Demande d aIde I

à La RePRISe ou à La CRÉaTIon d’enTRePRISe

Article 35 du règlement d’assurance chômage

À adresser au site Pôle emploi de votre domicile

à remplir par le demandeur

M. Mme
BALEMBA CHIGA
Nom de naissance ____________________________________ Nom d’usage __________________________________

________________________________________________ Identifiant de demandeur d’emploi I_

Prénom Sophian 4I_
6 I_
0I_
1 I_
3 I_
1 I_
4 I_
DI
Adresse ______________________________________________________________________________________________________
8 rue Marx Dormoy, 69600 OULLINS

Objet de la demande

> Reprise
Raison sociale SO’CLEAN
Création d’entreprise
_________________________________________________________________________________________________
8 rue Marx Dormoy, 69600 OULLINS
Adresse ______________________________________________________________________________________________________
Nettoyage de voiture intérieur / extérieur
dont l’activité est ______________________________________________________________________________________________

SIRET I_9I_
4 I_
9 I_
7 I_
3 I_
2 I_
0 I_
7 I_
7 I_
0 I_
0 I_
0 I_
1 I_
9 I Code APE/NAF I__________
4520A I
Date de début d’activité effective I_
0 I_
9 I I_0I_
3 I I_
2 I_
0 I_
2 I_
3I

Déclaration du demandeur
J’ai bien noté :
que je ne pourrai pas continuer de bénéficier des allocations après le début de mon activité,
que cette aide n’est pas compatible avec le cumul d’une allocation avec une rémunération, ni avec le bénéfice des aides prévues par la convention relative au CSP (contrat de
sécurisation professionnelle),
que le montant de l’aide est égal à 45 % du montant brut du reliquat de mes droits restants à la date d’attribution de l’aide,
que cette aide est versée en deux fois : pour moitié à la date de début de mon activité (ou à la date de l’ouverture des droits après expiration des différés et délai d’attente
prévue par le règlement d’assurance chômage) et, pour moitié six mois après le premier versement,
que cette aide est imputable sur ma durée d’indemnisation à l’ARE (Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi) dans les conditions fixées à l’article 35 du règlement d’assurance chômage,
079/1250/2011

que l’attribution de cette aide est subordonnée à l’obtention de l’exonération ACRE (article L. 131-6-4 du code de la sécurité sociale),
que cette aide n’est pas attribuée en cas de création ou reprise d’entreprise à l’étranger,
que, par le présent document, je déclare exercer le contrôle effectif de l’entreprise,
Agence m m-crea.fr

que le second versement de l’aide sera conditionné par la production de justificatifs permettant d’attester que l’activité est effective.
Signature du demandeur
à ________________________________________
OULLINS le I_0I_
5 I I_
0 I_
6 I I_
2 I_
0 I_
2 I_
3 I

*Extrait de l’article 35 : La durée que représente le montant de l’aide versée est imputée sur le reliquat des droits restant à la date d’attribution
de l’aide. Le cas échéant, cette imputation est effectuée en priorité sur la part du reliquat qui est affectée par la dégressivité mentionnée à l’article 17 bis.

Visa de Pôle emploi ou de l’organisme chargé du suivi Justificatifs à joindre :

(à remplir lorsque la demande d’aide est éffectuée sur leur orientation) Pour les travailleurs indépendants relevant du régime

Vu le I_I_I I_I_I I_I_I_I_I de la micro-entreprise uniquement : attestation d’exonération Acre

Réf. DAJ 522 10/20

Extrait Kbis ou du document équivalent *

par le site Pôle emploi __________________________
* Extrait du répertoire des métiers ou du registre en tenant lieu, ou à défaut, notamment pour les professions
libérales, document délivré par le centre de formalité des entreprises CFE, l’URSSAF, ou le centre des impôts.
par l’organisme chargé du suivi ___________________
(précisez) Il est vivement recommandé de déposer votre demande avant le début de votre activité
Le responsable ____________________ Signature
Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de votre demande d’aide à
date I_I_I I_I_I I_I_I_I_I la reprise ou à la création d’entreprise. Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant,
dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclasse-
ment. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi,
conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit
d’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données.

Exemplaire 1 : Destiné à Pôle emploi

 Demande d aIde I

à La RePRISe ou à La CRÉaTIon d’enTRePRISe

Article 35 du règlement d’assurance chômage

À adresser au site Pôle emploi de votre domicile

à remplir par le demandeur

M. Mme
BALEMBA CHIGA
Nom de naissance ____________________________________ Nom d’usage __________________________________

Prénom ________________________________________________
Sophian Identifiant de demandeur d’emploi I_
4I_
6 I_
0I_
1 I_
3 I_
1 I_
4 I_
DI
Adresse ______________________________________________________________________________________________________
8 rue Marx Dormoy, 69600 OULLINS

Objet de la demande

> Reprise
Raison sociale
Création d’entreprise
_________________________________________________________________________________________________
SO’CLEAN

Adresse ______________________________________________________________________________________________________
8 rue Marx Dormoy, 69600 OULLINS
Nettoyage de voiture intérieur / extérieur
dont l’activité est ______________________________________________________________________________________________

SIRET I_9I_
4 I_
9 I_
7 I_
3 I_
2 I_
0 I_
7 I_
7 I_
0 I_
0 I_
0 I_
1 I_
9 I Code APE/NAF I__________
4520A I
Date de début d’activité effective I_0 I_
9 I I_0I_
3 I I_
2 I_
0 I_
2 I_
3I

Déclaration du demandeur
J’ai bien noté :
que je ne pourrai pas continuer de bénéficier des allocations après le début de mon activité,
que cette aide n’est pas compatible avec le cumul d’une allocation avec une rémunération, ni avec le bénéfice des aides prévues par la convention relative au CSP (contrat de
sécurisation professionnelle),
que le montant de l’aide est égal à 45 % du montant brut du reliquat de mes droits restants à la date d’attribution de l’aide,
que cette aide est versée en deux fois : pour moitié à la date de début de mon activité (ou à la date de l’ouverture des droits après expiration des différés et délai d’attente
prévue par le règlement d’assurance chômage) et, pour moitié six mois après le premier versement,
que cette aide est imputable sur ma durée d’indemnisation à l’ARE (Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi) dans les conditions fixées à l’article 35 du règlement d’assurance chômage,
079/1250/2011

que l’attribution de cette aide est subordonnée à l’obtention de l’exonération ACRE (article L. 131-6-4 du code de la sécurité sociale),
que cette aide n’est pas attribuée en cas de création ou reprise d’entreprise à l’étranger,
que, par le présent document, je déclare exercer le contrôle effectif de l’entreprise,
Agence m m-crea.fr

que le second versement de l’aide sera conditionné par la production de justificatifs permettant d’attester que l’activité est effective.
Signature du demandeur
OULLINS
à ________________________________________ le I_
0 I_
5 I I_
0 I_
6 I I_
2 I_
0 I_
2 I_
3I

*Extrait de l’article 35 : La durée que représente le montant de l’aide versée est imputée sur le reliquat des droits restant à la date d’attribution
de l’aide. Le cas échéant, cette imputation est effectuée en priorité sur la part du reliquat qui est affectée par la dégressivité mentionnée à l’article 17 bis.

Visa de Pôle emploi ou de l’organisme chargé du suivi Justificatifs à joindre :

(à remplir lorsque la demande d’aide est éffectuée sur leur orientation) Pour les travailleurs indépendants relevant du régime

Vu le I_I_I I_I_I I_I_I_I_I de la micro-entreprise uniquement : attestation d’exonération Acre

Réf. DAJ 522 10/20

Extrait Kbis ou du document équivalent *

par le site Pôle emploi __________________________
* Extrait du répertoire des métiers ou du registre en tenant lieu, ou à défaut, notamment pour les professions
libérales, document délivré par le centre de formalité des entreprises CFE, l’URSSAF, ou le centre des impôts.
par l’organisme chargé du suivi ___________________
(précisez) Il est vivement recommandé de déposer votre demande avant le début de votre activité
Le responsable ____________________ Signature
Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de votre demande d’aide à
date I_I_I I_I_I I_I_I_I_I la reprise ou à la création d’entreprise. Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant,
dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclasse-
ment. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi,
conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit
d’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données.

Exemplaire 2 : À conserver par le demandeur