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Tuberculose du système nerveux central

E. Meppiel, T. de Broucker, V. Joly

Résumé : La tuberculose est une maladie endémique de répartition inégale dans le monde, dont
l’incidence est fortement corrélée aux conditions socio-économiques des pays et des individus. Les atteintes
neuroméningées sont rares, estimées à 1 % de l’ensemble des cas de tuberculose, mais parmi les plus
graves avec un surrisque de mortalité et de séquelles motrices ou cognitives. La méningite tuberculeuse
en est la forme la plus fréquente, évoluant le plus souvent vers un tableau d’encéphalite et pouvant se
compliquer de vascularite et d’hydrocéphalie. Les autres formes d’atteinte du système nerveux central,
d’ailleurs volontiers associées à la méningite tuberculeuse, sont les tuberculomes et abcès tuberculeux et
la radiculomyélopathie tuberculeuse ou méningite spinale. La précocité du diagnostic et la rapidité de
mise en œuvre du traitement est un facteur pronostique majeur de la méningite tuberculeuse. Ainsi, un
accès aux techniques d’imagerie les plus sensibles, comme l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
cérébrale, et aux techniques de microbiologie les plus rapides, comme l’amplification d’acide désoxyribo-
nucléique (ADN) par polymerase chain reaction (PCR) en temps réel dans le liquide cérébrospinal (LCS),
est parmi les outils les plus intéressants pour améliorer les délais de prise en charge. Néanmoins, la mise
en culture d’une quantité suffisante de LCS et la réalisation de prélèvements systématiques ou orientés
sur des sites extraneurologiques sont d’une importance majeure pour la documentation microbiologique
des cas et la gestion du traitement, étant donné l’émergence et la diffusion actuelle de souches multiré-
sistantes. Enfin, la mise en évidence d’une aggravation paradoxale sous traitement antituberculeux, plus
ou moins symptomatique d’un point de vue clinique et témoin d’un syndrome de reconstitution immu-
nitaire, peut se révéler complexe dans sa prise en charge encore mal codifiée. Elle impose de s’assurer du
bon contrôle de l’infection, voire de réévaluer le diagnostic initial en l’absence de documentation, puis
d’adapter le traitement anti-inflammatoire selon la gravité clinique.
© 2023 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Méningite tuberculeuse ; Tuberculomes ; Radiculomyélite ; Méningoencéphalite ;

Tuberculose multirésistante

Plan ■ Diagnostic microbiologique 6

Principe de la démarche diagnostique 6
■ Épidémiologie 1 Analyse microbiologique du liquide cérébrospinal 7
Tests « interferon gamma release assays » 7
■ Physiopathologie 2
Dosage de l’adénosine désaminase 7
Tuberculose latente et tuberculose active, une interaction
Diagnostic microbiologique extraneurologique
hôte-pathogène 2
et anatomopathologie 7
Neuropathogenèse de « M. tuberculosis » 2
■ Prise en charge de la tuberculose neuroméningée 7
■ Aspects cliniques 3
Traitement antituberculeux 8
Méningite tuberculeuse 3
Corticothérapie et autres traitements anti-inflammatoires 8
Tuberculomes et abcès tuberculeux 3
Prise en charge symptomatique 9
Radiculomyélopathie tuberculeuse 3
Co-infection par le virus de l’immunodéficience humaine 9
Tuberculose disséminée ou miliaire tuberculeuse 4
Prévention 10
■ Aspects radiologiques 4 ■ Conclusion 10
Aspect radiologique de la méningite à l’étage encéphalique 4
Aspect radiologique de l’atteinte vasculaire cérébrale 4
Aspect radiologique des tuberculomes et abcès tuberculeux
intracrâniens 5
Aspect radiologique de l’hydrocéphalie 5  Épidémiologie
Aspect radiologique de la radiculomyélopathie tuberculeuse 6
■ Biologie : analyse sanguine et du liquide cérébrospinal 6 La tuberculose est la deuxième cause de décès due à un agent
infectieux dans le monde, derrière le coronavirus disease 2019

EMC - Neurologie 1
Volume 46 > n◦ 3 > juillet 2023
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(23)57732-0
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(COVID-19) et avant le syndrome de l’immunodéficience acquise par les lymphocytes T CD4 + Th1 sécrétant l’interféron ␥ (IFN-
(sida). Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 9,9 mil- ␥) [16] . La formation de granulomes résulte de l’accumulation de
lions de personnes ont contracté la tuberculose en 2020, à l’origine lymphocytes, majoritairement CD4+, et de fibroblastes autour de
de 1,5 million de décès [1] . La répartition géographique est très macrophages infectés et de nécrose caséeuse provenant vraisem-
inégale, avec des taux d’incidence allant de moins de dix cas pour blablement de la lyse cellulaire [17] .
100 000 habitants dans certains pays d’Europe et en Amérique du L’interaction complexe entre les facteurs immunitaires de
Nord, jusqu’à 500/100 000 habitants dans certains pays d’Afrique l’hôte, les facteurs de virulence de M. tuberculosis, et les facteurs
centrale ou du Sud, ou en Asie du Sud-Est [1, 2] . Ainsi, la majo- environnementaux va déterminer le contrôle de l’infection et
rité des cas sont recensés en Asie du Sud-Est (44 %) et en Afrique le développement ou non d’une maladie clinique [18] . Le déve-
(25 %), l’Inde et l’Indonésie étant les pays à la plus forte charge loppement d’une tuberculose maladie peut survenir d’emblée,
de morbidité. Les pays européens totalisent, quant à eux, environ définissant la tuberculose progressive primaire, ou après une phase
2,5 % des cas mondiaux [2] . En France, les disparités régionales de latence pouvant durer plusieurs années. L’absence de tout
et sociales sont importantes avec un taux d’incidence plus élevé symptôme définit la tuberculose latente, comprenant, d’une part,
dans les territoires de Mayotte, de Guyane et en Île-de-France, et des individus ayant complètement contrôlé l’infection et, d’autre
parmi les catégories sociales les plus pauvres ainsi que parmi les part, des individus pour lesquels la réplication bactérienne reste
personnes nées hors de France [3] . active mais sans symptôme, avec un risque de réactivation chez le
Les formes extrapulmonaires représentent 15 à 20 % des cas de sujet immunocompétent estimé à 5-10 % [16] . Si la forme pulmo-
tuberculose. La tuberculose neuroméningée représente 3 à 6 % de naire de la tuberculose maladie est la plus fréquente (environ 75 %
ces formes extrapulmonaires, soit environ 1 % de l’ensemble des des cas), une dissémination par voie lymphatique et hématogène
cas de tuberculose [4] , et touche particulièrement les enfants en bas peut conduire à l’infection de multiples autres organes, au premier
âge et les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience rang desquels des atteintes ganglionnaires, pleurales, ostéoarti-
humaine (VIH) [5–7] . culaires, mais également des génito-urinaires, neuroméningées,
Parmi les atteintes du système nerveux central (SNC) de la tuber- péritonéales, péricardiques, digestives, laryngées, et des atteintes
culose, on distingue classiquement trois grandes entités, pouvant disséminées, ou miliaire tuberculeuse [5, 7, 19] . Différents facteurs de
s’associer chez un même patient. Ce sont, par ordre de fréquence, risque cliniques de progression d’une tuberculose latente vers une
la méningite tuberculeuse, les tuberculomes et abcès cérébraux et, infection active ont été identifiés : contagiosité du cas index ; âge
enfin, la méningite spinale ou radiculomyélopathie tuberculeuse. inférieur à 5 ans ; déficit de l’immunité cellulaire, essentiellement
Ces atteintes neurologiques sont associées à un surrisque de infection VIH, mais également anti-tumor necrosis factor α (TNF-
mortalité en comparaison avec des atteintes exclusivement pul- ␣), corticoïdes et greffe d’organe ; insuffisance rénale terminale ;
monaires [4] , en particulier chez les patients co-infectés par le diabète ; sous-nutrition ; abus d’alcool ; usage de stupéfiants ; pré-
VIH [8] ou dans le cas de tuberculoses résistantes à la rifampicine carité socio-économique ; natifs de pays de forte endémie [16, 18] .
ou multirésistantes [9] . Toutes populations confondues, le taux de
mortalité est de l’ordre de 15-20 % pour les méningites tubercu-
leuses et le risque de séquelles neurologiques au long cours de Neuropathogenèse de « M. tuberculosis »
15 à 30 % selon les études [5, 10–12] . Les autres facteurs de risque
de mauvais pronostic sont la sévérité de l’atteinte neurologique L’hypothèse actuellement communément admise pour expli-
à l’initiation du traitement (Medical Research Council [MRC] quer l’invasion du SNC par M. tuberculosis repose sur les travaux
grades 2 et 3) [9] , les autres causes d’immunodépression telles que de Rich et McCordock réalisés dans les années 1930, et confirmés
le diabète et certaines complications de la méningite tuberculeuse, depuis par d’autres études de cas post-mortem [20] . La méningite
comme l’hydrocéphalie et la vascularite [11] . résulterait de la libération de bacilles tuberculeux dans l’espace
La tuberculose est, par ordre de fréquence, la 3e cause sous-arachnoïdien à partir de foyers de nécrose caséeuse (ou foyers
d’encéphalite infectieuse en France et en Angleterre, et la plus de Rich) localisés dans les méninges, le parenchyme cérébral ou
sombre en termes de pronostic vital [13, 14] . la moelle épinière. Les mécanismes exacts sous-tendant la for-
mation des foyers de Rich, ainsi que leur évolution naturelle,
sont imparfaitement connus. Ils s’établiraient à l’occasion d’une
 Physiopathologie dissémination hématogène de M. tuberculosis, puis évolueraient
pendant quelques semaines avant l’apparition des signes cliniques
La tuberculose est une maladie résultant de l’infection par de tuberculose neuroméningée [20] . La réponse inflammatoire de
des mycobactéries du groupe Mycobacterium tuberculosis complex, l’hôte suite à l’invasion du SNC par les bacilles tuberculeux est
comprenant principalement M. tuberculosis, ou bacille de Koch suspecte d’être en grande partie responsable des dommages tis-
(BK). Les autres espèces de ce complexe sont rarement rencon- sulaires [21] . Des données in vitro montrent que M. tuberculosis
trées (< 5 % des cas : Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, a la capacité d’infecter sélectivement des cellules microgliales
Mycobacterium microti, Mycobacterium mungi, Mycobacterium caprae, humaines, produisant en réponse des quantités importantes de
Mycobacterium orygis, Mycobacterium canettii et Mycobacterium pin- plusieurs cytokines et chémokines in vitro, notamment le TNF-
nipedii). ␣, l’interleukine 6 et 1␤ (IL-6, IL-1␤), les chémokines ligands
M. tuberculosis est un bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR), 2 et 5 (CCL2, CCL5) et le C-X-C motif chémokine ligand 10
immobile, sans capsule et sans spore, aérobie strict. Son temps (CXCL10) [22, 23] . Bien que le TNF-␣ joue un rôle déterminant dans
de doublement est lent (15 à 20 heures) et nécessite plusieurs le contrôle de l’infection pulmonaire, sa production locale dans
semaines de culture sur un milieu enrichi type Loewenstein- le SNC a été impliquée dans la promotion de la progression de
Jensen. la méningite tuberculeuse dans un modèle murin [24] . Plusieurs
études menées au cours des dix dernières années indiquent par
ailleurs que le polymorphisme dans certains gènes de réponse
Tuberculose latente et tuberculose active, de l’hôte (tels que toll-like receptor 9 [TLR-9], single immunoglo-
une interaction hôte-pathogène bulin IL-1R-related molecule [SIGIRR], SPN, TIRAP, TLR2 et MRC1)
peut influencer la réponse immunitaire et, ainsi, prédisposer un
La transmission de M. tuberculosis est interhumaine habituel- individu à la tuberculose neuroméningée [21] . D’autres médiateurs
lement directe par voie aérienne au contact d’un patient atteint ont été suggérés pour expliquer les dommages tissulaires, tels que
de tuberculose pulmonaire. Après inhalation, les bacilles tubercu- les métalloprotéinases matricielles ou le facteur de croissance de
leux atteignent les alvéoles pulmonaires et sont phagocytés par l’endothélium vasculaire (VEGF) [21] .
les macrophages. À ce stade, chez certaines personnes, les bacilles Sur le plan neuropathologique, la méningite tuberculeuse est à
peuvent être éliminés par l’immunité innée [15] . Pour les autres, l’origine d’un exsudat gélatineux et dense, contenant des érythro-
la réplication de M. tuberculosis dans les macrophages alvéolaires cytes, des polynucléaires neutrophiles et des macrophages [25] . Cet
puis dans les ganglions lymphatiques régionaux va activer la exsudat prédomine dans la citerne interpédonculaire et la citerne
réponse immune adaptative. Cette dernière est largement médiée suprasellaire, englobant les artères et les nerfs crâniens, pouvant

2 EMC - Neurologie
 Tuberculose du système nerveux central  17-054-A-10

se compliquer de vascularite intracrânienne et d’hydrocéphalie infectieuses à évoquer devant un tableau de méningite chronique,
aiguë [25] . Le contact direct de l’exsudat avec la surface du cer- définie par une évolution des symptômes pendant 4 semaines ou
veau peut générer des dommages sur le parenchyme cérébral plus [34, 35] .
sous-jacent [25] .
L’atteinte vasculaire cérébrale est sous-tendue par différents
mécanismes [26] : un infiltrat inflammatoire, touchant préférentiel- Tuberculomes et abcès tuberculeux
lement la tunique externe (adventice) des artères baignant dans
Les tuberculomes sont des lésions nodulaires se développant
l’exsudat ; une prolifération intimale, le plus souvent secondaire
dans le tissu cérébral ou médullaire, traduisant une réaction gra-
à l’inflammation de la paroi artérielle et à l’origine de sténoses
nulomateuse typique avec nécrose caséeuse. Ils sont fréquemment
et d’occlusions ; enfin, un aspect de nécrose fibrinoïde, qui peut
rencontrés dans le contexte d’une méningite tuberculeuse, mais
être constaté en dehors de tout infiltrat inflammatoire, et toucher
peuvent exister en dehors de celle-ci. Dans ce dernier cas, le
des artères de tous calibres, y compris les petites artères cérébrales.
mode de révélation le plus fréquent est alors la survenue de crises
Enfin, il peut se surajouter des mécanismes thrombotiques, tou-
d’épilepsie, qui sont alors volontiers le seul signe neurologique [12] .
chant des artères ou des veines.
Selon leur localisation et leur taille, les tuberculomes peuvent
Les tuberculomes sont le résultat de la croissance des foyers de
également être responsables de signes neurologiques focaux, et/ou
Rich dans le parenchyme cérébral sous la forme de granulomes
de signes d’hypertension intracrânienne en cas d’œdème, d’effet
typiques, épithélioïdes et gigantocellulaires, pouvant prendre un
de masse ou d’hydrocéphalie obstructive. La fièvre est moins fré-
aspect polycyclique lors de la confluence de plusieurs lésions [25] .
quente que dans les cas de méningite tuberculeuse, mais des signes
Au sein du granulome apparaît un foyer central de nécrose
généraux existent néanmoins dans les mêmes proportions, autour
caséeuse, contenant des bacilles tuberculeux au métabolisme le
de 30 % [12] . À noter que, chez les patients co-infectés par le VIH,
plus souvent ralenti. Plus rarement, les lésions expansives paren-
les tuberculomes sont significativement moins fréquents et moins
chymateuses prennent la forme d’abcès tuberculeux, caractérisés
nombreux [36, 37] .
par la présence de pus et de bacilles tuberculeux, sans granulome
Les abcès tuberculeux sont des lésions plus rarement ren-
ni nécrose caséeuse, et entourés d’une paroi épaisse composé d’un
contrées et semblables sur le plan anatomopathologique – et
tissu de granulation [27] .
souvent radiologique – à des abcès à pyogènes. Ils sont le plus
souvent à l’origine de signes neurologiques focaux et de signes
d’hypertension intracrânienne [27, 38] .
 Aspects cliniques Néanmoins, la distinction entre un tuberculome caséeux et un
abcès tuberculeux n’est pas toujours évidente, et l’exploration
Méningite tuberculeuse va dépendre du contexte [39] . Le plus souvent, une ou plusieurs
La méningite tuberculeuse est la forme clinique la plus fré- lésions évocatrices sont mises en évidence dans un contexte de
quente de tuberculose neurologique. La précocité du diagnostic tuberculose probable ou confirmée, ne modifiant pas, en géné-
et la rapidité de mise en place du traitement est un facteur pro- ral, la prise en charge, exception faite des lésions menaçantes par
nostique majeur. leur taille ou leur localisation indiquant un geste neurochirurgical
Le début est insidieux avec l’apparition de symptômes non spé- à visée thérapeutique, qui peut s’accompagner de prélèvements
cifiques évoluant le plus souvent depuis une à deux semaines locaux à titre diagnostique. Plus rarement, le contexte peut être
avant le recours aux soins [8, 9, 12, 28–30] . Ces signes précoces asso- celui d’une lésion cérébrale tuberculeuse solitaire qui, en l’absence
cient le plus souvent une apathie, une anorexie, puis des céphalées de documentation ou d’argument fort pour une tuberculose systé-
et vomissements [31] . mique ou méningée, justifie la réalisation d’une biopsie cérébrale
afin de confirmer le diagnostic et d’éliminer les principaux diag-
À l’admission, les symptômes les plus fréquemment constatés
nostics différentiels infectieux et néoplasiques (tumeur gliale ou
sont la fièvre (50-70 %), les céphalées (60-80 %) et l’altération de
métastatique) [40] .
la conscience (50-70 %). Cependant, cette triade n’est complète
que pour un quart des patients [12] . La raideur de nuque est incons-
tante, notée pour 20 % des patients adultes dans les séries les plus Radiculomyélopathie tuberculeuse
récentes [12, 30] . Les signes systémiques de tuberculose tels qu’une
altération de l’état général ou des sueurs nocturnes ne sont pré- La présence de symptômes orientant vers une atteinte médul-
sents que dans un tiers des cas [12, 28, 32] . laire au cours de la tuberculose peut refléter différents mécanismes
Le MRC a défini trois grades de sévérité de la méningite tuber- d’atteinte : tuberculomes (et plus rarement abcès) médullaires
culeuse : MRC grade I si le score de Glasgow est de 15 et qu’il et radiculomyélopathie tuberculeuse. En dehors de ces atteintes
n’y a pas de signes neurologiques focaux ; MRC grade II si le neuroméningées, la moelle peut également être le siège d’une
score de Glasgow est entre 11 et 14 ; MRC grade III si le score compression secondaire à une tuberculose vertébrale.
de Glasgow est inférieur ou égal à 10. La série adulte la plus La radiculomyélopathie tuberculeuse désigne l’arachnoïdite
récente, reprenant 62 cas londoniens de patients adultes hos- spinale engainant les racines nerveuses de la queue de cheval et
pitalisés pour une méningite tuberculeuse entre 2001 et 2017, pouvant s’associer à une atteinte du cordon médullaire, via un
montrent que la moitié des patients admis à l’hôpital ont un stade mécanisme inflammatoire et/ou vasculaire. Elle s’exprime clini-
de sévérité MRC grades II ou III, avec, à l’admission, des signes neu- quement par un tableau de paraparésie aréflexique, un possible
rologiques évocateurs d’un stade avancé : confusion ou troubles signe de Babinski uni- ou bilatéral, des troubles vésicosphincté-
de la conscience pour 47 %, signes neurologiques focaux pour riens, des douleurs radiculaires et des paresthésies des membres
29 %, atteinte des nerfs crâniens pour 24 % et crises d’épilepsie inférieurs. Les atteintes chroniques occasionnent volontiers un
pour 18 % [12] . cloisonnement du liquide cérébrospinal (LCS) autour de la moelle,
La méningite tuberculeuse évolue ainsi rapidement vers un avec des mécanismes d’adhérence et d’obstruction de flux pou-
tableau d’encéphalite, volontiers associée à une atteinte des vant se compliquer d’une cavité syringomyélique.
nerfs crâniens (par ordre de fréquence, atteinte des nerfs VI, Néanmoins, ces atteintes neuroméningées à l’étage médullaire
III, IV et VII), et peut se compliquer d’infarctus cérébraux et peuvent être asymptomatiques et passer inaperçues en l’absence
d’hydrocéphalie [31] . Ainsi, les signes neurologiques focaux, les de bilan radiologique systématique. Une étude a ainsi montré
signes d’hypertension intracrânienne et les troubles de la consci- une proportion de 76 % d’atteinte médullaire (arachnoïdite et/ou
ence peuvent être expliqués par différents mécanismes, pouvant tuberculomes) en imagerie par résonance magnétique (IRM) chez
s’associer entre eux, et imposent la réalisation urgente d’une ima- des enfants avec méningite tuberculeuse, dont 92 % n’avaient
gerie cérébrale. aucun signe de la lignée médullaire [41] . Une autre étude rap-
Rarement, l’évolution peut se faire de manière plus lente et porte que les symptômes de la lignée médullaire apparaissent en
insidieuse, réalisant un tableau de méningite chronique pouvant médiane dans les 3 mois d’une méningite tuberculeuse traitée, en
persister plusieurs mois avant le diagnostic et la prise en charge [33] . faveur d’une aggravation paradoxale ou syndrome inflammatoire
L’infection par M. tuberculosis est une des premières causes de reconstitution immune (IRIS) [42] .

EMC - Neurologie 3
17-054-A-10  Tuberculose du système nerveux central

Figure 1. Aspect radiologique de la méningite

tuberculeuse.
A à C. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
cérébrale, coupes transversales, séquence T1 avec
injection de gadolinium : prise de contraste lepto-
méningée prédominant au niveau des citernes de
la base, bien visible au niveau de la citerne inter-
pédonculaire (A, B) et suprasellaire (A) (flèches),
s’étendant aux vallées sylviennes (B, C) (flèches).
À noter la présence de tuberculomes (B) (têtes de
flèches).
D, E. IRM cérébrale en séquence diffusion (D) et
angioscanner cérébral en coupe transversale cen-
trée sur le polygone de Willis (E) : infarctus récent
A B C en hypersignal diffusion au niveau du noyau
caudé droit et multiples infarctus ponctiformes
dans le territoire sylvien superficiel gauche, ainsi
qu’en frontal et en pariétal gauche (D) (flèches),
en lien avec un aspect de vascularite intracrâ-
nienne avec irrégularités et sténoses proximales
au niveau de la terminaison des carotides internes
et des artères sylviennes de manière bilatérale (E)
(flèches).

D E

Tuberculose disséminée ou miliaire aspect nodulaire fréquent mieux visible en IRM [45] . Avant injec-
tion, l’exsudat inflammatoire méningé peut être spontanément
tuberculeuse visible en hyperdensité au scanner [46] . Les régions touchées avec
La miliaire tuberculeuse est une entité définie par une dissémi- prédilection sont les citernes de la base, s’étendant souvent aux
nation hématogène de M. tuberculosis aboutissant à une atteinte espaces sous-arachnoïdiens de la vallée sylvienne, de la région
diffuse avec des petits nodules de la taille d’un millet touchant le périprotubérantielle et chiasmatique. La prise de contraste des
poumon, le foie et la rate et caractéristiques à l’examen macro- méninges de la base du crâne est mise en évidence sur l’imagerie
scopique des organes. Dans une étude rétrospective française de initiale chez 30 à 60 % des patients [12, 29, 32, 44] . C’est également
34 patients pris en charge pour une miliaire tuberculeuse, et pour l’anomalie la plus évocatrice de méningite tuberculeuse [46] .
lesquels une imagerie cérébrale avait été réalisée de manière sys- Plus rarement se rencontrent des aspects d’épaississement
tématique, une localisation cérébrale de tuberculose était mise en pachyméningé (dure-mère) se rehaussant après injection, et sié-
évidence dans 60 % des cas [36] . Il s’agissait principalement de geant volontiers au niveau du sinus caverneux et en périorbitaire,
tuberculomes cérébraux plus ou moins associés à une méningite ou au niveau de la convexité cérébrale [47–49] .
tuberculeuse, et associés à la présence de signes neurologiques
dans 90 % des cas. Dans certains cas, néanmoins, les tubercu- Aspect radiologique de l’atteinte vasculaire
lomes pouvaient être asymptomatiques ou paucisymptomatiques
(céphalées isolées). Enfin, dans les miliaires, le LCS peut être nor- cérébrale
mal malgré la présence de multiples lésions sur l’IRM. L’angiographie cérébrale par résonance magnétique (ARM) est
anormale pour la moitié des patients ayant une méningite tuber-
culeuse [50–52] . Le pattern le plus communément rapporté est celui
 Aspects radiologiques de sténoses, voire d’occlusions siégeant au niveau des artères de la
base (Fig. 1) : portion terminale de la carotide interne et portion
Les anomalies les plus fréquemment rencontrées au cours de proximale de l’artère cérébrale moyenne, mais également por-
la méningite tuberculeuse sont la prise de contraste méningée de tions proximales des artères cérébrales postérieures, des artères
la base du crâne, les tuberculomes, les abcès, les infarctus céré- cérébrales antérieures, ainsi que le tronc basilaire [50, 51] . Ce pat-
braux et l’hydrocéphalie [43] . Dans les séries les plus récentes, l’IRM tern d’atteinte radiologique est corrélé au stade de la maladie, à la
cérébrale paraît nettement plus sensible pour détecter ces anoma- présence d’un exsudat de la base et à la présence d’infarctus céré-
lies [10, 44] . Le pourcentage d’examens strictement normaux lors braux [50, 52] . Un pattern distinct du précédent, caractérisé par un
de l’évaluation initiale des patients est de l’ordre de 10-15 % en aspect irrégulier diffus des artères intracrâniennes, avec ou sans
IRM [10, 29] et 30 % en scanner [30] . Sous traitement, des lésions raréfaction des branches distales, a été, lui, associé à la durée de
peuvent apparaître ou s’aggraver sur le plan radiologique sans la maladie, à la présence d’une hydrocéphalie et à l’âge [52] . Une
que cela traduise un échec thérapeutique, en rapport avec une ARM normale à la phase initiale prédit fortement une évolution
aggravation paradoxale ou IRIS. sans infarctus cérébral [50] .
Les infarctus cérébraux sont retrouvés en moyenne chez
Aspect radiologique de la méningite à l’étage 25 à 50 % des patients admis pour une méningite tubercu-
leuse [12, 26, 53, 54] . Il s’agit majoritairement d’infarctus dans le
encéphalique territoire des perforantes des artères sylviennes (artères lenticu-
L’inflammation méningée se traduit par un rehaussement des lostriées latérales, tubercular [TB] zone), mais également dans le
leptoméninges (arachnoïde et pie-mère) après administration territoire des autres perforantes de la base (artères lenticulostriées
d’un produit de contraste (Fig. 1). Les méninges peuvent prendre médiales provenant de la cérébrale antérieure, artères thalamo-
un aspect épaissi, en lien avec l’exsudat inflammatoire, avec un perforantes de la cérébrale postérieure), aboutissant à des lésions

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 Tuberculose du système nerveux central  17-054-A-10

Figure 2. Aspect radiologique des tuberculomes

cérébraux.
A à C. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
cérébrale en coupes transversales centrées sur le
cortex temporal postérieur gauche, montrant un
tuberculome non caséeux de petite taille en iso-
signal T1 (A), hypersignal T2 (B), et siège d’un
rehaussement homogène en T1 gadolinium (C).
D à F. IRM cérébrale en coupes transversales
centrées sur le cortex insulaire gauche, mon-
trant un tuberculome caséeux de petite taille en
isosignal T1 entouré d’un hypersignal en liseré
périphérique (D), hypersignal T2 (E), et siège d’un
A B C rehaussement annulaire en T1 gadolinium (F).
G, H. IRM cérébrale en séquence T1 gadoli-
nium, montrant des tuberculomes caséeux de
plus grande taille, avec un rehaussement périphé-
rique irrégulier, lobulé (G) (flèche) ou multilobulé
avec un aspect en grappe (H) (flèche). Présence
d’un œdème périlésionnel visible en hyposignal
T1 sur les deux images.

D E F

G H

ischémiques des ganglions de la base, volontiers bilatérales [26, 54] . rehaussement périphérique d’aspect annulaire, ou – lorsque leur
La deuxième topographie en termes de fréquence regroupe des taille est supérieure à 1 cm – de manière plus irrégulière, voire
infarctus dans les régions corticales et sous-corticales le plus sou- lobulée, ou multilobulée en cas de lésions coalescentes, réalisant
vent dans le territoire des artères cérébrales moyennes, alors que un aspect en grappe. Le signal T2 est variable selon les lésions : elles
les infarctus de la circulation postérieure sont plus rares [54, 55] . sont en majorité hypo-intenses T2, d’autres ont au sein de l’hypo-
Il semble que les lésions hémorragiques constatées au cours des intensité un centre hyperintense qui serait le reflet de la nécrose
méningites tuberculeuses soient plutôt des lésions ischémiques et de l’hypercellularité et pouvant être visible en hypersignal dif-
avec transformation hémorragique [55, 56] . fusion avec restriction d’ADC [37, 61] . Un œdème périlésionnel est
retrouvé dans un tiers des tuberculomes. Les calcifications sont
rares.
Aspect radiologique des tuberculomes Les abcès tuberculeux sont rares, avec un aspect IRM semblable
et abcès tuberculeux intracrâniens à celui d’un abcès à pyogène, le diagnostic reposant sur des critères
anatomopathologiques [38] . Ils siègent volontiers dans le lobe fron-
Des tuberculomes cérébraux sont mis en évidence chez 15 à tal ou le cervelet, sont souvent des lésions isolées, avec un grand
40 % des patients admis pour méningite tuberculeuse [12, 29, 30, 32, 44] axe supérieur à 1 cm, voire à 3 cm, entouré d’œdème périlésionnel
et peuvent parfois apparaître ou augmenter de taille dans les avec un effet de masse et un risque d’hydrocéphalie aiguë en cas
premières semaines après la mise sous traitement antitubercu- de compression des voies d’écoulements du LCS [27, 38] .
leux [57, 58] (Fig. 1). La spectroscopie des tuberculomes et abcès tuberculeux céré-
Ils sont classiquement localisés à la jonction substance braux montre une élévation du pic de lipides et de choline, une
blanche/substance grise, mais peuvent également siéger en péri- baisse du N-acétyl-aspartate (NAA) et de la créatinine [40, 62] . La
ventriculaire, dans le cervelet, le tronc cérébral ou la moelle séquence de perfusion ne montre pas, en général, d’élévation du
épinière [37, 59] . Il a été décrit, bien plus rarement, des localisations relative cerebral blood volume (rCBV) dans la lésion [40, 63] .
durales pouvant mimer un méningiome [60] et exceptionnelle-
ment intraventriculaire [37] . Les lésions sont souvent multiples,
en moyenne quatre par patient [37, 59] . Aspect radiologique de l’hydrocéphalie
En majorité, les tuberculomes sont inférieurs à 1 cm et rarement
supérieurs à 3 cm, ils prennent différents aspects en IRM [37, 59] L’hydrocéphalie – de type communicante ou obstructive, selon
(Fig. 2). On distingue les tuberculomes non caséeux, de petite l’atteinte ou non du quatrième ventricule – est une complication
taille, en hyposignal T1 et hypersignal T2, avec un rehausse- bien décrite de la méningite tuberculeuse, et associée aux grades
ment homogène. Les tuberculomes caséeux sont, quant à eux, de sévérité MRC II et III [12, 31, 64] . Une hydrocéphalie obstructive
en hyposignal T1 (± liseré périphérique iso-intense T1) avec un peut également être le résultat d’un tuberculome cérébral sans

EMC - Neurologie 5
17-054-A-10  Tuberculose du système nerveux central

Figure 3. Aspect radiologique de la radicu-

lomyélopathie tuberculeuse. Imagerie par réso-
nance magnétique médullaire en coupe sagittale
médiane, en séquence T1 (A), T1 gadolinium (B)
et T2 short TI inversion recovery (STIR) (C) : aspect
d’arachnoïdite avec hypersignal relatif du liquide
cérébrospinal en séquence T1 sans injection,
aboutissant à un aspect de perte des contours
de la moelle épinière (A) (flèche) et prenant le
contraste de manière diffuse après injection, occu-
pant tout l’espace sous-arachnoïdien (B) (flèches).
Aspect de myélite en hypersignal T2 en regard de
T11-T12 et du cône médullaire (C) (flèches).

A B C

méningite associée [12] . Sur le plan radiologique, l’hydrocéphalie L’hyponatrémie est fréquente, avec une natrémie médiane de
est définie par l’élargissement des ventricules (index d’Evans 126 à 131 mmol/l selon les études [8, 9, 30, 44] .
supérieur à 0,3, correspondant à la largeur maximale des cornes Une co-infection VIH coexiste chez environ 20 % des patients
frontales rapportée au diamètre endocrânien maximal sur la dans les séries les plus récentes de patients adultes pris en charge
même coupe transversale) et peut s’associer à un effacement des en France ou en Angleterre [12, 44] .
sillons et à des signes de résorption transépendymaire [64] . Il a été La triade caractéristique de l’analyse du LCS dans la méningite
décrit, plus rarement, des prises de contraste épendymaires et un tuberculeuse est la suivante [8, 12, 28–30, 32, 44, 66] :
aspect de cloisonnement intraventriculaire [65] . • pléiocytose (définie par la présence de plus de cinq éléments
par mm3 ). Elle est à prédominance lymphocytaire, en médiane
de 60 à 200 éléments/mm3 . Elle est plus rarement – environ
Aspect radiologique 10 % des cas – à prédominance de polynucléaires neutrophiles,
de la radiculomyélopathie tuberculeuse en particulier à la phase initiale de la méningite tubercu-
leuse [12, 28, 30] . L’absence de pléiocytose n’exclut cependant pas
L’IRM est l’examen de choix pour l’exploration des atteintes le diagnostic, puisqu’elle a pu être mise en évidence dans 6 %
tuberculeuses spinales, permettant de détecter les différentes des cas de M. tuberculosis identifié [12] ;
atteintes décrites, plus ou moins associées : arachnoïdite spinale, • hyperprotéinorachie (définie par une protéinorachie supérieure
myélite, tuberculomes intramédullaires ou intraduraux, syringo- à 0,45 g/l). Elle est le plus souvent supérieure à 1 g/l, avec une
myélie, ainsi que les compressions médullaires sur les atteintes médiane de 1,5 à 2,4 g/l. Elle n’est normale que dans 4 % des
osseuses vertébrales et épidurites tuberculeuses [42] . cas [12, 30] . Elle peut atteindre des valeurs très élevées, supérieures
L’aspect de l’arachnoïdite tuberculeuse spinale est variable, à 40 g, en particulier dans les cas de myéloradiculopathie ;
souvent diffuse dorsolombaire, allant d’un aspect modéré de • hypoglycorachie (définie par une glycorachie < 2,2 mmol/l ou
leptoméningite à une oblitération quasi complète de l’espace ratio LCS/sang ≤ 0,5). La glycorachie médiane est de 1,5 à
sous-arachnoïdien au niveau de la queue de cheval [41] (Fig. 3). 2 mmol/l, le ratio LCS/sang médian de 0,25 à 0,3. Il s’agit de
Les séquences T1 peuvent mettre en évidence un hypersignal l’élément pouvant le plus fréquemment manquer puisque, dans
relatif du LCS en lien avec l’augmentation de la protéinora- environ 30 % des cas de méningite tuberculeuse, la glycora-
chie, aboutissant à un aspect de perte des contours de la moelle chie reste normale [12, 28, 30] . Sa correction est un bon signe de
épinière. L’injection de produit de contraste montre un épaissis- contrôle de l’infection sous traitement antituberculeux.
sement et une prise de contraste méningée, de manière linéaire Une élévation de la pression d’ouverture est fréquente dans les
ou nodulaire, pouvant occuper tout l’espace sous-arachnoïdien formes sévères de méningite tuberculeuse, en lien avec l’œdème
engainant les racines. En séquence T2, peuvent être visualisés cérébral et/ou une hydrocéphalie [67] .
l’épaississement des racines nerveuses, l’aspect de cloisonnement La ponction lombaire peut être difficile en cas d’arachnoïdite
et d’oblitération des espaces sous-arachnoïdiens et des anoma- spinale, en raison de l’exsudat méningé du canal vertébral, du
lies de signal médullaire signant une souffrance plus ou moins cloisonnement des espaces sous-arachnoïdiens, associé fréquem-
étendue, de mécanisme inflammatoire ou ischémique ou, plus à ment à un haut degré d’hyperprotéinorachie, et pouvant parfois
distance, l’existence d’une cavité syringomyélique. être à l’origine d’un échec complet de prélèvement du LCS [41] .

 Biologie : analyse sanguine  Diagnostic microbiologique

et du liquide cérébrospinal Principe de la démarche diagnostique
La numération formule sanguine (NFS) ne montre pas, en géné- Le diagnostic de tuberculose neuroméningée est certain lorsque
ral, d’hyperleucocytose sanguine [8, 12, 30] . La protéine C réactive M. tuberculosis a été identifié dans le LCS ou dans un prélèvement
(CRP), quant à elle, est le plus souvent modérément élevée [12] . biopsique cérébroméningé. Cependant, la nature paucibacillaire

6 EMC - Neurologie
 Tuberculose du système nerveux central  17-054-A-10

du LCS, la difficulté d’accès à certains tests microbiologiques et/ou mesurant la libération d’IFN-␥ par les lymphocytes T après sti-
la difficulté de réalisation d’une biopsie cérébroméningée rend le mulation par des antigènes de synthèse de M. tuberculosis, ou
diagnostic de certitude difficile ou tardif comparé à l’urgence de Quantiféron® pour celui commercialisé en France. Ils sont été ini-
mettre en route un traitement. Des localisations de tuberculose tialement développés pour le dépistage de la tuberculose latente.
extraneurologiques sont mises en évidence dans 35 à 75 % des cas La Haute Autorité de santé (HAS) rappelle en 2015 que la sensibi-
de méningite tuberculeuse, en très grande majorité pulmonaire lité du Quantiféron® est insuffisante pour exclure un diagnostic
mais également fréquemment ganglionnaire [8, 9, 12, 28, 30, 32, 66] . de tuberculose maladie (Se : 80 %), en particulier chez les sujets
Ainsi, si le scanner thoraco-abdomino-pelvien va être un exa- immunodéprimés, qu’elle ne permet pas de différencier infection
men incontournable, une radiographie pulmonaire initiale peut latente et active, mais peut être néanmoins utile dans certaines
aider à orienter le diagnostic de manière précoce. La découverte conditions, notamment comme aide diagnostique des formes
d’une localisation extraneurologique peut offrir l’opportunité extrapulmonaires de tuberculose [78] . Dans le cadre de la ménin-
de réaliser un prélèvement à visée microbiologique à moindre gite tuberculeuse, deux méta-analyses récentes confirment que
risque. l’apport diagnostique de l’IGRA est modéré, à la fois lorsqu’il est
Différentes études ont proposé des critères de méningite tuber- réalisé dans le sang périphérique (Se : 78-81 % ; Sp : 76 %) et
culeuse probable ou possible, en associant de manière variable – technique peu développée en pratique courante – dans le LCS
différents paramètres : présentation clinique, chimie et cytolo- (Se : 77-81 % ; Sp : 83-89 %) [79, 80] .
gie du LCS, atteinte neuroradiologique, arguments radiologiques
ou microbiologiques pour une tuberculose extraneurologique, et
absence de diagnostic alternatif. En 2010, Marais et al. proposent
Dosage de l’adénosine désaminase
une définition de cas uniforme pour un usage en recherche cli- Il n’y a pas de recommandation à l’heure actuelle pour le dosage
nique [68] . de l’adénosine désaminase (ADA) dans le LCS pour le diagnostic de
Il importe de préciser ici que le critère de la réponse à un traite- méningite tuberculeuse, dont le seuil considéré comme anormal
ment antituberculeux d’épreuve n’est pas idéal car de nombreux est hétérogène selon les études. Une méta-analyse suggère que,
facteurs confondants existent : les patients sont possiblement trai- pour des valeurs entre 1 et 4 UI/l, il existe une bonne Se (> 93 %)
tés en parallèle pour une méningite bactérienne ; l’amélioration mais une mauvaise Sp (< 80 %), pouvant néanmoins permettre de
peut être spontanée en cas d’étiologie virale, ou liée aux cor- servir de critère pour rendre peu probable le diagnostic de ménin-
ticoïdes associés en cas de sarcoïdose ou de lymphome. Enfin, gite tuberculeuse en cas de normalité du dosage de l’ADA. Au-delà
au moins 10 % des patients avec une méningite tuberculeuse de 8 UI/l, la Se est médiocre (< 59 %) mais la Sp s’améliore (> 96 %),
présentent une aggravation paradoxale après l’initiation du trai- ne permettant pas néanmoins de différencier la méningite tuber-
tement [69–71] . culeuse des autres causes de méningite bactérienne, constituant
alors plutôt une aide diagnostique une fois les autres causes de
Analyse microbiologique du liquide méningite bactérienne éliminées [81] .

cérébrospinal
Diagnostic microbiologique
L’examen direct du LCS avec la coloration de Ziehl-Neelsen
ne met en évidence des BAAR que dans moins de 20 % des
extraneurologique et anatomopathologie
cas [72] . La culture sur milieu enrichi de Lowenstein-Jensen est Dans les séries les plus récentes de méningite tuberculeuse,
généralement positive dans 60 à 70 % des cas, mais d’utilisation l’infection a été documentée dans 25 à 30 % des cas sur des
limitée en pratique clinique puisque le temps moyen de culture prélèvements respiratoires (crachats, lavage bronchoalvéolaire),
nécessaire est en moyenne de 4 à 5 semaines, contre 2 semaines urinaires, ou sur des ponctions-biopsies orientées sur des sites
en milieu mycobacterial growth indicator tube (MGIT) [73] . Il est suspects (ganglions, peau, foie, etc.) [12, 44] .
important d’ensemencer une quantité suffisante de LCS. La mise En l’absence de documentation microbiologique dans le LCS
en route rapide d’un traitement antituberculeux ne peut donc ou sur un prélèvement extraneurologique, la réalisation d’une
pas se reposer sur la positivité des cultures avec les méthodes biopsie cérébrale peut être discutée, en particulier chez les immu-
de culture actuellement utilisées. C’est ainsi que des techniques nodéprimés où les diagnostics différentiels d’infection du SNC
d’amplification d’acide désoxyribonucléique (ADN) par polyme- sont nombreux (infection fongique, toxoplasmose, nocardiose,
rase chain reaction (PCR) en temps réel ont été développées, dont etc.). Néanmoins, cela ne doit pas retarder la mise en route du
la plus évaluée et utilisée à l’heure actuelle dans les pays à revenus traitement en cas de forte suspicion clinique.
élevés est le kit commercial Xpert MTB/RF® . Dans une méta- L’aspect anatomopathologique évocateur de l’atteinte tubercu-
analyse récente, le test Xpert dans le LCS a une sensibilité (Se) leuse est celui de granulomes typiques, épithélioïdes gigantocel-
globale de 71 % et une spécificité (Sp) globale de 97 % comparé lulaires, avec un foyer central de nécrose caséeuse. Les principaux
à la culture [74] . Il est recommandé par l’OMS en première inten- diagnostics différentiels sont la sarcoïdose, caractérisée par une
tion chez les enfants ou les adultes ayant des signes de méningite réaction granulomateuse similaire mais sans nécrose caséeuse.
tuberculeuse [75] . Le principal avantage de cette technique est la La nécrose caséeuse, quant à elle, est très évocatrice mais non
rapidité des résultats – qui peuvent être rendus en 2 heures – pathognomonique de tuberculose, décrite également dans cer-
avec comme principaux inconvénients son coût et sa faible sensi- taines infections fongiques comme la coccidioïdomycose [82] ,
bilité. Il permet également la détection des mutations du gène l’histoplasmose [83] , et dans les gommes syphilitiques [84] .
rpoB associées à la résistance à la rifampicine. Au final, aucun
test microbiologique actuel ne permet d’éliminer le diagnostic
de tuberculose méningée. La métagénomique par séquençage
de nouvelle génération (mNGS) n’a pas encore de place défi-
 Prise en charge de la tuberculose
nie dans le diagnostic de la méningite tuberculeuse, posant les neuroméningée
mêmes problématiques de Se que les autres tests actuellement
disponibles [76, 77] . En l’absence de confirmation microbiologique La prise en charge de la tuberculose neuroméningée s’articule
initiale, il est important de débuter un traitement d’épreuve, qui autour de deux axes principaux que sont le traitement
est réévalué en fonction des données microbiologiques plus tar- antituberculeux et la corticothérapie. D’autres traitements anti-
dives (culture) et/ou de la mise en évidence éventuelle d’un autre inflammatoires peuvent parfois être proposés dans le contexte des
diagnostic. aggravations paradoxales ou IRIS.
À cela s’ajoute une prise en charge symptomatique au cas par
cas, où vont se discuter le traitement et la prévention des accidents
Tests « interferon gamma release assays » vasculaires cérébraux, la prise en charge des crises épileptiques, de
Dans ce contexte de diagnostic difficile, peut se poser la ques- l’hyponatrémie, de l’hydrocéphalie et, enfin, la gestion du traite-
tion de l’intérêt des tests interferon gamma release assays (IGRA) ment antirétroviral chez les patients infectés par le VIH.

EMC - Neurologie 7
17-054-A-10  Tuberculose du système nerveux central

Traitement antituberculeux le LCS comprennent les fluoroquinolones (lévofloxacine, moxi-

floxacine), l’éthionamine, la cyclosérine et le linézolide. Les
En l’absence d’études dédiées, le traitement antituberculeux de données sont encore peu nombreuses pour la bédaquiline (BDQ)
la méningite tuberculeuse est fondé sur celui de la tuberculose et le delamanide (DLM), molécules qui ont révolutionné le traite-
pulmonaire. ment des formes résistantes. Concernant la BDQ, un cas unique
rapporte que la molécule était indétectable dans le LCS d’un
patient avec méningite tuberculeuse, dont l’évolution clinique
Tuberculose multisensible n’est par ailleurs pas renseignée [90] ; une étude plus récente a mon-
En l’absence de résistance prouvée aux antituberculeux, l’OMS tré la présence de BDQ à des taux bas dans le LCS de sept patients
recommande en traitement d’attaque pendant 2 mois une quadri- traités pour une tuberculose pulmonaire, avec l’hypothèse d’un
thérapie composée d’isoniazide (INH) 5 mg/kg/j (dose maximale passage libre de la fraction plasmatique de BDQ non liée aux pro-
de 300 mg), de rifampicine (RIF) 10 mg/kg/j (dose maximale téines à travers la barrière hématoencéphalique [91] . De la même
de 600 mg), de pyrazinamide (PZA) 25 mg/kg/j et d’éthambutol manière, le DLM a été dosé à taux faibles dans le LCS de ron-
(EMB) 15 mg/kg/j. Une bithérapie par INH et RIF aux mêmes geurs avec méningite tuberculeuse expérimentale et chez trois
posologies est poursuivie pendant les 10 mois suivants [21, 85] . patients traités par polythérapie contenant du DLM dans le cadre
L’administration des antituberculeux se fait en une seule prise d’atteintes neuroméningées de tuberculoses XDR [92] . Comme
orale quotidienne, à jeun, en privilégiant des formes combinées pour la BDQ, les auteurs suggèrent qu’il y aurait une pénétration
pour favoriser l’observance, sous réserve que l’ajustement des dans le SNC de la fraction plasmatique libre de DLM, avec chez
doses thérapeutiques inhérent à ces formes combinées respecte l’animal des concentrations cérébrales de DLM cinq fois supé-
les posologies recommandées. Les principaux effets indésirables rieures aux taux plasmatiques malgré les faibles taux mesurés dans
sont : le LCS. Ces données restent expérimentales et l’efficacité du DLM
• les réactions allergiques ; et de la BDQ doit être démontrée dans des études cliniques chez
• les hépatites (INH, RIF, PZA), nécessitant une surveillance régu- l’être humain.
lière des transaminases ;
• les neuropathies périphériques par carence en vitamine B6
liées à l’INH, nécessitant une supplémentation en vitamine B6 Corticothérapie et autres traitements
(50 mg/j) pendant toute la durée du traitement par cette molé- anti-inflammatoires
cule ;
• une névrite optique rétrobulbaire liée à l’EMB, nécessitant une Corticothérapie adjuvante initiale
surveillance de la vision des couleurs. Une méta-analyse de 2016 a démontré l’efficacité des cor-
Les patients doivent être prévenus que la RIF colore toutes ticoïdes associés aux médicaments antituberculeux dans le
les sécrétions (urines, larmes etc.) en orange, et qu’il s’agit d’un traitement de méningite tuberculeuse, permettant de réduire
médicament inhibiteur enzymatique susceptible de diminuer significativement la mortalité mais sans effet démontré sur le han-
l’efficacité de traitements concomitants. Une interrogation sub- dicap neurologique [93] . Les études prises en compte ont utilisé
siste sur la posologie de la RIF qui pénètre très mal la barrière différents schémas de traitement, allant de la dexaméthasone à
hématoencéphalique. Néanmoins, aucune étude n’a démontré 0,4 mg/kg/j à la prednisone 1 mg/kg/j, avec une décroissance lente
que des posologies supérieures à celles recommandées actuelle- sur 8 semaines. Le mécanisme d’action expliquant l’effet de la cor-
ment soient associées à une meilleure évolution [85, 86] . ticothérapie sur la survie est imparfaitement connu, mais semble
corrélé à une moindre prévalence d’hydrocéphalie et d’accident
Tuberculose résistante ischémique constitué (AIC) parmi les sujets traités [94] .

Différents profils de résistances sont définis par l’OMS [87] . Les Aggravation paradoxale ou syndrome
souches résistantes à la RIF (rifampicin-resistant tuberculosis [RR-
TB]) sont le plus souvent groupées avec les souches résistantes
inflammatoire de reconstitution immune
à la fois à la RIF et à l’INH et désignées comme multirésis- L’IRIS est défini comme l’aggravation de paramètres cliniques,
tantes (multidrug-resistant tuberculosis [MDR-TB]). L’extension de biologiques ou radiologiques – ou l’apparition de nouveaux symp-
la résistance des souches MDR-TB aux antituberculeux majeurs tômes – de la tuberculose survenant dans les trois premiers mois
de seconde ligne (fluoroquinolones, aminosides) définit le groupe après mise sous traitement antituberculeux bien conduit (bonne
extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB). En France, le Centre observance, absence de toxicité, absence de résistance) et malgré
national de référence des mycobactéries et de la résistance des un bon contrôle de l’infection sur le plan microbiologique [95] .
mycobactéries aux antituberculeux (CNR-MyRMA) recense un L’IRIS a été surtout décrit chez les patients co-infectés par le VIH
nombre de cas annuel entre 50 et 100 chaque année [88] . La problé- avec des CD4 bas et en étroite relation temporelle avec l’initiation
matique principale est l’identification des cas de MDR/XDR-TB, du traitement antirétroviral [69] . S’il reste plus fréquent – de l’ordre
en particulier dans les cas de formes neuroméningées pour les- de 15 à 45 % des cas – et plus grave chez ces patients, il n’est absolu-
quelles l’identification de la souche est rendue difficile par la ment pas rare chez des patients non infectés par le VIH, survenant
sensibilité imparfaite et le délai de résultat des cultures de M. dans 4 à 10 % des cas, avec un délai médian de 2 à 3 mois [69–71] .
tuberculosis. Cela souligne la nécessité de réaliser des prélèvements Sur le plan général, il peut s’agir de l’apparition d’une fièvre,
microbiologiques systématiques extraneurologiques, et l’intérêt d’une augmentation en taille ou en nombre des atteintes gan-
du test PCR Xpert MTB/RF® dans le LCS qui permet de détecter glionnaires ou des séreuses. Sur le plan neurologique, il s’agit
les souches résistantes à la RIF. Il peut être complété par d’autres fréquemment d’une augmentation en taille ou en nombre
tests moléculaires disponibles pour les résistances aux autres molé- de tuberculomes du SNC, voire de l’apparition de nouvelles
cules. Les facteurs de risque principaux de résistance identifiés à lésions, ou d’une aggravation de l’arachnoïdite qui peut devenir
ce jour sont les patients qui ont déjà été traités avec un schéma menaçante, notamment au niveau médullaire ou optochiasma-
insuffisant d’antituberculeux ou avec une mauvaise observance tique [21] . Le principal diagnostic différentiel est celui d’une
thérapeutique, mais également les patients originaires de régions rechute ou d’une récidive de la tuberculose, notamment en cas
à plus forte endémie de MDR/XDR-TB comme les pays de l’est de de doute sur l’observance thérapeutique et/ou sur une potentielle
l’Europe [89] . souche résistante. Il peut alors être utile de refaire des prélève-
En cas de résistance documentée, le traitement de la ménin- ments de LCS pour s’assurer de l’absence de positivité de la culture
gite tuberculeuse est prolongé pendant 18 à 24 mois, et le choix et/ou de la PCR et de vérifier la correction de l’hypoglycorrachie.
des molécules doit faire l’objet d’une décision collégiale et spé- Chez le patient co-infecté par le VIH, il est important de ne pas
cialisée, en l’absence de recommandation spécifique à ce jour, méconnaître la coexistence d’une autre maladie opportuniste. Ce
et sur la base des traitements recommandés par l’OMS dans le risque d’IRIS chez les patients infectés par le VIH impose de diffé-
cadre de tuberculose pulmonaire MDR et XDR [21, 85] . Les antitu- rer l’initiation du traitement antirétroviral de quelques semaines
berculeux de seconde ligne ayant une bonne pénétration dans après le début du traitement antituberculeux, contrairement à ce

8 EMC - Neurologie
 Tuberculose du système nerveux central  17-054-A-10

qui est recommandé dans les tuberculoses sans atteinte neuromé- au cas par cas, en privilégiant des médicaments antiépileptiques
ningée. dont la mise en place à posologie efficace est rapide. Ils sont bien
Le traitement de l’IRIS est mal codifié, en l’absence de toute tolérés sur le plan de la vigilance et ont des galéniques orales et
étude contrôlée. En pratique, c’est la corticothérapie à forte dose intraveineuses disponibles, ils ne sont pas inducteurs enzyma-
qui est mise en place le plus souvent et en première intention. tiques : lévétiracétam ou lacosamide par exemple, compte tenu
Elle permettrait de réduire les symptômes et l’inflammation dans de la coprescription de rifampicine. Il faut par ailleurs s’assurer de
50 % des cas de méningite tuberculeuse avec aggravation para- l’absence d’hyponatrémie sévère potentiellement causale, dont la
doxale [21] . En cas d’IRIS menaçant et ne répondant pas ou peu à correction pourrait alors suffire à prévenir la récidive de crises.
la corticothérapie, des traitements anti-TNF peuvent être envisa-
gés après discussion collégiale impliquant des équipes spécialisées, Hyponatrémie
et sur la base de séries de cas rapportant une amélioration sous
Le mécanisme exact de l’hyponatrémie dans la méningite tuber-
traitement : il s’agit principalement du thalidomide [96] et de
culeuse reste incertain. Les deux principales hypothèses sont un
l’infliximab [97] . L’anakinra, un anti-IL-1, a également été utilisé
syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique
comme traitement d’épargne cortisonique chez des patients infec-
(SIADH) ou un cerebral salt wasting syndrome (CSW) ou syndrome
tés par le VIH avec IRIS tuberculeux, avec de bons résultats sur le
de perte de sel d’origine cérébrale, deux entités difficiles à distin-
contrôle de l’inflammation [98] .
guer sur le plan diagnostique et dont la prise en charge diffère :
restriction hydrique dans le SIADH, sérum salé isotonique dans le
Prise en charge symptomatique CSW. En cas de neuroréanimation intensive, l’administration de
sérum salé hypertonique sur voie centrale pourrait convenir aux
Vascularite et accidents ischémiques cérébraux deux conditions [21] .
Une étude contrôlée randomisée a montré une diminution
significative des accidents ischémiques cérébraux et de la mor-
Hydrocéphalie
talité chez des patients traités pour une méningite tuberculeuse L’hydrocéphalie obstructive est une indication urgente à une
ayant reçu de l’aspirine à dose antiagrégante, comparé à ceux dérivation par shunt ventriculopéritonéal. Le traitement optimal
n’en ayant pas reçu, et sans effet indésirable majeur [99] . Si la de l’hydrocéphalie non obstructive – ou communicante – est
mise en place d’un traitement antiagrégant est systématique en incertain : entre le traitement médical comprenant diurétiques
prévention secondaire d’un AIC, il peut donc se discuter de le (acétazolamide ou furosémide) et ponctions lombaires répétées,
débuter en prévention primaire dans la méningite tuberculeuse, et le traitement chirurgical par shunt ventriculopéritonéal, aucun
en particulier lorsqu’il existe un aspect de vascularite cérébrale sur critère de sélection n’a été proposé à ce jour [21, 85] . Une hydrocé-
l’imagerie. phalie dite « à pression normale » peut survenir plusieurs années
après guérison de la tuberculose neuroméningée.
Crises épileptiques
Il s’agit de crises symptomatiques aiguës, le plus souvent rela- Co-infection par le virus
tives à la présence d’un tuberculome mais pouvant également de l’immunodéficience humaine
survenir dans le contexte d’un AIC, de souffrance encéphalitique
focale, ou d’une hypertension intracrânienne [85] . Il n’y a pas La problématique de l’initiation des antirétroviraux au cours de
d’étude sur ce point précis et la meilleure prise en charge se décide la méningite tuberculeuse chez les patients infectés par le VIH et

“ Points essentiels
• Les trois types d’atteinte du SNC par M. tuberculosis sont la méningite tuberculeuse, les tuberculomes et abcès cérébraux, et la
radiculomyélopathie tuberculeuse ou méningite spinale. Ils peuvent s’associer chez un même patient.
• La méningite tuberculeuse est la forme la plus fréquente et la plus grave, évoluant le plus souvent vers un tableau d’encéphalite
et des complications de type vascularite et hydrocéphalie. La méningite est classiquement lymphocytaire hyperprotéinorachique et
hypoglycorachique. En imagerie, l’aspect d’arachnoïdite de la base du crâne est très évocateur bien qu’inconstant, l’IRM injectée
étant l’examen le plus sensible pour sa détection initiale.
• Les tuberculomes et les abcès cérébraux peuvent être associés ou non à la méningite tuberculeuse : le LCS peut ainsi être tout à
fait normal, y compris en cas de lésions multiples et dans un contexte de miliaire. Les symptômes sont plus volontiers des signes
neurologiques focaux, des crises épileptiques et des signes d’hypertension intracrânienne en cas de lésions de grande taille et/ou
compressives sur les structures d’écoulement du LCS.
• Les facteurs de risque de mauvais pronostic de la méningite tuberculeuse sont la sévérité de l’atteinte neurologique à l’initiation
du traitement, une immunodépression sous-jacente (co-infection VIH), une infection par une souche résistante de M. tuberculosis. La
précocité du diagnostic et la rapidité de mise en œuvre du traitement est ainsi le facteur pronostique majeur.
• La documentation microbiologique de la méningite tuberculeuse reste difficile, d’une part en raison de la sensibilité imparfaite des
tests actuels, d’autre part en raison du délai de rendu tardif des résultats de la culture du LCS. La PCR tuberculose dans le LCS est ainsi
indiquée au sein des examens de première ligne, parallèlement à la culture, et la recherche d’une atteinte extraneurologique doit
être systématique. En l’absence de confirmation microbiologique initiale, il est important de débuter un traitement d’épreuve, qui
est réévalué en fonction des données microbiologiques plus tardives et/ou de la mise en évidence éventuelle d’un autre diagnostic.
• La prise en charge repose sur une quadrithérapie antituberculeuse associée à une corticothérapie initiale pendant 2 mois. Elle est
suivie d’une bithérapie pour une durée totale de 12 mois, en cas d’évolution favorable d’une tuberculose multisensible.
• L’aggravation sous traitement n’est pas synonyme d’une infection non contrôlée, signant le plus souvent un IRIS : aggravation de
l’arachnoïdite cérébrale, apparition ou augmentation en taille des tuberculomes, apparition ou aggravation d’une radiculomyélopa-
thie. Il est néanmoins systématique de réévaluer le diagnostic initial et le bon contrôle de l’infection (normalisation de la glycorachie,
contrôle de la culture), avant de discuter une majoration du traitement anti-inflammatoire (corticoïdes, voire anti-TNF) à moduler
selon la gravité clinique. Chez les patients infectés par le VIH naïfs de traitement, ce risque d’IRIS impose de décaler l’introduction
du traitement antirétroviral d’au moins 2 semaines, voire 4 semaines en fonction du taux de lymphocytes CD4.

EMC - Neurologie 9
17-054-A-10  Tuberculose du système nerveux central

naïfs de traitement est celle de l’augmentation du risque d’IRIS [10] Christensen ASH, Roed C, Omland LH, Andersen PH, Obel N, Ander-
cérébral, en cas d’introduction précoce (à 2 semaines) des anti- sen ÅB. Long-term mortality in patients with tuberculous meningitis:
rétroviraux [71] , un IRIS peut, dans ce cas, concerner 50 % des A Danish nationwide cohort study. PLoS One 2011;6:e27900.
patients. Une introduction décalée de 2 mois [100] est actuellement [11] Erdem H, Ozturk-Engin D, Tireli H, Kilicoglu G, Defres S, Gulsun
la pratique couramment appliquée dans nos centres. Le choix des S, et al. Hamsi scoring in the prediction of unfavorable outcomes
molécules antirétrovirales et leur posologie doit tenir compte des from tuberculous meningitis: results of Haydarpasa-II study. J Neurol
interactions médicamenteuses avec la rifampicine. 2015;262:890–8.
[12] Logan C, Mullender C, Mirfenderesky M, Feasey N, Cosgrove C, Riley
P, et al. Presentations and outcomes of central nervous system TB
in a UK cohort: The high burden of neurological morbidity. J Infect
Prévention 2021;82:90–7.
La vaccination par le bacille Calmette et Guérin (BCG) a montré [13] Mailles A, Stahl JP, Steering Committee and Investigators Group.
son efficacité pour réduire de 60 à 80 % les formes sévères de Infectious encephalitis in France in 2007: a national prospective study.
Clin Infect Dis 2009;49:1838–47.
la tuberculose chez l’enfant de moins de 4 ans, en particulier la
[14] Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, Clewley JP, Walsh AL, Morgan
méningite tuberculeuse. Elle permet également de protéger contre
D, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presen-
l’infection par M. tuberculosis et la tuberculose maladie de manière tations in England: a multicentre, population-based prospective study.
globale [101] . La prévention de la tuberculose, quelle que soit sa Lancet Infect Dis 2010;10:835–44.
forme, est sous-tendue par l’identification précoce des cas et leur [15] Modlin RL, Bloom BR. TB or not TB: That is no longer the question.
isolement. En France, la tuberculose est une maladie à déclaration Sci Transl Med 2013;5, 213sr6.
obligatoire. [16] O’Garra A, Redford PS, McNab FW, Bloom CI, Wilkinson RJ, Berry
MPR. The immune response in tuberculosis. Annu Rev Immunol
2013;31:475–527.
 Conclusion [17] Tsai MC, Chakravarty S, Zhu G, Xu J, Tanaka K, Koch C, et al. Cha-
racterization of the tuberculous granuloma in murine and human lungs:
cellular composition and relative tissue oxygen tension. Cell Microbiol
La prise en charge de la tuberculose et de ses atteintes neuro- 2006;8:218–32.
méningées représente un enjeu mondial de santé publique. Le [18] Getahun H, Matteelli A, Chaisson RE, Raviglione M. Latent
diagnostic reste souvent difficile malgré l’avancée des techniques Mycobacterium tuberculosis infection. N Engl J Med 2015;372:
de microbiologie et d’imagerie cérébrale, dont l’accès est inégal 2127–35.
selon les différentes régions du monde. De nombreux question- [19] Peto HM, Pratt RH, Harrington TA, LoBue PA, Armstrong LR.
nements subsistent sur la prise en charge optimale de la méningite Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States,
tuberculeuse, comme l’intérêt d’une augmentation de posologie 1993–2006. Clin Infect Dis 2009;49:1350–7.
de la rifampicine dans les formes sensibles, l’efficacité dans le SNC [20] Donald P, Schaaf H, Schoeman J. Tuberculous meningitis and miliary
de nouvelles molécules comme la bédaquiline et le delamanide tuberculosis: the Rich focus revisited. J Infect 2005;50:193–5.
pour les formes XDR, ou encore la prévention et le traitement [21] Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, van Crevel R, Mai NTH,
individualisés des IRIS. Dooley KE, et al. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol 2017;13:
581–98.
[22] Curto M, Reali C, Palmieri G, Scintu F, Schivo ML, Sogos V,
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens et al. Inhibition of cytokines expression in human microglia infected
d’intérêts en relation avec cet article. by virulent and non-virulent mycobacteria. Neurochem Int 2004;44:
381–92.
[23] Rock RB, Hu S, Gekker G, Sheng WS, May B, Kapur V, et al. Myco-
bacterium tuberculosis-induced cytokine and chemokine expression
 Références by human microglia and astrocytes: effects of dexamethasone. J Infect
Dis 2005;192:2054–8.
[1] Organisation mondiale de la santé. Rapport sur la tuberculose dans [24] Tsenova L, Bergtold A, Freedman VH, Young RA, Kaplan G. Tumor
le monde 2020 : résumé d’orientation. WHO ; 2020. https://apps. necrosis factor alpha is a determinant of pathogenesis and disease pro-
who.int/iris/handle/10665/337571. gression in mycobacterial infection in the central nervous system. Proc
[2] European Centre for Disease Prevention and Control. Tuberculosis Natl Acad Sci U S A 1999;96:5657–62.
surveillance and monitoring in Europe 2020–2018 data. 2020. https:// [25] Rock RB, Olin M, Baker CA, Molitor TW, Peterson PK. Central
www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/tuberculosis-surveillance- nervous system tuberculosis: pathogenesis and clinical aspects. Clin
and-monitoring-europe-2020-2018-data. Microbiol Rev 2008;21:243–61.
[3] Guthmann JP, Laporal S, Lévy-Bruhl D. La tuberculose maladie en [26] Lammie GA, Hewlett RH, Schoeman JF, Donald PR. Tuberculous
France en 2018. Faible incidence nationale, forte incidence dans cer- cerebrovascular disease: A review. J Infect 2009;59:156–66.
tains territoires et groupes de population. BEH 2019;10–11:193–203. [27] Shuangshoti SS, Shuangshoti S. Tuberculous brain abscess: A case
report with a review of the literature in English. Neuropathology
[4] Phypers M, Harris T, Power C. CNS tuberculosis: a longitudinal ana-
1999;19:328–35.
lysis of epidemiological and clinical features. Int J Tuberc Lung Dis
[28] Miftode EG, Dorneanu OS, Leca DA, Juganariu G, Teodor A, Hurmu-
2006;10:99–103.
zache M, et al. Tuberculous meningitis in children and adults: a 10-year
[5] Ducomble T, Tolksdorf K, Karagiannis I, Hauer B, Brodhun B, Haas retrospective comparative analysis. PLoS One 2015;10:e0133477.
W, et al. The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis: [29] Bang ND, Caws M, Truc TT, Duong TN, Dung NH, Ha DTM, et al.
an investigation of national surveillance data, Germany, 2002 to 2009. Clinical presentations, diagnosis, mortality and prognostic markers of
Eurosurveillance 2013;18:20436. tuberculous meningitis in Vietnamese children: a prospective descrip-
[6] Gomes T, Reis-Santos B, Bertolde A, Johnson JL, Riley LW, Maciel tive study. BMC Infect Dis 2016;16:573.
EL. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in Brazil: a hierar- [30] Marais S, Pepper DJ, Schutz C, Wilkinson RJ, Meintjes G. Presenta-
chical model. BMC Infect Dis 2014;14:9. tion and outcome of tuberculous meningitis in a high HIV prevalence
[7] Yang Z, Kong Y, Wilson F, Foxman B, Fowler AH, Marrs CF, et al. Iden- setting. PLoS One 2011;6:e20077.
tification of risk factors for extrapulmonary tuberculosis. Clin Infect [31] Thwaites GE, Toorn R, van, Schoeman J. Tuberculous meningitis: more
Dis 2004;38:199–205. questions, still too few answers. Lancet Neurol 2013;12:999–1010.
[8] Thwaites GE, Duc Bang N, Huy Dung N, Thi Quy H, Thi Tuong [32] Pehlivanoglu F, Kart Yasar K, Sengoz G. Tuberculous meningitis in
Oanh D, Thi Cam Thoa N, et al. The influence of HIV infection on adults: a review of 160 cases. Sci World J 2012;2012:169028.
clinical presentation, response to treatment, and outcome in adults with [33] Huang LK, Lin CM, Chen CJ, Hu CJ. Diagnosis of chronic lepto-
tuberculous meningitis. J Infect Dis 2005;192:2134–41. meningitis by using meningeal biopsy: a case report of tuberculous
[9] Heemskerk AD, Nguyen MTH, Dang HTM, Vinh Nguyen CV, Nguyen meningitis. Acta Neurol Taiwan 2017;26:5.
LH, Do TDA, et al. Clinical outcomes of patients with drug-resistant [34] Ginsberg L, Kidd D. Chronic and recurrent meningitis. Pract Neurol
tuberculous meningitis treated with an intensified antituberculosis regi- 2008;8:348–61.
men. Clin Infect Dis 2017;65:20–8. [35] Aksamit AJ. Chronic meningitis. N Engl J Med 2021;385:930–6.

10 EMC - Neurologie
 Tuberculose du système nerveux central  17-054-A-10

[36] Bleibtreu A, Grall N, Laissy JP, Rioux C, Strukov A, Lariven S, et al. [61] Gupta RK, Prakash M, Mishra AM, Husain M, Prasad KN, Husain N,
Contribution of brain imaging to the diagnosis of intracranial tuber- et al. Role of diffusion weighted imaging in differentiation of intracra-
culoma and other brain lesions in patients presenting with miliary nial tuberculoma and tuberculous abscess from cysticercus granulomas
tuberculosis. Med Mal Infect 2018;48:533–9. – a report of more than 100 lesions. Eur J Radiol 2005;55:384–92.
[37] Wasay M, Kheleani BA, Moolani MK, Zaheer J, Pui M, Hasan S, [62] Pretell EJ, Martinot C, Garcia HH, Alvarado M, Bustos JA, Martinot
et al. Brain CT and MRI findings in 100 consecutive patients with C, et al. Differential diagnosis between cerebral tuberculosis and neu-
intracranial tuberculoma. J Neuroimaging 2003;13:240–7. rocysticercosis by magnetic resonance spectroscopy. J Comput Assist
[38] Mohindra S, Savardekar A, Gupta R, Tripathi M, Rane S. Tubercu- Tomogr 2005;29:112–4.
lous brain abscesses in immunocompetent patients: A decade long [63] Chatterjee S, Saini J, Kesavadas C, Arvinda HR, Jolappara M, Gupta
experience with nine patients. Neurol India 2016;64:66. AK. Differentiation of tubercular infection and metastasis presenting
[39] Rajshekhar V. Surgery for brain tuberculosis: a review. Acta Neurochir as ring enhancing lesion by diffusion and perfusion magnetic resonance
2015;157:1665–78. imaging. J Neuroradiol 2010;37:167–71.
[40] Psimaras D, Bonnet C, Heinzmann A, Cárdenas G, Hernández José [64] Raut T, Garg RK, Jain A, Verma R, Singh MK, Malhotra HS, et al.
Luis S, Tungaria A, et al. Solitary tuberculous brain lesions: 24 new Hydrocephalus in tuberculous meningitis: Incidence, its predictive
cases and a review of the literature. Rev Neurol (Paris) 2014;170: factors and impact on the prognosis. J Infect 2013;66:330–7.
454–63. [65] Singh P, Paliwal VK, Neyaz Z, Srivastava AK, Verma R, Mohan S.
[41] Rohlwink UK, Kilborn T, Wieselthaler N, Banderker E, Zwane E, Clinical and magnetic resonance imaging characteristics of tubercular
Figaji AA. Imaging features of the brain, cerebral vessels and spine ventriculitis: An under-recognized complication of tubercular menin-
in pediatric tuberculous meningitis with associated hydrocephalus. gitis. J Neurol Sci 2014;342:137–40.
Pediatr Infect Dis J 2016;35:e301–10. [66] Chiang SS, Khan FA, Milstein MB, Tolman AW, Benedetti A, Starke
[42] Garg RK, Malhotra HS, Gupta R. Spinal cord involvement in tubercu- JR, et al. Treatment outcomes of childhood tuberculous meningitis:
lous meningitis. Spinal Cord 2015;53:649–57. a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2014;14:
[43] Garg RK, Malhotra HS, Jain A. Neuroimaging in tuberculous menin- 947–57.
gitis. Neurol India 2016;64:219. [67] Murthy JMK. Management of intracranial pressure in tuberculous
[44] Cantier M, Morisot A, Guérot E, Megarbane B, Razazi K, Contou meningitis. Neurocrit Care 2005;2:306–12.
D, et al. Functional outcomes in adults with tuberculous meningitis [68] Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, Török ME, Misra UK, Prasad
admitted to the ICU: a multicenter cohort study. Crit Care 2018;22:210. K, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in
[45] Janse van Rensburg P, Andronikou S, van Toorn R, Pienaar M. clinical research. Lancet Infect Dis 2010;10:803–12.
Magnetic resonance imaging of miliary tuberculosis of the central ner- [69] Breen R, Smith C, Bettinson H, Dart S, Bannister B, Johnson M, et al.
vous system in children with tuberculous meningitis. Pediatr Radiol Paradoxical reactions during tuberculosis treatment in patients with
2008;38:1306–13. and without HIV co-infection. Thorax 2004;59:704–7.
[46] Botha H, Ackerman C, Candy S, Carr JA, Griffith-Richards S, Bateman [70] Brown CS, Smith CJ, Breen RAM, Ormerod LP, Mittal R, Fisk
KJ. Reliability and diagnostic performance of CT imaging criteria in M, et al. Determinants of treatment-related paradoxical reactions
the diagnosis of tuberculous meningitis. PLoS One 2012;7:e38982. during anti-tuberculosis therapy: a case control study. BMC Infect Dis
[47] Callebaut J, Dormont D, Dubois B, Chiras J, Bories J. Contrast- 2016;16:479.
[71] Marais S, Meintjes G, Pepper DJ, Dodd LE, Schutz C, Ismail Z,
enhanced MR imaging of tuberculous pachymeningitis cranialis
et al. Frequency, severity, and prediction of tuberculous meningi-
hypertrophica: case report. AJNR Am J Neuroradiol 1990;11:821–2.
tis immune reconstitution inflammatory syndrome. Clin Infect Dis
[48] De Stefano P, Lascano AM, Schibler M, Fitsiori A, Janssens JP, Lalive
2013;56:450–60.
PH, et al. Pachymeningitis with optic neuropathy associated with extra-
[72] Chen P, Shi M, Feng GD, Liu JY, Wang BJ, Shi XD, et al. A highly
pulmonary tuberculosis and secondary antiphospholipid syndrome.
efficient Ziehl-Neelsen stain: identifying de novo intracellular myco-
Mult Scler Relat Disord 2019;29:83–5.
bacterium tuberculosis and improving detection of extracellular M.
[49] Goyal M, Sharma A, Mishra NK, Gaikwad SB, Sharma MC. Ima-
tuberculosis in cerebrospinal fluid. J Clin Microbiol 2012;50:1166–70.
ging appearance of pachymeningeal tuberculosis. Am J Roentgenology
[73] Bahr NC, Boulware DR. Methods of rapid diagnosis for the etiology
1997;169:1421–4.
of meningitis in adults. Biomark Med 2014;8:1085–103.
[50] Kalita J, Prasad S, Maurya PK, Kumar S, Misra UK. MR angiography [74] Kohli M, Schiller I, Dendukuri N, Yao M, Dheda K, Denkinger CM,
in tuberculous meningitis. Acta Radiol 2012;53:324–9. et al. Xpert MTB/RIF Ultra and Xpert MTB/RIF assays for extra-
[51] Gupta RK, Gupta S, Singh D, Sharma B, Kohli A, Gujral RB. MR pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults. Cochrane
imaging and angiography in tuberculous meningitis. Neuroradiology Database Syst Rev 2021;1:CD012768.
1994;36:87–92. [75] World Health Organization. Use of Xpert MTB/RIF and Xpert
[52] Lu TT, Lin XQ, Zhang L, Cai W, Dai YQ, Lu ZZ, et al. Magne- MTB/RIF Ultra on GeneXpert 10-colour instruments: WHO policy
tic resonance angiography manifestations and prognostic significance statement. Geneva: World Health Organization; 2021. https://apps.
in HIV-negative tuberculosis meningitis. Int J Tuberc Lung Dis who.int/iris/handle/10665/350154.
2015;19:1448–54. [76] Wilson MR, Sample HA, Zorn KC, Arevalo S, Yu G, Neuhaus J,
[53] Wasay M, Farooq S, Khowaja ZA, Bawa ZA, Ali SM, Awan S, et al. et al. Clinical metagenomic sequencing for diagnosis of meningitis
Cerebral infarction and tuberculoma in central nervous system tuber- and encephalitis. N Engl J Med 2019;380:2327–40.
culosis: frequency and prognostic implications. J Neurol Neurosurg [77] Yu G, Zhao W, Shen Y, Zhu P, Zheng H. Metagenomic next generation
Psychiatry 2014;85:1260–4. sequencing for the diagnosis of tuberculosis meningitis: A systematic
[54] Tai MS, Viswanathan S, Rahmat K, Nor HM, Kadir KAA, Goh KJ, review and meta-analysis. PLoS One 2020;15:e0243161.
et al. Cerebral infarction pattern in tuberculous meningitis. Sci Rep [78] Haute Autorité de santé. Tests in vitro de dépistage de l’infection
2016;6:38802. tuberculeuse latente par détection de production d’interféron gamma.
[55] Kalita J, Misra UK, Nair PP. Predictors of stroke and its significance 2015. https://www.has-sante.fr/jcms/c 2021762/fr/tests-in-vitro-de-
in the outcome of tuberculous meningitis. J Stroke Cerebrovasc Dis depistage-de-l-infection-tuberculeuse-latente-par-detection-de-
2009;18:251–8. production-d-interferon-gamma.
[56] Goldzieher JW, Lisa JR. Gross cerebral hemorrhage and vascular [79] Yu J, Wang ZJ, Chen LH, Li HH. Diagnostic accuracy of interferon-
lesions in acute tuberculous meningitis and meningo-encephalitis. Am gamma release assays for tuberculous meningitis: a meta-analysis. Int
J Pathol 1947;23:133–45. J Tuberc Lung Dis 2016;20:494–9.
[57] Afghani B, Lieberman JM. Paradoxical enlargement or development [80] Lan Y, Chen W, Yan Q, Liu W. Interferon-␥ release assays for tuber-
of intracranial tuberculomas during therapy: case report and review. culous meningitis diagnosis: a meta-analysis. Arch Med Sci 2020;17:
Clin Infect Dis 1994;19:1092–9. 1241–50.
[58] Unal A, Sutlas PN. Clinical and radiological features of symptomatic [81] Tuon FF, Higashino HR, Lopes MIBF, Litvoc MN, Atomiya AN,
central nervous system tuberculomas. Eur J Neurol 2005;12:797–804. Antonangelo L, et al. Adenosine deaminase and tuberculous menin-
[59] Gupta RK, Jena A, Singh AK, Sharma A, Puri V, Gupta M. Role gitis – a systematic review with meta-analysis. Scand J Infect Dis
of magnetic resonance (MR) in the diagnosis and management of 2010;42:198–207.
intracranial tuberculomas. Clin Radiol 1990;41:120–7. [82] Bharucha NE, Ramamoorthy K, Sorabjee J, Kuruvilla T. All that
[60] Khanna PC, Godinho S, Patkar DP, Pungavkar SA, Lawande MA. caseates is not tuberculosis. Lancet 1996;348:1313.
MR spectroscopy-aided differentiation: “giant” extra-axial tubercu- [83] Gerber HJ, Schoonmaker FW, Vazquez MD. Chronic meningitis
loma masquerading as meningioma. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27: associated with histoplasma endocarditis. N Engl J Med 1966;275:
1438–40. 74–6.

EMC - Neurologie 11
17-054-A-10  Tuberculose du système nerveux central

[84] Gérardin P, Couderc T, Bintner M, Tournebize P, Renouil M, Lémant [93] Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tubercu-
J, et al. Chikungunya virus-associated encephalitis: A cohort study on lous meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016:CD002244.
La Réunion Island, 2005–2009. Neurology 2016;86:94–102. [94] Thwaites GE, Macmullen-Price J, Tran THC, Pham PM, Nguyen
[85] Huynh J, Donovan J, Phu NH, Nghia HDT, Thuong NTT, Thwaites TD, Simmons CP, et al. Serial MRI to determine the effect of dexa-
GE. Tuberculous meningitis: progress and remaining questions. Lancet methasone on the cerebral pathology of tuberculous meningitis: an
Neurol 2022;21:450–64. observational study. Lancet Neurol 2007;6:230–6.
[86] Heemskerk AD, Bang ND, Mai NTH, Chau TTH, Phu NH, Loc PP, [95] Meintjes G, Lawn SD, Scano F, Maartens G, French MA, Worodria
et al. Intensified antituberculosis therapy in adults with tuberculous W, et al. Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory
meningitis. N Engl J Med 2016;374:124–34. syndrome: case definitions for use in resource-limited settings. Lancet
[87] World Health Organization. WHO operational handbook on tubercu- Infect Dis 2008;8:516–23.
losis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. [96] Keddie S, Bharambe V, Jayakumar A, Shah A, Sanchez V, Adams
Geneva: World Health Organization; 2022. https://apps.who.int/iris/ A, et al. Clinical perspectives into the use of thalidomide for central
handle/10665/354548. nervous system tuberculosis. Eur J Neurol 2018;25:1345–51.
[88] Robert J. Surveillance de la tuberculose à bacilles multirésistants. [97] Marais BJ, Cheong E, Fernando S, Daniel S, Watts MR, Berglund LJ,
2022. https://cnrmyrma.fr/2022/03/09/surveillance-de-la-tuberculose- et al. Use of infliximab to treat paradoxical tuberculous meningitis
a-bacilles-multiresistants/. reactions. Open Forum Infect Dis 2021;8, ofaa604.
[89] Guthmann JP, Haas W. Tuberculosis in the European Union/European [98] Keeley AJ, Parkash V, Tunbridge A, Greig J, Collini P, McKane W,
Economic Area: much progress, still many challenges. Eurosur- et al. Anakinra in the treatment of protracted paradoxical inflammatory
veillance 2019;24:1900174. reactions in HIV-associated tuberculosis in the United Kingdom: a
[90] Akkerman OW, Odish OFF, Bolhuis MS, de Lange WCM, Kremer report of two cases. Int J STD AIDS 2020;31:808–12.
HPH, Luijckx GJR, et al. Pharmacokinetics of bedaquiline in cerebros- [99] Misra UK, Kalita J, Nair PP. Role of aspirin in tuberculous menin-
pinal fluid and serum in multidrug-resistant tuberculous meningitis. gitis: A randomized open label placebo controlled trial. J Neurol Sci
Clin Infect Dis 2016;62:523–4. 2010;293:12–7.
[91] Upton CM, Steele CI, Maartens G, Diacon AH, Wiesner L, Dooley [100] Török ME, Yen NTB, Chau TTH, Mai NTH, Phu NH, Mai PP, et al.
KE. Pharmacokinetics of bedaquiline in cerebrospinal fluid (CSF) in Timing of initiation of antiretroviral therapy in human immunodefi-
patients with pulmonary tuberculosis (TB). J Antimicrob Chemother ciency virus (HIV)-associated tuberculous meningitis. Clin Infect Dis
2022;77:1720–4. 2011;52:1374–83.
[92] Tucker EW, Pieterse L, Zimmerman MD, Udwadia ZF, Peloquin CA, [101] Roy A, Eisenhut M, Harris RJ, Rodrigues LC, Sridhar S, Habermann
Gler MT, et al. Delamanid central nervous system pharmacokinetics S, et al. Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tubercu-
in tuberculous meningitis in rabbits and humans. Antimicrob Agents losis infection in children: systematic review and meta-analysis. BMJ
Chemother 2019;63:e00913–919. 2014;349:g4643.

E. Meppiel (elodie.meppiel@ch-stdenis.fr).
T. de Broucker.
Service de neurologie, Hôpital Delafontaine, Centre hospitalier de Saint-Denis, 2 rue du Docteur-Delafontaine, 93200 Saint-Denis, France.
V. Joly.
Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Bichat, AP–HP, 46 rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Meppiel E, de Broucker T, Joly V. Tuberculose du système nerveux central. EMC - Neurologie
2023;46(3):1-12 [Article 17-054-A-10].

12 EMC - Neurologie