Observation Clinique
Observation Clinique
Observation Clinique
LEKPA
Jean Bernard
PRESENTATION DE MALADE
EN MEDECINE INTERNE
DE BAMAKO A DAKAR
KEMTA LEKPA Fernando, MD
1) Nom et prénom
En plus d’identifier le malade, ils personnalisent et humanisent la relation médecin-malade. Ils pourraient
influencer le type de rapport à adopter pour tirer un maximum d’information de l’interrogatoire, en
considérant le vécu socio culturel du patient qu’ils pourraient sous entendre. Rien de tel pour instaurer un
climat de confiance, de respect et de cordialité avec son patient…
2) Age et sexe
Ce sont des données démographiques pouvant, à elles seules faire suspecter ou éliminer une pathologie
donnée plus probablement qu’une autre. Il faudra néanmoins s’en assurer objectivement pour ne rien
prendre pour évident avant qu’on ne l’ait démontré comme tel.
3) Date de naissance
Repère plus fiable que l’âge dans le suivi à long terme sur dossier médical. Encore faut il que le patient la
connaisse précisément. Au cas échéant, circonscrire la date de la façon la plus étroite possible en prenant
comme repère des évènements saillants, facilement repérables.
5) Profession
Certaines affections sont étroitement liées à une exposition à un facteur pathogène lié à l’environnement
professionnel (maladies professionnelles). Il suffit d’y penser (on ne trouve que ce que l’on cherche, et
6) Ethnie
1) SIGNES FONCTIONNELS
ª Analyse d’un signe fonctionnel
Chaque signe sera analysé, en recherchant les différents caractères
Exemple : La DOULEUR,
Son analyse permettra de préciser ses 7 caractères :
1. siège 5. horaire (diurne, nocturne) ; durée ; rythme ;
2. type périodicité
3. irradiations 6. facteurs déclenchant, d’exacerbation et d’accalmie
4. intensité (faible, modérée, forte) 7. signes d’accompagnement
2) SIGNES PHYSIQUES
Ils peuvent être déjà constatés par le malade et signalés par lui dès l’interrogatoire.
Dans ces conditions, l’interrogatoire doit les prendre largement en compte pour préciser leurs modalités
d’installation et d’évolution, les facteurs modifiants ou les traitements entrepris.
3) SIGNES GENERAUX
Ils doivent faire l’objet d’une description exacte en fonction de leur date, mode d’installation et évolution.
a) Fièvre
Les variations de la température sont à caractériser. Le mode d’installation sera déterminé, ainsi que
l’évolution dans la journée et au fil des jours.
L’étude de la courbe thermique pourra nous montrer certains aspects évocateurs tels que : fébricule, fièvre
en plateau, fièvre rémittente quotidienne, fièvre intermittente, fièvre ondulante, fièvre hectique.
La fièvre peut-être précédée, accompagnée ou suivie de frissons, sueurs, asthénie, anorexie…
b) Poids
Les variations de poids doivent être étudiées en fonction :
Leur recherche doit être surtout axé sur les antécédents pouvant aider au diagnostic positif et/ou
étiologique de la maladie évoquée, grâce à l’interrogatoire.
1) Interrogatoire dirigé
Sur les ATCD susceptibles d’être liés logiquement aux phénomènes actuels.
2) Interrogatoire systématique – Biographie
Évènements « saillants » de la vie d’un individu
Biographie de certaines pathologies chroniques ou héréditaires
3) Enquête psycho-affective
Situation familiale
Problèmes psycho-affectifs
Problèmes professionnels
4) Enquête économique
L’estimation du pouvoir d’achat permettra d’avoir une idée sur l’aptitude du patient à pouvoir assumer le
coût des analyses et du traitement ( taille de la famille, revenu individuel et/ou du couple, revenu des
personnes assurant la prise en charge…)
V – EXAMEN PHYSIQUE
Pudeur – Gestes et mots rassurants – Patient déshabillé
1) Aspect général
Obésité, maigreur, cachexie, déshydratation, œdèmes,
Agitation, adynamie, convulsions, trismus, raideur, paralysie,
Anémie, ictère, modification des téguments…
2) Constantes
TA, pouls, température, diurèse ; Poids, taille, BMI (IMC)
Débuter par le ou les appareil(s) vers lequel (lesquels) l’interrogatoire oriente. Les temps de cet examen
sont dans l’ordre : Inspection, Palpation, Percussion, Auscultation
1) Appareil cardio-vasculaire
a) Cœur
Pointe du cœur (siège)
Choc de pointe : étalé, dévié, globuleux, en dôme, frémissement, vibrance, …
Aire de matité cardiaque
Bruits du cœur : rythme et modifications, bruits surajoutés (BSA), souffles, frottement, …
b) Vaisseaux
Artères : inspection, palpation, auscultation ; Veines ; Lymphatiques.
2) Appareil respiratoire
a) Voies aériennes supérieures (VAS) ou examen ORL
Fosses nasales, cornets, sinus de la face, gorge, conduit auditif externe, tympan
b) Poumons et plèvre
Thorax : symétrie, amplitude respiratoire, ampliation thoracique,
Vibrations vocales
Sonorité pulmonaire
3) Appareil digestif
a) Bouche
Haleine
Langue, muqueuse, gorge
Denture : numérotation et anomalies
b) Abdomen
Respiration : type, souplesse
Palpation superficielle
Palpation profonde : masses (9 territoires de l’abdomen)
Sonorité, matité (siège ?)
Auscultation : bruits hydro-aériques, souffles
c) Foie
Bord supérieur : percussion
Bord inférieur : palpation ou percussion (si atrophie)
Flèche hépatique : sur la ligne médio-claviculaire (normale = 10-11cm)
Face antérieure du foie
d) Examen ano-périnéal
Périnée, marge anale, sphincter
Toucher anal, toucher rectal
4) Système spléno-ganglionnaire
a) Rate
Inspection, palpation (bord antérieur), percussion
Classification de Hackett : stade I à V
b) Ganglions
Siège, nombre, consistance, sensibilité, taille, peau en regard, température locale, mobilité par rapport au
plan superficiel et profond
5) Appareil uro-génital
Reins : contact lombaire, ballottement rénal
Urinaire : points douloureux urétéraux, vessie, miction
Génital : organes génitaux externes, touchers pelviens (prostate, vagin)
6) Appareil locomoteur
a) Os
Déformation
Tuméfaction
Douleur
b) Articulations
Déformation
Mobilité : flexion, extension, latéralité
Caractère inflammatoire ou non
c) Rachis
Courbures
Flexion, extension, latéralité, douleur, contracture
Palpation des apophyses épineuses
d) Muscles
Trophicité
Réflexes idiomusculaires
Signe du tabouret
7) Système nerveux
Motricité
a) Motricité volontaire
Station debout : attitude
Marche : normale, ataxique, steppage (pied tombant), pseudobulbaire (petit pas)
Force segmentaire : Mingazzini (décubitus dorsal), Barré (décubitus ventral)
Testing musculaire*
) Le testing musculaire apprécie la force musculaire des différents muscles de manière comparative des deux côtés du corps. Il est côté de 0 à 5 :
0 : pas de contraction musculaire visibles 3 : mouvement possible contre la pesanteur
1 : contraction musculaire visible mais pas de
déplacement 4 : mouvement possible contre la pesanteur et résistance
2 : mouvement possible après élimination de la pesanteur 5 : force musculaire normale
b) Mouvements anormaux
Fasciculations, myoclonies, convulsions, tremblements, chorée, athétose, hémiballisme, tics
Tonicité
a) Méthode
Consistance du muscle Extensibilité : angle formé par 2
Epreuve de ballottement musculaire segments de membres (eg : flexion dorsale
Passivité (eg : ballottement passif de la de la main sur l’avant bras)
Réflexes
a) Réflexes ostéo-tendineux : membres supérieurs et inférieurs
b) Réflexes cutanés : cutané plantaire, cutanés abdominaux, crémastérien
Sensibilité
a) Sensibilité superficielle
Tactile : coton, pinceau
Algique : piqûre
Thermique : chaud, froid
b) Sensibilité profonde ou proprioceptive
Elémentaire : position des segments de membres, sensibilité vibratoire au diapason
Complexe : tact épicritique, sens stéréognosique (identification des objets par la palpation)
Coordination motrice
Fonction nécessaire à l’exercice normal des fonctions précédentes, elle explore les voies de la sensibilité
profonde, le cervelet, le labyrinthe de l’oreille interne.
A la station debout
o Position de garde à vous, yeux ouverts puis fermés, sur un pied ou un pied devant l’autre
o Épreuve des bras tendus
) L’’occlusion des yeux aggrave le trouble de la station debout en cas d’atteinte de la sensibilité proprioceptive (signe de
Romberg), en cas d’atteinte vestibulaire unilatérale avec inclinaison vers le côté atteint (pseudo - Romberg).
L’atteinte cérébelleuse ne s’accompagne pas de chute à l’occlusion des yeux (pas de Romberg).
A la marche
o En avant, en arrière, commandement brusque d’arrêt ou de changement de direction
Troubles trophiques
Amyotrophie : par atteinte périphérique (différente des amyotrophies par myotonie)
Troubles ostéo-articulaires
Troubles sphinctériens
Sphincter anal : contracture, hypertonie, hypotonie, béance
Nerfs crâniens
« Oh Oscar Ma Petite Thérèse M’a Fait A Grande Peine Six Gosses »
i. Nerf olfactif O
Explorer chaque narine avec des substances odorantes (anosmie)
ii. Nerf optique O
Acuité visuelle (amblyopie, amaurose) et champ visuel au doigt (scotome, hémianopsie), FO
iii. Nerf moteur oculaire commun M
Mouvements de l’oeil vers le haut, le bas, en dedans (ptôsis, strabisme divergent) ; réflexe pupillaire (mydriase aréactive)
iv. Nerf pathétique P
Mouvements du globe oculaire vers le haut et en dehors (diplopie verticale)
v. Nerf trijumeau T
Mastication, sensibilité de la face, réflexe cornéen
vi. Nerf moteur oculaire externe M
Mouvements du globe oculaire en dehors (diplopie horizontale, strabisme convergent)
vii. Nerf facial F
Mimique (siffler, souffler, grimaces - PF), sensibilité gustative des 2/3 ant. de la langue (agueusie)
) La multiplication des lacunes (petits infarctus profonds des artérioles profondes ; lipohyalinose – HTA) peut conduire à un « état
lacunaire » responsable d’un syndrome pseudobulbaire (conséquences d’une atteinte pyramidales bilatérales) associant : troubles de
phonation et de déglutition, rires et pleurs spasmodiques ; marche à petits pas ; troubles sphinctériens ; détérioration des fonctions cognitives.
Méninges
La mise en évidence d’un syndrome méningé se fera par la recherche d’une raideur de la nuque ± signe
de Brudzinski et du signe de Kernig.
VI – RESUME SYNDROMIQUE
Un syndrome est un regroupement de plusieurs signes et symptômes dont les causes sont inconnues ou
multiples.
Un syndrome constitue une individualité clinique, mais non étiologique, dont il faut rechercher une cause
spécifique.
Les syndromes retrouvés seront classés selon l’urgence.
VII – DISCUSSION
Chaque syndrome est à discuter à part ; les différents syndromes pouvant se regrouper par la suite.
1 PREMIER SYNDROME
2 DEUXIEME SYNDROME
Idem comme le 1er syndrome
3 TROISIEME SYNDROME
Idem …
Blaise Pascal
Pensée sur l'Esprit - XXXVII
L’objectif d’une synthèse de malade est d’exposer brièvement, mais de façon claire et précise la ou les
hypothèses diagnostiques évoquées devant une symptomatologie clinique donnée, et d’énoncer les
résultats des explorations paracliniques essentielles déjà entreprises ou envisagées pour aboutir à un
diagnostic positif.
C’est la méthode de choix au lit du malade ou pour un résumé de dossier.
I - RESUME SYNDROMIQUE
Cette synthèse commence en général par un résumé syndromique. Il doit être le plus complet possible,
permettant de se passer des détails de l’observation.
Ce résumé syndromique consiste en un regroupement des divers signes répertoriés dans l’observation
en des entités cliniques mais non étiologiques. Un signe clinique donné ne pourra être classé que dans un
seul syndrome à la fois. Tout signe ne pouvant intégrer l’un des syndromes déjà énoncés doit être rapporté
isolément dans le résumé. Par ailleurs, certains signes isolés ont parfois valeur de syndrome, nécessitant
alors une description complète de leurs caractéristiques (splénomégalie, hépatomégalie, fièvre, RM…).
II – HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES
Lorsque l’on dispose d’une exploration paraclinique suffisante pour affirmer un diagnostic et éliminer
d’autres, le diagnostic différentiel se fera en se basant sur les signes propres de l’affection à éliminer ;
qui ont été recherchés et qui n’ont pas été trouvés.
Exemple : Chez un patient présentant une tuberculose ganglionnaire histologiquement confirmée (diagnostic
positif), nous pouvons faire le diagnostic différentiel avec une maladie de Hodgkin. On procédera
comme suit : « Nous avons évoqué le diagnostic de maladie de Hodgkin devant tel ou tel(s)
argument(s) épidémio-cliniques que présente notre patient. Nous l’éliminons car à
l’histologie il n’a pas été mis en évidence des cellules de Sternberg… »
NB : Il ne faut pas faire l’erreur de dire que nous éliminons la maladie de Hodgkin car à l’histologie nous
avons retrouvé un follicule épithélio-giganto-cellulaire… Il faut éliminer le diagnostic de la maladie de
Hodgkin sur la base de son propre signe qui est la mise en évidence de cellules de Sternberg et non sur
l’aspect évocateur de tuberculose ganglionnaire qui ne pourra être utilisé que dans le diagnostic positif de
la tuberculose ganglionnaire.
IV – DIAGNOSTIC POSITIF
Il s’agit ici de rapporter tous les arguments, épidémiologiques d’abord puis cliniques, ayant permis de poser
le diagnostic positif en question. Il faut hiérarchiser ses arguments du moins spécifique au plus
spécifique. Les résultats biologiques et biochimiques seront rapportés du moins spécifique au plus
spécifique et les explorations morphologiques du moins invasif au plus invasif (qui donne en général le plus
d’arguments de certitude diagnostique).
Il s’agira au terme d’un bilan clinique et paraclinique exhaustif de dire quelles sont les complications en
rapport avec le diagnostic positif et qui sont présentes chez le malade. Il s’agira en général
d’argumenter le ou les syndromes non débattus plus haut. Dans le cas d’une affection posant un problème
d’urgence, il vient toujours avant le diagnostic étiologique.
Dans le cas des affections néoplasiques, ce diagnostic rentrera dans le cadre du bilan d’extension et de la
classification TNM du cancer en question ou d’une classification particulière liée à certaines néoplasies (Ann-
Arbor pour le lymphome de Hodgkin ; Salmon et Durie pour la maladie de Kahler).
VI – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
a) EVOLUTION : regroupe les différentes phases par lesquelles passe une maladie.
On la subdivisera en évolution à court, moyen et long terme. On donnera tout d’abord l’évolution sans
traitement (histoire naturelle de la maladie), puis dans le chapitre traitement, on reviendra en donnant
l’évolution sous traitement.
- Guérison
Symptômes + Syndromes Maladie Evolution - Stabilisation
SF+SG+SP - Aggravation
- Décès
Examens paracliniques Traitement
b) PRONOSTIC : c’est la prévision de l’évolution d’une maladie en particulier de son degré de gravité.
Le médecin porte un jugement, après le diagnostic, sur la durée, le déroulement et l’issu d’une maladie :
bon, mauvais ou réservé. Le pronostic sera réévalué après traitement.
ª But du traitement
Il précise les objectifs à atteindre en vue d’obtenir une guérison ou une amélioration de l’état de santé du
patient.
I – RESUME SYNDROMIQUE
Il s’agit en général d’un patient déjà connu ou non comme porteur d’une affection cardiovasculaire
quelconque, ou d’une pathologie générale. Le patient vient consulter pour des syndromes tels que :
Il est généralement simple de discuter syndrome par syndrome en commençant par le syndrome
d’insuffisance cardiaque. Les syndromes ayant trouvé une explication dans la discussion de ce premier
syndrome n’auront plus besoin d’être discutés.
Cependant, devant un tel regroupement syndromique, il y a plusieurs possibilités d’hypothèses
diagnostiques :
1. Le syndrome d’insuffisance cardiaque est isolé ou n’a aucun rapport évident avec les autres
symptômes éventuellement associés
Dans ce cas, l’hypothèse à évoquer sera une cardiopathie d’origine X décompensée en insuffisance
cardiaque
3. Le syndrome associé à l’insuffisance cardiaque relève d’une étiologie déjà documentée dans les
antécédents et pouvant se compliquer classiquement d’insuffisance cardiaque
L’hypothèse à évoquer sera une décompensation cardiaque compliquant l’affection en question : RM
rhumatismal décompensée en ICG, maladie de Basedow compliquée d’une cardiothyréose, CPC embolique,
cœur myxoedémateux, …
4. Le syndrome associé à l’insuffisance cardiaque n’a aucun rapport prévisible avec le syndrome
d’insuffisance cardiaque
La discussion de ce syndrome se ferra nécessairement de façon isolée après celle de la cardiopathie à moins
qu’il ne pose plus de problème d’urgence : CPF, syndrome sciatique, fracture pathologique, syndrome
hémorragique,…
Dans tous les cas, la démarche diagnostique commencera toujours par la démonstration de l’existence d’une
défaillance cardiaque et de la mise en évidence de la ou des tuniques cardiaques atteintes avant de faire la
preuve du rapport entre la cardiopathie et l’étiologie suspectée.
1) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il se fera en fonction de la présentation clinique du syndrome d’insuffisance cardiaque
ª Devant une dyspnée prédominante, on éliminera une origine pulmonaire, laryngée ou métabolique
ª Devant un syndrome œdémato-ascitique, on éliminera une origine rénale ou hépatique
ª Devant un OAP, on discutera une origine non cardiogénique (OAP lésionnel)
ª En dehors du syndrome d’insuffisance cardiaque, l’étiologie retenue requiert un diagnostic différentiel.
Diagnostic fonctionnel
Il s’agit de répertorier tous les signes cliniques et paracliniques traduisant la défaillance cardiaque sans
préjuger de la nature de l’atteinte cardiaque. Il ne s’agit pas uniquement des SF, mais aussi des SP et SG que
des signes paracliniques.
Exemple :
ª Signes droits :
Œdème des membres inférieurs, turgescence des jugulaires, hépatomégalie vasculaire, épanchement
vasculaire des séreuses de nature transsudative, souffle fonctionnel d’IT…
ª Signes gauches
Dyspnée cardiaque (classification de la NYHA), souffle fonctionnel d’IM, HTAP…
ª Signes généraux
Tachycardie, amaigrissement, anorexie, fébricule, signes de choc…
ª Radiographie pulmonaire
Cardiomégalie (ICT ), œdème interstitiel (redistribution vasculaire vers le sommet, lignes de Kerley, flou
périhilaire), œdème alvéolaire (opacités non systématisées, floconneuses, confluentes, à contours flous
périhilaires en « ailes de papillon »), épanchement pleural liquidien (opacités comblant les culs de sac
pleuraux)….
ª Echographie abdominale
Aspect de foie cardiaque avec dilatation des veines sus-hépatiques, ascite libre…
Diagnostic lésionnel
Il s’agit ici de mettre en évidence la ou les tuniques cardiaques lésées de façon méthodique sur la base des
signes cliniques et paracliniques autres que ceux déjà utilisés dans le diagnostic fonctionnel.
Exemple :
ª Endocarde
Souffle organique de RM avec roulement et frémissement cataire, silhouette mitrale radiologique, onde P
mitrale électrique.
L’echo-doppler cardiaque permettra de caractériser la lésion valvulaire mitrale et de préciser sa sévérité et
son retentissement.
5) AUTRES DIAGNOSTCS
I – RESUME SYNDROMIQUE
Il s’agit d’un patient diabétique connu ou non présentant une décompensation de son diabète sur l’un des
modes suivant :
Précoma acidocétosique
Coma acidocétosique
Décompensation hyperglycémique pure
Coma hyperosmolaire
Acidose lactique
Hypoglycémie
Cette décompensation est associée ou non à un ou plusieurs autres syndromes plus ou moins liés
directement à la décompensation.
II – HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE
Il ne se pose en général pas lorsque tous les éléments du résumé syndromique ont pu trouver une place et
une explication dans la seule hypothèse évoquée dans le cadre d’un diabète décompensé.
Cependant, certains syndromes (HTA, anémie, …) et toute pathologie sans rapport évident avec le terrain
diabétique (telles des adénopathies d’allure néoplasique, une hyperthyroïdie intercurrente…) doivent faire
l’objet d’une discussion diagnostique annexe ou à part entière après celle du diabète, dans leurs aspects
retentissement et surtout étiologique, en essayant autant que faire ce peu de montrer le lien éventuel avec
le diabète.
V – DIAGNOSTIC DE RETENTISSEMENT
VI – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Cette dernière s’articule autour de l’insulinothérapie et des mesures de réanimation selon l’urgence, mais
aussi et surtout autour de la prise en charge du ou des facteurs de décompensation.