Gyneco n352 p1 16pdf

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N°352
&
N°257
N°257
N°257
N°257
GYNÉCOLOGIE GIE Février2013
SEPTEMBRE
Mensuel
2023
- 5 €- 5 €2013
SEPTEMBRE
Mensuel
Mensuel - 5 €
OBSTÉTRIQUEPRATIQUE
w w w. g y n e c o l o g i e - p r a t i q u e . c o m
éDITORIaL
I
l est des successions difficiles. Et prendre le relais, après 32 ans, d’un conseil scien-
tifique aussi brillant que chevronné est un pari risqué mais enthousiasmant. Daniel
Zarca et son équipe ont effectué un travail exceptionnel en donnant au salon ses
lettres de noblesse, sa légitimité scientifique et son ambiance inimitable. Plébiscité chaque
année par les milliers de participants, prenant une place unique dans l’enseignement et
la transmission des bonnes pratiques en gynécologie obstétrique, le salon s’est inscrit
de manière incontournable, au fil des ans, dans le paysage pédagogique de notre discipline.
Il n’est donc pas question de faire mieux ; tout au plus de maintenir le niveau d’excellence
atteint par cette manifestation.
Notre spécialité change rapidement et les besoins de formation permanente sont constants,
voire grandissants. L’appétence des patientes de plus en plus informées et investies dans
leur parcours de soins impose une formation permanente de haut niveau constamment
réactualisée. Le L.E.N. Médical nous en offre la possibilité dans d’excellentes conditions et
avec des moyens techniques chaque année renforcés, ce qui donne aux enseignants des
possibilités exceptionnelles de communication, lors du salon mais aussi sur son site et dans
son journal, très largement accessibles.
Le programme de 2023 a été intégralement conçu par une nouvelle équipe, et de nouvelles
sessions comme l’éthique, la bientraitance ou l’orthogénie font leur apparition, nouveaux
centres d’intérêt de notre profession appelés par l’actualité. Mais ce qui fait l’âme et l’at-
tractivité même de ce salon, c’est votre présence et le contact très amical marqué par l’in-
teractivité constante avec les conférenciers.
Le nouveau conseil scientifique aura à cœur de donner la parole aux plus jeunes, qui porte-
ront la vitalité de la gynécologie obstétrique de demain, mais aussi aux praticiens les plus
expérimentés et reconnus dans leurs domaines respectifs. Le renouvellement d’un conseil
scientifique constitue une opportunité pour faire apparaître de nouvelles thématiques,
ce pour quoi nous resterons à votre écoute, pendant le salon, mais aussi au décours de
ce moment de rencontre amicale.
I. NIsaND
Rédacteur en chef
Président du Comité scientifique
L’accouchement
aRTIcLE Du mOIs
par césarienne préserve-t-il

l’avenir sexuel des femmes ? également au SOMMAIRE
D. ROTTEN STATIQUE PELVIENNE
Paris 06 Le périnée féminin
I . R A H ZI , B . D E VA L
Marin FZ, Madley-Dowd P, Ahlqvist VH et al. Mode of delivery and maternal sexual
wellbeing : a longitudinal study. Brit J Obstet Gynaecol 2022 ; 129(12) : 2010-8.
CHIRURGIE
09 Maladies trophoblasiques gestaionnelles :
quelle place pour la chirurgie ?
A . S C ATTA R E L L I , M . P E R R I N , C l . H E N N E T I E R ,
A . A GO S T I N I , P. C R O C H E T
PIÈGES EN IMAGERIE MAMMAIRE

10 À propos d’une masse palpable…
S . C O H E N - ZA R A D E , C . FA R G E S
IMAGERIE
12 Les territoires pelviens de localisaion
D. R.
de l’endométriose
L’accouchement par voie basse entraîne un éirement des muscles et de
J . - M . L EVA I L L A N T, K h . Z O U I TE N , E . H U RT E L O U P
l’appareil ligamentaire du plancher pelvien, du canal génital et de l’introitus
vaginal. Il se voit en conséquence accusé d’être responsable d’une augmenta-
ion du risque de survenue à distance de troubles mécaniques, incluant incon- OBSTETRIQUE
inences urinaire et fécale, prolapsus des organes pelviens et laxité vaginale.
Plus récemment, la liste s’est allongée de préoccupaions esthéiques concer-
14 Cannabis et périnatalité
J . - C . S E M E T, Fl. TA R U FFI , C . C H A N A L e t c o l l.
nant les modificaions morphologiques de l’appareil génital externe. Enfin, une
litanie de complicaions foncionnelles lui sont également rapportées, qui
concernent le bien-être sexuel : prurit, brûlures et sécheresse vaginales,
Retrouvez le nouveau programme sur www.gynecologie-praique.com
dyspareunie et douleurs pelviennes, moindres sensaions lors des rapports, Voir page 16
troubles de l’excitaion sexuelle et difficultés à parvenir à un orgasme.
Lire page 2 •••
GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 1 N° 352 • Février 2023

L’accouchement par césarienne

césarienne versus accouchement par voie basse
préserve-t-il l’avenir sexuel
des femmes ? 1,5
a Plaisir procuré par les rapports B Fréquence des rapports
Suite de la page 1 •••
D’
1,4 1,4
Césarienne vs accouchement par voie basse

après les résultats de fait effectivement état d’un 1,3 1,3
plusieurs enquêtes taux de prolapsus génitaux ou
d’opinion, de nom - d’incontinences urinaires ou 1,2 1,2
(odds raio ajusté)

breuses femmes interrogées anales plus élevé chez les pares
sont persuadées que l’accou- comparées aux nullipares, et 1,1 1,1
chement par césarienne permet plus élevé après accouchement
de prévenir les conséquences par voie basse qu’après césa- 1,0 1,0
de l’accouchement sur la dys- rienne élective. Mais il faut Référence Référence
fonction pelvienne. Selon elles, tempérer ces conclusions. Les 0,9 0,9
l’accouchement par césarienne obstacles méthodologiques sont
permet de préserver le périnée, nombreux, ne serait-ce que le 0,8 0,8
l’aspect esthétique de l’appareil long délai séparant l’événement
génital externe ainsi que la fonc- causal de sa conséquence éven-
tion sexuelle, en particulier la tuelle. Les différentes études 33 mois 5 ans 12 ans 18 ans 33 mois 5 ans 12 ans 18 ans
qualité des rapports. Cette publiées font état de résultats
opinion semble a priori « méca- discordants. Lorsque des diffé-
niquement » logique. Volontiers rences sont retrouvées, elles
relayée par les médias grand sont le plus souvent minimes. Figure 1. sexualité après césarienne versus accouchement par voie basse.
p u b l i c , e l l e e st é ga l e m e nt D’autres études montrent que, La figure montre le plaisir procuré par les rapports (1A) et la fréquence des rapports (1B) chez les femmes
partagée par certains profes- si elle existe, la « protection » ayant eu une césarienne. Les chiffres observés après césarienne sont comparés aux chiffres obtenus après
accouchement par voie basse (odds raio ajusté ± intervalle de confiance à 95 %).
sionnels. Elle participe, au disparaît après plusieurs césa-
moins pour partie, à l’augmen- riennes.
tation du taux de césariennes Les conséquences éventuelles
constatée dans le monde, en des accouchements sur la fonc-
particulier aux USA et dans tion sexuelle font également accouchement par voie basse
les pays où, dans le respect l’objet d’appréciations diver- Instrumental versus naturel
de l’autonomie des sujets, le gentes. Certaines études
choix maternel intervient de mettent en évidence une fonc-
façon plus importante dans la t i o n s exu e l l e g l o b a l e m e nt 1,5
décision médicale. Mais les dégradée au décours de l’ac-
observations scientifiques dont couchement lors d’évaluations 1,4 1,4
on dispose sont loin de con - faites à 3 mois ou 6 mois post-
Accouchement par voie basse,
forter ce ressenti. partum. Mais cette baisse n’est 1,3

1,3
instrumental vs naturel
Concernant les séquelles méca- pas uniformément constatée.

(odds raio ajusté)
niques, une majorité d’études Quant à elles, les analyses selon 1,2 1,2
1,1 1,1
Tableau 1. Classification des modes d’accouchement 1,0 Référence 1,0
utilisée pour l’analyse. Référence
mode classificaion uilisée 0,9 0,9
Répariion
d’accouchement pour l’analyse
0,8 0,8
Spontané
Présentaion
céphalique Instrumental 33 mois 5 ans 12 ans 18 ans 33 mois 5 ans 12 ans 18 ans
Voie Basse 9188 (89 %) (forceps, ventouse)
Présentaion Spontané
du siège Figure 2. sexualité après accouchement par voie basse, voie basse instrumentale versus accouchement
Extracion naturel.
La figure montre le plaisir procuré par les rapports (2A) et la fréquence des rapports (2B) chez les femmes
Élecive ayant accouché par voie basse. Les chiffres observés après voie basse instrumentale sont comparés aux
Césarienne 1135 (11 %) Césarienne
En urgence chiffres obtenus après accouchement naturel (odds raio ajusté ± intervalle de confiance à 95 %).
Tableau 2. Items en relation avec la sexualité. césarienne élecive ou en urgence

Quesions Items de réponses
Taux de réponses Taux de réponses versus accouchement par voie basse
à 33 mois à 18 ans
Quesions relaives aux rapports sexuels
1,5 Césarienne
Plaisir procuré Oui, beaucoup 8673 (56 %) 3275 (21 %) - en urgence
Césarienne vs accouchement par voie
par les rapports Oui, plutôt - élecive

sexuels Non, pas beaucoup 1,4 1,4
Non, pas du tout
basse (odds raio ajusté)
Pas de rapports 1,3 1,3

actuellement
1,2 1,2
Fréquence Pas de rapports du tout 9439 (61 %) 3945 (26 %)
des rapports Moins de 1 par mois 1,1 1,1
1-3 par mois
Environ 1 par semaine 1,0 1,0
2-4 par semaine Référence Référence
5 ou plus par semaine 0,9 0,9
Douleurs en rapport avec les rapports sexuels
0,8 0,8
Douleurs vaginales Pas du tout
lors des rapports Un peu
Modérément 33 mois 5 ans 12 ans 18 ans 33 mois 5 ans 12 ans 18 ans
Beaucoup
Douleurs Pas de rapports actuellement Figure 3. sexualité après césarienne, selon le type de césarienne.
extravaginales Jamais La figure montre le plaisir procuré par les rapports (3A) et la fréquence des rapports (3B)
au décours Occasionnellement selon le type de césarienne. Les chiffres observés après césarienne en urgence ou après
des rapports Souvent césarienne élecive sont comparés aux chiffres obtenus après accouchement par voie
Toujours basse (odds raio ajusté ± intervalle de confiance à 95 %).

le mode d’accouchement ne
relèvent généralement que des césarienne versus accouchement par voie basse
différences minimes ou nulles Douleurs lors des rapports
à court (6 mois) ou à moyen a Douleurs au niveau du vagin B Douleurs d’autre localisaion
terme (2 ans). Quelques études 2,3 2,3
rapportent des résultats à long
terme, une étude de cohorte 2,1 2,1
Césarienne versus accouchement

par voie basse (odds raio ajusté)
danoise et une étude en popu-
lation chinoise. Et dans ce cas, 1,9 1,9 Figure 4. Douleurs après césa-
ce sont les femmes du groupe rienne versus accouchement
césarienne qui font état d’un 1,7 1,7 par voie basse.
risque plus important de trou- La figure montre les douleurs
bles sexuels. 1,5 ** 1,5 pendant les rapports (4A) et les
C’est dans ce cadre que se situe p < 0,001 douleurs d’autre localisaion (4B)
1,3 1,3 chez les femmes ayant eu une
l’étude réalisée par Florence Z. **
Martin et coll. Elle comporte p < 0,008 césarienne. Les chiffres observés
1,1 1,1
plusieurs points forts : il s’agit Référence après césarienne sont comparés
Référence
d’un suivi prospectif ; le nombre 0,9 0,9 aux chiffres obtenus après ac-
de patientes incluses est élevé ; couchement par voie basse
l’observation est poursuivie 11 ans 11 ans (odds raio ajusté ± intervalle de
jusqu’à un recul de 18 ans, avec confiance à 95 %).
des points d’évaluation inter-
médiaires, ce qui permet une
analyse longitudinale ; enfin,
les questions portant sur la san- D I P H T É R I E - T É TA N O S - P O L I O M Y É L I T E - C O Q U E L U C H E
té sexuelle sont banalisées, car
noyées au sein un questionnaire
global de santé.
Protocole
cohorte
L’étude est intégrée au sein du
suivi à long terme d’une cohorte
d ’e n v i r o n 1 5 0 0 0 fe m m e s
enceintes habitant dans la NOUVELLE RECOMMANDATION
région de Bristol, ville du sud-
ouest de l’Angleterre. Son but
est le suivi de santé de ces
femmes, de leurs conjoints et
de leurs enfants pendant deux
décennies. L’accouchement
index a eu lieu entre 1990-1992.
COQUELUCHE
Le tableau 1 résume la réparti-
tion des modes d’accouche-
ment. Les informations relatives RENFORCER LA PROTECTION
à la sexualité sont obtenues par
les réponses à des question- DES NOUVEAU-NÉS
naires auto-administrés. Les
questions relatives à la sexualité VIA LA VACCINATION DE
(tableau 2) sont intégrées dans
un questionnaire plus général, LA FEMME ENCEINTE1
concernant la santé des parti-
cipants et leur style de vie.
Ces questionnaires sont en -
voyés 33 mois, puis 5 ans,
12 ans et 18 ans postpartum, Co-administration
respectivement. Les questions
relatives aux douleurs en relation possible avec
avec les rapports (tableau 2)
sont envoyées aux participantes vaccin COVID et
11 ans postpartum.
vaccin grippe
analyse statistique
chez la femme
enceinte.* 1
Les résultats relatifs aux diffé-
rents paramètres analysés sont
exprimés sous forme d’odds
ratios. Les réponses observées
après césariennes sont compa-
rées aux accouchements par
voie vaginale, pris comme réfé-
k‫*څ‬URXSH*6.RXVHVFRQF«GDQWV0DUTXHDSSDUWHQDQWRXFRQF«G«HDX*URXSH*6.
Vaccination de rappel contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite chez l’adolescent dès 11 ans et chez l’adulte.
rence. Les odds ratios sont Boostrixtetra est également indiqué dans la protection passive contre la coqueluche dans la petite enfance après immunisation maternelle
corrigés par la prise en compte pendant la grossesse.
de divers facteurs de confusion L’administration de Boostrixtetra doit se baser sur les recommandations officielles.1,2,3
identifiés dans la littérature
PM-FR-BOI-RPNT-220003 V2 - 22/07/62404793/PM/008 Janvier 2023
(âge, IMC, parité, diabète,

*Toutefois, les vaccinations contre la Covid-19 et la grippe doivent être réalisées dès que possible au cours de la grossesse et la vaccination contre la coqueluche doit
être réalisée préférentiellement au cours du deuxième ou troisième trimestre de la grossesse.1
niveau socio-économique,
problèmes de santé mentale).
Avant de prescrire, consultez le calendrier des vaccinations et recommandations
vaccinales sur https://solidarites-sante.gouv.fr/
Résultats
Pour une information complète, consultez le RCP et l’avis de la Commission de la Transparence disponibles
sur la base de données publique des médicaments (http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr)
Plaisir procuré par les

en flashant ce QR code :
rapports sexuels Déclarez immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament à votre Centre régional
de pharmacovigilance (CRPV) ou sur https://signalement.social-sante.gouv.fr
Sur l’ensemble de la population,

on observe au cours des 18 ans
5HPERXUV«6«F6RF¢‫څ‬$JU««&ROOHFGDQVOHVSRSXODWLRQVUHFRPPDQG«HVSDUOH&79+&630«GLFDPHQWQRQVRXPLV¢SUHVFULSWLRQP«GLFDOH
3UL[SXEOLF‫ ܓڅ‬KRUVKRQRUDLUHVGHGLVSHQVDWLRQ
de suivi une stabilité du para-
mètre « plaisir procuré par les
1.+$65HFRPPDQGDWLRQYDFFLQDOHFRQWUHODFRTXHOXFKHFKH]ODIHPPHHQFHLQWH$YULOZZZKDVVDQWHIU2.0LQLVWªUHGHV6ROLGDULW«VHWGHOD6DQW«FDOHQGULHUGHVYDFFLQDWLRQVHWUHFRPPDQGDWLRQVYDFFLQDOHVHQYLJXHXU
KWWSVVROLGDULWHVVDQWHJRXYIU FRQVXOW«OH 3.5&3%RRVWUL[WHWUD
rapports sexuels ». À tous les

L’accouchement par césarienne accouchement par voie basse instrumentale

préserve-t-il l’avenir sexuel versus naturelle
des femmes ?
Douleurs lors des rapports
a Douleurs au niveau du vagin B Douleurs d’autre localisaion
Suite de la page 3 ••• 2,3 2,3
temps analysés, le taux de ré- douleurs extra-vaginales au dé-
ponses positives (« oui, beau- cours des rapports. 2,1 2,1
Accouchement par voie basse instrumentale

coup » et « oui, plutôt ») est L’analyse par sous-groupes fait
stable, et proche de 50 %. apparaître une différence selon les
1,9 1,9
L’analyse par sous-groupes ne modes d’accouchement. Douleurs
montre pas de différence selon vaginales pendant les rapports et
1,7 1,7
(odds raio ajusté)

les modes d’accouchement. En douleurs extra-vaginales au décours
versus naturelle
particulier, il n’y a pas de diffé- des rapports sont rapportées près
rence entre les chiffres relevés de 50 % plus souvent chez les 1,5 1,5
chez les femmes ayant accouché femmes ayant accouché par césa-
par les voies naturelles ou par césa- rienne, avec des odds ratios ajustés
rienne, que ce soit à moyen terme respectivement de 1,74 et de 1,43 1,3 1,3
(33 mois) ou à long terme (5 ans, par rapport aux accouchements
12 ans et 18 ans) (figure 1A). par voie basse. La différence est 1,1 1,1
Lorsque l’on compare les femmes statistiquement significative dans
ayant eu un accouchement par les deux cas (figure 4A). Référence Référence
0,9 0,9
voie basse non instrumental Il n’y pas de différence selon que
(présentation céphalique ou du la voie basse a été non instrumen-
siège) et celles ayant eu un accou- tale ou instrumentale (figure 5A). 11 ans 11 ans
chement par voie basse instru- De même, on n’observe pas non
mental (forceps ou ventouse), plus de différence entre césa-
Figure 5. Douleurs après accouchement par voie basse, voie basse instrumentale versus accouchement
l’analyse des chiffres aboutit à la riennes en urgence et césariennes naturel.
même conclusion (figure 2A). On (figure 6A). La figure montre les douleurs pendant les rapports (5A) et les douleurs d’autre localisaion (5B)
n’observe pas non plus de diffé- Les femmes interrogées rapportent chez les femmes ayant accouché par voie basse. Les chiffres observés après voie basse instrumentale
rence lorsque les césariennes en également une fréquence supé- sont comparés aux chiffres obtenus après accouchement naturel (odds raio ajusté ± intervalle de
urgence ou électives sont compa- rieure de douleurs abdominales confiance à 95 %).
rées aux accouchements par voie ou pelviennes après césarienne
basse (figure 3A). (figures 4B), sans différence entre
césarienne élective ou en urgence césarienne élecive ou en urgence
Fréquence des rapports (figure 6B). versus accouchement par voie basse
sexuels
au total Douleurs lors des rapports
Ce paramètre est également stable a Douleurs au niveau du vagin B Douleurs d’autre localisaion
dans le temps. À 33 mois, environ L’étude compare le degré de bien- 2,3 2,3
50 % des femmes déclarent avoir être sexuel des femmes à distance
au moins 1 rapport par semaine. d’un accouchement en fonction
accouchement par voie basse (odds raio ajusté)
2,1 2,1
Ce chiffre est de 60 % à 18 ans. du mode de celui-ci. L’épanouisse-
Césarienne élecive ou en urgence versus
L’analyse par sous-groupes ne ment sexuel est évalué selon trois

montre pas de différence selon les paramètres : le désir sexuel, la satis- 1,9 1,9
modes d’accouchement, ni à faction procurée par les rapports,
moyen ni à long terme (figures 1B, et la fréquence de ceux-ci. La
2B, 3B). mesure est répétée 3 fois, dont la 1,7 1,7
dernière au délai de 18 ans après
Douleurs l’accouchement index. Pour aucun
1,5 1,5
des trois paramètres, et à aucun
Globalement, le taux de femmes des temps d’enquête, on n’observe
rapportant des dou leurs aux de différence de fréquence de 1,3 1,3
rapports lors du questionnaire à survenue, et cela quel que soit le
11 ans est extrêmement faible, mode d’accouchement : voie basse
de l’ordre de quelques pour cent, ou césarienne ; voie basse spon- 1,1 1,1
qu’il s’agisse de douleurs vagi- tanée ou voie basse instrumentale ;
nales pendant les rapports ou de césarienne élective ou césarienne Référence Référence
0,9 0,9
11 ans 11 ans
Figure 6. Douleurs après césarienne, selon le type de césarienne.

La figure montre les douleurs pendant les rapports (6A) et les douleurs d’autre localisaion (6B) selon le
type de césarienne. Les chiffres observés après césarienne en urgence ou après césarienne élecive sont
comparés aux chiffres obtenus après accouchement par voie basse (odds raio ajusté ± intervalle de
confiance à 95 %).
d’urgence. Ces résultats sont en mais l’analyse de la dyspareunie (tableau 2)… Surtout, l’analyse de
accord avec les quelques données était un objectif secondaire. facteurs psychologiques sous-
existant dans la littérature concer- La présente étude de son côté jacents est absente de la plupart
nant le court (6 mois) ou le moyen souffre de plusieurs faiblesses : des études. Or l’importance des
terme (2 ans) postpartum, et éten- absence de données sur d’éven- facteurs individuels dans ce
dent les observations au délai de tuelles douleurs avant les accouche- domaine, comme l’existence de
18 ans. ments précédant l’accouchement symptômes dépressifs, de fatigue
Concernant la relation entre dyspa- index, l’existence même d’éven- ou de prévalence de pensées néga-
reunie et voie d’accouchement, les tuels accouchements ultérieurs, tives est démontrée. En l’absence
observations publiées dans la litté- l’existence d’épisiotomies ou de possibilité de faire une étude
rature sont plus nombreuses, mais de déchirures périnéales, le randomisée centrée directement
également discordantes. Les unes nombre limité de réponses aux sur le sujet, seule une analyse plus
ne trouvent pas de différence. D’au- questionnaires et la baisse du fine des cohortes disponibles
tres, comme ici, retrouvent une nombre de réponses avec le temps permettra de progresser.
association entre césarienne et
augmentation de fréquence de
survenue de dyspareunie. Il est En conclusion
difficile de trancher entre les deux Les données recueillies par F.Z. Martin et coll. ne tranchent pas
types de résultats en raison des définitivement le débat. Cependant, comme le soulignent
problèmes méthodologiques qui plusieurs auteurs, elles invitent patientes et médecins à relativiser
affectent les différentes études. La le bénéfice éventuel de césariennes électives pour préserver le
série qui fait état d’une absence confort sexuel.
de différence était randomisée,

Presse internaionale
ion significaive du risque d’avoir suggère que le lévonorgestrel n’a type méditerranéen alternaif était bas (p < 0,001). Les femmes
une prescripion d’anidépresseurs pas une acivité très marquée sur (aMed), adapté à la populaion avec un score amed élevé par
dans les deux ans : 4,0 % dans le les troubles de l’humeur. américaine, sur l’incidence des rapport à bas ont eu une proba-
groupe 52 mg vs 3,6 % dans le événements pathologiques en bilité inférieure de 21 % de
groupe 19,5 mg (odds raio ajusté Roland N et al. JAMA cours de grossesse à parir des sur venue d’un événement
[ORa] = 1,13 ; IC95 % : 1,05-1,21). 2023 ; 329 (3) : 257-9. données fournies par une vaste pathologique pendant la gros-
C’est dans le groupe des femmes cohorte naionale mulicentrique sesse (OR 0,79 ; IC95% : 0,68-
de moins de 25 ans que la diffé- Le régime de 7 798 femmes enceintes. 0,92) ; pour la prééclampsie l’OR
Trouble rence de risque entre les deux méditerranéen
•
Le score moyen aMed était de était de 0,72 (IC : 0,55-0,93) et
de l’humeur sous sIu
•
groupes était la plus élevée : ORa 4,3 [ET 2,1] ; 38,2 % d’entre elles de 0,63 (IC : 0,44-0,90) pour le
pendant la grossesse
au lévonorgestrel : = 1,61 (IC : 1,04-2,48). Dans les
est bon pour la santé
avaient un score bas (0-3) et diabète gestaionnel.
diminuer la dose autres catégories d’âge, il n’y avait
materno-fœtale
30,6 % un score élevé (6-9). La
pas de lien entre le dosage du LNG prévalence des événements Makarem N et al. JAMA Netw Open
et le risque de prendre des ani- pathologiques durant la grossesse 2022 ; 5 (12) : e2248165.
Une étude de cohorte, menée sur dépresseurs. L’absence d’une rela- Makareh et coll ont évalué l’im- était de 31,9 % en cas de score
l’ensemble de la populaion fran- ion dose-dépendante nete pact d’un régime alimentaire de aMed élevé versus 38,2 % s’il suite page 11
çaise, a comparé des femmes
auxquelles avait été délivré en
2019 un système intra-utérin (SIU)
au lévonorgestrel (LNG) soit à
52 mg (n = 45 736), soit à 19,5 mg
(n = 45 736). Les femmes sous sIu
à 52 mg avaient une augmenta-
&
N°257
GYNÉCOLOGIE SEPTEMBRE 2013
Mensuel - 5 €
OBSTÉTRIQUEPRATIQUE
Édité par L.E.N. MÉDICAL
56, boulevard de la Mission Marchand
CS 50062 - 92418 Courbevoie Cedex
Tél. : 01 47 55 31 31 - E-mail : info@len-medical.fr
Rédacteur en chef :
Pr I. Nisand
Coordination scientifique échographique :

J.-M. Levaillant, J.-P. Bault
Conseil scientifique
Dr L. Alvarez, Pr M. Ballester, Dr P. Bouhanna,
Dr R. Carballeda, Pr B. Courbiere, Dr P. David,
Pr B. Deval, Dr M. Espié, Dr L. Gitz, Pr G. Kayem,
Dr B. Letombe, Dr J. Monsonego, Pr R. Rouzier,
Pr L. Sentilhes, Pr C. Vayssière, Dr T. Vernet,
Dr A. Yamgnane
Directeur de la publication : S. Elghozi
L.E.N. MÉDICAL
Pour joindre directement votre correspondant,
contactez-le par mail.
Président :
S. Elghozi
Direction des rédactions :

S. Moret
smoret@mail.len-medical.fr
Directrice financière :
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IZA-2022-0019 - Octobre 2022 - 22/10/67613291/PM/003
M. Deker
Secrétariat de rédaction :
C. Dangles
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pgerbault@len-medical.fr
J. Varrall Traitement symptomatique de la douleur aiguë
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d’intensité modérée à intense et/ou ne répondant pas
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Gynécologie Obstétrique Pratique
est adhérent à la FNIM. 1 - Résumé des Caractéristiques du Produit IZALGI®. 2 - Dossier d’AMM. Rapport d’étude clinique
S118.3.005, février 2008. 3 - Chahl LA. Opioids, mechanism of action. Aust Prescr 1996;19:63-5.
Â
© L.E.N. MÉDICAL 2023 La morphine, principal alcaloïde de la poudre d’opium, n’est pas une prodrogue.

Le périnée féminin
s TaT I Q u E P E LV I E N N E
I. RaHZI, B. DEVaL
Département de chirurgie gynécologique foncionnelle et oncologique,
hôpital Privé Geoffroy Saint-Hilaire, Ramsay Santé, Paris
Le périnée est le plancher des organes pelviens. La vessie, le rectum, l’utérus et

le iers supérieur du vagin reposent sur le périnée. croisée des chemins du gyné-
cologue, du proctologue, du médecin rééducateur, du neurologue, de l’urologue,
du sexologue, du kinésithérapeute, de l’ostéopathe, de la sage-femme, le périnée
de la femme suit le méandre de plusieurs spécialités médicales.
D. R.
D
C
’ tionnel, le périnée de la
un point de vue fonc- para-urétrales de Skene et les pousse vers le périnée. Le hamac
glandes vestibulaires majeures musculaire du périnée est alors
femme a plusieurs rôles. de Bartholin situées dans le soumis à rude épreuve. Il se tend e texte s’adresse aux médecins de notre discipline
Il contrôle la continence urinaire périnée superficiel (à 5 heures et se distend. mais aussi aux médecins généralistes ou d’autres disci-
et la miction mais aussi la conti- et 7 heures de l’entrée du vagin). En cours de grossesse, la future plines tant le périnée de la femme est le lieu de conver-
nence anale et l’exonération ; il Ces 2 glandes ont une forme mère peut souffrir de fuites gence d’horizons professionnels différents. Il est peut-être temps
soutient les éléments pelviens ovale et ne dépassent pas un urinaires lors d’un effort ou parce pour nous, gynécologues de France, de reprendre la main d’un
(vessie, utérus, rectum) et parti- demi-centimètre. Elles sont qu’elle ne parvient pas à se pan de notre discipline que nous avons laissé à l’urologie.
cipe au bien-être sexuel. De fait, reliées à des conduits s’ouvrant retenir (1 femme sur 3 en souffre
le périnée doit être actif, travaillé, à hauteur de l’hymen, au niveau à cette période). Souvenons-nous de Burch, père de la colposuspension, de Ulf
entretenu et surveillé. Il est le vaginal. Habituellement, les Ulmsten, père de la TVT (Tension-free Vaginal Tape), de Raoul
garant d’une vie soutenue, conti- glandes de Bartholin disparais- Fin de grossesse : Palmer, père de la laparoscopie, de Jacques Huguier père de
nente et sensuelle. Toute femme sent à la ménopause : toute rééducation quotidienne la sacrocolpopexie… Tous étaient gynécologues-chirurgiens
doit se l’approprier, accéder par masse dans cette zone, à cette et automassage mais avant tout gynécologues-obstétriciens.
son anatomie à ses fonctions, période, est suspecte. La semaine de l’incontinence parfaitement organisée voilà
découvrir ses zones de faiblesses Autre composant du périnée Plus l’enfant est bas, plus les près de 20 ans par l’Association française d’urologie (AFU)
et ses points forts, savoir quand superficiel : le clitoris. Il est situé muscles du périnée superficiel et a conduit les patientes souffrant d’incontinence urinaire (IU)
et qui consulter et quelles solu- dans la vulve et recouvert par les profond s’amincissent. Le hamac à se diriger en première intention vers nos collègues urologues.
tions trouver lorsque son périnée grandes lèvres. Il n’est pas réduit musculaire périnéal diminue Il s’agit d’une réalité française. En Europe centrale, les femmes
est en difficulté. au petit bouton au-dessus de la des deux tiers de son volume et souffrant de troubles pelvi-périnéaux sont prises en charge
vulve, tel un iceberg. Le clitoris passe de 46 cm3 à 13 cm3. Il est en première intention par les gynécologues ; aux États-Unis,
anatomie succincte est aussi composé d’une partie de fait moins résistant et devra en Océanie, en Asie, il semblerait que l’activité soit équita-
du périnée enfouie constituée d’un corps
avec 2 piliers et 2 bulbes (com-
être renforcé par des séances
de rééducation à partir de la
blement distribuée ; au Moyen-Orient, seuls les urologues
sont habilités à traiter les femmes souffrant de troubles de la
de la femme plexe bulbo-clitoridien). Le gland 34e semaine de grossesse (8 mois) statique pelvi-périnéale.
est la seule partie visible du cli- mais aussi par une autorééduca- Une question est souvent posée par les organismes de presse :
Pour visualiser le périnée, toris. Il est recouvert du capuchon, tion quotidienne. Quant à la pres- quel médecin consulter devant une IU de la femme ? Il est
dessinez un losange et tracez un repli cutané qui dépend des sion abdominale, elle doit être peut-être temps de reprendre le lead d’une discipline qui a
une ligne horizontale en son petites lèvres. La taille du gland déviée ou déplacée vers une zone été abandonnée ces 20 dernières années. Quelles solutions
milieu. Deux triangles sont avoisine le demi-centimètre. de moindre risque. Cette pression proposer ?
définis d’avant en arrière : le Dans le prolongement du gland ne doit plus s’exercer vers le • Par le volume de l’activité clinique en tout premier lieu,
périnée antérieur – ou région se situe le corps du clitoris qui bas. C’est à ce moment que la devenir incontournable protège des aléas de la concurrence.
uro-génitale – et le périnée va se couder et dessiner un ge- souplesse du diaphragme thora- • Par la participation aux sociétés savantes internationales,
postérieur – ou région anale. De nou. Un ligament maintient le cique revêt une importance nos gynécologues juniors doivent être membres de la IUGA
la superficie à la profondeur, le corps suspendu à la symphyse considérable. Il faut faire en sorte (International Urogynecologic Association) et de l’ICS (Inter-
périnée est organisé en 3 plans : pubienne, le ligament suspenseur d’aspirer le futur nouveau-né national Continence Society), nos amis étrangers ne sont pas
le plan superficiel, le plan moyen du clitoris. Lors de l’excitation, vers le haut par des mouve- avares de critiques vis-à-vis de « Frenchies » au sympathique
et le plan profond. Le tout crée sous l’effet de l’afflux de sang, le ments d’expiration profonde et accent mais peu présents.
un hamac musculaire percé corps du clitoris augmente de privilégier la position assise ou • Par l’organisation de l’enseignement et par une meilleure
d’avant en arrière par 3 con - volume et durcit, mais ne se couchée. définition des sous-spécialités de notre discipline. Nous étions
duits : l’urètre relié à la vessie, redresse pas comme le pénis. Les En fin de grossesse, l’automas- quelques-uns à militer pour la création d’une discipline propre
le vagin relié à l’utérus et, enfin, piliers sont constitués de cavités sage est primordial. Il peut être aux dysfonctionnements pelvi-périnéaux de la femme ;
le canal anal relié au rectum. Ces (comme dans le pénis, les corps réalisé à partir de la 34 e se - ces vœux de Bernard Jacquetin étaient dans les années 2000
conduits s’ouvrent à l’extérieur caverneux se remplissent de sang maine de grossesse (8 mois et restés lettre morte.
par 3 orifices qui sont d’avant lors de l’excitation). Des muscles demi), 5 à 10 minutes par jour. • Création de stages validants, enseignements spécifiques
en arrière : le méat de l’urètre, permettent de chasser le sang Il doit être réalisé avec le pouce aux troubles de la statique pelvi-périnéale, mobilité interna-
le hiatus génital et l’anus. Le en direction du corps du clitoris (face palmaire) au contact de tionale dans des stages anglo-saxons sont des pistes.
trajet suivi par l’urètre diffère augmentant son volume. la fourchette postérieure de la Enfin, quand va-t-on en finir avec cette mainmise de l’acadé-
chez la femme et chez l’homme. Sur le versant postérieur, cette vulve. Les mouvements en misme hospitalier publique à la formation de nos internes ?
Il est de 4 cm de long(1), traverse fois-ci, le rectum fait partie de forme de U doivent être ap - Là encore, il convient de former nos jeunes internes – qui, de
le diaphragme uro-génital ; sa l’appareil gastro-intestinal tout puyés et lents, ils préparent les l’avis de tous, sont trop nombreux dans leurs services hospi-
terminaison constitue le méat comme le canal anal. Il est à noter tissus à l’accouchement. Ce taliers publics. La création de docteurs juniors doit permettre
urinaire. que la partie terminale du côlon massage au quotidien est effi- l’ouverture à l’universitarisation de structures privées prédé-
À l’entrée du vagin se situe la sigmoïde se situe également dans cace puisqu’il diminue la finies.
membrane hyménéale, fin tissu la cavité́ pelvienne. Le canal anal fréquence des épisiotomies et Nous nous battons depuis plusieurs années pour que les hôpi-
constitué, plus ou moins souple, s’abouche au périnée par l’anus. des déchirures périnéales lors taux privés parisiens deviennent terrains de stage, c’est paraît-
parfois mal formé ; 10 % des petites Lorsque celui-ci traverse le périnée de l’expulsion du nouveau-né, il aussi le vœu des jeunes spécialistes de notre discipline de
filles naissent sans hymen ; elles et le diaphragme pelvien, il est il préserve de l’inconfort d’un venir voir et apprendre dans des secteurs d’activité libérale.
peuvent aussi présenter un entouré́ sur toute sa longueur des périnée cicatriciel. Pour le Nous sommes encore et encore bloqués, comme du temps
hymen rigide, un hymen double, sphincters externe et interne qui massage périnéal, il est con - de notre ami Bernard Jacquetin. Que faut-il faire pour que
un hymen perforé de petits ou maintiennent l’anus fermé(2). seillé d’utiliser une crème de nous soyons entendus ? Le conseil d’État pourrait être la solu-
de grands trous, etc. L’hymen massage neutre ou une huile tion ultime. Alors, de grâce, que cette main tendue depuis de
peut rester intact même chez Périnée, grossesse de massage végétale bio. longues années puisse enfin être prise en considération ! Il
une personne ayant eu des et accouchement n’est pas trop tard, il n’est jamais trop tard.
rapports sexuels, comme il peut activité physique Ce texte sur le périnée de la femme est un bref résumé
ne plus y avoir d’hymen chez une La présence du futur nouveau- et limitation de la prise du livre qui vient d’être publié aux éditions du Rocher.
personne vierge (du fait de la né dans l’utérus maternel en- de poids Alex BETHOUX, père du colpocystogramme et attaché l’Hôpital
pose de tampons, de la pratique traîne une augmentation de la Broca dans les années 1950 l’avait « pré-dit », le XXIe siècle
du vélo, d’un traumatisme). pression abdominale et des con- En dehors de ces exercices ou de sera celui du périnée de la femme. Donnons-lui raison.
Deux glandes ouvrent leurs traintes musculaires, osseuses et l’automassage, la première des
orifices à l’entrée du vagin et ligamentaires. La pression habi- protections pour le périnée est B. DEVaL
participent à sa lubrification : les tuellement dirigée vers le coccyx de limiter la prise de poids en
glandes vestibulaires mineures en arrière se déplace en avant et cours de grossesse.

L’activité physique est recom- concerne environ 20 à 30 % des premier accouchement est cien de garde. Deux avis, dans temps d’hospitalisation de 3 à
mandée. Tout est possible. Les accouchements. Il était d’usage passée de mode et ne doit plus ces circonstances, valent mieux 5 jours, mais la césarienne reste
femmes alpinistes, les maratho- de penser que l’épisiotomie systé- être réalisée. Malgré tout, il ne qu’un... une intervention chirurgicale avec
niennes, les judokas peuvent matique lors du premier accou- faut pas diaboliser l’épisiotomie, ses risques inhérents.
poursuivre leurs activités, au chement permettait d’éviter une elle peut être salvatrice. Si l’ac- • La césarienne Il n’est pas question ici d’orienter
même titre que les avocates déchirure périnéale superficielle coucheur la propose – et il doit L’accouchement par césarienne vers l’une ou l’autre des voies
peuvent plaider ou les chirur- et/ou profonde. Il n’en est rien : la proposer –, il est important de exclut la lésion périnéale directe d’accouchement et de mettre en
giennes peuvent opérer. L’évi- l’épisiotomie peut être associée suivre son conseil au prix d’un de l’accouchement par les voies difficulté mes collègues accou-
dence scientifique nous conduit à une lésion du sphincter anal ou délabrement périnéal lors de naturelles. Malgré tout, le taux cheurs, ce d’autant que le débat
à penser que le sport pendant la à une désinsertion musculaire l’expulsion. La réparation de d’incontinence urinaire du post- reste en 2022 ouvert sur la
grossesse n’augmente pas le (avulsion). Qui plus est, les pertes l’épisiotomie est essentielle et partum après 3 césariennes est protection périnéale de la césa-
risque de prématurité ni de faible de sang au cours d’une épi - répond, elle aussi, à des stan- identique au taux d’IU du post- rienne. Donc, oui, la césarienne
poids à la naissance ni de césa- siotomie peuvent être équiva- dards chirurgicaux. Celle-ci partum après accouchement par protège des déchirures péri-
rienne ni de fausse couche. lentes à celles d’une césarienne peut être réalisée par une sage- les voies naturelles, effet délétère néales, mais ne protège pas
La Haute Autorité de santé programmée et la cicatrisation femme, mais au moindre doute de la grossesse sur un périnée de troubles de la statique pelvi-
conseille une activité physique aussi longue et douloureuse que de lésion associée (déchirures mal préparé. périnéale à distance de la gros-
régulière d’environ 3 heures celle d’une déchirure périnéale périnéales, lésion du sphincter La technique de césarienne a sesse et de l’accouchement.
hebdomadaires, d’intensité spontanée. La réalisation d’une anal, lésion du rectum), la sage- changé, la durée opératoire est
modérée, répartie sur 3 jours par épisiotomie systématique au femme devra appeler l’obstétri- en moyenne de 30 minutes, le Suite page 8 •••
semaine. Les activités les plus
recommandées sont la marche,
la natation, le vélo d’appartement
ou l’aquagym.
Les vertus prouvées de l’activité
physique d’intensité modérée
pendant la grossesse sont : moins
de diabète gestationnel (diminu-
tion du risque de 38 %), moins
Rappel de l’adulte :
d’hypertension artérielle et de
prééclampsie (réduction du
risque de 40 %), moins de dépres-
sion (réduction du risque de
PENSEZ AUSSI
25 %), moins de lombalgies,
moins d’incontinence urinaire
pendant la grossesse et moins
À LA COQUELUCHE
de risque de macrosomie.
accouchement : limiter
les lésions du périnée
Lors de l’accouchement, le
nouveau-né va passer le périnée
profond puis le périnée superfi-
ciel. Le risque périnéal est majeur
à cet instant de l’expulsion.
Heureusement, l’accouchement
est encadré par une sage-femme
ou un obstétricien, et il existe des
recommandations permettant de
limiter les lésions du périnée
lorsque l’enfant naît.
• La présentation
À la naissance, la présentation
doit être maintenue par une
main extérieure. Il faut surveiller
et veiller à ce que la peau du
périnée reste intacte, à ce que
la présentation de l’enfant soit
en adéquation avec l’anatomie
périnéale de la mère, et toujours
avec le souci de limiter l’utilisa- • Recommandé à 11-13 ans**, à 25 ans***, chez la femme enceinte
tion des forceps. Lorsque la peau et chez l’adulte pour protéger le nourrisson1
du périnée souffre, il faut effec- dTcaP
tuer, avec l’accord de la mère, • Repevax® leader sur le marché français des vaccins
une épisiotomie qui doit être
latérale. contenant de la coqueluche2 *
Le premier accouchement est
essentiel, il conditionnera les
suivants. Dans la majorité des
cas, tout se passe bien, le périnée
reste intact. Parfois surviennent
des déchirures périnéales qui
Vaccin diphtérique, tétanique, coquelucheux (acellulaire, multicomposé)
et poliomyélitique (inactivé), (adsorbé, à teneur réduite en antigène(s))
peuvent être superficielles ou
profondes et intéresser la peau, Repevax® est indiqué dans la vaccination de rappel contre la diphtérie,
le tissu sous-cutané, les muscles le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite chez l’adolescent dès 11 ans,
du périnée superficiel et profond. chez la femme enceinte et chez l’adulte.
Ces lésions peuvent être respon-
Repevax® doit être utilisé selon les recommandations officielles.3
sables de douleurs, d’inconti-

Code CIP : 34009 368 739 7 1
nence urinaire (IU) ou anale,

Pour une information complète, consultez le Résumé des Caractéristiques du
Produit sur la base de données publique du médicament directement sur le site
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Repevax® est pris en charge à 65%
L’intégralité des recommandations vaccinales sont disponibles sur le site :
Peuvent survenir également des
dans le cadre des recommandations
https://solidarites-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/preserver-sa-sante/ vaccinales en vigueur.
lésions neurologiques (du nerf vaccination/calendrier-vaccinal Agréé aux collectivités. Médicament
pudendal, par exemple). non soumis à prescription médicale.
• L’épisiotomie
* De nombreuses étapes de fabrication sont effectuées en France.
**Toutefois, les enfants n’ayant pas reçu de rappel coquelucheux à l’âge de 6 ans devront recevoir un vaccin DTCaP entre 11 et 13 ans.
L’épisiotomie élargit le hiatus

***Si le patient n’a pas reçu ce rappel à 25 ans, il peut être rattrapé jusqu’à l’âge de 39 ans révolus.
ou orifice vulvaire, et facilite la

1. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales en vigueur.
2. LTD IQVIA 2021- données non extrapolées
sortie du nouveau-né. Autrefois

3. Résumé des caractéristiques du produit Repevax® en vigueur.
quasi systématique, elle est

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aujourd’hui plus restreinte et

Le périnée féminin de la contraction périnéale (oi-

seaux, athlète, poisson). Différents
programmes sont prédéfinis, pour
Suite de la page 7 ••• lesquels la patiente peut effectuer
des contractions longues, courtes,
répétées ou espacées.
Périnée féminin brusque, sont bienveillantes pour
au quotidien le périnée féminin. • Le cône vaginal est un dispo-
Les sports entraînant une hyper- sitif introduit dans le vagin. Il
Le « capital périnée » est éprouvé pression abdominale et de fait provoque une contraction réflexe
par les grossesses et les accou- retentissant sur le plancher péri- des muscles du périnée qui
chements, les mauvaises postures, néal sont plutôt contre-indiqués : retiennent le cône pour éviter
certains sports, le surpoids ou l’obé- jogging, tennis, basket-ball, qu’il tombe lorsque la patiente
sité, la toux chronique, le port de équitation, trampoline, activités se tient debout. Ces cônes de
charges lourdes, la constipation, cardio (step, Zumba, BodyCombat, poids croissant (20 g, 40 g et 70 g)
etc. Face à ce quotidien délétère, etc.). s’achètent en pharmacie ou sur
allant de pair avec le vieillissement Internet (Aquaflex, Vitacon). Ils
tissulaire naturel, le hamac périnéal Rééducation peuvent être utilisés jusqu’à
finit parfois par céder. Et la solution périnéale 20 minutes par jour. Leur effica-
tient en 2 principes de bon sens : cité dans le traitement de l’in-
D. R.
réduire la pression périnéale et La rééducation périnéale peut continence urinaire est réelle et
muscler le périnée. être active ou passive. La réédu- permet d’obtenir des résultats
cation est dite « active », car la similaires au travail manuel. médicaments spécifiques et de traiter les femmes inconti-
situation de surpoids femme contracte volontairement neuromodulation tibiale posté- nentes de manière efficace à
ou d’obésité son périnée. Lors de cette réédu- Rééducation passive rieure. Le traitement de première long terme.
cation active, le travail des ligne guérit plus d’une femme
Plus le poids est important, plus muscles du périnée s’effectue • La sonde d’électrostimulation. sur deux. Prolapsus génital
il exerce une pression sur le avec un thérapeute, qui peut La stimulation du périnée est effec- Lorsqu’il s’agit d’une hyperactivité
périnée. D’autre part, le surpoids guider les contractions avec ses tuée par une sonde placée dans de vessie réfractaire aux traite- Autre pathologie périnéale, le
ou l’obésité sont souvent associés doigts ou avec une sonde enre- le vagin de telle manière à ce que ments de première ligne, il est prolapsus génital est l’irruption de
à la présence d’un diabète, et gistrant les contractions sur un le matériel soit en contact direct légitime de proposer d’autres trai- la vessie, de l’utérus ou du rectum
donc plus d’infections urinaires. écran (biofeedback). Lors de la avec les muscles du périnée super- tements tel qu’un neuromodu- dans le vagin. La femme ressent
Les femmes dont l’IMC est supé- rééducation passive, en revanche, ficiel et du périnée profond. Les lateur présacré qui stimulera les une boule, une pesanteur, un
rieur à 30 ont un facteur de la patiente est au repos, elle électrodes délivrent une stimula- racines S1-S2-S3, ou même l’in- tampon vaginal en permanence,
risque reconnu d’incontinence reçoit à l’aide d’une sonde vagi- tion électrique indolore qui induit jection intravésicale de toxine avant que la boule s’extériorise, la
urinaire à l’effort (IUE) ou d’ur- nale une stimulation électrique une contraction musculaire réflexe. botulique. patiente la sente, puis la voie.
genturie, comparé aux femmes indolore sur la sangle musculaire La fréquence du courant délivré Il n’existe rien de commun entre Dans la population générale, 5 %
de poids normal. Une perte de 5 à rééduquer. (mesurée en hertz) varie en fonc- la toxine botulique produite des femmes vont souffrir de
à 10 % du poids initial diminue Existent 2 types de contraction tion des symptômes de chaque par la bactérie Clostridium prolapsus génital. Pourquoi ?
la fréquence des fuites urinaires, musculaire : les contractions femme (fuites urinaires, fuites botulinum, autrefois à l’origine Quatre facteurs de risques sont
mais ne les supprime pas. Pour courtes (2 secondes) mobilisant anales, prolapsus). Dans tous les d’empoisonnements dans les communément décrits : l’âge, la
la femme en situation d’obésité, les fibres rapides et les contrac- cas, l’électrostimulation est indi- conserves mal appertisées, et grossesse, l’obésité et l’hystérec-
le traitement de l’IU demeure tions longues mobilisant les fibres quée lorsque le muscle ne se la substance purifiée à la base tomie.
dans un premier temps la réduc- lentes (12 secondes). Les fibres contracte plus, soit parce qu’il n’est des préparations thérapeutiques Les traitements de première ligne
tion de son poids. rapides vont corriger les fuites plus innervé, soit parce qu’il est ou cosmétiques. La neurotoxine restent le pessaire et la rééduca-
L’alcool peut être responsable de urinaires à l’effort, les fibres détaché de l’os (avulsion) ou agit comme un relaxant mus- tion périnéale. Le pessaire est un
vessie irritable, ou d’hyperactivité lentes vont stabiliser les organes lorsqu’il existe une inversion de culaire. L’effet est totalement dispositif en silicone ou en latex,
de la vessie, en particulier les pelviens (vessie, rectum, utérus) commande. réversible, d’où la nécessité d’y se présentant sous la forme d’un
alcools blancs, le vin blanc et le mais peuvent aussi corriger les revenir tous les ans avec parfois anneau ou d’un cube. Il est placé
champagne. Avec le vin blanc et urgences mictionnelles, c’est-à- • Les chaises et les culottes élec- la surprise qu’en cours de trai- dans le vagin et permet de sou-
le champagne, le nombre des dire les envies fréquentes et irré- tromagnétiques sont moins inva- tement les symptômes de vessie tenir l’organe prolabé.
mictions augmente avec en prime pressibles d’uriner. sives que le doigt ou la sonde du irritable disparaissent une fois En seconde intention, il est légitime
des difficultés à se retenir d’uriner. rééducateur. Un courant électro- pour toutes. Quant à la fuite de proposer une prise en charge
Rééducation active magnétique est délivré à la femme urinaire à l’effort, son traitement chirurgicale pour cure de prolapsus.
sport et périnée en position assise, ou munie d’une de deuxième ligne est parfaite- Elle peut être réalisée par laparo-
de la femme • Le biofeedback périnéal consiste culotte de cycliste. Le principe est ment assuré par la mise en place tomie, cœlioscopie ou par voie
à enregistrer la contraction des toujours le même : le courant est de bandelettes sous-urétrales vaginale. Quand une hystérectomie
Concernant le sport, il faut distin- muscles périnéaux à l’aide d’une d’une intensité constante, indolore, qui ne sont pas interdites en est proposée, elle sera accompa-
guer les disciplines à fort impact sonde vaginale reliée à un écran. avec une fréquence élevée. La France bien heureusement et gnée de gestes de prévention par
(gymnastique, athlétisme) de L’intensité des contractions est durée de la stimulation est de 20 dont le taux de succès après fixation des ligaments sur le fond
celles à impact faible (natation, traduite sur l’écran par des courbes à 30 minutes. 20 ans de suivi est supérieur à vaginal afin de retrouver une
cyclisme). Pour exemple, le poids qui correspondent à la force appli- 80 %. Il est maintenant possible statique pelvienne correcte.
appliqué au plancher pelvien est quée sur la sonde vaginale. Cette
multiplié par 4 en course à pied, technique de rééducation facilite Troubles
par 9 au lancer de javelot et par
16 au saut en longueur. Ainsi, la
la prise de conscience du périnée
par des signaux visuels ou auditifs.
pelvi-périnéaux En conclusion
différence de fréquence de l’IU Le biofeedback va donc permettre de la femme Nous aurions aussi pu parler dans cet article de l’acquisition de la
entre les sports à fort impact et de visualiser et également de disso- propreté de l’enfant, de la cosmétique vulvaire, de la transformation
ceux à faible impact est réelle : cier le périnée des muscles abdo- Fuites urinaires à l’effort périnéale des sujets transidentitaires, de la douleur périnéale, des
de 35,8 % à 4,3 %. Tous sports minaux, de travailler la tenue, la et urgences mictionnelles gestes mettant le périnée des patientes en danger, des malforma-
confondus, la fréquence de l’IU force et la vitesse des contractions, tions. Le sujet est extrêmement vaste et réduire le périnée à un
des sportives de haut niveau est de différencier les contractions Les fuites urinaires sont des muscle ou au périnée bien-être est un leurre. Il n’en reste pas
de 36 %. Mais alors, quel traite- fortes et faibles, les courtes et les pertes involontaires d’urine moins vrai que le périnée féminin a longtemps été un sujet tabou,
ment proposer aux athlètes ? Il longues. Si cette méthode est privi- survenant dans 2 circonstances : qu’il reste méconnu de la population générale. Il est pourtant d’une
n’existe aucun traitement légiée, la patiente est d’abord seule lors d’efforts, ou bien du fait importance capitale au cours de la vie d’une femme, que ce soit
médical, ni chirurgical, surtout au cabinet du kiné ou de la sage- de l’impossibilité de se retenir. au cours de la grossesse, de l’accouchement, de la vie sexuelle et
pas chirurgical. Dans la majorité femme, puis chez elle où le théra- Dans ce dernier cas, il s’agit d’une de la ménopause. À chaque étape existent des solutions à des
des cas, il faut donc les informer, peute sera virtuel puisqu’il s’agit urgence mictionnelle pouvant événements qui peuvent être invalidants et vécus comme de véri-
et ce d’autant que le symptôme de l’écran de contrôle. Utilisables être accompagnée ou non d’une tables humiliations.
peut surprendre, inquiéter et à domicile, les sondes de biofeed- fuite. Les premières fuites peu- Puissent la prochaine édition du salon de Gynécologie Obstétrique
nuire aux performances. En fait, back peuvent être reliées au télé- vent surprendre, elles peuvent Pratique – du 15 au 17 mars 2023 – mais également celle du Choix
la rééducation périnéale est le phone portable, et sont d’une être sources d’inquiétude ou d’un des Armes, congrès organisé à Marseille par Bernard Blanc et
seul traitement pouvant être grande flexibilité d’utilisation sentiment de honte. Que l’IU soit Aubert Agostini – les 23 et 24 mars 2023 – ou celle du CNGOF,
proposé à l’athlète. puisque disponibles à tout instant à l’effort ou par urgence, le trai- notre collège national, éclairer les zones d’ombre de la prise en
Les sports recommandés pour le de la journée. Malheureusement, tement de première intention charge des troubles du périnée de la femme.
périnée se résument aux sports ces sondes (Perifit®, Emy®, Elvie®, associe rééducation périnéale,
portés : natation, aquagym ou vélo. URGO Mia®) ont un certain coût éducation vésicale (consistant
Les techniques de gymnastique (120 euros en moyenne) et ne sont notamment à apprendre à uriner
comme le Pilate, la gymnastique pas remboursées par la Sécurité à heures fixes pour espacer les Références
hypopressive, la gymnastique de sociale. Sur l’écran apparaissent mictions), règles diététiques, trai- 1. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s anatomie pour les étudiants, Elsevier
renforcement musculaire au sol, des personnages animés qu’il tement médical associant crèmes Masson, 3e édiion, 2015.
sans choc et sans mouvement faudra suivre par la simple force ou ovules à base d’œstrogènes, 2. Kamina P, Marinet C. Précis d’anatomie clinique. Tome 4, Paris, Maloine, 2014.

maladies trophoblasiques Bas risque Monochimiothérapie

cHIRuRGIE
gestaionnelles :
FIGO 6 HySTÉRECTOMIE DISCUTÉE
quelle place pour la chirurgie ? Haut risque

7 FIGO 12
Polychimiothérapie
a. scaTTaRELLIa, m. PERRINa, c. HENNETIERa, a. aGOsTINIb, P. cROcHET a Très haut risque Polychimiothérapie

a. Service de gynécologie-obstétrique, CHU de Rouen FIGO > 12 dans un centre référent
b. Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital de la Concepion, Marseille
Figure 1. Prise en charge des tumeurs trophoblasiques gestaion-

nelles selon le stade FIGO 2000 (hors tumeurs du site d’implantaion
Les maladies trophoblastiques gestationnelles comprennent un ensemble hétérogène de et tumeurs épithélioïdes).
pathologies dues à une prolifération anormale du trophoblaste. Il s’agit de pathologies rares
et le plus souvent de bon pronostic. Les recommandations de prise en charge reposent surtout
sur des avis d’expert, comme celles publiées en 2020 par le groupe européen EOTTD (European
Organisation for the Treatment of Trophoblastic Disease)(1). La chirurgie est la base du antécédent de grossesse < 48 mois
diagnostic et du traitement pour les môles hydatiformes. Pour les tumeurs trophoblastiques Hystérectomie puis surveillance
gestationnelles, le traitement médical par mono ou polychimiothérapie sera utilisé en première stade I
intention. L’hystérectomie est une option possible en cas de maladie limitée à l’utérus.
La chirurgie sera le plus souvent associée à la chimiothérapie dans les très rares cas de tumeurs antécédent de grossesse < 48 mois
du site d’implantation. Hystérectomie puis chimiothérapie
L
à base de sels de platine puis surveillance
es maladies trophoblas- J15). En cas de projet parental Tumeurs antécédent de grossesse < 48 mois
tiques gestationnelles abouti, une hystérectomie totale trophoblastiques Hystérectomie + chimiothérapie
à base de sels de platine puis surveillance
constituent un ensem-
ble hétérogène de pathologies
inter-ovarienne peut être
proposée en alternative à l’aspi-
gestationnelles + exérèse de tout résidu tumoral
post-chimiothérapie puis surveillance
caractérisées par une proliféra- ration endo-utérine.
tion anormale de tissu tropho-
Bilan d’extension stade II et III
blastique. Elles regroupent les surveillance En cas de diagnostic histologique antécédent de grossesse 48 mois
môles hydatiformes partielles ou d’une tumeur trophoblastique Hystérectomie + chimiothérapie
totales et les tumeurs tropho- Après la prise en charge d’une gestationnelle, il est nécessaire à base de sels de platine puis surveillance
blastiques gestationnelles môle hydatiforme, une surveil- de compléter le bilan par une + exérèse de tout résidu tumoral
comprenant les môles invasives, lance hebdomadaire des hCG nouvelle échographie pelvienne post-chimiothérapie puis surveillance
choriocarcinomes, tumeurs du (hormones chorioniques gona- et une radiographie du thorax à
site d’implantation et les tumeurs dotropes) est nécessaire dans la recherche de lésions secon- Quel que soit le délai
trophoblastiques épithélioides. tous les cas. Après négativation, daires pulmonaires. Si celles-ci de la dernière grossesse
En France, il est recommandé de deux dosages négatifs sont sont suspectées, un complément stade IV Hystérectomie + chimiothérapie
déclarer les cas de tumeur nécessaires après une môle d’exploration par IRM cérébrale à base de sels de platine puis surveillance
trophoblastique gestationnelle p a r t i e l l e . A p rè s u n e m ô l e et abdomino-pelvienne avec + exérèse de tout résidu tumoral
post-chimiothérapie puis surveillance
au centre de référence de Lyon. complète, la surveillance sera injection de produit de contraste
poursuivie mensuellement est recommandé. Ces différentes
pendant 6 mois. Elle peut être explorations permettent la réali- Figure 2. Prise en charge des tumeurs trophoblasiques du site d'im-
môles hydatiformes étendue à 30 mois supplémen- sation du calcul du score plantaion selon le stade de la maladie.
taires chez les patientes ayant FIGO 2000 permettant d’orienter
Diagnostic une môle complète ou sur gros- la prise en charge vers une mono
s e s s e gé m e l l a i re c h ez d e s ou une polychimiothérapie
Le diagnostic de môle hydati- patientes de moins de 45 ans (tableau 1).
forme est suspecté le plus ou lorsque le délai de norma-
souvent devant des métrorragies lisation des hCG est ≥ 8 se - Prise en charge
du 1er trimestre, une échogra- maines. thérapeutique
phie Doppler d’aspect inhabituel Le risque de transformation
(figures 1 et 2) et un dosage maligne des grossesses molaires Toute prise en charge d’une tumeur
des HCG plasmatiques anorma- après normalisation du taux gestationnelle trophoblastique doit
lement élevé. Le diagnostic d’hCG est de 0,4 %. Ce risque est être discutée dans le centre de
de certitude sera anatomo- nul en cas de môle partielle et référence. Le niveau de risque est
pathologique (produit d’aspira- peut être augmenté en cas de évalué selon le score FIGO 2000
tion endo-utérine). môle complète ou sur grossesse (figure 1). Pour les patientes trai-
gémellaire chez les patientes tées pour une môle invasive ou un
Prise en charge âgées au moins de 45 ans et choriocarcinome, le taux de morta-
thérapeutique lorsque le délai de normalisation lité à 5 ans est estimé à 0,3 % pour
des hCG est ≥ 8 semaines ( 2 ) les bas risques, et à 12 % pour les
Dès que le diagnostic est (figures 3 et 4). hauts et très hauts risques(3).
suspecté, il est recommandé de La stagnation (± 10 %) du taux
réaliser un traitement par aspi- d’hCG sur 4 valeurs consécutives • Tumeur trophoblastique gesta-
ration endo-utérine sous contrôle ou l’augmentation sur 3 valeurs tionnelle à faible risque (score
Figure 3. Échographie d’une môle parielle.
échographique, qui sera suffisant (> 10 %) définit le passage à une FIGO ≤ 6)
dans la majorité des cas (et forme cancéreuse (tumeurs Il est recommandé la réalisation
répété une seule fois en cas de trophoblastiques gestation- d’une monochimiothérapie par
résidu > 17 mm d’épaisseur à nelles). méthotrexate. En cas de tumeur
Tableau 1. Score FIGO 2000.

score FIGO 0 1 2 4
Âge < 40 ≥ 40
Antécédents obstétricaux Môle Avortement Accouchement
Intervalle de temps
entre grossesse en cause <4 4à<7 7 à < 13 ≥ 13
et début du traitement
Taux hCG iniial < 103 103 à < 104 104 à 105 ≥ 105
Taille tumorale incluant l’utérus <3 3à<5 ≥5
Taille métastases Poumon Rate, rein Gastro-intesinal Foie, cerveau
Nombre métastases 1-4 5-8 >8
Échec chimiothérapie Monochimiothérapie Polychimiothérapie
Figure 4. Échographie d’une môle complète.

maladies trophoblasiques 6 semaines après la normalisation
gestaionnelles :
EN PRATIQUE
du taux, puis 1 fois par mois
pendant 12 mois. Une imagerie Ê L’aspiration endo-utérine sous contrôle échographique
quelle place pour la chirurgie ?

corps entier après traitement est le gold standard pour la prise en charge des môles
peut être réalisée pour référence. hydatiformes.
Le suivi minimum doit être de Ê L’hystérectomie totale inter-ovarienne est une option en
Suite de la page 9 ••• 5 ans. Une contraception est cas de môle hydatiforme chez les patientes ayant accompli
recommandée jusqu’à 1 an après leur projet parental.
trophoblastique gestationnelle et le placenta envoyé en analyse la fin de la chimiothérapie.
Ê En cas de tumeur trophoblastique gestationnelle de stade
limitée à l’utérus (stade I) chez anatomopathologique
une patiente ayant abouti son • Tumeurs du site d’implantation I à bas risque chez les patientes ayant abouti leur projet
projet parental, l’hystérectomie • Tumeur trophoblastique gesta- et tumeurs gestationnelles parental, l’hystérectomie peut être une alternative au
totale inter-ovarienne est une tionnelle à haut risque (score trophoblastiques épithélioïdes traitement par chimiothérapie.
option et peut être une alterna- FIGO : 7 à 12) et très haut risque Ces tumeurs sont très rares (62 Ê une chirurgie doit être réalisée si possible pour les tumeurs
tive à la chimiothérapie (taux de (score FIGO >12) cas recensés par le centre lyon- du site d’implantation.
guérison de 82,4 %)(4). La chimio- En cas de haut risque, il est nais pendant la période 1999-
thérapie doit tout de même être recommandé la réalisation d’une 2018). Le diagnostic histologique
préférée dans les stades I en cas polychimiothérapie par étopo- doit être confirmé par un patho- prise en charge comprend une Références
de score FIGO 5 ou 6, de diag- side, méthotrexate, actinomycine logiste référent. Le bilan d’exten- hystérectomie suivie d’une chimio-
1. Lok C et al. Clinical Working Party
nostic de choriocarcinome connu et cyclophosphamide (EMA-CO). sion doit con tenir une IRM thérapie à base de sels de platine.
avant la prise en charge ou chez Après normalisation du taux cérébrale et pelvienne ainsi qu’un Les curages sont à réaliser en cas of the EOTTD. Pracical clinical guide-
les patientes jeunes. d’hCG, les patientes reçoivent scanner thoraco-abdominal. La de suspicion d’atteinte ganglion- lines of the EOTTD for treatment and
Après normalisation du taux une cure de consolidation entre prise en charge est guidée par le naire. Il est conseillé de réaliser referral of gestaional trophoblasic
d’hCG, une imagerie des sites 4 et 8 semaines, selon les recom- stade et l’intervalle de temps une résection chirurgicale de tout disease. Eur J Cancer 2020 ; 130 : 228-
métastatiques peut être réalisée mandations du centre référent. entre la dernière grossesse et résidu tumoral visible après la 40.
pour référence. Seul le taux En cas de très haut risque, il est le début de prise en charge chimiothérapie adjuvante. 2. Descargues P, Hajri T, Massardier J
d’hCG doit être utilisé comme recommandé de réaliser une (tableau 2 et figure 2). En cas de stade II ou III avec inter- et al. Gestaional trophoblasic
marqueur de l’activité de la prise en charge par polychimio- La chirurgie prend une place ma- valle ≥ 48 mois ou stade IV, il est neoplasia ater human chorionic
maladie. Une contraception est thérapie dans un centre de réfé- jeure dans la prise en charge de ces recommandé de réaliser une
gonadotropin normalizaion in a retro-
recommandée jusqu’à 1 an après rence. Il n’existe pas d’indication tumeurs moins sensibles à la chimio- prise en charge chirurgicale de
specive cohort of 7761 paients in
la fin de la chimiothérapie. En chirurgicale pour les tumeurs à thérapie(1). La recherche de marges toute lésion visible, associée à
cas de grossesse ultérieure, le haut et très haut risque. d’exérèse est essentielle lors de la une chimiothérapie haute dose France. Am J Obstet Gynecol 2021 ;
taux d’hCG doit être dosé La décroissance des hCG est prise en charge chirurgicale. ou à du pembrolizumab. 225 : 401.e1-401.e9.
6 semaines après le postpartum surveillée de façon hebdomadaire En cas de stade I avec un inter- Il n’existe pas de consensus sur la 3. Bolze PA, Riedl C, Massardier J et al.
valle inférieur à 48 mois, une surveillance après prise en charge. Mortality rate of gestaional
Tableau 2. Stadification des tumeurs trophoblastiques hystérectomie seule est recom- Lorsque le taux d’hCG est initia- trophoblasic neoplasia with a FIGO
gestationnelles. mandée. S’il existe un de désir lement faible, la surveillance sera score of ≥ 13. Am J Obstet
de grossesse, une préservation réalisée par imagerie selon l’avis Gynecol 2016 ; 214 : 390.e1-8.
stade I Maladie limitée à l’utérus de la fertilité peut être discutée. du centre de référence. Si le taux
4. Bolze PA, Mathe M, Hajri T et al.
Maladie étendue au-delà de l’utérus mais limitée aux Si l’intervalle est ≥ 48 mois, une d’hCG est initialement élevé, la
stade II chimiothérapie adjuvante à base surveillance se fera par bilan biolo- First-line hysterectomy for women with
structures génitales (annexes, vagin, ligament large)
de sels de platine doit être effec- gique hebdomadaire pendant low-risk non-metastaic gestaional
stade III Ateinte pulmonaire tuée après l’hystérectomie. 6 semaines après normalisation, trophoblasic neoplasia no longer
stade IV Autre ateinte métastaique En cas de stade II ou III avec un mensuel pendant 1 an et pro- wishing to conceive. Gynecol
intervalle inférieur à 48 mois, la longée jusqu’à 10 ans. Oncol 2018 ; 150 : 282-7.
PIèGEs EN ImaGERIE mammaIRE
À propos d’une masse palpable…

s. cOHEN-ZaRaDE
c. FaRGEs
Radiologues, Paris
U ne patiente de 40 ans
se présente pour une
masse palpable du sein droit,
signalée par sa gynécologue. À
l’interrogatoire, celle-ci était
présente depuis très long-
temps.
Elle est nullipare, n’a pas de
fa c te u r d e r i s q u e fa m i l i a l
mammaire et ne prend pas de
contraception hormonale. On
réalise une mammographie
standard, qui montre une volu- Figure 1. Mammographie bilatérale en incidence de face et oblique.
mineuse masse rétroaréolaire
droite, encapsulée, de con - L’hamartome mammaire est ture est assez similaire au tissu
tours nets et de densité parfai- u n e l é s i o n b é n i g n e , ra re , mammaire, fonction de sa
tement similaire au reste du encapsulée, de taille variable, proportion en tissu graisseux
tissu mammaire, responsable composée de tissu graisseux, et glandulaire. La biopsie n’est
d’une asymétrie mammaire en glandulaire et fibreux en quan- pas nécessaire et l’exérèse
faveur du côté droit (figure 1). tité variable. On parle aussi chirurgicale non indiquée, sauf
L’échographie met également « d’adénolipome » ou de « sein en cas de gêne esthétique. La
en évidence la masse tissulaire dans le sein ». À l’examen présence de tissu glandulaire
d’échostructure similaire au clinique, on peut retrouver une rend l’apparition de cancer
sein, non hypervasculaire au masse molle. Le diagnostic est possible au sein de l’hamar-
doppler couleur et molle en simple en mammographie et tome, comme dans le reste du
élastographie (figure 2). Il en échographie, car sa struc- sein.
s’agit d’un hamartome. Le
b i l a n a é té c l a s s é co m m e
bénin, ACR2. Figure 2. Échographie mammaire droite en regard de la masse palpée.

Presse internaionale
de 0,1 à 0,2 g/kg et une dimi- une éducation d’inter-grossesse court (moins fication de la carrière. Les
nution de leur apport calorique sur l’intervalle de 18 mois entre les 2 gros- femmes ne se sentaient pas
•
journalier de 5 à 10 %, soit inter-grossesse est sesses successives). celles pour bien informées sur l’espace-
de 6 à 12 kJ/kg. L’évolution lesquelles la grossesse était ment idéal des naissances et
de leur poids, et celle de leur nécessaire non planifiée mettaient sur la contraception en post-
masse maigre et de leur masse parfois en avant la méconnais- partum. Le recours à la con -
grasse par densitométrie sera Une étude qualitative s’est sance de la possibilité de t ra c e pt i o n n ’éta i t p a s fa i t
s u r v e i l l é e . L e n o m b re d e penchée sur la question des tomber de nouveau enceinte no tamment par manque de
fe m m e s à i n c l u re s e ra d e connaissances et le point de et nombre de couples dans ce connaissance des options dispo-
460 femmes dans le groupe vue des femmes concernant cas n’utilisaient pas de nibles ou du fait de fausses
Vulvo-vaginite : « actif » et de 460 femmes dans l’es pacement des naissances, méthode contraceptive. Les idées sur le temps nécessaire
quelques différences
•
le groupe témoin. L’étude devrait pour apporter des précisions femmes pour lesquelles la au retour de la fertilité.
avant et après durer 4 ans. sur les représentations que grossesse était planifiée
la puberté peuvent avoir les femmes non citaient des raisons telles que Taylor RAM et al. BMJ Sex Reprod
Simpson SJ et al. BJOG 2022 Sep 8. pri mipares avec un intervalle l’avancement en âge et la plani- Health 2022 ; 48(2) : 110-6.
Une analyse rétrospective de

prélèvements effectués chez
des filles âgées de 2 à 16 ans
pour des signes de vulvo-vagi-
nite afin de répertorier les
germes en cause en pré- ou
post-puberté. Les symptômes, /DSHXUG DYRLUPDOQHGHYUDLWSDV¬WUHXQREVWDFOH
plus fréquents chez les pubères
que chez les prépubères,
étaient l’écoulement vaginal, ǘ
zE>EKhsh/hhh/sZ
l’érythème génital, le prurit, les
d o u l e u rs p e l v i e n n e s , u n e EdKhd^ZE/d
mauvaise odeur des sécrétions,
un saignement et des douleurs
vulvaires. Le nombre de cul -
tures positives était plus impor- 8QHWHFKQLTXHGHSRVHLQQRYDQWH
tant à la puberté (75,9 %)
qu’avant (53,7 %) avec un plus
grand nombre de pathogènes @v~| |
(984 vs 613). Les bactéries @v||~Ù~
isolées comprenaient des cocci @t|~Ô|~q
Gram+ (40 % pour les prépu-
bères vs 23 % pour les pubères ;
p < 0,01), des entérobactéries
et autres Gram- (35,6 % pour
*U¤FH¢XQHWHFKQRORJLHTXL
les prépubères vs 24,8 % pour @s}||}
les pubères ; p < 0,01), les
pathogènes d’origine fécale |~~||ejv
étant les plus prévalents (Ente- @f|~|Ù
rococcus faecalis 14 % et 7 % ; @h|~Ô|~=Ù
p < 0,01 ; colibacilles 14 % vs
6,6 % ; p < 0,01). Mais d’autres
@c|~|~Ù
germes étaient aussi en pré -
sence notable, Streptococcus
pyogenes (9,6 % vs 4,7 %),
Haemophilus. Les Candida sp.,
%«Q«ILFHVDWWHQGXV
ra re s c h ez l e s p ré p u b è re s
(1,5 %), étaient présents de ŶWÎíÝÀáÚé¯ÇéŬŬáŮ
manière significative chez les tä ~|~ | ~ Ô | ~
pubères (14,5 %). Enfin, une q~
vaginose bactérienne a été
diagnostiquée chez 22,8 % des ŶWÎíÝÀáÚÝé¯¯ÇŬÇŬáŮ
filles prépubères et 37,9 % des s| |~ Ô ~
filles pubères.
Ù~|~~~||
Baka S et al. Eur J Pediatr 2022 ; 181 : ~|Ù Ù
4149-55. ,QGLFDWLRQV ~~|
Ne pas attendre
la ménopause
• @e|Ù|Ù
pour changer
d’alimentation @d|~Ù}|~dsmc
~|~|
Un certain nombre de femmes
seront en surpoids ou devien-
dront obèses à la ménopause. <DQDHpHVWXQGLVSRVLWLILQWUDXW«ULQ ',8 DXFXLYUH
Une étude australienne se
<DQDHpHVWGLVSRQLEOHHQGHX[WDLOOHVVWDQGDUGHWPLQL
propose d’évaluer les effets
d’une modification du régime <DQDHp &X DYHF LQVHUWHXU &URVV*OLGH <DQDHp HVW XQ GLVSRVLWLI LQWUDXW«ULQ QRQ KRUPRQDO IDEULTX« SDU
d e fe m m e s â g é e s d e 4 0 à 3UHJQD,QWHUQDWLRQDO/7' ,QGH 0DQGDWDLUHHXURS«HQ073URPHGW&RQVXOWLQJ*PE+ $OOHPDJQH &( ZZZFHPDJFDUHFRP
5 0 a n s , e n p ré m é n o p a u s e <DQDHpHVWXQHFRQWUDFHSWLRQQRQKRUPRQDOHGHVWLQ«H¢RIIULUDX[IHPPHVHQ¤JHGHSURFU«HUXQHSURWHFWLRQ
(cycles irréguliers et/ou épisode SUHVTXHFRPSOªWHFRQWUHODJURVVHVVHSHQGDQWXQHGXU«HGHDQV&HGLVSRVLWLIP«GLFDO &ODVVH,,, HVWXQSURGXLW
d’aménorrhée > 60 jours et GHVDQW«UHJOHPHQW«TXLSRUWHDXWLWUHGHFHWWHUªJOHPHQWDWLRQOHPDUTXDJH&(/LUHDWWHQWLYHPHQWODQRWLFH
< 12 mois), de poids normal DYDQWXWLOLVDWLRQ<DQDHpQHSURWªJHSDVGHVLQIHFWLRQVVH[XHOOHPHQWWUDQVPLVVLEOHV<DQDHpHVWXQSURGXLWSULV
ou en surpoids (IMC entre 18,5 HQFKDUJHUHPERXUVHPHQWLQVFULWVXUODEDVH/335SU«YXH¢O DUWLFOH/GX&RGHGHOD6«FXULW«6RFLDOH
e t 2 9 , 5 ) , aya n t u n a p p o r t &RGH/330/<$136/FU«HOH
protéique journalier de 12-16 %
de leur apport énergétique. )5'&&6

La modification de régime &DQHOD'HVMDUGLQ<DQDHpSLORW3URRI2I&RQFHSW6WXG\IHDVLELOLW\DQGTXDOLWDWLYHDVVHVVPHQW
consiste en une augmentation <$1$(3$SULO3URSULHWDU\GRFXPHQW&(0$*&$5(
de l’apport protéique journalier


Les territoires pelviens de localisaion de l’endométriose

imageRie
J.-m. LeVaiLLaNT a, b, Kh. ZOUiTeNc, e. HURTeLOUP a,b

a. Hôpital Privé A. Brillard – 94 130 Nogent-sur-Marne
b. Service AMP, CHI de Créteil
c. Fort-de-France, Marinique
L’endométriose est une pathologie douloureuse et invalidante. De son dépistage précoce dépendent la prise en charge rapide et la guérison.
Notre responsabilité est grande, nous qui sommes avec les cliniciens en première ligne confrontés à la douleur pelvienne aiguë ou chronique.
Technique précise, indolore, l’échographie pelvienne est l’examen fondamental du début de la chaîne diagnosique. Savoir diagnosiquer
l’endométriose, mais aussi pouvoir affirmer l’absence de cete pathologie, passe par une démysificaion de la difficulté du diagnosic.
C
ette analyse par territoire pelvien permet une standardisation de l’examen Compariment Compariment Compariment
échographique en concordance avec l’analyse proposée en IRM. antéro-latéral antéro-central antéro-latéral
L’échographie 2D dynamique permet également l’étude du glissement
du tissu, les « Sliding Sign » des organes pelviens. Vaisseaux iliaques Vessie Vaisseaux iliaques
Uretères proximaux
Compariment Compariment Compariment

médio-latéral médio-latéral médio-latéral
1. Répartition c
du plancher pelvien Ovaire Corps utérin Ovaire
Ligaments Col Ligaments
Sur une coupe sagittale du pelvis, on peut utero-sacrés Torus utero-sacrés
b proximaux Vagin proximaux
diviser le plancher pelvien en 3 niveaux super- < 5 cm < 5 cm
posés et définir ainsi 9 territoires aisément
accessibles à l’échographie (à l’exception de Compariment Compariment Compariment
quelques structures organiques seulement
Cæcum Rectum Vaisseaux iliaques distaux
visibles en IRM) : Appendice Bas rectum Sigmoïd > 15 cm
– antérieur et urinaire (a) ; a Vaisseaux iliaques distaux Moyen rectum Ligaments
– moyen et génital (b) ; Ligaments Haut rectum utero-sacrés distaux
– postérieur et digestif (c). utero-sacrés distaux Joncion Nerf sciaique
Nerf sciaique recto-sigmoïdienne
Répariion des 9 territoires du pelvis.

En vert : accessible - En rouge : non accessible
2. Règle des « 3 x 5 » du rectum

Compartiment moyen
On pourra alors différencier les atteintes : Médio-central
– du bas rectum, dont l’organe de proximité est le vagin ; • L’utérus
– du moyen rectum, qui se rapproche plus du cul-de-sac postérieur, sous-périto- – Aspect de l’endomètre, de la zone de jonction et du myomètre.
néal ; – Recherche de lésions d’adénomyose, focale ou striée.
– et enfin du haut rectum, intra-péritonéal. Identifier des adénomyomes et décrire leur aspect.
Les hauteurs anatomiques sont importantes pour la précision du compte-rendu – Recherche des cryptes glandulaires.
des lésions, en particulier pour le chirurgien. – Recherche d’éventuels fibromes associés.
• Le vagin
– Muqueuse vaginale déplissée par la sonde.
– son épaisseur et les tissus sous-jacents sont
bien individualisés.
– Glissement tissulaire : signe de tissu sain.
– La paroi antérieure bien visualisable.
– Cul-de-sac postérieur plaqué par la sonde
mal visualisé.
– En cas de doute sur une pathologie, prati-
quer une vaginosonographie dans le compar-
timent médio-latéral : ligaments utéro-sacrés.
Latéro-central
• Les ovaires : position, mobilité, rechercher la
présence d’endométriomes, décrire leur taille
et leur aspect.
• Les trompes
3. Compartiments Compartiment postérieur

• Le septum recto-vaginal et la région rétro-
Compartiment antérieur cervicale : accès simples, en sachant utiliser les
• L’espace prévésical : entre la paroi abdominale manipulations de la sonde (retrait lent et doux)
et le dô m e vé s ical dans le prolongement avec orientation du manche vers le haut, en
du canal de l’ouraque. privilégiant les coupes axiales.
• La vessie : explorée en réplétion moyenne par Recherche de localisation au niveau du torus et
voie sus-pubienne et endovaginale si possible. des LUS.
• L’urètre : identifiable par voie endovaginale
ou transpérinéale
• Le recessus vésico-utérin : espace situé entre la
vessie et l’utérus.
• Les uretères : dans leur portion rétro-vésicale
ne doivent pas être visualisés sauf s’ils sont dilatés
– méats parfaitement identifiables avec la visua-
lisation du remplissage vésical au cours de l’examen – visualisés de manière fugace
au moment du remplissage vésical. • Le rectum et le sigmoïde : exploration facile,
• Le septum vésico-vaginal : intérêt de la vaginosonographie avec balisage du vagin du canal anal jusqu’à la charnière.
avec du sérum physiologique. Évaluer la présence éventuelle d’une infiltration.
Ì Il faudra rechercher systématique un retentissement sur les reins (pyélectasies). On pourra s’aider de la rectosonographie.

iconographie des différents territoires
Cliché 1. Nodule au niveau du dôme vésical loin du trigone avec Figure 2. Utérus : aspect de torsion au niveau de l’isthme. Figure 3. La zone de joncion intermitente :
visualisaion des méats urétéraux. îlots endométriaux hyperéchogènes et kystes
glandulaires, en pariculier sur la face droite de cet
utérus antéversé, du côté de l’osium droit et
au niveau du fond cavitaire.
Figure 4. Endométriome multiloculaire, Figure 5. Aspect assez caractéristique de l’épaississement Figure 6. Nodule du haut rectum avec enroulement de l’anse
aspect classique en verre dépoli homogène. du ligament utéro-sacré hyperéchogène, à base triangulaire, autour du nodule.
associé à un nodule d’endométriose ovoïde, à contours assez
nets, avec attraction « en bec d’oiseau » du moyen rectum.
Figure 7. Nodule bas inséré sur le moyen rectum, et jusqu’à Figure 8. Coupe axiale du torus. Masse Figure 9. Nodule endométriosique bien limité au niveau du
la paroi du cul-de-sac postérieur. hyperéchogène, ovoïde, fixée sur le torus et cul-de-sac de Douglas.
adhérente à une anse enroulée autour de ce
nodule adhérent au torus.
Pour en savoir plus
Figure 10. Formation polylobée latéro-utérine droite, avec as- Figure 11. Hydrosalpinx d’enroulement autour de l’ovaire, et en par-
pect classique de verre dépoli, correspondant à une dilatation ticulier autour de l’endométriome.
endométriosique de la trompe droite. Présence d’un endométriome = recherche d’un hydrosalpinx associé.

Cannabis et périnatalité
OBSTéTRiQUe
J.-C. SemeT a, Fl. TaRUFFia, C. CHaNaLb, e. maZURieRc, P. COmmeSSied, H. VaLLieReSe,

B. ROUgeRf, J.-P. BOYeSg, K. KOUBaah, J.-Cl. SemeT i
a. Médecin, service addictologie, CHU de Montpellier
b. Sage-femme, CHU de Montpellier, Groupe d’étude Grossesse et Addicion (GEGA), Réseau de Périnatalité Occitanie
c. Réseau de Périnatalité Occitanie
d. Sage-femme référente addicions, CH de Carcassonne
e. Puéricultrice, conseil départemental de l’Hérault
f. Sage-femme, hôpital Joseph-Ducuing, Toulouse
g. Médecin addictologue, ANPAA Grand Est
h. Centre hospitalier intercommunal Castres-Mazamet
i. Pédiatre, Rodez
D. R.
Le cannabis – ou marijuana – est la substance illicite la plus souvent consommée chez les femmes en âge de procréer, ce qui pose un problème de santé
publique. Les risques sont liés, d’une part, à la combusion du cannabis associé ou non au tabac (diminuion d’oxygénaion induite par l’intoxicaion
au monoxyde de carbone) et, d’autre part, à l’acion pariculière du tétrahydrocannabinol. La consommaion de cannabis peut être banalisée par
les paientes et les professionnels. Cependant, certaines études montrent des effets préoccupants sur le cerveau fœtal et chez l’enfant à long terme.
Produit, aspects épidémiologie

pharmacologiques
Encadré 1. Critères diagnostiques du trouble d’utilisation du cannabis selon le DSM-5.
Selon l’enquête ESCAPAD 2017, a. mode problémaique d’uilisaion du cannabis conduisant à une altéraion du foncionnement ou
Le cannabis est une plante dont 4,5 % des filles de 17 ans décla- à une souffrance qui sont cliniquement significaives, comme en témoignent au moins 2 des éléments
les deux principaux principes rent un usage régulier de suivants survenant dans une période de 12 mois.
acifs sont le tétrahydrocanna- cannabis (9,7 % des garçons).
• Cannabis souvent pris en quanité plus importante ou pendant une période plus longue que
binol (THC) et le CBD (cannabi- L’âge moyen d’expérimentaion
prévue.
diol). C’est le THC qui possède le du cannabis chez les jeunes est • Désir persistant de diminuer ou de contrôler l’uilisaion du cannabis ou efforts infructueux pour
plus fort pouvoir psychoacif de 15,3 ans (15,4 ans pour les diminuer ou contrôler son uilisaion.
responsable de la dépendance. filles)(4). • Beaucoup de temps consacré à des acivités pour obtenir, uiliser le cannabis et récupérer de ses effets.
Il est plus souvent consommé En France, 37,2 % des femmes • Forte envie, désir ou besoin de consommer du cannabis.
sous forme d’« herbe » (feuilles, de 18 à 64 ans ont expérimenté • L’usage du cannabis a pour conséquence des manquements récurrents à des obligaions majeures
fleurs ou iges séchées) uilisée le cannabis, et 7,1 % déclarent au travail, à l’école ou à la maison.
pure ou mélangée à du tabac. À un usage actuel. Entre 26 et 34 • Poursuite de l’uilisaion du cannabis malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels, persistants
parir des fleurs se fabrique une ans, ce chiffre monte à 19 %(5). ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets du cannabis.
résine plus concentrée en THC En France, dans l’enquête naio- • Acivités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes abandonnées ou réduites à cause de
appelée haschich, souvent nale Périnatalité de 2016, 2,1 % l’usage du cannabis.
coupée de produits divers plus des accouchées ont déclaré une • Usage récurrent du cannabis dans des situaions physiquement dangereuses.
ou moins toxiques (cirage, paraf- consommaion de cannabis • Usage du cannabis est poursuivi bien que la personne soit consciente d’avoir un problème physique,
fine, henné…). L’huile de durant leur grossesse alors qu’en psychologique persistant ou récurrent qui est suscepible d’avoir été causé ou exacerbé par le cannabis.
haschisch, encore plus concen- 2010 elles n’étaient que 1,2 %(6). • Tolérance, telle que définie par l’un des éléments suivants :
trée en principe acif que le – besoin de quanités notablement plus grandes de cannabis pour obtenir une intoxicaion ou
haschich, est peu uilisée en Comparaison l’effet souhaité ;
France. tabac/cannabis – effet notablement diminué avec l’uilisaion coninue de la même quanité de cannabis.
• Sevrage, tel que manifesté par un des éléments suivants :
La teneur moyenne en THC de la
résine de cannabis a presque Une étude « 60 millions de – syndrome de sevrage arctérisique du cannabis ;
triplé en quinze ans pour consommateurs » a comparé en – cannabis (ou une substance proche) pris pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
ateindre 26,5 % en 2018, tandis 2006 la toxicité de la fumée du Niveaux de sévérité
que celle de l’herbe a augmenté cannabis à celle du tabac à l’aide • Léger : présence de 2-3 symptômes.
de 40 %, pour ateindre plus de d’une machine à fumer(7). • Modéré : présence de 4-5 symptômes.
11 % en 2018(1). La fumée d’un joint de cannabis • Sévère : présence de 6 symptômes ou plus.
Le cannabis est consommé sous conient 2 à 3 fois plus de nico-
la forme de cigarete (joint) ou ine, 6 à 7 fois plus de goudrons Syndrome de sevrage, selon le DSm V = Diagnosic and staisical manual of mental disorders
de pipe à eau (bang), fumé et 6 à 8 fois plus de CO que celle American Psychiatric Associaion, 5e édiion, 2013.
mélangé à du tabac, bu en infu- d’une cigarete manufacturée
sion ou mangé mélangé à des (tableau 1). B. Trois (ou plus) signes et symptômes suivants se développent environ 1 semaine après la cessaion :
friandises et des gâteaux. Il peut Cete différence s’explique par • irritabilité, colère ou agressivité ;
être aussi inhalé par vaporisaion. une température de combusion • nervosité ou anxiété ;
Les effets psychiques s’observent plus basse, une bouffée plus volu- • difficulté de sommeil (par exemple, insomnie, rêves perturbants) ;
15 à 20 minutes après le passage mineuse, une aspiraion plus • diminuion de l’appéit ou perte de poids ;
pulmonaire chez l’individu naïf, profonde et une expiraion plus • agitaion ;
plus tard chez le consommateur lente lors de la consommaion • humeur dépressive.
régulier. Ils durent 2 à 4 heures. de cannabis. Dans tous les cas,
Les cannabinoïdes ont une les effets du tabac se rajoutent à C. au moins un des symptômes physiques suivants causant une gêne importante :
grande affinité pour les issus ceux du cannabis. douleur abdominale, tremblements, sueurs, fièvre, frissons ou maux de tête.
graisseux qui consituent une
D. Les signes ou symptômes du critère B causent une détresse significaive ou une altéraion signi-
zone de réserve. Le métabolisme Conséquences ficaive du foncionnement dans les domaines sociaux, professionnels, ou autres importants.
du THC est hépaique (cyto-
chrome P450). La demi-vie d’éli-
sur la santé Les signes ou les symptômes ne sont pas atribuables à une autre condiion médicale et ne sont pas
minaion dans le plasma est des consommateurs mieux expliqués par un autre trouble mental, dont l’intoxicaion ou le sevrage d’une autre substance.
d’environ 56 heures chez le En plus des symptômes du critère B, les symptômes suivants peuvent également être observés après
consommateur occasionnel, de Les effets peuvent être liés soit l’absinence : faigue, bâillements, difficulté à se concentrer, et périodes de rebond d’augmentaion
28 heures chez le consommateur au principe acif du cannabis (Δ9- de l’appéit et d’hypersomnie, qui suivent des périodes iniiales de perte d’appéit et d’insomnie.
régulier(2). THC) soit aux substances ré - Plusieurs uilisateurs rapportent fumer du cannabis ou prendre d’autres substances pour aider à
La présence du THC dans les sultant de sa combusion soulager les symptômes de sevrage, et beaucoup rapportent que ces symptômes rendent difficile de
urines est de 3 à 5 jours en cas (goudrons). Les produits ajoutés quiter ou contribuent à la rechute.
d’usage occasionnel, mais de 30 au cannabis de manière inten- La plupart des symptômes apparaissent dans les premières 24 à 72 heures après la cessaion, le pic
à 60 jours en cas d’usage ionnelle (coupe) ou involontaire est ateint dans la première semaine, et les symptômes peuvent durer environ 1 ou 2 semaines.
régulier(3). (contaminants) pourraient plus Les troubles du sommeil peuvent durer plus de 30 jours.
Tableau 1. Substances toxiques contenues

rarement intervenir dans l’appa- chant), des troubles du rythme, – des cancers (poumon et voies
dans la fumée de cannabis.
Monoxyde de carbone riion de pathologies. voire des accidents vasculaires aérodigesives supérieures essen-
Nicoine Goudrons
(CO)
La consommaion chronique de cérébraux sont décrits. En 2017, iellement ; vessie, prostate ou
en mg par cigarete cannabis fumé présente des le cannabis a été impliqué, au cancer du col utérin plus rarement).
Herbe + tabac 1,8 57 64 risques sur la santé, se rapprochant moins en partie, dans 28 décès, Sa consommaion régulière peut
Résine + tabac 2,41 72 78 de ceux observés avec le tabac : selon l’enquête DRAMES(8), soit aggraver toutes les pathologies
– de rares risques d’infarctus du 6 % des décès liés à l’usage psychiatriques (risque suicidaire,
Herbe pure - 58 60
myocarde (où le cannabis inter- abusif de substances psychoac- désinserion sociale, trouble
Marlboro rouge 2
0,8 10 10 viendrait comme facteur déclen- tives ; anxieux et de l’humeur).

Le détail des conséquences de la après exposiion au premier Questionnaire CAST (Cannabis Abuse Screening Test).
consommaion aiguë ou chronique trimestre, via un possible effet
de cannabis est présenté dans les disrupif vasculaire(12,13). évaluer sa consommaion de cannabis
tableaux 2 et 3. Les critères diag- Durant le développement fœtal, « Ce test doit vous permetre d’évaluer rapidement et par vous-même votre consommaion
nosiques du trouble d’uilisaion les récepteurs cérébraux CB1 de cannabis. Il ne s’agit pas d’un diagnosic, mais si votre score est supérieur ou égal à 7 vous
rencontrerez très probablement des problèmes liés à votre consommaion. »
du cannabis selon le DSM-5 sont influencent la proliféraion, la diffé-
présentés dans l’encadré 1. renciaion et la migraion cellulaire. au cours des 12 derniers mois, avez-vous fumé du cannabis ?
En cas de consommaion chro- Chez la souris, l’acivaion répétée q Non
nique, il existe un possible et importante des récepteurs CB1 q Oui
syndrome de sevrage à l’arrêt de à des périodes sensibles du déve-
De
cannabis. Il commence 24 à 72 loppement cérébral affecte l’ex-
au cours des 12 derniers mois Jamais Rarement temps
en
assez Très
souvent souvent
heures après l’arrêt et peut durer pression et la foncion du système
temps
15 jours à 1 mois. dopaminergique qui est impliqué
Lors de consommaion régulière dans les foncions cogniives supé- Une seule réponse par ligne
de cannabis ou lors de consom- rieures. Le THC traverse facilement Score 0 1 2 3 4
maion aiguë récente, l’anesthésie
peut être à risque du fait de possi-
le placenta, mais ateint le fœtus
à un taux inférieur à celui de sa
❶ Avez-vous fumé du cannabis avant midi ?
bles complicaions cardiovascu-
laires (dépression myocardique,
mère, bien que ce taux puisse
varier du simple au double en fonc-
❷ Avez-vous fumé du cannabis lorsque
vous éiez seul(e)?
tachycardie)(9).
Le quesionnaire CAST (Cannabis
ion du mode de consommaion
(fumé, vapoté, avalé) et de l’inten- ❸ Avez-vous eu des problèmes de mémoire
quand vous fumiez du cannabis ?
Abuse Screening Test) peut être sité de l’absorpion. En revanche, Des amis ou des membres de votre famille
uilisé pour le repérage d’une
consommaion problémaique de
il semblerait que la durée d’expo-
siion du fœtus soit augmentée(14).
❹ vous ont-ils dit que vous devriez réduire
votre consommaion de cannabis ?
cannabis. En 2018, Crume a montré qu’après Avez-vous essayé de réduire ou d’arrêter
Conséquences
ajustement pour le tabac pen-
dant la grossesse, l’uilisaion de
❺ votre consommaion de cannabis
sans y arriver ?
gynécologiques cannabis pendant la grossesse est Avez-vous eu des problèmes à cause
❻
associée dans 50 % des cas à la de votre consommaion de cannabis
Il n’existe pas dans la litérature de survenue d’un peit poids de nais- (dispute, bagarre, accident, mauvais
conséquences gynécologiques sance (selon la définiion de l’Or- résultats à l’école…) ?
imputables à la consommaion de ganisaion mondiale de la santé :
cannabis, mais dans tous les cas Low birth weight < 2500 g), indé- Nombre de réponse(s) _X 0 _X 1 _X 2 _X 3 _X 4
____________________________________
les effets du tabac se rajoutent à pendamment de l’âge maternel,
ceux du cannabis. de l’origine ethnique, du niveau Total
Les études actuelles ne montrent d’éducaion et de la consommaion
pas à ce jour de conséquences sur de tabac pendant la grossesse (IC 95 % : 1,36-1,44) de transfert que réflexes de sursaut prolongés, études se font plus nombreuses
la ferilité féminine. (OR : 1,5 ; IC 95 % : 1,1-2,1 ; p = 0,02). en néonatalogie(16). cri aigu, anomalies des cycles de et permetent d’apporter les
Selon une revue de la litérature Il n’a pas retrouvé d’associaion Dans tous les cas, les effets du tabac sommeil à l’électroencéphalo- informaions suivantes.
de 2018, la consommaion de avec une prématurité, un peit se rajoutent à ceux du cannabis. gramme(18). Ces signes sont tran- Le THC passe dans le lait de
cannabis a un impact négaif sur poids pour l’âge gestaionnel (PAG), sitoires et nécessitent uniquement manière très variable et mo -
la ferilité masculine, avec un effet indépendamment de l’uilisaion effets du nursing. dérée. Selon Bertrand et coll.
sur l’axe hypothalamo -hypophyso- du tabac(15). sur le nouveau-né Dans une récente étude prospec- 63 % des échanillons sont posi-
gonadique (HHG), la spermatoge- Dans une étude rétrospecive ive de cohorte, L.R. Stroud et ifs pour le THC (34 sur 54 échan-
nèse et la qualité du sperme concernant 9 247 femmes consom- Les études longitudinales prospec- coll. montrent que, comparai- illons de lait maternel de
(oligospermie)(10). matrices de cannabis pendant la ives n’ont pas permis de décrire vement aux nouveau-nés expo- consommatrices de ≥ 1 prise
En l’état actuel, il est reconnu que grossesse, il a été mis en évidence un syndrome de sevrage néonatal sés au tabac, les nouveau-nés par jour en majorité inhalée,
le cannabis n’est pas un agent téra- un risque relaif de prématurité de significaif au cannabis(17). Il n’est exposés au tabac associé au les concentraions varient de
togène(11). 1,41 (IC 95 % : 1,36-1,47) ; un risque donc pas nécessaire de chercher cannabis manifestent au cours 1 à 300 ng /ml, en médiane
Le risque malformaif, infirmé dans relaif de 1,53 de peit poids pour à l’évaluer avec des scores. du premier mois seulement, mais 9,47 ng/ml). Ces auteurs détectent
la plupart des études (11) , est l’âge gestaionnel PAG < 3e percen- En revanche, les rares études sur significaivement, de moins du THC jusqu’à 140 heures soit
suspecté par certains avec un ile (IC 95 % : 1,45-1,61) et un de peites cohortes dans les années bonnes capacités d’autorégula- 6 jours après la dernière consom-
risque muliplié par 2 de malfor- risque de 1,28 (IC 95 % : 1,13-1,45) 1980-1990 décrivent chez le ion comportementale, une dimi- maion(21).
maions de type laparoschisis ou d’indice d’Apgar < 4 à 5 minutes, nouveau-né des modificaions du nuion de l’atenion, une plus Il est important de prendre en
d’anomalie du septum ventriculaire ainsi qu’un risque relaif de 1,40 comportement neurologique telles grande léthargie et une augmen- considéraion que la variabilité
taion des besoins de portage(19). de la concentraion de THC dans
Dans tous les cas, les effets du le lait est foncion de divers
tabac se rajoutent à ceux du paramètres pharmacologiques :
Tableau 2. Conséquences de l’usage aigu de cannabis.
Consommaion aiguë simple Signes généraux Complicaions cardiovasculaires cannabis. la liposolubilité du produit fumé,
• Durée moyenne 3 heures • Hyperhémie conjoncivale • Troubles du rythme cardiaque la concentraion du produit, la
• Ivresse
• Sensaion de bien-être
• Sécheresse buccale
• Augmentaion de l’appéit
• Artérite des membres inférieurs
• Risque d’infarctus du myocarde
allaitement fréquence de consommaion, la
• Fou rire • Tachycardie (× 5) chronicité, l’ancienneté. Ces
• Logorrhée • Bronchodilataion • Risque d’AVC (× 1,76) La plupart des aricles citent une facteurs muliples ne permetent
• Dysphorie • Désorientaion temporo-spaiale des premières études de phar- pas d’affirmer que irer son lait
• Sédaion macocinéique du cannabis dans réduit de manière significaive
le lait humain, celle de Perez- l’exposiion de l’enfant(22). L’expo-
Complicaions pulmonaires Troubles neurocogniifs • Accidents de la route ou du Reyes et Wall en 1982, qui, à siion passive au THC doit être
• Hémoptysie • Mémoire à court terme, de travail travail propos de deux cas, ont trouvé évitée au maximum(23).
• Pneumothorax • Apprenissage • Allongement du temps de que les enfants reçoivent approxi- Compte tenu de sa concentraion
• Rappel immédiat et différé réacion
maivement 0,8 % de la dose dans le lait et de sa longue demi-
• Performances arithméiques simples • Troubles de la coordinaion
• Temps de réacion motrice maternelle et que chez la vie, l’usage régulier du cannabis
• Foncions atenionnelles consommatrice élevée (7 prises est absolument déconseillé
• Performances psychomotrices inhalées par jour) le rapport pendant l’allaitement(24). Selon
• Trouble de la coordinaion plasma/lait est de 1/8(20). Depuis l’Academy of Breast-feeding
• percepivo-motrice la légalisaion du cannabis dans Medecine (ABM)(25),il devrait être
• Allongement du temps de réacion les pays d’Amérique du Nord, les conseillé aux mères qui allaitent
au mieux d’arrêter, et au pire
de réduire au maximum, leur
consommaion de cannabis afin
Tableau 3. Conséquences de l’usage chronique de cannabis.
Complicaions cardiovasculaires Complicaions métaboliques Complicaions oncologiques Complicaions cutanéo-muqueuses d’éviter les effets à long terme
• Infarctus du myocarde • Adiposité viscérale • Nasopharynx • Conjoncivite sur le développement neurocog-
• Arythmie cardiaque • Résistance à l’insuline • poumons) • Réacions allergiques niif de l’enfant, liés à la poursuite
• Hypotension orthostaique de cete consommaion. L’ABM
• Artériopathie
souligne l’importance d’une infor-
Complicaions respiratoires Complicaions orodigesives Complicaions neurocogniives maion large ouverte éclairée de
• Asthme • Hypertrophie gingivale • Altéraions atenionnelles la femme allaitante sur les béné-
• Bronchopneumopathie • Uvulite et stomaite • Altéraions mnésiques fices d’un allaitement pour son
chronique obstrucive • Syndrome d’hyperémèse • Anomalies poursuite oculaire,phase d’alerte, temps enfant face aux risques de la
• Ateintes pharynx, cannabinoïde de réacionaugmenté poursuite d’une consomma-
cordes vocales • Stéatorrhée et fibrose au cours • Anomalies de raisonnement abstrait, fluence verbale et mnésique
de l’hépaite chronique C • Ateinte des foncions exécuives tion. Lors d’une consommaion
• Persévéraions et troubles de l’apprenissage épisodique, il est primordial
d’avoir à l’esprit que les bénéfices

Cannabis et périnatalité
NOUVEAU PROGRAMME
Suite de la page 15 •••
poteniels de l’allaitement sont posiives entre consommaion ma-

plus importants et doivent être ternelle de cannabis(31), exposiion
Charlotte SONIGO,
LA LOI DE BIOÉTHIQUE
pesés face aux effets d’une telle prénatale au cannabis et troubles
Hôpital Antoine-Béclère,
Clamart
consommaion. externalisés, il reste à mieux évaluer
En France, selon le CRAT (Centre les variables confondantes telles
de référence sur les agents téra- que consommaion paternelle de
En 2021, il y a eu une révision de la loi de bioéthique
togènes), « la consommaion de cannabis et contexte environ-
sur la procréation médicalement assistée.
cannabis au cours de l’allaitement nemental dans la genèse de ces
Plusieurs mesures phares ont suscité d’importants
est déconseillée » (26). troubles.
débats, dont la possibilité de PMA aux femmes seules
Récemment, une importante ana-
ou aux couples de femmes mariées ou non.
Cannabis et risque lyse rétrospecive des naissances

Quelles en sont les conséquences ?
de mort inattendue vivantes en Ontario (Canada), a

Réponses en 15’Gynéco.
montré une associaion entre la
du nourrisson (miN) consommaion de cannabis pen-
dant la grossesse et l’incidence des Sandie BOULANGER,
Dans leur étude cas-témoins, Sragg troubles du spectre auisique chez AU CŒUR DE LA RELATION psychopraticienne,
et coll. ont retrouvé un OR de 1,55 la progéniture. Les femmes qui ont DU GYNÉCOLOGUE Issy-les-Moulineaux
(IC 95 % : 0,87-2,75) en analyse déclaré avoir consommé du canna-
mulivariée lors d’une consomma- bis sans consommaion associée
AVEC SA PATIENTE
ion maternelle de cannabis(27). de tabac, d’alcool ou d’opioïdes
Lorsque la consommaion de avaient un rapport de risque ajusté Quel regard la sexologue porte-t-elle sur la relation
cannabis est paternelle au moment de 1,51 (IC 95 % : 1,17 -1,96) pour entre le/la gynécologue avec sa patiente ?
de la concepion, Klonoff-Cohen un enfant avec un diagnosic Les mots-clés : la sécurité, l’authenticité et le lien avec
et coll. trouvent une différence d’auisme(32). Dans tous les cas, les ses propres émotions. Mais comment réagir à un
significaive avec un risque muli- effets du tabac se rajoutent à ceux potentiel désir de la patiente pour son spécialiste sans
plié par 2 de survenue de MIN (OR du cannabis. moraliser ni culpabiliser ? Et dans la situation inverse ?
2,2 ; IC 95% : 1,2-4,2 ; p = 0,01)(28).
Du fait des nombreuses variables effets du CBD
confondantes, les données scien- (cannabidiol) Frédéric RIMETZ,
ifiques probantes sont contradic- QUEL IMPACT DE LA COVID-19 sexologue, Lille
toires et insuffisantes. Le risque Le CBD n’a pas d’effets psycho- SUR LA SEXUALITÉ DES FRANÇAIS ?
augmenté de MIN doit être consi- tropes, mais peut avoir des effets
déré dans le contexte d’exposiion sur les douleurs chroniques et des
in utero à des substances toxiques propriétés aniépilepiques, anxio- Contrairement aux idées reçues, l’épidémie n’a pas
et à des modes de vie atenants lyiques(33). Bien que certains symp- généré d’augmentation des rapports sexuels ni de
de manière générale. Aussi le tômes de la grossesse, comme les grossesses. Comment les couples ont-ils composé
message de santé publique doit-il nausées, puissent être améliorés entre confinement et intimité sexuelle ?
être clair : « Pour avoir un enfant par le CBD, la FDA (American Food
en meilleure santé possible, éviter and Drug Administraion) a statué
de consommer pendant la gros- qu’il n’y avait pas d’études valables
sesse cannabis, alcool et tabac. »(29). sur l’effet du CBD sur le dévelop-
pement du fœtus, la grossesse ou
Développement
CANCERS : L’INTÉRÊT DE L’ÉCHOGRAPHIE
l’allaitement(34). Tout comme le THC,
de l’enfant
PELVIENNE CHEZ LES FEMMES
le CBD passe la barrière hémato- Joël CREQUAT,
placentaire.
MÉNOPAUSÉES Paris
Seules trois études de cohortes Certaines études suggèrent que
prospecives longitudinales éva- l’exposiion anténatale aux canna-
luent à ce jour le devenir dévelop- binoïdes peut réduire le dévelop-
Chez les patientes asymptomatiques, l’échographie
pemental de l’enfant exposé au pement du système immunitaire(35).
pelvienne participe au dépistage précoce des cancers
cannabis in utero(30). Les deux plus La Food and Drug Administraion
de l’ovaire et de l’endomètre. Zoom sur le résultat des
anciennes, celles d’Otawa et de (FDA citant le manque de données
quatre études multicentriques menées sur le sujet.
Pitsburgh, ont un recul de plus de et les préoccupaions des études
20 ans, mais les résultats ne concer- animales) déconseille fortement
nent qu’un très peit nombre de l’uilisaion du cannabidiol (CBD)
jeunes gens dont les mères avaient sous quelle que forme que ce soit
des consommaions non compa- pendant la grossesse ou pendant
Hervé FERNANDEZ,
LA PLACE DE L’HYSTÉROSCOPIE Le Kremlin-Bicêtre
rables à celles des généraions l’allaitement. DANS LES ATTEINTES DES PAROIS
actuelles. Les données montrent
Prévention
UTÉRINES
une possible augmentaion des
troubles de l’atenion, de la Le diagnostic des malformations utéro-vaginales
concentraion, de l’impulsivité(30). La prévenion débute par l’infor- est aujourd’hui permis par l’échographie. Explications
Les données sur les performances maion des jeunes femmes en âge des recommandations pour indiquer une chirurgie
scolaires sont contradictoires entre de procréer, notamment lors de la aux patientes en diminution du risque de fausse couche,
l’étude d’Otawa qui ne retrouve prescripion de contracepifs. Tout d’accouchement en siège ou de césarienne, mais aussi
pas d’effet de l’exposiion anténa- entreien de début de grossesse pour les adresser si nécessaire dans un parcours FIV
tale chez les enfants de 6 à 9 ans doit explorer l’usage de cannabis en cas d’infertilité.
et entre 13 et 16 ans, à la différence comme celui d’autres substances
de l’étude de Pitsburgh qui psychoacives.
retrouve de plus grandes difficultés En cas d’arrêt des consommaions
dans la lecture et dans l’expression pendant la grossesse, il faut être
verbale à 10 ans(11). atenif au risque de retour à la
Le suivi de cohorte « généraion consommaion après la naissance,
R» des Pays-Bas montre une asso- voire pendant l’allaitement ou à
ciaion posiive entre troubles l’arrêt de l’allaitement.
externalisés de l’enfant en cas d’ex- Bien que parfois banalisée, la
posiion prénatale au cannabis consommaion de cannabis peut
(B = 0,53 ; IC 95 % : 0,29-0,77), mais être un signe d’appel vers d’autres
aussi en cas de consommaion facteurs comportant un risque pour
maternelle antéconcepionnelle le déroulement de la grossesse, le
(B = 0,27 ; IC 95 % : 0,02-0,52), et développement fœtal et ultérieu-
même en cas de consommaion rement de l’enfant (vulnérabilité
de cannabis par le père (B = 0,36 ; psychique maternelle, consomma-
IC 95 % : 0,22-0,49)(31). ion de tabac, d’alcool, de psycho-
Les données probantes sont à ce tropes ou d’autres substances
jour insuffisantes. Si, avec les réser- illicites, précarité sociale…).
ves émises sur les trois études
précédentes, les résultats retrou- Références sur demande auprès
vent de possibles associaions de la rédacion. Retrouvez toutes
Directeur de la publication : S. Elghozi – 1er trimestre 2023
N° ISSN 0983-8201 – © 2023 L.E.N. MÉDICAL – Tous droits réservés
vos émissions sur
Imprimerie de Compiegne - 2, avenue Berthelot - 60205 Compiegne cedex
Dépôt légal : 022023 – Ce numéro a été imprimé à 9 000 exemplaires. gynecologie-pratique.com

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par césarienne préserve-t-il

PIÈGES EN IMAGERIE MAMMAIRE

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 1 N° 352 • Février 2023

L’accouchement par césarienne

Suite de la page 1 •••

Césarienne vs accouchement par voie basse

(odds raio ajusté)

forter ce ressenti. partum. Mais cette baisse n’est 1,3

Concernant les séquelles méca- pas uniformément constatée.

Tableau 2. Items en relation avec la sexualité. césarienne élecive ou en urgence

par les rapports Oui, plutôt - élecive

Pas de rapports 1,3 1,3

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 2 N° 352 • Février 2023

Césarienne versus accouchement

(âge, IMC, parité, diabète,

Plaisir procuré par les

Sur l’ensemble de la population,

rapports sexuels ». À tous les

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 3 N° 352 • Février 2023

L’accouchement par césarienne accouchement par voie basse instrumentale

Accouchement par voie basse instrumentale

(odds raio ajusté)

L’analyse par sous-groupes ne ment sexuel est évalué selon trois

Figure 6. Douleurs après césarienne, selon le type de césarienne.

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 4 N° 352 • Février 2023

Coordination scientifique échographique :

Directeur de la publication : S. Elghozi

Direction des rédactions :

Conseillère des rédactions :

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 5 N° 352 • Février 2023

Le périnée est le plancher des organes pelviens. La vessie, le rectum, l’utérus et

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 6 N° 352 • Février 2023

sables de douleurs, d’inconti-

nence urinaire (IU) ou anale,

L’épisiotomie élargit le hiatus

ou orifice vulvaire, et facilite la

sortie du nouveau-né. Autrefois

quasi systématique, elle est

aujourd’hui plus restreinte et

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 7 N° 352 • Février 2023

Le périnée féminin de la contraction périnéale (oi-

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 8 N° 352 • Février 2023

maladies trophoblasiques Bas risque Monochimiothérapie

quelle place pour la chirurgie ? Haut risque

a. scaTTaRELLIa, m. PERRINa, c. HENNETIERa, a. aGOsTINIb, P. cROcHET a Très haut risque Polychimiothérapie

Figure 1. Prise en charge des tumeurs trophoblasiques gestaion-

Tableau 1. Score FIGO 2000.

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 9 N° 352 • Février 2023

maladies trophoblasiques 6 semaines après la normalisation

quelle place pour la chirurgie ?

PIèGEs EN ImaGERIE mammaIRE

À propos d’une masse palpable…

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 10 N° 352 • Février 2023

Une analyse rétrospective de

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE PRATIQUE 11 N° 352 • Février 2023

Les territoires pelviens de localisaion de l’endométriose

J.-m. LeVaiLLaNT a, b, Kh. ZOUiTeNc, e. HURTeLOUP a,b

Compariment Compariment Compariment

Répariion des 9 territoires du pelvis.