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Nous sommes là pour vous aider

Formulaire de demande
d’aide juridictionnelle
PARTIE RÉSERVÉE UNIQUEMENT À L’AVOCAT DÉSIGNÉ OU COMMIS D’OFFICE

Maître (nom et prénom) : Dans l’affaire n° :

Dont est saisie la juridiction :

Inscrit au barreau de : Fait à :

Adresse : Le :

Courriel : Signature :

COMMIS OU DÉSIGNÉ D’OFFICE PAR :

Le bâtonnier de l’ordre des avocats En matière pénale (Précisez)

Le président de la juridiction saisie En matière civile (Précisez)

Date de la commission d’office En matière de contentieux des étrangers (Précisez)

Le :

IMPORTANT - À LIRE AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE :

Nous vous demandons de lire attentivement la notice relative à la demande d’aide juridictionnelle (CERFA
N°52347#03) disponible sur www.justice.fr avant de remplir ce formulaire.

Cette notice comporte notamment la liste des pièces justificatives que vous devrez obligatoirement
joindre à votre demande.
Attention si votre dossier n’est pas complet cela entraînera un traitement plus long voire la
caducité* rejet de votre demande (rejet sans possibilité de recours).
VÉRIFIEZ SI VOUS AVEZ UNE PROTECTION JURIDIQUE QUI PEUT PRENDRE EN CHARGE UNE
PARTIE OU LA TOTALITÉ DES FRAIS LIÉS A VOTRE AFFAIRE
→ consulter la notice page 2

1 - VOTRE IDENTITÉ ET VOTRE SITUATION

Madame Monsieur

Votre nom de famille (nom de naissance) : Iskounene

Votre nom d’usage (exemple : nom d’époux / d’épouse) :

Vos prénoms : Lea

Date et lieu de naissance : 2 0 1 1 2 0 0 1 à Nogent sur marne

Votre nationalité : France

Pour en savoir plus, vous pouvez consulter les articles 37 et 39 du décret 2020-1717 du 28 décembre 2020 relatif à l’aide
juridictionnelle et l’arrêté du XXX relatif au modèle de demande de formulaire d’aide juridictionnelle et au modèle de notice de
présentation fixant à la liste des pièces à joindre à la demande.

Formulaire de demande d'aide juridictionnelle 1/ 6

 Vous pouvez réaliser une simulation pour savoir si vous êtes éligible à l'aide juridictionnelle :
https://www.aidejuridictionnelle.justice.fr/simulateur

Le vocabulaire utilisé vous semble parfois complexe ?

Vous pouvez consulter le lexique administratif et juridique en page 6 de la notice. Les termes qui comportent une
astérisque (*) sont définis dans ce lexique.

Vous pouvez, si vous souhaitez bénéficier d’informations ou de conseils juridiques :

contacter le numéro unique de l’accès au droit en composant le 3039. La communication est gratuite et vous permettra
d’être orienté vers le point-justice le plus proche de votre domicile.

Si vous êtes de nationalité étrangère ressortissant d’un État autre que de l’Union européenne, vous devez justifier de votre
résidence régulière et habituelle sur le territoire français, sauf si vous êtes dans l’une des situations ci-dessous.
Dans ce cas, veuillez cocher la case correspondante.

PROCÉDURES PÉNALES / PROCÉDURES CIVILES

Je bénéficie d’une ordonnance de protection en raison de
Je suis mineur
violences conjugales
Je suis condamné*
Je suis poursuivi* dans une procédure pénale
Je suis partie civile*
PROCÉDURES CONCERNANT LE DROIT AU SÉJOUR DES ÉTRANGERS

Je suis convoqué pour une Je fais l’objet d’une procédure de

Je fais l’objet d’une prolongation
procédure devant la commission prolongation du maintien en
du maintien en zone d’attente
du titre de séjour rétention administrative

Je fais un recours devant les

Je fais l’objet d’une obligation de
juridictions administratives contre Je suis convoqué(e) pour une
quitter le territoire français ou
une décision de transfert vers procédure devant la commission
d’une interdiction de retour sur le
l’État responsable de l’examen de d’expulsion
territoire français
ma demande d’asile

2 - VOTRE SITUATION FAMILIALE

Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve)

Combien de personnes composent votre foyer fiscal* ? 1

Veuillez les identifier ci-dessous :

Lien avec le demandeur

Nom et prénom Date de naissance jj/mm/aaaa (ex. époux, partenaire d’un PACS,
fils, nièce, etc.)

Si vous manquez de place pour répondre à certaines questions du formulaire, vous pouvez ajouter des
informations complémentaires sur papier libre et le joindre en annexe.

Formulaire de demande d'aide juridictionnelle 2/ 6

3 - VOS COORDONNÉES

Votre adresse : 8 place Louis Aragon

Complément d’adresse :

Code postal 9 4 4 5 0

Commune : Limeil brevannes

Pays : France

Numéro de téléphone : 0 6 4 5 8 4 0 2 9 9

Courriel : lea.iskounene.rh.picasso@gmail.com

N° d’allocataire de la Caisse d’allocations familiales (CAF) : 8 0 2 0 4 0 2

Quelle est votre situation professionnelle ?

CDI, fonctionnaire Retraite Études

CDD, stage, intérim Chômage Autre, précisez :

Artisan, commerçant, profession libérale Apprentissage Foyer

Si la demande est faite par ou au nom d’un majeur protégé ou au nom d’un enfant mineur

Madame Monsieur

Nom et prénom du représentant légal ou du curateur : Iskounene Léa

Statut du représentant légal ou du curateur:

Parent Tuteur Curateur Administrateur légal

Autre : précisez

Adresse du représentant légal ou du curateur : 8 place Louis Aragon

Code postal 9 4 4 5 0 Commune : Limeil brevannes

Pays : France

Numéro de téléphone : 0 6 4 5 8 4 0 2 9 9

Courriel : lea.iskounene.rh.picasso@gmail.com

4 - CAS PARTICULIERS :
DANS CERTAINES SITUATIONS, L’AIDE JURIDICTIONNELLE PEUT ÊTRE ACCORDÉE SANS EXAMEN DES
CONDITIONS DE RESSOURCES ET DE PATRIMOINE
Êtes-vous concerné par l’une des situations suivantes ?
Si oui, cochez la case concernée (voir notice page 3).

A. Vous êtes victime ou ayant droit* d’un des crimes considérés comme étant les plus graves (meurtre, tortures ou actes
de barbarie, actes de terrorisme, viol, etc.). Vous devez justifier de cette situation par la production d’un avis à victime
ou une ordonnance de renvoi ou de tout autre document justifiant de la qualité de victime.
Vous avez déjà bénéficié de l’aide juridictionnelle pour votre affaire et votre adversaire a fait appel de la décision rendue
B.
en votre faveur.Par contre, si vous avez obtenu l'aide juridictionnelle partielle en première instance et que vous
souhaitez demander l'aide juridictionnelle totale, vous devez remplir tout le formulaire.
C.
Vous formez un recours devant la Cour nationale du droit d’asile (CNDA).

D. Votre procès concerne un contentieux au titre de l’article L. 711-1 du code des pensions militaires d’invalidité et des
victimes de guerre (exemple : pension militaire d’invalidité...).
E. Vous avez déjà bénéficié de l’aide juridictionnelle pour mener des pourparlers transactionnels* qui ont échoué et vous
engagez une instance à la suite de ces pourparlers.

→ Si vous êtes concerné par une de ces situations (A, B, C, D, E), vous n’avez pas besoin de remplir les rubriques 5 et 6 «Vos
ressources» et «Votre épargne et votre patrimoine immobilier». Vous devez alors ajouter une pièce justificative de votre
situation dans votre dossier (voir notice page 4).

Si vous n’êtes pas concerné par ces situations, vous devez remplir tout le formulaire

Formulaire de demande d'aide juridictionnelle 3/ 6

5 - VOS RESSOURCES

Veuillez indiquer le revenu fiscal de référence (RFR*) qui figure sur votre avis d’imposition le plus
0 €
récent :

Si vous êtes concerné(e) par l’une des trois situations suivantes (1, 2, 3), veuillez cocher la ou les cases
correspondantes et remplir le tableau ci-après :

1. Depuis votre dernière déclaration d’impôts, il y a eu un changement dans votre situation.

Dans ce cas, quelle est la nature de ce changement ? (Cochez la case correspondante)

Perte d’emploi Départ en retraite

Nouvelle(s) personne(s) à charge (naissance, adoption etc.) Séparation

Arrêt/accident de travail/invalidité Autre, précisez :

2. Vous ne disposez pas d’un avis d’imposition.

3. Votre affaire vous oppose à un membre de votre foyer fiscal (époux, partenaire de PACS, parent, enfant etc.) ?

Si oui, précisez le lien qui existe entre vous :

Vous n’êtes pas concerné, vous pouvez passer à la rubrique numéro 6
«Votre épargne et votre patrimoine immobilier»

ATTENTION
• Si vous avez coché une des trois cases (1, 2, 3) ci-dessus, veuillez renseigner le tableau ci-après en indiquant le
montant total des ressources de tous les membres de votre foyer fiscal pour les six derniers mois.

• Vous ne devez pas déclarer les aides sociales et les prestations sociales (RSA, AAH, allocations logement etc.).
Seules vos ressources imposables seront prises en compte dans l’examen de votre demande (voir notice page 3).

Les ressources de votre foyer fiscal* pour les six derniers mois autres que les aides sociales et prestations sociales.
Les montants renseignés doivent être arrondis à l’euro inférieur.

Les ressources de Les ressources de

votre époux ou de votre (vos) enfant(s)
Vos ressources
votre partenaire de mineur(s) ou
PACS majeur(s)

Salaires ou traitements nets imposables,

0 0
pensions, retraites, rentes et préretraites

Revenus agricoles, industriels, commerciaux ou

0 0
non commerciaux.
Pensions alimentaires ou prestations assimilées
0 0
perçues

Ressources imposables à l’étranger 0 0

Tout autre revenu locatif ou du capital 0 0

Autre : précisez 0 0

6 - VOTRE ÉPARGNE ET VOTRE PATRIMOINE IMMOBILIER

Vous disposez d’une épargne sur un livret A, une assurance vie, un PEL, un compte courant, etc

Oui Non
Si oui, veuillez indiquer son montant total : €
Êtes-vous propriétaire d’un ou de plusieurs bien(s) immobilier(s), appartement(s), maison(s)
ou terrain(s), etc ? Oui Non

Si oui, veuillez préciser combien :

L’un de ces biens est-il votre résidence principale* ? Oui Non

Veuillez préciser l’adresse, la nature et la valeur de ces biens à l’exception de celui vous servant de résidence principale, qu’ils
soient en France ou à l’étranger :

Formulaire de demande d'aide juridictionnelle 4/ 6

7 - VOTRE AFFAIRE - LA PROCÉDURE

Cochez la case correspondant à votre situation parmi les six propositions suivantes :

Vous souhaitez aller devant un juge, si possible

1. 4. Vous souhaitez divorcer par consentement
indiquez lequel (juge aux affaires familiales, juge de
l’exécution, juge des tutelles, juge administratif, conseil mutuel, par acte d'avocats, sans aller devant le
des prud’hommes*, etc.). juge.

5. Vous souhaitez conclure un accord amiable dans

une transaction ou une procédure participative.
2. Un juge est déjà saisi de l’affaire ? 6. Vous souhaitez faire appliquer un titre
exécutoire*. Complétez la rubrique 8.
Numéro de dossier :

Exposez brièvement votre affaire (par exemple : je

Si vous êtes convoqué à une audience,indiquez la date de suis en conflit avec mon employeur ; je souhaite saisir le
l’audience : juge aux affaires familiales concernant les droits de
visite et d’hébergement sur mon enfant, etc.).
Vous êtes ?

Le demandeur (y compris si vous êtes partie civile) Nous ne savons pas comment faire le père de ma fille et
moi car il est insolvable pour la pension alimentaire
Le défendeur

Précisez la juridiction* saisie :

Précisez la nature de l’affaire :

Veuillez renseigner les informations suivantes
concernant les autres parties (vos adversaires)
3. Votre affaire a déjà été jugée dans cette affaire :

Vous avez déjà bénéficié de l’aide juridictionnelle pour cette Nom, prénom et adresse de l’adversaire 1:
affaire ?

Oui Non

Si oui, précisez la nature de la procédure (divorce, tribunal

pour enfants, tribunal administratif, etc.) et son numéro si
vous en disposez :
Nom, prénom et adresse de l’adversaire 2:

Vous souhaitez vous défendre dans le cadre d’un recours

exercé par votre adversaire contre une décision de justice
qui a été rendue (pour une procédure d’appel ou un recours
en cassation)

Oui Non

À REMPLIR PAR LES AVOCATS

Demandeur Défendeur

Nature précise de la procédure:

8 - LE OU LES AUXILIAIRES DE JUSTICE DONT VOUS AVEZ BESOIN (AVOCAT, HUISSIER, NOTAIRE ETC.)
Cochez les cases correspondant à votre situation et renseignez les champs correspondants.
Vous avez choisi un auxiliaire* de justice qui accepte de vous assister au titre de l’aide juridictionnelle
et vous a remis une lettre d’acceptation : Précisez sa profession et ses nom, prénom et coordonnées ci-dessous :
Avocat Huissier de justice Notaire Commissaire-priseur Autre (commissaire de justice, etc.)

Nom, prénom et coordonnées:

Avez-vous déjà payé des honoraires ou des frais à votre auxiliaire de justice ?

Non Oui, Dans ce cas, combien :

Vous n’avez pas choisi d’auxiliaire de justice et vous demandez la désignation d’un ou de
plusieurs professionnels du droit, précisez :
Avocat Huissier de justice Notaire Commissaire-priseur Autre (commissaire de justice, etc.)
Vous souhaitez faire appliquer la décision de justice rendue ou tout autre titre exécutoire* ? Oui Non

Si oui dans quelle commune:

Formulaire de demande d'aide juridictionnelle 5/ 6

9 - VOTRE PROTECTION JURIDIQUE

Si vous êtes bénéficiaire d’une assurance de protection juridique*, prend-elle en charge vos frais de justice ?

Oui Dans ce cas, quel est le montant pris en charge par votre assurance ?

Non

10 - INFORMATIONS IMPORTANTES

1. L’aide juridictionnelle peut vous être retirée notamment si a été accordée, aucun auxiliaire de justice ne doit vous
vos ressources ont augmenté et si elles dépassent le plafond demander de payer des honoraires pour votre affaire.
de ressources ou en cas de fausse déclaration.
Vous pouvez vérifiez votre éligibilité* sur : 3. En cas d’aide totale, l’État paiera les professionnels du droit
http://www.aidejuridictionnelle.justice.fr/simulateur qui vous assistent, sauf les droits de plaidoirie (d'un montant
De même, si le juge décide que votre action en justice est de 13€) qui restent à votre charge devant certains tribunaux.
dilatoire* ou abusive*, ou manifestement irrecevable, vous Si vous obtenez une aide partielle, ces professionnels seront
devez alors rembourser tout ou partie des dépenses avancées payés en partie par l’État et en partie par vous.
par l’État.
L’aide juridictionnelle peut vous être retirée notamment si vos 4. Même si vous avez obtenu l’aide juridictionnelle, le juge
ressources ont augmenté grâce à la décision de justice et que peut dans certains cas vous condamner aux dépens* (en cas
par conséquent, elles dépassent le plafond d’éligibilité*. de perte de procès). Dans ce cas l’aide juridictionnelle ne
pourra pas prendre ces frais en charge.
2. Les sommes que vous avez payées au professionnel du droit
(auxiliaire* de justice) avant la décision d’aide ne vous seront 5. Votre numéro fiscal et votre numéro d’allocataire de la
pas remboursées. Caisse d’allocations familiales (CAF) peuvent être utilisés pour
Dans le cas où l’aide juridictionnelle totale vous vérifier la complétude et l’exactitude de vos déclarations.

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) (prénom, nom) : Lea Iskounene

Certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande d’aide juridictionnelle sont complets et exacts. Je
m’engage à signaler tout changement qui les modifierait. Je prends connaissance que cette déclaration peut faire l’objet d’un
contrôle auprès des services de l’État et notamment des services des impôts, des collectivités publiques, des organismes de
sécurité sociale et des organismes qui assurent la gestion des prestations sociales. Elle peut également faire l’objet d’un
contrôle auprès des sociétés d’assurance.

En cas de fausse déclaration, je peux être condamné(e) à un emprisonnement de deux ans et à une amende de 30 000 euros,
en application de l’article 441-6 du code pénal. En outre, le bénéfice de l’aide juridictionnelle me sera retiré en tout ou partie,
même après l’instance ou l’accomplissement des actes pour lesquels il aura été accordé, si ce bénéfice a été obtenu à la suite
de déclarations inexactes.

Si vous vous êtes trompé, signalez-le dès que possible au bureau d’aide juridictionnelle où vous avez déposé
votre demande. Ce bureau corrigera les informations dans votre dossier.

Je consens à communiquer avec le bureau d’aide juridictionnelle par voie électronique : Oui Non

Fait à : Limeil brevanne Le : 16/12/2022

Signature du demandeur ou de son représentant légal :

ATTENTION

Vous devez obligatoirement compléter votre dossier avec les pièces justificatives.
La liste de ces pièces figure dans la notice de demande d’aide juridictionnelle (cerfa n° 52347#03).

Les informations et données renseignées sur ce formulaire sont obligatoires dans le cadre de l’étude de votre
demande.
Elles font l’objet d’un traitement informatisé, par le ministère de la justice. Ces informations sont utilisées pour traiter la gestion
de votre demande d’aide juridictionnelle. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données et sur vos droits «Informatique et
Libertés», nous vous invitons à consulter la page suivante :
https://www.justice.fr/donnees-personnelles
Les coordonnées du délégué à la protection des données (DPD) sont :
Ministère de la justice, DPD, 13 place Vendôme, 75042 Paris ou dpd@justice.gouv.fr

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