plus connue pour les homosexuels mais aussi
pour les hétérosexuels. Les pratiques à risques sont parfaitement identifiées

• Rapports non protégés

• Rapports en période menstruelle

• Sodomie
• Partenaires multiples – rapport sans préservatif
• Voyage ou rapport avec des femmes originaires des zones à forte séroprévalence du

VIH, principalement d’Afrique de l’Ouest

En ce qui concerne la transmission du VIH deux situations nous paraissent

particulièrement importantes ; l’une concerne le suivi des patientes ayant subi une
agression sexuelle et l’autre le suivi de la grossesse d’une femme séropositive.

Une tri-thérapie est conseillée en l’absence de contre-indication :

• RETROVIR 250 mg, 1 gél. matin et soir

• EPIVIR 150 mg, 1 cp matin et soir
• CRIXIVAN 2 cp 3 fois/j à distance des repas eet avec une diurèse abondante.

4. Le virus de l’hépatite C

La transmission de l’hépatite C peut se faire par voie sexuelle, en particulier lorsqu’un des
partenaires est porteurs du virus ou en cas de signes cliniques. Il convient de pratiquer
régulièrement des sérologies au partenaire sain car il existe maintenant un traitement
spécifique de la phase aiguë de l’hépatite C par l’interféron alpha, avec un taux de succès de
98%.
III.2 NEOPLASIQUES

Les leucorrhé es peuvent ê tre ré vé latrices d'une lé sion cervicale tel né oplasie cervicale
intraé pithé liale) ou cancer. Il est important aprè s avoir traité l'infection de vé rifier
l'é tat du col surtout si la patiente n'a pas eu de frottis ré cent.

Une hydrorrhé e doit faire é voquer une pathologie uté rine ou tubaire.

III.3 CAS PARTICULIERS

Femme mé nopausé e

Les deux causes de leucorrhé es auxquelles il faut penser chez les personnes
mé nopausé es sont :

-né oplasique : l'origine né oplasique cervicale, endomé triale ou tubaire.

Un examen gyné cologique complet s'impose pour ne pas passer à cô té d'une lé sion

- l'atrophie par carence hormonale et dont la modification de la flore

explique l'aspect de vaginite sé nile. Le traitement sera hormonal ;

Jeune fille

Les vulvovaginites infectieuses sont possibles chez la jeune fille. Le plus souvent il s'agit
de germes banaux, parfois une oxyurose ou une mycose.

Il faut toutefois penser à la possibilité d'un corps é tranger intravaginal que l'on sent
parfois par le toucher rectal.

Vulvovaginite
-

Conclusion :
Les donné es de l'examen clinique et de l'examen direct au microscope (quand il
peut ê tre fait) suffisent dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic
é tiologique et ainsi permettre l'instauration d'un traitement.

BIBLIOGRAPHIE
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Chlamydia trachomatis, mythe ou ré alité ? Revue Française des
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Item n° 88 : Infections gé nitales de la femme : Leucorrhé es. Faculté de
Mé decine, Université de Limoges; 2004.
o Collè ge National des Gyné cologues et Obsté triciens Français (CNGOF),
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transmissibles. Paris: Masson; 2004. p. 208-211.
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